/p0001.djvu

			UNIWERSYTET MEDYCZNY 


IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO 


W POZNANIU 


lek. med. Waldemar Myszka 


Ocena wartości diagnostycznej 
albuminy modyfikowanej niedokrwieniem 
i sercowego białka wiążącego kwasy tłuszczowe 
. 
we wczesnym rozpoznawaniu 
ostrych zespołów wieńcowych 


Rozprawa doktorska 


Promotor: 


Prof. zw. dr hab. med. Lech Torliński 


Kierownik Katedry i Zakładu 


Poznań 2008
		

/p0002.djvu

			Mojemu Mistrzowi, 
Panu Profesorowi 
Lechowi Torlińskiemu, 
za mqdrość, życzliwość i zaufanie, 
którycII bezmiaru nie potrafię ogarnqć, 
z całego serca dziękuję... 


- 2 -
		

/p0003.djvu

			Spośród tych, którycII kocham, 
najważniejsi są ci najpierwsi, najmniejsi 
i najskromniejsi. .. 
UT. . M " 
nSZYSCY oni są na" ..., 
jak miłość i serce, w którym się rodzi. 
Im wszystkim, pracę tę poświęcam... 


- 3 -
		

/p0004.djvu

			C d ." 
" zas to myocar lUm... 


- 4-
		

/p0005.djvu

			WYKAZ SKRÓTÓW STOSOWANYCH W PRACY 


4-AAP 


4-aminoantypiryna 


ACB 


wiązanie kobaltu przez albuminę 


ACE 


enzym konwertujący angiotensynę I 


AP 


dusznica bolesna 


API 


niestabilna dusznica bolesna 


AUC 


pole pod krzywą ROC 


BNP 


czynnik natriuretyczny typu B 


CK 


kinaza kreatynowa 


CK-MB akt 


aktywność izoenzymu MB kinazy kreatynowej 


CK-MB masa 


stężenie izoenzymu MB kinazy kreatynowej 


CRP 


białko C-reaktywne 
sercowa izoforma troponiny I, oznaczana przy przyjęciu 
szpitala 
izoforma sercowa troponiny I oznaczana w 6 godzinie 
od przyjęcia do szpitala 
izoforma sercowa troponiny I oznaczana w 12 godzinie 
od przyjęcia do szpitala 
sercowa izoforma troponiny T 


cTnI 


c TnI 6 


cTnI 12 


cTnT 


DTT 


ditiotreitol 


EBM 


Evżdence Based Medżcżne 


EKG 


elektrokardiogram 


FABP 


białko wiążące kwasy tłuszczowe 


F ABPs 


białka wiążące kwasy tłuszczowe 


HDL 


lipoproteiny o wysokiej gęstości 


HDL-Ch 


cholesterol frakcji HDL 


h-FABP 


sercowe białko wiążące kwasy tłuszczowe 


- 5 -
		

/p0006.djvu

			hs-CRP 


wysokoczułe białko C-reaktywne 


i-F ABP 


jelitowe białko wiążące kwasy tłuszczowe 


IMA 


albumina modyfikowana niedokrwieniem 


LDL 


lipoproteiny o niskiej gęstości 


LDL-Ch 


cholesterol frakcji LDL 


l-FABP 


jwątrobowe białko wiążące kwasy tłuszczowe 
fosforan dinukleotydu nikotynamidoadeninowego 
(postać utleniona) 
fosforan dinukleotydu nikotynamidoadeninowego 
(postać zredukowana) 
wartość predykcyjna ujemna 


NADP+ 


NADPH 


NPV 


NSTEMI 


zawał serca bez uniesienia odcinka ST 


ozw 


ostry zespół wieńcowy 


P APP-A 


osoczowe białko A związane z ciążą 


PPV 


wartość predykcyjna dodatnia 


PTCA 


pierwotna przez skórna angioplastyka wieńcowa 


ROC 


Receżver Operatżng Characterżstżcs 


SD 


odchylenie standardowe 


SOR 


Szpitalny Oddział Ratunkowy 


STEMI 
TBA 
TBARS 


zawał serca z uniesieniem odcinka ST 
kwas tiobarbiturowy 
substancje reagujące z kwasem tiobarbiturowym 


- 6 -
		

/p0007.djvu

			SPIS TREŚCI 


WYKAZ SKRÓTÓW STOSOWANYCH W PRACy.................. 5 
l. WSTĘP... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 12 
1.1. Patogeneza ostrych zespołów wieńcowych................................. 13 
1.1.1. Czynniki odpowiedzialne za wystąpienie OZW. . . . . . . . . . . . . . . ......... 13 
1. 1.2. Patogeneza zmian zakrzepowych w naczyniach wieńcowych....... 14 
1.2. Postaci kliniczne OZW. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 15 
1. 2 .1. Nagła śmi erć sercowa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. .. ... 15 
1.2.2. Niestabilna dusznica bolesna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 
1.2.3.Zawał serca bez uniesienia odcinka ST................................. 16 
1.2.4.Zawał serca z uniesieniem odcinka ST.................................. 18 
1.3. Zmiany biochemiczne w mięśniu sercowym w przebiegu ostrych 
zespołów wieńcowych.......................................................... 18 
1.4. Patogenetyczne podłoże znaczenia klinicznego wczesnego 
rozpoznania i leczenia OZW. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 20 
1.5. Zmiany biochemiczne w mięśniu sercowym w przebiegu 
reperfuzji. ........................................................................ 20 
1.6. Postępowanie diagnostyczne u chorych z bólem w klatce piersiowej. 21 
1.6.1.Badanie podmiotowe............................................. ........... 22 
1.6.2. Badanie przedmiotowe................................................... 24 
1.6.3. Elektrokardiogram. ................................................ 24 
1.6.4. Markery biochemiczne uszkodzenia mięśnia sercowego zalecane 
w diagnostyce OZW. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 25 
1.6.4.1. Sercowe izoformy troponiny I i troponiny T................ 26 
1.6.4.1.1. Kinetyka uwalniania troponin sercowych.............. 27 
1.6.4.1.2. Czułość i swoistość diagnostyczna troponin........... 27 
1.6.4.1.3. Zasady zastosowania troponin sercowych w 
diagnostyce OZW. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 28 
1. 6.4 .1.4. Przyczyny wzrostu stężenia troponin sercowych w 
stanach klinicznych innych niż OZW. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 
1.6.4.1.5. Znaczenie diagnostyczne troponin sercowych......... 30 


- 7 -
		

/p0008.djvu

			1.6.4.2. Izoenzym MB kinazy kreatynowej ........................... 30 
1.6.4.2.1. Kinetyka uwalniania....................................... 31 
1.6.4.2.2. Czułość i swoistość diagnostyczna CK-MB............ 31 
l. 7. N owe markery biochemiczne niedokrwienia i niedokrwiennej 
martwicy komórek mięśnia sercowego...................................... 33 
1.7.1. Albumina modyfikowana niedokrwieniem............ .................... 33 
1.7.1.1. Kinetyka niedokrwiennej modyfikacji cząsteczek 
albuminy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 
1.7.1.2. Wartość diagnostyczna i metody oznaczania IMA............ 35 
1.7.2. Sercowe białko wiążące kwasy tłuszczowe........................... 36 
1.7.2.1. Kinetyka uwalniania sercowego białka wiążącego kwasy 
tłuszczowe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 37 
1.7.2.2. Wartość diagnostyczna i metody oznaczania h-F ABP. ....... 38 
2. CEL PRACY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 40 
3. MATERIAŁ I METODY... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... 41 
3.1. Grupa badana chorych z OZW i grupa porównawcza... ................ 41 
3.2. Metodyka badań laboratoryjnych.............................. .............. 45 
3.2.1. Oznaczanie stężenia sercowej izoformy troponiny I w osoczu 
krwi żylnej............................................................... ... 46 
3.2.2. Oznaczanie stężenia izoenzymu MB kinazy kreatynowej w 
osoczu krwi żylnej......................................................... 47 
3.2.3. Oznaczanie stężenia sercowego białka wiążącego kwasy 
tłuszczowe w osoczu krwi żylnej........................................ 47 
3.2.3.1. Płytka testowa... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .............. 48 
3.2.3.2. Zasada działania testu................................. ........... 48 
3.2.3.3. Zintegrowana kontrola jakości... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... 48 
3.2.3.4. Ocena jakościowa wyniku testu.............................. 48 
3.2.3.5. Odczyt stężenia h-FABP....................................... 49 
3.2.4. Oznaczanie albuminy modyfikowanej niedokrwieniem w osoczu 
krwi żylnej.................................................................. 49 
3.2.4.1. Zasada metody... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... 50 
3.2.4.2. Przeprowadzenie oznaczenia................................. 50 
3.2.5. Oznaczanie stężenia białka całkowitego w osoczu krwi żylnej..... 51 


- 8 -
		

/p0009.djvu

			3.2.6. Oznaczanie stężenia albuminy w osoczu krwi żylnej......... ......... 52 
3.2.7. Oznaczanie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej.................. 52 
3.2.8. Oznaczanie stężenia wysokoczułego białka C-reaktywnego w 
osoczu krwi żylnej...................................................... ... 53 
3.2.9. Oznaczanie stężenia substancji reagujących z kwasem 
tiobarbiturowym (TBARS) w osoczu krwi żylnej. . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 53 
3.2.10. Oznaczanie stężenia cholesterolu całkowitego w osoczu krwi 
żylnej................................................ ............................... 54 
3.2.11. Oznaczanie stężenia cholesterolu frakcji LDL w osoczu krwi 
żylnej... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 55 
3.2.12. Oznaczanie stężenia cholesterolu frakcji HDL w osoczu krwi 
żylnej... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 55 
3.2.13. Oznaczanie stężenia triglicerydów w osoczu krwi żylnej............ 55 
3.2.14. Oznaczanie stężenia jonów sodu i potasu w osoczu krwi żylnej.... 57 
3.3. Metody statystyczne............................................................ 58 
4. WyNIKI........................................................................ .......... 59 
4.1. Analiza wieku i płci w badanych grupach................................. 59 
4.2. Różnice wartości IMA w badanych grupach.............................. 59 
4.3. Różnice stężenia h-FABP w badanych grupach..................... ....... 60 
4.4. Różnice stężenia CK-MBmasa w badanych grupach.................... 61 
4.5. Różnice wczesnego stężenia cTnI w badanych grupach................. 62 
4.6. Wartości odcięcia badanych markerów optymalne dla wczesnego 
rozpoznania niedokrwienia mięśnia sercowego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 65 
4.7. Wartości odcięcia badanych markerów optymalne dla wczesnego 
rozpoznania niedokrwiennego uszkodzenia komórek mięśnia 
sercowego......................................................................... 67 
4.8. Wartości odcięcia badanych markerów dla wczesnego rozpoznania 
zawalu mięśnia sercowego w grupie bez uniesienia odcinka ST 
(NSTEMI)... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 70 
4.9. Wartości odcięcia badanych markerów optymalne dla wczesnego 
rozpoznania zawału serca w grupie z uniesieniem odcinka ST 
(STEMI)... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... 72 


- 9 -
		

/p0010.djvu

			. Wartości odcięcia badanych markerów optymalne dla wczesnego 
rozpoznania zawału serca (łącznie NSTEMI i STEMI).................. 74 
4.11.Zestaw markerów sercowych o największej wartości 
diagnostycznej dla wczesnego rozpoznania niedokrwienia mięśnia 
sercowego...... ....................................................................................... 77 
4.12.Zestaw markerów sercowych o największej wartości 
diagnostycznej dla wczesnego rozpoznania niedokrwiennego 
uszkodzenia mięśnia sercowego....................................... ......... 78 
4.13. Zestaw markerów sercowych o największej wartości 
diagnostycznej dla wczesnego rozpoznania zawału serca w grupie 
bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)....................................... 78 
4.14.Zestaw markerów sercowych o największej wartości 
diagnostycznej dla wczesnego rozpoznania zawału serca w grupie z 
uniesieniem odcinka ST (STEMI)............................................ 79 
4.15.Zestaw markerów sercowych o największej wartości 
diagnostycznej dla wczesnego rozpoznania zawału serca (łącznie 
NSTEMI i STEMI)...... .......................................................................... 79 
4.16. Porównanie wartości diagnostycznej badanych markerów 
stosowanych jako pojedyncze testy oraz ich optymalny zestaw dla 
wczesnego rozpoznania niedokrwienia mięśnia sercowego............. 85 
4.17. Porównanie wartości diagnostycznej badanych markerów 
stosowanych jako pojedyncze testy oraz ich optymalny zestaw dla 
wczesnego rozpoznania niedokrwiennego uszkodzenia mięśnia 
sercowego ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 
4.18. Porównanie wartości diagnostycznej badanych markerów 
stosowanych jako pojedyncze testy oraz ich optymalny zestaw dla 
wczesnego rozpoznania zawału mięśnia sercowego w grupie 
NSTEMI ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 87 
4.19. Porównanie wartości diagnostycznej badanych markerów 
stosowanych jako pojedyncze testy oraz ich optymalny zestaw dla 
wczesnego rozpoznania zawału mięśnia sercowego w grupie 
STEMI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... 88 


- 10 -
		

/p0011.djvu

			4.20. Porównanie wartości diagnostycznej badanych markerów 
stosowanych jako pojedyncze testy oraz ich optymalny zestaw dla 
wczesnego rozpoznania zawału mięśnia sercowego w grupie 


NSTEMI i STEMI...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... 89 


4.21. Różnice wartości stężenia wykładników gospodarki białkowej, 
lipidowej, węglowodanowej i elektrolitowej oraz markerów stanu 
zapalnego i stresu oksydacyjnego w badanych grupach................. 90 
4.22. Korelacje wartości IMA ze stężeniami badanych markerów 
sercowych, wykładników gospodarki białkowej, lipidowej, 
węglowodanowej i elektrolitowej oraz markerów stanu zapalnego i 
stresu oksydacyjnego w badanych grupach............................... 91 
4.23. Korelacje wartości h-FABP ze stężeniami badanych markerów 
sercowych, wykładników gospodarki białkowej, lipidowej, 
węglowodanowej i elektrolitowej oraz markerów stanu zapalnego i 
stresu oksydacyjnego w badanych grupach................................ 91 
5. DySKUSJA............................................................................ 94 
6. WNIOSKI.............................................................................. 119 
7. WYKAZ RYCIN I TABEL ZAMIESZCZONYCH W PRACy............ 120 
8. STRESZCZENIE W JĘZYKU POLSKIM................................. ..... 126 
9. STRESZCZENIE W JĘZYKU ANGIELSKIM................................. 128 
10. PIŚMIENNICTWO... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 129 


- 11-
		

/p0012.djvu

			1. WSTĘP 


Ostatnie dekady XX wieku oraz początek bieżącego stulecia przyniosły niebywały 
postęp w zakresie zrozumienia patogenezy, diagnostyki i leczenia ostrych zespołów 
wieńcowych (OZW). Zdefiniowano czynniki ryzyka, określono zasady pierwotnej i 
wtórnej, farmakologicznej i niefarmakologicznej profilaktyki OZW (Graham, 2007). 
Zgodnie z zasadami Evżdence Based Medżcżne (EBM), sformułowano, ciągle 
doskonalone, algorytmy najbardziej efektywnego, zachowawczego i zabiegowego 
postępowania terapeutycznego u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi (Bassand, 
2007). W zakresie, kluczowej dla dalszego postępowania, diagnostyki OZW, 
największy postęp dokonał się dzięki szerokiemu zastosowaniu nowoczesnych 
markerów biochemicznych martwicy mięśnia sercowego, głównie sercowych izoform 
troponiny I i troponiny T. Znaczenie markerów biochemicznych w diagnostyce OZW 
znalazło swoje odzwierciedlenie w opracowanej w 2000 r. i zweryfikowanej w roku 
2007 nowej definicji zawału serca, uznającej wykazanie typowej kinetyki zmiany 
stężenia markera sercowego za nadrzędne dla rozpoznania zawału myocardium (Alpert, 
2000; Thygesen, 2007). 
Uznane za złoty standard diagnostyczny sercowe izoformy troponin 
charakteryzują się jednak niską wczesną czułością diagnostyczną, co niejednokrotnie 
przyczynia się do porażki medycyny w walce z czasem (Morrow, 2007). 
Ocalenie żywotnego mięśnia sercowego wymaga sprawnej i szybkiej diagnostyki 
OZW. Wysiłki biochemii klinicznej zmIerzają do opracowama markerów 
pozwalających na maksymalne skrócenie czasu niezbędnego do ustalenia prawidłowego 
rozpoznania. Pomimo dokonanego postępu, dotychczasowe możliwości są w tym 
zakresie bardzo dalekie od doskonałości. 


- 12 -
		

/p0013.djvu

			1.1. Patogeneza ostrych zespołów wieńcowych 


Ostre zespoły wieńcowe (OZW) są konsekwencją nagłego zaburzenia równowagi 
między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a podażą tlenu. Przyczyną OZW 
jest najczęściej nagłe ograniczenie drożności tętnicy wieńcowej przez zakrzep 
powstający na uszkodzonej blaszce miażdżycowej (Diop, 2001). 


1.1.1. Czynniki odpowiedzialne za wystąpienie OZW 
Wystąpienie OZW wymaga współistnienia przynajmniej 3 czynników: 
1. Bodźca uszkadzającego blaszkę, którym może być czynnik zewnętrzny (np. 
wzrost ciśnienia krwi, wzrost siły ścinającej wtórny do przyspieszenia przepływu krwi) 
lub wewnętrzny (np. aktywacja metloproteinaz trawiących pokrywę łącznotkankową 
blaszki, wtórna do pobudzenia procesu zapalnego w blaszce), (Albert, 2000; Blake, 
2003; Inoue, 2003). 
2. Podatność blaszki na uszkodzenie (tzw. niestabilność) (Tsui, 2005), która 
sprawia, że bodziec uszkadzający jest w stanie spowodować nadżerkę śródbłonka 
(odpowiedzialną za 30-40% OZW) lub pęknięcie łącznotkankowej pokrywy blaszki 
(60-70% OZW). 
Główne cechy morfologiczne blaszki podatnej na uszkodzenie to: 
- rdzeń lipidowy stanowiący ponad 50% objętości blaszki; 
- cienka pokrywa łącznotkankowa; 
- aktywny proces zapalny objawiający się naciekiem monocytów i makrofagów 
w blaszce (Kinlay, 1998; Holvoet, 1999; Albert, 2000; Trepeis, 2004). 
Budowa blaszki miażdżycowej, ilościowe proporCje jej składników oraz ich 
przestrzenna lokalizacj a są wypadkową aktywności procesu zapalnego 
(destabilizuj ącego blaszkę) i mechanizmów naprawczych. 


-13-
		

/p0014.djvu

			3. Skłonności do tworzenia wewnątrznaczyniowego zakrzepu (Albert, 2000; 


Gibson, 2006). 


1.1.2. Patogeneza zmian zakrzepowych w naczyniach wieńcowych 
W wyniku izolowanego uszkodzenia śródbłonka na powierzchni blaszki 
(nadżerka śródbłonka) odsłonięte zostają różne substancje (np. kolagen, czynnik von 
WilIebranda) będące ligandami receptorów płytek krwi. Płytki przylegają do ściany 
naczynia (adhezja) i ulegają aktywacji. 
W wyniku aktywacji płytek dochodzi m.in. do: 
- ekspresji na ich powierzchni cząsteczek integryny IIb/Illa (GP IIb/IIIa), które 
mają zdolność wiązania fibrynogenu i umożliwiają agregację płytek; 
- uwolnienia różnych substancji z ziarnistości płytkowych, które nasilają 


aktywacj ę i agregacj ę płytek; 
- odsłonięcia ujemnie naładowanych fosfolipidów błon płytkowych, stających 
się powierzchnią katalityczną do formowania się kompleksu protrombinazy, 
odpowiadającego za wytwarzanie trombiny. 
Nadżerki blaszek miażdżycowych zwykle powodują powstanie luźno związanej z 
podłożem, kruchej skrzepliny, zbudowanej głównie z płytek, która łatwo się odrywa (w 
całości lub części) (Fujii, 2003; Lee, 2005; Diaz, 2006; Brambilla, 2008). 
W przypadku pęknięcia pokrywy blaszki (najczęściej na jej brzegach) 
miażdżycowa zawartość wnętrza blaszki i składniki jej pokrywy mogą się przedostawać 
do światła naczynia i stanowią materiał zatorowy. Ponadto wnętrze blaszki (głównie 
makrofagi bogate w czynnik tkankowy inicjujący aktywację układu krzepnięcia in vivo) 


stwarza warunki do osoczowego procesu krzepnięcia i powstawania zakrzepu, który 


zawiera dużo płytek połączonych stosunkowo niewielką ilością fibryny. Zakrzep wnika 


- 14-
		

/p0015.djvu

			głęboko do wnętrza pękniętej blaszki, a jego zewnętrzna część znajduje się w świetle 


naczyma. 
Nie każde pęknięcie blaszki prowadzi do istotnego zmmej szema drożności 
tętnicy. W najkorzystniejszym przypadku, gdy przeważają procesy o charakterze 
fibrynolitycznym i naprawczym, zakrzep tylko w niewielkim stopniu zmniejsza światło 
naczynia i nie powoduje znacznego ograniczenia przepływu krwi. Taki zakrzep zostaje 
pokryty warstwą komórek śródbłonka i staje się składnikiem blaszki miażdżycowej. W 
efekcie blaszka szybko się powiększa, co stanowi prawdopodobną przyczynę 
'skokowego" rozwoju stabilnej choroby wieńcowej lub jej nagłego wystąpienia, lub 
stwierdzanego angiograficznie zwiększenia stopnia zwężenia tętnicy wieńcowej. 
(Rycina 1). (Boczkowska-Gaik, 2005; Gotlieb, 2005; Roy, 2006) 


1.2. Postaci kliniczne OZW 
Ostre zespoły wieńcowe stanowią grupę różnorodnych sytuacji klinicznych, 
zależnych od nasilenia i lokalizacji zmian patogenetycznych w obrębie naczyń 
wieńcowych (Diop, 2001). 


1.2.1. Nagła śmierć sercowa 
Przyczyną około 50% przypadków nagłej śmierci sercowej są nadżerki 
śródbłonka na powierzchni blaszki miażdżycowej. Nadżerki zwykle powodują 
powstawanie kruchego zakrzepu składającego się głównie z płytek i luźno związanego z 
podłożem. Stwarza to warunki do odrywania się z jego powierzchni agregatów 
płytkowych, które zatykając naczynia mikrokrążenia wieńcowego, stają się przyczyną 
mikrozawałów, a następnie niestabilności elektrycznej serca i groźnych zaburzeń rytmu, 
prowadzących do zgonu. 


- 15 -
		

/p0016.djvu

			1.2.2. Niestabilna dusznica bolesna 
Za niestabilną dławicę pIerSIOwą odpowiada najczęściej uszkodzenie 
ekscentrycznej blaszki miażdżycowej, a zakrzep z nią związany w różnym stopniu 
ogranicza przepływ wieńcowy, ale całkowicie go nie blokuje. Wielkość zakrzepu może 
się zmieniać w czasie wskutek naprzemiennej aktywacji fibrynolizy i krzepnięcia 
zachodzących na jego powierzchni, czego efektem jest zmIenne nasilenie 
niedokrwienia. Część ściany naczynia nieobjęta zmianą miażdżycową może się z 
różnym nasileniem kurczyć i dodatkowo ograniczać drożność tętnicy. Agregaty 
płytkowe z powierzchni zakrzepu mogą się odrywać i stanowić materiał zatorowy w 
mikrokrążeniu (Killip, 1980; Braunwald, 1989; B raunwal d, 2003; Giugliano, 2006). 


1.2.3. Zawał serca bez uniesienia odcinka ST 
Zawał serca bez uniesienie odcinka ST jest często następstwem niestabilnej 
dławicy piersiowej. Obszar objęty zawałem ma zwykle dość dobrze rozwinięte krążenie 
oboczne albo jest niewielki (tzn. zaopatrywany przez dystalny odcinek tętnicy 
wieńcowej). Zawał, określany dawniej jako niepełnościenny, jest zwykle wynikiem 
połączenia kilku mniej szych obszarów martwicy powstałych wskutek okresowego 
niedokrwienia lub mikrozawałów spowodowanych zatorami w mikrokrążeniu. Czas 
obumarcia poszczególnych obszarów składających się na zawał bez uniesienia odcinka 
ST może się różnić nawet o 7-10 dni (Apetrei, 2004; Boczkowska-Gaik, 2005; 
Carunchio, 2005). 


- 16 -
		

/p0017.djvu

			.
 
 
 . 

 t:J '" 
 
'" \":I .;;: !::' 

 ::c; 
 
 
;s: I I N 
N
r.. i2 
:;:; 
 
 
 
1;: 
 
 \":I 
...::: \J \J 
1, 
 
 .
 

 
 
 .t; 
N i2 C) :;:; 
.
 2; 
 ':;:: \":I 
;s: -., ;s: 
 N 
Q 
 \J 
;;: Go.8' \":I .;i 
;;; .
 
.: .\":1 
;:J' C) ,
 ;;: 
",,-<:)C)& 
.
 .
 [
 
 
,
 
 
 t) .;:::; 
.
 C) '2"5 .21 ;;: 
" 
 
 
 
 

 
 o. - 
:;:: 
 
 :::: '" 
!::' i:J 
 ;:: 
...:;:: "'" 
 " 2 
" ;:J \":I"' 
 N 
2:-> N 
 
 
 
8 
 .
 
 t:i 
':;:: t:J 
 
 ;s: 
.
 
 E: 
 
:;:; -<:) N :.;;;: 
,6 \":I"':;::'_
 
-"... 
 .\..J-..... 
C)'5 
 -<:) 

 
 _\":I \":I 

 
 i5" 
:;:: e- C) \::i" 

 
 
$
 
C) .Q :;:: 
 t:J 

2.\::i
-S1 
.s N ..!:J 
.
 $ {i C) I 
,s :;:: C) ;s: 
-<:) 'G 
.;:: '-' .
 
.g '_ 
 ,
 t:j::E 
.'" ;:: t:J tf';;: .... 
;;: 
-S1 
óó 
J;!C)-<:)

;:; 
t:J
IJ;;:;::M 
-S1 .9. U \::i \::i o 

_;::::N

 
.
 .
 
 
 .21 ci 
;:: t'1 t; ,
 o 
{j ;;; .Q;s: '.p 
i2{j;:J2.
3 

 '--.., u 

 
 v 
. 
 .=: 
:
 r:. \":I 'c) \":I"' U 
,.:;; ,
 .
 J;:! tJ 
_

\::i
N 
N !:'J ::: O; g 
ro .
" .C) $.\::i 
 
;::: .
 
 t; 
 B 
. o - \::i 'N .
 o. 
>--. ,Q ...:;:: "'(3 :;:: o 

OJ.<
g&-g 

 " N ;s: 
 


\::i 
:;:: 
\::i 
.s 
{i 
C) 

 

 
t:i 
-"J 
-<:) 
I 
-< 


tj 
.;;: 

 
" 
\":I 
:;:: 

 
.\::i 
,
 
\::i 
" 
.\":1"' 
S' 
'N 
OJ.< 
;s: 
N 
\)j 

 

 
;s: 
\)j 
!::' 

 
\::i 
:;:: 
N 
" 
i2 

 
\)j 
" 

 
\)j 


- 17 -
		

/p0018.djvu

			1.2.4. Zawał serca z uniesieniem odcinka ST 


Przyczyną zawału serca z uniesieniem odcinka ST jest na ogół zakrzep całkowicie 


i nagle zamykający światło tętnicy wieńcowej. Rycina 2. Martwica mięśnia sercowego 


rozwija się stosunkowo szybko. W 75% przypadków zawał jest wynikiem pęknięcia 


blaszki miażdżycowej, a w 25% - nadżerki. Zakrzep wywołujący zawał jest strukturą 


dynamiczną i w różnym czasie może ulec rozpuszczeniu wskutek aktywacji endogennej 


fibrynolizy. Następuje wówczas samoistne udrożnienie tętnicy zawałowej (do 50% 


przypadków) (Duncker, 1998; Cohen, 2007). 


niedrożne naczynie wieńcowe 


martwica w obszarze 
ukrwienia niedrożnego 
naczynia 


Rycina 2. Patogeneza 
zawału serca z uniesieniem 
odcinka ST. 


Opracowanie własne. 


1.3. Zmiany biochemiczne w mięśniu sercowym w przebiegu ostrych 
zespołów wieńcowych 
Niedokrwienie ma konsekwencje natury metabolicznej, czynnościowej 


strukturalnej, a trwające zbyt długo prowadzi do śmierci komórki. 


Cechą 


niedokrwienia 


jest 


spadek 


możliwości 


generacj I 


wiązań 


wysokoenergetycznych w stosunku do zapotrzebowania. Zahamowanie reakcji 


fosforylacji oksydatywnej prowadzi do spadku stężenia ATP i do akumulacji w 


komórce jonów H+' Ca 2 +, mleczanu, wolnych kwasów tłuszczowych, acylo-CoA i acyl 0- 


karnityny. Ischemia obniża stężenie karnityny, która jest odpowiedzialna za transport 


- 18 -
		

/p0019.djvu

			wolnych kwasów tłuszczowych do mitochondriom. Dostarczenie a-karnityny poprawia 
sprawność tego transportu, zwiększa udział FF A w oksydatywnej fosforylacji, a 
powstający ATP dostarcza energii dla pomp usuwających zalewające komórkę jony 
wapnia. Jest to tzw. faza pierwsza, trwająca ok. 3 godzin od chwili wystąpienia 
niedokrwienia z następową kwasicą i wyczerpaniem się wewnątrzkomórkowych 
zapasów ATP. Te odwracalne zmiany prowadzą do powstania tzw. "ogłuszonego 
mięśnia sercowego" (stunning myocardium),(Post, 2002; Anselmi, 2004). 
Faza druga zamyka się między 2 a 6 godziną od wystąpienia objawów 
niedokrwienia. Zakwaszenie wnętrza i akumulacja Ca 2 + aktywuje szereg enzymów 
m.in. lipaz, fosfolipaz, ATP-az i proteaz. Aktywacja np. kapaliny zmienia 
dehydrogenazę hipoksantyny w oksydazę, co staje się przyczyna nasilenia generacji 
wolnych rodników. Te biochemiczne zmiany zaburzają homeostazę i wywołują 
destrukcję struktur wewnątrzkomórkowych. Zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe są 
przyczyną zmian neuro- i elektrofizjologicznych oraz zaburzeń kurczliwości mięśnia 
sercowego. Spadek funkcji rozkurczowej poprzedza istotne dla życia komórki 
zmniejszenie stężenia ATP. Jako pierwsza upośledzeniu ulega funkcja pomp jonowych 
komórki co prowadzi do ucieczki jonów K+ i zalania komórki przez jony Ca 2 + . 
Działanie ochronne posiada adenozyna, która poprzez receptor Al aktywuje ATP- 
zależne kanały potasowe, co stanowi próbę wypompowania nadmiaru jonów wapnia. 
Jest to równocześnie działanie samobójcze, przyspieszające wyczerpanie zapasów ATP. 
Wewnętrzu obrzękniętej komórki, w wyniku detergentowego działania na błony 
komórkowe kwasów tłuszczowych, acylo-karnityny i acylo-CoA, zaczynają gromadzić 
się ziarnistości zawierające lipidy, białka i fosforany wapnia powstające w wyniku 
niekontrolowanej aktywacji enzymów komórkowych. Jest to początek nieodwracalnych 
zmian, które dotyczą przede wszystkim jądra komórkowego. Jest to już faza trzecia, 


- 19 -
		

/p0020.djvu

			występująca między 6 a 9 godziną od początku niedokrwienia. Tworzą się w mej 
ogniska martwicze mięśnia sercowego z uwalnianiem produktów lizy miocytów i 
naciekaniem komórek fagocytarnych. 
W fazie czwartej dochodzi do lizy ognisk martwiczych i bliznowacenia, które 
prowadzi do zastępowania miejsc martwicy tkanką łączną. Ważną rolę odgrywa w tym 
procesie ekspresja tkankowego enzymu konwertującego angiotensynę (ACE). 
Powstaj ąca tkankowa angiotensyna II ma odpowiadać za ekspresj ę czynnika 
transformującego (TFG-
), regulującego proces bliznowacenia tkanek. Od właściwej 
równowagi między syntezą białek podścieliska oraz komponentą komórkową zależy 
prawidłowa przebudowa blizny pozawałowej. Proces ten regulują również m.in. tlenek 
azotu i prostacyklina generowane przez śródbłonek nowotworzonych w procesie 
angiogenezy naczyń (Camici, 1991; Camici, 2006). 


1.4. Patogenetyczne podłoże znaczenia klinicznego wczesnego rozpoznania i 
leczenia OZW 


Całkowite odwrócenie zmian spowodowanych niedokrwieniem możliwe jest w 
okresie do 6 godzin od jego wystąpienia, a wcześniejsze wdrożenie terapii w tym 
okresie rokuje całkowity powrót mięśnia sercowego do zdrowia. 


1.5. Zmiany biochemiczne w mięśniu sercowym w przebiegu reperfuzji 
Zmiany w przepuszczalności błony niedotlenowanej komórki można obserwować 
już w 15 minucie od początku niedokrwienia, jakkolwiek tempo ich narastania zależy 
od wyj ściowego metabolicznego stanu myocardium. 
Przywrócenie ukrwienia niedokrwiennej tkanki, do którego dochodzi w toku 
terapii fibrynolitycznej, przez skórnej angioplastyki wieńcowej i pomostowania 


- 20 -
		

/p0021.djvu

			aortalno-wieńcowego, niesie ze sobą niebezpieczeństwo nagłej, miejscowej generaCJI 
wolnych rodników tlenowych pochodzących zarówno z samej niedotlenionej tkanki, jak 
i z aktywowanych leukocytów krwi krążącej. Wolne rodniki pogłębiają destrukcję 
tkanki oraz powodują upośledzenie zachowanej funkcji enzymów mitochondrialnych. 
Wolne rodniki unieczynniają również NO, syntetazę PGI 2 i wywołują indukcję ekspresji 
genów cytokin. 
Zmiany biochemiczne powodują wyrzut amin katecholowych w obrębie mięśnia 
sercowego. W odpowiedzi na spadek rzutu i ciśnienia tętniczego krwi dochodzi także 
do wyrzutu amin katecholowych z nadnerczy. Aktywacja adrenergiczna pogarsza stan 
metaboliczny niedokrwiennego myocardium. Powyższe zjawiska są odpowiedzialne za 
zwiększenie generacji wolnych rodników, przyspieszenie metabolizmu w mięśniu 
sercowym oraz wzrost ryzyka wystąpienia zaburzeń rytmu (Artigou, 1992; Ambrosio, 


1999). 


1.6. Postępowanie diagnostyczne u chorych z bólem w klatce piersiowej 
Ból w klatce piersiowej jest częstą dolegliwością, z którą pacjenci zgłaszają się do 
izby przyjęć, obliczaną na 5-8% wszystkich zgłoszeń. Większość tych pacjentów 
zostaje wypisanych z rozpoznaniem innej niż niedokrwienie mięśnia sercowego 
przyczyny dolegliwości, u części zatrzymywanych chorych rozpoznaje SIę 
występowanie stabilnego lub ostrego zespołu wieńcowego, a część jest przyjmowana z 
powodu wątpliwości diagnostycznych. Podstawowe elementy w postępowaniu 
diagnostycznym u chorych z bólami w klatce piersiowej stanowią badanie podmiotowe 
i przedmowie, ocena zapisu ekg i badania laboratoryjne. Rycina 3.(Shamiss, 2003; 
Kamineni, 2004; Miller, 2006; Patel, 2006) 


- 21-
		

/p0022.djvu

			Rycina 3. Kolejne etapy postępowania diagnostycznego oraz postaci kliniczne ostrych zespołów 
wieńcowych. Zaadoptowano z: Braunwald E. (red.). Heart Diseases. 6th Ed., 2001. Modyfikacja własna. 


Objawy 
1 


Dolegliwości dławicowe 
. 
Rozpoznanie wsttpne Ostry zespół wieńcowy 
/ , 
I Bez uniesienia STllz uniesieniem STI 


1 


EKG 
ł 


Markery 
sercowe 


..
 


.. 


ł 
Rozpoznanie 


NIestablina choroba 
wieńcowa 


Zawał serca 
NSTEMI STEMI 


API 


bez załamka Q 


z załamkiem Q 


1.6.1. Badanie podmiotowe 


W stępnym etapem badania jest odróżnienie chorych z niskim ryzkiem ostrego 


zespołu wieńcowego od chorych z wysokim ryzykiem tego zespołu. Ocena ryzyka 


oparta jest na wywiadzie, badaniu fizykalnym i ekg. Wywiad jest niezwykle ważny, ale 


chociaż cechy charakterystyczne bólu i towarzyszące objawy takie jak poty, wymioty i 


uczucie duszności mogą być użyteczne wacenie ryzyka, nie rozstrzygają o 


rozpoznamu. Najważniejszym czynnikiem przewidującym ostry epizod jest choroba 


wieńcowa w wywiadzie. Zaawansowany wiek i płeć mogą wprowadzić w błąd, 


ponieważ są one czynnikami epidemiologicznymi przewidującymi chorobę naczyń 


wieńcowych w czasie, a nie zawsze w oparciu o nie można przewidzieć ostry epizod 


wieńcowy. Cukrzyca w wywiadzie może być także istotnym czynnikiem wpływającym 


- 22-
		

/p0023.djvu

			na diagnostykę różnicową chorego z OZW. Częstość cukrzycy u chorych z ostrym 
zawałem serca wynosi w przybliżeniu 30%. Nadciśnienie i palenie tytoniu oraz 
obciążający wywiad rodzinny występują w podobnie niewielkiej przewadze u tych 
pacjentów. 
Należy podkreślić, że wywiad może sugerować mesercowe powody 
prezentowanych objawów i stąd nie powinien być ignorowany. 
Typowym objawem klinicznym OZW jest uczucie ucisku lub ciężaru (dławica) za 
mostkiem promieniujące do lewego ramienia, szyi lub żuchwy, które może nawracać 
(trwając zazwyczaj po kilka minut) lub się utrzymywać. Dolegliwościom tym mogą 
towarzyszyć zlewne poty, nudności, ból brzucha, duszność lub omdlenie. 
Nierzadko objawy OZW są nietypowe: ból w nadbrzuszu, dyspepsja, kłujący ból 
w klatce piersiowej o cechach bólu opłucnowego, narastająca duszność. Te nietypowe 
dolegliwości występują częściej u chorych w młodszym (25-40 lat) i w podeszłym 
wieku (>75 lat), u kobiet, a także u chorych z cukrzycą, przewlekłą niewydolnością 
nerek lub otępieniem. 
Nasilenie dolegliwości przez wysiłek fizyczny lub ich ustępowanie w spoczynku 
bądź po podaniu preparatów nitrogliceryny przemawia za rozpoznaniem niedokrwienia 
mięśnia sercowego. Występowanie objawów w spoczynku wiąże się z gorszym 
rokowaniem niż w przypadku dolegliwości występuj ących tylko podczas wysiłku. 
Ważne jest rozpoznanie stanów klinicznych, które mogą nasilać lub wywoływać OZW 
takich jak niedokrwistość, zakażenie, zapalenie, gorączka, zaburzenia metaboliczne lub 
hormonalne (szczególnie dotyczące tarczycy). 


- 23 -
		

/p0024.djvu

			1.6.2. Badanie przedmiotowe 
W badaniu przedmiotowym zazwyczaj me stwierdza SIę nieprawidłowości. 
Występowanie tachykardii, hipotonii lub niewydolności serca wskazuje na złe 
rokowanie i wymaga szybkiej diagnostyki i leczenia. 
Podobnie jak wywiad, badanie fizykalne jest często pomocnym w znalezieniu 
alternatywnego wyjaśnienia objawów bólowych w klatce piersiowej (odma opłucnowa, 
zapalenie płuc, wysięk w jamie opłucnej) oraz chorób serca innych niż niedokrwienie 
(np. zatorowaść płucna, rozwarstwienie aorty, zapalenie osierdzia, wady zastawkowe). 
Ich podejrzenie nasuwają takie objawy jak: różnica ciśnienia tętniczego między 
kończynami górnymi i dolnymi, niemiarowe tętno, szmery sercowe, tarcie osierdziowe 
lub opłucnowe, miejscowy ból przy ucisku, wyczuwalne opory w jamie brzusznej. 
Bladość, nasilone poty lub drżenie skłaniają do poszukiwania innych przyczyn, takich 
jak niedokrwistość lub nadczynność tarczycy. 


1.6.3. Elektrokardiogram 
EKG jest najlepszym wstępnym, obiektywnym testem do oceny chorego z 
podejrzeniem OZW. Jest to szybkie, szeroko dostępne, względnie niedrogie i mające 
dużą wartość diagnostyczną i prognostyczną badanie. 12-odprowadzeniowy zapis EKG 
powinien zostać wykonany w ciągu 10 minut od pierwszego kontaktu medycznego i 
natychmiast oceniony przez doświadczonego lekarza. 
Uniesienie odcinka ST jest jedynym kryterium, które identyfikuje chorych z 
ostrym zawałem serca, którzy odniosą korzyści z fibrynolizy. 
Przemieszczenia odcinków ST i zmiany załamków T są cechami niestabilnej 
choroby wieńcowej. Liczba odprowadzeń z obniżeniem odcinków ST i wielkość 


- 24-
		

/p0025.djvu

			obniżenia odzwierciedlają zaSIęg nasilenie niedokrwienia mięśnia sercowego oraz 
warunkują rokowanie. 
Całkowicie prawidłowy zapis EKG nie wyklucza OZW bez uniesienia odcinków 
ST. Standardowy, spoczynkowy EKG niewystarczająco odzwierciedla dynamiczną 
naturę zakrzepicy wieńcowej i niedokrwienia mięśnia sercowego. Niemal 2/3 
wszystkich epizodów niedokrwiennych w fazie niestabilności jest nieme klinicznie, 
dlatego też małe są szanse ich rozpoznania w standardowym EKG. Wartościową 
metodą diagnostyczną jest natomiast ciągłe, wspomagane komputerowo monitorowanie 
odcinków ST w 12 odprowadzeniach. 


1.6.4. Markery biochemiczne uszkodzenia mięśnia sercowego zalecane w 
diagnostyce OZW 
Diagnostyka laboratoryjna OZW opiera się na oznaczeniu we krwi przyrostu i 
zaniku specyficznych białek uwalnianych z niedokrwionego obszaru. W przeszłości 
pacjent z bólem w klatce piersiowej był przyjmowany do izby przyjęć i w przypadku 
niediagnostycznego EKG obserwowany przez kilka dni. 
Diagnostyka pacjentów z bólami w klatce piersiowej uległa znacznej poprawie po 
wprowadzeniu do powszechnego użycia pierwszego markera biochemicznego 
uszkodzenia myocardium jakim była aminotransferaza asparaginianowa. Oznaczenie 
aktywności markera przy przyjęciu oraz porównanie z wynikami uzyskanymi w 
kolejnych dniach ostrego niedokrwienia pozwalały na ustalenie rozpoznana zawału 
serca. Postęp diagnostyczny dokonał się po wprowadzeniu do praktyki klinicznej 
oznaczenia aktywności izoenzymu MB kinazy kreatynowej (CK-MB akt ), uznawanej 
przez szereg lat za złoty standard w diagnostyce zawału serca. 
Prawdziwy przełom dokonał się jednak dopiero po wprowadzeniu do diagnostyki 
OZW specyficznych, monoklanalnych przeciwciał pozwalających na bezpośrednie 


- 25 -
		

/p0026.djvu

			oznaczanie wysoce specyficznych dla martwicy mięśnia sercowego markerów takich 
jak stężenie izoenzymu MB kinazy kreatynowej CK-MB (CK-MB masa ), a przede 
wszystkim sercowych izoform troponiny I (cTnI) oraz troponiny T (cTnT) uznanych w 
roku 2000 przez Komisję ds. Redefinicji Zawału Mięśniowego, powołaną z ramienia 
Amerżcan College oJ Cardżology i European Socżety oJ Cardżology, za złoty standard w 
diagnostyce zawału serca (Al pert, 2000). 


1.6.4.1. Sercowe izoformy troponiny I i troponiny T 
Włókna komórek mięśnia sercowego zbudowane są z 2 typów podłużnych 
filamentów. Filamenty grube zbudowane są z miozyny, natomiast filamenty cienkie 
zawierają aktynę, tropomiozynę i troponinę. Tropomiozyna jest nitkowatą cząsteczką 
występującą we wszystkich mięśniach, składającą się z dwóch łańcuchów alfa i beta, 
przyłączoną do aktyny w rowku polimeru. Układ troponiny występuje natomiast tylko 
w mięśniach prążkowanych i w mięśniu sercowym. Składa się on z 3 białek. Troponina 
T (TnT, 37 kD) stanowi jednostkę łączącą tropomiozynę z pozostałymi składnikami 
troponiny. Troponina I (TnI, 24 kD) jako białko regulatorowe hamuje interakcję między 
aktyną S a miozyną. Troponina C (TnC, '18 kD) jest białkiem wiążącym jony wapnia o 
budowie i funkcji zbliżonej do kalmoduliny. 
Mięsień sercowy zawiera swoiste izoformy troponiny I (cTnI) troponiny T 
(cTnT) różniące SIę od troponin mięśni szkieletowych długością sekwencją N- 
końcowego łańcucha. Stanowiło to podstawę do opracowania testów selektywnych dla 
uszkodzenia mięśnia sercowego (Guest, 1995; Adams, 1998; Christenson, 1998; Wu, 


1998; Apple, 2001; Zaninotto, 2007). 


- 26 -
		

/p0027.djvu

			1.6.4.1.1.Kinetyka uwalniania troponin sercowych 


cTnI pojawia się w krążeniu około 4-6 godzin od wystąpienia objawów 


niedokrwienia mięśnia sercowego. Wartość szczytową, osiągającą 40-50-krotność 


wartości referencyjnej, stwierdza się w końcu pierwszej doby. Powrót do normy 


obserwuje się w 7-10 dobie od wystąpienia zawału. Tabela 1. 


Tabela l. Kinetyka uwalniania sercowych izoform troponiny I (cTnI) troponiny T 
(cTnT) oraz izoenzymu MB kinazy kreatynowej (CK-MBmascJ. 


Badany marker 


Czas pojawienia się 
w krążeniu 


eTnl 


4-6 [godz] 


24 [godz] 


7-10 [dni] 


4-6 [godz] 


2-4 [dni] 


9-10 [dni] 


CK-MB masa 


3-6 [godz] 


12 [godz] 


24-36 [godz] 


Sercowa izoforma troponiny T dzięki małej masie cząsteczkowej i obecności w 


cytozolu jest wypłukiwana we wczesnym okresie upośledzenia przepuszczalności błony 


komórkowej. Wzrost jej stężenia osiągający 5-krotną wartość poziomu referencyjnego 


jest stwierdzany w krążeniu po 4-6 godzinach od wystąpienia niedokrwienia. Dalszy 


przyrost cTnT we krwi jest związany z rozpadem aparatu kurczliwego i martwicą 


kardiomiocytów. W warunkach braku dorzutu martwicy cTnT osiąga najWYższy 


pozIOm, około 40-60 razy wyższy od poziomu referencyjnego, między 2 a 4 dniem 


ostrego niedokrwienia. Powrót do wartości prawidłowych następuje po upływie 9 - 10 


dni. 


1.6.4.1.2. Czułość i swoistość diagnostyczna troponin sercowych 


Z uwagi na kinetykę uwalniania czułość troponin sercowych dla rozpoznam a 


martwicy, zależna jest ona od czasu, jaki upłynął od wystąpienia bólu dławicowego do 


- 27-
		

/p0028.djvu

			wykonania oznaczenia cTnI lub cTnT. W 2 godzinie od wystąpienia objawów OZW, 


czułość troponin sercowych wynosi zaledwie kilkanaście procent, osiągając wartość ok. 


40% w 4 godzinie od wystąpienia objawów. Maksymalna, ponad 90% czułość osiągana 


jest dopiero po około 10-12 godzinach od wystąpienia OZW. Swoistość diagnostyczna 


troponin sercowych sięga 98%. Tabela 2.(Adams, 1993; Adams, 1998; Panteghini, 


1999; ColIinson, 2005) 


Tabela 2 . Czuh
ć i swoisto.
ć troponin sercowych dla rozpoznania zawału serca w zależności od 
czasu jaki upłynąl od wystąpienia bólu w klatce piersiowej do wykonania oznaczenia. Na 
podstawie: Jesse E. A. (red.). Markers in cardiology: current and future clinical application. 
Blacl(Well Publishing Ltd. Oxford, 2002. 


Wczesna diagnoza 


Późna diagnoza 
[godziny od wystąpienia bólu] 


98,4 98,3 96,1 96,4 96,1 95,7 94,6 
15,8 35,7 57,5 92,3 90,6 95,7 89,8 
96,8 94,2 94,3 94,6 92,2 93,4 94,2 


1.6.4.1.3. Zasady zastosowania oznaczeń troponin sercowych 


Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego 


(Bassand, 2007), u chorych z podejrzeniem OZW należy przy przyjęciu pobrać krew w 


celu oznaczenia stężenia troponiny (cTnI lub cTnT). Badanie należy powtórzyć po 


upływie 6-12 godzin, jeżeli wynik pierwszego oznaczenia jest ujemny oraz po każdym 


następnym epizodzie silnego bólu w klatce piersiowej. Ujemny wynik pojedynczego 


oznaczenia troponiny przy przyjęciu chorego do szpitala nie wystarcza do wykluczenia 


martwicy mięśnia sercowego, gdyż u wielu chorych wzrost stężenia troponiny można 


wykryć dopiero w następnych godzinach. Drugie oznaczenie można pominąć tylko w 


- 28 -
		

/p0029.djvu

			sytuacji, gdy me ma innych niepokojących objawów, a ostatni epizod bólu wystąpił 


wcześniej niż 12 godzin przed pierwszym oznaczeniem. 


1.6.4.1.4. Wzrost stężenia troponin sercowych w stanach innych niż OZW 


Wzrost stężenia troponiny sercowych wskazuje na nieodwracalną martwicę 


komórek mięśnia sercowego, nie wskazując przy tym na etiologię martwicy 


myocardium. Do zwiększenia stężenia troponin sercowych we krwi dochodzi w wielu 


przypadkach ostrego uszkodzenia komórek mięśnia sercowego z przyczyny innej niż 


niedokrwienie. Odzwierciedla to czułość tego markera w wykrywaniu uszkodzenia 


komórek mięśnia sercowego i nie należy traktować takiego wyniku jako fałszywie 


dodatniego. Inne niż niedokrwienie przyczyny zwiększonego stężenia troponiny w 


surowicy przedstawia Tabela 3. 


Tabela 3. Przyczyny wzrostu stężenia troponiny (cTnl i/lub cTnT) inne niż uszkodzenie 
niedokrwienne komórek mięśnia sercowego. Na podstawie: European Heart Joumal, 2007; 
28: 1598-1660. 


- ostra i przewlekła ciężka zastoinowa 
niewydolność serca; 
- rozwarstwienie aorty, wada aortalna, 
kardiomiopatia przerostowa; 
- uraz serca, ablacja, stymulacja, 
kardiowersja, biopsja 
endomiokardialna; 
- zapalenie mięśnia sercowego; 
- przełom nadciśnieniowy; 
- tachy-Iub bradyarytmie; 
- zatorowość płucna, ciężkie 
nadciśnienie płucne; 
- niedoczynność tarczycy; 
- zespół balonującego koniuszka; 
rabdomioliza; 


nerek; 
ostre choroby neurologiczne, w tym udar 
mózgu i krwotok podpajęczynówkowy; 
choroby przebiegające z naciekaniem 
mięśnia sercowego (np. skrobiawica, 
hemochromatoza, sarkoidoza, 
twardzina); 
toksyczne działanie leków (np. 
adriamycyna, 5-fluorouracyl, herceptyna, 
jady węży); 
oparzenia >30% powierzchni ciała; 
stany krytyczne zwłaszcza z 
niewydolnością oddechową lub sepsą 


- 29 -
		

/p0030.djvu

			1.6.4.1.5. Znaczenie diagnostyczne troponin sercowych 
Znaczenie kliniczne troponin sercowych nie ogranicza się jedynie do diagnostyki 


OZW. 


Ze względu na łatwość wypłukiwania z ogniska niedokrwienia, jak i na krótki 
okres półtrwania w osoczu wynoszący 2 godziny, pomiar stężenia cTnT może również 
służyć ocenie efektów terapii fibrynoliotycznej. U drożnienie naczynia charakteryzuj e 
się masywnym wzrostem stężenia cTnT, po którym dochodzi do jego gwałtownego 
obniżenia. O powodzeniu terapii świadczy znacznie niższe stężenie cTnT w 2-4 dobie. 
Ze względu na długotrwałe utrzymywanie się we krwi podwyższonego stężenia 
troponin sercowych będącego wynikiem ciągłego wymywania z uszkodzonego 
myocardium, markery te mogą być wykorzystywane w późnej diagnostyce zawału 


serca. 


Oznaczenie troponin sercowych pozwala również na rozpoznam e niestabilnej 
dusznicy bolesnej z minimalną martwicą mięśnia sercowego przy braku wzrostu innych 
markerów uszkodzenia, np. CK-MB masa . Co równie istotne na podstawie oznaczenia 
stężenia troponiny możliwe jest określenie zagrożenia oraz rokowanie u chorego 


(Adams, 1999; Apple, 2005; Lee, 2005). 


1.6.4.2. Izoenzym MB kinazy kreatyn owej 
Kinaza keratynowa (CK) jest białkiem katalitycznym zbudowanym z dwóch 
podjednostek: M i/lub B, o masie 39-42 kD, co daje możliwość tworzenia trzech 


izoenzymów CK-l (CK-BB), CK-2 (CK-MB) i CK-3 (CK-MM). 
CK-l występuje głównie w mózgu i jelitach. Źródłem CK-2 jest głównie mięśnień 
sercowy, chociaż śladowe ilości występują również w mięśniach szkieletowych i 
jelitach. CK-3 dominuje w mięśniach szkieletowych i mięśniu sercowym, gdzie stanowi 
odpowiednio 99% i 77% całkowitej aktywności CK. 
- 30 -
		

/p0031.djvu

			Ponadto w surowicy występują izoformy CK-MMl, CK-MM2, CK-MM3, oraz 
CK-MB 1 i CK-MB2. Izoformy surowicze CK-MMl, CK-MM2 i CK-MB 1 są 
produktami metabolizmu form tkankowych CK-MM3 i CK-MB2. Proces ten katalizuje 
karboksypeptydaza śródbłonka naczyń. 
Aktywność CK w surowicy zależy od masy mięśniowej, płci, rasy, a nawet od 
pory roku. Wyższe wartości stwierdza się u mężczyzn, osób rasy czarnej oraz latem. 
Aktywność CK spada w trakcie przechowywania krwi. W związku z uzyskaniem 
specyficznych dla izoenzymu CK-MB przeciwciał i oznaczeniem go metodami 
immunologicznymi przyjęto określać stężenie tej formy izoenzymu CK jako CK- 
MBmasa (Zabel, 1993; Mair, 1995). 


1.6.4.2.1.Kinetyka uwalniania izoenzymu MB kinazy kreatynowej. 
CK-MB masa jest markerem cytoplazmatycznym. CK-MB pojawia się w surowicy 
po 3-6 godzinach od wystąpienia zawału serca, wzrasta o 8-10 razy ponad poziom 
referencyjny i osiąga wartość maksymalną w 12 godzinie od wystąpienia zawału serca. 
CK-MB masa w niepowikłanym zawale wraca do normy po upływie 24-36 godzin. 
(Tabela 1). 


1.6.4.2.2. Czułość i swoistość diagnostyczna CKMB dla rozpoznania OZW 
Przed wprowadzeniem do diagnostyki troponin sercowych oznaczenie CK-MB 
było jedyną drogą wczesnego potwierdzenia lub wykluczenia zawału serca. 
Wykluczenie istnienia ostrego niedokrwienia serca przez brak znamiennego wzrostu 
aktywności CK-MB było możliwe dopiero w 10 godzinie od wystąpienia objawów, 
natomiast jego potwierdzenie przez stwierdzenie narastania aktywności mogło nastąpić 
nie wcześniej niż w 2-6 godzinie. Tabela 4. 


- 31 -
		

/p0032.djvu

			Tabela 4. Czułość i swoistość izoenzymu MB kinazy kreatynowej dla rozpoznania zawału serca w 
zależności od czasu jaki upłynqł od wystąpienia bólu w klatce piersiowej do wykonania oznaczenia. 
Na podstawie: Jesse E. A. (red.). Markers in cardiology: current and future clinical application. 
Blacl(Well Publishing Ltd. Oxford, 2002. 


Wczesna diagnoza 


Późna diagnoza 
[godziny od wystąpienia bólu] 


90,5 


88,9 


89,0 


90,2 


90,0 


89,9 


92,2 


We wczesnej diagnostyce ostrego niedokrwienia brano również pod uwagę 


zmianę stosunku izoform CK-MM3/MMl lub CK-MB2/MB 1. Podjednostki M izoform 


CK zawierają lizynę, która może być odszczepiana pod wpływem karboksypeptydazy 


już po uwolnieniu CK do krwi. Z izoformy CK-MM3 uwolnionej z mięśni są tworzone 


izoformy MM2 i MMl, tzw. formy surowicze. Podobnie dzieje się z uwalnianą z 


niedotlenionych kardiomiocytów izoformą CK-MB2, z której powstaje izoforma 


surowicza MB 1. Wzrost stosunku CK-MB2/CK-MBl przemaWIa za ostrym 


niedokrwieniem serca. Brak takiej zmiany wyklucza zawał z prawdopodobieństwem 


95%. Wartość stosunku MM3/MMl również wzrasta w zawale, ale zmiana tajest mniej 


swoista. Istotnym ograniczeniem w wykorzystaniu izoform kinazy kreatyn owej do 


wczesnej diagnostyki laboratoryjnej OZW jest wysoki koszt aparatury do ich 


elektroforetycznego rozdziału, jak również niska, w pierwszych godzinach od 


wystąpienia OZW czułość i swoistość diagnostyczna. W pierwszych 4 godzinach 


zawału serca czułość i swoistość diagnostyczna wynoszą odpowiednio 35% i 40%, w 


ciągu kolejnych 4 godzin ulegają zwiększeniu osiągając odpowiednio 60-80% i 75-93% 


(Bhayana, 1993). 


- 32 -
		

/p0033.djvu

			1.7. Nowe markery biochemiczne niedokrwienia i niedokrwiennej martwicy 
komórek mięśnia sercowego 
Od wielu lat trwały poszukiwania wskaźnika martwicy oraz niedokrwienia 
przebiegającego bez uszkodzenia komórek myocardium, cechującego się odpowiednio 
wysoką czułością i swoistością, zwłaszcza we wczesnej fazie OZW. Ich wynikiem jest 
wprowadzenie w ostatnim czasie do praktyki klinicznej oznaczeń albuminy 
modyfikowanej niedokrwieniem i sercowego białka wiążącego kwasy tłuszczowe. 


1.7.1. Albumina modyfikowana niedokrwieniem 
Albumina jest białkiem występującym we krwi w największych ilościach. 
Stężenie albuminy w surowicy zawiera się zwykle w przedziale 35-50 g/l. Cząsteczka 
ludzkiej albuminy składa się z 585 aminokwasów, syntetyzowana jest w wątrobie a jej 
okres półtrwania wynosi ok. 19 dni. W prawidłowej (niezmienionej) cząsteczce ludzkiej 
albuminy N-końcowy fragment składa się z sekwencji aminokwasów NH 2 -Asp-Ala- 
His-Lys stanowiącej miejsce silnego wiązania jonów metali takich jak kobalt, miedź i 
nikiel. Sugeruje się, że aminokwasem kluczowym dla wiązania metali grup 
przejściowych jest histydyna w pozycji 3. Rycina 4. Natura wiązania jonów kobaltu 
przez cząsteczki ludzkiej albuminy nie została dokładnie wyjaśniona. Zaobserwowano 
jednak zmniejszone ich wiązanie przez albuminę u pacjentów z przebytymi, 
potwierdzonymi klinicznie, epizodami niedokrwienia mięśnia sercowego. Pod 
wpływem kontaktu z obszarem niedokrwienia myocardium dochodzi prawdopodobnie 
do zmian konformacyjnych N-końcowego fragmentu cząsteczek albuminy co powoduje 
utratę zdolności wiązania metali grup przejściowych, w tym kobaltu (Laussac, 1984; 
Masuoka, 1993; Sadler, 1994; Bal, 1998; Bar-Or, 2001). 


- 33 -
		

/p0034.djvu

			Rycina 4. Struktura przestrzenna 
czqsteczki ludzkiej albuminy z 
zaznaczonym (kolor żólty) miejscem 
wiqzania metali przejściowych. 
Zaadoptowano z: Chemistry on-line. 
wWN.pnasorq/cqi/doi/1 0.1 073/pnas04365761 00 
Modyfikacja własna. 


Czynnikami wpływającymi na zmIanę struktury przestrzennej cząsteczek 


albuminy są prawdopodobnie, ZWIązane z niedokrwieniem i następującą po nim 


reperfuzją: kwasica, zmniejszona prężność tlenu oraz zaburzenia funkcjonowania 


pompy sodowej i wapniowej, a przede wszystkim wolne rodniki tlenowe (McCord, 


1993; Maxwell, 1997; Peacock, 2000). Cząsteczki albuminy, których struktura uległa 


zmianie pod wpływem w/w zjawisk towarzyszących niedokrwieniu mięśnia sercowego 


określono jako albumina modyfikowana niedokrwieniem (ang. ischemia modified 


albumin - IMA@ - nazwa zastrzeżona dla Ischemża Technologżes, Denver, Colorado, 


USA) (Abadie, 2005; Anwaruddin, 2005; Kalay, 2007). 


1.7.1.1. Kinetyka niedokrwiennej modyfikacji cząsteczek albuminy 


Stężenie IMA wzrasta w ciągu kilku minut od zaistnienia niedokrwienia mięśnia 


sercowego i w ciągu 6 godzin powraca do wartości wyjściowych. Sugeruje to, że 


albumina modyfikowana niedokrwieniem stanowi naj wcześniej szy marker 


- 34-
		

/p0035.djvu

			niedokrwienia, natomiast zmIany konformacyjne cząsteczek albuminy stanowią 
prawdopodobnie reakcję odwracalną (Bar-Or, 2001). 


1.7.1.2. Wartość diagnostyczna i metody oznaczania IMA 
Albumina modyfikowana niedokrwieniem charakteryzuje się wysoką (75-88%) 
wczesną czułością dla rozpoznania niedokrwienia mięśnia sercowego przy swoistości 
zawierającej się w przedziale od 30 do 94% (Apple, 2002). 
Wyniki przeprowadzonych dotychczas badań wskazują na możliwość 
wykorzystania albuminy modyfikowanej niedokrwieniem jako biochemicznego markera 
niedokrwienia mięśnia sercowego (Anwaruddin, 2005; Aparci, 2007). Wykazana 
wysoka czułość w różnicowaniu dolegliwości o charakterze wieńcowym i 
pozasercowym, czyni z IMA badanie o potencjalnie dużej użyteczności w warunkach 
szpitalnej izby przyjęć. Obserwowana kinetyka zmIan stężenia albuminy 
modyfikowanej niedokrwieniem stwarza bowiem możliwość znacznego skrócenia czasu 
niezbędnego do podjęcia odpowiednich decyzji diagnostycznych i terapeutycznych 
(Apple, 2005). 


Dotychczas me opracowano testu diagnostycznego pozwalającego na 
bezpośrednią ocenę stężenia albuminy modyfikowanej niedokrwieniem. W celu oceny 
stopnia modyfikacji niedokrwiennej cząsteczek albuminy ("stężenia" albuminy 
modyfikowanej niedokrwieniem) wykorzystuje się test wiązania kobaltu przez albuminę 
(ang. albumżn cobalt bżndżng test - ACB Test). Podstawą testu jest ocena reakcji 
barwnej znacznika (ditiotreitol - DTT) z egzogennym kobaltem (dodanym w 
nadmiarze), który nie uległ związaniu przez cząsteczki albuminy. Zależność między 
stężeniem albuminy modyfikowanej niedokrwieniem, a nasileniem reakcji barwnej jest 
wprost proporcjonalna - im wyższe stężenie IMA tym mniejsza ilość kobaltu zostaje 


- 35 -
		

/p0036.djvu

			związana i tym większe nasilenie reakcji barwnej pozostałego kobaltu z ditiotreitolem. 
Natężenie reakcji barwnej oceniane jest spektrofotometrycznie, a wyniki testu wyrażane 


są w jednostkach absorbancji (ABSU) (Bar-Or, 2000; Christenson, 2001; Bhagavan, 
2003). Na rynku dostępny jest również test komercyjny - IMA@ ACB@ Test (Ischemża 
Technologżes). W teście ACB@ wartości IMA, po standaryzacji, wyrażane są w 
jednostkach albuminy modyfikowanej niedokrwieniem na jednostkę objętości osocza 


lub surowicy (U/mL), (Sinha, 2004; Abadie, 2005). 


l. 7 .2. Sercowe białko wiążące kwasy tłuszczowe 
W cytoplazmie prawie wszystkich komórek, zostało znalezione względnie małe 
(14 do 15 kD) białko, które może odwracalni e i niekowalencyjnie łączyć długi łańcuch 
kwasu tłuszczowego i dlatego jest nazywane cytoplazmatycznym białkiem wiążącym 
kwasy tłuszczowe (F ABP). Występuje przynajmniej 9 różnych typów FABP i są one 
nazywane zgodnie z tkanką w której zostały pierwotnie zidentyfikowane i/lub głównie 


występują np. "h" (serce) - FABP, ,,1" (wątroba) - FABP, "i" - Gelitowy) FABP. L- 


FABP występuje także w jelicie cienkim, a h-F ABP także w mięśniach szkieletowych, 
w komórkach cewki dystalnej nerek i niektórych partiach mózgu. Białka wiążące kwasy 
tłuszczowe (FABPs) występują w większej ilości w tkankach z aktywnym 
metabolizmem kwasu tłuszczowego j ak: wątroba, tkanka tłuszczowa, serce, w których 


zawartość tkankowa wynosi 0,5-1 mg FABP na gram wagi mokrej tkanki (Glatz, 1996). 
F ABPs należą do wielogenowej rodziny wewnątrzkomórkowych związków 
lipidowo-białkowych. Każde z tych białek składa SIę ze 126-137 reszt 
aminokwasowych (molekularna masa 14-15 kD) i prezentuje podobną trzeciorzędową 
strukturę, która przypomina strukturę muszli. Rycina 5. (Banaszak, 1994) Lipidowa 
liganda jest związana pomiędzy dwoma połówkami przez interakcję ze specyficznymi 


- 36 -
		

/p0037.djvu

			resztami aminokwasowymi, które są nazywane 
- cylindrycznym białkiem. Ludzka h- 


FABP składa się z 132 reszt aminokwasowych (14,5 kd) i jest anionem proteinowym 


(Schreiber, 1998). 


FABPs wydają SIę być stabilnymi białkami, wykazując wewnątrzkomórkowy 


metabolizm, z okresem półtrwania około 2-3 dni. 


Zasadnicza biologiczna funkcja FABPs polega na translokacji długich 


łańcuchów kwasów tłuszczowych w cytoplazmie, dlatego F ABPs mogą być 


postrzegane, jako wewnątrzkomórkowy odpowiednik osoczowych albumin (Schaap, 


1999). 


Rycina 5. Model struktury przestrzennej sercowego białka wiqżqcego kwasy 
tłuszczowe. Zaadaptowano z: Biochem. J. 2000; 354, p.259-266 


1.7.2.1. Kinetyka uwalniania sercowego białka wiążącego kwasy tłuszczowe 
Po raz pIerwszy wykazano uwalnianie h-F ABP z myocardium w 


eksperymentalnym niedokrwieniu bijącego mięśnia sercowego u szczurów ponad 20 lat 


temu. Wkrótce potem wykazano uwalnianie h-F ABP w przebiegu zawału u ludzi. 


Kolejne prace potwierdziły uwalnianie h-FABP do krwi u pacjentów z zawałem mięśnia 


sercowego. 


- 37 -
		

/p0038.djvu

			Uwalnianie h-F ABP z uszkodzonego myocardium przypomIna uwalnianie 
mioglobiny. Stężenie h-F ABP powyżej punktu odcięcia dla zawału może pojawiać się 
już jednak wcześniej - w pół godziny od początku ostrego bólu w klatce piersiowej. 
Maksymalne stężenie osiąga h-F ABP w ciągu około 4 godzin od wystąpienia OZW. 
Stężenia h-F ABP powracają do wartości wyjściowych w ciągu 24 godzin od początku 
zawału. Białko to nadaje się zatem do wykrywania tzw. dorzutu zawału. Jego 
największe znaczenie diagnostyczne dotyczy jednak wczesnej fazy zawału i tzw. 
okienko diagnostyczne, kiedy test ma największą wartość dla rozpoznania świeżego 
zawału, nie powinno przekraczać 12 godzin od początku objawów (Tanaka, 1991; 
Kleine, 1992). H-FABP jako białko o małej cząsteczce usuwane jest głównie przez 
nerki, czym tłumaczy się szybkie obniżenie jego stężenia po zawale. U chorych po 
zawale z niewydolnością nerek podwyższone stężenie h-F ABP może utrzymywać się 
dłużej niż 24 godziny (Kleine, 1992; Nayashida, 2001). 


l. 7 .2.2. Wartość diagnostyczna i metody oznaczania h-F ABP 
Czułość diagnostyczna pomiarów h-F ABP wynosi około 50% w ciągu pierwszej 
1,5 godziny od początku objawów i jest większa w stosunku do wczesnej czułości 
sercowych izoform troponin i stężenia CK-MB (Aartsen, 2000; Nagahara, 2006; 
Niizeki, 2007). 
h-FABP oznaczane jest metodami immunochemicznymi. Metody te na ogół 
wykorzystują monoklanalne przeciwciała przeciwko sercowemu białku wiążącemu 
kwasy tłuszczowe (h-F ABP) i dlatego praktycznie nie występuje reaktywność krzyżowa 
z innymi postaciami FABP. Jako wzorzec w metodach immunochemicznych 
wykorzystuje się obecnie rekombinowany h-FABP, który wykazuje immunochemiczną 
tożsamość z białkiem pochodzącym z mięśnia sercowego (Schreiber, 1998). 


- 38 -
		

/p0039.djvu

			Wadą do niedawna stosowanych metod oznaczama h-F ABP był długi czas 
analizy, często przekraczający 40-60 minut. Obecnie stosowane metody pozwalają 
uzyskać wynik oznaczenia w ciągu 10-23 minut, a więc są już przydatne do badań 
rutynowych. Oprócz rozmaitych metod ilościowego oznaczania h-FABP pojawiła się 
szybka (20 minut), jakościowa metoda immunochemiczna oznaczania tego markera nie 
wymagająca użycia żadnych instrumentów (CardioDetect@ firmy rennesens GmbH). 
Wynik testu wykonanego przez naniesienie 3-4 kropli pełnej krwi (CardioDetect@med) 
względnie osocza lub surowicy (CardioDetect@lab) na obszar reakcyjny płaskiej karty 
testowej odczytywany jest wizualnie jako pozytywny, jeśli pojawia się na mej 
dodatkowy prążek odpowiadający zwiększonemu stężeniu h-FABP. Test ten, 
wykorzystujący przeciwciała monoklanalne, może być wykonywany w każdych 
warunkach i okolicznościach, również poza szpitalem. 
W przypadku testu CardioDetect@lab możliwa jest również ocena ilościowa 
stężenia h-F ABP z wykorzystaniem czytnika CardioDetect@Quant i dowolnego 
zestawu komputerowego (EcolIan, 2007; Lefevre, 2007). 


- 39 -
		

/p0040.djvu

			2. CEL PRACY 


Postępowanie lekarskie z pacjentem skarżącym się na dolegliwości bólowe w 
klatce piersiowej stanowi poważne wyzwanie diagnostyczne. Dla bezzwłocznego 
podjęcia leczenia zapobiegającego rozszerzaniu się uszkodzenia mięśnia sercowego, a 
jednocześnie uniknięcia niepotrzebnych badań u pacjentów z dolegliwościami 
pozasercowymi niezbędne jest szybkie i sprawne rozpoznawanie ostrych zespołów 
wieńcowych. Obecne możliwości diagnostyczne są niedostateczne w tym względzie, 
głównie z powodu słabości w ujawnianiu niedokrwienia i wczesnego okresu martwicy 
mięśnia sercowego. Wciąż oczekiwane są badania pozwalające sprawnie wykryć 
pęknięcie blaszki miażdżycowej, niedokrwienie serca i postępującą martwicę. 


Celem pracy była: 


l. Ocena możliwości zwiększenia stopnia wczesnego rozpoznam a niedokrwienia i 
martwicy mięśnia sercowego w oparciu o zastosowanie nowych markerów 
biochemicznych (albumina modyfikowana niedokrwieniem, sercowe białko 
wiążące kwasy tłuszczowe), w stosunku do rozpoznania opartego na stosowaniu 
markerów standardowych (sercowa izoforma troponiny I, stężenie izoenzymu MB 
kinazy kreatynowej). 


2. Ocena zasadności stosowania kombinacji markerów sercowych w celu poprawy 
skuteczności wczesnej diagnostyki różnicowej ostrych zespołów wieńcowych. 


3. Ocena możliwości stosowania nowych markerów sercowych zależnie od stanu 
gospodarki węglowodanowej, lipidowej, białkowej i elektrolitowej oraz nasilenia 
stresu oksydacyjnego i reakcji zapalnej. 


- 40-
		

/p0041.djvu

			3. MA TERlAŁ I METODY BADAWCZE 


Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy 
Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkawskiego w Poznaniu (orzeczenie nr 


915/04). 


3.1.Grupa badana i grupa porównawcza 
Grupę badaną wyodrębniono spośród pacjentów kierowanych w okresie od 
04.08.2007r. do 18.10.2007r. do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR) Centrum 
Medycznego HCP w Poznaniu z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego. 
U wszystkich tych chorych (n=472 osoby) w ramach rutynowego postępowania 
diagnostycznego przy przyjęciu: 
przeprowadzano badanie podmiotowe i przedmiotowe; 
mierzono ciśnienie tętnicze krwi; 
- wykonywano standardowy, spoczynkowy, 12-odprowadzeniowy zapis EKG; 
- pobierano krew do badań laboratoryjnych. 
Do dalszych badań zakwalifikowano 193 chorych w wieku 28-92 (70,3::1:12,7) lat, 
u których na podstawie wyników badania podmiotowego, przedmiotowego i 
wykonanych badań dodatkowych stwierdzono: 
- występowanie typowych bólów dławicowych, które wystąpiły w okresie me 
dłuższym niż trzy (2,1::1:0,8) godziny poprzedzające zgłoszenie się chorego do 
SOR; 


- niewystępowanie niewydolności nerek lub innej choroby mogącej wiązać się z 
podwyższoną wartością stężenia cTnI we krwi. Tabela 3. 


- 41 -
		

/p0042.djvu

			W próbkach krwi pobranych od 193 zakwalifikowanych chorych przy przyjęciu 
wykonano następujące analizy: 
W celu stwierdzenia niedokrwienia lub niedokrwiennego uszkodzenia (martwicy) 
mięśnia sercowego oznaczono: 
stężenie sercowej izoformy troponiny I (pierwsze oznaczenie, cTnI 1); 
stężenie izoenzymu MB kinazy kreatynowej (CK-MB masa ); 
stężenie sercowego białka wiążącego kwasy tłuszczowe (h-F ABP); 
albuminę modyfikowaną niedokrwieniem (IMA). 
W celu wykluczenia niewydolności nerek oznaczono: 
- stężenie kreatyniny. 
W celu oceny ewentualnego wpływu stanu metabolicznego ustroju w zakresie 
gospodarki węglowodanowej, lipidowej, białkowej i elektrolitowej oraz reakcji zapalnej 
i stresu oksydacyjnego na wartości nowych markerów niedokrwienia/martwicy mięśnia 
sercowego (IMA i h-F ABP) oznaczono: 
- stężenie glukozy; 
- stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL i HDL oraz 
stężenie triglicerydów; 
- stężenie białka całkowitego; 
- stężenie albuminy; 
- stężenie jonów sodu i potasu; 
- stężenie wysokoczułego białka C-reaktywnego (hs-CRP); 
- stężenie produktów peroksydacji lipidów - substancje reagujące z kwasem 
tiobarbiturowym (TBARS). 


- 42 -
		

/p0043.djvu

			Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (Bassand, 
2007) stężenie sercowej izoformy troponiny I oznaczano również kolejno w 6 (cTnI 6 ) i 
12 (cTnII2) godzinie od zgłoszenia się pacjenta do szpitala. 
Na podstawie obrazu klinicznego, zmian w zapisie EKG oraz wyników seryjnego 
oznaczania stężenia troponiny I, wyodrębniono z grupy 193 chorych, cztery podgrupy z 
następującymi rozpoznaniami klinicznymi: 
stabilna dusznica bolesna (angżna pectorżs stabżlżs, AP, n= 46); 
niestabilna dusznica bolesna (angżna pectorżs żnstabżlżs, API, n = 73); 
zawał serca bez uniesienia odcinka ST (Non ST-Elevatżon Mżocardżal InJarctżon, 
NSTEMI, n= 52); 


zawał serca z uniesieniem odcinka ST (ST-Elevatżon Mżocardżal InJarctżon, 
STEMI, n = 22). 
Stabilną dusznicę bolesną rozpoznawano w przypadku braku nawracam a 
dolegliwości dławicowych w czasie 12 godzinnej obserwacji w SOR oraz stężenia cTnI 
:::;0,1 ng/ml. 
API rozpoznawano u pacjentów z bólami dławicowymi, zmIanamI 
niedokrwiennymi w zapisie ekg oraz stężeniem troponiny I w przedziale O, Ing/mI < 
cTnI <0,6 ng/ml. 
Zgodnie z obowiązującą definicją, podstawę rozpoznania zawału serca stanowiło 
stwierdzenie znamiennie podwyższonego stężenia cTnI. Zgodnie z zaleceniami 
Laboratorium Diagnostycznego CM HCP, zawał rozpoznawano przy stężeniu cTnI 
0,6 
ng/ml. 
Podstawę różnicowania NSTEMI i STEMI stanowiły zmIany odcinka ST w 
standardowym, spoczynkowym, 12-odprowadzeniowym zapisie ekg. 


- 43 -
		

/p0044.djvu

			W celu umożliwienia oceny wartości diagnostycznej badanych markerów dla 
wczesnego rozpoznania niedokrwienia i niedokrwiennej martwicy komórek mięśnia 
sercowego zdefiniowano następujące grupy: 
niedokrwienie mięśnia sercowego: chorzy z typowymi dolegliwościami 
dławicowymi, niezależnie od zmian w zapisie ekg oraz obecności lub braku 
martwicy komórek mięśnia sercowego na podstawie wyników seryjnego, 
trzykrotnego oznaczania cTnI. Obejmuje liczbę chorych z grupy AP, API, 
NSTEMI i STEMI; 


uszkodzenie (martwica niedokrwienna) mięśnia sercowego: chorzy z typowymi 
dolegliwościami dławicowymi, niezależnie od zmian w zapisie ekg oraz z 
potwierdzoną na podstawie wyników seryjnego oznaczania cTnI martwicą 
komórek mięśnia sercowego (stężenie >0,1 ng/ml). Obejmuje liczbę chorych z 
grupy API, NSTEMI i STEMI; 
zawał serca: chorzy z typowymi bólami dławicowymi, z uniesieniem lub bez 
uniesienia odcinka ST w zapisie ekg oraz z potwierdzonym biochemicznie 
znamiennym uszkodzeniem komórek mięśnia sercowego (cTnI2:0,6 ng/ml). 
Obejmuje liczbę chorych z grupy NSTEMI i STEMI. 


Grupę porównawczą (zwaną dalej grupą kontrolną) stanowiło 37 zdrowych osób 
w wieku 31-85 (62,2::1:15,7) lat, bez objawów choroby niedokrwiennej serca z 
prawidłowym, spoczynkowym, 12-odprowadzeniowym zapisem EKG. 


- 44-
		

/p0045.djvu

			3.2.Metodyka badań laboratoryjnych 


Wszystkie 193 osoby spełniające kryteria kwalifikacji zostały poinformowane o 
celach i metodyce badań, wyraziły pisemną zgodę na udział w badaniu oraz 
wykorzystanie uzyskanych wyników do celów naukowych. 
Próbki krwi pobierano do ampułko-strzykawek zawierających heparynę litową 
(zestawy Monovette firmy Sarstedt) z żyły w okolicy zgięcia łokciowego lub 
przedramienia: 
przy przyjęciu, w pierwszej godzinie (około 10 mI krwi); 
po 6 godzinach (około 5 mI krwi); 
po 12 godzinach od przyjęcia chorego do szpitala (około 5 mI krwi). 
Podgrupę 16 chorych z rozpoznaniem STEMI, u których w badaniu przy 
przyjęciu stwierdzono występowanie zawału serca z uniesieniem odcinka ST, 
skierowano na pilną koronarografię po uzyskaniu ich pisemnej zgody na zabieg. W 
grupie tej wykonano tylko jedno pobranie krwi w pierwszej godzinie. U chorych z 
pozostałych grup, oraz u pozostałych chorych z rozpoznamem STEMI 
zakwalifikowanych do leczenia fibrynolitycznego (którzy nie wyrazili zgody na 
leczenie zabiegowe), próbki krwi pobierano trzykrotnie G.w.). 
Krew z pierwszego pobrania (przy przyjęciu) odwirowywano. Uzyskane osocze 
przenoszono następnie do dwóch probówek o równej objętości, z których jedną 
zamrażano natychmiast w temp. - 20°C, w celu oznaczenia IMA i stężenia TBARS. W 
świeżym osoczu oznaczano stężenia: cTnI, h-F ABP, CK-MB masa , glukozy, białka 
całkowitego, albuminy, hs-CRP, kreatyniny, jonów sodu i potasu, cholesterolu 
całkowitego, cholesterolu frakcji LDL, cholesterolu frakcji HDL i triglicerydów. 
Krew z drugiego i trzeciego pobrania odwirowywano i w uzyskanym osoczu 
oznaczano stężenie sercowej izoformy troponiny I (oznaczonej jako cTnI6 i cTnII2). 
- 45 -
		

/p0046.djvu

			3.2.1. Oznaczanie stężenia sercowej izoformy troponiny I w osoczu krwi 
żylnej 


Metoda automatyczna z wykorzystanżem wkladu odczynnżkowego Flex@ do 
oznaczanża sercowej troponżny I firmy Dade Behrżng. Oznaczenża wykonano na 
aparacże Dżmensżon X-pand firmy Dade Behrżng w Laboratorżum Dżagnostycznym CM 
HCP w Poznanżu. 


Wykorzystano oznaczeme immunoenzymatyczne oparte na zasadzie 
"kanapkowej". Próbka osocza osoby badanej jest inkubowana z cząsteczkami 
dwutlenku chromu pokrytymi monoklanalnymi przeciwciałami swoistymi dla 
cząsteczko troponiny I oraz monoklanalnymi przeciwciałami swoistymi dla sercowej 
troponiny I oznakowanymi odczynnikiem sprzężonym (fosfatazą alkaliczną - ALP), 
celem uformowania kompleksu "sandwicz": cząsteczka - sercowa troponżna I-reagent 
sprzężony. Niezwiązany odczynnik sprzężony jest usuwany za pomocą separacji 
magnetycznej i wypłukiwania. Po separacji i wypłukiwaniu kompleks cząsteczka - 
sercowa troponżna I - odczynnżk sprzężony jest transferowany do kuwety, gdzie 
ZWIązany z kompleksem ALP wywołuje kaskadę amplifikacji. ALP defosforyluje 
syntetyczny fosforan dinukleotydu flawinoadeninowego (F ADP), w wyniku czego 
powstaje nieorganiczny fosforan i FAD. FAD wiąże się z oksydazą apo-D- 
aminokwas ową i przekształca ją w aktywną oksydazę holo-D-aminokwasową. Każda 
cząsteczka oksydazy holo-D-aminokwasowej produkuje następnie wiele cząsteczek 
nadtlenku wodoru które, w obecności peroksydazy chrzanowej, przekształcają kwas 
3,5-dichloro-2-hydroksybenzenosulfonowy i 4-aminoantypirynę (4-AAP) w produkt 
barwny absorbujący fale o długości 510 nm. Mierzona zmiana koloru jest wprost 
proporcj analna do stężenia sercowej izoformy troponiny I. 


- 46-
		

/p0047.djvu

			3.2.2. Oznaczanie stężenia izoenzymu MB kinazy kreatyn owej w osoczu krwi 
żylnej 


Metoda automatyczna z wykorzystanżem wkladu odczynnżkowego Flex@ do 
oznaczanża masy żzoenzymu MB kżnazy kreatynowej firmy Dade Behrżng. Oznaczenża 
wykonano na aparacże Dżmensżon X-pand firmy Dade Behrżng w Laboratorżum 
Dżagnostycznym CM HCP w Poznanżu. 


Wykorzystano jednoetapowe oznaczeme immunoenzymatyczne oparte na 
zasadzie "kanapkowej". Próbka osocza osoby badanej jest inkubowana z cząsteczkami 
dwutlenku chromu opłaszczonymi przeciwciałami monoklanalnymi swoistymi dla 
monomeru CKB (Ab-CKB) i odczynnikiem koniugatu (przeciwciała monoklanalne 
opłaszczone 
-galaktozydazą swoiste dla izoenzymu CK-MB, tzw. Ab-CKMB). W 
czasie inkubacji tworzą się "kanapki": Ab - CKB - CKMB - Ab-CKMB. Niezwiązany 
koniugat jest usuwany magnetycznie i wypłukiwany. "Kanapka" wiążąca 
- 
galaktozydazę składa się z barwnego czerwonego substratu 
-D-galaktopiranozydu 
chlorofenolu (CPRG). Hydroliza CPRG prowadzi do uwolnienia chromoforu (CPR). 
Stężenie CK-MB masa w próbce pacjenta jest wprost proporcjonalne do zmiany 
zabarwienia spowodowanej utworzeniem CPR, zmierzonej przy długości fali 577 nm. 


3.2.3. Oznaczanie stężenia sercowego białka wiążącego kwasy tłuszczowe w 
osoczu krwi żylnej 


Test CardżoDetect@lab firmy rennesens GmbH do jakoścżowej ż żloścżowej oceny 
stężenża h-F ABP. Ocenę żloścżową stężenża h-F ABP przeprowadzano przy użycżu 
czytnżka ż oprogramowanża CardżoDetect@Quant firmy rennesens GmbH w Pracownż 
Dżagnostykż Laboratoryjnej Zakładu Bżochemżż Klżnżcznej ż Medycyny Laboratoryjnej 
Katedry Chemżż ż Bżochemżż Klżnżcznej UM w Poznanżu. 


- 47-
		

/p0048.djvu

			3.2.3.1. Płytka testowa 
Na płytce testowej znajduje się pole testowe - miejsce nakładania badanej próbki 
oraz okienko testowe, w obrębie którego znajdują się miejsca odczytu paska testowego 


"T" i kontrolnego "C". Rycina 5A. 


3.2.3.2. Zasada działania testu 
Test zawiera dwa przeciwciała monoklanalne charakterystyczne dla h-F ABP. 
Jedno z nich jest znakowane złotem. Próbka osocza o objętości 80-100 /lI (3-4 krople) 
naniesiona na pole testowe usuwa pokryte złotem przeciwciało anty-h-FABP z jego 
matrycy. W ten sposób powstaje kompleks pośredniczący z h-FABP obecnym w 
próbce. Ten kompleks przechodzi przez strefę wykrywania. W okienku testowym "T" 
pośredniczący kompleks formuje kompleks z drugim przeciwciałem. Powstanie tego 
złożonego kompleksu ukazuje się jako fioletowy prążek. Próbka niezawierająca h- 
F ABP nie tworzy złożonego kompleksu i tym samym nie powoduje powstania 
fioletowego prążka w okienku testu. 


3.2.3.3. Zintegrowana kontrola jakości 
Pojawienie się fioletowego prążka w okienku kontrolnym "C" sygnalizuje 
prawidłowe funkcjonowania testu. Prążek kontrolny tworzy się, jeżeli próbka 
przemieszcza się prawidłowo z pola testowego. Rezultat jest niezależny od stężenia h- 
F ABP w próbce. 


3.2.3.4. Ocena jakościowa wyniku testu 
Obecność prążka testowego odczytywana jest po 20 minutach od nałożenia 
badanej próbki na pole testowe. Barwne zabarwienie prążka testowego pojawia się przy 


stężeniu h-F ABP >7ng/ml. (Rycina 6A). 


- 48-
		

/p0049.djvu

			Rycina 6. A Test CardioDetect@lab. B. Czytnik CardioDetest@Quant do 
ilościowej oceny stężenia h-F ABP. Materiał własny. 


A 


B 


3.2.3.5. Odczyt stężenia h-F ABP 


Po 20 minutach od nałożenia osocza osoby badanej płytka testowa umieszczana 


jest w czytniku, gdzie skanowana jest 25 razy przez kamerę zainstalowaną wewnątrz 


komory czytnika. (Rycina 6B). Stężenie h-F ABP odczytywane jest na podstawie 


analizy komputerowej intensywności zabarwienia paska testowego. Próg detekcji 


stanowi stężenie> 3,5 ng/ml. 


3.2.4. Oznaczanie albuminy modyfikowanej niedokrwieniem w osoczu krwi 
żylnej 


Metoda manualna. Oznaczenża przeprowadzono przy użycżu zestawu odczynnżków 
firmy SIGMA na spektroJotometrze STATFAX w Pracownż Dżagnostykż Laboratoryjnej 
Zakładu Bżochemżż Klżnżcznej ż Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemżż ż Bżochemżż 
Klżnżcznej UM w Poznanżu. 


- 49-
		

/p0050.djvu

			3.2.4.1. Zasada metody 
W prawidłowej cząsteczce ludzkiej albuminy N-końcowy fragment składa się z 
sekwencji aminokwasów NH 2 -Asp-Ala-His-Lys stanowiącej miejsce wiązania metali 
grup przejściowych takich jak kobalt, miedź i nikiel. Pod wpływem niedokrwienia i 
następującej po nim reperfuzji dochodzi do zmian konformacyjnych cząsteczek 
albuminy, co zmniej sza zdolność tego białka do wiązania jonów metali przej ściowych. 
Do badanej próbki (osocze, surowica) dodaje się określoną ilość chlorku kobaltu, 
a następnie przeprowadza się inkubację w temperaturze pokojowej. W czasie inkubacji 
część kobaltu zostaje związana przez cząsteczki albuminy, przy czym ilość związanego 
kobaltu jest odwrotnie proporcjonalna do ilości cząsteczek albuminy, które uległy 
modyfikacji niedokrwiennej (a więc utraciły zdolność wiązania kobaltu). Im większy 
jest stopień modyfikacji albuminy spowodowanej niedokrwieniem mięśnia sercowego, 
tym mniej sza ilość kobaltu ulega wiązaniu przez tę albuminę. Stopień wiązania kobaltu 
w badanej próbce ocenia się na podstawie reakcji barwnej chlorku kobaltu, który nie 
uległ związaniu przez cząsteczki albuminy ze znacznikiem, którym jest ditiotreitol 
(DTT). Zależność między stopniem modyfikacji niedokrwiennej cząsteczek albuminy a 
nasileniem reakcji barwnej jest wprost proporcjonalna - im większe niedokrwienie i 
związana z tym modyfikacja przestrzenna cząsteczek albuminy, tym mniej kobaltu 
ulega wiązaniu i tym większe nasilenie reakcji barwnej. Nasilenie reakcji barwnej 
oceniane jest spektrofotometrycznie względem próby ślepej, w której me 
przeprowadzano reakcji barwnej i wyrażane w jednostkach absorbancji (ABSU). 


3.2.4.2. Przeprowadzenie oznaczenia 
W celu wykonania oznaczenia przygotowano po dwie próbki badanego osocza, 
każda o objętości 200 /lI. Jeden zestaw próbek posłużył do przeprowadzenia reakcji 


- 50 -
		

/p0051.djvu

			barwnej chlorku kobaltu ze znacznikiem, drugi posłużył jako próba ślepa w celu 
określenia względnej zmiany absorbancji. 
Do próbek (w obydwu zestawach) dodano po 50 f.ll roztworu chlorku kobaltu o 


stężeniu 1 g/l, następnie intensywnie wymieszano i inkubowano w temperaturze 
pokojowej przez 10 minut. Po inkubacji do jednego zestawu badanych próbek dodano 
po 50 f.ll roztworu ditiotreitolu (DTT) o stężeniu 1,5 g/l, a do drugiego zestawu po 50 f.ll 
wody bidestylowanej, obydwa inkubowano przez 2 minuty w temperaturze pokojowej. 
Następnie dodano do probówek w obydwu zestawach po 1 mI 0.9% NaCI. Absorbancję 
próbek, w których przeprowadzano reakcję barwną z DTT odczytano względem próbek 
ślepych przy długości fali 470 nm. Wynik stanowi średnią wartość z trzech 
niezależnych pomiarów. 


3.2.5. Oznaczanie białka całkowitego w osoczu krwi żylnej 


Metoda automatyczna z wykorzystanżem wkładu odczynnżkowego Flex@ do 
oznaczanża bżałka całkowżtego firmy Dade Behrżng. Oznaczenża wykonano na aparacże 
Dżmensżon X-pand firmy Dade Behrżng w Laboratorżum Dżagnostycznym CM HCP w 
Poznanżu. 


Metoda stanowi modyfikację reakcji biuretowej, wprowadzonej po raz pierwszy 
przez Kingsleya, a następnie zmodyfikowanej przez Henry'ego. Metoda charakteryzuje 
się zastosowaniem winianu jako czynnika kompleksującego, zapobiegającego 
wytrącaniu wodorotlenku miedziowego. Kationy miedzi wiążą się z wiązaniami 


peptydowymi białek w roztworze zasadowym. Ilość powstałego kompleksu miedzi o 
kolorze niebieskim, proporcjonalna do stężenia białka całkowitego w próbce, jest 
mierzona z zastosowaniem bichromatycznej (540, 700 nm) techniki oznaczania punktu 
końcowego. 


- 51 -
		

/p0052.djvu

			3.2.6. Oznaczanie albuminy w osoczu krwi żylnej 


Metoda automatyczna z wykorzystanżem zestawu do oznaczanża albumżny firmy 
Alpha Dżagnostżcs Sp.z o. o. Oznaczenża wykonano na aparacże Dżmensżon X-pand 
firmy Dade Behrżng w Laboratorżum Dżagnostycznym CM HCP w Poznanżu. 


Zestaw bazuje na metodzie Dumasa, w której albumina wiąże się z zielenią 
bromokrezolową powodując zmianę absorpcji widmowej barwnika. Natężenie barwy 
utworzonego kompleksu mierzone przy długości fali 625 nm jest proporcjonalne do 
stężenia albuminy w badanej próbce. 


3.2.7. Oznaczanie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej 


Metoda automatyczna z wykorzystanżem wkładu odczynnżkowego Flex@ do 
oznaczanża glukozy firmy Dade Behrżng. Oznaczenża wykonano na aparacże Dżmensżon 
X-pand firmy Dade Behrżng w Laboratorżum Dżagnostycznym CM HCP w Poznanżu. 


Heksokinaza katalizuje reakcję fosforylacji glukozy z udziałem adenozyno-5- 
trifosforanu do glukozo-6-fosforanu, który następnie w reakcji katalizowanej przez 
dehydrogenazę glukozo-6-fosforanową zostaje utleniony do 6-fosfoglukonolaktonu 
przy jednoczesnej redukcji fosforanu dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego 
(NADP+). Na każdy jeden mol cząsteczek utlenionej glukozy przypada jeden mol 
cząsteczek zredukowanego fosforanu di nukleotydu nikotynamidoadeninowego 
(NADPH). Zależna od stężenia NADPH (a więc również stężenia glukozy w badanej 
próbce) absorbancja jest określana bichromatyczną (340 i 383 nm) techniką pomiaru 
końcowego. 


- 52 -
		

/p0053.djvu

			3.2.8. Oznaczanie stężenia wysokoczułego białka C-reaktywnego w osoczu 
krwi żylnej 


Metoda automatyczna z wykorzystanżem wkladu odczynnżkowego Flex@ do 
oznaczanża wysokoczułego bżałka C-reaktywnego (hs-CRP) o poszerzonym zakresże 
firmy Dade Behrżng. Oznaczenża wykonano na aparacże Dżmensżon X-pand firmy Dade 
Behrżng w Laboratorżum Dżagnostycznym CM HCP w Poznanżu. 


W metodzie zastosowano technikę ulepszonego, turbidymetrycznego testu 
immunologicznego typu partżcle-enhanced (PETlA). W obecności CRP w próbce 
następuje agregacja cząsteczek lateksu opłaszczonych przeciwciałami przeciwko CRP 
(Ab-CRP). Wzrost zmętnienia towarzyszący agregacji jest proporcjonalny do stężenia 
CRP w próbce osocza. 


3.2.9. Oznaczanie stężenia substancji reagujących z kwasem tiobarbiturowym 
(TBARS) w osoczu krwi żylnej 


Metoda manualna, oparta na reakcjż kwasu tżobarbżturowego z produktamż 
peroksydacjż lżpżdów m.żn. z dżaldehydem malonowym (Yagż K., 1976). Oznaczenża 
przeprowadzano przy użycżu odczynnżków firmy SIGMA na spektroJotometrze 
SPECORD 40 w Pracownż Dżagnostykż Laboratoryjnej Zakładu Bżochemżż Klżnżcznej ż 
Medycyny Laboratoryjnej Katedry Chemżż ż Bżochemżż Klżnżcznej UM w Poznanżu. 


Do probówki dodawano 0,4 mI badanego osocza heparynizowanego, a następnie 
dodano 2 mI mieszaniny reakcyjnej o składzie: 


- kwas trichlorooctowy -150 g/l 
- kwas tiobarbiturowy (TBA) 3,75 g/l 
- stężony kwas solny 36% w/w - 7,85 mUl 


- 53 -
		

/p0054.djvu

			Całość dokładnie wymIeszano i próbkę inkubowano w łaźni wodnej, w 


temperaturze 100°C przez 25 minut. Po inkubacji i ochłodzeniu do temperatury 


pokoj owej 


przelewano do probówek wirówkowych. Probówki 


. . 
zmIeszamną 


odwirowywano przy sile 1500G przez 10 minut w temperaturze +4°C. Ostrożnie 


zbierano nadsącz i odczytywano absorbancję przy długości fali 535 nm wobec próby 


odczynnikowej (0,4 mI wody + 2 mI mieszaniny reakcyjnej). 


Do wykreślenia krzywej wzorcowej posłużyły znane stężenia 1,1,3,3- 


tetraethoxypropan-4-metylooksypropanu i odpowiadające im absorbancje. 


Stężenia badanych substancji (TBARS) wyznaczone zostały z wykresu funkcji o 


równaniu y = ax + b, gdzie y - pomiary absorbancji, x - stężenie TBARS [nmolll]. 


3.2.10. Oznaczanie stężenia cholesterolu całkowitego w osoczu krwi żylnej 


Metoda automatyczna z wykorzystanżem wkladu odczynnżkowego Flex@ do 
oznaczanża cholesterolu firmy Dade Behrżng. Oznaczenża wykonano na aparacże 
Dżmensżon X-pand firmy Dade Behrżng w Laboratorżum Dżagnostycznym CM HCP w 
Poznanżu. 


Esteraza cholesterolowa katalizuje reakcję hydrolizy estrów cholesterolu, w 


wyniku której powstaje wolny cholesterol, który następnie (wspólnie z wolnym 


cholesterolem z próbki sprzed reakcji) zostaje utleniony w reakcji katalizowanej przez 


oksydazę cholesterolową, tworząc cholest-4-en-3-on i nadtlenek wodoru. W obecności 


peroksydazy chrzanowej powstały nadtlenek wodoru jest używany w reakcji utleniania 


DEA-HClIAAP, w wyniku której powstaje chromofor wykazujący absorbancję przy 


długości fali 540 nm. Wartość absorbancji wywołana obecnością utlenionego DEA- 


HClIAAP, wprost proporcjonalna do stężenia cholesterolu całkowitego, jest mierzona 


przy użyciu polichromatycznej (452, 540, 700 nm) metody punktu końcowego. 


- 54-
		

/p0055.djvu

			3.2.11. Oznaczanie stężenia cholesterolu frakcji LDL w osoczu krwi żylnej 


Metoda automatyczna z wykorzystanżem wkładu odczynnżkowego Flex@ do 
oznaczanża cholesterolu LDL firmy Dade Behrżng. Oznaczenża wykonano na aparacże 
Dżmensżon X-pand firmy Dade Behrżng w Laboratorżum Dżagnostycznym CM HCP w 
Poznanżu. 


Do przeprowadzenia oznaczenia wykorzystywane są dwa odczynniki. Przebieg 
analizy zapoczątkowany jest przez substancję powierzchniowo czynną 1, która 
zwiększa rozpuszczalność cząstek nienależących do LDL. Uwolniony cholesterol jest 
wychwytywany przez esterazę cholesterolową i oksydazę cholesterolową w reakcji 
przebiegającej bez wytworzenia barwnych produktów. Substancja powierzchniowo 
czynna 2 powoduje rozpuszczenie pozostałych cząstek LDL. Uwolniony cholesterol 
LDL zostaje następnie utleniony w reakcji katalizowanej przez esterazę cholesterolową 
i oksydazę cholesterolową, w wyniku której powstaje cholestenon i nadtlenek wodoru. 
W reakcji nadtlenku wodoru z peroksydazą powstają związki barwne: sól dwu sodowa 
N,N-bis( 4-sulfobutylo )-m-toluidyny (DSBmT) i 4-aminoantypiryna (4-AAP). Natężenie 
barwy mierzone bichromatyczną techniką pomiaru (540 i 700 nm) jest wprost 
proporcjonalne do stężenia cholesterolu LDL w próbce. 


3.2.12. Oznaczanie stężenia cholesterolu frakcji HDL w osoczu krwi żylnej 


Metoda automatyczna z wykorzystanżem wkladu odczynnżkowego Flex@ do 
oznaczanża cholesterolu HDL firmy Dade Behrżng. Oznaczenża wykonano na aparacże 
Dżmensżon X-pand firmy Dade Behrżng w Laboratorżum Dżagnostycznym CM HCP w 
Poznanżu. 


Metoda bazuje na reakcji oksydazy cholesterolowej z niezestryfikowanym 
cholesterolem nie-HDL i selektywnym rozpuszczaniu HDL swoistym odczynnikiem. W 


- 55 -
		

/p0056.djvu

			pIerwszym etapie, niezestryfikowany cholesterol nie-HDL podlega reakcji 
enzymatycznej a wytwarzany nadtlenek jest zużywany w katalizowanej przez 
peroksydazę reakcji, w wyniku której dochodzi do wytworzenia barwnego produktu 
DSBmT. Drugi odczynnik składa się z detergentu swoiście rozpuszczającego HDL, 
esterazy cholesterolowej i chromogennego związku sprzęgającego, którego barwa 
pozwala na ilościowe oznaczenie cholesterolu HDL. 


3.2.13. Oznaczanie triglicerydów w osoczu krwi żylnej 


Metoda automatyczna z wykorzystanżem wkładu odczynnżkowego Flex@ do 
oznaczanża trżglżcerydów firmy Dade Behrżng. Oznaczenża wykonano na aparacże 
Dżmensżon X-pand firmy Dade Behrżng w Laboratorżum Dżagnostycznym CM HCP w 
Poznanżu. 


Próbka jest inkubowana z lipazą lipoproteinową katalizującą przemIanę 
triglicerydów do wolnego glicerolu i kwasów tłuszczowych. Kinaza glicerolowa 
katalizuje reakcję fosforylacji glicerolu w obecności adenozyno-5-trifosforanu do 
glicerolo-3-fosforanu. Oksydaza glicerolo-3-fosforanowa katalizuje reakcję utleniania 
glicerolo-3-fosforanu do fosforanu dihydroksyacetonu i nadtlenku wodoru. Pod 
wpływem działania katalitycznego peroksydazy w reakcji z udziałem nadtlenku 


wodoru, 4-aminoantypiryny 


4-chlorofenolu powstaje chinonoimina. Zmiana 


absorbancji wywołana powstającą chinonoiminą jest wprost proporcjonalna do 
zawartości glicerolu w próbce. Wartość absorbancji jest mIerzona za pomocą 
bichromatycznego (510, 700 nm) pomiaru punktu końcowego. 


- 56 -
		

/p0057.djvu

			3.2.14. Oznaczanie stężenia jonów sodu i potasu w osoczu krwi żylnej 


Metoda automatyczna z wykorzystanżem wkładu odczynnżkowego QużkLYTE@ do 
oznaczanża stężenża Na + IK ICI firmy Dade Behrżng. Oznaczenża wykonano na 
aparacże Dżmensżon X-pand firmy Dade Behrżng w Laboratorżum Dżagnostycznym CM 
HCP w Poznanżu. 


W skład zintegrowanego multisensora QuickL YTE@ wchodzą elektrody 


jonoselektywne względem Na+, K+ i jonów chlorkowych oraz elektroda odniesienia. 


Po umieszczeniu rozcieńczonej próbki wewnątrz sensora, ustala się równowaga 


pomiędzy jonami Na+, K+ lub cr zawartymi w roztworze i znajdującymi się na 


powierzchni elektrody. Potencjał elektrody jest proporcjonalny do logarytmu 
aktywności jonów w badanej próbce. Potencjał elektryczny generowany przy udziale 


próbki porównuje się z potencjałem elektrody odniesienia zanurzonej w roztworze 


standardowym, a stężenia oznaczanych jonów obliczane są komputerowo na podstawie 


zaprogramowanych algorytmów analitycznych 


- 57 -
		

/p0058.djvu

			3.3. Metody statystyczne 


Statystyczną ocenę wyników przeprowadzono w programie STATISTICA 6.0 dla 
Windows firmy StatSoft. Uzyskane wyniki badań przedstawiono jako wartości średnich 
arytmetycznych oraz odchyleń standardowych. Rozkład normalny wyników 
uzyskanych w grupach badanych oceniono stosując test Shapiro-Wilka. Ocenę 
istotności różnic pomiędzy wynikami badanych cech dokonano w oparciu o testy 
nieparametryczne ANOV A rang Kruskala- W alI i sa i U Manna- Whitneya. Za istotne 
statystycznie przyjęto wartości przy prawdopodobieństwie p<0,05. Weryfikacji 


wyników dokonywano przez obliczanie współczynnika korelacji "r' 
znamienności w oparciu o przyjęte przez Pearsona wartości krytyczne. 


ocenę jego 


Czułość, swoistość, wartość predykcyjną dodatnią i Ujemną oraz optymalne 
wartości odcięcia badanych markerów określono na podstawie analizy krzywej ROC z 
wykorzystaniem programu MedCalc@ v. 9.3.7.0 dla Windows. 


- 58 -
		

/p0059.djvu

			4. WYNIKI 


4.1. Analiza wieku i płci w badanych grupach 
Średni wiek chorych oraz liczbę kobiet i mężczyzn w badanych grupach 
przedstawiono w Tabeli 5. 


Tabela 5. Średni wiek (leSD) oraz liczba kobiet i mężczyzn w badanych grupach. 


73 72,2-3::.11,2 41 75,8-3::.9,6 32 67,5-3::.11,5 
52 73,9-3::.11,0 20 74,7-3::.9,5 32 73,5-3::.12,0 
22 69,0-3::.15,0 10 75,4-3::.10,1 12 63,7-3::.16,6 
37 62,2-3::.15,7 19 64,8-3::.16,2 18 59,6-3::.15,1 


4.2. Różnice wartości IMA w badanych grupach 
Średnie wartości IMA różniły się istotnie między badanymi grupamI (test 
Kruskala-WalIisa, p=O,OOOO). Tabela 6. 


Stwierdzono, że wartość IMA wzrasta wraz ze wzrostem zaawansowama 
klinicznego choroby niedokrwiennej serca wykazując naj niższe wartości w grupie AP 
(1,3918 ABSU), a najwyższe w grupie STEMI (1,7056 ABSU). 
W oparciu o wyniki testu U Manna-Whitneya, stwierdzono, że średnie wartości 
IMA były istotnie niższe w grupie kontrolnej (bez objawów niedokrwienia mięśnia 
sercowego) w stosunku do grupy ze stabilną dusznicą bolesną (objawy niedokrwienia 


- 59 -
		

/p0060.djvu

			bez potwierdzonej biochemicznie martwicy komórek mięśnia sercowego), odpowiednio 
1,2815 i 1,3918 ABSU, p=0,0238. 
Istotną statystycznie różnicę wykazano również między grupą AP i API 
(niedokrwienie VS. niedokrwienne uszkodzenie komórek mięśnia sercowego) 
(p=0,0025) oraz API i NSTEMI (mikrornartwica VS. zawał serca) (p=O,OOOO). Średnie 
wartości IMA nie różniły się natomiast istotnie w grupach NSTEMI i STEMI 
(p=0,1399). 
Porównanie wartości IMA między grupą kontrolną i pacjentami ze stabilną 
dusznicą bolesną oraz między grupami AP i API, API i NSTEMI oraz NSTEMI i 
STEMI przedstawiono w Tabelach 7-10. 


4.3. Różnice stężenia h-FABP w badanych grupach. 
Stwierdzono istotną statystycznie różnicę stężenia h-F ABP między badanymi 
grupami (test Kruskala-WalIisa, p=O,OOOO). Tabela 6. 
Stężenie h-F ABP wzrastało wraz ze wzrostem zaawansowama klinicznego 
choroby niedokrwiennej serca, będąc naj niższe w grupie ze stabilną dusznicą bolesną, a 
najwyższe w grupie ze STEMI (odpowiednio 0,01 ng/ml i 28,7 ng/ml). 
W teście U Manna- Whitneya nie wykazano istotnej statystycznie różnicy stężenia 
h-F ABP h-F ABP w grupach bez potwierdzonej biochemicznie (na podstawie 
oznaczenia stężenia troponiny I), martwicy komórek mięśnia sercowego, to znaczy 
między pacjentami ze stabilną dusznicą bolesną i w grupie kontrolnej (p=0,7955). 
Różnica stężenia h-F ABP była również nieistotna w grupach ze stabilną i niestabilną 
dusznicą bolesną (p=O, 1568). 
Stężenie h-F ABP było natomiast istotnie wyższe w grupie NSTEMI w stosunku 
do pacjentów z rozpoznaniem niewielkiego uszkodzenia mięśnia sercowego (11,0::1:17,3 


- 60 -
		

/p0061.djvu

			vs. 2,7ł:.7,2 ng/ml, p=0,0101) oraz w grupIe STEMI w stosunku do pacjentów z 
zawałem serca bez uniesienia odcinka ST (28,7ł:.19,1 vs. 11,0ł:.17,3 ng/ml, p=0,0003). 
Porównanie wartości IMA między grupą kontrolną i pacjentami ze stabilną 
dusznicą bolesną oraz między grupami AP i API, API i NSTEMI oraz NSTEMI i 
STEMI przedstawiono w Tabelach 7-10. 


4.4. Różnice stężenia CK-MB masa w badanych grupach 
Stwierdzono istotną statystycznie różnicę stężenia CK-MB masa między badanymi 
grupami (test Kruskala-WalIisa, p=O,OOOO). Tabela 6. 
Średnie stężenie CK-MB masa w badanych grupach wzrastało wraz ze wzrostem 
nasilenia klinicznego choroby niedokrwiennej serca i stopnia niedokrwiennego 
uszkodzenia komórek mięśnia sercowego, będąc najniższe w grupie ze stabilną 
dusznicą bolesną i osiągając najwyższe wartości w grupie STEMI (odpowiednio 0,6 
ng/ml i 50,7 ng/ml). 
Porównując badane grupy w teście U Manna-Whitneya nie wykazano istotnej 
statystycznie różnicy stężenia CK-MB masa w grupie kontrolnej w stosunku do pacjentów 
ze stabilną dusznicą bolesną (p=0,2403). Średnie stężenie CK-MB masa było natomiast 
istotnie wyższe w grupie API w stosunku do grupy ze stabilną dusznicą bolesną 
(3,4ł:.2,7 vs. 0,6ł:.l,3 ng/ml, p=0,0003). Stężenia CK-MB masa różniły się również istotnie 
między grupami z niewielkim uszkodzeniem i zawałem serca bez uniesienia odcinka ST 


(3,4ł:.2,7 vs. 9,6ł:.13,7 ng/ml, p=0,0003). 


Nie wykazano istotnej statystycznie różnicy stężenia CK-MB masa między 
pacjentami z rozpoznaniem zawału serca w grupach NSTEMI i STEMI (p=0,1415). 


- 61 -
		

/p0062.djvu

			Porównanie wartości IMA między grupą kontrolną i pacjentami ze stabilną 
dusznicą bolesną oraz między grupami AP i API, API i NSTEMI oraz NSTEMI i 
STEMI przedstawiono w Tabelach 7-10. 


4.5. Różnice wczesnego stężenia cTnI w badanych grupach 
Średnie wartości stężenia cTnI przy przyjęciu różniły SIę istotnie między 
badanymi grupami (test Kruskala-WalIisa, p=O,OOOO). Tabela 6. 
Średnie stężenie cTnI wzrastało wraz ze wzrostem zaawansowania klinicznego 
choroby niedokrwiennej serca i było naj niższe w grupie AP i API, a najwyższe w 
grupach z rozpoznaniem zawału serca (NSTEMI i STEMI). 
Na podstawie wyników testu U Manna-Whitneya me wykazano istotnej 


statystycznie różnicy stężenia cTnI między grupą kontrolną 


pacj entami z 


rozpoznaniem stabilnej dusznicy bolesnej (bez martwicy komórek myocardium), 
p=0,8366. Wczesne stężenie cTnI różniło się natomiast znamiennie między pacjentami 
z rozpoznaniem stabilnej i niestabilnej dusznicy bolesnej (p=0,0002), oraz niestabilnej 
dusznicy bolesnej i zawału serca bez uniesienia odcinka ST (p=O,OOOO). Nie wykazano 
istotnej różnicy między stężeniem cTnI u pacjentów z rozpoznaniem zawału serca, w 
grupach NSTEMI i STEMI (3,1:1:7,8 vs. 7,9:1:16,2 ng/ml, p=0,0989). 
Porównanie wartości IMA między grupą kontrolną i pacjentami ze stabilną 
dusznicą bolesną oraz między grupami AP i API, API i NSTEMI oraz NSTEMI i 
STEMI przedstawiono w Tabelach 7-10. 


- 62 -
		

/p0063.djvu

			Tabela 6. Warto.ści średnie i odchylenia standardowe (leSD) stężenia markerów 
sercowych w badanych grupach. Test ANO V A rang Kruskala-Wallisa. 
Kontrola AP API NSTEMI STEMI 
(n=37) (n=43) (n=73) (n=S2) (n=22) 
IMA 1,2815 1,3918 1,5166 1,6547 1,7056 
[ABSU] (:t0,1790) (:t0,191S) (:ta, 1768) (:t0,1473) (:t0,lS80) 
h-FABP 0,1 0,01 2,7 11,0 28,7 
[ngfml] (:t0,7) (:t2,2) (:t7,2) (:t17, 3) (:t19,1) 
CK-MB masa 1,5 0,6 3,4 9,6 50,7 
[ngfml] (:t1,6) (:t1,3) (:t2,7) (:tl3,7 (:t140,1) 
cTnl 0,01 0,01 0,01 3,1 7,9 
[ngfml] (+0,06) (+0,03) (+0,1) (+7,8) (+16,2) 
Zaznaczono różnice istotne statystycznie przy p	
			

/p0064.djvu

			Tabela 8. Porównanie średnich warto,ści (leSD) stężenia markerów sercowych w 
grupie AP i API. Test U Manna-Whitneya. 


NSTEMI STEMI 
(n=52) (n=22) 
IMA 1,2815 1,6547 1,7056 
[ABSU] (:t0,1790) (+0,1473) (+0,1580) 
h-FABP 0,1 11,0 28,7 
[ngfml] (:t0,7) (:t17,3) (:t19,1) 
CK-MB masa 1,5 9,6 50,7 
[ngfml] (:t1,6) (:t13,?) (:t140,1) 
cTnl 0,01 3,1 7,9 
[ngfml] (:t0,06) (:t7,8) (:t16,2) 
Zaznaczono różnice istotne statystycznie przy p	
			

/p0065.djvu

			Tabela 10. Porównanie średnich wartości (leSD) stężenia markerów sercowych w 
grupie NSTEMI i STEMI. Test U Manna-Whitneya. 


Kontrola AP API 
(n=37) (n=43) (n=73) 
IMA 1,2815 1,3918 1,5166 
[ABSU] (:tO,1790) (:tO,1915) (:ta, 1768) 
h-FABP 0,1 0,01 2,7 
[ngfml] (:tO,7) (:t2,2) (:t7,2) 
CK-MB masa 1,5 0,6 3,4 
[ngfml] (H,6) (H,3) (:t2,7) 
cTnl 0,01 0,01 0,01 
[ngfml] (:tO,06) (:tO,03) (:ta, 1) 
Zaznaczono różnice istotne statystycznie przy p 1,434 ABSU, >3,5 ng/ml, >0,06 ng/ml i 1,9 ng/ml. Tabela 11. 


Tabela 11. Optymalne dla rozpoznania niedokrwienia mIęsnza sercowego wartości 
odcięcia badanych markerów sercowych określone na podstawie analizy krzywej ROC. 


>3,5 29,9 100,0 100,0 17,9 0,645 
>0,06 49,7 94,6 98,0 26,5 0,746 
>1,9 59,7 80,6 93,1 31,1 0,751 


PPV - wartość predykcyjna dodatnia, NPV - wartość predykcyjna ujemna, AVC - pole pod krzywą ROC, IMA 
- albumina modyfikowana niedokrwieniem, h-FABP - stężenie sercowego białka wiążącego kwasy 
tłuszczowe, cTnI - stężenie troponiny I w oznaczeniu przy przyjęciu, CK-MB masa - stężenie izoenzymu MB 
kinazy kreatynowej . Zaznaczono marker o największej wartości diagnostycznej. 


- 65 -
		

/p0066.djvu

			Największą wartość diagnostyczną dla wczesnego rozpoznam a niedokrwienia 


mięśnia sercowego (największa wartość pola pod krzywą ROC) wykazano dla albuminy 


modyfikowanej niedokrwieniem (czułość 78,3%, swoistość 84,4%, PPV 96,0%, NPV 


45%, AUC 0,859). Pole pod krzywą ROC nie różniło się jednak istotnie między IMA, a 


cTnI i CK-MB masa (p=0,085 i p=0,080). Przy mniejszej w stosunku do IMA czułości 


(78,3% vs.49,7 i 59,7%) markery te charakteryzowały się bowiem większą (cTnI) lub 


zbliżoną (CK-MB masa ) do IMA swoistością dla rozpoznania niedokrwienia mięśnia 


sercowego (odpowiednio 84,4 vs. 94,6 i 80,4%). Istotną różnicę wartości 


diagnostycznej wykazano natomiast dla IMA i h-F ABP (p 1,434 
ABSUj, h-FABP [>3,5 ng/ml], cTnI [>0,06 ng/ml]i CK-MB masa [> 1,9 ng/ml]. 


. 


- 66 -
		

/p0067.djvu

			Tabela 12. Porównanie wartości pola pod krzywą (AUC) badanych markerów w, 
określonych na podstawie krzywej ROC, optymalnych dla rozpoznania niedokrwienia 
mięśnia sercowego punktach odcięcia: IMA [> 1,434 ABSUj, h-FABP [>3,5 ng/mlj, 
cTnI [>0,06 ng/ml]i CK-MB masa [> 1,9 ng/ml]. 


Porównywane markery 
(AUq 


Porównywane markery 
(AUq 


Zaznaczone różnice są istotne przy p1,438 


ABSU, >0,0 ng/ml, >2,0 ng/ml. 


Największą wartość diagnostyczną dla rozpoznam a uszkodzenia mięśnia 


sercowego w ciągu trzech godzin od wystąpienia bólu dławicowego wykazano dla IMA 


w punkcie odcięcia >1,438 ABSU (czułość 83,6%, swoistość 75,0%, PPV 88,4%, NPV 


66,7%, AUC 0,851). Czułość diagnostyczna h-FABP, cTnI i CK-MB masa wyniosły 


odpowiednio 39,1 %,66,7% i 71,2% przy 98,1%,90,4% i 77,9% swoistości. 


W punkcie odcięcia podanym przez laboratorium, jako diagnostyczny dla 


rozpoznania uszkodzenia mięśnia sercowego (>0,1 ng/ml), czułość cTnI była niższa 


(59,8%) osiągając przy tym nieco wyższą swoistość (95,1%) w stosunku do wartości 


osiągniętych w punkcie odcięcia >0,04 ng/ml. Tabela 13, Rycina 8. 


- 67 -
		

/p0068.djvu

			Tabela 13. Optymalne dla rozpoznania niedokrwiennego uszkodzenia komórek mięśnia 
sercowego wartości odcięcia badanych markerów sercowych określone na podstawie 
analizy krzywej ROC. 


>0,0 39,1 98,1 98,0 40,0 
>0,04 66,7 90,4 92,5 60,5 
>0,1 59,8 95,1 95;1 57,2 
>2,0 71,2 77,9 83,2 63,8 


0,689 


0,820 


0,796 


PPV - wartość predykcyjna dodatnia, NPV - wartość predykcyjna ujemna, AVC - pole pod krzywą ROC, IMA 
- albumina modyfikowana niedokrwieniem, h-FABP - stężenie sercowego białka wiążącego kwasy 
tłuszczowe, cTnI - stężenie troponiny I w oznaczeniu przy przyjęciu, CK-MB masa - stężenie izoenzymu MB 
kinazy kreatynowej. Zaznaczono marker o największej wartości diagnostycznej. Kursywą zaznaczono wartość 
diagnostyczną danego markera w punkcie odcięcia podanym przez laboratorium. 


Pole powierzchni pod krzywą IMA nie różniło się istotnie w stosunku do AUC 
dla cTnI (p=0,828) i CK-MB masa (p=0,408). 


Wykazano natomiast istotną różnicę wartości pola pod krzywą h-F ABP oraz cTnI 
i CK-MB masa (p=0,004, p=0,015). Rycina 8 i Tabela 14. 


- 68 -
		

/p0069.djvu

			Rycina 8. Krzywe ROC wartości diagnostycznej badanych markerów w 
optymalnych dla rozpoznania niedokrwiennego uszkodzenia komórek mięśnia 
sercowego punktach odcięcia: IMA [> 1,438 ABSUj, h-FABP [>0,0 ng/ml], cTnI 
[>0,04 ng/ml]i CK-MB masa [>2,0 ng/ml]. 


Tabela 14. Porównanie wartości pola pod krzywą (AUC) badanych markerów w, 
określonych na podstawie krzywej ROC, optymalnych dla rozpoznania niedokrwiennego 
uszkodzenia komórek mięśnia sercowego punktach odcięcia: IMA [> 1,438 ABSUj, 
h-FABP [>0,0 ng/mlj, cTnI [>0,04 ng/ml] i CK-MB masa [>2,0 ng/ml]. 


Porównywane markery 
(AUq 


Porównywane markery 
(AUq 


Zaznaczone różnice są istotne przy p	
			

/p0070.djvu

			4.8. Wartości odcięcia badanych markerów optymalne dla wczesnego 
rozpoznania zawalu mięśnia sercowego w grupie bez uniesienia odcinka 


ST (NSTEMI) 


Określone na podstawie analizy krzywej ROC, optymalne dla rozpoznania zawału 


mięśnia sercowego (w grupie bez uniesienia odcinka ST) wartości IMA, h-F ABP, cTnI 


i CK-MB masa, wyniosły odpowiednio >1,53 ABSU, >3,5 ng/ml, >0,19 ng/ml, >2,4 


ng/ml. Tabela 15. 


Tabela 15. Optymalne dla rozpoznania zawału serca (w grupie bez uniesienia odcinka ST) 
wartości odcięcia badanych markerów sercowych określone na podstawie analizy krzywej 
ROC. 


>1,53 


86,0 


64,3 


45,1 


93,1 


0,783 


>3,5 


45,7 


84,3 


52,5 


80,3 


0,637 


>0,6 


58,8 


100, O 


100, O 


87,9 


>2,4 


82,2 


66,4 


44,6 


91,9 


0,776 


PPV - wartość predykcyjna dodatnia, NPV - wartość predykcyjna ujemna, AVC - pole pod krzywą ROC, IMA 
- albumina modyfikowana niedokrwieniem, h-FABP - stężenie sercowego białka wiążącego kwasy 
tłuszczowe, cTnI - stężenie troponiny I w oznaczeniu przy przyjęciu, CK-MB masa - stężenie izoenzymu MB 
kinazy kreatynowej. Zaznaczono marker o największej wartości diagnostycznej. Kursywą zaznaczono wartość 
diagnostyczną danego markera w punkcie odcięcia podanym przez laboratorium. 


Największą czułość dla wczesnego rozpoznam a zawału w grupIe NSTEMI 


wykazano dla IMA (86%), przy 64,3% swoistości, 45,1% wartości predykcyjnej 


dodatniej i 93,1 % wartości predykcyjnej ujemnej. 


- 70 -
		

/p0071.djvu

			Największą wartość diagnostyczną dla rozpoznania zawału w grupie NSTEMI 


wykazano dla cTnI w punkcie odcięcia 0,19 ng/ml (czułość 76,5%, swoistość 82,1%, 


PPV 57,4%, NPV 91,7%, AUC 0,861). W punkcie odcięcia >0,6 ng/ml, podanym przez 


Laboratorium Diagnostyczne CM HCP jako diagnostyczny dla rozpoznania zawału 


mięśnia sercowego, czułość cTnI była niższa niż dla wartości >0,19 ng/ml i wyniosła 


58,8%, przy zdecydowanie większej, 100%, swoistości. 


Największa wartość pola pod krzywą ROC wykazana dla cTnI nie różniła się 


jednak istotnie w stosunku do pola pod krzywą dla IMA (p=0,878) i CK-MB masa 


(p=0,496). Pole pod krzywą cTnI było natomiast znamiennie większe w stosunku do 


pola dla h-FABP (p=0,015). Rycina 9 i Tabela 16. 


Rycina 9. Krzywe ROC wartości diagnostycznej badanych markerów w punktach 
odcięcia optymalnych dla rozpoznania zawału serca w grupie NSTEMI: IMA 
[>1,53 ABSUj, h-FABP [>3,5 nglml], cTnI [>0,19 nglmlji CK-MB masa [>2,4 
nglml]. 


- 71-
		

/p0072.djvu

			Tabela 16. Porównanie warto,ści pola pod krzywą (AUC) badanych markerów w, 
określonych na podstawie krzywej ROC punktach odcięcia, optymalnych dla rozpoznania 
zawału serca w grupie NSTEMI: IMA [>1,53 ABSUj, h-FABP [>3,5 ng/ml], cTnI [>0,19 
ng/ml] i CK-MB masa [>2,4 ng/ml]. 


Porównywane markery 
(AUq 


Porównywane markery 
(AUq 


Zaznaczone różnice są istotne przy p1,678 ABSU, >11,0 ng/ml, >0,25 ng/ml i 7,6 ng/ml. 


Największą wartość diagnostyczną dla wczesnego rozpoznania zawału w grupie 


STEMI wykazano dla h-F ABP w punkcie odcięcia >11 ng/ml (czułość 81,0%, 


swoistość 87,1%, wartość predykcyjna dodatnia 47,2%, wartość predykcyjna ujemna 


97%, AUC 0,849). 


Największą czułość dla wczesnego rozpoznam a zawału serca z umesIemem 


odcinka ST wykazano dla cTnI (90,5%) w punkcie odcięcia >0,25 ng/ml. W punkcie 


odcięcia, podanym jako diagnostyczny dla zawału przez laboratorium (>0,6 ng/ml), 


czułość cTnI wyniosła 57,8% i była o 22,6% niższa od czułości h-F ABP przy 


porównywalnej z h-FABP swoistości (87,1 vs 85,5%). Tabela 17. 


- 72-
		

/p0073.djvu

			Tabela 17. Optymalne dla rozpoznania zawału serca (w grupie z uniesieniem odcinka ST) 
wartości odcięcia badanych markerów sercowych określone na podstawie analizy krzywej 
ROC. 


>0,25 90,5 80,3 33,3 98,7 
>0,6 57,4 85,4 30,0 94,8 
>7,6 61,5 86,4 25,8 96,7 


0,845 


0,767 


PPV - wartość predykcyjna dodatnia, NPV - wartość predykcyjna ujemna, AVC - pole pod krzywą ROC, IMA 
- albumina modyfikowana niedokrwieniem, h-FABP - stężenie sercowego białka wiążącego kwasy 
tłuszczowe, cTnI - stężenie troponiny I w oznaczeniu przy przyjęciu, CK-MB masa - stężenie izoenzymu MB 
kinazy kreatynowej. Zaznaczono marker o największej wartości diagnostycznej. Kursywą zaznaczono wartość 
diagnostyczną danego markera w punkcie odcięcia podanym przez laboratorium. 


Największą wartość pola pod krzywą wykazana dla h-F ABP, w grupie STEMI nie 


różniła się istotnie w porównaniu z AUC dla pozostałych badanych markerów. Rycina 


10 i Tabela 18. 


Tabela 18. Porównanie wartości pola pod krzywą (AUC) badanych markerów w, 
określonych na podstawie krzywej ROC punktach odcięcia, optymalnych dla rozpoznania 
zawału serca w grupie STEMI: IMA [>1,678 ABSUj, h-FABP [>11,0 ng/mlj, cTnI 
[>0,25 ng/ml] i CK-MB masa [> 7,6 ng/ml]. 


Porównywane markery 
(AUq 


p 


Porównywane markery 
(AUq 


0,662 


0,305 


0,572 


0,110 


0,370 


0,535 


- 73 -
		

/p0074.djvu

			Rycina 10. Krzywe ROC wartości diagnostycznej badanych markerów w punktach 
odcięcia optymalnych dla rozpoznania zawału serca w grupie STEMI: IMA 
[> 1,678 ABSUj, h-FABP [> 11,0 nglml], cTnI [>0,25 nglmlji CK-MB masa [>7,6 
nglml]. 


. 


4.10. Wartości odcięcia badanych markerów optymalne dla wczesnego 
rozpoznania zawału mięśnia sercowego (łącznie NSTEMI i STEMI) 


Na podstawie analizy krzywej ROC określono optymalne dla rozpoznania zawału 


serca (NSTEMI i STEMI) wartości IMA, cTnI, h-FABP i CK-MB masa (odpowiednio 


>1,548 ABSU, >3,5 ng/ml, >0,23 ng/ml i >2,4 ng/ml). Tabela 19. 


- 74-
		

/p0075.djvu

			Tabela 19. Optymalne dla rozpoznania zawału mięśnia sercowego (w grupie NSTEMI i 
STEMI) wartości odcięcia badanych markerów sercowych określone na podstawie analizy 
krzywej ROC. 


>1,548 72,7 83,1 70,6 84,5 0,833 
>3,5 56,5 92,9 83,0 77,6 0,747 
>1;0 52,1 92,8 81,8 75,9 


>0,6 


62,6 


100,0 


100, O 


84,8 


>2,4 


79,7 


69,1 


52,8 


88,7 


0,807 


PPV - wartość predykcyjna dodatnia, NPV - wartość predykcyjna ujemna, AVC - pole pod krzywą ROC, IMA 
- albumina modyfikowana niedokrwieniem, h-FABP - stężenie sercowego białka wiążącego kwasy 
tłuszczowe, cTnI - stężenie troponiny I w oznaczeniu przy przyjęciu, CK-MB masa - stężenie izoenzymu MB 
kinazy kreatynowej. Zaznaczono marker o największej wartości diagnostycznej. Kursywą zaznaczono wartość 
diagnostyczną danego markera w punkcie odcięcia podanym przez producenta testu Ch-FABP) lub laboratorium 
CeTnI). 


W badanej grupie największą wartość diagnostyczną dla wczesnego rozpoznania 


zawału serca wykazano dla cTnI w punkcie odcięcia >0,23 ng/ml (czułość 77%, 


swoistość 93%, PPV 85,1%, NPV 89,6%, AUC 0,907). 


Dla stężenia >0,6 ng/ml, podanego przez laboratorium jako wartość odcięcia 


pozwalająca na rozpoznanie zawału mięśnia sercowego, czułość cTnI była niższa w 


stosunku do czułości w punkcie odcięcia >0,23 ng/ml i wyniosła 62,6%, przy 100% 


swoistości. Była ona również, w tym punkcie odcięcia, niższa w stosunku do wczesnej 


czułości IMA (72,7%) i CK-MB masa (79,7%). 


W optymalnym punkcie odcięcia pole pod krzywą cTnI było istotnie większe w 


stosunku do pola powierzchni h-FABP (p=0,002) i CK-MB masa (p	
			

/p0076.djvu

			Dla h-FABP >7,0 ng/ml (minimalne stężenie dające widoczne barwne 


zabarwienie paska testowego), czułość, swoistość, PPV i NPV wyniosły odpowiednio: 


52,1%, 93,6%, 81,8% i 75,9%. W optymalnym dla rozpoznania zawału punkcie 


odcięcia określonym na podstawie analizy krzywej ROC (>3,5 ng/ml), czułość h-FABP 


była tylko nieznacznie większa (56,5%), przy niemal identycznej swoistości (92,8%). 


Tabela 19, Rycina 11 i Tabela 20. 


Rycina 11. Krzywe ROC wartości diagnostycznej badanych markerów w punktach 
odcięcia optymalnych dla rozpoznania zawału serca (w grupie NSTEMI i STEMI): 
IMA [>1,548 ABSUj, h-FABP [>3,5 nglmlj, cTnI [>0,23 nglmlji CK-MB masa 
[>2,4 nglml]. 


. 


- 76 -
		

/p0077.djvu

			Tabela 20. Porównanie wartości pola pod krzywą (AUC) badanych markerów w, 
określonych na podstawie krzywej ROC punktach odcięcia, optymalnych dla rozpoznania 
zawału serca (w grupie NSTEMI i STEMI): IMA [>1,548 ABSUj, h-FABP [>3,5 nglml], 
cTnI [>0,23 nglmlji CK-MB masa [>2,4 nglml]. 


Porównywane markery 
(AUq 


p 


Porównywane markery 
(AUq 


IMA vs h-FABP 


0,071 


0,213 


0,083 


Zaznaczone różnice są istotne przy p 1,025 ABSU i >0,06 ng/ml). Swoistość łącznego 


stosowania tych markerów byłajednak niska i wyniosła 50%. 


Największą wartość diagnostyczną (największa wartość pola pod krzywą ROC) 


dla rozpoznania niedokrwienia mięśnia sercowego wykazano dla łącznego zastosowania 


cTnI i CK-MB masa z wartościami odcięcia odpowiednio >0,11 ng/ml i >1,9 ng/ml 


(czułość 69,5%, swoistość 100%, PPV 100%, NPV 19,4%, AUC 0,856). Tabela 21. 


- 77-
		

/p0078.djvu

			4.12. Zestaw markerów sercowych o największej wartości diagnostycznej dla 
wczesnego rozpoznania niedokrwiennego uszkodzenia mięśnia 
sercowego 


W badanym materiale, największą wartość diagnostyczną dla rozpoznam a 
niedokrwiennego uszkodzenia (martwicy) mięśnia sercowego, podobnie jak w 
przypadku rozpoznam a niedokrwienia myocardium, wykazano dla łącznego 
zastosowania cTnI i CK-MB masa z punktami odcięcia odpowiednio >0,51 ng/ml i 2,4 
ng/ml (czułość 90%, swoistość 100%, AUC=0,949). Z uwagi na niewystarczającą do 
wykreślenia krzywej ROC ilość danych (brak lub niedostateczna ilość przypadków 
nieprzekraczających wartości odcięcia diagnostycznych dla niedokrwienia w testach 
poddanych łącznej analizie), w badanej grupie nie określono jednak wartości 
diagnostycznej większości ocenianych zestawów badań. Tabela 22. 


4.13. Zestaw markerów sercowych o największej wartości diagnostycznej dla 
wczesnego rozpoznania zawalu mięśnia sercowego w grupie bez 
uniesienia odcinka ST (NSTEMI) 


W grupie NSTEMI największą wczesną czułość dla rozpoznania zawału serca 
wykazano dla łącznego zastosowania IMA i cTnI z punktami odcięcia >1,56 ABSU i 
>1,19 ng/ml. Łączne zastosowanie tych markerów charakteryzowało się jednak niską 
dla zawału serca swoistością na poziomie 46,4%. 
Największą wartością diagnostyczną dla wczesnego rozpoznam a zawału 
charakteryzowało się łączne zastosowanie cTnI i CK-MB masa z punktami odcięcia >0,51 
i >2,4 ng/ml (czułość 67,6%, swoistość 91,3%, PPV 86,2%, NPV 77,8%, AUC 0,816). 
Tabela 23. 


- 78 -
		

/p0079.djvu

			4.14. Zestaw markerów sercowych o największej wartości diagnostycznej dla 
wczesnego rozpoznania zawału serca w grupie z uniesieniem odcinka 
ST (STEMI) 


Największą, 100%, wczesną czułość diagnostyczną dla rozpoznania zawału serca 
wykazano dla łącznego zastosowania cTnI i CK-MB masa w punktach odcięcia 
odpowiednio >0,33 ng/ml i >7,6 ng/ml. Zestaw ten charakteryzował się jednak bardzo 
niską, 39,1% swoistością dla zawału mięśnia sercowego. 
Największą wartość diagnostyczną dla rozpoznania zawału w grupIe STEMI, 
wykazano dla łącznego zastosowania h-F ABP i cTnI z punktami odcięcia odpowiednio 
>20 nglml i >0,25 ng/ml (czułość 78,9%, swoistość 83,3%, PPV 71,4%, NPV 88,0%, 
AUC 0,833). Tabela 24. 


4.15. Zestaw markerów sercowych o największej wartości diagnostycznej dla 
wczesnego rozpoznania zawału serca (łącznie NSTEMI i STEMI) 


Największą wartość diagnostyczną dla wczesnego rozpoznania zawału serca 


(NSTEMI i STEMI) określoną na podstawie analizy krzywych ROC uzyskano dla 
łącznego zastosowania cTnI i CK-MB masa z punktami odcięcia >0,51 ng/ml i >2,4 ng/ml 


(czułość 83,0%, swoistość 88,1%, PPV 88,6%, NPV 82,2%, AUC 0,907). Tabela 25. 


- 79 -
		

/p0080.djvu

			Tabela 21. Wartość diagnostyczna różnych wariantów łącznego zastosowania markerów 
sercowych i zapisu ekg dla wczesnego rozpoznania niedokrwienia mięśnia sercowego. 


100 


50 


98,8 


100 


0,560 


86,1 


71,4 


97,1 


31,3 


0,754 


45,7 


100 


100 


10,2 


0,728 


PPV - wartość predykcyjna dodatnia, NPV - wartość predykcyjna ujemna, AVC - pole pod krzywą ROC. 
IMA - albumina modyfikowana niedokrwieniem, h-FABP - stężenie sercowego białka wiążącego kwasy 
tłuszczowe, cTnI - stężenie troponiny I w oznaczeniu przy przyjęciu, CK-MB masa - stężenie izoenzymu MB 
kinazy keratynowej . Zaznaczono zestaw markerów o największej wartości diagnostycznej. W nawiasach 
kwadratowych podano optymalne wartości odcięcia badanych markerów: IMA [ABSV], h-FABP [ng/ml], 
cTnI [ng/ml], CK-MB masa [ng/ml]. (-) - brak wystarczającej ilości danych do wykreślenia krzywej ROC. 


- 80 -
		

/p0081.djvu

			Tabela 22. Wartość diagnostyczna różnych wariantów łącznego zastosowania markerów 
sercowych i zapisu ekg dla wczesnego rozpoznania niedokrwiennego uszkodzenia 
mięśnia sercowego. 


67,8 


66,7 


96,7 


12,5 


0,634 


86,3 76,9 95,5 50,0 0,838 
74,1 100,0 100,0 22,2 0,870 
48,9 100,0 100,0 11,5 0,744 
53,4 100,0 100,0 5,6 0,767 
49,3 100,0 100,0 22,4 0,747 
57,1 100,0 100,0 17,2 0,786 
72,6 100,0 100,0 42,5 0,909 
90,0 100,0 100,0 53,8 


54,7 


100,0 


100,0 


6,5 


0,773 


PPV - wartość predykcyjna dodatnia, NPV - wartość predykcyjna ujemna, AVC - pole pod krzywą ROC. 
IMA - albumina modyfikowana niedokrwieniem, h-FABP - stężenie sercowego białka wiążącego kwasy 
tłuszczowe, cTnI - stężenie troponiny I w oznaczeniu przy przyjęciu, CK-MB masa - stężenie izoenzymu MB 
kinazy keratynowej . Zaznaczono zestaw markerów o największej wartości diagnostycznej. W nawiasach 
kwadratowych podano optymalne wartości odcięcia badanych markerów: IMA [ABSV], h-FABP [ng/ml], 
cTnI [ng/ml], CK-MB masa [ng/ml]. (-) - brak wystarczającej ilości danych do wykreślenia krzywej ROC. 


- 81 -
		

/p0082.djvu

			Tabela 23. Wartość diagnostyczna różnych wariantów łącznego zastosowania markerów 
sercowych i zapisu ekg dla wczesnego rozpoznania zawalu serca w grupie NSTEMI 


79,4 46,4 64,3 65,0 0,612 
73,3 50,0 64,7 60,0 0,601 
[>1,71] [>3,5] 47,4 77,8 69,2 58,3 0,561 
IMA + h-FABP + EKG 50,0 75,0 69,2 57,1 0,538 
[>1,71] [>3,5] 
IMA + CK-MB masa 63,3 81,4 70,4 76,1 0,745 
[>1,61] [>2,4] 
63,0 79,2 77,3 65,5 0,715 
78,4 37,9 61,7 57,9 0,566 
76,7 44,0 62,2 61,1 0,587 
55,9 73,2 66,3 66,7 0,642 
h-FABP + CK-MB masa + EKG 62,1 65,4 66,7 60,7 0,631 
[>3,5] [>2,4] 
eTnl + CK-MBmasa 67,6 91,3 86,2 77,8 
[>0,51] [>2,4] 
eTnl + CK-MBmasa + EKG 
[>0,51] [>2,4] 71,9 85,2 85,2 71,9 0,738 
IMA + h-FABP + eTnl 56,2 73,3 69,2 61,1 0,546 
[> 1,71] [>3,5] [>0,19] 
IMA + h-FABP + eTnl + EKG 60,0 73,3 69,2 64,7 0,564 
[> 1,71] [>3,5] [>0,19] 
h-FABP + eTnl + CK-MB masa 17,2 100,0 100,0 42,9 0,549 
[>33] [>0,19] [>2,4] 
h-FABP + eTnl + CK-MB masa + EKG 16,7 100,0 100,0 44,4 0,551 
[>33] [>0,19] [>2,4] 
IMA + h-FABP + eTnl +CK-MB masa 56,2 100,0 100,0 55,3 0,684 
[>1,71] [>3,5] [>0,19] [>2,4] 
IMA + h-FABP + cTnl +CK-MB mm +EKG 60,0 100,0 100,0 57,1 0,712 
[>1,71] [>3,5] [>0,19] [>2,4] 


PPV - wartość predykcyjna dodatnia, NPV - wartość predykcyjna ujemna, AVC - pole pod krzywą ROC. 
IMA - albumina modyfikowana niedokrwieniem, h-FABP - stężenie sercowego białka wiążącego kwasy 
tłuszczowe, cTnI - stężenie troponiny I w oznaczeniu przy przyjęciu, CK-MB masa - stężenie izoenzymu MB 
kinazy keratynowej . Zaznaczono zestaw markerów o największej wartości diagnostycznej. W nawiasach 
kwadratowych podano optymalne wartości odcięcia badanych markerów: IMA [ABSV], h-FABP [ng/ml], 
cTnI [ng/ml], CK-MB masa [ng/ml]. (-) - brak wystarczającej ilości danych do wykreślenia krzywej ROC. 


- 82 -
		

/p0083.djvu

			Tabela 24. Wartość diagnostyczna różnych wariantów łącznego zastosowania markerów 
sercowych dla wczesnego rozpoznania zawalu serca w grupie STEMI 


42,1 87,9 66,7 72,5 0,597 
47,1 93,7 88,9 62,5 0,605 
37,5 89,5 60,0 77,3 0,586 


87,9 73,9 53,8 94,4 0,818 
100,0 39,1 36,4 100,0 0,674 
47,1 90,0 88,9 50,0 0,526 
87,5 68,7 58,3 91,7 0,793 
62,5 66,7 62,5 66,7 0,528 


PPV - wartość predykcyjna dodatnia, NPV - wartość predykcyjna ujemna, AVC - pole pod krzywą ROC. 
IMA - albumina modyfikowana niedokrwieniem, h-FABP - stężenie sercowego białka wiążącego kwasy 
tłuszczowe, cTnI - stężenie troponiny I w oznaczeniu przy przyjęciu, CK-MB masa - stężenie izoenzymu MB 
kinazy keratynowej. Zaznaczono zestaw markerów o największej wartości diagnostycznej. W nawiasach 
kwadratowych podano optymalne wartości odcięcia badanych markerów: IMA [ABSV], h-FABP [ng/ml], 
cTnI [ng/ml], CK-MB masa [ng/ml]. (-) - brak wystarczającej ilości danych do wykreślenia krzywej ROC. 


- 83 -
		

/p0084.djvu

			Tabela 25. Wartość diagnostyczna różnych wariantów łącznego zastosowania markerów 
sercowych i zapisu ekg dla wczesnego rozpoznania zawalu serca (NSTEMI i STEMI). 


87,5 97,1 28,0 0,802 
52,1 100,0 100,0 17,9 0,740 
IMA + h-FABP 56,8 100,0 100,0 30,4 0,766 
[>1,67] [>3,5] 
IMA + h-FABP + EKG 60,0 100,0 100,0 17,6 0,690 
[>1,67] [>3,5] 
IMA + CK-MB masa 62,5 87,2 83,3 69,4 0,788 
[>1,62] [>2,4] 
IMA + CK-MB masa + EKG 63,9 88,9 92,0 55,2 0,777 
[>1,62] [>2,4] 
52,7 100,0 100,0 25,7 0,711 
h-FABP + eTnl + EKG 58,3 100,0 100,0 23,1 0,717 
[>9,7] [>0,23] 
h-FABP + CK-MB masa 65,9 86,5 85,3 68,1 0,771 
[>3,5] [>2,4] 
h-FABP + CK-MB masa + EKG 63,2 95,0 96,0 57,6 0,807 
[>9,7] [>2,4] 
eTnl + CK-MBmasa 88,6 82,2 
[>0,25] [>2,4] 
73,2 100,0 100,0 65,6 0,871 
62,5 100,0 100,0 14,3 0,680 
64,5 100,0 100,0 15,4 0,685 
56,8 100,0 100,0 30,4 0,730 
62,5 100,0 100,0 33,3 0,763 
58,3 100,0 100,0 16,7 0,656 
IMA + h-FABP + eTnl +CK-MB masa +EKG 60,9 100,0 100,0 18,2 0,663 
[>1,67] [>3,5] [>0,23] [>2,4] PPV - wartość predykcyjna dodatnia, NPV - wartość predykcyjna ujemna, AVC - pole pod krzywą ROC. 
IMA - albumina modyfikowana niedokrwieniem, h-FABP - stężenie sercowego białka wiążącego kwasy 
tłuszczowe, cTnI - stężenie troponiny I w oznaczeniu przy przyjęciu, CK-MB masa - stężenie izoenzymu MB 
kinazy keratynowej . Zaznaczono zestaw markerów o największej wartości diagnostycznej. W nawiasach 
kwadratowych podano optymalne wartości odcięcia badanych markerów: IMA [ABSV], h-FABP [ng/ml], 
cTnI [ng/ml], CK-MB masa [ng/ml]. (-) - brak wystarczającej ilości danych do wykreślenia krzywej ROC. 


- 84-
		

/p0085.djvu

			4.16. Porównanie wartości diagnostycznej badanych markerów stosowanych 
jako pojedyncze testy oraz ich optymalny zestaw dla wczesnego 
rozpoznania niedokrwienia mięśnia sercowego. 


Porównuj ąc wartość diagnostyczną badanych markerów sercowych stosowanych 


jako pojedyncze testy oraz jako wybrany (na podstaw że analżzy przestawżonej w 


punkcże 4.11) zestaw, wykazano, że największą wartością diagnostyczną dla 


rozpoznania niedokrwienia mięśnia sercowego charakteryzuje się IMA w punkcie 


odcięcia >1,434 ABSU (czułość 78,3%, swoistość 84,4%, AUC 0,859). Rycina 12. 


Rycina 12. Porównanie czulości [% ] i swoistości [% ] diagnostycznej badanych markerów 
stosowanych jako pojedyncze testy oraz ich zestaw optymalny dla rozpoznania niedokrwienia 
mięśnia sercowego. 


100 
90 
80 
70 
60 
50 
40 
30 
20 
10 
O 


100 


100 


IMA h-FABP 
[>1,434 AB5U] [>3,5 ng/ml] 


cTnl 
[>0,06 ng/ml] 


CKMBmasa 
[>1,9 ng/ml] 


cTnl 
[>0,11 ng/ml] 
+ CKMBmasa 
[>1,9 ng/ml] 


. Czułość diagnostyczna [%] 


. Swoistość diagnostyczna [%] 


- 85 -
		

/p0086.djvu

			4.17. Porównanie wartości diagnostycznej badanych markerów stosowanych 
jako pojedyncze testy oraz ich optymalny zestaw dla wczesnego 
rozpoznania niedokrwiennego uszkodzenia mięśnia sercowego 


Największą wartość diagnostyczną dla wczesnego rozpoznania niedokrwiennego 


uszkodzenia (martwicy) mięśnia sercowego wykazano dla łącznego zastosowania cTnI i 


CK-MB masa z punktami odcięcia odpowiednio >0,51 ng/ml i 2,4 ng/ml (czułość 90%, 


swoistość 100%, AUC 0,949). Rycina 13. 


Rycina 13. Porównanie czulości [% ] i swoistości [% ] diagnostycznej badanych markerów 
stosowanych jako pojedyncze testy oraz ich zestaw optymalny dla rozpoznania niedokrwiennego 
uszkodzenia mięśnia sercowego. 


100 
90 
80 
70 
60 
50 
40 
30 
20 
10 
O 


100 


IMA h-FABP cTnl cTnl CKMBmasa cTnl 
[>1,438 ABSU] [>0,0 ngJml] [>0,04 ngfml] [>0,1 ngfml] [>2,0 ngJml] [>0,51 ngJml] 
+ CKMBmasa 
[>2,4 ngfml] 
+EKG 


. Czułość diagnostyczna [%] 


. Swoistość diagnostyczna [%] 


- 86 -
		

/p0087.djvu

			4.18. Porównanie wartości diagnostycznej badanych markerów stosowanych 
jako pojedyncze testy oraz ich optymalny zestaw dla wczesnego 
rozpoznania zawalu mięśnia sercowego w grupie NSTEMI 


Największą wartość diagnostyczną dla wczesnego rozpoznania zawału mięśnia 


sercowego w grupie NSTEMI wykazano dla cTnI w punkcie odcięcia >0,19 ng/ml 


(czułość 76,5%, swoistość 82,1%, AUC 0,861). Rycina 14. 


Rycina 14. Porównanie czuh
ci [%] i swoisto.
ci [%] diagnostycznej badanych markerów 
stosowanych jako pojedyncze testy oraz ich zestaw optymalny dla rozpoznania zawału mięśnia 
sercowego w grupie NSTEMl. 


100 


100 
90 
80 
70 
60 
50 
40 
30 
20 
10 
O 


IMA h-FABP cTnl cTnl CKMBmasa cTnl 
[>1,53 ABS U] [>3,5 ngJml] [>0,19 ngJml] [>0,6 ngJml] [>2,4 ngfml] [>0,51 ngfml] 
+ CKMBmasa 
[>2,4 ngJml] 


. Czułość diagnostyczna [%] 


. Swoistość diagnostyczna [%] 


- 87 -
		

/p0088.djvu

			4.19. Porównanie wartości diagnostycznej badanych markerów stosowanych 
jako pojedyncze testy oraz ich optymalny zestaw dla wczesnego 
rozpoznania zawalu mięśnia sercowego w grupie STEMI 


Największą wartość diagnostyczną dla wczesnego rozpoznania zawału mięśnia 


sercowego w grupie STEMI wykazano dla h-F ABP w punkcie odcięcia >0,11 ng/ml 


(czułość 81%, swoistość 87,1%, AUC 0,849). Rycina 15. 


Rycina 15. Porównanie czułości [% ] i swoistości [% ] diagnostycznej badanych markerów 
stosowanych jako pojedyncze testy oraz ich zestaw optymalny dla rozpoznania zawalu mięśnia 
sercowego w grupie STEMl. 


100 
90 
80 
70 
60 
50 
40 
30 
20 
10 
O 


90,5 


IMA h-FABP cTnl cTnl CKMBmasa h-FABP 
[>1,678 ABSU] [>11,0 ngJml] [>0,25 ngJml] [>0,6 ngJml] [>7,6 ngfml] [>20,0 ngfml] 
+ cTnl 
[>0,25 ngfml] 


. Czułość diagnostyczna [%] 


. Swoistość diagnostyczna [%] 


- 88 -
		

/p0089.djvu

			4.20. Porównanie wartości diagnostycznej badanych mar kerów stosowanych 
jako pojedyncze testy oraz ich optymalny zestaw dla wczesnego 
rozpoznania zawalu mięśnia sercowego w grupie NSTEMI i STEMI 


Największą wartość diagnostyczną dla wczesnego rozpoznania zawału mięśnia 


sercowego (łącznie w grupie z NSTEMI i STEMI) wykazano dla cTnI w punkcie 


odcięcia >0,23 ng/ml (czułość 77,0%, swoistość 93,6%, AUC 0,907). Identyczną 


wartość pola pod krzywą wykazano dla łącznego zastosowania cTnI i CK-MB masa w 


punktach odcięcia >0,25 ng/ml i >2,4 ng/ml przy większej (83,0%) czułości ale 


mniej szej w stosunku do cTnI stosowanego jako poj edynczy test swoistości (88,1 %). 


Rycina 16. 


Rycina 16. Porównanie czułości [% ] i swoistoc
ci [% ] diagnostycznej badanych markerów 
stosowanych jako pojedyncze testy oraz ich zestaw optymalny dla rozpoznania zawału mięc
nia 
sercowego w grupie NSTEMl i STEMl. 


100 


100 
90 
80 
70 
60 
50 
40 
30 
20 
10 
O 


IMA h-FABP h-FABP 
[>1,548 [>3,5 ngJml] [>7,0 ngfml] 
ABSU] 


cTnl 
[>0,23 
ngfml] 


cTnl CKMBmasa cTnl 
[>0,6 ngJml] [>2,4 ngJml] [>0,25 
ngfml] + 
CKMBmasa 
[>2,4 ngJml] 


. Czułość diagnostyczna [%] 


. Swoistość diagnostyczna [%] 


- 89 -
		

/p0090.djvu

			4.21. Różnice wartości stężenia wykładników gospodarki białkowej, 
lipidowej, węglowodanowej i elektrolitowej oraz markerów stanu 
zapalnego i stresu oksydacyjnego w badanych grupach 


Stężenia albuminy, hs-CRP i cholesterolu frakcji HDL różniły SIę istotnie w 


badanych grupach (p=0,0255, p=0,0024, p=0,0122). Nie wykazano istotnej 


statystycznie różnicy miedzy badanymi grupami w zakresie stężenia białka całkowitego, 


glukozy, TBARS, sodu, potasu, cholesterolu całkowitego, cholesterolu frakcji LDL i 


triglicerydów. Tabela 26. 


Tabela 26. Średnie warto/;ci stężenia (leSD) wykładników gospodarki białkowej, 
węglowodanowej, lipidowej i elektrolitowej oraz markerów stanu zapalnego i stresu 
oksydacyjnego w badanych grupach. Podświetlone różnice są istotne przy p	
			

/p0091.djvu

			4.22. Korelacje wartości IMA ze stężeniami badanych markerów sercowych, 
wykładników gospodarki białkowej, lipidowej, węglowodanowej i 
elektrolitowej oraz markerów stanu zapalnego i stresu oksydacyjnego w 
badanych grupach 


Najwyższą, ale nieistotną statystycznie korelację wykazano dla IMA i h-FABP 
(r=0,47) w grupie STEMI. 
Jedyną istotną statystycznie korelację wykazano dla IMA i albuminy (r= -0,41, 
p=0,0208) w grupie API. Pozostałe korelacje IMA i markerów sercowych oraz 
wykładników gospodarki białkowej, lipidowej i węglowodanowej oraz markerów stanu 
zapalnego i stresu oksydacyjnego były w badanych grupach nieistotne. Tabela 27. 


4.23. Korelacje wartości h-FABP ze stężeniami badanych markerów 
sercowych, wykładników gospodarki białkowej, lipidowej, 
węglowodanowej i elektrolitowej oraz markerów stanu zapalnego i 
stresu oksydacyjnego w badanych grupach 


Najwyższe, statystycznie istotne korelacje wykazano dla stężenia h-FABP i IMA 
w grupie STEMI (r=0,47, p=0,0266) oraz h-FABP i CK-MB masa w grupie NSTEMI 
(r=0,59, p=O,OOOO). 


Wartość h-F ABP korelowała również istotnie ze stężeniem potasu w grupIe 
NSTEMI (r=0,39, p=0,008). Pozostałe korelacje h-FABP i markerów sercowych oraz 
wykładników gospodarki białkowej, lipidowej i węglowodanowej oraz markerów stanu 
zapalnego i stresu oksydacyjnego były w badanych grupach nieistotne. Tabela 28. 


- 91 -
		

/p0092.djvu

			Tabela 27. Korelacje wartości IMA ze stężeniami badanych markerów sercowych, 
wykładników gospodarki białkowej, lipidowej, węglowodanowej i elektrolitowej oraz 
markerów stanu zapalnego i stresu oksydacyjnego w badanych grupach. 


0,47 0,26 0,00 0,13 0,36 
-0,06 0,13 0,05 -0,01 -0,04 
0,40 0,03 0,08 0,08 
0,08 0,08 -0,08 
-0,06 0,08 0,13 -0,53 0,18 
-0,37 0,19 -0,22 -0,04 0,11 
-0,53 0,00 -0,41 0,10 -0,03 
p=O,0208 
0,17 0,19 0,08 0,34 0,07 
0,25 -0,06 0,05 0,03 0,02 
-0,17 -0,03 0,00 0,02 -0,3 
-0,17 -0,30 -0,16 0,02 -0,21 
0,27 0,17 -0,13 -0,01 0,10 
-0,06 0,03 0,12 0,00 -0,02 
Cholesterol frakcji -0,29 -0,09 0,11 0,06 0,00 
LDL [mg/dl] 
Cholesterol frakcji -0,03 0,34 0,02 -0,12 0,29 
HDL [mg/dl] 
0,24 0,27 -0,03 -0,11 -0,27 
(r) - współczynnik korelacji. Zaznaczono korelacje statystycznie istotne przy p	
			

/p0093.djvu

			Tabela 28. Korelacje wartości h-FABP ze stężeniami badanych markerów sercowych, 
wykładników gospodarki białkowej, lipidowej, węglowodanowej i elektrolitowej oraz 
markerów stanu zapalnego i stresu oksydacyjnego w badanych grupach. 


0,26 0,00 0,26 0,26 
0,26 0,08 0,13 0,13 -0,11 
-0,04 0,33 0,10 0,03 0,08 
-0,20 0,07 0,18 0,08 0,08 
0,52 0,21 0,08 0,19 
0,17 -0,06 -0,35 0,19 0,32 
-0,02 -0,05 -0,12 0,00 0,44 
0,26 0,30 -0,02 0,19 0,19 
0,07 -0,06 0,37 -0,06 0,32 
-0,36 -0,11 0,29 -0,03 0,44 
-0,29 -0,19 -0,09 -0,30 -0,06 
0,00 -0,19 0,17 0,28 
0,04 0,00 -0,01 0,03 -0,19 
Cholesterol frakcji 0,44 -0,05 -0,19 -0,09 -0,05 
LDL [mg/dl] 
Cholesterol frakcji 0,25 0,21 0,12 0,34 0,52 
HDL [mg/dl] 
-0,33 0,04 -0,15 0,27 0,24 
(r) - współczynnik korelacji. Zaznaczono korelacje statystycznie istotne przy p	
			

/p0094.djvu

			5. DYSKUSJA 


Określenie ostre zespoły wżeńcowe (OZW) pojawiło się w kardiologii pod koniec 
XX wieku. Dzięki coraz lepszemu zrozumieniu mechanizmów patofizjologicznych 
leżących u jego podstaw oraz postępowi w diagnostyce na stałe weszło do codziennej 
praktyki klinicznej. Klasyfikacja OZW wykorzystuje w głównej mierze badanie EKG i 
wyniki pomiarów markerów biochemicznych. Rozpoznanie wstępne na podstawie 
zapisu EKG i po wykluczeniu innych, niesercowych przyczyn dolegliwości w klatce 
piersiowej pozwala wyróżnić wśród pacjentów z OZW dwie zasadnicze grupy: OZW z 
przetrwałym uniesieniem odcinka ST oraz zespoły bez przetrwałego uniesienia odcinka 
ST. Na podstawie wyników oznaczenia markerów sercowych można zakwalifikować 
pacjentów do trzech zasadniczych grup: jeżeli wynik oznaczenia markera jest 
znamiennie podwyższony, u pacjenta z OZW z przetrwałym uniesieniem odcinka ST 
rozpoznaje się zawał STEMI; u pacjentów ze wstępnym rozpoznaniem OZW bez 
przetrwałego uniesienia odcinka ST, znamiennie podwyższony wynik pomiaru markera 
sercowego pozwala rozpoznać zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). 
Nieznamienny wzrost stężenia markera biochemicznego u pacjenta z dolegliwościami 
dławicowymi bez uniesienia odcinka ST w zapisie ekg pozwala na rozpoznanie 
niestabilnej dusznicy bolesnej (Diop, 2001). 
Ostatnie lata przyniosły znaczący postęp w zrozumIemu zjawisk 
doprowadzających do powstania OZW. Są to głównie procesy związane z destabilizacją 
tzw. podatnej blaszki miażdżycowej (a następnie pękaniem i ewentualnym 
formowaniem się skrzepliny mogącej upośledzać, a nawet całkowicie uniemożliwiać 
przepływ krwi przez naczynie wieńcowe) wskutek działania na nią różnego rodzaju 
niekorzystnych czynników (co szczegółowo przedstawiono we wstępie pracy). 


- 94-
		

/p0095.djvu

			Tym samym owa miażdżycopochodna zakrzepica, w której centralną rolę 
odgrywają procesy agregaCjI płytek krwi, odpowiedzialna jest, za przeważającą 
większość przyczyn OZW. Sekwencja zjawisk prowadzących do klinicznego 
ujawnienia się ostrego zespołu wieńcowego po pęknięciu niestabilnej blaszki zależy od 
wielu czynników, m.in. od stopnia adhezji i agregacji płytek, a także wzajemnych 


zależności miedzy aktywacją endogennego układu krzepnięcia 


układu 


fibrynolitycznego. W zawale typu STEMI zwykle mamy do czynienia z całkowitą 
okluzją naczynia tętniczego zaopatrującego dany region mięśnia sercowego (amputacja 
tętnicy dozawałowej widoczna w koronarografii). Zjawiska leżące u podstaw 
niestabilnej choroby wieńcowej oraz zawału serca bez uniesienia odcinka ST są 
podobne, choć różnią się między innymi dynamiką narastania. W dusznicy niestabilnej 
mamy do czynienia ze stosunkowo niewielkimi nadżerkami lub pęknięciami blaszek, co 
prowadzi do przejściowego, trwającego zazwyczaj kilkanaście minut zamknięcia 
światła naczynia przez zakrzep, po czym wskutek aktywacji układu fibrynolitycznego 
zostaje on rozpuszczony. W zawale NSTEMI pękniecie blaszki jest większe, bardziej 
rozległe, a czas zamknięcia naczynia przez formujący się zakrzep dłuższy. 
Szacuje się, że rocznie w Polsce hospitalizowanych jest około 200 tysięcy 
pacjentów z OZW (Polonski, 2007), z czego około 2/3 stanowią przypadki z API i 
NSTEMI, których częstość zwiększa się w przeciwieństwie do STEMI (Braunwald, 
2003). W Stanach Zjednoczonych w 2004 r. zawał serca rozpoznano u ponad 500 
tysięcy osób. Tym samym choroba niedokrwienna serca wraz zjej powikłaniami, w tym 
najgroźniejszym, bo mogącym doprowadzić do tzw. nagłej śmierci sercowej, zawałem 
serca, stała się największym wyzwaniem diagnostycznym i terapeutycznym w 
populacjach krajów rozwiniętych. Jednocześnie, dzięki danym pochodzącym z 
wiarygodnych rejestrów (BLITZ, GRACE, Rejestr Śląski) (Di Chiara, 2003; Fax, 2003; 


- 95 -
		

/p0096.djvu

			Polonski, 2007) wiadomo, że rokowanie, zwłaszcza długoterminowe, chorych ze 
STEMI i NSTEMI jest dość podobne i że obie grupy chorych obciążone są zbliżonym 
ryzykiem zgonu. Tym samym, zawał serca bez uniesienia odcinka ST, zaczyna być 
coraz bardziej postrzegany jako poważny problem terapeutyczny na równi ze STEMI. 
Świadczą o tym chociażby najnowsze zalecenia Europejskiego Towarzystwa 
Kardiologicznego dotyczące postępowania interwencyjnego u pacjentów z zawałem 
serca bez uniesienia odcinka ST lub niestabilną dusznicą bolesną. W grupie pacjentów 
wysokiego ryzyka z OZW bez uniesienia odcinka ST wyróżniono podgrupę tych, którzy 
ze względu na istotne zagrożenie powinni być poddani nie tylko wczesnej (do 48 
godzin), ale również natychmiastowej «2,5 godziny) angioplastyce. Rokowanie odległe 
po incydencie niestabilnej dławicy piersiowej jest tylko nieco lepsze niż po zawale 
serca. Odpowiednie leczenie pacjentów z OZW jest tym istotniejsze, że w dużym 
stopniu zapobiega późniejszemu roZWOJOWI dysfunkcji, a w konsekwencji 
pełnoobjawowej niewydolności serca - jednostki chorobowej, której właściwe leczenie 
jawi się jako najtrudniejsze wyzwanie, przed jakim staje kardiologia XXI wieku. 
W leczeniu OZW, a zwłaszcza zawału serca, istotne jest pamiętanie o wnioskach 
wypływających z hasła "czas to myocardium". Im szybciej pacjent otrzyma leczenie 
reperfuzyjne, obejmujące zarówno przywrócenie drożności w tętnicy nasierdziowej, jak 
i przepływu w mikrokrążeniu, tym większa jest szansa na niedopuszczenie do 
wytworzenia się martwicy danego obszaru mięśnia sercowego albo przynajmniej 
skuteczną ochronę strefy okołozawałowej . Wabu przypadkach wiąże się to z 
ograniczaniem uszkodzenia mięśnia sercowego, a tym samym oddaleniem groźby 
zapoczątkowania procesu, który po miesiącach lub latach może doprowadzić do 
objawowej niewydolności serca. Tym samym istotnym zagadnieniem w leczeniu OZW 


- 96 -
		

/p0097.djvu

			jest kwestia jak najwcześniejszego rozpoznania epizodu ostrego zespołu wieńcowego 
(Camici, 1986). 
Diagnostyka chorych z bólami w klatce piersiowej wydaje się stanowić jeden z 
trudniej szych problemów codziennej praktyki klinicznej. Obj awy kliniczne, j ak i 
elektrokardiograficzne (szczególnie dla ostrych epizodów wieńcowych bez uniesienia 
odcinka ST) stanowią ważne, ale jedynie pomocnicze kryterium w rozpoznawaniu 
OZW. Opierając się na wywiadzie, badaniu przedmiotowym i ekg uzyskuje się czułość 
wacenie ryzyka występowania OZW rzędu 93 do 96%. Wywiad, badanie fizykalne i 
ekg nie pozwalają jednak wykluczyć ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego. 
Pomimo częstych przyjęć tych pacjentów do szpitala, w USA około 30-40 tysięcy 
pacjentów rocznie jest wypisywanych z izb przyjęć z nieprawidłowo wykluczonym 
ostrym zespołem wieńcowym. Chorzy ci mają często nietypowe objawy i 
niediagnostyczne elektrokardiogramy. U większości jest to niestabilna postać choroby 
wieńcowej, która później ewoluuje do zawału serca. Graff i wsp. analizowali wyniki 
pięciu dużych badań dotyczących chorych z bólem w klatce piersiowej i stwierdził 
odwrotną korelację pomiędzy liczbą pacjentów przyjętych i nierozpoznanych zawałów 
serca, tzn. im mniejsza liczba przyjętych chorych tym wyższy współczynnik błędu w 
rozpoznaniu. Jeżeli współczynnik przyjęć wynosi 1/3 to współczynnik nierozpoznanych 
zawałów serca wynosi 10%, jeżeli 1Iz to 5 %, jeżeli 2/3 to 3% (Graf f, 1997; Graff, 
2007). W badaniu Graffa 67% chorych było przyjętych do szpitala lub obserwowanych 
na oddziale diagnostycznym izby przyjęć, a zawał serca wśród obserwowanych wyniósł 
3%. Wskaźniki błędów nie wydają się być prostą funkcją wiedzy i doświadczenia 
lekarzy. Doświadczenie stażowe nieznacznie poprawia zdolność do identyfikacji 
chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi: 88% w pierwszym roku po ukończeniu 


- 97 -
		

/p0098.djvu

			studiów vs. 93% po trzech latach, ale kosztem zwiększonego współczynnika przyjęć 
pacjentów bez ostrego zespołu wieńcowego, odpowiednio 34%, vs. 47%. 
Można śmiało stwierdzić, iż gwałtowny postęp w leczeniu OZW w CIągU 
ostatnich lat szedł w parze z osiągnięciami biochemicznej diagnostyki kardiologicznej. 
Znaczącym krokiem w diagnostyce i kwalifikacji do odpowiedniego leczenia było 
wprowadzenie do arsenału kardiologicznego oznaczanie stężenia białek CKMB oraz 
troponiny. Opracowana na podstawie tych doświadczeń nowa definicja zawału z 2000 
f., przesuwa punkt ciężkości w kierunku biochemicznych markerów martwicy. 
Stwierdzenie ich obecności we krwi, jest zatem niezbędne do klinicznego rozpoznania 
zawału, niezależnie od kryteriów elektrokardiograficznych. Nie dziwi tak istotne 
przesunięcie odnośnie do znaczenia markerów w stosunku do wcześniejszej definicji 
WHO, jeśli weźmie się pod uwagę choćby czułość troponiny w wykrywaniu 
uszkodzenia mięśnia sercowego. Jest ona o rząd wielkości większa od metod 
obrazowych takich jak scyntygrafia perfuzyjna czy badanie echokardiograficzne. 
Pierwsze doniesienia o znaczeniu troponiny T w diagnostyce OZW pojawiły się w 
1989 r. (Katus, 1989), zaś tzw. nowa definicja zawału serca z 2000 f., wskazała na 
troponiny jako złoty standard w diagnostyce kardiologicznej. Kilka ostatnich lat 
dobitnie potwierdziło użyteczność oraz wartość diagnostyczną i rokowniczą troponin w 
OZW. We krwi obwodowej u zdrowego człowieka troponiny występują w tak 
śladowych stężeniach, że są praktycznie niewykrywalne. Zwiększenie ich stężenia 
obserwuje się po około 2-5 godzinach od wystąpienia bólu zawałowego, są więc one 
średnio wczesnymi markerami martwicy, z maksimum stężenia średnio między 12 a 24 
godziną i normalizacją stężeń po kilku dniach, średnio po 7 dniach dla cTnI i 10 dniach 
dla cTnT. Troponiny posiadają tzw. szerokie okno diagnostyczne. Początkowo ich 
uwalnianie do krwiobiegu jest związane z destrukcją błony komórkowej wskutek 


- 98 -
		

/p0099.djvu

			przedłużającego SIę niedotlenienia i konsekwencji uwalniania puli cytozalowej 
troponiny. W dalszej kolejności, wskutek aktywacji enzymów lizosomalnych, 
uwalniana jest zasadnicza pula ZWIązana z rozkładem włókien kurczliwych. Ocena 
dynamiki wzrostu stężenia troponiny w zawale, a więc dynamiki indukowanej ostrym 
niedotlenieniem, pozwala w pewnym stopniu odróżnić stany niezwiązane z ostrymi 
zespołami wieńcowymi (wymienione w Tabeli 3), w których stężenie troponiny też 
może być podwyższone, zwykle jednak nieznacznie i nie wykazuje opisanej dynamiki 
zmian. W pierwszych godzinach OZW czułość oznaczeń troponiny oscyluje w 
granicach 50% (w przeprowadzonych przeze mnie badaniach wczesna czułość cTnI dla 
zawału mięśnia sercowego wyniosła 62,6%), ale znacznie zwiększa się z upływem 
kolejnych godzin. 
Na uwagę zasługuje olbrzymia czułość analityczna oznaczeń troponiny. Cecha ta 
stała się ich zaletą i wadą. Z jednej strony umożliwia ona wykrycie naprawdę 
niewielkiego obszaru martwicy, z drugiej strony wciąż otwarte jest pytanie, w jaki 
sposób traktować, zwłaszcza w kontekście leczenia, mikrouszkodzenia myocardium, 
manifestujące się bardzo niewielkim wzrostem stężenia troponiny. Podobnie wciąż 
kontrowersyjną kwestią jest około zabiegowe uwalnianie się troponiny podczas na 
przykład koronaroplastyki (rozpoznawać zawał, czy tylko "wyciek" markera 
spowodowany naj prawdopodobniej zamknięciem niewielkiego naczynia obocznego 
przez implantowany stent, czy też mikroembolizacją spowodowaną elementami 
niszczonej blaszki miażdżycowej lub uwolnionymi agregatami płytkowymi). 


Z diagnostycznego punktu widzenia obie troponiny, zarówno cTnI, jak i cTnT, są 
równoważne, jednak istnieją też pewne różnice. Niewątpliwą zaletą troponiny T jest 
fakt, iż test do jej oznaczania jest oferowany tylko przez jednego producenta, co 
znacznie ułatwia porównywanie uzyskiwanych wyników. Jeżeli chodzi o troponiny I, 
- 99 -
		

/p0100.djvu

			wzrost jej stężenia następuje meco wolniej, natomiast jej pomIary mają pewną 
praktyczną wadę, jest około 15 testów do jej oznaczania, a każdy z nich korzysta z 
innych przeciwciał skierowanych przeciwko różnym epitopom cTnI. W tym kontekście 
zasadne jest pytanie, czy można porównywać bezwzględne wartości testów z cTnI. 
Wykazano, że różnice te mogą dochodzić nawet do kilkudziesięciu razy. Dlatego 
bezwzględnie konieczne jest, aby laboratorium analityczne (a uważa się powszechnie, 
że ośrodek, w którym nie ma możliwości ilościowego oznaczania stężenia troponin, nie 
może zaoferować nowoczesnej diagnostyki ostrych zespołów wieńcowych) miało 
własne wartości referencyjne dla poszczególnych, używanych przez siebie testów 
troponinowych. Wartości referencyjne powinny zostać wyznaczone z należytą 
precyzyjnością (współczynnik zmienności CV dla 99 percentyla nie większy niż 10%). 
Warto pamiętać, że w praktyce żadne testy z troponiną I nie spełniają formalnych 
wymagań, jeżeli chodzi o punkt odcięcia (przekroczenie wartości decyzyjnej 
odpowiadającej 99 percentylowi wartości w referencyjnej w grupie kontrolnej w co 
najmniej jednej próbce krwi) (Greaves, 1998; Apple, 2007). Najczęściej producenci 
testów określają własne punkty odcięcia związane ze stosowanymi przez siebie 
odczynnikami i metodami. Na problem ten należy uwrażliwiać klinicystów. Pytanie do 
lekarza kierującego pacjenta na przykład do kardiologa inwazyjnego nie powinno 
dotyczyć tylko bezwzględnej wartości stężenia troponiny i brzmieć "czy stężenie 
troponiny u pacjenta jest podwyższone", ale "czy jest ono podwyższone w stosunku do 
norm przyjmowanych przez dane laboratorium". Na szczęśnie dla oznaczeń troponiny 
nie operuje się terminem "szara strefa oznaczeń", a to oznacza w praktyce, że każdy 
wynik, który nie jest fałszywie dodatni, świadczy o martwicy pewnej liczby 
kardiomiocytów. Zupełnie inną kwestią jest pytanie, czy ta martwica została 
indukowana niedotlenieniem charakterystycznym dla zawału. Wątpliwości pomaga 


- 100 -
		

/p0101.djvu

			rozstrzygnąć kontekst objawów klinicznych, zapIS EKG, a przede wszystkim 
obserwacja dynamiki stężeń markera. Z praktycznego punktu widzenia ważnym stanem, 
w którym u około 1/3 chorych dochodzi do pewnego podwyższenia stężenia trop oni n, 
jest na przykład zatorowaść płucna. W tym przypadku, w celu zmniejszenia 
niepewności diagnostycznej można dodatkowo oznaczać CK-MB masa , której stężenie o 
wiele rzadziej zwiększa się w zatorowaści. Warto też pamiętać, że zabiegi kardiowersji 
i defibrylacji zwykle nie wiążą się, w przeciwieństwie do ablacji, ze wzrostem stężeń 
troponiny (Greaves, 1998). 
Od czasu Hamma, który już 20 lat temu wykazał, że około 1/3 pacjentów z 
niestabilną dusznicą bolesną ma podwyższone stężenie troponiny (Hamm, 1988) 
(podwyższone stężenie cTnI wykazałem również w badanej przeze mnie grupie 
pacjentów z rozpoznaniem API), liczne prace badawcze, metaanalizy i dane z dużych 
badań lekowych (np. CAPTURE, FRISC, PRl SM) potwierdziły prognostyczne 
znaczenie wzrostu stężenia troponiny (Wu, 1995; Hamm, 1999; EbelI, 2000; Venge, 
2002; Apple, 2004; Becattini, 2007). Udowodniono ponad wszelką wątpliwość, że 
prawdziwe korzyści z zastosowania wysokospecjalistycznych procedur leczniczych 
(PTCA, antagoniści receptora płytkowego IIb/IIIa) u pacjentów z OZW bez uniesienia 
odcinka ST odnoszą jedynie ci, którzy zaliczają się do grupy wysokiego ryzyka, co w 
znacznej mIerze pokrywa SIę z pOjęcIem pacjentów troponinododatnich. 
Podsumowuj ąc, rola oznaczama troponiny we współczesnej diagnostyce 
kardiologicznej jest niepodważalna, choć wraz z coraz lepszym poznawamem 
patofizjologii ostrych zespołów wieńcowych przybywa też pytań związanych między 
innymi z ich czułością analityczną. 
Z praktycznego punktu widzenia trop oni nom brakuje niewiele do pełnienia roli 
markera prawie idealnego. W kontekście przytoczonego już hasła "czas to 


- 101 -
		

/p0102.djvu

			myocardium" należy jednak dostrzec ich dość istotne ograniczenie, jakim jest bycie 
markerem tylko średnio wczesnym (niewielka czułość diagnostyczna w pierwszych 
godzinach od wystąpienia objawów niedokrwienia). 
Od wielu lat trwały poszukiwania wskaźnika martwicy cechującego SIę 
odpowiednio wysoką czułością i swoistością, zwłaszcza we wczesnej fazie zawału. Ich 
wynikiem jest wprowadzenie w ostatnim czasie do praktyki klinicznej oznaczeń właśnie 
sercowego białka wiążącego kwasy tłuszczowe, będącego obecnie naj wcześniej szym, 
użytecznym klinicznie markerem martwicy myocardium. H-F ABP należy do rodziny 
niewielkich, cytoplazmatycznych białek odkrytych przez Ocknera w 1972 r. w trakcie 
badań nad wchłanianiem kwasów tłuszczowych (Ockner, 1972; Okarnoto, 2000). 
Występują w tkankach metabolizujących wolne kwasy tłuszczowe wielu ssaków i 
wykazują pewną specyficzność tkankową. Ich największe stężenie występuje w sercu i 
wątrobie. H-F ABP jest białkiem znajdującym SIę w cytoplazmie głównie 
kardiomiocytów i komórek mięśni szkieletowych (tu jego stężenie jest około 10-krotnie 
większe niż w komórkach mięśnia sercowego). Co prawda h-FABP nie jest 
kardiospecyficzne, ale jego wysoki, przezbłonowy gradient w kardiomiocycie i bardzo 
małe, śladowe stężenie w osoczu w prawidłowych warunkach powodują, że wyrzut h- 
FABP z uszkodzonego myocardium do osocza jest bardzo gwałtowny i znaczme 
większy, mż na przykład mioglobiny. Stężenie h-FABP przekraczające wartości 
odcięcia może pojawiać się już po około pół godziny od wystąpienia dolegliwości 
bólowych w klatce piersiowej; maksymalne stężenie osiąga po około 4 godzinach, zaś 
powrót do wartości wyjściowych następuje przed upływem 24 godzin. Jako białko o 
małej masie cząsteczkowej usuwane jest głównie przez nerki, w związku z czym 
możliwe są wartości podwyższone u pacjentów z niewydolnością nerek, podobnie jak w 
przypadku oznaczania troponin sercowych. Zależności te wziąłem pod uwagę w 


- 102 -
		

/p0103.djvu

			selekcjonowaniu pacjentów do przeprowadzonych badań, kwalifikując jedynie chorych 
z prawidłową czynnością nerek ocenioną na podstawie osoczowego stężenia kreatyniny. 
Do niedawna dostępne były jedynie testy ilościowe do immunoenzymatycznego 
oznaczania stężenia h-F ABP. Ich niewątpliwą wadą był długi czas analizy (> 1 godzina) 
oraz wysoki koszt odczynników. Od około 3 lat dostępny jest również jakościowy Gak 
również ilościowy), szybki test typu "point of care" (Cardżo Detetect@ med). Test ten 
charakteryzuje się spośród wszystkich stosowanych w praktyce klinicznej, najwyższą 
czułością diagnostyczną we wczesnej fazie zawału i może dostarczyć wiarygodnych 
informacji na temat martwicy myocardium już po 30 minutach od rozpoczęcia 
dolegliwości bólowych, a więc w tzw. złotej godzinie. Wydaje się, że test taki jest 
szczególnie przydatny w podstawowej opiece zdrowotnej, pogotowiu ratunkowym, czy 
na izbie przyjęć, może być również z powodzeniem wykorzystywany przez samych 
pacjentów, zwłaszcza obciążonych dużym ryzykiem (ponownego) zawału. Istnieje 
coraz więcej danych z piśmiennictwa potwierdzających satysfakcjonującą czułość 
swoistość tych testów w pierwszych godzinach zawału, zarówno STEMI, jak 
NSTEMI, oraz co niezmiernie istotne, bardzo dużą wartość predykcyjną ujemną dla 
wykluczania zawału serca. Główną zaletą h-FABP jest bowiem, pomimo braku 
kardiospecyficzności, kinetyka, która umożliwia naprawdę wczesne wykrywanie 
martwicy. Okarnoto i wsp. ocenili kliniczną wiarygodność i diagnostyczną użyteczność 
oznaczeń h-FABP w populacji prawie 200 pacjentów z bólem w klatce piersiowej 
trwającym krócej niż 12 godzin (Okarnoto, 2000). W retrospektywnej analizie 
uwzględniającej stan kliniczny i wartość konwencjonalnych markerów takich jak 
mioglobina i CK-MB masa , u 140 pacjentów potwierdzono rozpoznanie zawału mięśnia 
sercowego, zaś 49 sklasyfikowano jako pacjentów bez zawału serca. Całkowita czułość 
oznaczeń h-F ABP dla rozpoznania zawału serca wyniosła 92,9%, dla mioglobiny 


- 103 -
		

/p0104.djvu

			88,6%, a dla CK-MB masa tylko 18,6%. Swoistość wyniosła 67,3% dla h-F ABP, 57,1% 
dla mioglobiny oraz 98% dla CKMB masa . Suzuki i wsp., porównywali czułość i 
skuteczność jakościowych testów dla h-F ABP oraz troponiny T w populacji 130 
pacjentów przyjętych do szpitala z powodu bólów w klatce piersiowej. U 37 z nich 
rozpoznano STEMI, u 39 NSTEMI, zaś u 54 niestabilną chorobę wieńcową). Czułość 
testów wyniosła odpowiednio 59,1% dla h-F ABP i 15,4% dla cTnT, jeśli były 
wykonywane do 3 godzin od rozpoczęcia dolegliwości bólowych oraz 65,2% i 56,4% 
jeśli minęły więcej niż 3 godziny (Suzuki, 2005). Porównywalną czułość dla 
rozpoznania zawału serca (łącznie NSTEMI i STEMI) uzyskałem w przeprowadzonych 
badaniach, przy zdecydowanie większej w stosunku do uzyskanej w badaniach Suzuki 
wczesnej czułości cTnI, wynoszącej aż 77% w punkcie odcięcia określonym na 
podstawie krzywej ROC, a 62,0% punkcie odcięcia zalecanym przez producenta testu. 
Niezwykle interesujący w badaniach Suzuki był również fakt, że w ciągu 30 
dniowej obserwacji, podczas której oceniano tzw. zdarzenia niepożądane definiowane 
jako zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawał serca, niestabilna dławica 
piersiowa oraz ostry obrzęk płuc, dodatni test na h-F ABP był naj silniej szym 
predyktorem ich wystąpienia z ilorazem szans 9,26, przy czym, co ciekawe, dodatnia 
cTnT nie niosła za sobą informacji o charakterze prognostycznym. Tym samym w ciągu 
30 dniowej obserwacji, w badanej populacji tylko dodatni wynik jakościowego 
oznaczenia h-F ABP był niezależnym predyktorem niepożądanych zdarzeń sercowych u 
pacjentów z OZW. Kolejni autorzy zajęli się porównaniem czułości, specyficzności 
oraz dodatniej i ujemnej wartości predykcyjnej szybkich testów dla h-F ABP i sercowej 
troponiny T wykorzystywanych w codziennej praktyce klinicznej. Seino i wsp. w 
badaniu przeprowadzonym w grupie 129 kolejnych pacjentów (średnia wieku 68,8 lat) 
zgłaszających się z powodu nagłych dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, ocenili 


- 104 -
		

/p0105.djvu

			wartość diagnostyczną obu testów w kolejnych (0-3, 3-6, 6-12 i > 12godzin) 
przedziałach czasowych od rozpoczęcia dolegliwości bólowych. Czułość testów w 
czasie pierwszych trzech godzin wyniosła odpowiednio 100% dla h-F ABP i 50% dla 
cTnT, w przedziale 3-6 godzin 75% vs. 0%, w przedziale 6-12 godzin 100% vs. 60%. 
Czułość h-F ABP jak i troponiny T po upływie 12 godzin od wystąpienia bólów w klatce 
piersiowej wyniosła 100%. Swoistość wyniosła odpowiednio 63,0 vs. 96,3% w 
pierwszym, 93,8 vs. 93,8% w drugim, 72,7 vs. 100% w trzecim i wreszcie 75 vs. 87,5% 
w ostatnim przedziale czasowym (Seino, 2004). Analizując wyniki uzyskane przez 
Seino i wsp. uwagę zwraca przede wszystkim 100% czułość h-FABP uzyskana już w 
ciągu 3 godzin od wystąpienia bólu zawałowego. W badanej przeze mnie populacji 
najwyższą czułość h-FABP uzyskałem w grupie STEMI (81,0%), przy większej w 
stosunku do wykazanej przez Seino swoistości wynoszącej 92,9%. W grupie chorych z 
zawałem serca z uniesieniem odcinka ST marker ten wykazywał również najwyższą 
ogólną wartości diagnostyczną (AUC 0,849). Uzyskane przeze mnie wyniki wskazują, 
że oznaczenie h-F ABP wiąże się z niemal 25% wzrostem wczesnej rozpoznawalności 
zawału z uniesieniem odcinka ST (a więc postaci OZW, w stosunku do której w 
najbardziej precyzyjny i jednoznaczny sposób sprecyzowano algorytmy skutecznego 
postępowania reperfuzyjnego) w stosunku do stosowanego rutynowo oznaczenia 
stężenia troponiny. Ma to szczególnie istotne znaczenie z punktu widzenia możliwości 
stosowania testu w warunkach domowych, ambulatoryjnych, czy pogotowanych. W 
przypadku braku możliwości wykonania zapisu EKG, w oparciu o wynik testu 
CardioDetect@ istnieje bowiem możliwość szybkiej i pewnej identyfikacji chorych, 
którzy zyskają najwięcej z wczesnego, agresywnego postępowania terapeutycznego. 
Problemem przydatności oznaczeń h-F ABP, szczególnie do wykluczania zawału 
mięśnia sercowego, zajęli się też Chan i wsp. W grupie pacjentów z bólami w klatce 


- 105 -
		

/p0106.djvu

			piersiowej i podejrzeniem zawału mięśnia sercowego oznaczali oni h-F ABP (a także 
cTnI i CKMB masa ) dwukrotnie, przy przyjęciu oraz po godzinie hospitalizacji. Spośród 
218 pacjentów u 94 potwierdzono zawał mięśnia sercowego. Skojarzone zastosowanie 
trzech markerów pozwoliło wiarygodnie zdiagnozować zawał u 100% pacjentów. Co 
równie istotne, dwukrotnie negatywny test w tej populacji chorych wykazał praktycznie 
0% wyników fałszywie ujemnych. Wyniki obu pozostałych markerów, w tym 
zwłaszcza troponiny I charakteryzowały się również dużą czułością, ale została ona 
osiągnięta aż o 7 godzin później (Chan, 2004). W badanej przeze mnie grupie chorych z 
zawałem serca łączne stosowanie h-F ABP z cTnI i CK-MB masa (a także z IMA) wiązało 
się ze zwiększeniem swoistości, nie wpływając istotnie na czułość rozpoznawania 
zawału serca (Tabela 25). 
Zastosowanie kliniczne h-F ABP wydaje się być o wiele szersze mż tylko w 
obszarze ostrych zespołów wieńcowych. Wykazano, że h-F ABP może być 
podwyższony nawet w niedużym uszkodzeniu mięśnia serca, na co wskazują badania 
Katrukha i wsp. przeprowadzone u pacjentów, u których rozpoznano niestabilną 
chorobę wieńcową. W pierwszej próbce po przyjęciu do szpitala cTnI była 
podwyższona u 13% pacjentów, a h-F ABP u 54%. Po 6 godzinach od przyjęcia cTnI 
podwyższona była u 58% pacjentów a h-F ABP u 52%. Istotny jest ponadto fakt, że u 
wszystkich pacjentów, u których wystąpiło podwyższenie h-FABP do 6 godzin 
wystąpiło również podwyższenie cTnI w czasie do 12 godzin po przyjęciu. Katrukha i 
wsp. wnioskowali, że dane te przemawiają za tym, że h-FABP identyfikuje pacjentów z 
niedużym uszkodzeniem mięśnia serca z analogiczną czułością jak cTnI tylko znacznie 
wcześniej. 
Dodatkowe zastosowania h-FABP obejmują wczesną ocenę rozległości zawału 
serca oraz ocenę reperfuzji, a w szczególności skuteczności leczenia trombolitycznego. 


- 106 -
		

/p0107.djvu

			Seryjne pomiary h-FABP umożliwiają ocenę rozległości zawału już po 24 godzinach, a 
więc w czasie 3-krotnie krótszym niż pomiary CK-MB masa . Dokładność oceny zwiększa 
się po uwzględnieniu klirensu kreatyniny (zmniejszenie błędu przeszacowania 
rozległości zawału u pacjentów z niewydolnością nerek). Stężenie h-F ABP narasta 
szybko już od początku reperfuzji i względna szybkość tego wzrostu w ciągu pierwszej 
godziny wykazuje dokładność predykcyjną ponad 93% (Ishii, 1997). Jako nieinwazyjny 
biochemiczny wskaźnik reperfuzji h-F ABP zachowuje się podobnie jak mioglobina. 
Istnieją również doniesienia o przydatności h-F ABP w diagnostyce biochemicznej 
udarów mózgu (Zimmermann-Ivol, 2004; Lescuyer, 2005), niewydolności serca 
(Arimato, 2005; Niizeki, 2005; Niizeki, 2005) czy też zatorowaści płucnej (Kaczynska, 
2006; Renaud, 2007). Wykazano także użyteczność h-F ABP dla wczesnego 
wykrywania pooperacyjnego uszkodzenia tkanki sercowej u pacjentów, którzy przebyli 
operację wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych . 
Jak już wcześniej nadmieniłem, stężenie sercowego białka WIążącego kwasy 
tłuszczowe może być podwyższone u pacjentów z ostrą i przewlekłą niewydolnością 
nerek. W piśmiennictwie dostępne są doniesienia, że pacjenci z przewlekłą 
niewydolnością nerek i prawidłową funkcją serca wykazują kilkakrotny wzrost stężenia 
h-FABP w osoczu. Ponadto Kleine i wsp. wzmiankowali o pacjencie z zawałem serca i 
ciężką niewydolnością nerek u którego stężenie h-F ABP pozostawało wybitnie 
podwyższone przynajmniej 25 godzin po zawale serca (Kleine, 1992). 
W światowym piśmiennictwie brak danych dotyczących wpływu innych, poza 
niewydolnością nerek, zaburzeń metabolicznych na stężenie h-F ABP u osób bez ostrych 
epizodów wieńcowych. W przeprowadzonych badaniach dokonałem analizy korelacji 
stężenia h-F ABP ze stężeniem wykładników gospodarki białkowej (białko całkowite, 
albumina), lipidowej (cholesterol całkowity, cholesterol frakcji LDL i HDL, 


- 107 -
		

/p0108.djvu

			triglicerydy), węglowodanowej (glikemia), i elektrolitowej (stężenia jonów sodu i 
potasu) oraz stężeniem markerów stanu zapalnego i stresu oksydacyjnego (hs-CRP i 
TBARS). W żadnej z badanych grup nie wykazałem przy tym istotnej korelacji h-F ABP 
z badanymi parametrami biochemicznymi (z wyjątkiem słabej, ale statystycznie istotnej 
korelacji h-F ABP i stężenia jonów potasu w grupie NSTEMI (r=0,39, p=0,008), co 
wskazuje na fakt, że h-F ABP jest niezależnym czynnikiem diagnostycznym, który może 
być stosowany u pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi w zakresie ocenianych 
parametrów biochemicznych. 
Zgodnie ze wspomnianymi wcześniej tendencjami, w diagnostyce kardiologicznej 
pojawiają się coraz to nowe markery przydatne w rozpoznawaniu OZW. Oznaczenie 
części z nich zapewne nie wyjdzie poza zainteresowanie naukowe. Kilka z nich ma 
jednak szansę wejść do codziennego zastosowania klinicznego. Jednym z takich właśnie 
markerów wydaje się być albumina modyfikowana niedokrwieniem. 
Pierwsze badania kliniczne dotyczące kinetyki oraz znaczenia diagnostycznego 
IMA przeprowadzono u pacjentów poddanych zabiegowi pierwotnej przezskórnej 
angioplastyki wieńcowej (PTCA) (Bar-Or, 2001). Inflację balonu (mechaniczne 
rozszerzenie fragmentu cewnika pod wpływem wysokiego ciśnienia w świetle 
zwężonego przez zmianę miażdżycową naczynia wieńcowego) wykorzystano jako 
model krótkotrwałego, odwracalnego niedokrwienia mięśnia sercowego. Wykazano, iż 
zmiany stężenia IMA zachodzą w ciągu kilku minut po indukowanym przez PTCA 
niedokrwieniu mięśnia sercowego i powracają do wartości wyjściowych w ciągu 6 
godzin po zabiegu. Sugeruje to, że albumina modyfikowana niedokrwieniem stanowi 
najwcześniejszy marker niedokrwienia, natomiast zmiany konformacyjne cząsteczek 
albuminy są prawdopodobnie odwracalne. Szybki powrót stężenia do wartości 


- 108 -
		

/p0109.djvu

			wyjściowych po zaprzestaniu niedokrwienia stwarza możliwość diagnostyki kolejnych, 
następujących po sobie w krótkim czasie, epizodów niedokrwiennych. 
W badaniu Garrido i wsp., w którym wykorzystano PTCA jako model 
niedokrwienia mięśnia sercowego, oceniano wpływ obecności krążenia obocznego 
naczyń wieńcowych na wartości IMA (Garrido, 2004). Wykazano, że wzrost stężenia 
IMA był znamiennie mniejszy u pacjentów z wytworzonym krążeniem obocznym. 
Zależności te obserwowano również u pacjentów z krążeniem obocznym, u których 
zmiany niedokrwienne były bardziej zaawansowane oraz u chorych, u których 
stosowano większą ilość inflacji i dłuższy ich czas. Mniej szy wzrost stężenia IMA 
obserwowany u pacjentów z krążeniem obocznym prawdopodobnie odzwierciedla 
ochronny wpływ krążenia obocznego na indukowane PTCA niedokrwienie mięśnia 


sercowego. 
W badaniu Quiles i wsp. oceniano wpływ czasu niedokrwienia i ilości inflacji na 
stężenie IMA w trakcie PTCA. Stężenia IMA były znamiennie wyższe u pacjentów z 
większą liczbą naczyń poddanych zabiegowi, wyższym ciśnieniem napełniania oraz 
dłuższym czasem inflacji balonu. Uzyskane wyniki wskazują, że albumina 
modyfikowana niedokrwieniem jest nie tylko markerem niedokrwienia, ale również 
wykładnikiem jego nasilenia (Quiles, 2003). 
W jednym z pierwszych badań dotyczących znaczema IMA w diagnostyce 
ostrych epizodów wieńcowych Sinha i wsp., w grupie 208 pacjentów, którzy zgłosili się 
do izby przyjęć w ciągu 3 godzin od wystąpienia bólu wieńcowego, oceniali wartość 
diagnostyczną albuminy modyfikowanej niedokrwieniem jako pojedynczego parametru 
oraz w połączeniu z zapisem EKG i stężeniem sercowej izoformy troponiny T (Sinha, 
2004). Wyniki badań korelowano z rozpoznaniem klinicznym (ból meZWIązany z 
niedokrwieniem mięśnia sercowego, niestabilna dusznica bolesna, zawał mięśnia 


- 109 -
		

/p0110.djvu

			sercowego z umeSIemem lub bez umeSIema odcinka ST). W całej badanej grupIe 
czułość IMA dla rozpoznania bólu o etiologii wieńcowej, a więc dla rozpoznania 
niedokrwienia mięśnia sercowego, wynosiła 82%, w porównaniu z czułością równą 
45% dla EKG i 20% dla cTnT. Albumina modyfikowana niedokrwieniem w połączeniu 
z cTnT lub EKG zwiększała czułość badania do odpowiednio 90% i 92%. Kombinacja 
wszystkich trzech testów pozwoliła na diagnostyczną identyfikację 95% pacjentów, 
zgłaszających się do izby przyjęć z bólem o charakterze wieńcowym. W badanej przeze 
mnie grupie chorych czułość IMA dla rozpoznania niedokrwienia mięśnia sercowego 
była porównywalna do czułości uzyskanej przez Sinha i wyniosła 78,3%. Łączne 
zastosowanie IMA i cTnI pozwalało natomiast na osiągnięcie 100% czułości dla 
rozpoznania niedokrwienia mięśnia sercowego w ciągu trzech godzin od wystąpienia 
bólu dławicowego. 
Podobne wyniki uzyskał również Anwaruddin i wsp. w grupie 200 pacjentów z 
podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego. Wartości oznaczam a albuminy 
modyfikowanej niedokrwieniem oraz "klasycznych" markerów biochemicznych 
martwicy myocardium tj. cTnI, CK-MB masa i mioglobiny korelowano z rozpoznaniem 
klinicznym (Anwaruddin, 2005). Albumina modyfikowana niedokrwieniem 
charakteryzowała się 83% czułością, 30 % swoistością oraz 92% predykcyjną wartością 
ujemną dla niedokrwienia mięśnia sercowego w chwili zgłoszenia się pacjenta do 
szpitalnej izby przyjęć. Połączenie cTnI, CK-MB masa i mioglobiny wiązało się z 57% 
czułością dla niedokrwienia myocardium. Dodanie stężenia IMA do markerów 
"klasycznych" spowodowało wzrost czułości do 97%, przy wartości predykcyjnej 
uj emnej równej 92%. 


W badaniu Roy wsp. ocemano stężenie IMA i cTnT w grupIe pacjentów 
zgłaszających się w ciągu 3 godzin od wystąpienia bólu o charakterze dławicowym oraz 
- 110 -
		

/p0111.djvu

			z prawidłowym lub niediagnostycznym zapisem EKG (Roy, 2004). W oparciu o wyniki 
badania przedmiotowego, wywiad chorobowy oraz wyniki oznaczenia cTnT, pacjentów 
kwalifikowano do grupy z ostrym zespołem wieńcowym lub do grupy z bólami o 
charakterze pozasercowym. Średnie wartości IMA były wyższe u pacjentów z 
rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego w porównaniu do grupy bez dolegliwości 
wieńcowych (98,3 vs 85,5 U/mI). Przy, określonej na podstawie analizy krzywej ROC, 
wartości stężenia IMA stanowiącej punkt odcięcia dla rozpoznawania ostrego 
niedokrwienia mięśnia sercowego (>93,5 U/mI), czułość i swoistość IMA wynosiły 
75%, natomiast przy przyjęciu punktu odcięcia zalecanego przez producenta testu (85 
U/mI) czułość wzrosła do 90,6% kosztem swoistości malejącej w tym przypadku do 
49,3%. W połączeniu z cTnT czułość wynosiła 92,2%. Analiza wieloczynnikowa 
wykazała, że wartości IMA, wiek i przebyty zawał mięśnia sercowego stanowią 
niezależne czynniki predykcyjne występowania ostrego zespołu wieńcowego. 


W przeprowadzonych przeze mnie badaniach nie udało się przeprowadzić łącznej 
oceny wartości diagnostycznej IMA, cTnI i EKG z uwagi na zbyt małą ilość 
przypadków (w grupie bez niedokrwienia) niezbędnych do wykreślenia krzywej ROC. 


W badaniu Bhagavan i wsp. w grupie 167 pacjentów wyniki testu wiązania 
kobaltu przez albuminę korelowano z końcową diagnozą u 75 pacjentów, u których 
potwierdzono niedokrwienie mięśnia sercowego i u 92 pacjentów, u których 
wykluczono niedokrwienie myocardium. Rozpoznanie niedokrwienia mięśnia 
sercowego (z zawałem lub bez zawału serca) oparte było na objawach klinicznych, 
zapisie EKG oraz markerach biochemicznych takich jak CK-MB masa i cTnI. Przy, 
określonym na podstawie analizy krzywej ROC, punkcie odcięcia dla niedokrwienia 
mięśnia sercowego wynoszącym 0,500 ABSU, czułość i swoistości wynosiły 
odpowiednio 88 i 94%, natomiast predykcyjna wartość dodatnia i ujemna 92 i 91%. 
- 111 -
		

/p0112.djvu

			Test ACB nie pozwalał jednak na różnicowanie między pacjentami z niedokrwieniem 
mięśnia sercowego przebiegającym z zawałem oraz bez martwicy myocardium 
(Bhagavan, 2003). 
W jedynym, przeprowadzonym dotychczas badaniu, w którym ocemano 
znaczenie prognostyczne albuminy modyfikowanej niedokrwieniem w przewidywaniu 
martwicy myocardium u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, stwierdzono 
wysoką czułość w przewidywaniu wyników dodatnich i ujemnych stężenia troponiny I 
uzyskiwanych po upływie 6-24 godzin od przyjęcia (Christenson, 2001). Badaniem 
objęto 224 pacjentów zgłaszających się do izby przyjęć w ciągu 3 godzin od 
wystąpienia bólu w okolicy zamostkowej . Wzrost stężenia troponiny przyj ęto jako 
ostateczny marker rozpoznania ostrego zespołu wieńcowego (w badaniu nie 
uwzględniano analizy zapisu EKG). Pacjentów uznawano za troponinododatnich w 
przypadku stwierdzenia przynajmniej jednego wyniku przekraczającego wartość 
odcięcia w ciągu 6-24 godz. od przyjęcia. Grupę kontrolną stanowiło 109 zdrowych 
osób w wieku 20-85 lat. U wszystkich chorych przy przyjęciu stwierdzono ujemne 
wyniki oznaczenia troponiny I. W optymalnym punkcie odcięcia określonym na 
podstawie analizy krzywej ROC (75 U/mI), czułość i swoistość IMA dla dodatniego 
wyniku stężenia troponiny wynosiły odpowiednio 83% i 96%, zaś predykcyjna wartość 
ujemna wynosiła 96%. Należy przy tym zaznaczyć, że w grupie kontrolnej wartość 95 
percentyla wyniosła 80,2 U/mI, co wskazuje na nakładanie się wyników IMA 
(prawidłowych i patologicznych) wabu badanych grupach. Uzyskana w oparciu o te 
obserwacje wartość predykcyjna dodatnia albuminy modyfikowanej niedokrwieniem 
dla dodatniego wyniku troponiny I wyniosła zaledwie 33%. 
Jak dotąd zgromadzono niewiele danych dotyczących swoistości wiązania kobaltu 
z albuminą. Z przeprowadzonych badań wynika, że kobalt ulega wiązaniu nie tylko do 


- 112 -
		

/p0113.djvu

			N-końcowego fragmentu, ale również do innych miejsc w obrębie cząsteczki albuminy 
jak na przykład wolne grupy sulfhydrylowe, ale wiązanie to nie wpływa na wynik 
reakcji z DTT . Immunoglobuliny, fibrynogen, mioglobina, (X- i 
-globuliny oraz osocze 
pozbawione albuminy nie wiążą kobaltu. Sugeruje się, że wiązanie kobaltu do N- 
końcowego fragmentu albuminy (in vitro) może zależeć od pewnych czynników 
endogennych, takich jak stopień wiązania przez albuminę innych substancji 
biologicznych (np. hormonów), ilość związanych wcześniej jonów kobaltu oraz stopień, 
zachodzącej pod wpływem niedokrwienia, modyfikacji N-końcowego fragmentu 
albuminy. Wykazano, że na stopień wiązania kobaltu przez albuminę może wpłynąć 
również podwyższone stężenie mleczanów i amoniaku w surowicy (Zapico-Muniz, 


2004). 


Wiązanie jonów kobaltu do oczyszczonej albuminy in vitro jest w bardzo dużym 
stopniu zależne od jej stężenia. Większe stężenie albuminy wiąże się ze zwiększonym 
wiązaniem kobaltu dając niższe wartości testu, natomiast niższe stężenia albuminy 
wiążą mniej kobaltu dając wyższe wartości w teście wiązania. Sugeruje się, że wyniki 
testu ACB powinny być interpretowane z ostrożnością w przypadku stężenia albuminy 
w surowicy niższego niż 20 gil lub wyższego niż 55 gil (Wu, 2003). Ze względu na 
szereg niejasności dotyczących natury wiązania kobaltu przez cząsteczki albuminy oraz 
czynniki potencjalnie wpływające na stopień tego oddziaływania postuluje się 
modyfikację metodologii pozwalającą na bezpośrednie (oparte o metody 
immunologiczne) oznaczanie stężenia albuminy modyfikowanej niedokrwieniem 


(Apple, 2005). 


Przeprowadzona przeze mnie analiza częściowo potwierdziła związek wartości 
IMA ze stężeniem osoczowej albuminy, wykazałem bowiem niewielką, ujemną 
korelację IMA i stężenia albuminy w grupie API (r=-0,41, p=0,0208). Analiza wpływu 


- 113 -
		

/p0114.djvu

			stężenia parametrów gospodarki lipidowej, glikemii, stężenia elektrolitów, markerów 
reakcji zapalnej i wykładników stresu oksydacyjnego, nie wykazała natomiast istotnych 
korelacji między IMA, a badanymi wykładnikami biochemicznymi w żadnej z 
badanych grup. Obserwacje te wskazują, że IMA jest niezależnym markerem 
diagnostycznym, który może być stosowany w diagnostyce OZW niezależnie od 
zaburzeń w zakresie wyżej wymienionych wykładników metabolicznych. 
Wartość diagnostyczną IMA oceniano również w sytuacjach klinicznych innych 
niż niedokrwienie mięśnia sercowego. 
Stężenie albuminy modyfikowanej niedokrwieniem oceniano m.in. u pacjentów z 
migotaniem przedsionków poddanych kardiowersji elektrycznej (Roy, 2004). 
Wykazano, że wartości IMA wzrastają po kardiowersji są wyższe u pacjentów, u 
których po zabiegu obserwowano zmiany ST-T, w stosunku do tych, u których takie 
zmiany nie występowały. Dotychczas sugerowano, że uniesienie odcinka ST po 
kardiowersji może być wykładnikiem zmian repolaryzacyjnych niezwiązanych z 
niedokrwieniem mięśnia sercowego. Obserwowany po kardiowersji wzrost stężenia 
IMA sugeruje jednak, iż przyczyną zmian elektrokardiograficznych u tych pacjentów 
może być przej ściowe niedokrwienie mięśnia sercowego. 
Stężenie albuminy modyfikowanej niedokrwieniem ocemano również u 
pacjentów poddanych zabiegowi ablacji prądem o częstotliwości radiowej (Roy, 2004). 
W stosunku do wartości sprzed zabiegu wykazano istotny wzrost stężenia IMA oraz 
markerów martwicy myocardium - cTnT i CKMB masa . Sugeruje to, że do wzrostu 
stężenia albuminy modyfikowanej niedokrwieniem doszło w konsekwencji uszkodzenia 
termicznego komórek myocardium, przebiegającego bez niedokrwienia mięśnia 
sercowego. Ablacja powoduje gwałtowną, ogniskową martwicę myocardium różniącą 
się od stopniowego jej narastania w przebiegu uszkodzenia niedokrwiennego. Za wzrost 


- 114 -
		

/p0115.djvu

			stężenia IMA po zabiegu ablacji odpowiada naj prawdopodobniej nasilony wskutek 
uszkodzenia termicznego stres oksydacyjny, powodujący zmIany konformacyjne 
cząsteczek albuminy. 
W badaniu Apple i wsp. kinetykę zmIan stężenia albuminy modyfikowanej 
niedokrwieniem badano u uczestników biegu maratońskiego. Stężenie IMA, 
mioglobiny, troponiny I i troponiny T badano przed oraz po 30 min i 24-48 godzinach 
od zakończeniu biegu. Bezpośrednio po zakończeniu biegu u wszystkich Jego 
uczestników stwierdzono znamIenme podwyższone stężenie mioglobiny oraz 
nieznacznie podwyższone, ale pozostające w zakresie wartości referencyjnych stężenie 
troponiny I i T. Wartości IMA nie były znamiennie podwyższone po zakończeniu 
biegu, wzrost stężenia obserwowano dopiero po upływie 24-48 godz. Wg Apple i wsp., 
wzrost wartości IMA w 24-48 godzin po biegu maratońskim może być przypisywany 
niedokrwieniu przewodu pokarmowego lub opóźnionej reakcji na niedokrwienie mięśni 
szkieletowych (Apple, 2002). W kontekście poszukiwań markera użytecznego u 
pacjentów podejrzanych o ostry zespół wieńcowy, jest jednak niezwykle istotne, że 
albumina modyfikowana niedokrwieniem, w przeciwieństwie do mioglobiny nie 
wzrasta w warunkach ostrego niedokrwienia mięśni szkieletowych lub ich uszkodzenia. 
Interesujące wyniki uzyskano również w grupie pacjentów z miażdżycą naczyń 
kończyn dolnych, u których indukowano niedokrwienie mięśni szkieletowych (Roy, 
2004). U 23 chorych z tej grupy wykonywano test wysiłkowy w celu wywołania 
objawów niedokrwienia. Stężenie IMA badano przed testem, bezpośrednio po 
osiągnięciu maksymalnego obciążenia oraz 1 godzinę po zakończeniu badania. 
Wartości IMA oceniane bezpośrednio po osiągnięciu maksymalnego obciążenia były 
niższe niż wartości przed testem i powracały do stanu wyj ściowego w ciągu godziny po 
zakończeniu badania. 


- 115 -
		

/p0116.djvu

			Brak wzrostu, lub nawet obniżenie stężenia IMA obserwowane w wymienionych 
badaniach, być może jest skutkiem hamowania wiązania kobaltu przez albuminę pod 
wpływem podwyższonego stężenia mleczanów (będącego wynikiem niedokrwienia 
mięśni szkieletowych). Hamujący wpływ endogennych mleczanów na test ACB 
wykazano u pacjentów, u których indukowano niedokrwienie mięśni przedramienia. 
Mleczany egzogenne hamują również wiązanie kobaltu przez albuminę żn vżtro. 


Innymi markerami biochemicznymi, stanowiącymi potencjalny oręż w 
diagnostyce OZW są peptydy natriuretyczne typu B (BNP, NT -proBNP) i osoczowe 
białko typu A związane z ciążą (P APP-A). 


Znaczenie peptydów natriuretycznych, w tym zwłaszcza typu B, zarówno 
propeptydu (NT-proBNP) jak i samego BNP, w diagnostyce niewydolności serca jest 
dziś oczywiste. Od pewnego czasu coraz mocniejszą pozycję zajmują one, w tym 
zwłaszcza NT-proBNP, w stratyfikacji OZW. Istnieje wiele danych patofizjologicznych 
sugeruj ących celowość oznaczeń tego pro peptydu w diagnostyce, a zwłaszcza 
określaniu rokowania chorych z OZW. Podczas ostrego incydentu wieńcowego 
niedotlenienie, nawet bez współistniejącej martwicy, oraz wzrost napIęCIa ściany 
komory powodują uwolnienie BNP i to nie tylko z rejonu martwicy, ale także ze strefy 
około martwiczej (Harna, 1995). Wzrost stężenia tego markera jest proporcjonalny do 
wielkości i czasu trwania niedotlenienia oraz zwiększenia napięcia ściany serca, przy 
czym istnieją pośrednie dowody na dość ścisłą korelację miedzy skalą uwalniania BNP 
a obszarem niedokrwienia. Dla OZW kinetyka wzrostu stężenia tego peptydu jest 
zupełnie inna niż podczas takich stanów patologicznych jak niewydolność lewej 
komory czy też zatorowaść płucna. W ostrej fazie zawału stężenia BNP wzrastają, 
naj prawdopodobniej proporcjonalnie do wielkości obszaru martwicy, w ciągu 


- 116 -
		

/p0117.djvu

			pierwszych 24 godzin, a następnie stabilizują się i obniżają. Możliwe jest także tzw. 
dwufazowe uwalnianie, z ponownym wzrostem stężeń około 5-7 doby. Wiąże się to z 
rozwojem cech dysfunkcji lewej komory i patologiczną przebudową (remodeling) 
mięśnia sercowego. Istnieje coraz więcej dowodów, zwłaszcza w grupie pacjentów z 
API/NSTEMI, na to, że większe wartości NT-proBNP mogą się zwiększać podczas 
OZW nawet mimo braku zawału. 
W kontekście diagnostyki różnicowej ostrych zespołów wieńcowych pojawiają 
się doniesienia na temat bardzo obiecującego markera, jakim jest osoczowe białko A 
związane z ciążą (pregnancy-assocżted plasma proteżn A, P APP-A). Jest to wiążąca 
cynk metaloproteinaza wykryta po raz pierwszy w osoczu ciężarnych. W ginekologii 
jest ona często używana do wykrywania wad genetycznych, głównie w I trymestrze 
ciąży (np. trisarnia 21). Od pewnego czasu wiadomo również, ze jej ekspresja jest silnie 
zwiększona w podatnych na erozję i pękanie niestabilnych blaszkach miażdżycowych. 
Tym samy P APP-A może stać się długo oczekiwanym, biochemicznym markerem 
niestabilności blaszek miażdżycowych, znakomicie ułatwiając kardiologowi 
inwazyjnemu podjęcie decyzji o wykonaniu angioplastki, zwłaszcza u pacjentów z tzw. 
granicznymi zwężeniami. Pojawiły się już kliniczne doniesienia na temat dużej wartości 
prognostycznej oznaczema u pacjentów z choroba niedokrwienną serca 
podwyższonym stężeniem P APP-A (Heeschen, 2005). 
Podsumowując warto podkreślić, że postęp w zakresie diagnostyki biochemicznej 
ostrych zespołów wieńcowych zmienił oblicze kardiologii, w tym zwłaszcza kardiologii 
interwencyjnej. W dużej mierze przyczynił się również do organizacji systemu opieki 
nad chorymi z ostrymi zespołami wieńcowymi, polegającego na funkcjonowaniu 
licznych ośrodków prowadzących rozpoznam e i leczących zachowawczo oraz 


- 117 -
		

/p0118.djvu

			centralnego ośrodka klinicznego wyposażonego w pracowme hemodynamiki 
doświadczony zespół lekarzy, gdzie kierowani są wybrani chorzy. 


Nowoczesna diagnostyka biochemiczna pozwala na szybkie podejmowanie 
decyzji o sposobie postępowania na każdym etapie tego systemu. Bez biomarkerów 
trudno dziś sobie wyobrazić nowoczesną i wczesną diagnostykę ostrych zespołów 
wieńcowych z równoczesną oceną rokowania. Obserwujemy zmianę kwalifikacji badań 
biochemicznych z tzw. "dodatkowych" na "niezbędne", gdyż pomagają one 
kwalifikować pacjentów do bardziej intensywnego leczenia farmakologicznego oraz 
interwencyjnego i dzięki temu skuteczniej leczyć. Postęp w dziedzinie diagnostyki 
biochemicznej OZW pozwolił również na dokładniej szy wgląd w złożoną patogenezę 
choroby i stanowił stymulację do opracowania nowych, skuteczniejszych leków. 


- 118 -
		

/p0119.djvu

			6. WNIOSKI 


1. Albumina modyfikowana niedokrwieniem (IMA) jako marker niedokrwienia 
mięśnia sercowego pozwala na bardzo wczesną identyfikację chorych z bólami o 
etiologii wieńcowej niezależnie od zmian w zapisie ekg i wyników oznaczania 
klasycznych markerów sercowych; 


2. Podwyższona wartość IMA w momencie zgłoszenia się pacjenta z podejrzeniem 
OZW pozwala przewidzieć niedokrwienną martwicę komórek mięśnia 
sercowego, potwierdzoną zwiększonym stężeniem sercowej izoformy troponiny 
I w przynajmniej jednym z kolejnych, wykonywanych standardowo, oznaczeń; 


3. Oznaczenie sercowego białka wiążącego kwasy tłuszczowe (h-F ABP) pozwala 
na około 25% zwiększenie wczesnej rozpoznawalności zawału serca 
spowodowanego całkowitą okluzją dużego naczynia wieńcowego w stosunku do 
klasycznych markerów sercowych (cTnI, CK-MB masa ) co uzasadnia jego 
stosowanie jako przyłóżkowego testu przesiewowego, w szczególności u 
pacjentów obarczonych wysokim ryzykiem wystąpienia OZW; 


4. Równoczesne oznaczenie dwóch markerów (IMA z cTnI lub IMA z h-F ABP) 
we wczesnej diagnostyce OZW wykazuje przewagę (większą czułość 
diagnostyczną) nad stosowaniem tych markerów jako poj edynczych testów; 


5. Wyniki oznaczema IMA i h-FABP są niezależne od stanu metabolicznego 
pacjenta w zakresie gospodarki białkowej, lipidowej, węglowodanowej, stresu 
oksydacyjnego i reakcji zapalnej, co pozwala na wiarygodne stosowanie nowych 
markerów sercowych u chorych z szerokim spektrum różnorodnych zaburzeń 
klinicznych. 


- 119 -
		

/p0120.djvu

			7. WYKAZ RYCIN I TABEL ZAMIESZCZONYCH W PRACY 


Rycina l. Różne rodzaje blaszkż nżestabżlnej (podatnej na uszkodzenże) jako 
przyczyny ostrych zespołów wżeńcowych ż nagłej śmżercż sercowej.................... 17 


Rycina 2. Patogeneza zawału serca z unżesżenżem odcżnka ST.......................... 18 


Rycina 3. Kolejne etapy postępowanża dżagnostycznego oraz postacż klżnżczne 
ostrych zespołów wżeńcowych........................................ ..................................... 22 


Rycina 4. Struktura przestrzenna cząsteczkż ludzkżej albumżny z zaznaczonym 
mżejscem wżązanża metalż przej:,
cżowych......................................... .................... 33 


Rycina 5. Model struktury przestrzennej sercowego bżałka wżążącego kwasy 
tłuszczowe............................................................................................................ 37 


Rycina 6. A. Test CardżoDetect@lab. B. Czytnżk CardżoDetest@Quant do 
żloścżowej oceny stężenża h-FABP................................................ ...................... 49 


Rycina 7. Krzywe ROC wartoścż dżagnostycznej badanych markerów w 
optymalnych dla rozpoznanża nżedokrwżenża mżęśnża sercowego punktach 
odcż ęcża............................................................................................................... 66 


Rycina 8. Krzywe ROC wartoścż dżagnostycznej badanych markerów w 
optymalnych dla rozpoznanża nżedokrwżennego uszkodzenża komórek mżęśnża 
sercowego punktach odcżęcża..................................... ......................................... 69 


Rycina 9. Krzywe ROC wartoścż dżagnostycznej badanych markerów w 
punktach odcżęcża optymalnych dla rozpoznanża zawału serca w grupże 
NSTEMI................................................................................................................ 71 


- 120 -
		

/p0121.djvu

			Rycina 10. Krzywe ROC wartoścż dżagnostycznej badanych markerów w 
punktach odcżęcża optymalnych dla rozpoznanża zawału serca w grupże 
STEMI................................................................................................................... 74 


Rycina 11. Krzywe ROC wartoścż dżagnostycznej badanych markerów w 
punktach odcżęcża optymalnych dla rozpoznanża zawału serca (w grupże 
NSTEMI ż STEMI)................. ....................................... ........................................ 76 


Rycina 12. Porównanże czułoścż [%] ż swożstoścż [%] dżagnostycznej badanych 
markerów stosowanych jako pojedyncze testy oraz żch zestaw optymalny dla 
rozpoznanża nżedokrwżenża mżęśnża sercowego............................................. ........ 85 


Rycina 13. Porównanże czułoścż [%] ż swożstoścż [%] dżagnostycznej badanych 
markerów stosowanych jako pojedyncze testy oraz żch zestaw optymalny dla 
rozpoznanża nżedokrwżennego uszkodzenża mżęśnża 
sercowego............................................................................................................ 86 


Rycina 14. Porównanże czułoścż [%] ż swożstoścż [%] dżagnostycznej badanych 
markerów stosowanych jako pojedyncze testy oraz żch zestaw optymalny dla 
rozpoznanża zawalu mżęśnża sercowego w grupże NSTEMI................................. 87 


Rycina 15. Porównanże czułoścż [%] ż swożstoścż [%] dżagnostycznej badanych 
markerów stosowanych jako pojedyncze testy oraz żch zestaw optymalny dla 
rozpoznanża zawału mżęśnża sercowego w grupże STEMI..................................... 88 


Rycina 16. Porównanże czułoścż [%] ż swożstoścż [%] dżagnostycznej badanych 
markerów stosowanych jako pojedyncze testy oraz żch zestaw optymalny dla 
rozpoznanża zawału mżęśnża sercowego w grupże NSTEMI ż STEMI.................. 89 


- 121 -
		

/p0122.djvu

			Tabela 1. Kżnetyka uwalnżanża sercowych żzoJorm troponżny I (cTnI) ż 
troponżny T (cTnT) oraz żzoenzymu MB kżnazy kreatynowej (CK-MB masa )........ 27 


Tabela 2. Czułość ż swożstość troponżn sercowych dla rozpoznanża zawału 
serca w zależnoścż od czasu, jakż uplynął od wystąpżenża bólu w klatce 
pżersżowej do wykonanża oznaczenża............................................ ....................... 28 


Tabela 3. Przyczyny wzrostu stężenża troponżny (cTnI ż/lub cTnT) żnne nżż 
uszkodzenże nżedokrwżenne komórek mżęśnża sercowego.................................... 29 


Tabela 4 . Czułość ż swożstość żzoenzymu MB kżnazy kreatynowej dla 
rozpoznanża zawału serca w zależnoścż od czasu, jakż uplynął od wystąpżenża 
bólu w klatce pżersżowej do wykonanża . oznaczenża............................................ 32 


Tabela 5. Średnż wżek (lSD) oraz lżczba kobżet ż mężczyzn w badanych 
grupach................................................................................................................. 59 


Tabela 6. Wartoścż średnże ż odchylenża standardowe (lSD) stężenża markerów 
sercowych w badanych grupach. Test ANO V A rang Kruskala-Wallżsa................ 


63 


Tabela 7. Porównanże c
rednżch wartoc
cż (lSD) stężenża markerów sercowych 
w grupże AP ż grupże kontrolnej. Test U Manna-Whżtneya.................................. 63 


Tabela 8. Porównanże średnżch wartoścż (lSD) stężenża markerów sercowych 
w grupże AP ż API. Test U Manna-Whżtneya ...................................................... 64 


Tabela 9. Porównanże średnżch wartoc
cż (lSD) stężenża markerów sercowych 
w grupże NSTEMI ż API. Test U Manna-Whżtneya......................................... .... 64 


Tabela 10. Porównanże średnżch wartoścż (lSD) stężenża markerów sercowych 
w grupże NSTEMI ż STEMI. Test U . Manna-Whżtneya.......................................... 65 


- 122 -
		

/p0123.djvu

			Tabela 11. Optymalne dla rozpoznanża nżedokrwżenża mżęśnża sercowego 
wartoścż odcżęcża badanych markerów sercowych określone na podstaw że 
analżzy krzywej ROC............. ........................................ ..................................... 65 


Tabela 12. Porównanże wartoścż pola pod krzywą (AUC) badanych markerów 
w, okre:Honych na podstaw że krzywej ROC, optymalnych dla rozpoznanża 
nżedokrwżenża mżęśnża sercowego punktach odcżęcża........................................ 67 


Tabela 13. Optymalne dla rozpoznanża nżedokrwżennego uszkodzenża komórek 
mżęśnża sercowego wartoścż odcżęcża badanych markerów sercowych określone 
na podstaw że analżzy krzywej ROC................................................... ................... 68 


Tabela 14. Porównanże wartoścż pola pod krzywą (AUC) badanych markerów 
w, określonych na podstaw że krzywej ROC, optymalnych dla rozpoznanża 
nżedokrwżennego uszkodzenża komórek mżęśnża sercowego punktach odcżęcża... 69 


Tabela 15. Optymalne dla rozpoznanża zawału serca (w grupże bez unżesżenża 
odcżnka ST) wartoścż odcżęcża badanych markerów sercowych określone na 
podstaw że analżzy krzywej ROC........................................................................... 70 


Tabela 16. Porównanże warto:kż pola pod krzywą (AUC) badanych markerów 
w, określonych na podstaw że krzywej ROC punktach odcżęcża, optymalnych dla 
rozpoznanża zawalu serca w grupże NSTEMI................................................... .... 72 


Tabela 17. Optymalne dla rozpoznanża zawału serca (w grupże z unżesżenżem 
odcżnka ST) wartoc
cż odcżęcża badanych markerów sercowych okrdlone na 
podstaw że analżzy krzywej ROC.......................................................................... 73 


Tabela 18. Porównanże wartoścż pola pod krzywą (AUC) badanych markerów 
w, określonych na podstaw że krzywej ROC punktach odcżęcża, optymalnych dla 
rozpoznanża zawału serca w grupże STEMI.................................................... ....... 73 


- 123 -
		

/p0124.djvu

			Tabela 19. Optymalne dla rozpoznanża zawału mżęśnża sercowego (w grupże 
NSTEMI ż STEMI) wartoc
cż odcżęcża badanych markerów sercowych określone 
na podstaw że analżzy krzywej ROC.................................................... .................... 75 


Tabela 20. Porównanże wartoścż pola pod krzywą (AUC) badanych markerów 
w, okre:Honych na podstaw że krzywej ROC punktach odcżęcża, optymalnych dla 
rozpoznanża zawału serca (w grupże NSTEMI ż STEMI)....................................... 77 


Tabela 21. Wartoc
ć dżagnostyczna różnych warżantów łącznego zastosowanża 
markerów sercowych ż zapżsu ekg dla wczesnego rozpoznanża nżedokrwżenża 
mżęśnża sercowego............ ......................................... ................................... .......... 80 


Tabela 22. Wartość dżagnostyczna różnych warżantów łącznego zastosowanża 
markerów sercowych ż zapżsu ekg dla wczesnego rozpoznanża nżedokrwżennego 
uszkodzenża komórek mżęśnża sercowego............................................. .................. 81 


Tabela 23. Wartość dżagnostyczna różnych warżantów łącznego zastosowanża 
markerów sercowych ż zapżsu ekg dla wczesnego rozpoznanża zawału serca w 
grupże NSTEM1...................................................................................................... 82 


Tabela 24. Wartość dżagnostyczna różnych warżantów łącznego zastosowanża 
markerów sercowych dla wczesnego rozpoznanża zawału serca w grupże 
STEM1..................................................................................................................... 83 


Tabela 25. Wartość dżagnostyczna różnych warżantów łącznego zastosowanża 
markerów sercowych ż zapżsu ekg dla wczesnego rozpoznanża zawału serca 
(NSTEMI ż STEMI)................ ...................................... ........................................... 84 


Tabela 26. Średnże wartoścż stężenża (lSD) wykładnżków gospodarkż 
bżalkowej, węglowodanowej, lżpżdowej ż elektrolżtowej oraz markerów stanu 
zapalnego ż stresu oksydacyjnego w badanych grupach........................................ 90 


- 124 -
		

/p0125.djvu

			Tabela 27. Korelacje wartoścż IMA ze stężenżamż badanych markerów 
sercowych, wykładnżków gospodarkż bżałkowej, lżpżdowej, węglowodanowej ż 
elektrolżtowej oraz markerów stanu zapalnego ż stresu oksydacyjnego w 
badanych grupach................................................................................................. 92 


Tabela 28. Korelacje wartoścż h-F ABP ze stężenżamż badanych markerów 
sercowych, wykładnżków gospodarkż bżałkowej, lżpżdowej, węglowodanowej ż 
elektrolżtowej oraz markerów stanu zapalnego ż stresu oksydacyjnego w 
badanych grupach............................................................................................... 93 


- 125 -
		

/p0126.djvu

			8. STRESZCZENIE W JĘZYKU POLSKIM 


Podstawowe znaczeme we współczesnej diagnostyce ostrych zespołów 
wieńcowych (OZW) odgrywają markery biochemiczne uszkodzenia mięśnia sercowego. 
Uznane za złoty standard diagnostyczny sercowe izoformy troponiny I i troponiny T 
charakteryzują się dość niską wczesną czułością diagnostyczną, co wiąże się z 
koniecznością długotrwałej obserwacji i seryjnego oznaczania troponin w celu 
wykluczenia OZW. Z uwagi na ogromny postęp w leczeniu ostrych zespołów 
wieńcowych, zwłaszcza w odniesieniu do leczenia interwencyjnego, opóźnienie takie 
wydaje się być niedopuszczalne. Od wielu lat trwają poszukiwania markera, który 
charakteryzowałby się wysoką czułością i swoistością we wczesnym okresie OZW. 
Markerami, które starają się sprostać oczekiwaniom współczesnej kardiologii wydają 
się być albumina modyfikowana niedokrwieniem (IMA) oraz sercowe białko wiążące 
kwasy tłuszczowe (h-FABP). 


Celem pracy była ocena możliwości zwiększenia stopnia wczesnego rozpoznania 
niedokrwienia i martwicy mięśnia sercowego w oparciu o zastosowanie nowych 
markerów biochemicznych (IMA i h-F ABP); ocena zasadności stosowania kombinacji 
nowych markerów sercowych z markerami klasycznymi (cTnI i CKMB masa ) w celu 
poprawy wczesnej diagnostyki różnicowej ostrych zespołów wieńcowych; ocena 
możliwości stosowania nowych markerów sercowych niezależnie od stanu gospodarki 
węglowodanowej, lipidowej, białkowej elektrolitowej oraz nasilenia stresu 
oksydacyjnego i reakcji zapalnej. 


Badania przeprowadzono w grupIe 193 chorych z typowymi bólami 
dławicowymi, które wystąpiły w czasie nie dłuższym niż trzy godziny poprzedzające 
zgłoszenie się do szpitalnego oddziału ratunkowego. Na podstawie obrazu klinicznego, 
zmian w zapisie ekg oraz wyników seryjnego oznaczania troponiny I ustalono 
następujące rozpoznania kliniczne: zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI, 
n=22), zawał serca bez uniesienia odcinka ST (N S TEMI, n=52), niestabilna dusznica 
bolesna (n=73), stabilna dusznica bolesna (n=46). Grupę porównawczą stanowiło 37 
pacjentów bez objawów niedokrwienia mięśnia sercowego. 


- 126 -
		

/p0127.djvu

			Uzyskane wyniki pozwoliły na sformułowanie następujących wniosków: 


Albumina modyfikowana niedokrwieniem (IMA) jako marker niedokrwienia 
mięśnia sercowego pozwala na bardzo wczesną identyfikację chorych z bólami o 
etiologii wieńcowej niezależnie od zmian w zapisie ekg i wyników oznaczania 
klasycznych markerów sercowych; 


Podwyższona wartość IMA w momencie zgłoszenia się pacjenta z podejrzeniem 
OZW pozwala przewidzieć niedokrwienną martwicę komórek mięśnia sercowego, 
potwierdzoną zwiększonym stężeniem sercowej izoformy troponiny I w przynajmniej 
jednym z kolejnych, wykonywanych standardowo, oznaczeń; 
Oznaczenie sercowego białka wiążącego kwasy tłuszczowe (h-F ABP) pozwala na 
około 25% zwiększenie wczesnej rozpoznawalności zawału serca spowodowanego 
całkowitą okluzją dużego naczynia wieńcowego w stosunku do klasycznych markerów 
sercowych (cTnI, CK-MB masa) co uzasadnia jego stosowanie jako przyłóżkowego testu 
przesiewowego, w szczególności u pacjentów obarczonych wysokim ryzykiem 
wystąpienia tej właśnie postaci OZW; 
Równoczesne oznaczenie dwóch markerów (IMA z cTnI lub IMA z h-F ABP) we 
wczesnej diagnostyce OZW wykazuje przewagę (większą czułość diagnostyczną) nad 
stosowaniem tych markerów jako pojedynczych testów; 


Wyniki oznaczenia IMA i h-F ABP są niezależne od stanu metabolicznego 
pacjenta w zakresie gospodarki białkowej, lipidowej, węglowodanowej, stresu 
oksydacyjnego i reakcji zapalnej, co pozwala na wiarygodne stosowanie nowych 
markerów sercowych u chorych z szerokim spektrum różnorodnych zaburzeń 
klinicznych. 


- 127 -
		

/p0128.djvu

			9. STRESZCZENIE W JĘZYKU ANGIELSKIM 
SUMMARY 


Acute coronary syndromes (ACS) diagnosis is based on the determination of 
cardiac markers concentration. Cardiac troponins I and T which are referred to as a gold 
standard have a relatively law early diagnostic sensitivity. That may complicate 
diagnostic procedure as sometimes a long time passes before acute cardiac event is 
eventualIy proved or ruled out. A proper treatment of ACS patients may be also 
markedly delayed that way. A new marker characterized with very high early sensitivity 
and specificity to ACS is strongly required. Ischemia modified albumin (IMA) and heart 
type fatty acid bounding protein (h-F ABP) are the markers which may meet those 
expectations. 


The purpose of the study was to ascertain the possibility of ACS early diagnosis 
improvement folIowing the use of new heart musc1e ischemia and necrosis markers 
(IMA and h-F ABP) as compared with the use of standard cardiac markers (cTnI and 
CK-MB mass ); to check the diagnostic value of markers combinations; to ascertain the 
value of new markers in the patients with lipids, proteins, carbohydrates and electrolyte 
metabolism disturbances as welI as with the markers of oxidative stress and 
int1ammation. 


FolIowing obtained results it has been found that IMA very early identifies 
patients with myocardial ischemia independent1y from ECG and c1assic cardiac markers 
results. Increased IMA values on admission may predict increased troponin 
concentration finalIy obtained in one of the consecutive measurements. H-F ABP may 
increase early STEMI diagnosis by approximately 25% as compared with standard 
cardiac markers (cTnI, CKMB mass ). That justifies h-F ABP point-of-care testing 
especialIy in high risk patients group. Combination of new and standard markers has 
higher diagnostic sensitivity than its use alone. IMA and h-F ABP results don't correlate 
with lipids, proteins and carbohydrates as welI as oxidative stress and int1ammation 
markers, sa might be used in the patients with wide spectrum of underlying c1inical 
problems. 


- 128 -
		

/p0129.djvu

			10. PIŚMIENNICTWO 


Aartsen W. M., Pelsers M. M., Hermens W. T., Glatz J. F., Daemen M. J., Smits J. 
F. (2000). Heart Jatty acżd bżndżng proteżn and cardżac troponżn T plasma 
concentratżons as markers Jor myocardżal żnJarctżon aJter coronary artery 
lżgatżon żn mżce. Pt1ugers Arch 439(4): 416-22. 
Abadie J. M., Blassingame C. L., Bankson D. D. (2005). Albumżn cobalt bżndżng 
assay to rule out acute coronary syndrome. Ann Clin Lab Sci 35(1): 66-72. 
Adams J. E., 3rd (1999). Clżnżcal applżcatżon oJ markers oJ cardżac żnjury: basżc 
concepts and new consżderatżons. Clin Chim Acta 284(2): 127-34. 
Adams J. E., 3rd, Bodor G. S., Davila-Roman V. G., Delmez J. A., Apple F. S., 
Ladenson J. H., et al. (1993). Cardżac troponżn 1. A marker wżth hżgh 
specżficżty Jor cardżac żnjury. Circulation 88(1): 101-6. 
Adams J. E., 3rd, Miracle V. A. (1998). Cardżac bżomarkers: past, present, and 
Juture. Am J Crit Care 7(6): 418-23; quiz 424-5. 
Albert N. M. (2000). Injlammatżon and żnJectżon żn acute coronary syndrome. J 
Cardiovasc Nurs 15(1): 13-26. 
Alpert J. S., Thygesen K., Antman E., Bassand J. P. (2000). Myocardżal żnJarctżon 
redefined--a consensus document oJ The Jożnt European Socżety oJ 
Cardżology/Amerżcan College oJ Cardżology Commżttee Jor the redefinżtżon oJ 
myocardżalżnJarctżon. J Am ColI Cardiol 36(3): 959-69. 
Ambrosio G., Tritto I. (1999). Reperjusżon żnjury: experżmental evżdence and clżnżcal 
żmplżcatżons. Am Heart J 138(2 Pt 2): S69-75. 
Anselmi A., Abbate A., Girola F., Nasso G., Biondi-Zoccai G. G., Possati G., et al. 
(2004). Myocardżal żschemża, stunnżng, żnjlammatżon, and apoptosżs durżng 
cardżac surgery: a revżew oJ evżdence. Eur J Cardiothorac Surg 25(3): 304-11. 


Anwaruddin S., Januzzi J. L., Jr., Baggish A. L., Lewandrowski E. L., 
Lewandrowski K B. (2005). Ischemża-modżfied albumżn lmproves the 
useJulness oJ standard cardżac bżomarkers Jor the dżagnosżs oJ myocardżal 
żschemża żn the emergency department settżng. Am J Clin PathoI123(1): 140-5. 
Aparci M., Kardesoglu E., Ozmen N., Ozcan O., Cebeci B. S., Cingozbay B. Y., et 
al. (2007). Prognostżc sżgnżficance oJ żschemża-modżfied albumżn żn patżents 
wżth acute coronary syndrome. Coron Artery Dis 18(5): 367-73. 
- 129 -
		

/p0130.djvu

			Apetrei E., Ciobanu-Jurcut R., Rugina M., Gavrila A., Uscatescu V. (2004). C- 
reactżve proteżn, prothrombotżc żmbalance and endothelżal dysJunctżon żn acute 
coronary syndromes wżthout ST elevatżon. Rom J Intern Med 42(1): 95-102. 
Apple F. S. (2001). Cardżac troponżn assays: analytżcal żssues and clżnżcal reJerence 
range cutpożnts. Cardiovasc Toxicoll(2): 93-8. 
Apple F. S. (2005). Clżnżcal and analytżcal revżew oJ żschemża-modżfied albumżn 
measured by the albumżn cobalt bżndżng test. Adv Clin Chem 39: 1-10. 
Apple F. S., Jesse R. L., Newby L. K., Wu A. H., Christenson R. H. (2007). Natżonal 
Academy oJ Clżnżcal Bżochemżstry and IFCC Commżttee Jor Standardżzatżon oJ 
Markers oJ Cardżac Damage Laboratory Medżcżne Practżce Gużdelżnes: 
Analytżcal żssues Jor bżochemżcal markers oJ acute coronary syndromes. 
Circulation 115(13): e352-5. 
Apple F. S., Quist H. E., Murakami M. M. (2004). Dżagnostżc and prognostżc value 
oJ cardżac troponżn I assays żn patżents admżlted wżth symptoms suggestżve oJ 
acute coronary syndrome. Arch Pathol Lab Med 128(4): 430-4. 
Apple F. S., Quist H. E., Otto A. P., Mathews W. E., Murakami M. M. (2002). 
Release characterżstżcs oJ cardżac bżomarkers and żschemża-modżfied albumżn 
as measured by the albumżn cobalt-bżndżng test aJter a marathon race. Clin 
Chem 48(7): 1097-100. 
Apple F. S., Wu A. H., Mair J., Ravkilde J., Panteghini M., Tate J., et al. (2005). 
Future bżomarkers Jor detectżon oJ żschemża and rżsk stratżficatżon żn acute 
coronary syndrome. Clin Chem 51(5): 810-24. 
Arimoto T., Takeishi Y., Shiga R., Fukui A., Tachibana H., Nozaki N., et al. (2005). 
Prognostżc value oJ elevated cżrculatżng heart-type Jatty acżd bżndżng proteżn żn 
patżents wżth congestżve heartJażlure. J Card Failll(I): 56-60. 
Artigou J. Y. (1992). Oxygen.free radżcals żn cardżology. Arch MaI Coeur Vaiss 85(4): 
441- 7. 
Bal W., Christodoulou J., Sadler P. J., Tucker A. (1998). Multż-metal bżndżng sżte oJ 
serum albumżn. J Inorg Biochem 70(1): 33-9. 
Banaszak L., Winter N., Xu Z., Bernlohr D. A., Cowan S.,Jones T. A. (1994). Lżpżd- 
bżndżng proteżns: a Jamżly oJ Jatty acżd and retżnożd transport proteżns. Adv 
Protein Chem 45: 89-151. 


- 130 -
		

/p0131.djvu

			Bar-Or D., Curtis G., Rao N., Bampos N., Lau E. (2001). Characterżzatżon oJ the 
Co (2 + ) and Nż(2+) bżndżng amżno-acżd resżdues oJ the N-termżnus oJ human 
albumżn. An żnsżght żnto the mechanżsm oJ a new assay Jor myocardżal żschemża. 
Eur JBiochem 268(1): 42-7. 
Bar-Or D., Lau E., Winkler J. V. (2000). Anovel assay Jor cobalt-albumżn bżndżng 
and żts potentżal as a marker Jor myocardżal żschemża-a prelżmżnary report. J 
Emerg Med 19(4): 311-5. 
Bar-Or D., Winkler J. V., Vanbenthuysen K., Harris L., Lau E., Hetzel F. W. 
(2001). Reduced albumżn-cobalt bżndżng wżth transżent myocardżal żschemża 
aJter electżve percutaneous translumżnal coronary angżoplasty: a prelżmżnary 
comparżson to creatżne kżnase-MB, myoglobżn, and troponżn 1. Am Heart J 
141(6): 985-91. 
Bassand J. P., Hamm C. (2007). New European gużdelżnes Jor the management oJ 
patżents wżth unstable angżna/non-ST-elevatżon myocardżal żnJarctżon--what are 
the new and key messages. Pol Arch Med Wewn 117(9): 391-3. 
Bassand J. P., Hamm C. W., Ardissino D., Boersma E., Budaj A., Fernandez- 
A viles F., et al. (2007). Gużdelżnes Jor the dżagnosżs and treatment oJ non-ST- 
segment elevatżon acute coronary syndromes. Eur Heart J 28(13): 1598-660. 
Becattini c., Vedovati M. c., Agnelli G. (2007). Prognostżc value oJ troponżns żn 
acute pulmonary embolżsm: a meta-analysżs. Circulation 116(4): 427-33. 
Bhagavan N. V., Lai E. M., Rios P. A., Yang J., Ortega-Lopez A. M., Shinoda H., 
et al. (2003). Evaluatżon oJ human serum albumżn cobalt bżndżng assay Jor the 
assessment oJmyocardżal żschemża and myocardżal żnJarctżon. Clin Chem 49(4): 
581-5. 
Bhayana V., Cohoe S., Leung F. Y., Jablonsky G., Henderson A. R. (1993). 
Dżagnostżc evaluatżon oJ creatżne kżnase-2 mass and creatżne kżnase-3 and -2 
żsoJorm ratżos żn early dżagnosżs oJ acute myocardżal żnJarctżon. Clin Chem 
39(3): 488-95. 
Blake G. J., Ridker P. M. (2003). C-reactżve proteżn and other żnjlammatory rżsk 
markers żn acute coronary syndromes. J Am ColI Cardiol 41(4 Suppl S): 37S- 
42S. 
Boczkowska-Gaik E., Tendera M. (2005). Pathogenesżs and treatment oJ acute 
coronary syndromes. Wiad Lek 58(7-8): 425-32. 


- 131 -
		

/p0132.djvu

			Brambilla M., Camera M., Colnago D., Marenzi G., De Metrio M., Giesen P. L., et 
al. (2008). Tżssue Factor żn Patżents Wżth Acute Coronary Syndromes. 
Expressżon żn Platelets, Leukocytes, and Platele t-Le ukocy te Aggregates. 
ArterioscIer Thromb Vasc Biol. 
Braunwald E. (1989). Unstable angżna. A classżficatżon. Circulation 80(2): 410-4. 
Braunwald E. (2003). Applżcatżon oJ current gużdelżnes to the management oJ unstable 
angżna and non-ST-elevatżon myocardżal żnJarctżon. Circulation 108(16 Suppl 
1): 11128-37. 
Camici P., Araujo L., Spinks T., Lammertsma A. A., Sohanpal S. K., Jones T., et 
al. (1986). Prolonged metabolżc recovery allows late żdentżficatżon oJ żschemża 
żn the absence oJ electrocardżographżc and perjusżon changes żn patżents wżth 
exertżonal angżna. Can J Cardiol Suppl A: 131A-135A. 
Camici P., Marraccini P., Lorenzoni R., Ferrannini E., Buzzigoli G., Marzilli M., 
et al. (1991). Metabolżc markers oJ stress-żnduced myocardżal żschemża. 
Circulation 83(5 Suppl): 1118-13. 
Camici P. G. (2006). Myocardżal żschaemża and metabolżc memory. Eur J NucI Med 
MolImaging 33(1): 4-5. 
Carunchio A., Ricci R., Mazzarotto P., Danesi A., Caferri G., Ferraironi A., et al. 
(2005). Non-ST-elevatżon myocardżal żnJarctżon wżth normai coronary arterżes, 
clżnżcal Jeatures and coronary ar te ry jlow. Ital Heart J Suppl 6(4): 205-13. 
Chan C. P., Sanderson J. E., Glatz J. F., Cheng W. S., Hempel A., Renneberg R. 
(2004). A superżor early myocardżal żnJarctżon marker. Human heart-type Jatty 
acżd-bżndżng proteżn. Z Kardiol 93(5): 388-97. 
Christenson R. H., Azzazy H. M. (1998). Bżochemżcal markers oJ the acute coronary 
syndromes. Clin Chem 44(8 Pt 2): 1855-64. 
Christenson R. H., Duh S. H., Sanhai W. R., Wu A. H., Holtman V., Painter P., et 
al. (2001). Characterżstżcs oJ an Albumżn Cobalt Bżndżng Test Jor assessment oJ 
acute coronary syndrome patżents: a multżcenter study. Clin Chem 47(3): 464- 
70. 
Cohen M., Roubin G., Kuepper F. (2007). The challenge oJ ST-segment elevatżon 
myocardżal żnJarctżon. Int J Clin Pract 61(12): 2079-92. 
Collinson P., Gaze D. (2005). Cardżac troponżns żn żntensżve care. Crit Care 9(4): 345- 
6. 


- 132 -
		

/p0133.djvu

			Di Chiara A., Chiarella F., Savonitto S., Lucci D., Bolognese L., De Servi S., et al. 
(2003). Epżdemżology oJ acute myocardżal żnJarctżon żn the Italżan CCU 
network: the BLITZ study. Eur Heart J 24(18): 1616-29. 
Diaz C. J., Nunez A. c., Flores M. I., Arcaute H. D., Archondo T. (2006). 
(Haemostatżc and żnjlammatżon markers żn acute coronary syndromes and żts 
relatżonshżp wżth adverse cardżovascular events). Arch Cardiol Mex 76(4): 366- 
75. 
Diop D., Aghababian R. V. (2001). Definżtżon, classżficatżon, and pathophysżology oJ 
acute coronary żschemżc syndromes. Emerg Med Clin North Am 19(2): 259-67. 
Duncker D. J., Schulz R., Ferrari R., Garcia-Dorado D., Guarnieri c., Heusch G., 
et al. (1998). "Myocardżal stunnżng" remażnżng questżons. Cardiovasc Res 
38(3): 549-58. 
Ebell M. H., White L. L., Weismantel D. (2000). A systematżc revżew oJ troponżn T 
and I values as a prognostżc tool Jor patżents wżth chest pażn. J Fam Pract 49(8): 
746-53. 
Ecollan P., Collet J. P., Boon G., Tanguy M. L., Fievet M. L., Haas R., et al. (2007). 
Pre-hospżtal detectżon oJ acute myocardżal żnJarctżon wżth ultra-rapżd human 
Jatty acżd-bżndżng proteżn (H-FABP) żmmunoassay. Int J CardioII19(3): 349-54. 
Fox K. A., Goodman S. G., Anderson F. A., Jr., Granger C. B., Moscucci M., 
Flather M. D., et al. (2003). From gużdelżnes to clżnżcal practżce: the żmpact oJ 
hospżtal and geographżcal characterżstżcs on temporai trend s żn the 
management oJ acute coronary syndromes. The Global Regżstry oJ Acute 
Coronary Events (GRACE). Eur Heart J 24(15): 1414-24. 
Fujii K., Kobayashi Y., Mintz G. S., Takebayashi H., Dangas G., Moussa I., et al. 
(2003). Intravascular ultrasound assessment oJ ulcerated ruptured plaques: a 
comparżson oJ culprżt and nonculprżt lesżons oJ patżents wżth acute coronary 
syndromes and lesżons żn patżents wżthout acute coronary syndromes. 
Circulation 108(20): 2473-8. 
Garrido I. P., Roy D., Calvino R., Vazquez-Rodriguez J. M., Aldama G., Cosin- 
Sales J., et al. (2004). Comparżson oJ żschemża-modżfied albumżn levels żn 
patżents undergożng percutaneous coronary żnterventżon Jor unstable angżna 
pectorżs wżth versus wżthout coronary collaterals. Am J Cardiol 93(1): 88-90. 


- 133 -
		

/p0134.djvu

			Gibson C. M., Kirtane A. J., Morrow D. A., Palabrica T. M., Murphy S. A., Stone 
P. H., et al. (2006). Assocżatżon between thrombolysżs żn myocardżal żnJarctżon 
myocardżal perjusżon grade, bżomarkers, and clżnżcal outcomes among patżents 
wżth moderate- to hżgh-rżsk acute coronary syndromes: observatżons .from the 
randomżzed trżal to evaluate the relatżve PROTECTżon agażnst post-PCI 
mżcrovascular dysJunctżon and post-PCI żschemża among antżplatelet and 
antżthrombotżc agents-Thrombolysżs In Myocardżal InJarctżon 30 (PROTECT- 
TIMI 30). Am Heart J 152(4): 756-61. 
Giugliano R. P., Braunwald E. (2006). The year żn non-ST-segment elevatżon acute 
coronary syndromes. JAm ColI Cardiol 48(2): 386-95. 
Glatz J. F.,van der Vusse G. J. (1996). Cellular Jatty acżd-bżndżng proteżns: theżr 
Junctżon and physżologżcal sżgnżficance. Prog Lipid Res 35(3): 243-82. 
Gotlieb A. I. (2005). Atherosclerosżs and acute coronary syndromes. Cardiovasc Pathol 
14(4): 181-4. 
Graff L. G., Dallara J., Ross M. A., Joseph A. J., Itzcovitz J., Andelman R. P., et al. 
(1997). Impact on the care oJ the emergency department chest pażn patżent .from 
the chest pażn evaluatżon regżstry (CHEPER) study. Am J Cardiol 80(5): 563-8. 
Graff L. G. t. (2007). Mżssed myocardżal żnJarctżon: solutżon żs lower threshold Jor 
rule out acute coronary syndrome evaluatżons not use oJ consultants or 
telemedżcżne. Ann Emerg Med 50(2): 202-3; author reply 203-4. 
Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K., Boysen G., Burell G., Cifkova R., et al. 
(2007). European gużdelżnes on cardżovascular dżsease preventżon żn clżnżcal 
practżce: Jull text. Fourth Jożnt Task Force oJ the European Socżety oJ 
Cardżology and other socżetżes on cardżovascular dżsease preventżon żn clżnżcal 
practżce (constżtuted by representatżves oJnżne socżetżes and by żnvżted experts). 
Eur J Cardiovasc Prev Rehabil14 Suppl2: SI-I13. 
Greaves K.,Crake T. (1998). Cardżac troponżn T does not żncrease aJter electrżcal 
cardżoversżon Jor atrżal fibrżllatżon or atrżal jlutter. Heart 80(3): 226-8. 
Guest T. M., Jaffe A. S. (1995). Rapżd dżagnosżs oJ acute myocardżal żnJarctżon. 
Cardiol Clin 13(3): 283-94. 
Hama N., Itoh H., Shirakami G., Nakagawa O., Suga S., Ogawa Y., et al. (1995). 
Rapżd ventrżcular żnductżon oJ brażn natrżuretżc peptżde gene expressżon zn 
experżmental acute myocardżal żnJarctżon. Circulation 92(6): 1558-64. 


- 134 -
		

/p0135.djvu

			Hamm C. W., Bleifeld W. (1988). Unstable angzna: current concepts oJ medżcal 
management. Cardiovasc Drugs Ther 2(3): 333-9. 
Hamm C. W., Heeschen c., Goldmann B., Vahanian A., Adgey J., Miguel C. M., et 
al. (1999). Benefit oJ abcżxżmab żn patżents wżth re.fractory unstable angżna żn 
relatżon to serum troponżn T levels. c7E3 Fab Antżplatelet Therapy żn Unstable 
Re.fractory Angżna (CAPTURE) Study Investżgators. N Engl J Med 340(21): 
1623-9. 
Heeschen c., Dimmeler S., Hamm C. W., Fichtlscherer S., Simoons M. L., Zeiher 
A. M. (2005). Pregnancy-assocżated plasma proteżn-A levels żn patżents wżth 
acute coronary syndromes: comparżson wżth markers oJ system że żnjlammatżon, 
platelet actżvatżon, and myocardżal necrosżs. J Am ColI Cardiol 45(2): 229-37. 
Holvoet P. (1999). Endothelżal dysJunctżon, oxżdatżon oJ low-densżty lżpoproteżn, and 
cardżovascular dżsease. Ther Apher 3(4): 287-93. 
Inoue T., Kato T., Takayanagi K., Uch id a T., Yaguchi I., Kamishirado H., et al. 
(2003). Cżrculatżng matrżx metalloproteżnase-1 and -3 żn patżents wżth an acute 
coronary syndrome. Am J Cardiol 92(12): 1461-4. 
Ishii J., Nagarnura Y., Nomura M., Wang J. H., Taga S., Kinoshita M., et al. 
(1997). Early detectżon oJ successJul coronary reperjusżon based on serum 
concentratżon oJ human heart-type cytoplasmżc Jatty acżd-bżndżng proteżn. Clin 
Chim Acta 262(1-2): 13-27. 
Kaczynska A., Pelsers M. M., Bochowicz A., Kostrubiec M., Glatz J. F., Pruszczyk 
P. (2006). Plasma heart-type Jatty acżd bżndżng proteżn żs superżor to troponżn 
and myoglobżn Jor rapżd rżsk stratżficatżon żn acute pulmonary embolżsm. Clin 
Chim Acta 371(1-2): 117-23. 
Kalay N., Cetinkaya Y., Basar E., Muhtaroglu S., Ozdogru I., Gul A., et al. (2007). 
Use oJ żschemża-modżfied albumżn żn dżagnosżs oJ coronary artery dżsease. 
Coron Artery Dis 18(8): 633-7. 
Kamineni R., Alpert J. S. (2004). Acute coronary syndromes: żnżtżal evaluatżon and 
rżsk stratżficatżon. Prog Cardiovasc Dis 46(5): 379-92. 
Katus H. A., Remppis A., Looser S., Hallermeier K., Scheffold T., Kubler W. 
(1989). Enzyme lżnked żmmuno assay oJ cardżac troponżn T Jor the detectżon oJ 
acute myocardżal żnJarctżon żn patżents. J Mol CelI CardioI21(12): 1349-53. 
Killip T. (1980). Unstable angżna - an overvżew. Herz 5(2): 72-8. 


- 135 -
		

/p0136.djvu

			Kinlay S., Selwyn A. P., Libby P., Ganz P. (1998). Injlammatżon, the endothelżum, 
and the acute coronary syndromes. J Cardiovasc Pharmacol 32 Suppl 3: S62-6. 
Kleine A. H., Glatz J. F., Van Nieuwenhoven F. A.,Van der Vusse G. J. (1992). 
Release oJ heart Jatty acżd-bżndżng proteżn żnto plasma aJter acute myocardżal 
żnJarctżon żn man. Mol CelI Biochem 116(1-2): 155-62. 
Laussac J. P., Sarkar B. (1984). Characterżzatżon oJ the copper(II)- and nżckel(II)- 
transport sżte oJ human serum albumżn. Studżes oJ copper(II) and nżckel(II) 
bżndżng to peptżde 1-24 oJ human serum albumżn by 13C and 1H NMR 
spectroscopy. Biochemistry 23(12): 2832-8. 
Lee D. S., Vasan R. S. (2005). Novel markers Jor heart Jażlure dżagnosżs and 
prognosżs. Curr Opin Cardiol 20(3): 201-10. 
Lee K. W., Blann A. D., Lip G. Y. (2005). Plasma markers oJ endothelżal 
damage/dysJunctżon, żnjlammatżon and thrombogenesżs żn relatżon to TIMI rżsk 
stratżficatżon żn acute coronary syndromes. Thromb Haemost 94(5): 1077-83. 
Lefevre G., Fayet J. M., Graine H., Berny c., Maupas-Schwalm F., Capolaghi B., 
et al. (2007). Multżcenter evaluatżon oJ h-F ABP semż-quantżtatżve assay (Cardżo 
Detect) żn central laboratory: the pożnt żn acute myocardżal żnJarctżon 
dżagnosżs. Ann Biol Clin (Paris) 65(4): 377-84. 
Lescuyer P., Allard L., Hochstrasser D. F.,Sanchez J. C. (2005). Heart-fatty acżd- 
bżndżng proteżn as a marker Jor early detectżon oJ acute myocardżal żnJarctżon 
and stroke. Mol Diagn 9(1): 1-7. 
Mair J., Morandell D., Genser N., Lechleitner P., Dienstl F., Puschendorf B. 
(1995). Equżvalent early sensżtżvżtżes oJ myoglobżn, creatżne kżnase MB mass, 
creatżne kżnase żsoJorm ratżos, and cardżac troponżns I and T Jor acute 
myocardżal żnJarctżon. Clin Chem 41(9): 1266-72. 
Masuoka J., Hegenauer J., Van Dyke B. R., Saltman P. (1993). Intrżnsżc 
stożchżometrżc equżlżbrżum constants Jor the bżndżng oJ zżnc(II) and copper(II) to 
the hżgh affinżty sżte oJ serum albumżn. J Biol Chem 268(29): 21533-7. 
Maxwell S. R., Lip G. Y. (1997). Reperjusżon żnjury: a revżew oJthe pathophysżology, 
clżnżcal manifestatżons and therapeutżc optżons. Int J Cardiol 58(2): 95-117. 
McCord J. M. (1993). Oxygen-derżved.free radżcals. New Horiz 1(1): 70-6. 


- 136 -
		

/p0137.djvu

			Miller K L., Pollack C. V., Jr., Peterson E. D. (2006). Movżng .from evżdence to 
practżce żn the care oJpatżents who have acute coronary syndrome. Cardiol Clin 
24(1): 87-102. 
Morrow D. A., Cannon C. P., Jesse R. L., Newby L. K., Ravkilde J., Storrow A. B., 
et al. (2007). Natżonal Academy oJ Clżnżcal Bżochemżstry Laboratory Medżcżne 
Practżce Gużdelżnes: clżnżcal characterżstżcs and utżlżzatżon oJ bżochemżcal 
markers żn acute coronary syndromes. Clin Chem 53(4): 552-74. 
Nagahara D., Nakata T., Hashimoto A., Takahashi T., Kyuma M., Hase M., et al. 
(2006). Early posżtżve bżomarker żn relatżon to myocardżal necrosżs and 
żmpażred Jatty acżd metabolżsm żn patżents presentżng wżth acute chest pażn at an 
emergency room. Circ J 70(4): 419-25. 
Nayashida N., Chihara S., Tayama E., Akasu K., Kai E., Kawara T., et al. (2001). 
Injluence oJ renal Junctżon on serum and urżnary heart Jatty acżd-bżndżng 
proteżn levels. J Cardiovasc Surg (Torino) 42(6): 735-40. 
Niizeki T., Takeishi Y., Arimoto T., Okuyama H., Takabatake N., Tachibana H., et 
al. (2005). Serum heart-type Jatty acżd bżndżng proteżn predżcts cardżac events żn 
elderly patżents wżth chronżc heart Jażlure. J Cardiol 46(1): 9-15. 
Niizeki T., Takeishi Y., Arimoto T., Takabatake N., Nozaki N., Hirono O., et al. 
(2007). Heart-type Jatty acżd-bżndżng proteżn żs more sensżtżve than troponżn T 
to detect the ongożng myocardżal damage żn chronżc heart Jażlure patżents. J 
Card Fail13(2): 120-7. 
Niizeki T., Takeishi Y., Arimoto T., Takahashi T., Okuyama H., Takabatake N., et 
al. (2005). Combżnatżon oJ heart-type Jatty acżd bżndżng proteżn and brażn 
natrżuretżc peptżde can relżably rżsk stratifj; patżents hospżtalżzed Jor chronżc 
heartJażlure. Circ J 69(8): 922-7. 
Ockner R. K., Pittman J. P., Yager J. L. (1972). Dif.ferences żn the żntestżnal 
absorptżon oJ saturated and unsaturated long chażn Jatty acżds. 
Gastroenterology 62(5): 981-92. 
Okarnoto F., Sohmiya K., Ohkaru Y., Kawamura K, Asayama K., Kimura H., et 
al. (2000). Human heart-type cytoplasmżc Jatty acżd-bżndżng proteżn (H-F ABP) 
Jor the dżagnosżs oJ acute myocardżal żnJarctżon. Clżnżcal evaluatżon oJ H-F ABP 
żn comparżson wżth myoglobżn and creatżne kżnase żsoenzyme MB. Clin Chem 
Lab Med 38(3): 231-8. 


- 137 -
		

/p0138.djvu

			Panteghini M., Pagani F., Bonetti G. (1999). The sensżtżvżty oJ cardżac markers: an 
evżdence-based approach. Clin Chem Lab Med 37(11-12): 1097-106. 
Patel M. R., Chen A. Y., Peterson E. D., Newby L. K., Pollack C. V., Jr., Brindis R. 
G., et al. (2006). Prevalence, predżctors, and outcomes oJ patżents wżth non-ST- 
segment elevatżon myocardżal żnJarctżon and żnsżgnżficant coronary artery 
dżsease: results .from the Can Rapżd rżsk stratżficatżon oJ Unstable angzna 
patżents Suppress ADverse outcomes wżth Early żmplementatżon oJ the 
ACC/AHA Gużdelżnes (CRUSADE) żnżtżatżve. Am Heart J 152(4): 641-7. 
Peacock W. I., Emerman C. L., McErlean E. S., Deluca S. A., van Lente F., Rao J. 
S., et al. (2000). Predżctżon oJ short- and long-term outcomes by troponżn T 
levels żn low-rżsk patżents evaluated Jor acute coronary syndromes. Ann Emerg 
Med 35(3): 213-20. 
Polonski L., Gasior M., Gierlotka M., Kalarus Z., Cieslinski A., Dubiel J. S., et al. 
(2007). Polżsh Regżstry oJ Acute Coronary Syndromes (PL-ACS). 
Characterżstżcs, treatments and outcomes oJ patżents wżth acute coronary 
syndromes żn Poland. Kardiol Pol 65(8): 861-72; discussion 873-4. 
Post H., Heusch G. (2002). Ischemżc precondżtżonżng. Experżmental Jacts and clżnżcal 
perspectżve. Minerva Cardioangiol 50(6): 569-605. 
Quiles J., Roy D., Gaze D., Garrido I. P., Avanzas P., Sinha M., et al. (2003). 
Relatżon oJ żschemża-modżfied albumżn (IMA) levels Jollowżng electżve 
angżoplasty Jor stable angżna pectorżs to duratżon oJ balloon-żnduced 
myocardżal żschemża. Am J Cardiol 92(3): 322-4. 
Renaud B., Ngako A. (2007). Heart-type Jatty acżd-bżndżng proteżns (H-FABP): a 
relżabie tool Jor żnżtżal rżsk stratżficatżon oJ pulmonary embolżsm? Eur Heart J 
28(2): 146-7. 
Roy D., Quiles J., Aldama G., Sinha M., Avanzas P., Arroyo-Espliguero R., et al. 
(2004). Ischemża Modżfied Albumżn Jor the assessment oJ patżents presentżng to 
the emergency department wżth acute chest pażn but normai or non-dżagnostżc 
12-lead electrocardżograms and negatżve cardżac troponżn T. Int J Cardiol 
97(2): 297-301. 


- 138 -
		

/p0139.djvu

			Roy D., Quiles J., Avanzas P., Arroyo-Espliguero R., Sinha M., Kaski J. C. (2006). 
A comparatżve study oJ markers oJ żnjlammatżon Jor the assessment oJ 
cardżovascular rżsk żn patżents presentżng to the emergency department wżth 
acute chest pażn suggestżve oJ acute coronary syndrome. Int J Cardiol 109(3): 
317-21. 
Roy D., Quiles J., Sharma R., Sinha M., Avanzas P., Gaze D., et al. (2004). 
Ischemża-modżfied albumżn concentratżons żn patżents wżth perżpheral vascular 
dżsease and exercżse-żnduced skeletal muscle żschemża. Clin Chem 50(9): 1656- 
60. 
Roy D., Quiles J., Sinha M., Aldama G., Gaze D., Kaski J. C. (2004). Effect oJ 
dżrect-current cardżoversżon on żschemża-modżfied albumżn levels żn patżents 
wżth atrżalfibrżllatżon. Am J Cardiol 93(3): 366-8. 
Roy D., Quiles J., Sinha M., Floros D., Gaze D., Collinson P., et al. (2004). Effect oJ 
radżo.frequency catheter ablatżon on the bżochemżcal marker żschemża modżfied 
albumżn. Am J Cardiol 94(2): 234-6. 
Sadler P. J., Tucker A., Viles J. H. (1994). Involvement oJ a lysżne resżdue żn the N- 
termżnal Nż2+ and Cu2+ bżndżng sżte oJ serum albumżns. Comparżson wżth 
C02+, Cd2+ andAI3+. Eur JBiochem 220(1): 193-200. 
Schaap F. G., Binas B., Danneberg H., van der Vusse G. J., Glatz J. F. (1999). 
Impażred long-chażn Jatty acżd utżlżzatżon by cardżac myocytes żsolated .from 
mżce lackżng the heart-type Jatty acżd bżndżng proteżn gene. Circ Res 85(4): 329- 
37. 
Schreiber A., Specht B., Pelsers M. M., Glatz J. F., Borchers T., Sp en er F. (1998). 
Recombżnant human heart-type Jatty acżd-bżndżng proteżn as standard żn 
żmmunochemżcal assays. Clin Chem Lab Med 36(5): 283-8. 
Seino Y., Tomita Y., Takano T., Ohbayashi K. (2004). Office cardżologżsts 
cooperatżve studyon whole blood rapżd panel tests żn patżents wżth suspżcżous 
acute myocardżal żnJarctżon: comparżson between heart-type Jatty acżd-bżndżng 
proteżn and troponżn T tests. Circ J 68(2): 144-8. 
Shamiss Y., Khaykin Y., Papastergiou J., Shufelt K., Madan M., Cohen E. A., et al. 
(2003). Rżsk stratżficatżon, management and outcomes oJ patżents wżth non-ST 
elevatżon acute coronary syndrome: a Canadżan teachżng hospżtal perspectżve. 
Can J CardioI19(9): 1033-9. 


- 139 -
		

/p0140.djvu

			Sinha M. K., Roy D., Gaze D. c., Collinson P. O., Kaski J. C. (2004). Role oJ 
"Ischemża modżfied albumżn", a new bżochemżcal marker oJ myocardżal 
żschaemża, żn the early dżagnosżs oJ acute coronary syndromes. Emerg Med J 
21(1): 29-34. 
Suzuki M., Hori S., Noma S., Kobayashi K. (2005). Prognostżc value oJ a qualżtatżve 
test Jor heart-type Jatty acżd-bżndżng proteżn żn patżents wżth acute coronary 
syndrome. Int Heart J 46( 4): 601-6. 
Tanaka T., Hirota Y., Sohmiya K., Nishimura S., Kawamura K. (1991). Serum and 
urżnary human heart Jatty acżd-bżndżng proteżn żn acute myocardżal żnJarctżon. 
Clin Biochem 24(2): 195-201. 
Thygesen K., Alpert J. S., White H. D., Jaffe A. S., Apple F. S., Galvani M., et al. 
(2007). Unżversal definżtżon oJ myocardżal żnJarctżon. Circulation 116(22): 
2634-53. 
Trepeis T., Zeiher A. M., Fichtlscherer S. (2004). Acute coronary syndrome and 
żnjlammatżon. Bżomarkers Jor dżagnostżcs and rżsk stratżficatżon. Herz 29(8): 
769-76. 
Tsui K. L., Leung T. c., Yam L. Y., So L. K., Poon E., Lung K. c., et al. (2005). 
Coronary plaque żnstabżlżty żn severe acute respżratory syndrome. Int J Cardiol 
99(3): 471-2. 
Venge P., Lagerqvist B., Diderholm E., Lindahl B., Wallentin L. (2002). Clżnżcal 
perjormance oJ three cardżac troponżn assays żn patżents wżth unstable coronary 
artery dżsease (a FRISC II substudy). Am J Cardiol 89(9): 1035-41. 
Wu A. H. (2003). The żschemża-modżfied albumżn bżomarker Jor myocardżal żschemża. 
MLO Med Lab Obs 35(6): 36-8,40. 
Wu A. H., Abbas S. A., Green S., Pearsall L., Dhakam S., Azar R., et al. (1995). 
Prognostżc value oJ cardżac troponżn T żn unstable angżna pectorżs. Am J 
Cardiol 76(12): 970-2. 
Wu A. H., Feng Y. J. (1998). Bżochemżcal dif.ferences between cTnT and cTnI and 
theżr sżgnżficance Jor dżagnosżs oJ acute coronary syndrom es. Eur Heart J 19 
Suppl N: N25-9. 
Yagi K. (1976). A sżmple jluorżmetrżc assay Jor lżpoperoxżde żn blood plasma. Biochem 
Med 15: 212-216. 


- 140 -
		

/p0141.djvu

			Zabel M., Koster W., Hohnloser S. H. (1993). UseJulness oj CKMB and troponżn T 
determżnatżons żn patżents wżth acute myocardżal żnJarctżon complżcated by 
ventrżcular fibrżllatżon. Clin C ardi ol 16(1): 23-5. 
Zaninotto M., Mion M. M., Novello E., Altinier S., Plebani M. (2007). New 
bżochemżcal markers:.from bench to bedsżde. Clin Chim Acta 381(1): 14-20. 
Zapico-Muniz E., Santalo-Bel M., Merce-Muntanola J., Montiel J. A., Martinez- 
Rubio A., Ordonez-Llanos J. (2004). Ischemża-modżfied albumżn durżng 
skeletal muscle żschemża. Clin Chem 50(6): 1063-5. 
Zimmermann-Ivol C. G., Burkhard P. R., Le Floch-Rohr J., Allard L., 
Hochstrasser D. F.,Sanchez J. C. (2004). Fatty acżd bżndżng proteżn as a 
serum marker Jor the early dżagnosżs oj stroke: a pżlot study. Mol CelI 
Proteomics 3(1): 66-72. 


- 141 -