/p0001.djvu

			UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. KAROLA 
MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU 
WYDZIAŁ NAUK O ZDROWIU 


lek. med. Monika Englert-Golon 


"Ocena przydatności klinicznej wybranych metod 
diagnostycznych w rozpoznawaniu zmian rozrostowych 
i raka błony śluzowej trzonu macicy." 


Praca wykona pod kierunkiem 
Prof. dr hab. Macieja Wilczaka 
Zakład Edukacji Medycznej 
Uniwersytetu Medycznego 
w Poznaniu 


POZNAŃ 2007
		

/p0002.djvu

			Spis treści 


Wykaz skrótów i symboli stosowanych w tekście.....................................................4 
1. Wstęp............................................................................................... ....5 
1.1. Zarys epidemiologii i etiopatogenezy raka endometrium... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...6 
1.2. Histopatologia rozrostów i raka endometrium... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..11 
1.3. Stopnie morfologicznego zróżnicowania raka (grading). ..... ...... ...... ......... ...... ... ...13 
1.4. Symptomatologia i drogi szerzenia się raka błony śluzowej trzonu macicy. . . . . . . . . . . . . . . .13 
1.5. Fizjologia unaczynienia macicy............................................................... .....15 
1.6. Angiogeneza i neoangiogeneza w obrębie błony śluzowej trzonu macicy................. .16 
1.7. Dotychczasowe metody diagnostyczne stosowane dla rozpoznania raka endometrium...17 
2. Cel pracy......................................................................................... ....25 
3. Materiał i metodyka............................................................................. ..26 
3.1. Charakterystyka analizowanych pacjentek...... ......... ...... ...... ...... ......... ...... ........26 
3.2. Wywiad i badanie kliniczne.................................................................. ......27 
3.3. Badanie ultrasonograficzne........................................................................ 27 
3.4. Badanie kolorową techniką dopplerowską...................................................... 28 
3.4.1. Badanie przepływów naczyniowych w tętnicach macicznych......... ...... ...... ..... ..28 
3.4.2. Badanie przepływów naczyniowych w obrębie błony śluzowej trzonu macicy...... ...29 
3.5. Markery nowotworowe.. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. .. 29 
3.6. Frakcjonowane łyżeczkowanie macicy......................................................... .30 
3.7. Histeroskopia.................................................................................... ....30 
3.8. Ocena histopatologiczna... ..................................................................... ...30 
4. Analiza statystyczna.................................................................... ................31 
5. Wyniki............................................................................................... ...32 
5.1. Analiza czynników konstytucjonalnych... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...32 
5.2. Diagnostyka ultrasonograficzna w skali szarości............................................. ..45 
5.3. Technika dopplerowska........................................................................ ....51 
5.3.1. Analiza indeksu pulsacji (PI) w tętnicy macicznej... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...51 


2
		

/p0003.djvu

			5.3.2. Analiza wskaźnika oporu (RI) w tętnicy macicznej... ...... ......... ...... ...... .. ....52 
5.3.3. Analiza średniej maksymalnej prędkości przepływu krwi (TAMXV) w tętnicy 
maci cznej .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . 54 
5.3.4. Analiza maksymalnej prędkości końcoworozkurczowej (MEDV) w tętnicy 
maci cznej .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . 55 
5.3.5. Analiza maksymalnej prędkości przepływu krwi w czasie skurczu (PSV) w tętnicy 
macicznej... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...57 
5.3.6. Neowaskularyzacj a w obrębie endometrium... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .....59 
5.3.7. Zależności pomiędzy wybranymi ocenianymi sonograficznie parametrami...... ..60 
5.4.Markery nowotworowe........................................................................ .....64 
5.4.1. Analiza stężenia antygenu CA 125 w surowicy krwi kobiet z rakiem i rozrostem 
endometrium oraz w grupie kontrolnej...... ...... ......... ...... ...... ......... ...... ..64 
5.4.2. Analiza stężenia antygenu CA 15,3 w surowicy krwi kobiet z rakiem i rozrostem 
endometrium oraz w grupie kontrolnej...... ...... ......... ...... ...... ......... ...... ...65 
5.5.Analiza krzywych ROC oraz regresji logistycznej............................................. 67 
5.5.1. Krzywe ROC... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..67 
5.5.2. Regresja logistyczna.................................................................... ....67 
6. Dyskusja i omówienie wyników.................................................................... .69 
7. Wnioski.................................................................................................. .81 
8. Streszczenie............................................................................................ ..82 
9. Summary ...... ......................................................................................... ..86 
10. Piśmiennictwo....................................................................................... ....90 
11. Spis rycin.. ...... ...... ......... ...... ...... ...... ......... ...... ...... ......... ...... ...... ......... ...104 
12. Spis tabel............................................................................................. ...105 


3
		

/p0004.djvu

			Wykaz skrótów i symboli 


AU ROC- (area under ROC)- pole powierzchni pod krzywąROC 
CDE- (Color Doppler Energy) - ultrasonografia dopplerowska z kodowaniem energii przepływu 
CFM- (Color Flow Mapping)- mapowanie przepływu przy pomocy kolorowego Dopplera 
CI - (confidence interwal)- przedział ufności 
HNPCC- (hereditary nonpolyposis colorectal cancer)- zespół Lyncha II 
HTZ- hormonalna terapia zastępcza 
IL- interleukina 
MEDV- (MaximaI End Diastolic Velocity)- maksymalna późno rozkurczowa prędkość przepływu 
krwi 
PI- (Pulsatility Index)- wskaźnik pulsacji przepływu krwi 
PSV- (Peak Systoli c Velocity)- szczytowa prędkość przepływu krwi w czasie skurczu 
RI- (Resistive Index)- wskaźnik oporu przepływu krwi 
ROC- (Receiver Operating Characteristics Curve)- krzywa ROC 
TAMXV- (Time Average Maximum Velocity)- średnia maksymalna prędkość przepływu krwi w 
jednym cyklu 
VEGF- (Vascular Endothelial Growth Factor)- śródbłonkowy czynnik wzrostu naczyń 


4
		

/p0005.djvu

			l. W stęp 
Nowotwory złośliwe błony śluzowej trzonu maCICY stanowią trudny problem onkologii 
ginekologicznej i to zarówno w odniesieniu do diagnostyki jak i leczenia chorych. O wadze 
zagadnienia decyduje fakt rosnącej zachorowalności i umieralności na te nowotwory. Z badań 
epidemiologicznych wynika, że zwiększoną zachorowalność obserwuje się wśród kobiet żyjących 
w dobrych warunkach socjo- ekonomicznych, wykształconych, mieszkających w dużych 
aglomeracjach. Ryzyko zachorowania na raka endometrium znacznie wzrasta po 40-tym roku 
życia, osiągając swoje maksimum zachorowalności między 60-64 rokiem życia [46,61,118 148]. 
W związku z tym, ważnym jest wybór naj efektywniejszej metody diagnostyki, która 
jednocześnie byłaby najmniej inwazyjną, mając na względzie zwłaszcza wiek pacjentek oraz ich 
ogólny stan zdrowia. 
Istniejące w dalszym ciągu trudności w pewnym przedoperacyjnym zróżnicowaniu każdego 
guza złośliwego w miednicy nmiejszej powodują podejmowanie nowych prób oceny przydatności 
różnych testów diagnostycznych stosowanych pojedynczo lub w kombinacji. Do chwili obecnej 
nie udało się jednak stworzyć badania przesiewowego dla raka błony śluzowej trzonu macicy. 
Wiadomo natomiast, że najbardziej wartościowymi są te metody, które pozwalają uzyskać 
materiał do oceny histopatologicznej. Wielu autorów uważa, że jedyną metodą, która z 
odpowiednią pewnością pozwala postawić rozpoznanie jest frakcjonowane łyżeczkowanie jamy 
macicy. Badanie to jednak nie może być zastosowane jako przesiewowe, głównie ze względu na 
swą inwazyjność oraz konieczność znieczulenia ogólnego. Również histeroskopia umożliwiająca 
pobranie materiału do badania histopatologicznego oraz ocenę kanału szyjki macicy, ujścia 
wewnętrznego, całej jamy macicy oraz ujść macicznych jajowodów, nie została uznana jako 
badanie przesiewowe. Jest to metoda mniej inwazyjna od frakcjonowanego skrobania i dająca 
znacznie większy odsetek prawidłowych rozpoznań raka endometrium dochodzący do 100%. 
Wiąże się natomiast z wysokimi kosztami sprzętu, koniecznością wyszkolenia zespołu i bardzo 
dobrej współpracy z doświadczonym histopatologiem [27,84,99,151]. 
Wydaj e się więc, że akceptowaną praktyką staj e się połączenie oznaczenia wybranych markerów 
nowotworowych, wykonanie badania ultrasonograficznego sondą dopochwową oraz 
wykorzystanie metod dopplerowskich do lokalizacji i oceny przepływów naczyniowych w błonie 
śluzowej trzonu macicy a także w tętnicach macicznych [25,28,61,87,113]. 


5
		

/p0006.djvu

			Możliwość porównania użyteczności diagnostycznej różnych testów stwarza analiza 
przebiegu tzw. krzywych ROC (receiver operating characteristic), opisujących zależności 
czułości względem swoistości diagnostycznej wyników testu wyliczanych dla wartości 
odcinających przyjmowanych arbitralnie w szerokim zakresie. Już analiza wizualna przebiegu 
krzywej ROC pozwala ocenić użyteczność diagnostyczną danego testu. Jeżeli krzywa przebiega 
w pobliżu lewego górnego rogu wykresu, to wskazuje na wysoką czułość danego parametru w 
odniesieniu do konkretnego nowotworu. Natomiast im bardziej krzywa zbliżona jest do 
przekątnej wykresu, tym mniejsza jest użyteczność diagnostyczna analizowanego parametru 
[77,159]. 
W celu podwyższenia dokładności diagnostycznej testów klinicznych klasyfikujących 
wstępnie zmiany w obrębie błony śluzowej trzonu macicy wykorzystuje się zastosowanie modelu 
predykcyjnego zbudowanego przy pomocy analizy regresji logistycznej. Zbudowanie i 
prospektywna weryfikacja takiego modelu predykcyjnego pozwalają ocenić indywidualne 
prawdopodobieństwo istnienia nowotworu złośliwego. 


1.1. Zarys epidemiologii i etiopatogenezy raka endometrium 
Rak endometrium zajmuje 19 pozycję na liście najczęściej występujących na świecie 
nowotworów złośliwych. Rocznie występuje około 170 000 nowych zachorowań, co stanowi 
1,6% wszystkich rodzajów raka [149,156]. 
Opierając się natomiast na danych International Agency for Research on Cancer (IACR) oraz 
Cancer Incidence in Five Continents z 2005 roku, a także na danych bazy Globocan 2002; 
okazało się iż na świecie zachorowalność na raka endometrium wyniosła 6,5% [107,108]. 
Według światowych statystyk z ostatnich lat zachorowalność na raka endometrium wykazuje 
stały wzrost. Obserwuje się bardzo zróżnicowaną zachorowalność na ten nowotwór u kobiet w 
różnych państwach, wśród różnych ras i grup etnicznych [3]. 
Najwyższą zachorowalność na raka endometrium odnotowano u kobiet zamieszkujących 
Amerykę Północną, Europę i Oceanię. Najwyższą zapadalność w krajach europejskich 
stwierdzono u kobiet w Czechach, na Malcie, we Francji i w Szwajcarii, gdzie standaryzowane 
współczynniki zachorowalności wynoszą odpowiednio 17,7; 16,4; 16,1 i 15,0 [96,1 07,1 08]. 
W okolicy półwyspu Yukon w Kanadzie oraz wśród kobiet rasy białej w Los Angeles 
współczynniki te sąjeszcze wyższe i wynoszą odpowiednio 20,3 oraz 20,2. 


6
		

/p0007.djvu

			Najniższa zachorowalność obserwowana jest w Korei i w Indiach ( standaryzowane 
współczynniki zachorowalności wynoszą odpowiednio 0,3 oraz 0,3-2,5 w zależności od regionu) 
[96,1 07,1 08]. 
Polska należy do krajów o stosunkowo wysokiej zachorowalności kobiet na raka błony 
śluzowej macicy. W 2003 roku w Polsce na raka endometrium zachorowały 3953 kobiety, co 
stanowi 34,1 % zachorowań na wszystkie nowotwory złośliwe narządu rodnego. Standaryzowany 
współczynnik zachorowalności wykazuje ciągły wzrost od poziomu 5,9 w roku 1963 do wartości 
13,4 w 2004 roku [149,156,160]. 
Dokładne dane liczbowe przedstawiono w tabeli l. 


Tabela 1. Zachorowalność na raka endometrium w Polsce [150]. 


Rok Liczby % Współczynnik na 100 000 
bezwzględne 
Surowy Standaryzowany 
1963 1023 5,3 6,5 5,9 
1993 2858 5,9 14,5 10,9 
1996 3043 6,0 15,3 11,1 
1999 3260 6,08 16,4 11,3 
2000 3496 6,26 17,6 12,0 
2001 3675 6,57 18,5 12,4 
2002 3796 6,68 19,3 12,6 
2003 3953 6,71 20,1 13,0 
2004 4193 7,12 21,3 13,4 


Współczynnik zachorowalności określa prawdopodobieństwo wystąpienia liczby zachorowań 
w populacji w danym okresie narażenia ( np. roku) w odniesieniu do wszystkich członków danej 
populacji. 


7
		

/p0008.djvu

			Współczynnik zachorowalności surowy określa liczbę zachorowań na 100000 osób W CIągU 
roku. 
W spółczynnik zachorowalności standaryzowany określa liczbę zachorowań, jaka wystąpiłaby w 
danej populacji w ciągu roku, gdyby jej struktura wieku była taka, jak w populacji standardowej. 
Za populację standardową przyjęto "standardową populację świata", zaproponowaną przez 
Segiego i zmodyfikowaną przez Dolla [30]. 
Standaryzacja współczynników usuwa wpływ wieku populacji na współczynnik zachorowalności, 
co umożliwia porównanie w czasie zachorowalności w różnych populacjach oraz porównanie w 
czasie zachorowalności w tej samej populacji. Wzrost standaryzowanych współczynników 
zachorowalności w czasie wykazuje rzeczywisty wzrost ryzyka zachorowań w badanym okresie. 
Wyższe współczynniki standaryzowane w populacjach porównywanych świadczą o rzeczywiście 
wyższym ryzyku zachorowania w danej populacji [30,160]. 
Jak wynika z danych z 2003 w Polsce rak błony śluzowej trzonu macicy pod względem 
zachorowalności znajduje się na pierwszym miejscu wśród nowotworów narządów płciowych i 
na czwartym miejscu wśród wszystkich nowotworów złośliwych u kobiet po raku piersi, płuca i 
jelita grubego [12,150]. 
Ryzyko zachorowania rośnie wraz z wiekiem kobiety, począwszy od grupy wiekowej 40-44 
lata. W przedziale wieku 55-74 rok życia zachorowalność osiągała największy poziom, natomiast 
w naj starszych grupach wiekowych powyżej 75 roku życia szybko się obniżała. 
Pomimo faktu, iż w ciągu ostatnich lat poprawie uległy diagnostyka i terapia pacjentek 
chorych na raka błony śluzowej macicy, to nadal nowotwór ten stanowi jedną z częstszych 
przyczyn zgonów spowodowanych nowotworami żeńskich narządów płciowych, zarówno w 
kraju jak i na świecie [108,149,160]. 
Według danych z 2003 roku, rak endometrium w Polsce znajduje się na 3 miejscu wśród 
przyczyn zgonów z powodu nowotworów narządów płciowych i na 12 miejscu pod względem 
przyczyn zgonów z powodu wszystkich nowotworów złośliwych u kobiet. W Polsce w 2003 roku 
na raka endometrium zmarły 783 kobiety, co stanowi 13,4% zgonów z powodu złośliwych 
nowotworów narządów płciowych [12,149,150,152,156]. 
Odsetek pięcioletnich przeżyć chorych na raka błony śluzowej trzonu macicy może stanowić 
dobry miernik wyleczalności. Istotne znaczenie dla odsetka pięcioletnich przeżyć ma stopień 


8
		

/p0009.djvu

			klinicznego zaawansowania choroby w momencie rozpoznania i rozpoczęcia leczenia. Według 
raportu FIGO dotyczącego pięcioletnich przeżyć kobiet, u których rozpoznano raka endometrium 
wartości te wynoszą dla stopnia 1- 72,3%; 11- 56,4%; III- 31,5% oraz w stopniu IV- 10,5%. Średni 
odsetek pięcioletnich przeżyć dla wszystkich stopni wynosi 65,1 % [71]. 
Istnieją dwa odmienne pod względem patogenezy typy raka endometrium. Typ I stanowiący 
70-80% przypadków, rozwija się na podłożu rozrostowo zmienionej błony śluzowej trzonu 
macicy. Jego powstawanie związane jest ze względnym hiperestrogenizmem. Nadmiar 
estrogenów endogennych i egzogennych, niezrównoważony odpowiednią dawką progestagenów, 
prowadzi do rozrostu endometrium, a następnie do rozwoju raka. Znajomość tego faktu 
umożliwia zapobieganie i wczesne wykrywanie raka endometrium typu I. Nowotwór ten cechuje 
duża dojrzałość komórkowa oraz obecność receptorów progesteronowych. W obrazie 
histologicznym stwierdza SIę mały stopień atypii jądrowej utkanie raka typu 
endometrioidalnego. Zmianą bezpośrednio poprzedzającą raka jest rozrost gruczołowy z nasiloną 
atypią [13,114]. 
Kobiety, u których rozpoznano ten typ nowotworu są najczęściej otyłe, od wielu lat leczą się z 
powodu nadciśnienia tętniczego i cukrzycy. W tej grupie pacjentek, ocena materiału tkankowego 
pooperacyjnego wykazała istnienie mutacji w proto-onkogenie ras i genie supresorowym PTEN 
(phosphatase and ten sin homologue mutation). Mutacje PTEN, jako naj wcześniej pojawiające się 
w przebiegu karcynogenezy w endometrium są opisywane w 37-83% przypadków raków 
inwazyjnych i w 55% zmian przedrakowych lub raków in situ [55,79,97,102,103,105]. 
Rzadszy, ale cechujący się większą śmiertelnością II typ raka endometrium rozwija SIę 
niezależnie od estrogenów, na podłożu atroficznej błony śluzowej, u szczupłych kobiet, 
nieobciążonych schorzeniami internistycznymi charakterystycznymi dla typu I. Badanie 
histologiczne wykazuje dużego stopnia atypię jądrową i częściej utkanie raka surowiczego lub 
jasnokomórkowego. Ta postać raka charakteryzuje się mutacjami w obrębie genu supresorowego 
dla guzów p53, występującymi w 60-90% przypadków. Zmiany przedrakowe i przedinwazyjne w 
tym typie nowotworu są trudne do wykrycia [13,79,1 03,114]. 
W analizie epidemiologicznej wyodrębnia się różne czynniki mające związek z zapadalnością 
na raka endometri um. 
Wśród przyczyn hormonalnej transformacji błony śluzowej trzonu maCICY u kobiet po 


9
		

/p0010.djvu

			menopaUZIe rozważany jest wpływ terapii estrogenami. Badania epidemiologiczne 
przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych w latach siedemdziesiątych wykazały wzrost 
zachorowania na raka endometrium U kobiet stosujących estrogeny w okresie pomenopauzalnym. 
Liczne badania kliniczne potwierdziły realne występowanie tego ryzyka i zależność od czasu 
leczenia, stosowanej dawki i rodzaju estrogenów. Estrogeny wywierają swoje działanie w obrębie 
błony śluzowej macicy poprzez insulinowy czynnik wzrostu (IGF-l), produkowany lokalnie 
przez komórki podścieliska. Estrogeny we krwi są związane nieswoiście z albuminami oraz 
swoiście z globuliną wiążącą steroidy płciowe (SHBG) i globuliną wiążącą kortykosteroidy 
(CBG). Tylko ta część hormonów pozostająca w formie wolnej wywiera swoje działanie na 
endometrium. Brak zrównoważonego działania progestagenów zwiększających syntezę i 
aktywację białka wiążącego IGF-l oraz stymulujących lokalną syntezę enzymów konwersujących 
estradiol do nmiej aktywnego estronu, zwiększa ryzyko nowotworzenia. Dodanie do terapii 
progestagenów obniża ryzyko wystąpienia raka do poziomu charakterystycznego dla populacji 
kobiet w podobnym wieku, nie stosujących leczenia hormonalnego. Jednakże żaden ze 
schematów leczenia kombinowanego nie wykazuj e pełnego działania ochronnego dla 
endometrium [133]. 
Rak endometrium znaczme częściej rOZWIja SIę u kobiet chorujących na zespoły 
hiperandrogenne, spośród których najczęściej obserwuje się zespół policystycznych jajników. 
Nadprodukcja hormonów androgennych, utrzymująca się w obrębie jajników po menopauzie, 
zwiększa ich konwersję do estrogenów przy pomocy aromatazy obecnej w tkance endometrium 
[58]. 
Analiza czynników konstytucjonalnych wpływających na wzrost zachorowań wykazała, że 
grupa zwiększonego ryzyka obejmuje kobiety z nadwagą. Dotyczy to jednakże tylko I typu raka 
endometrium. U kobiet otyłych w wieku pomenopauzalnym jajnik podobnie do nadnerczy 
produkuje androstendion, który w tkance tłuszczowej ulega konwersji do estronu. Produkcja 
estronu u tej grupy kobiet może być nawet 20-krotnie większa niż u kobiet młodych i szczupłych. 
Ciągła stymulacja endometrium przez estron bez równoważącego wpływu progesteronu prowadzi 
do niekontrolowanej proliferacji nabłonka i zablokowania czynności sekrecyjnej komórek [136]. 
Wiadomo też, że wczesna menarche i późna menopauza są związane ze wzrostem częstości 
występowania tego nowotworu. Większe ryzyko dotyczy również kobiet, które nie rodziły, 


10
		

/p0011.djvu

			chorujących na cukrzycę lub nadciśnienie tętnicze [15,45,136,146]. 
Niektóre wyniki badań sugerują możliwość rozwoju raka endometrium na podłożu schorzeń 
gastroenterologicznych, endokrynologicznych oraz wybranych chorób narządów płciowych. W 
sytuacji uszkodzenia wątroby wzrasta aktywność aromatyzacji androstendionu do estronu. Szereg 
badań klinicznych przeprowadzanych w Szwajcarii potwierdziło współistnienie niedoczynności 
tarczycy oraz raka błony śluzowej trzonu macicy. W literaturze opisywano też guzy jajników 
hormonalni e czynne, raka endometrioidalnego jajnika oraz mięśniaki macicy jako częściej 
towarzyszące rakowi endometri um [15,136]. 
Badania epidemiologiczne potwierdziły rodzinną predyspozycję do występowania raka 
endometrium, jako składową w przypadku zespołu Lynch II (HNPCC- hereditary non-polyposis 
colon cancer). Dziedziczenie tego zespołu jest autosomalne dominujące. Przyczyną powstawania 
tego zespołu są mutacje w genach naprawy DNA-MMR (mismach repair): MSH2 (2p), 
MLH1(3p21.3-23), PMS1(2q31-33), PMS2(7p22) oraz MSH6(2pI6). Zespól Lynch jest 
heterogenny pod względem rodzaju guzów. Cechuje go głównie podatność na raka okrężnicy i 
odbytnicy. Badania wykazały zwiększone lO-krotnie ryzyko rozwoju raka błony śluzowej trzonu 
macicy u nosicieli genu związanego z tym zespołem [1,88,89,90]. 
W latach osiemdziesiątych stwierdzono zwiększoną częstość występowania raka 
endometrium u osób leczonych tamoksyfenem z powodu raka gruczołu piersiowego. 
Tamoksyfen, wybiórczy modulator receptora estrogenowego (selective estrogen receptor 
modulator-SERM) o aktywności antyestrogenowej u kobiet chorych na raka piersi ma działanie 
estrogenne w endometrium. Powoduje to często przerost błony śluzowej i wzrost ryzyka rozwoju 
raka. Potwierdziły to liczne badania randomizowane oraz badania epidemiologiczne i 
laboratoryjne [5,23,43,73,91]. 


1.2. Histopatologia rozrostów i raka endometrium 
Mechanizm powstawania zmian onkologicznych w endometrium nie jest do końca wyjaśniony. 
Nowotwory błony śluzowej trzonu macicy mogą powstawać bez poprzedzających je zmian o 
charakterze hiperplazji, jak również zmiany rozrostowe mogą współistnieć z rakiem endometrium 
lub go poprzedzać [54,76]. 
Rozrost błony śluzowej trzonu macicy zależy głównie od przemian zachodzących w gruczołach 


11
		

/p0012.djvu

			oraz od obecności i nasilenia atypii w komórkach. 
W 1993 roku wprowadzono nowy, obowiązujący obecnie podział rozrostów błony śluzowej 
maCICY: 
l. rozrost prosty bez atypii 
2. rozrost prosty z atypią 
3. rozrost złożony bez atypii 
4. rozrost złożony z atypią 
Rozrosty prosty i złożony bez atypii nie są stanami przedrakowymi. Rozrost złożony z atypią 
należy traktować jako stan przednowotworowy z możliwością współistnienia z rakiem. Natomiast 
w stosunku do rozrostu prostego z atypią nie ma jednoznacznego stanowiska jeśli chodzi o 
możliwość nowotworzenia [24,130,136]. 
Ponad 80% raków endometrium ma utkanie endometrioidalne, uformowane ze złośliwych 
gruczołowych formacji typu endometrioidalnego i niezłośliwego podścieliska. Pozostałe 20% to 
różne warianty raka endometrioidalnego wymienione poniżej: 
l. rak gruczołowy endometrioidalny (Adenocarcżnoma endometrżożdes) 
2. rak gruczołowy ze zróżnicowaniem płaskonabłonkowym (Adenoacanthoma ż Carcżnoma 
adenosquamosum) 
3. rak sekrecyjny 
4. rak z komórkami rzęskowymi ( Ciliated carcżnoma) 
5. rak brodawkowaty surowiczy (Adenocarcżnomapapillare serosum) 
6. rak jasnokomórkowy (Adenocarcżnoma clarocellulare) 
7. rak śluzowy (Adenocarcżnoma mucżnosum) 
8. rak płaskonabłonkowy ( Carcżnoma planoepżtheliale) 
9. rak niezróżnicowany ( Carcżnoma nondifferentżatum) 
10. rak kosmkowo-gruczołowy ( Villoglandular carcżnoma) 
11. raki mieszane 


12
		

/p0013.djvu

			1.3. Stopnie morfologicznego zróżnicowania raka ( grading) 
Wyróżnia się trzy stopnie zróżnicowania morfologicznego na podstawie atypii jądrowej 
struktury utkań histologicznych: 
Gl- nie więcej niż 5% komórek niedojrzałych 
G2- 6-50% komórek niedojrzałych, tworzących lite utkania 
G3-lite utkania powyżej 50% 
W rakach ze zróżnicowaniem płaskonabłonkowym oceny atypii jądrowej dokonuje się na 
utkaniach gruczołowych. 
W rakach surowiczych ocenę zróżnicowania opiera się wyłącznie na atypii jądrowej [71]. 


1.4. Symptomatologia i drogi szerzenia się raka błony śluzowej trzonu macicy 
Najczęstszym objawem raka endometrium jest nieprawidłowe krwawienie z maCICY, 
pojawiające się zwłaszcza w okresie okołomenopauzalnym lub pomenopauzalnym. Jest to jedyny 
objaw istotny we wczesnym rozpoznawaniu tego nowotworu. Do krwawienia dochodzi wskutek 
rozpadu tkanek nowotworowych. Należy również pamiętać, że u kobiet przed menopauzą, 
nieprawidłowe krwawienia o nieustalonej etiologii mogą być także wynikiem rozrostu lub raka 
endometrium. Prawdopodobieństwo, że przyczyną nieprawidłowego krwawienia jest rak 
endometrium wynosi: 9% u kobiet 50-letnich, 16% u 60-letnich, 28% u 70-letnich i 60% u 80- 
letnich [52,104]. 
Upławy o charakterze ropno-krwistym są często lekceważone przez pacjentki. Należy jednak 
dodać, że w przypadku gdy występują po menopauzie mogą być równie ważnym objawem 
wskazującym na raka endometrium, podobnie jak krwawienie [122]. 
Pojawiające się bóle krzyżowe promieniujące często do podbrzusza, dolegliwości ze strony 
pęcherza moczowego lub odbytnicy, utrata masy ciała czy niedokrwistość zazwyczaj wskazująna 
zaawansowany stopień kliniczny choroby [95]. 
Według danych japońskich bezobjawowy rak endometrium stanowi 4,7% wszystkich raków 
błony śluzowej macicy. Pacjentki po menopauzie, u których rozwinął się rak endometrium, a nie 
miały żadnych niepokojących objawów, mają lepsze rokowanie niż te z objawami [65,117]. 
W początkowej fazie rak endometrium wzrasta miejscowo w obrębie błony śluzowej macicy. 
Stopniowo jama macicy wypełnia się tkankami guza. Naciek podścieliska powoduje przenikanie 


13
		

/p0014.djvu

			nowotworu aż do błony surowiczej. Naciek obejmuje przestrzenie limfatyczne i szerzy się do 
zwojów limfatycznych podsurowicówkowych. 
Drugą równie ważną drogą szerzenia się procesu nowotworowego są naczyma limfatyczne i 
krwionośne. Następuje wtedy zajęcie węzłów chłonnych miednicy mniejszej, przyaortalnych, 
pachwinowych, śródpiersiowych oraz nadobojczykowych. Poprzez układ chłonny może dojść do 
przerzutów do pochwy, jajowodów lub jajników. Kierunek przerzutów drogą chłonki uzależniony 
jest od określonego miejsca jamy macicy, w którym rozwija się rak. Przerzuty naczyniami 
krwionośnymi, obserwowane znacznie rzadziej, lokalizują się w płucach, opłucnej, wątrobie, 
sromie, jelicie grubym, przydatkach, a czasami w kościach i mózgu. 
Ostatnią drogą szerzenia się raka endometrium są wszczepy komórek nowotworowych 
występujące w sąsiadujących tkankach [71]. 
Rak endometrium w 72-75% przypadków rozpoznawany jest w I stopniu klinicznego 
zaawansowania, jednak u znaczącej liczby kobiet wykrywa się go w stopniu II (12%), III (13%) 
lub IV (3%). Klasyfikacja ta oparta jest na badaniach klinicznych oraz ocenie śródoperacyjnej 
zarówno operatora jak i histopatologa. Rzetelne ustalenie stopnia zaawansowania pozwala na 
wdrożenie naj właściwszego leczenia onkologicznego, co z kolei skutkuje lepszym rokowaniem 
dla chorej. Dla lekarzy zajmujących się diagnostyką ultrasonograficzną klasyfikacja ta ma 
ogromne znaczenie, ponieważ w badaniu ultrasonograficznym można podjąć próbę oceny 
głębokości nacieku oraz obecności przerzutów odległych [63]. 
Aktualny podział stopni zaawansowania klinicznego raka błony śluzowej macicy według 
Międzynarodowej Federacji Ginekologów i Położników (FIGO), zmodyfikowany w 1989 roku w 
Rio de Janeiro przedstawia tabela 2. 


14
		

/p0015.djvu

			Tabela 2. Stopnie kliniczne zaawansowania raka endometrium wg FIGO [56]. 


Stopień Charakterystyka 
I Rak ograniczony do trzonu: IA- nowotwór ograniczony do endometrium; IB- 
naciekanie ściany mięśniowej do 12 grubości; IC- naciek nowotworowy 
przekracza 12 grubości ściany macicy 
Przejście nowotworu na szyjkę macicy: IIA- naciekanie tylko gruczołów 
II szyjkowych; IIB- naciekanie podścieliska szyjki 
Nowotwór przechodzi poza macicę, ale nie przekracza granI c miednicy 
III mniej szej : IIIA - rak naci eka surowicówkę maCICY i/lub przydatki i/l ub 
stwierdza się komórki raka w wymazach z jamy brzusznej; IIIB- przerzuty do 
pochwy; IIIC- przerzuty do węzłów chłonnych miednicy i/lub przyaortalnych 
Nowotwór przechodzi poza granice miednicy mniejszej: IV A- nowotwór 
IV nacieka śluzówkę pęcherza i/lub jelita; IVB- przerzuty odległe oraz do 
węzłów chłonnych i/lub pachwinowych 


1.5. Fizjologia unaczynienia macicy 
Unaczynienie mięśnia macicy 
Macica otrzymuje unaczynienie z dwóch symetrycznych tętnic macicznych. Tętnice te są 
gałęziami trzewnymi tętnic biodrowych wewnętrznych. W przebiegu tętnic macicznych wyróżnia 
się trzy części: 
l. części zstępujące- przebiegające pozaotrzewnowo, bocznie i do przodu od moczowodów 
2. części poprzeczne- biegnące w więzadle podstawowym macicy, krzyżujące moczowody 
około 2 cm. od szyjki macicy 
3. części wstępujące- biegnące wężowato wzdłuż brzegów maCICY, pomiędzy blaszkami 
więzadła szerokiego macicy, wysyłające liczne gałęzie na przednią i tylną powierzchnię 
macicy [63,70]. 
W badaniu ultrasonograficznym z techniką fali pulsacyjnej tętnicę maciczną uwidocznić 
można w przekroju poprzecznym w okolicy przyszyjkowej. Jej pulsacja sprawia, że łatwo ją 
zidentyfikować podczas badania. Profil fali przepływu w tętnicy macicznej charakteryzuje się 


15
		

/p0016.djvu

			stromo wznoszącą się falą skurczową, następującym po niej wczesnorozkurczowym wcięciem 
oraz niską falą końcoworozkurczową [63]. 
Unaczynienie błony śluzowej trzonu macicy 
Tętnice łukowate odchodzące od tętnic macicznych oddają gałęzie promlemowe, które 
poprzez mięsień macicy dochodzą do błony śluzowej, dzieląc się na dwa rodzaje tętniczek: 
l. proste- zaopatrujące jedną trzecią dolną błony śluzowej macicy, niewrażliwe na zmiany 
hormonalne 
2. spiralne- zaopatrują zrąb oraz gruczoły endometrialne, tworzą liczne połączenia tętniczo- 
żylne i tętniczo-tętnicze rozwijające się przede wszystkim w II fazie cyklu [63,70]. 


1.6. Angiogeneza i neoangiogeneza w obrębie błony śluzowej trzonu macicy 
Angiogeneza, opisana po raz pierwszy przez Hertiga, jest aktywnym procesem zachodzącym 
w prawidłowym endometrium w okresie rozrodczym. Proces ten zanika dopiero po 
menopauzie[ 52]. 
Natomiast w sytuacji utrzymywania SIę aktywności angiogenetycznej mamy do czynIema z 
neoangiogenezą, która jest wykładnikiem patologicznych procesów toczących się w obrębie 
błony śluzowej trzonu macicy [2]. 
Sieć naczyniowa guzów nowotworowych rOZWIja SIę najczęściej z naczyń krwionośnych 
zaatakowanego narządu oraz z naczyń powstających jako odpowiedź angiogenetyczna na 
obecność komórek nowotworowych. Nowo powstałe naczyma krwionośne guzów 
nowotworowych są dużymi kanałami lub zatokami, wyściełanymi śródbłonkiem, podobnymi do 
naczyń włosowatych. Ich ściany zbudowane są z włóknistej tkanki łącznej. Brak włókienek 
mięśniowych w naczyniach guzów powoduje zmniejszony opór oraz znacznie większą objętość 
przepływu [18,32,42,59,128]. 
Przełomem badań nad anglOgenezą było wyizolowanie przez Folkmana czynnika 
odpowiedzialnego za neoangiogenezę- tumor angiogenesis factor ( T AF) [41]. 
Proces angiogenezy jest w organiźmie stale kontrolowany przez równowagę czynników 
proangiogennych i antyangiogennych. Przesunięcie tej równowagi w kierunku czynników 
proangiogennych przyczyma się do powstawania w guzie nowotworowym nowych naczyń 
krwionośnych [93]. 


16
		

/p0017.djvu

			1.7. Dotychczasowe metody diagnostyczne stosowane dla rozpoznania raka endometrium 


Badanie ginekologiczne w diagnostyce raka błony śluzowej trzonu macicy 
Badanie palpacyjne stanowi istotną podstawę zakwalifikowania do określonego stopnia 
zaawansowania klinicznego, ale nie daje podstaw do właściwego rozpoznania raka trzonu 
macicy. Związane jest to z tym, że dopiero w zaawansowanych postaciach nowotworu można 
stwierdzić powiększenie macicy, wzmożonąjej spoistość, ograniczoną ruchomość czy naciek na 
przymacicza. Natomiast we wczesnych postaciach raka endometrium badaniem ginekologicznym 
nie stwierdza się zmian patologicznych w narządach płciowych [123]. 


Oglądanie we wziernikach pochwowych 
Pozwala ustalić miejsce krwawienia oraz określić stopień klinicznego zaawansowanIa 
nowotworu. W badaniu we wziernikach należy zwrócić uwagę na występowanie ewentualnych 
ognisk przerzutowych w ścianie pochwy i w obrębie szyjki macicy, które powinny być 
zweryfikowane badaniem histopatologicznym [47,69,123]. 


Ocena bony śluzowej jamy macicy za pomocą metod cytologicznych 
Badania cytologiczne w rozpoznawaniu raka endometrium mają znaczme nmIejszą 
przydatność diagnostyczną niż w rakach szyjki macicy. W inwazyjnych rakach błony śluzowej 
trzonu macicy dokładność rozmazów cytoonkologicznych wynosi 47-67%. W stanach nmiej 
zaawansowanych jedynie 5-13%. Pomimo zastosowania rozmaitych sposobów pobierania 
materiału okazało się, że rozmazy cytologiczne w 17-32% były nieprzydatne do prawidłowej 
oceny ze względu na skąpość materiału lub jego zniszczenie podczas obróbki [63,123]. 


Histerografia 
Metoda ta wykorzystywana w diagnostyce onkologicznej od wielu lat, pozwala określić 
rodzaj zmian nowotworowych, ich lokalizację oraz zaawansowanie. Dla celów rozpoznawczych 
przydatność tej metody jest niewielka, gdyż zmiany ogniskowe są niedostatecznie wycieniowane 
i mogą być przyczyną ni eprawi dłowej interpretacji [129]. 


17
		

/p0018.djvu

			Frakcjonowane łyżeczkowanie macicy 
Jest to standardowa metoda o dużym znaczemu w rozpoznawaniu zmian patologicznych 
błony śluzowej trzonu macicy. Materiał pobiera się z kanału szyjki macicy, a następnie po jego 
rozszerzeniu łyżeczkuje się ściany trzonu macicy, ze szczególnym uwzględnieniem dna i rogów. 
Zabieg ten wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym [9,29,48,75,95,118]. 


Biopsja błony śluzowej trzonu macicy 
Błonę śluzowa trzonu macicy można pobrać do badania histopatologicznego za pomocą 
sondy Nowaka lub Randalla, sondy aspiracyjnej Varby lub cienkiej giętkiej sondy pipelle. Ta 
metoda diagnostyczna, pomimo mniejszej inwazyjności i możliwości pobrania materiału 
ambulatoryjnie bez konieczności znieczulenia, jest uważana za mniej wartościową niż 
diagnostyczne wyłyżeczkowanie macicy [8,9,44,46,117,144]. 


Tomografia komputerowa 
Obecnie jest to już bardzo rzadko wykonywane badanie w patologii maCICY. Również 
dynamicznie rozwijająca się w ostatnich latach tomografia komputerowa spiralna niewiele 
poprawiła diagnostykę w raku błony śluzowej trzonu macicy. Znajduje ona natomiast 
zastosowanie w ocenie zaawansowania rozpoznanej już choroby nowotworowej dla oceny 
naciekania mięśniówki oraz okolicznych węzłów chłonnych oraz wznów pooperacyjnych [3]. 


Rezonans magnetyczny 
Tomografia rezonansu magnetycznego pozwala na bardzo precyzyjne uwidocznienie trzonu i 
szyjki macicy, błony śluzowej trzonu macicy oraz odróżnienie śluzówki od mięśniówki. Nie jest 
to metoda służąca do rozpoznania raka endometrium, ale podobnie jak tomografia komputerowa 
okazała się bardzo przydatna w ocenie stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu [3,74]. 


Histerosko pia 
Jest metodą znaną od ponad 100 lat. Pomimo, IŻ zaliczana jest do metod inwazyjnych 
wymagających znieczulenia to wiadomo, że jest nmiej inwazyjna od wyłyżeczkowania 


18
		

/p0019.djvu

			diagnostycznego i j ej czułość sięga 100%. Ponadto pozwala na oglądanie w powiększeniu 30-150 
razy kanału szyjki, ujścia wewnętrznego, całej jamy macicy oraz ujść macicznych jajowodów, a 
także daje możliwość celowanego pobrania materiału do badania histopatologicznego 
[21,57,85,94,121,123,139]. 


Badanie ultrasonograficzne macicy 
Wprowadzenie ultradźwięków do diagnostyki ginekologicznej poprawiło precYZję oceny 
błony śluzowej macicy w stanach fizjologicznych i patologicznych. Pomimo tego, że rak błony 
śluzowej trzonu maCICY me wykazuje typowych cech ultrasonograficznych, badanie 
ultrasonograficzne sondą dopochwową jest szeroko stosowane w rozpoznawaniu tego 
nowotworu. Aby zapobiec wczesnemu rozwojowi raka endometrium, Konsorcjum Badań nad 
Genetyką Raka zaleca przezpochwowe badanie ultrasonograficzne począwszy od 30 roku życia 
raz w roku. Jest ono również bardzo pomocne w ocenie stopnia rozległości naciekania przed 
operacją. Ultrasonografia jest obecnie jednym z najczęściej stosowanych badań diagnostycznych 
wykorzystywanych w nieinwazyjnej ocenie błony śluzowej jamy macicy. Staje się ona znaczącym 
dodatkiem do rutynowego badania ginekologicznego, a postępowanie kliniczne często oparte jest 
właśnie na wynikach oceny endometrium. Jednak sam pomiar grubości endometrium nie jest 
wystarczający [36,90,138,145]. 
W przypadku podejrzenia raka endometrium zwraca się uwagę na wielkość trzonu macicy, 
grubość oraz echogenność błony śluzowej, echogenność oraz naciekanie błony mięśniowej, 
obecność płynu w jamie macicy, brak lub zniekształcenie echa środkowego oraz poszukuje się 
ognisk waskularyzacji w błonie śluzowej. Jednakże ze względu na to, że rak endometrium nie 
wykazuje w obrazie ultrasonograficznym charakterystycznych cech, jak dotąd nie opracowano 
ścisłych ultrasonograficznych kryteriów oceny zmian rozrostowych i raka endometrium. 
Macica w obrazie ultrasonograficznym u kobiet po menopauzie ma najczęściej wymIary 
30x60 mm lub 30x80 mm. Natomiast fizjologiczny obraz endometrium to dość cienka, regularna 
linia o wysokiej echogenności, nie przekraczająca grubości 8 mm. Niektórzy autorzy uważają, że 
grubość śluzówki u kobiet w okresie pomenopauzalnym nie powinna być większa niż 5 mm, 
przyjmując jako prawidłowe wartości 3-4 mm. Natomiast większa grubość związana jest z 
ryzykiem rozwoju raka [83]. 


19
		

/p0020.djvu

			Wyniki badań klinicznych wskazują również, że procesy złośliwe endometrium są rzadkie u 
kobiet z grubością endometrium poniżej 5 mm [132]. 
Według Gambacciani [46] i współpracowników już grubość endometrium powyżej 4,5 mm 
wymaga dalszej diagnostyki, a według innych badań u kobiet po menopauzie z objawami 
krwawień lub plamień nie stosujących HTZ grubość endometrium 4 mm powinna stanowić punkt 
odcięcia dla wczesnego wykrycia raka endometrium [50]. 
Ponieważ endometrium zawiera receptory dla estrogenów i odpowiada na krążące estrogeny, jego 
grubość stanowi potencjalny biologiczny marker stanu estrogenowego u kobiet po menopauzie 
[132]. 
W opinii wielu badaczy interpretacja obrazu ultrasonograficznego endometrium pozwala na 
wyodrębnienie grupy pacjentek wymagających dalszej diagnostyki inwazyjnej z pobraniem 
materiału do oceny histopatologicznej. 
Czułość testu ultrasonograficznego przezpochwowego u kobiet po menopauzie z plamieniami lub 
krwawieniami i grubością endometrium powyżej 4 mm wynosi 98% a swoistość 36-68%. 
Podobna czułość dotyczy grubości endometrium ponad 5 mm u kobiet z niepokojącymi objawami 
[37,69,83 ]. 


Ocena przepływu krwi metodą dopplerowską 
Obrazowanie przy wykorzystaniu ultradźwięków z opcją kolorowego Dopplera zainicjowało 
możliwość odróżnienia zmian złośliwych od niezłośliwych. Jest to jedna znajnowocześniejszych 
metod diagnostycznych wykorzystywanych w diagnostyce nowotworów narządów płciowych. 
Zjawisko Dopplera polega na modulacji częstotliwości fal zależnie od występującego ruchu. 
Wiązka ultradźwięków o określonej częstotliwości, dochodząc do analizowanego naczynia, 
odbija się od ruchomych elementów morfotycznych krwi, zmieniając w efekcie swoją 
częstotliwość. Znając wielkość przesunięcia częstotliwości między częstotliwością nadajnika a 
częstotliwością fali odbitej można obliczyć prędkość przepływu krwi. Prostota obsługi aparatów 
ultrasonograficznych z opcją kolorowego Dopplera oraz wysoka porównywalność wyników 
spowodowały, że jakościowy opis krzywej częstotliwości zyskał powszechne uzname. 
Zintegrowany z ultrasonografem system komputerowy umożliwia po zatrzymaniu obrazu, 
automatyczną lub manualną analizę przepływu krwi w badanym naczyniu. Zarówno w badaniach 


20
		

/p0021.djvu

			klinicznych jak i w praktyce SWOJą przydatność W jakościowej oceme dopplerowskiej 
potwierdziły następujące wskaźniki dopplerowskie: 


Wskaźnik Pourcelota zwany wskaźnikiem oporu (RI)= Vmax-VminNmax 
Wskaźnik Goslinga zwany wskaźnikiem pulsacji (PI)=V max-V minNśr 
Wskaźnik Stuarta zwany wskaźnikiem skurczowo-rozkurczowym (S/D)= Vmax/Vmin, gdzie: 
Vmax oznaczane też jako "A" lub "S"= maksymalna chwilowa prędkość skurczowa 
Vmin oznaczane też jako "B" lub "D"= minimalna chwilowa prędkość rozkurczowa 
Vśr oznaczane też jako "M"= średnia prędkość przepływu w czasie jednego cyklu pracy serca. 
Wartości te oznaczane są automatycznie przy pomocy oprogramowania ultrasonografu [63,120]. 
Obecnie, w różnych dziedzinach medycyny stosuje się najczęściej trzy rodzaje technik badań 
dopplerowskich. 
Technika fali pulsacyjnej "Pulse-wave Doppler" pozwala na analizę przepływu krwi poprzez 
umieszczenie w badanym naczyniu tzw." bramki dopplerowskiej" (ang. "sample volume"). 
Ograniczeniem tej metody jest jednak granica maksymalnej dającej się zmierzyć częstotliwości 
dopplerowskiej określana jako Nyquist-limit. Po przekroczeniu tej granicy, co ma miejsce w 
wypadku wysokich prędkości przepływu krwi powstaje tzw. zjawisko odbicia, polegające na 
odcinaniu wysokich częstotliwości i przenoszeniu ich poniżej linii zerowej [63,120]. 
Metoda badania falą ciągłą" Continous wave Doppler" umożliwia ocenę nawet bardzo 
wysokich prędkości przepływu krwi. Jednakże niemożność rozróżnienia miejsca z jakiego 
pochodzą rejestrowane fale ogranicza przydatność tej metody w onkologii ginekologicznej. Jest 
ona natomiast szeroko stosowana w diagnostyce kardiologicznej. 
Prawdziwym przełomem w historii metod obrazowania stało się natomiast wprowadzenie 
techniki Color Doppler energy (CDE), zwanej inaczej power dopper lub angimode. Polega ona na 
zarejestrowaniu i zamianie na impuls barwny energii sygnału dopplerowskiego wytworzonego 
przez przepływ krwi. Zaletą tej metody jest możliwość rejestrowania bardzo niskich prędkości 
przepływu [63,120]. 


21
		

/p0022.djvu

			Badania markerów nowotworowych w diagnostyce raka endometrium. 
Markery nowotworowe określono jako "substancje w surowicy, innych płynach ustrojowych 
oraz na powierzchni komórek, które można wykryć za pomocą testów i których obecność 
wskazuje na prawdopodobieństwo raka" lub jako " substancje wytwarzane przez guz czy 
uwalniane przez komórki prawidłowe w odpowiedzi na obecność komórek nowotworowych" . 
Badania biochemiczne dotyczące oceny poziomów markerów nowotworowych mają na celu 
wykrywanie, diagnostykę różnicową, ocenę zaawansowania i rokowanie oraz monitorowanie 
leczenia. Spośród markerów, które poddawano przez wiele lat badaniom klinicznym niewątpliwie 
należy wymienić oznaczane w surowicy krwi: CA 125; CA 15,3; CA 19,9; CA 50; CA 72,4; 
CEA; SCC; TPS; OVX1; MCSF oraz katepsynę D jako przykład markera wykrywanego w 
tkankach. 
Jednakże, jak dotąd w diagnostyce i monitorowaniu raka błony śluzowej trzonu macicy żaden 
z całego szeregu markerów nie spełnił pokładanych w nim nadziei. 
Wydaje się zatem, że w celu zwiększenia wartości predykcyjnej immunodiagnostyki 
onkologicznej być może należy rozważyć stosowanie różnych kombinacji odpowiednio 
dobranych markerów [77]. 


Antygen CA 125 
Bast [10] i współpracownicy po raz pierwszy w 1981 roku opisali nową mucynopodobną 
glikoproteinę o masie cząsteczkowej powyżej 200 000 daltonów. Jej determinanty antygenowe 
rozpoznawane są przez mysie przeciwciało OC 125 należące do klasy IgG l. 
Kabawat [67] i współpracownicy wykazali, że śladowe ilości tego antygenu można 
wyizolować z prawidłowych tkanek: opłucnej, osierdzia, otrzewnej, nabłonka wyściełającego 
jajowody oraz w błonie śluzowej kanału szyjki i trzonu macicy. 
Górna granica normy CA 125, oznaczanego w surowicy krwi osób zdrowych wynosi 35 
U/mI. Wielu autorów podkreśla jednak konieczność zmiany górnej granicy normy do 20 U/mI u 
kobiet w okresie okołomenopauzalnym, gdyż wartość 35 U/mI jest według nich zbyt wysoka w 
odniesieniu do tej populacji [86,110]. 
Podwyższony poziom tego markera obserwowano w niektórych stanach fizjologicznych jak 
prawidłowa menstruacja lub I trymestr ciąży. Wzrost stężenia CA 125 w surowicy wykazano też 


22
		

/p0023.djvu

			u chorych na niezłośliwe schorzenia ginekologiczne oraz w przebiegu licznych chorób 
nieginekologicznych. Jak się okazuje, CA 125 stał się przede wszystkim szeroko stosowanym 
markerem w diagnostyce i monitorowaniu leczenia raka jajnika. Nie należy jednak zapominać o 
tym, iż stężenie CA 125 wzrasta też w raku jajowodu, szyjki macicy oraz nowotworach błony 
śluzowej trzonu macicy [77]. 
Odsetek nieprawidłowych stężeń tego markera wzrasta wraz z zaawansowaniem klinicznym 
raka endometrium według FIGO; w I stopniu Ca 125 jest podwyższony u 15,2% chorych, w II 
stopniu u około 33,3%, w III u 55- 61,5% i u 85-100% chorych w IV stopniu zaawansowania 
choroby [11]. 
Wykazano, że podwyższone stężenie tego markera wskazuje na proces toczący się już poza 
macicą i może świadczyć o obecności ukrytych ognisk przerzutowych [77]. 


Antygen CA 15,3 
Jest mucynopodobną glikoproteiną błon komórkowych, z którą swoiście reagują przeciwciała 
monoklonalne 115 D8 oraz FD3. Wartości referencyjne wynoszą poniżej 30 U/mI. Podwyższone 
stężenie tego antygenu w surowicy stwierdza się w nowotworach gruczołu piersiowego, jajników 
oraz płuc. Ma on główne zastosowanie w monitorowaniu leczenia raka piersi i wykrywaniu jego 
wznowy. 
Analiza stężeń CA 125; CA 15,3 oraz CA 19,9 u kobiet chorych na raka błony śluzowej 
macicy wykazała, że podwyższenie dwóch pierwszych antygenów było skojarzone ze złym 
rokowaniem klinicznym, dzięki czemu CA 15,3 okazał się użytecznym markerem 
prognostycznym w raku błony śluzowej trzonu macicy [77]. 


Antygen Ca 19-9 
Jest to glikoproteina o budowie podobnej do mucyny, Wiążąca SIę z przeciwciałem 
monoklonalnym 1116 NS 19.9. Antygen ten jest obecny w komórkach nabłonkowych trzustki, 
żołądka, wątroby, pęcherzyka żółciowego, okrężnicy i płuc, a jego stężenie wzrasta w 
nowotworowych i nienowotworowych zmianach tych tkanek. Górna granica normy wynosi 37 
U/mI, jednak wartość ta może ulegać zmianie w zależności od użytej metody analitycznej [77]. 
Dotychczas niewiele prac poświęcono ocenie poziomu antygenu CA 19,9 w surowicy krwi u 


23
		

/p0024.djvu

			chorych z rakiem endometrium. Wykazano natomiast, że wysoki poziom tego antygenu należy do 
objawów prognostycznie niekorzystnych [86]. 


Antygen CA 50 
Wiąże się on z przeciwciałami monoklonalnymi C-50. Jego struktura jest zbliżona do 
antygenu CA 19,9. W organiźmie występuje w formie związanej z lipidami błonowymi jako 
gangliozyd lub jako glikoproteina. Wzrost jego stężenia powyżej wartości referencyjnej, która 
wynosi do 25 U/mI, obserwujemy w gruczolakorakach przewodu pokarmowego, złośliwych 
zmianach rozrostowych endometrium oraz w szeregu zmian nienowotworowych przewodu 
pokarmowego. Podwyższone stężenia markera stwierdza się u ok. 50-70% chorych na 
pierwotnego raka wątroby, a także częściej niż podwyższone stężenia CA 19,9 w raku płuca, 
szyjki i trzonu macicy, gruczołu krokowego, jajnika, nerek i piersi [77]. 


Antygen CA 72,4 
Jest to mucynopodobna glikoproteina, z której epitopami reagują swoiście przeciwciała 
monoklonalne CC 49 oraz B 72-3 uzyskane podczas immunizacji fibroblastów myszy 
wzbogaconej frakcją błon cytoplazmatycznych komórek przerzutów ludzkiego raka piersi. W 
surowicy krwi ludzi zdrowych stężenie tego markerajest śladowe, niższe od 2,5-4,0 U/mI [77]. 


24
		

/p0025.djvu

			2. Cel pracy 
Celem pracy jest ocena przydatności klinicznej badań ultrasonograficznych z kolorowym 
Dopplerem oraz oceny stężenia wybranych markerów nowotworowych w rozpoznawaniu zmian 
patologicznych zlokalizowanych w błonie śluzowej trzonu macicy. 
Cel ten realizowano poprzez: 
l. Analizę znanych czynników mogących wpływać na zwiększone ryzyko powstanie raka 
endometrium. 
2. Szczegółową ocenę błony śluzowej trzonu macicy u kobiet w wieku pomenopauzalnym, z 
zastosowaniem sondy dopochwowej oraz ocenę częstości występowania poszczególnych 
cech obrazu ultrasonograficznego. 
3. Analizę jakościowych i ilościowych parametrów przepływu krwi w tętnicy macicznej oraz 
ocenę neowaskularyzacji w obrębie błony śluzowej trzonu macicy. 
4. Stwierdzenie, czy zastosowanie techniki kolorowego dopplera popraWia czułość, 
swoistość i skuteczność ultrasonografii w rozpoznawaniu zmian patologicznych błony 
śluzowej trzonu macicy 
5. Ocenę stężenia wybranych markerów nowotworowych i ich przydatność w diagnostyce 
zmian patologicznych w obrębie endometrium. 


25
		

/p0026.djvu

			3. Materiał i metodyka 
3.1. Charakterystyka analizowanych pacjentek 
Badaniami objęto grupę 100 pacjentek diagnozowanych i leczonych z powodu 
nieprawidłowych krwawień z narządów płciowych, w Klinice Ginekologii Operacyjnej 
Ginekologiczno - Położniczego Szpitala Klinicznego Akademii Medycznej w Poznaniu w latach 
od 2005 do stycznia 2007 roku. 
Na podstawie wyników badania histopatologicznego materiału uzyskanego z diagnostycznego 
łyżeczkowania oraz u części badanych z operacji wycięcia macicy z przydatkami i sklepieniami 
pochwy, wyodrębniono następujące grupy: 


A- 43 chorych, u których w trakcie dalszej diagnostyki rozpoznano raka endometrium 
B- 11 kobiet, u których w trakcie dalszej diagnostyki rozpoznano zmiany rozrostowe 
endometrium 
C- 46 pacjentek, u których nie wykryto zmian w endometrium- grupa kontrolna 


Pacjentki objęte badaniami podzielono również na grupy według zastosowanych metod 
diagnostycznych endometrium, pozwalających na uzyskanie materiału do badania 
histopatologicznego: 
D- 55 kobiet, u których wykonano diagnostyczne łyżeczkowanie macicy 
E- 19 pacjentek, u których wykonano histeroskopię 
F- 59 chorych, u których wykonano operację wycięcia macicy 
Spośród badanych pacjentek, u części z nich wykonano Więcej niż jedną z trzech wyżej 
wymienionych procedur diagnostyczno-leczniczych. 
Grupę badaną poddano jednolitemu wstępnemu algorytmowi diagnostycznemu, który 
obejmował wywiad lekarski, badanie ginekologiczne, przezpochwowe badanie 
ultrasonograficzne oraz oznaczeme stężenia w surowicy krwi wybranych markerów 
nowotworowych tj. CA 125 oraz CA 15,3. Wszystkie badania przeprowadzono w dniu przyjęcia 
do szpitala, a uzyskane wyniki nanoszono na specjalnie opracowaną ankietę. 


26
		

/p0027.djvu

			3.2. Wywiad i badanie kliniczne 
Wywiad i badanie kliniczne wszystkich pacjentek biorących udział w badaniu przedstawiono 
na specj alnie przygotowanym formularzu, w którym oprócz danych ogólnych i osobowych 
ustalano: 
l. czas wystąpienia pierwszej i ostatniej miesiączki 
2. regularność miesiączkowania 
3. długość cykli 
4. liczbę przebytych porodów 
5. choroby współistniejące 
6. występowanie chorób nowotworowych 
Chore ważono, mierzono i następnie obliczano wskaźnik masy ciała BMI. Dokonywano również 
pomiaru ciśnienia tętniczego. 
Za kobiety z nadwagą uznawano te, których BMI przekraczało 30 kgim 2 . 
Jako wartość graniczną ciśnienia tętniczego przyjęto wartość 
 140/90 mmHg 


Kolejnym etapem diagnostycznym było badanie ginekologiczne zestawione badanie we 
wziernikach. 


3.3. Badanie ultrasonograficzne 
Wszystkie chore po zebraniu wywiadu i badaniu ginekologicznym miały wykonane badanie 
ultrasonograficzne aparatem firmy Aloka model 5500, przy opróżnionym pęcherzu moczowym z 
użyciem głowicy dopochwowej o częstotliwości 5,0-6,5 MHz. Sonda wyposażona była w opcję 
kolorowego Dopplera. Po wprowadzeniu głowicy do pochwy wykonywano badanie najpierw w 
płaszczyźnie strzałkowej, a następnie poprzecznej umieszczając sondę w sklepieniach przednim i 
tylnym pochwy. W ocenie macicy uwzględniano zawsze: 
l. położenie 
2. wielkość 
3. echogenność i strukturę mięśnia macicy 


27
		

/p0028.djvu

			Po ocenie mięśnia macicy oceniano błonę śluzową i zawartość jamy macicy zwracając uwagę 
na następujące elementy: 
l. grubość błony śluzowej trzonu macicy 
2. strukturę błony śluzowej 
3. echogenność błony śluzowej 
4. regularność, zniekształcenie lub brak echa środkowego 
5. obecność płynu w jamie macicy 
6. objętość endometrium 
Grubość błony śluzowej mierzono zawsze w jej naj szerszym miejscu, podając łączną grubość 
obu warstw błony śluzowej w milimetrach. 
Strukturę endometrium określano jako całkowicie jednorodną lub całkowicie niejednorodną. 
Echogenność błony śluzowej oceniano w trzystopniowej skali, przyjmując za punkt 
odniesienia echogeniczność mięśnia macicy: 
l. hyperechogeniczne- gdy obraz błony śluzowej jest znacznie jaśniejszy niż obraz mięśnia 
maCI cy 
2. izoechogeniczne- kiedy błona śluzowa ma obraz zbliżony do mięśnia macicy 
3. hypoechogeniczne- gdy obraz błony śluzowej jamy macicy jest znacznie ciemniejszy od 
mięśnia macicy 
Objętość endometrium [V] w cm 3 obliczano przy pomocy oprogramowania aparatów według 
wzoru dla elipsoidy: 
V= D (cm) x S (cm) x W (cm) x 0,532, gdzie 
D= długość 
S= szerokość 
W= wysokość [26]. 
Ocenie ultrasonograficznej poddawano również szyjkę maCICY, zatokę Douglasa oraz 
przydatki. 


3.4. Badanie kolorową techniką dopplerowską 
3.4.1. Badanie przepływów naczyniowych w tętnicach macicznych 
Po klasycznej ocenie narządu rodnego w skali szarości, za pomocą głowicy przezpochwowej 


28
		

/p0029.djvu

			i "kolorowego Dopplera" odnajdywano tętnice maCIczne ocemano spektrum przepływu 
naczyniowego w obrębie początkowego odcinka gałęzi wstępujących. 
Następnie w świetle badanego naczynia umieszczano, pod kontrolą wzroku ruchomy wskaźnik 
zwany" bramką dopplerowską" i uzyskiwano w ten sposób na ekranie ultrasonografu krzywą 
charakteryzującą przepływ krwi. Na podstawie analizy kształtu fali prędkości przepływu krwi w 
badanym naczyniu tętniczym oceniano: 
Indeks pulsacji ( PI) 
W skaźnik oporu (RI) 
Maksymalną prędkość skurczową (PSV) 
Średnią prędkość przepływu w czasie całego skurczu (TAMXV) 
Maksymalną prędkość końcoworozkurczową (MEDV) 
Wartości te obliczane były automatycznie, przy pomocy oprogramowania ultrasonografu. 
Do dalszych badań i obliczeń wyliczano średnie wartości analizowanych parametrów z obu tętnic 
macicznych. 


3.4.2. Badanie przepływów naczyniowych w obrębie błony śluzowej trzonu macicy 
Po wykonaniu badań dopplerowskich przepływów w tętnicach macicznych, za pomocą 
kolorowego dopplera i angigrafii dopplerowskiej, poszukiwano ognisk neowaskularyzacji w 
obrębie błony śluzowej trzonu macicy. 
W przypadkach kiedy nie uwidoczniono przepływów naczyniowych w obrębie endometrium 
za pomocą kolorowego dopplera, uruchamiano aparat w trybie angigrafii dopplerowskiej . 
Pozwalało to na uwidocznienie drobniejszych naczyń, których nie udało się uwidocznić w 
badaniu z użyciem kolorowego dopplera. 


3.5. Markery nowotworowe 
Oznaczenia wybranych markerów nowotworowych: CA 125 i CA 15,3 wykonano w 
Pracowni Biochemicznej Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego Akademii 
Medycznej w Poznaniu. 


29
		

/p0030.djvu

			3.6. Frakcjonowane łyżeczkowanie macicy 
Skrobanie frakcjonowane kanału szyjki ścian jamy trzonu maCICY wykonywano 
każdorazowo w znieczuleniu ogólnym, po uprzednim rozszerzeniu kanału szyjki macicy. Po 
zmierzeniu sondą długości macicy i ustaleniu przebiegu kanału skrobano osobno szyjkę i błonę 
śluzową ścian jamy macicy. Uzyskany w wyniku zabiegu materiał przekazywano do Pracowni 
Patomorfologicznej . 


3.7. Histeroskopia 
Wszystkie histeroskopie wykonywane były sprzętem firmy Wolf, Niemcy. Zakładano endoskop 
wraz z płaszczem po uprzednim uchwyceniu szyjki kulociągiem. Jako medium rozszerzające 
ściany używano C02 w ilości 1,5-2,5 l na cały zabieg co zapewniało ciśnienie 60-80 mmHg. 
Ciśnienie wewnątrzmaciczne utrzymywano na stałym poziomie przy pomocy hysteroflatora. 
Oświetlenie jamy macicy uzyskiwano przy pomocy xenonowego źródła światła, połączonego z 
teleskopem za pomocą miękkiego światłowodu. Ocenę endoskopową endometrium 
przeprowadzano przy pomocy toru wizyjnego. Następnie pobierano materiał do badania 
histopatologicznego w sposób celowany ze wszystkich miejsc podejrzanych lub na drodze 
frakcjonowanego skrobania maCICY. Uzyskany materiał przesyłano do Pracowni 
Patomorfologicznej . 


3.8. Ocena histopatologiczna 
Materiał diagnostyczny uzyskiwany w wyniku wyłyżeczkowania jamy macicy, histeroskopii 
lub histerktomii był poddawany ocenie w Pracowni Patomorfologicznej Ginekologiczno- 
Położniczego Szpitala Klinicznego Akademii Medycznej w Poznaniu. 
Uzyskane w wyniku tej analizy wyniki podzielono na 3 grupy: 
l. brak zmian rozrostowych błony śluzowej trzonu macicy 
2. rozrosty błony śluzowej trzonu macicy 
3. nowotwory błony śluzowej trzonu macicy 
Wszystkie wyniki histopatologiczne porównywano z wynikami oceny ultrasonograficznej 
dopplerowskiej . 


30
		

/p0031.djvu

			4. Analiza statystyczna 
Parametry mierzalne takie jak wiek, masa ciała, wiek wystąpienia pierwszej i ostatniej 
miesiączki, BMI, grubość i objętość endometrium, PI, RI, TAMXV, MEDV, PSY, CA 125 i CA 
15,3 w grupach raków i rozrostów endometrium oraz w grupie kontrolnej opisano średnią 
arytmetyczną i odchyleniem standardowym, medianą oraz wartością minimalną i maksymalną, a 
także 25 i 75 percentylem. Sprawdzono zgodność wyżej wymienionych parametrów z rozkładem 
normalnym testem Shapiro-Wilka. Dla prób zgodnych z rozkładem normalnym, do porównania 
między trzema grupami zastosowano analizę wariancji ANOV A z testem post-hoc Newmana- 
Keulsa lub test nieparametryczny Kruskala-Wallisa z testem wielokrotnych porównań Dunna. 
Parametry wyrażone w skali porządkowej, takie jak FIGO, grading oraz przeszłość położnicza 
porównano testem nieparametrycznym Kruskala Wallisa. 
Parametry wyrażone w skali nominalnej, takie jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, kamica 
pęcherzyka żółciowego, niedoczynność tarczycy, HTZ, powiększenie macicy, echogenność 
endometrium, echo centralne, płyn w jamie macicy opisano liczbą pacjentów w poszczególnych 
kategoriach i wyznaczono odpowiadające im odsetki. Zależność tych parametrów badano stosując 
test Chi 2 lub test Fishera-Freemana-Haltona. Gdy uzyskano istniejącą statystycznie zależność 
poszczególne frakcje porównywano testem u-Gaussa. 
Wyznaczono krzywą ROC (Receiver Operating Characteristic Curve). Krzywa ta 
wykorzystuje pojęcie czułości i swoistości testu, które to wartości oblicza się dla każdego 
poziomu analizowanego parametru. Krzywą tę wyznacza się na płaszczyźnie, gdzie na osi 
zmiennej niezależnej jest 1- swoistość, a na osi zmiennej zależnej czułość testu. Do interpretacji 
krzywej ROC oblicza się pole pod krzywą z 95 % przedziałem ufności, testując czy jest ono 
istotnie różne od pola 0,5. 
Wyznaczono również model regresji logistycznej dla wybranych czynników ryzyka. Model 
regresji pozwala stwierdzić, które czynniki istotnie wpływają na zachorowanie, na wyznaczenie 
ilorazu szans dla każdego czynnika jak i ogólny iloraz szans dla całego modelu. 
Hipotezy statystyczne weryfikowano na poziomie istotności p
 0.05. 
Obliczenia wykonano przy pomocy pakietu statystycznego STATISTICA v 7.1 (StatSoft, 
Inc.2005), pakietu StatXACT v. 5.0.3 firmy CYTEL SOFTWARE CORPORATION oraz 
Analyse-it Software v. 1.68. 


31
		

/p0032.djvu

			5. Wyniki 
5.1. Analiza czynników konstytucjonalnych 
Przeanalizowano wiek kobiet ze zmianami rozrostowymi , rakiem endometrium i w grupie 
kontrolnej. Średnia wieku w grupie kobiet z rozpoznanym nowotworem błony śluzowej trzonu 
macicy była naj wyższa i wynosiła 62,7 lat (zakres od 36 do 88 lat), w grupie rozrostów 
endometrium 59,4 lat ( zakres od 42 do 74 lat), natomiast w grupie kontrolnej 53,4 lat (zakres od 
37 do 81 lat). Porównując średnie wartości wieku w grupie raków endometrium w stosunku do 
grupy kontrolnej test Newmana-Keulusa wykazał istotne statystycznie różnice, p<0,05. 
Analizując natomiast grupę rozrostów endometrium i grupę kontrolną okazało się, że różnice te 
mieszczą się na granicy istotności statystycznej, p=0,06. (Tabela 3). 


Tabela 3. Zestawienie wieku pacjentek w grupie raków i rozrostów endometrium oraz w 
grupie kontrolnej. 


WIEK W BADANYCH GRUPACH 
Liczba Średnia Minimum Maximum Mediana 25 75 
pacjentek percentyl percentyl 
Rak 43 62,74419 36,00000 88,00000 61,00000 54,00000 74,00000 
Rozrost 11 59,45455 42,00000 74,00000 57,00000 54,00000 68,00000 
Grupa 46 53,47826 37,00000 81,00000 52,00000 48,00000 56,00000 
kontrolna 
Razem 100 58,12000 36,00000 88,00000 55,00000 50,50000 66,00000 


Spośród 43 kobiet z rakiem endometrium, najczęściej rozpoznawano to schorzenie w grupie 
powyżej 51 roku życia (34,88%) oraz powyżej 70 roku życia (30,23%). Znacznie nmIej 
rozpoznań raka ustalono w grupie poniżej 40 roku życia, jedynie w 4,65% przypadków. 
Spośród 11 rozrostów endometrium, również grupa chorych pomiędzy 51-60 rokiem życia była 
najliczniejsza i stanowiła 36,36%. Natomiast w grupie poniżej 40 roku życia nie stwierdzono ani 
jednego przypadku rozrostu błony śluzowej trzonu macicy. (Tabela 4, Rycina l). 


32
		

/p0033.djvu

			Tabela 4. Zestawienie ilości raków rozrostów endometrium oraz braku patologii w 
grupach wiekowych. 


GRUPY WIEKOWE 
:::;40 rż 41-50 rż 51-60 rż 61-70 rż >70 rż Razem 
Rak 2 4 15 9 13 43 
4,65% 9,30% 34,88% 20,93% 30,23% 
Rozrost O 2 4 3 2 11 
0,00% 18,18% 36,36% 27,27% 18,18% 
Grupa 3 14 20 7 2 46 
kontrolna 6,52% 30,43% 43,48% 15,22% 4,35% 
Razem 5 20 39 19 17 100 


2 


20 


18 


16 



 14 
.2! 

 12 
..... 
u 
li 10 

 8 
N 
U 
= 6 


. rak 
. rozrost 
. grupa kontrolna 


4 


o 


< =40rż 


41-50rż 


51-60rż 
wiek 


61-70rż 


> 70rż 


Rycina 1. Zestawienie ilości pacjentek w grupach: raków i rozrostów endometrium oraz 
grupie kontrolnej w zależności od wieku. 


Badając czynniki mogące posiadać wpływ na rozwój zmIan rozrostowych endometrium 
ocemano częstość występowania patologii w zależności od miejsca zamieszkania. 
Przeanalizowano miejsce zamieszkania pacjentek z grup A, B oraz C. Przyjęto kryteria: miasto 


33
		

/p0034.djvu

			powyżej 50 tysięcy mieszkańców ( duże miasto), miasto do 50 tysięcy mieszkańców ( małe 
miasto) i wieś. 
Spośród 43 pacjentek z rakiem błony śluzowej trzonu macicy, najwięcej bo aż 19 (44,19%) to 
mieszkanki wsi, 14 pacjentek (32,56%) zamieszkiwało małe miasta, ajedynie 10 kobiet (23,26%) 
to mieszkanki dużych miast. 
W grupie rozrostów endometrium ilość pacjentek zamieszkujących poszczególne aglomeracje 
była zbliżona i wynosiła odpowiednio: 4 pacjentki (36,36%) zamieszkujące wieś, 4 pacjentki 
(36,36%) mieszkające w małych miastach i 3 kobiety (27,27%) w dużych miastach. 
W grupie kontrolnej dane te kształtowały się następująco: 17 kobiet (36,96%) mieszkało w 
małych miastach, 15 (32,61%) w dużych miastach, natomiast 14 chorych (30,43%) pochodziło ze 
wsi. (Rycina 2 ). 


20 
18 
16 

 14 
.2! 
c 12 
ClI 
..... 
u 
III 10 
Q. 
III 
.CI 8 
N 
.!:! 
6 
4 
2 
O 
duże miasto 


. rak 
. rozrost 
. grupa kontrolna 


male miasto wieś 
miejsce zamieszkania 


Rycina 2. Analiza mieJsc zamieszkania chorych z rakiem endometrium, rozrostem 
endometrium i w grupie kontrolnej. 


34
		

/p0035.djvu

			Średnia masa ciała pacjentek z rozpoznanym rakiem endometrium była naj wyższa i wynosiła 
84 kilogramy. Nieco niższą masę ciała miały chore w grupie rozrostów endometrium, gdzie masa 
ciała wynosiła średnio 81 kilogramów. Kobiety w grupie kontrolnej ważyły średnio 79 
kilogramów. (Tabela 5). 


Tabela 5. Zestawienie średniej masa ciała pacjentek w grupie raków rozrostów 
endometrium oraz w grupie kontrolnej. 


MASA CIAŁA W BADANYCH GRUPACH 
Liczba Średnia Minimum Maximum Mediana 25 75 
pac.ientek percentyl percentyl 
Rak 43 84,09302 54,00000 120,00000 83,00000 68,00000 96,00000 
Rozrost 11 81,09091 42,00000 155,00000 72,00000 56,00000 100,00000 
Grupa 46 74,91304 52,00000 132,00000 69,00000 64,00000 77,00000 
kontrolna 
Razem 100 79,54000 42,00000 155,00000 72,50000 65,00000 93,00000 


Wczesne pojawienie się pierwszej miesiączki oraz późna ostatnia miesiączka, według danych 
z piśmiennictwa zwiększają ryzyko rozwoju raka błony śluzowej trzonu macicy. 
W analizowanych trzech grupach pacjentek: raków i rozrostów endometrium oraz w grupie 
kontrolnej średni wiek wystąpienia pierwszej miesiączki przypadał na 13 rok życia. (Tabela 6). 


Tabela 6. Zestawienie wieku występowania pierwszej miesiączki u kobiet z rakiem 
endometrium, rozrostem endometrium oraz w grupie kontrolnej. 


PIERWSZA MIESIĄCZKA W BADANYCH GRUPACH 
Liczba Średnia Minimum Maximum Mediana 25 75 
pac.ientek percentyl percentyl 
Rak 43 13,16279 9,00000 18,00000 13,00000 12,00000 15,00000 
Rozrost 11 13,54545 12,00000 16,00000 13,00000 13,00000 14,00000 
Grupa 46 13,41304 9,00000 18,00000 13,00000 13,00000 14,00000 
kontrolna 
Razem 100 13,32000 9,00000 18,00000 13,00000 12,00000 14,00000 


35
		

/p0036.djvu

			Podobnie we wszystkich trzech grupach kobiet objętych badaniami nie zaobserwowano istotnych 
różnic w wieku wystąpienia pierwszej miesiączki, biorąc pod uwagę następujące przedziały 
wiekowe: poniżej 12 roku życia, pomiędzy 12 a 15 rokiem życia oraz powyżej 15 roku życia. 
Okazało się, że pierwsza miesiączka w grupie raków i rozrostów endometrium a także w grupie 
kontrolnej najczęściej występowała pomiędzy 12 a 15 rokiem życia. 30 (69,77%) kobiet z rakiem 
endometrium, 10 (90,91%) pacjentek z rozrostem endometrium oraz 38 (82,61) kobiet z grupy 
kontrolnej miały pierwszą miesiączkę w tym okresie życia. 
Analizując natomiast pacjentki, u których pierwsza miesiączka wystąpiła poniżej 12 roku życia, 
okazało się, że najliczniejszą grupę stanowiły chore z rakiem endometrium ( 10 przypadków co 
stanowi 23,26% spośród wszystkich rozpoznanych raków endometrium). (Tabela 7). 


Tabela 7. Zestawienie wieku wystąpienia pierwszej miesiączki w grupie raków i 
rozrostów endometrium oraz w sytuacji braku patologii w poszczególnych grupach 
wiekowych. 


GRUPY WIEKOWE 
<12 rż 12-15 rż > 15 rż Razem 
Rak 10 30 3 43 
23,26% 69,77% 6,98% 
Rozrost O 10 l 11 
0,00% 90,91 % 9,09% 
Grupa 4 38 4 46 
kontrolna 8,70% 82,61 % 8,70% 
Razem 14 78 8 100 


Przez wielu autorów obserwowany jest wzrost ryzyka wystąpienia raka endometrium u 
kobiet z późno występującą menopauzą. Dane z piśmiennictwa dowodzą, iż wpływ późnej 
menopauzy na wystąpienie raka błony śluzowej trzonu macicy ujawnia się wyraźnie w wiele lat 
po niej i jest on statystycznie istotny. W związku z tym, wszystkie badane przez nas pacjentki 
zostały zapytane o to czy wystąpiła już u nich ostatnia miesiączka oraz o wiek jej wystąpienia. 
Po przeanalizowaniu uzyskanych informacji okazało się, że menopauzę stwierdzono u 38 kobiet 
(88,37%) w grupie raków, 9 pacjentek (81,82%) z grupy rozrostów oraz u 30 kobiet (65,22%) 


36
		

/p0037.djvu

			zakwalifikowanych do grupy kontrolnej. (Tabela 8). 


Tabela 8. Zestawienie liczby pacjentek przed i po menopauzie u kobiet z rakiem 
endometrium, rozrostem endometrium oraz w grupie kontrolnej. 


MENOPAUZA 
Przed menopauzą Po menopauzie Razem 
Rak 5 38 43 
11,63% 88,37% 
Rozrost 2 9 11 
18,18% 81,82% 
Grupa kontrolna 16 30 46 
34,78% 65,22% 
Razem 23 77 100 


Średni wiek wystąpienia ostatniej miesiączki był zbliżony we wszystkich analizowanych 
grupach i podobnie jak kształtuje się to w danych z piśmiennictwa przypadał na 50 rok życia. 
Nieco później, ale bez istotnych różnic, ostatnia miesiączka wystąpiła w grupie rozrostów i raków 


endometium. (Tabela 9). 


Tabela 9. Zestawienie średnich wartości wieku wystąpienia menopauzy u kobiet z 
rakiem endometrium, rozrostem endometrium oraz w grupie kontrolnej. 


MENOPAUZA W BADANYCH GRUPACH 
Liczba Średnia Minimum Maximum Mediana 25 75 
pac.ientek percentyl percentyl 
Rak 38 49,94737 39,00000 60,00000 50,00000 47,00000 52,00000 
Rozrost 9 51,44444 48,00000 60,00000 50,00000 50,00000 53,00000 
Grupa 30 49,60000 40,00000 56,00000 50,00000 48,00000 52,00000 
kontrolna 
Razem 77 49,98701 39,00000 60,00000 50,00000 48,00000 52,00000 


37
		

/p0038.djvu

			Analizując natomiast przedziały wiekowe wystąpienia menopauzy, poniżej i powyżej 51 roku 
życia, okazało się, iż w 94,74% przypadków raków endometrium, 88,89% rozrostów i 80% 
kobiet z grupy kontrolnej ostatnia miesiączka wystąpiła powyżej 51 roku życia. (Tabela 10). 


Tabela 10. Zestawienie częstości występowania ostatniej miesiączki w grupie poniżej 
oraz powyżej 51 roku życia. 


KATEGORIE WIEKOWE BADANYCH PACJENTEK 
<51 rż >51 rż Razem 
Rak 2 36 38 
5,26% 94,74% 
Rozrost l 8 9 
11,11 % 88,89% 
Grupa kontrolna 6 24 30 
20,00% 80,00% 
Razem 9 68 77 


Oceniono przeszłość położniczą u wszystkich pacjentek objętych badaniami. Najwięcej 
pacjentek we wszystkich trzech analizowanych grupach posiada jedno bądź dwoje dzieci: 22 
(51,16%) chore z rakiem endometrium, 5 (45,45%) pacjentek z rozrostem endometrium oraz 32 
(69,57%) kobiety bez patologii w obrębie błony śluzowej trzonu macicy. Trójkę lub więcej dzieci 
posiadało 15 (34,88%) chorych z rakiem endometrium, 4 (36,36%) z rozrostem i 7 (15,22%) z 
grupy kontrolnej. 15 pacj entek z całej badanej grupy nie posiadało wcale potomstwa ( 7 kobiet z 
grupy kontrolnej, 6 z grupy raków i 2 z grupy rozrostów). (Tabela 11). 


38
		

/p0039.djvu

			Tabela 11. Analiza przeszłości położniczej kobiet z rakiem endometrium, rozrostem 
endometrium oraz w grupie kontrolnej. 


PRZESZŁOŚĆ POŁOŻNICZA W BADANYCH GRUPACH 
Nie była Była w ciąży Posiada Posiada Razem 
w ciąży lecz nie rodziła 1-2 dzieci > 2 dzieci 
Rak 6 O 22 15 43 
13,95% 0,00% 51,16% 34,88% 
Rozrost l l 5 4 11 
9,09% 9,09% 45,45% 36,36% 
Grupa kontrolna 4 3 32 7 46 
8,70% 6,52% 69,57% 15,22% 
Razem 11 4 59 26 100 


Dane określające zwiększone ryzyko zachorowania na raka endometrium wśród kobiet otyłych z 
wysokim wskaźnikiem masy ciała (BMI), chorujących na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze 
znacznie się różnią. 
Średnia wartość BMI w grupie raków błony śluzowej trzonu macicy była naj wyższa i wynosiła 
32,53. Nieco niższe BMI miały pacjentki, u których rozpoznano rozrost endometrium ( 31,26), a 
naj niższe BMI uzyskano w grupie kontrolnej, gdzie średnia jego wartość była na poziomie 28,51. 


Tabela 12. Zestawienie wartości BMI u kobiet z rakiem endometrium, rozrostem 
endometrium oraz w grupie kontrolnej. 


BMI W BADANYCH GRUPACH 
Liczba Średnia Minimum Maximum Mediana 25 75 
pac.ientek percentyl percentyl 
Rak 43 32,53023 20,90000 48, l 0000 32,60000 26,00000 37,50000 
Rozrost 11 31,26364 15,80000 60,50000 26,80000 23,3 0000 40,60000 
Grupa 46 28,51333 20,00000 58,70000 26,20000 23,80000 30,40000 
kontrolna 
Razem 100 30,56364 15,80000 60,50000 28,10000 24,20000 35,40000 


39
		

/p0040.djvu

			Możliwość porównania użyteczności diagnostycznej różnych analizowanych parametrów w 
diagnostyce chorych na określony nowotwór stwarza ocena przebiegu tzw. krzywych ROC, 
opisuj ących zależności czułości względem swoistości diagnostycznej wyników testu. Im bliżej 
górnego lewego rogu przebiega krzywa, tym lepszy dany parametr w diagnostyce różnicowej 
Pole powierzchni pod krzywą ROC dla wskaźnika masy ciała wynosiło 0,695. Już wizualna 
ocena przebiegu krzywej, świadczy o niewielkiej przydatności oceny tego parametru. 


0,9 
0,8 
0,7 
.u 0,6 
.CI) 
o 
.>,J 0,5 
:J 
N 
U 0,4 
0,3 
0,2 
0,1 
o 
o 


8MI AU ROC = 0,695 
SE = 0,0577 


1-<>- BMII 


0,2 


0,4 0,6 
SWOISTOŚĆ 


0,8 


p=0,0004 
Rycina 3. Krzywa ROC dla BMI w grupie pacjentek z rakiem endometrium. 


Wśród badanych pacjentek przeanalizowano również częstość występowania schorzeń 
współistniejących z rakiem i rozrostem endometrium, takich jak: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, 
niedoczynność tarczycy oraz kamica pęcherzyka żółciowego. 
Najczęściej w tych grupach potwierdzono występowanie nadciśnienia tętniczego, znaczme 
rzadziej występowała cukrzyca. Kamica pęcherzyka żółciowego występowała najczęściej u 
pacjentek z rozrostem endometrium. Badaniami hormonalnymi potwierdzono jedynie pojedyńcze 
przypadki niedoczynności tarczycy zarówno w grupie raków jak i rozrostów endometrium. 
Nadciśnienie tętnicze bardzo często współistniało z rakiem i rozrostem endometrium. 


40
		

/p0041.djvu

			Nieprawidłowe wartości ciśnienia tętniczego zanotowano u 29 (67,44%) kobiet z rakiem i u 9 
(81,82%) pacjentek z rozrostem endometrium. Natomiast w grupIe kontrolnej nadciśnienie 
tętnicze rozpoznawano znacznie rzadziej, bo tylko u 20 pacjentek co stanowiło 43,48% 


badanych. (Tabela 13). 


Tabela 13. Zestawienie częstości występowania nadciśnienia tętniczego w grupie raków 
i rozrostów endometrium oraz w grupie kontrolnej. 


NADCIŚNIENIE TĘTNICZE W BADANYCH GRUPACH 
TAK NIE Razem 
Rak 29 14 43 
67,44% 32,56% 
Rozrost 9 2 11 
81,82% 18,18% 
Grupa kontrolna 20 26 46 
43,48% 56,52% 
Razem 58 42 100 


Spośród 43 chorych z rakiem endometrium cukrzycę wykryto u 12 (27,91%) pacjentek, w 
grupie rozrostów cukrzyca była rozpoznana u 3 (27,27%) kobiet, natomiast w grupie kontrolnej 
schorzenie to potwierdziliśmy u 2 (4,35%) pacjentek. (Tabela 14). 


Tabela 14. Zestawienie częstości występowania cukrzycy w grupie raków i rozrostów 
endometrium oraz w grupie kontrolnej. 


CUKRZYCA W BADANYCH GRUPACH 
TAK NIE Razem 
Rak 12 31 43 
27,91 % 72,09% 
Rozrost 3 8 11 
27,27% 72,73% 
Grupa kontrolna 2 44 46 
4,35% 95,65% 
Razem 17 83 100 


41
		

/p0042.djvu

			Kamica pęcherzyka żółciowego występowała sporadycznie w grupie rozrostów endometrium. 
Stwierdzono ją u 3 chorych co stanowiło 27,27% tej grupy. U chorych z rakiem endometrium 
schorzenie to współistniało u 6 (13,95%) kobiet, natomiast w grupie kontrolnej jedynie u 2 
pacj entek, czyli w niespełna 4,35 %. (Tabela 15). 


Tabela 15. Zestawienie częstości występowania kamicy pęcherzyka żółciowego w 
grupie raków i rozrostów endometrium oraz w grupie kontrolnej. 


KAMICA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO W BADANYCH GRUPACH 
TAK NIE Razem 
Rak 6 37 43 
13,95% 86,05% 
Rozrost 3 8 11 
27,27% 72,73% 
Grupa kontrolna 2 44 46 
4,35% 95,65% 
Razem 11 89 100 


Niedoczynność tarczycy rozpoznano u 2 (4,65%) chorych z rakiem błony śluzowej trzonu 
macicy i jedynie u l (9,09%) pacjentki z rozrostem endometrium. W grupie bez patologii w 
obrębie endometrium schorzenie to potwierdziliśmy u 4 kobiet, co stanowiło 8,70%. (Tabela 16). 


Tabela 16. Zestawienie częstości występowania niedoczynności tarczycy w grupie 
raków i rozrostów endometrium oraz w grupie kontrolnej. 


NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY W BADANYCH GRUPACH 
TAK NIE Razem 
Rak 2 41 43 
4,65% 95,35% 
Rozrost l 10 11 
9,09% 90,91 % 
Grupa kontrolna 4 42 46 
8,70% 91,30% 
Razem 7 93 100 


42
		

/p0043.djvu

			Przeanalizowano również współistnienie innych schorzeń w badanych grupach pacjentek. 
Najczęściej obserwowano chorobę niedokrwienną serca, u aż 11 chorych z rakiem endometrium , 
3 pacjentek z rozrostem błony śluzowej i u 7 kobiet z grupy kontrolnej. Występowały również 
pojedyncze przypadki innych chorób, które przedstawiono poniższej tabeli. (Tabela 17). 


Tabela 17. Zestawienie ilości i rodzaju innych schorzeń współistniejących u kobiet z 
rakiem i rozrostem endometrium oraz w grupie kontrolnej. 


Rak Rozrost Grupa kontrolna 
Choroba niedokrwienna serca 11 3 7 
Kamica nerkowa l - - 
Astma oskrzelowa - l l 
Nadczynność tarczycy 3 - 5 
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego l - - 
Choroba wrzodowa żołądka - - l 
Zaćma 2 - - 
Jaskra l - - 


Analizując występowanie schorzeń współistniejących, zwracano również uwagę na choroby 
nowotworowe przebyte lub w trakcie leczenia u pacjentek z rakiem lub rozrostem endometrium 
oraz w grupie kontrolnej. Najczęściej rozpoznawano raka gruczołu piersiowego, łącznie 5 
przypadków, z czego 3 pacjentki były z grupy raków endometrium. Zanotowano również 2 
przypadki raka jajnika: jeden u chorej z rakiem endometrium i kolejny w grupie kontrolnej oraz l 
raka tarczycy u pacjentki z rozrostem endometrium. Dane przedstawiono w tabeli 18. 


43
		

/p0044.djvu

			Tabela 18. Zestawienie ilości i rodzaju przebytych i współistniejących schorzeń 
nowotworowych u kobiet z rakiem endometrium, rozrostem endometrium oraz w grupie 
kontrolnej. 


Rak Rozrost Grupa kontrolna 
Rak jajnika l - l 
Rak piersi 3 - 2 
Rak tarczycy - l - 


Przeprowadzono także ocenę częstości stosowania hormonalnej terapii zastępczej - HTZ, 
przez pacjentki z rakiem lub rozrostem endometrium oraz w grupie kontrolnej. Najczęściej HTZ 
w postaci preparatówestrogenowych niezrównoważonych progestagenami stosowały pacjentki z 
rozrostem endometrium. Były to 4 kobiety tj. 36,36%. W grupie raków endometrium 6 (13,95%) 
chorych podawało w wywiadzie przyjmowanie HTZ, natomiast w grupie kontrolnej 12 pacjentek, 
co stanowiło 26,09%. (Tabela 19). 


Tabela 19. Zestawienie ilości pacjentek, które stosowały leczenie hormonalne- HTZ w 
zależności od wyniku histopatologicznego. 


LECZENIE HORMONALNE- HTZ W BADANYCH GRUPACH 
TAK NIE Razem 
Rak 6 37 43 
13,95% 86,05% 
Rozrost 4 7 11 
36,36% 63,64% 
Grupa kontrolna 12 34 46 
26,09% 73,91 % 
Razem 22 78 100 


44
		

/p0045.djvu

			5.2. Diagnostyka ultrasonograficzna w skali szarości 
Wykonując badanie ultrasonograficzne sondą dopochwową przyjęto następujące kryteria 
diagnostyczne dla zmian patologicznych w błonie śluzowej trzonu macicy: 


l. powiększenie trzonu macicy> 60 x 30 mm 
2. pogrubienie endometrium > 8 mm ( dwie warstwy) 
3. zróżnicowanie echogenności błony śluzowej trzonu macicy 
4. regularność, zniekształcenie lub brak echa środkowego 
5. obecność płynu w jamie macicy 
6. objętość endometrium 


Oceniając wielkość maCICY brano pod uwagę wymIar podłużny mIerzony od ujścia 
wewnętrznego do dna macIcy oraz przednio-tylny (a-p). Jako graniczną wartość wyżej 
wymienionych parametrów przyjęto 60 i 30 mm. 
W badanej przez nas całej grupie pacjentek znacznie częściej obserwowaliśmy prawidłowe 
wymiary trzonu macicy. Powiększony trzon uwidoczniliśmy jedynie w niespełna 35 % raków 
endometrium i wartości te były zbliżone do grupy rozrostów (36%) oraz do grupy kontrolnej 
(32%). (Tabela 20). 


Tabela 20. Zestawienie wielkości trzonu macicy u kobiet z rakiem endometrium, 
rozrostem endometrium oraz w grupie kontrolnej. 


WIELKOŚĆ MACICY [mm] 
>60x30 <60x30 Razem 
Rak 15 28 43 
34,88% 65,12% 
Rozrost 4 7 11 
36,36% 63,64% 
Grupa kontrolna 15 31 46 
32,61% 67,39% 
Razem 34 66 100 


45
		

/p0046.djvu

			Kolejnym etapem diagnostyki był pomiar grubości błony śluzowej trzonu macicy. Średnia 
grubość endometrium była istotnie statystycznie wyższa w grupie raków endometrium i w grupie 
rozrostów w porównaniu do grupy kontrolnej i wartości te wynosiły odpowiednio: 20,39 mm; 
19,27 mm i jedynie 10,20 mm w grupie bez patologii błony śluzowej macicy. (Tabela 21). 


Tabela 21. Zestawienie wartości grubości endometrium u kobiet z rakiem endometrium, 
rozrostem endometrium oraz w grupie kontrolnej. 


GRUBOŚĆ ENDOMETRIUM [mm] 
Liczba Średnia Minimum Maximum Mediana 25 75 
pac.ientek percentyl percentyl 
Rak 41 20,39024 3,00000 50,00000 18,00000 12,00000 27,00000 
Rozrost 11 19,27273 8,00000 67,00000 16,00000 10,00000 18,00000 
Grupa 44 10,20455 2,00000 24,00000 9,00000 7,00000 12,00000 
kontrolna 
Razem 96 15,59375 2,00000 67,00000 12,0000 8,00000 19,00000 


Spośród pól powierzchni pod krzywą ROC, dla wybranych parametrów, grubość endometrium 
analizowana w ten sposób okazała się najbardziej przydatnym pojedynczym testem w diagnostyce 
różnicowej. Wartość pola powierzchni pod krzywą dla ocenionej sonograficznie grubości błony 
śluzowej wynosiła 0,812. (Rycina 4). 


46
		

/p0047.djvu

			0,9 
0,8 
0,7 
.u 0,6 
.CI) 
O 0,5 
...., 
::> 
N 
U 0,4 
0,3 
0,2 
0,1 
O 
O 


---ó- grubość endorretrium; 
O=niew idoczne 


GRUBOŚĆ ENDOMETRlUM AU ROC = 0,812 
SE = 0,0480 


0,2 


0,4 0,6 
S\I\K)ISTOŚĆ 


0,8 


p	
			

/p0048.djvu

			Wartość pola powierzchni pod krzywą ROC dla objętości endometrium była niższa niż dla 
grubości błony śluzowej macicy i wynosiła 0,761. (Rycina 5). 


0,9 
0,8 
0,7 
.u 0,6 
.CI) 
o 0,5 
.>,J 
:J 
N 
U 0,4 
0,3 
0,2 
0,1 
o 
o 


1-<>- objętość endorretrium 1 


OBJĘTOŚĆ ENDOMETRlUM AU ROC = 0,761 
SE = 0,0527 


0,2 


0,4 0,6 
SWOISTOŚĆ 


0,8 


p	
			

/p0049.djvu

			Tabela 23. Ocena echogenności błony śluzowej trzonu macicy w zależności od 
rozpoznania histopatologicznego. 


ECHOGENNOŚĆ ENDOMETRIUM 
Różnorodna Jednorodna Razem 
Rak 38 3 41 
92,68% 7,32% 
Rozrost 9 2 11 
81,82% 18,18% 
Grupa kontrolna 23 21 44 
52,27% 47,73% 
Razem 70 26 96 


Echo centralne- w obrazie ultrasonograficznym jest odpowiednikiem jamy macicy. Może ono 
być położone centralnie, przesunięte, zniekształcone, zatarte, niekompletne lub też całkowicie 
niewidoczne. W naszym materiale bardzo często, bo aż w 92,68 % przypadków kobiet z rakiem 
endometrium nie uwidoczniliśmy echa środkowego lub było ono zatarte. Nieco rzadziej (72,73 
%) podobny obraz obserwowaliśmy w grupie rozrostów błony śluzowej trzonu macicy. W grupie 
bez patologii endometrium, zniekształcenie bądź brak echa środkowego występowało naj rzadziej, 
bo w 63,64 % przypadków. (Tabela 24). 


Tabela 24. Zestawienie zależności występowania echa centralnego od charakteru 
zmian patologicznych. 


ECHO CENTRALNE 
Zniekształcone Regularne Razem 
lub brak 
Rak 38 3 41 
92,68% 7,32% 
Rozrost 8 3 11 
72,73 % 27,27% 
Grupa kontrolna 28 16 44 
63,64% 36,36% 
Razem 74 22 96 


49
		

/p0050.djvu

			Płyn w jamie macicy występował dwukrotnie częściej u chorych z potwierdzonym rakiem 
endometrium w porównaniu do grupy rozrostów oraz do grupy kontrolnej. Należy jednak 
zauważyć, iż analizując każdą z grup oddzielnie, okazało się, iż częściej obserwowaliśmy jednak 
endometrium bez przestrzeni płynowych. (Tabela 25). 


Tabela 25. Częstość występowania płynu w jamie macicy w grupie raków i rozrostów 
endometrium oraz w grupie kontrolnej. 


PL YN W JAMIE MACICY 
Obecny Brak Razem 
Rak 18 23 41 
43,90% 56,1 0% 
Rozrost 2 9 11 
18,18% 81,82% 
Grupa kontrolna 10 34 44 
22,73 % 77,27% 
Razem 30 66 96 


Celem lepszego zobrazowania wyników, które przedstawiono w formie tabel i częściowo 
graficznej, pragnę zapoznać również z najbardziej charakterystycznym ultrasonogramem . 


Rycina 6. Ultrasonogram podłużny macicy kobiety z rakiem endometrium. Zwraca 
uwagę poszerzona jama macicy ze strukturą o niejednorodnej echogenności wewnątrz 
oraz przestrzenią płyn ową. 


50
		

/p0051.djvu

			Analiza statystyczna wykazała istotne obniżenie wartości parametrów PI oraz RI w tętnicy 
macIcznej w grupie rozrostów i raków endometrium w porównaniu do grupy kontrolnej. 
Najniższe wartości uzyskano w raku błony śluzowej trzonu maCICY, co wydaje się być 
następstwem zmian w łożysku naczyniowym w nowotworach złośliwych, opisanych przez 
Folkmana. 


5.3. Technika dopplerowska 


5.3.1. Analiza indeksu pulsacji (PI) w tętnicy macicznej 
Wartość indeksów pulsacji ocenianych w tętnicach macicznych we wszystkich trzech 
badanych grupach przedstawia tabela 26. Ze względu na skośny rozkład wyników pomiaru 
analizowanego parametru dane w tabeli przedstawiono w postaci mediany, minimum i 
maksimum oraz 25-tego i 75-tego percentyla. 
Wartość mediany indeksu pulsacji PI w grupie raków endometrium wynosiła 1,13; w gupIe 
rozrostów 1,32; natomiast u kobiet bez patologii w obrębie endometrium 1,53. 
Średnie wartości indeksu pulsacji były istotnie statystycznie niższe w grupie raków endometrium 
(PI=I,11), w porównaniu do grupy kontrolnej (PI=I,47). Analizując pacjentki z rozrostem 
endometrium okazało się, że średnie wartości indeksu pulsacji w tej grupie (PI=I,32) są również 
niższe w porównaniu do grupy kontrolnej (PI=I,47) i mieszczą się na granicy istotności 
statystycznej. 


Tabela 26. Zestawienie wartości PI w grupie raków rozrostów endometrium oraz w 
grupie kontrolnej. 


PI 
Liczba Średnia Minimum Maximum Mediana 25 75 
pac.ientek percentyl percentyl 
Rak 43 1,119070 0,590000 1,740000 1,130000 0,960000 1,240000 
Rozrost 11 1,320909 1,080000 1,630000 1,320000 1,120000 1,480000 
Grupa 46 1,475000 0,650000 2,460000 1,535000 1,210000 1,730000 
kontrolna 
Razem 100 1,305000 0,590000 2,460000 1,235000 1,075000 1,560000 


51
		

/p0052.djvu

			Analiza krzywych ROC zakwalifikowała ocenę indeksu pulsacji na 2 pozycji po ocenie grubości 
endometrium w aspekcie przydatności pojedynczego testu w diagnostyce różnicowej. Wartość 
pola powierzchni była dla tego parametru zbliżona. (Rycina 7). 


0,9 
0,8 
0,7 
.u 0,6 
.C{) 
o 
->,J 0,5 
:J 
N 
o 0,4 
0,3 
0,2 
0,1 
O 
O 


PI AU ROC = 0,788 
SE = 0,0496 


I-O--RI 


0,2 


0,4 0,6 
SWOISTOŚĆ 


0,8 


p	
			

/p0053.djvu

			rozrostów endometrium (RI=0,73) oraz w grupIe kontrolnej (RI=0,75) me zaobserwowano 
istotnych statystycznie różnic. 


Tabela 27. Zestawienie wartości RI w grupie raków i rozrostów endometrium oraz w 
grupie kontrolnej. 


RI 
Liczba Średnia Minimum Maximum Mediana 25 75 
pac.ientek percentyl percentyl 
Rak 43 0,658837 0,440000 0,950000 0,650000 0,600000 0,710000 
Rozrost 11 0,732727 0,650000 0,870000 0,730000 0,710000 0,740000 
Grupa 46 0,755000 0,470000 0,980000 0,745000 0,680000 0,830000 
kontrolna 
Razem 100 0,711200 0,440000 0,980000 0,710000 0,645000 0,775000 


Po przeanalizowaniu krzywych ROC, okazało się że wskaźnik oporu cechuje się nieco niższą 
przydatnością w diagnostyce mającej na celu różnicowanie zmian w obrębie endometrium, w 
porównaniu do indeksu pulsacji. (Rycina 8). 


0,9 
0,8 
0,7 
.u 0,6 
.CI) 
o I
 RI I 
...., 0,5 
::> 
N RI AU ROC = 0,737 
U 0,4 SE = 0,0535 
0,3 
0,2 
0,1 
o 
o 0,2 0,4 0,6 0,8 
S\I\K)ISTOŚĆ 


p	
			

/p0054.djvu

			5.3.3. Analiza średniej maksymalnej prędkości przepływu krwi w tętnicy macicznej 
Wyniki oceny średniej maksymalnej prędkości przepływu krwi TAMXV przedstawiono w 
tabeli 28. 


Największą wartość mediany TAMXV= 18,50 cm/s stwierdzono w grupIe raków 
endometrium, niższą w grupie rozrostów (TAMXV=17,00 cm/s) i naj niższą w grupie kontrolnej, 
gdzie wartość ta wynosiła 16,40 cm/s. 
Porównując średnie wartości TAMXV w analizowanych grupach, okazało się że u pacjentek z 
rakiem (TAMXV= 20,19 cm/s) i rozrostem endometrium (TAMXV= 18,49 cm/s) uzyskano 
wyższe parametry w porównaniu do kobiet bez patologii endometrium (TAMXV= 17,20 cm/s). 
Różnice te jednak nie były istotne statystycznie. 


Tabela 28. Zestawienie wartości T AMXV w grupie raków i rozrostów endometrium oraz 
w grupie kontrolnej. 


TAMXV [cm/s] 
Liczba Średnia Minimum Maximum Mediana 25 75 
pac.ientek percentyl percentyl 
Rak 43 20,19070 10,20000 36,90000 18,50000 14,70000 24,60000 
Rozrost 11 18,49091 12,60000 28,50000 17,00000 15,30000 22,40000 
Grupa 46 17,20000 9,60000 28,60000 16,40000 13,70000 21,1 0000 
kontrolna 
Razem 100 18,62800 9,60000 36,90000 17,20000 14,20000 22,40000 


Nie zaobserwowaliśmy, aby TAMXV było przydatnym parametrem różnicującym nowotwory i 
rozrosty endometrium od prawidłowej błony śluzowej. Wartość pola powierzchni pod krzywą 
ROC była w tej sytuacji niska i wynosiła jedynie 0,622. (Rycina 9). 


54
		

/p0055.djvu

			0,9 
0,8 
0,7 
.u 0,6 
.CI) 
O 
.>,J 0,5 
:J 
N 
U 0,4 
0,3 
0,2 
0,1 
O 
O 


1-<>- TAMXV 1 


TAMXV AU ROC = 0,622 
SE = 0,0604 


0,2 


0,4 0,6 
SWOISTOŚĆ 


0,8 


p=0,0216 
Rycina 9. Krzywa ROC dla wartości wskaźnika T AMXV w grupie pacjentek z rakiem 
endometrium. 


5.3.4. Analiza maksymalnej prędkości końcoworozkurczowej w tętnicy macicznej 
Wartość zmierzonej maksymalnej prędkości końcoworozkurczowej MEDV na podstawie 
pomiarów w tętnicy macicznej przedstawia tabela 29. 
Mediana MEDV u pacjentek z rakiem wynosiła 10,00 cm/s, u chorych z rozrostem była na 
poziomie 8,90 cm/s, a w grupie kontrolnej jeszcze niższa = 7,95 cm/s. 
Średnie wartości MEDV wynoszące 10,60 cm/s były najwyższe w grupie raków endometrium. 
Podobne wyniki uzyskano w grupie rozrostów (MEDV=8,58 cm/s) oraz w grupie kontrolnej 
(MEDV=8,99 cm/s). 


Na podstawie przeprowadzonych analiz statystycznych nie odnotowano jednak istotnych różnic 
pomiaru maksymalnej prędkości końcoworozkurczowej . 


55
		

/p0056.djvu

			Tabela 29. Zestawienie wartości MEDV w grupie raków i rozrostów endometrium oraz w 
grupie kontrolnej. 


MEDV [cm/s] 
Liczba Średnia Minimum Maximum Mediana 25 75 
pac.ientek percentyl percentyl 
Rak 43 10,60930 2,800000 23,500000 10,00000 7,600000 12,10000 
Rozrost 11 8,58182 4,800000 11,300000 8,900000 7,600000 9,00000 
Grupa 46 8,99783 2,400000 21,1 00000 7,950000 6,500000 11,40000 
kontrolna 
Razem 100 9,64500 2,400000 23,500000 8,900000 6,900000 11,80000 


Jeszcze mższe wartości ROC uzyskaliśmy dla MEDV, co jednoznacznie potwierdza 
nieprzydatność tego parametru ocenianego pojedynczo w diagnostyce kobiet znieprawidłowymi 
krwawieniami z narządów płciowych. (Rycina 10). 


0,9 
0,8 
0,7 
.u 0,6 
.CI) 
o 
.>,J 0,5 
:J 
N 
U 0,4 
0,3 
0,2 
0,1 
o 
o 


1-<>- MEDV 1 


MEDV AU ROC = 0,615 
SE = 0,0598 


0,2 


0,4 0,6 
SWOISTOŚĆ 


0,8 


p=0,0272 


Rycina 10. Krzywa ROC dla wartości wskaźnika MEDV w grupie pacjentek z rakiem 
endometrium. 


56
		

/p0057.djvu

			5.3.5. Analiza maksymalnej prędkość przepływu krwi w czasie skurczu w tętnicy macicznej 
W grupie raków i rozrostów błony śluzowej trzonu macicy uzyskano zbliżone wartości 
mediany PSY wynoszące odpowiednio: 34, 10 cm/s oraz 34,20 cm/s. Niższe wartości mediany 
wynoszące 29,55 cm/s uzyskano w grupie kontrolnej. 
Porównanie średnich wartości maksymalnej prędkości przepływu w czasie skurczu obejmujące 
wszystkie pacjentki zakwalifikowane do badań nie wykazało istotnych statystycznie różnic 
pomiędzy analizowanymi grupami kobiet, pomimo iż uzyskane wyniki pomiaru PSY były 
najwyższe u kobiet z rakiem, nieco niższe u pacjentek z rozrostem i jeszcze niższe w grupie 


kontrolnej. (Tabela 30). 


Tabela 30. Zestawienie wartości PSV w grupie raków i rozrostów endometrium oraz w 
grupie kontrolnej. 


PSY [cm/s] 
Liczba Średnia Minimum Maximum Mediana 25 75 
pac.ientek percentyl percentyl 
Rak 43 34,11860 16,60000 55,30000 34,1 0000 26,30000 39,80000 
Rozrost 11 33,61818 21,30000 48,90000 34,200000 28, l 0000 36,40000 
Grupa 46 31,48696 13,10000 56,70000 29,55000 23,20000 39,80000 
kontrolna 
Razem 100 32,85300 13,10000 56,70000 33,20000 25,25000 38,40000 


Najmniej przydatnym parametrem różnicującym procesy toczące się w obrębie endometrium, 
spośród tych dla których wykreślono krzywe ROC okazało się oznaczanie PSY. Wartość pola 
powierzchni pod krzywąROC wynosiła w tym przypadku j edynie 0,571. (Rycina 11). 


57
		

/p0058.djvu

			0,9 
0,8 
0,7 
.u 0,6 
.CI) 
O 0,5 
...., 
:J 
N 
U 0,4 
0,3 
0,2 
0,1 
O 
O 


1-0-- PSV 1 


PSV AU ROC = 0,571 
SE= 0,0611 


0,2 


0,4 0,6 
SWOISTOŚĆ 


0,8 


p=0,1226 


Rycina 11. Krzywa ROC dla wartości wskaźnika PSV w grupie pacjentek z rakiem 
endometrium. 


Celem lepszego zobrazowania wyników przedstawionych w tym rozdziale w formie tabel pragnę 
zapoznać z dwoma charakterystycznymi ultrasonogramami, rejestrującymi ocenę przepływu krwi 
w tętnicach macicznych przy pomocy techniki dopplerowskiej.(Rycina 12 i 13). 


l Tętnica maciczna I 


Rycina 12. Rak endometrium. Charakterystyczny kształt fali niskooporowego przepływu 
krwi w tętnicy macicznej. 


58
		

/p0059.djvu

			I Tętnica maciczna I 


Rycina 13. Rak endometrium. Charakterystyczny kształt fali niskooporowego przepływu 
krwi w tętnicy macicznej. Niskie wartości indeksu pulsacji oraz wskaźnika oporu. 


5.3.6. Neowaskularyzacja w obrębie endometrium 
Obecność nieprawidłowych naczyń w obrębie endometrium obserwowano u 33 kobiet z 
rakiem endometrium co stanowiło aż 76,74%. Neowaskularyzację potwierdzono również u 4 
(36,36%) kobiet z rozrostem endometrium i u 13 bez patologii błony śluzowej trzonu macicy, co 
stanowiło jedynie 28,26% tej grupy. (Tabela 31). 


Tabela 31. Zestawienie częstości występowania neowaskularyzacji w grupie raków 
rozrostów endometrium oraz w grupie kontrolnej. 


NEOW ASKULARYZACJA 
OBECNA BRAK Razem 
Rak 33 10 43 
(76,74%) (23,26%) 
Rozrost 4 7 11 
(36,36%) (63,64%) 
Grupa kontrolna 13 33 46 
(28,26%) (71,74%) 
Razem 50 50 100 


59
		

/p0060.djvu

			W grupie kontrolnej przeanalizowano również obecność neowaskularyzacji w endometrium w 
zależności od rozpoznania histopatologicznego. Okazało się, że najczęściej w tej grupie pacjentek 
występowała ona, jeśli histopatologicznie potwierdzono obecność mięśnia podśluzówkowego lub 
polipa endometrialnego. 


Charakterystyczny ultras ono gram macicy z widocznąneowaskularyzacją w obrębie endometrium, 
u pacjentki z rakiem błony śluzowej trzonu macicy przedstawiono na rycinie 14. 


Rycina 14. Rak endometrium. Błona śluzowa z widoczną neowaskularyzacją o 
rozproszonym charakterze. 


5.3.7. Zależności pomiędzy wybranymi ocenianymi sonograficznie parametrami 
Poszukiwano zależności pomiędzy grubością błony śluzowej macicy a indeksem pulsacji oraz 
wskaźnikiem oporu. W analizowanej grupie raków i rozrostów wraz ze wzrostem grubości 
endometrium malały obydwa analizowane parametry: PI i RI ( ujemny współczynnik R 
Spearmana). Należy zauważyć, że w grupie raków endometrium w odniesieniu do indeksu 
pulsacji zależności te były istotne statystycznie. Przeciwne zależności otrzymano w grupie 
pacjentek z prawidłowym endometrium, wraz ze wzrostem grubości błony śluzowej macicy 


60
		

/p0061.djvu

			zarówno indeks pulsacji jak i wskaźnik oporu nie wykazywały tendencji malejącej ( dodatni 
współczynnik R Spearmana). (Tabela 32). 


Tabela 32. Analiza średnich wartości parametrów przepływu w zależności od grubości 
endometrium. 


Grubość endometrium 
Liczba R Spearman p 
pacjentek 
Rak PI 41 -0,319634 0,041635 
RI 41 -0,281235 0,074874 
Rozrost PI 11 -0,526317 0,096278 
RI 11 -0,456776 0,157846 
Grupa PI 44 0,165322 0,283516 
kontrolna 
RI 44 0,105932 0,493738 


Przeanalizowano także grupę 31 chorych, u których w trakcie operacji USunIęCia macIcy 
określono stopień zaawansowania klinicznego nowotworu, a uzyskane wyniki porównano z PI 
oraz RI mierzonymi w tętnicy macicznej. Spośród tych pacjentek u 24 stwierdzono I stopień 
zaawansowania klinicznego raka endometrium (IA-5 kobiet, IB-15 i IC- 3 pacjentki), u 5 chorych 
stopień II (IIA- 2 kobiety, IIB-3) oraz stopień IIIA u 2 chorych. 
Zarówno indeks pulsacji oraz wskaźnik oporu malały wraz ze wzrostem klinicznego 
zaawansowania nowotworu ( ujemny współczynnik R Spearmana). Zależności pomiędzy RI a 
FIGO były istotne statystycznie, natomiast porównując PI i FIGO otrzymano wyniki mieszczące 
się na granicy istotności statystycznej. (Tabela 33). 


61
		

/p0062.djvu

			Tabela 33. Analiza zależności parametrów przepływu: PI RI od stopnia klinicznego 
zaawansowania raka endometrium. 


FIGO 
Liczba pacjentek R Spearman p 
PI 31 -0,337343 0,063470 
RI 31 -0,409220 0,022258 


Analogiczne zależności otrzymano porównując stopień histologicznego zróżnicowania 
nowotworu z indeksem pulsacji i wskaźnikiem oporu w grupie 42 pacjentek. Spośród tych 
wszystkich kobiet, u których został określony stopień zróżnicowania nowotworu, u 31 kobiet był 
to stopień Gl, u 9 pacjentek G2 i jedynie u 2 chorych G3. Wraz ze wzrostem histologicznego 
zróżnicowania malały obydwa analizowane parametry ( ujemny współczynnik R Spearmana). 
Jednakże uzyskane wyniki nie były istotne statystycznie. (Tabela 34). 


Tabela 34. Analiza zależności parametrów przepływu: PI i RI od stopnia histologicznego 
zróżnicowania raka endometrium. 


GRADING 
Liczba pacjentek R Spearman p 
PI 42 -0,050782 0,749440 
RI 42 -0,004444 0,977718 


Najniższe średnie wartości indeksu pulsacji uzyskano u chorych ze stopniem zróżnicowania 
G2, nieco wyższe w stopniu Gl a najwyższe u pacjentek, u których stopień zróżnicowania raka 
został oceniony na G3 i wynosiły one odpowiednio: 1,04; 1,11 oraz 1,2. (Tabela 35). 


62
		

/p0063.djvu

			Tabela 35. Porównanie średnich wartości indeksu pulsacji w tętnicy macicznej ze 
stopniem dojrzałości histologicznej raka endometrium. 


PI & GRADING 
Liczba Średnia Minimum Maximum Mediana 25 75 
pac.ientek percentyl percentyl 
Gl 31 1,114839 0,590000 1,720000 1,120000 0,980000 1,240000 
G2 9 1,046667 0,610000 1,540000 0,980000 0,900000 1,210000 
G3 2 1,200000 1,170000 1,230000 1,200000 1,170000 1,230000 
Razem 42 1,104286 0,590000 1,720000 1,125000 0,960000 1,230000 


Analogiczne wyniki otrzymano porównuj ąc średnie wartości wskaźnika oporu ze 
zróżnicowaniem histologicznym nowotworu. Średnie wartości w stopniu G2 wynosiły 0,64 i były 
naj niższe w odniesieniu do stopnia Gl (RI=0,65) oraz G3 (RI=0,7). (Tabela 36). 


Tabela 36. Porównanie średnich wartości wskaźnika oporu w tętnicy macicznej ze 
stopniem dojrzałości histologicznej raka endometrium. 


RI & GRADING 
Liczba Średnia Min. Max. Mediana 25 75 
pac.ientek percentyl percentyl 
Gl 31 0,654839 0,440000 0,890000 0,650000 0,620000 0,700000 
G2 9 0,640000 0,440000 0,950000 0,600000 0,540000 0,720000 
G3 2 0,700000 0,700000 0,700000 0,700000 0,700000 0,700000 
Razem 42 0,653810 0,440000 0,950000 0,650000 0,600000 0,700000 


63
		

/p0064.djvu

			5.4. Markery nowotworowe 


5.4.1. Analiza stężenia antygenu CA 125 w surowicy krwi kobiet z rakiem i rozrostem 
endometrium oraz w grupie kontrolnej 


Wyniki oznaczema antygenu CA 125 w SurOWiCy krwi były dostępne we wszystkich 
analizowanych przypadkach. 
Średnie wartości CA 125 u pacjentek z rakiem (CA 125= 20,66 U/mI), pomimo iż były 
wyższe niż w grupie rozrostów (CA 125= 11,77 U/mI) oraz kontrolnej (CA 125= 15,18 U/mI), 
nie różniły się istotnie i wszystkie otrzymane wyniki nie przekraczały 35,00 U/mI, czyli wartości 
przyjętej jako górną granicę normy. 


Tabela 37. Zestawienie wartości CA 125 w grupie raków i rozrostów endometrium oraz 
w grupie kontrolnej. 


CA 125 [U/mi] 
Liczba Średnia Minimum Maximum Mediana 25 75 
pac.ientek percentyl percentyl 
Rak 43 20,66047 2,270000 82,82000 17,74000 9,520000 27,52000 
Rozrost 11 11,77000 4,710000 22,39000 10,17000 7,330000 14,67000 
Grupa 46 15,18304 3,750000 54,21000 11,45000 7,630000 19,70000 
kontrolna 
Razem 100 17,16290 2,270000 82,82000 12,65000 8,225000 21,24000 


Pole powierzchni pod krzywą ROC oceniono na 0,611; co świadczy o znikomej przydatności 
oznaczania tego markera nowotworowego. (Rycina 15). 


64
		

/p0065.djvu

			0,9 
0,8 
0,7 
-u 0,6 
-CI) 
O 
.>,J 0,5 
:J 
N 
U 0,4 
0,3 
0,2 
0,1 
O 
O 


1-<>- Ca 125 1 


Ca 125 AU ROC = 0,611 
SE = 0,0607 


0,2 


0,4 0,6 
SWOISTOŚĆ 


0,8 


p=0,0334 


Rycina 15. Krzywa ROC dla wartości 
endometrium. 


CA 125 w grupie pacjentek z rakiem 


5.4.2. Analiza stężenia antygenu CA 15,3 w surowicy krwi kobiet z rakiem i rozrostem 
endometrium oraz w grupie kontrolnej 


Oznaczenia stężenia antygenu CA 15,3 w surowicy krwi wykonano również u wszystkich 
analizowanych pacj entek. 
Najwyższą wartość mediany wynoszącą 17,74 U/mI stwierdzono w grupie raków. W grupie 
rozrostów oraz kontrolnej wyniki te były znacznie niższe i wynosiły odpowiednio 10,17 U/mI i 


11,45 U/mI. 
Średnie stężenia analizowanego antygenu u pacjentek z rakiem błony śluzowej trzonu macicy 
wynosiły 17,42 U/mI, w grupie rozrostów 11,77 U/mI, natomiast w grupie bez patologii w 
obrębie endometrium 15,18 U/mI. 
Podobnie jednak jak w przypadku antygenu CA 125, wartości CA 15,3 były prawidłowe i nie 
przekraczały górnej granicy normy, za którą przyjęto 31,3 U/mI. (Tabela 38). 


65
		

/p0066.djvu

			Tabela 38 . Zestawienie wartości CA 15,3 w grupie raków i rozrostów endometrium oraz 
w grupie kontrolnej. 


CA 15,3 [U/mi] 
Liczba Średnia Minimum Maximum Mediana 25 75 
pac.ientek percentyl percentyl 
Rak 43 17,42558 2,270000 82,82000 17,74000 9,520000 27,52000 
Rozrost 11 11,77000 4,710000 22,39000 10,17000 7,330000 14,67000 
Grupa 46 15,18304 3,750000 54,21000 11,45000 7,630000 19,70000 
kontrolna 
Razem 100 17,16290 2,270000 82,82000 12,65000 8,225000 21,24000 


Również CA 15,3 okazał SIę nieprzydatny w diagnostyce patologii endometrium (AU 
ROC=0,609). (Rycina 16). 


0,9 
0,8 
0,7 
-u 0,6 
-CI) 
o 
.>,J 0,5 
:J 
N 
U 0,4 
0,3 
0,2 
0,1 
° 
° 


1-<>- Ca 15,31 


Ca 15,3 AU ROC = 0,609 
SE = 0,0600 


0,2 


0,4 0,6 
SWOISTOŚĆ 


0,8 


p=0,03444 


Rycina 16. Krzywa ROC dla wartości CA 15,3 w grupie pacjentek z rakiem 
endometrium. 


66
		

/p0067.djvu

			5.5. Analiza krzywych ROC oraz regresji logistycznej 


5.5.1. Krzywe ROC 


Analizując pola powierzchni pod krzywymi ROC dla wybranych parametrów, okazało się że 
najwyższą przydatność w diagnostyce przedoperacyjnej pacjentek z podejrzeniem nowotworu 
endometrium posiada ocena grubości endometrium (AU ROC= 0,812) oraz indeksu pulsacji (AU 
ROC= 0,788). Nieco niższe pola powierzchni otrzymano dla objętości endometrium (AU ROC= 
0,761), a także dla wskaźnika oporu (AU ROC= 0,737). Natomiast najmniej wartościowymi 
okazały się pozostałe parametry: BMI (AU ROC= 0,695), TAMXV (AU ROC= 0,622), MEDV 
(AU ROC= 0,615), PSY (AU ROC= 0,571), CA 125 (AU ROC= 0,611) oraz CA 15,3 (AU 
ROC= 0,609). 


5.5.2. Regresja logistyczna 


Wyliczone metodą regresji logistycznej wartości ilorazu szans wystąpienia raka endometrium 
dla powyższych czynników w grupie badanych kobiet dla p	
			

/p0068.djvu

			Tabela 39. Wyniki analizy regresji logistycznej analizowanych parametrów. 


MODEL REGRESJI LOGISTYCZNEJ 
N=85 STAŁA GRUBOŚĆ ECHOGENNOŚĆ PŁYN PI NEOWASKULARYZACJA 
BO ENDOMETRIU ENDOMETRIU W W ENDOMETRIUM 
M M JAMIE 
MACICY 
OCENA -1,77838 0,1671447 1,683743 - -2,36079 2,37445 
0,608737 
8 
BŁĄD 1,619073 0,05646957 0,864199 0,748866 0,9982107 0,7373514 
STANDARDOWY 8 
t(79) -1,098394 2,959908 1,948328 - -2,365022 3,220243 
0,812878 
7 
Poziom p 0,2753688 0,004060693 0,05492687 0,418730 0,02048249 0,001860041 
6 
-95%CL -5,001064 0,05474488 -0,03640176 -2,09932 -4,347679 0,9067893 
+95%CL 1,444304 0,2795446 3,403889 0,881844 -0,3739014 3,842112 
2 
Chi-kwadrat 1,20647 8,761057 3,795983 0,660771 5,593328 10,36996 
WaJda 7 
Poziom p 0,2720407 0,003079562 0,05138442 0,416293 0,01803493 0,001282099 
7 
Iloraz szans z 0,1689115 1,181925 5,385679 0,544037 0,09434564 10,74511 
jedno I 
-95%CL 0,0067307 1,056271 0,9642528 0,122539 0,01209845 2,476359 
8 7 
+95%CL 4,2389 1,322527 30,08084 2,41535 0,6880447 46,62383 
Iloraz szans zakr. 3050,155 5,385679 0,544037 0,01209845 10,74511 
I 
-95%CL 13,84265 0,9642528 0,122539 0,000294521 2,476359 
7 2 
+95%CL 672085,6 30,08084 2,411535 0,4969849 46,62383 


Tabela 40. Prawidłowa i nieprawidłowa klasyfikacja przypadków raka endometrium 
przez skonstruowany model prognostyczny. 


kontrola rak Procent 
poprawnych 
klasyfikacji 
Kontrola 38 6 86,36 
Rak 5 36 87,80 


68
		

/p0069.djvu

			6. Dyskusja i omówienie wyników 
Rak błony śluzowej macicy przed 45 rokiem życia pojawia się incydentalnie. Częstość 
występowania raka endometrium wzrasta gwałtownie wraz ze wzrostem wieku. W materiale 
Lachance [82] i współpracowników zachorowalność na raka endometrium była naj wyższa u 
pacj entek pomiędzy 46 a 64 rokiem życia (47%). Powyżej 65 roku życia odsetek ten wynosił 38 
%. Najmniej liczną grupę stanowiły chore poniżej 45 roku życia (15%). Retrospektywna analiza 
zachorowań na raka endometrium w Południowo-Wschodniej Anglii w latach 1962-1997, 
wykazała na przełomie 35 lat wzrost zachorowań u starszych kobiet, powyżej 65 roku życia. W 
grupie wiekowej 35-54 lat zanotowano tendencję spadkową zachorowalności na raka błony 
śluzowej macicy, co najwyraźniej zaznaczone było u kobiet pomiędzy 40 a 45 rokiem życia 
[135]. 
W analizowanym przez nas materiale rak endometrium najczęściej stwierdzany był u kobiet po 
pięćdziesiątym roku życia. Wyraźnie mniej zachorowań obserwowano pomiędzy 41 a 50 rokiem 
życia. W grupie pacjentek poniżej 40 roku życia odsetek potwierdzonych histopatologicznie 
raków był najniższy i nie przekraczał 5%. Podobnie kształtowała się zachorowalność w grupie 
rozrostów endometrium. Najliczniejszągrupę stanowiły kobiety pomiędzy 51 a 70 rokiem życia. 
W grupach: powyżej czterdziestego roku życia a przed pięćdziesiątym rokiem życia oraz powyżej 
siedemdziesiątego roku życia rozrost endometrium rozpoznawany był dwukrotnie rzadziej. 
Natomiast u kobiet poniżej czterdziestego roku życia nie stwierdzono ani jednego przypadku tej 
patologii. 
W znacznej liczbie badań epidemiologicznych zapadalność na raka endometrium dotyczy 
kobiet żyjących w lepszych warunkach socjoekonomicznych, zamieszkujących miasta, 
wykształconych [35,81,112]. 
Oceniając warunki socjoekonomiczne analizie poddaliśmy miejsce zamieszkania pacjentek ze 
zmianami patologicznymi i w grupie kontrolnej. Wykazaliśmy częstsze zachorowanie na raka 
lub rozrost endometrium u kobiet zamieszkujących małe bądź duże miasto w porównaniu do 
pacjentek pochodzących ze wsi gdzie odsetek ten wynosił 44 %. Należy jednak podkreślić, że 
grupa pacjentek bez stwierdzonej patologii endometrium, podobnie jak grupa raków i rozrostów 
naj liczniej reprezentowana była przez mieszkanki małych lub dużych miast. 


69
		

/p0070.djvu

			Odmienne od naszych wyniki przedstawił praWie trzydzieści lat temu Palczak [106] i 
współpracownicy. W badanej przez nich grupie kobiet, większy odsetek bo aż 70 % to 
mieszkanki wsi. Kobiety pochodzące z miasta stanowiły jedynie 30 % badanej grupy. 
Wiek wystąpienia pierwszej i ostatniej miesiączki, rodność charakteryzowana liczbą ciąż oraz 
posiadanego potomstwa są analizowane albo jako potencjalne czynniki ryzyka, albo jako czynniki 
ochronne wobec raka endometrium. Według wielu badaczy wczesny wiek wystąpienia menarche, 
późny wiek wystąpienia menopauzy oraz nierództwo zwiększają narażenie na rozwój 
omawianego nowotworu [68,98, 108,155]. 
W naszym materiale, wczesne wystąpienie pierwszej miesiączki poniżej dwunastego roku życia 
zaobserwowano trzykrotnie częściej u kobiet z rakiem endometrium, niż w grupie kontrolnej. 
Natomiast w grupie rozrostów żadna pacjentka nie miesiączkowała przed dwunastym rokiem 
życia. Należy jednak podkreślić, iż nie zaobserwowano różnic w średnim wieku wystąpienia 
menarche, który u wszystkich kobiet przypadał na trzynasty rok życia. 
Podobne obserwacje opublikowali Elwood [35] i współpracownicy, którzy potwierdzają wzrost 
ryzyka zachorowania na raka j eśli menarche wystąpiła przed dwunastym rokiem życia. Natomiast 
Wynder [153] nie potwierdza tych spostrzeżeń, uważając że nie istnieje związek pomiędzy 
czasem pojawienia się pierwszej miesiączki a wzrostem ryzyka zachorowalności kobiet na raka 
endometrium. 
Spośród wszystkich badanych przez nas pacjentek, po menopauzie znajdowało się ponad 88 % z 
grupy raków oraz ponad 81 % z grupy rozrostów , a także ponad 65 % bez patologii 
endometrium. Analizując wiek wystąpienia menopauzy okazało się, iż występowała ona 
najczęściej po 51 roku życia u wszystkich kobiet. Najliczniejszą procentowo grupę stanowiły 
jednak chore na raka endometrium, nieco mniej było pacjentek z rozrostem, a najmniej liczna 
okazała się grupa kontrolna. 
Przeanalizowano również ilość ciąż oraz posiadanego potomstwa. Biorąc pod uwagę wszystkie 
pacjentki zaobserwowaliśmy, że przeważnie posiadają one jedno bądź dwoje dzieci. Natomiast 
1,5 razy więcej pacjentek z rakiem endometrium w porównaniu do grupy rozrostów oraz 
kontrolnej, to kobiety które nigdy nie były w ciąży. 
Badania populacji chińskiej wykazały aż czterokrotny wzrost ryzyka nowotworzenia u kobiet, 
które nigdy nie były w ciąży [147]. Podobne spostrzeżenia przedstawił Xu [155] i 


70
		

/p0071.djvu

			współpracownicy oraz Parazzini [108] i współpracownicy, według których kobiety które nigdy 
nie były w ciąży lub nigdy nie rodziły są w dużym stopniu narażone na wystąpienie raka 
endometrium. Natomiast Salmi [125] oraz Malkasian [92] nie wykazali istotnego związku 
obniżenia ryzyka zachorowalności z liczbą przebytych porodów. 
Związek z częstszą zachorowalnością na raka endometrium przypisuje się otyłości, cukrzycy i 
nadciśnieniu tętniczemu, określanymi jako zespół X [124]. 
Według wielu doniesień głównym czynnikiem konstytucjonalnym sprzyjającym zachorowaniu na 
rakajest otyłość [7,124,154]. 
U wszystkich stu diagnozowanych pacjentek oceniliśmy masę ciała oraz obliczyliśmy wskaźnik 
masy ciała BMI. Zaobserwowaliśmy znacznie wyższe wartości analizowanych parametrów 
zarówno w grupie kobiet z rakiem jak i rozrostem endometrium. 
Dane opublikowane w 2004 roku przez Pavelka [109] i współpracowników ilustrują również 
częstsze występowanie raka błony śluzowej macicy u kobiet otyłych z wysokim wskaźnik masy 
ciała. W badanej przez nich grupie kobiet 22 % miało BMI powyżej 40, 38 % mieściło się 
między 30 a 40, jedynie u 40 % pacjentek wyliczona wartość nie przekraczała 30. Podobne 
wyniki otrzymał Anderson [4] : 22 % badanych miało BMI przekraczające 40, u 35 % wskaźnik 
ten wynosił 30 do 40, natomiast wartości poniżej 30 reprezentowało 45 % chorych. Eitan [33] 
ocenił średnie BMI chorych na raka na 33 kgim 2 . Kaaks [66] uważa, że ponad 40% przypadków 
raka endometrium może być związanych z nadmierną masą ciała. Natomiast Elia [34] za 
prawdziwy czynnik ryzyka uznaje jedynie otyłość brzuszną, zaprzeczając równocześnie 
poglądom jakoby otyłość określona poprzez pomiar masy ciała bądź oznaczenie BMI zwiększała 
częstość przypadków raka endometrium. Ocena populacji chińskiej wykazała również wzrost 
ryzyka rozwoj u raka w przypadku otyłości centralnej w porównani u z obwodową [154]. 
Jak wiadomo otyłość często wiąże się z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej, dlatego 
kolejnym elementem o istotnym znaczeniu wydaje się być cukrzyca. W naszym materiale, u 
pacjentek z rakiem bądź rozrostem błony śluzowej macicy cukrzyca występowała w niespełna 
trzydziestu procentach przypadków, co jednak prawie siedmiokrotnie przewyższało grupę 
kontrolną. 
Na podstawie analizy 130 przypadków raka endometrium Furberg [45] stwierdził, iż 
hiperglikemia jest znaczącym markerem zwiększonego ryzyka zachorowania kobiet na ten 


71
		

/p0072.djvu

			nowotwór. Weiderpass [146] uważa, że zarówno cukrzyca typu l jak i 2 oraz otyłość stanowią 
istotny czynnik zwiększający częstość zachorowania na raka błony śluzowej macicy, przy czym 
typ l zwiększa to ryzyko trzykrotnie a typ 2 cukrzycy 1,5 razy. Ciągle istniejąjednak wątpliwości 
czy cukrzyca jest niezależnym od otyłości i oporności na insulinę czynnikiem ryzyka [15] . 
Gronroos [49] podkreśla zasadność diagnostyki chorujących na cukrzycę kobiet powyżej 45 roku 
życia, nie mających jakichkolwiek objawów mogących sugerować patologię w obrębie 
endometrium. Spośród 597 pacjentek bez objawów klinicznych, chorujących na cukrzycę, 
oceniając materiał pobrany przy pomocy sondy Vabry aż w 6,3 % przypadków stwierdził on 
nieprawidłowości błony śluzowej macicy. 
Nadciśnienie tętnicze- trzeci element zespołu X, jest schorzeniem często obserwowanym u 
pacjentek powyżej pięćdziesiątego roku życia, niezależnie od stanu endometrium. Mając to na 
uwadze wydaje się, że interpretacja wartości ciśnienia tętniczego może powodować pewne 
trudności. Otrzymane przez nas wyniki ilustrują prawie dwukrotnie częstsze występowanie 
wysokich wartości ciśnienia u kobiet z rozrostem błony śluzowej macicy oraz 1,5 razy więcej 
przypadków nadciśnienia tętniczego w grupie raków, w porównaniu do pacjentek z prawidłowym 
endometrium. 
Otrzymane przez nas wyniki są zgodne z tymi, które w 2003 roku opublikowali badacze 
norwescy [45]. Zwrócili oni uwagę na to, iż kobiety otyłe z ciśnieniem tętniczym 
przekraczającym 140/90 mmHg ; 3,5 razy częściej chorują na raka endometrium niż taka sama 
populacja pacjentek pod względem masy ciała, ale z prawidłowymi wartościami ciśnienia 
tętniczego. Według Weiderpass'a [146] nadciśnienie nie stanowi niezależnego czynnika wzrostu 
ryzyka zachorowalności na raka błony śluzowej macicy. Uważa on, iż wysokie wartości ciśnienia 
są czynnikiem ryzykajedynie u kobiet otyłych. 
Wiele innych chorób uważa się również jako predysponujące do powstania nowotworu błony 
śluzowej macicy. Szczególną uwagę zwraca się na zaburzenia funkcji tarczycy zwłaszcza jej 
niedoczynność, choroby pęcherzyka żółciowego oraz zmiany typu arthritis [15]. 
W naszym materiale niedoczynność tarczycy najczęściej stwierdzana była u pacjentek z 
rozrostem endometrium, jednakże w grupie kontrolnej odsetek ten był zbliżony. U kobiet z 
nowotworem złośliwym endometrium nie obserwowano częstszego współistnienia tego 


72
		

/p0073.djvu

			schorzenia, należy nawet podkreślić, iż występowało ono dwukrotnie rzadziej niż w pozostałych 
grupach. 
Kamica pęcherzyka żółciowego występowała ponad trzykrotnie częściej wśród kobiet z rakiem 
endometrium oraz prawie siedmiokrotnie częściej u pacjentek z rozrostem w porównaniu do 
grupy przyj ętej za kontrolną. 
Natomiast zmiany o charakterze arthritis stwierdzono tylko u jednej pacjentki zakwalifikowanej 
do grupy kontrolnej spośród wszystkich, które objęte zostały badaniami. Zgodne jest to z 
doniesieniami Kesley'a [72] i współpracowników. Natomiast Elwood [35] zajął odmienne 
stanowisko, uważając iż gościec stawowy predysponuje do rozwoju raka błony śluzowej trzonu 
maCICY. 
Spośród innych schorzeń, które współistniały z rakiem endometrium, niewątpliwie należy 
wymienić chorobę niedokrwienną serca. Jej obecność zaobserwowaliśmy u 11 pacjentek. 
Natomiast ze schorzeń onkologicznych towarzyszących rakowi błony śluzowej macicy należy 
wymienić trzy przypadki nowotworów gruczołu piersiowego. Wydaje się, że należy to kojarzyć 
ze stosowaną terapią tamoksifenem. 
Dane z piśmiennictwa jednoznacznie potwierdzają, że stosowanie estrogenowej terapii 
zastępczej wiąże się ze zwiększeniem ryzyka zachorowania na raka błony śluzowej trzonu 
macicy od 2 do 12 razy [15,38,64,111,157]. 
W naszym materiale nie zaobserwowaliśmy jednak takiej zależności, gdyż dwa razy Więcej 
pacjentek bez patologii endometrium stosowało leczenie estrogenami w porównaniu do chorych 
na raka endometrium. Jedynie grupa rozrostów błony śluzowej to aż 36,36 % kobiet stosujących 
estrogenoterapię zastępczą, czyli ponad 10 % więcej niż w grupie kontrolnej. 
Finkle [38] uważa, iż ryzyko rozwoju raka zależne od stosowania estrogenów gwałtownie spada, 
jeśli przerwy w stosowaniu tych preparatów wydłużają się. Ryzyko to zmniejsza się z 5,0 dla 
pacjentek przyjmujących estrogeny w ciągu ostatnich 24 miesięcy, do 1,8 u kobiet stosujących 
estrogenoterapię w okresie powyżej 24 miesięcy do 48 wstecz oraz nie przekracza 1,0 w 
przypadku gdy leczenie miało miejsce później niż 48 miesięcy temu. Natomiast dla chorych które 
ostatnią dawkę leku stosowanego przez okres 5 do 10 lat przyj ęły w ciągu ostatnich 2 lat ryzyko 
wynoszące 5,1 obniża się do 0,6 dla kobiet stosujących podobne leczenie 4 do 5 lat temu. 


73
		

/p0074.djvu

			Podobne obserwacje przedstawił Jick [64]. Zaobserwował on znaczny wzrost ryzyka rozwoju 
raka, na poziomie 22 dla kobiet stosujących estrogeny niezrównoważone progestagenami przez 
okres minimum 5 lat. Pacjentki stosujące ten sam rodzaj terapii przez 3 do 4 lat były prawie 
dwukrotnie bardziej podatne na nowotworzenie, w stosunku do kobiet bez estrogenoterapii w 
wywiadzie. Zwrócili uwagę jednak na fakt, iż stosowanie estrogenów łącznie z progestagenami 
dłużej niż 3 lata powoduje również wzrost ryzyka wynoszący 1,3. 
W naszej pracy najwięcej, bo aż u 31 spośród 42 pacjentek rozpoznany rak był w l stopniu 
zróżnicowania histologicznego, 9 chorych miało stopień G2 i jedynie 2 raki były w stopniu G3. 
Dane te są podobne z przedstawionymi przez Eitana [33] i współpracowników, którzy w 
materiale 29 przypadków raka endometrium otrzymali 23 nowotwory w stopniu Gl oraz po 3 w 
stopniach G2 i G3. Natomiast spośród 90 kobiet z rakiem endometrium w pracy polskich 
badaczy z Warszawy, opublikowanej w 2005 rozkład stopni zróżnicowania histologicznego 
przedstawiał się następująco: Gl- 17,6%; G2- 66,7% oraz G3-16,6% [127]. 
Ocena stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu wykazała obecność aż 15 raków w 
stopniu IB, 5 w stopniu lA, 4 w stopniu IC, po dwa przypadki w stopniach IIA i IIIA oraz 3 raki 
w stopniu IIB. Przytoczone dane potwierdzają częstą wykrywalność nowotworów endometrium w 
niskich stopniach zaawansowania klinicznego. 
W wynikach Eitana [33] stopnie zaawansowania klinicznego FIGO u 29 kobiet, bardzo zbliżone 
do naszych wyników, kształtowały się następująco: IA- 8 przypadków, IB-14 oraz IC-3, a także w 
stopniu II i III analogicznie po 2 przypadki (7%). 
Clark [22] za standard diagnostyki przedoperacyjnej kobiet z nieprawidłowymi krwawieniami 
z narządów płciowych przyjmuje wykonanie badania ultrasonograficznego oraz histeroskopii z 
biopsją endometrium. Z danych Minagawa [101], opublikowanych w 2005 roku wynika, iż 
najbardziej przydatne w wykrywaniu raka i rozrostów endometrium jest łączne wykonanie 
ultrasonografii oraz cytologii endometrium. W przypadku nowotworów endometrium taka 
diagnostyka cechuje się 100 % czułością i 99,1 % swoistością. W odniesieniu do rozrostów 
czułość wynosi również 100 %, a swoistość 89,6 %. Według badaczy włoskich, przeprowadzona 
u kobiet bez objawów klinicznych ocena ultrasonograficzna uwzględniająca pomiar grubości 
endometrium, ocenę struktury warstwy mięśniowej oraz pomiar parametrów przepływu krwi w 
tętnicach macicznych posiada czułość na poziomie 83,7 % [17]. 


74
		

/p0075.djvu

			Średnie wartości grubości endometrium u naszych pacjentek były najwyższe u chorych z 
rakiem, nieco niższe u kobiet z rozrostem, a naj niższe w grupie kontrolnej i wynosiły 
odpowiednio: 20,39 mm, 19,27 mm oraz 10,20 mm. 
Bruchim [16] i współpracownicy średnią grubość endometrium u chorych na raka ocenili oni na 
13,5 ::1:7,7 mm, natomiast u pacjentek bez patologii endometrium wartość ta wynosiła 6,9::1: 4,3 
mm. Nieznacznie niższe średnie wartości 12,0 mm (zakres 5,0-32,0 mm) otrzymał Eitan [33]. 
Zauważył on również dodatnią korelację pomiędzy grubością błony śluzowej a BMI, wynoszącą 
0,39. Natomiast w odniesieniu do stopnia zaawansowania klinicznego i zróżnicowania 
histologicznego taka zależność nie miała miejsca. Guven [51] natomiast mówi, że istnieje ujenma 
korelacja (-0,07) pomiędzy BMI a grubością endometrium . W pracy Bruno [17], 72,7% 
przypadków raka endometrium wystąpiło u chorych z grubością błony śluzowej wynoszącą 10 do 
20 mm; 7,2 % jeśli ta wartość mieściła się pomiędzy 4 a 10 mm oraz 20 % jeśli grubość 
endometrium przekraczała 20 mm. Ciatto [20] przedstawił czułość i swoistość diagnostyki 
ultrasonograficznej ukierunkowanej na pomiar grubości endometrium u kobiet z krwawieniami 
bądź bez, leczonych tamoxifenem z powodu nowotworów gruczołu piersiowego. Okazało się, że 
w przypadku endometrium powyżej 3 ,4 i 5 mm czułość tej metody wynosiła odpowiednio: 100; 
81,6 i 91,6 %; natomiast swoistość: 22,8; 40,4 i 56,7 %. W innej pracy ten sam autor podkreśla 
przydatność pomiaru grubości błony śluzowej trzonu macicy u kobiet bez objawów klinicznych 
celem określenia przyszłego rokowania, natomiast u pacjentek z nieprawidłowymi krwawieniami 
z narządów płciowych mając na uwadze jak naj szybsze wdrożenie diagnostyki inwazyjnej [19]. 
Rudigoz [119] na podstawie grubości błony śluzowej macicy oraz obecności neowaskularyzacji 
różnicuje raki od rozrostów endometrium. 
Początkowo większość badaczy w ultrasonograficznej ocenie błony śluzowej macicy opierała 
się jedynie na określeniu szerokości echa endometrium, odpowiadającego grubości obu warstw 
błony śluzowej macicy. Jednakże w ostatnich latach coraz częściej pojawiają się doniesienia o 
konieczności stosowania również innych parametrów badania ultrasonograficznego, takich jak: 
wielkość macicy, objętość endometrium, echo centralne, struktura błony śluzowej, czy też 
obecność płynu w jamie macicy [6,60,62]. 
Jako normę wielkości macicy przyjęto 60 x 30 mm. We wszystkich trzech badanych grupach 
pacjentek nie zaobserwowaliśmy częstego występowania macicy większej niż 60 mm w 


75
		

/p0076.djvu

			wymiarze podłużnym i 30 mm w wymiarze przednio-tylnym. W grupie raków macicę większą od 
60x30 mm miało 34,88 % pacjentek z rakiem endometrium, 36,36 % chorych z rozrostem błony 
śluzowej macicy i 32,61 % kobiet z grupy kontrolnej. 
Nieco odmienne obserwacje przedstawił Sajdak [123], według którego powiększenie macicy 
najczęściej obserwowano w rakach endometrium, rzadziej w rozrostach i najrzadziej w grupie 
kontrolnej 
Na podstawie uzyskanych wyników i analizy statystycznej wydaje się, że ocena objętości 
endometrium jest, po ocenie jego szerokości najistotniejszym parametrem ultrasonograficznej 
diagnostyki zmian patologicznych błony śluzowej jamy macicy. Średnie wartości objętości 
endometrium w naszym materiale były 4 do 6 razy wyższe w grupie raków i rozrostów niż w 
grupie kontrolnej. 
Brak echa centralnego w obrębie echa endometrialnego wydaje się mieć niewielkie znaczenie. 
Pomimo iż echo to częściej widoczne było w grupie bez patologii endometrium w porównaniu do 
pacjentek, u których rozpoznano nieprawidłowości, to jednak różnice te nie były istotne 
statystycznie. O ile w przypadkach kobiet w wieku rozrodczym obecność echa centralnego ma 
znaczenie w ocenie owulacji lub poszukiwaniu patologii, które zaburzają jego symetrię, tak u 
kobiet w wieku pomenopauzalnym nie stosujących hormonalnej terapii zastępczej stwierdzenie 
echa centralnego nie ma istotnego znaczenia [137]. Również Jędrzejczyk [63] uznaje ocenę tego 
parametru za mało przydatną w diagnostyce różnicowej. 
Oceniając sonograficznie echogenność endometrium zauważyliśmy, że u ponad 90 % 
pacjentek z rakiem i 80 % z rozrostem błona śluzowa była niejednorodna. Podobne do naszych 
wyniki uzyskał Jędrzejczyk [63], który jedynie w 13 % raków obrazował prawidłową jego 
strukturę. Sajdak [123] wykazał, że spośród analizowanych cech obrazu ultrasonograficznego, w 
przypadku istnienia procesu nowotworowego najczęściej występuje zniekształcenie lub brak echa 
środkowego, Nasze wyniki potwierdzają wyniki opublikowane przez Fistonic [39] oraz Sobczuk 
[134], którzy stwierdzili, że we wszystkich przypadkach raków endometrium występuje 
niejednorodna struktura endometrium. Prawdopodobnie spowodowane to było faktem, że badania 
te dotyczyły dość zaawansowanych zmian. 
Kolejnym kontrowersyjnym problemem jest obecność płynu w jamie macicy. Spotykany jest 
on zarówno w stanach fizjologicznych takich jak: miesiączka oraz w szeregu różnych 


76
		

/p0077.djvu

			nieprawidłowości: stanach zapalnych błony śluzowej, rozrostach i rakach endometrium. Vuento 
[143], który przeprowadził biopsje endometrium u 134 kobiet z płynem w jamie macicy, tylko w 
l przypadku stwierdził obecność nowotworu błony śluzowej macicy, a zmiany patologiczne 
endometrium znalazł jedynie w 5 % przypadków. Jędrzejczyk [63] nie upatruje dużego ryzyka 
nowotworzeniem jeśli objaw ten występuje jako samodzielny. Zgodnie z Jakabem [60] uważają, 
że przy braku innych objawów ze strony endometrium należy powtórzyć badanie 
ultrasonograficzne za 3 miesiące. 
W naszych badaniach można potwierdzić, że rzeczywiście płyn w JamIe macIcy występuje 
najczęściej bo w prawie 44 % przypadków nowotworów złośliwych błony śluzowej macicy, 
natomiast w przypadku braku patologii j ego obecność potwierdziliśmy w niespełna 23 %. 
Na podstawie wyników naszych badań, wydaje się koniecznym wdrożenie dalszej diagnostyki w 
sytuacji pojawienia się jakiejkolwiek z analizowanych przez nas cech obrazów 
ultrasonograficznych. Uważamy jednocześnie, że im większa ilość stwierdzanych cech, tym 
większe prawdopodobieństwo wystąpienia raka endometrium. 
Kurjak [80] podkreśla wartość ultrasonografii dopplerowskiej, jako nieinwazyjnej metody 
bardzo przydatnej w diagnostyce przedoperacyjnej zmian w obrębie endometrium. W pracy 
Bourne [14] i współpracowników średnie wartości indeksu pulsacji w tętnicach macicznych u 
kobiet po menopauzie były istotnie niższe u krwawiących chorych z rakiem endometrium w 
porównaniu do grupy, u których przyczyna krwawienia nie wynikała z procesu nowotworzenia. 
Średnie wartości PI u kobiet z rakiem wynosiły 0,91 (zakres 0,31-1,49), natomiast 3,83 (zakres 
1,95-6,40) w przypadku braku patologii. W jednym przypadku nowotworu, pomimo braku 
współistnienia krwawienia z narządów płciowych indeks pulsacji był niski, na poziomie l) O. 
Wartości indeksu pulsacji i wskaźnika oporu u chorych z rakiem w materiale Szabo [140] były 
również niskie i wynosiły odpowiednio PI- 1,69::1:0,56 oraz RI 0,78::1:0,10. Te same parametry w 
przypadku braku patologii kształtowały się następująco: wysokie PI-3,06::1:1,04 i wysokie RI- 
0,93::1:0,08. 
Analizując materiał własny, otrzymaliśmy wyniki analogiczne do cytowanych badaczy. Średnie 
wartości PI oraz RI były najniższe u kobiet z rakiem endometrium, nieco wyższe w przypadku 
rozrostów i najwyższe w sytuacji braku patologii . Odmiennie natomiast kształtowały się 
pozostałe oceniane parametry: TAMXV, MEDV i PSY. Najwyższe wartości tych wskaźników 


77
		

/p0078.djvu

			stwierdziliśmy w grupIe raków, mższe gdy rozpoznany był rozrost, a najmższe w grupIe 
kontrolnej. Zauważyliśmy również, że wraz ze zwiększającą się grubością endometrium, w 
grupie pacjentek z rozrostem i rakiem, wartości PI i RI maleją (ujemny współczynnik korelacji r- 
Spearmana). 
Vuento [142] jednakże uważa że diagnostyka Dopplerowska nie jest bardziej przydatna w 
różnicowaniu zmian złośliwych od niezłośliwych endometrium, w porównaniu do ultrasonografii 
w skali szarości, gdyż cechuje się jedynie wysoką czułością, a swoistość jest niska. Natomiast 
Flam [40] donosi o zupełnej nieprzydatności diagnostyki Dopplerowskiej z pomiarem PI w 
diagnostyce różnicowej zmian złośliwych i niezłośliwych, ze względu na brak różnic w 
mierzonym przez niego indeksie. 
Przedstawione przez nas dane wskazują, iż wraz ze wzrostem stopnia klinicznego 
zaawansowania maleją wartości indeksu pulsacji. Jest to zgodne z wynikami Bourne [14], który 
również zaobserwował ujemną korelację porównując FIGO i PI. 
W naszym materiale zaobserwowaliśmy również malejące wartości PI oraz RI wraz ze wzrostem 
stopnia histologicznego zróżnicowania nowotworu. Takiej korelacji nie uzyskał Szabo [140]. 
Poszukując ognisk neowaskularyzacji w obrębie endometrium badanych przez nas pacjentek, 
zauważyliśmy jej obecność w 76,74 % przypadków raków, co ponad dwukrotnie przewyższa 
wartość w grupie rozrostów i prawie trzykrotnie w grupie kontrolnej. 
Obecność licznych ognisk neowaskularyzacji u pacjentek z rakiem błony śluzowej maCICY 
potwierdzili również badacze z Wielkiej Brytanii. Ocena przepływu krwi w tych naczyniach 
wykazała bardzo niskie średnie wartości indeksu pulsacji na poziomie 0,49 (zakres 0,29-0,92) 
[14]. Szabo [140] zaobserwował neowaskularyzację aż w 92 % przypadków, wartości PI były na 
poziomie 0,51:1: 0,14, natomiast RI 0,39::1:0,08. Podobne wartości indeksów pulsacji uzyskał 
Kupesik [78], który uwidocznił neowaskularyzację w 100% zmian złośliwych. Sawicki [127] i 
współpracownicy spośród 90 przypadków raka endometrium, aż w 88,9% wykryli nieprawidłowe 
unaczynienie w obrębie endometrium, najczęściej o charakterze obwodowym i rozproszonym. 
Średnie wartości wskaźnika oporu były niskie 0,38::1:0,09, natomiast PSY wysokie 20,54::1:9,6 
cm/s. Ribatti [116] zauważył natomiast, że spośród mierzonych parametrów jedynie PSY koreluje 
ze stopniem nasilenia angiogenezy w obrębie endometrium. 


78
		

/p0079.djvu

			Powell [115] i współpracownicy oraz Dotters [31] i współpracownicy, uważaj ą oznaczanie 
stężenia CA 125 za konieczny i przydatny klinicznie test w diagnostyce przedoperacyjnej chorych 
z rakiem endometrium. Shahin [131] podwyższony poziom tego markera zaobserwował w 
większości przypadków raka endometrium. Sato [126] na plan pierwszy wysuwa diagnostykę 
ultrasonograficzną w porównaniu z oceną CA 125. Natomiast zwraca uwagę, że stężenie tego 
markera jest bardziej przydatne do potwierdzenia przerzutów w węzłach chłonnych. Podobnego 
zdania jest Vuento [143]. 
Wielu badaczy zgodnie potwierdza, że podwyższone wartości CA 125 korelują ze stopniem 
zaawansowania klinicznego nowotworu, obecnością przerzutów do węzłów chłonnych oraz 
większą inwazją mięśniówki [53,100,115]. 
Odmiennego zdania jest natomiast Takac [141], według którego podwyższone wartości tego 
markera nie świadczą o istnieniu przerzutów do układu chłonnego. 
Naukowcy z Napoli oceniając poziom CA 125; CA 19,3, CA 15,3; CEA oraz podjednostki beta 
HCG u kobiet bez objawów klinicznych mogących sugerować raka endometrium, aż w 90,9 % 
procentach przypadków otrzymali wyniki fałszywie negatywne, natomiast fałszywie pozytywne u 
9,09% kobiet. Uznali zatem, że ocena wskazanych przez nich markerów nowotworowych jest 
zupełnie nieprzydatna w wyłonieniu grupy kobiet z patologią błony śluzowej macicy [17]. 
Są to dane zgodne z naszymi, gdyż ocena CA 125 oraz CA 15,3 nie pozwoliła nam wyłonić grupy 
kobiet z patologią endometrium. 
Analiza pól powierzchni pod krzywymi ROC dla wybranych parametrów wykazała 
największą przydatność przedoperacyjnej oceny grubości endometrium oraz indeksu pulsacji. 
W praktyce klinicznej istnieje problem stałej potrzeby oceny prawdopodobieństwa istnienia 
procesu złośliwego badanej tkanki. Fakt ten posiada bezpośredni wpływ na wybór 
odpowiedniego sposobu postępowania terapeutycznego. 
W celu skonstruowania algorytmu matematycznego, który pozwoliłby obliczyć indywidualne 
prawdopodobieństwo wystąpienia nowotworu złośliwego błony śluzowej trzonu macicy 
wykorzystano analizę regresji logistycznej. W rozpatrywanym problemie medycznym mamy do 
czynienia ze zmienną zależną typu dychotomicznego, 1- występuje nowotwór złośliwy, 0- nie ma 
nowotworu złośliwego. 
Skonstruowany model regresji logistycznej wykazał, iż największe znaczenie w badanej grupIe 


79
		

/p0080.djvu

			kobiet, dla predykcji rozwoJu raka endometrium miały następujące parametry: grube 
endometrium, niskie wartości indeksu pulsacji w tętnicach macicznych oraz obecność 
neowaskularyzacji w obrębie błony śluzowej macicy. 
W oparciu o analizę regresji logistycznej uwzględniającej czas który upłynął od ostatniej 
miesiączki oraz grubość endometrium Bruchim [16] wykazał istotny statystycznie wpływ tych 2 
parametrów ocenianych łącznie, na ryzyko rozwoju raka. Natomiast Znojek [158] i 
współpracownicy sporządzili model regresji logistycznej w oparciu o czynniki ryzyka rozwoju 
raka endometrium. Powyższa analiza ujawniła, że największe znaczenie dla ryzyka wystąpienia 
neoplazji endometrium w grupie kobiet po menopauzie ma łączne występowanie: wieku powyżej 
60 lat, masy ciała powyżej 75 kilogramów, nadciśnienia tętniczego, braku stosowania 
hormonoterapii oraz późnej menopauzy. 
Jak widać na podstawie cytowanych doniesień, poprawna klasyfikacja nieprawidłowości w 
obrębie endometrium oraz przewidywanie ich złośliwości wymaga często nie tylko 
doświadczenia klinicznego, ale także zastosowania zaawansowanych metod analizy dostępnych 
informacji. Spowodowane to jest między innymi faktem istnienia w ocenianej rzeczywistości 
wielu wzajenmych i wielokrotnych zależności nieliniowych. W sytuacjach tych klasyczne 
statystyczne wartości prognostyczne niejednokrotnie zawodzą. 


80
		

/p0081.djvu

			7. Wnioski 


l. Wśród analizowanych czynników ryzyka zachorowania na raka endometrium; wiek, wysokie 
BMI, późną menopauzę, cukrzycę oraz nadciśnienie tętnicze uznano za najbardziej znaczące w 
występowaniu tego nowotworu. 


2. Zaobserwowane w ocenie ultrasonograficznej sondą dopochwową zmiany w obrębie błony 
śluzowej trzonu macicy: grube endometrium, duża objętość endometrium, niejednorodna 
echogenność, zniekształcenie lub brak echa środkowego oraz obecność płynu w jamie macicy; 
pozwalają wnioskować o dużej przydatności tej metody w wykrywaniu rozrostów i nowotworów 
endometrium. 


3. Obniżenie indeksów oporu i pulsacji w tętnicach macicznych oraz obecność unaczynienia w 
obrębie endometrium mogą być przydatnymi elementami w różnicowaniu zmian patologicznych 
w obrębie błony śluzowej trzonu macicy. 


4. Ocena stężenia markerów nowotworowych: CA 125 oraz CA 15,3 jest nieprzydatna w 
różnicowaniu zmian rozrostowych i raka endometrium. 


5. Skonstruowany w oparciu o zastosowanie analizy regresji logistycznej model prognostyczny 
wykorzystujący dane ultrasonograficzne i dopplerowskie charakteryzuje się wyższą czułością i 
swoistością niż stosowane poj edynczo testy diagnostyczne. 


81
		

/p0082.djvu

			8. Streszczenie 


Nowotwory złośliwe błony śluzowej trzonu macicy stanowią trudny problem onkologii 
ginekologicznej i to zarówno w odniesieniu do diagnostyki jak i leczenia chorych. O wadze 
zagadnienia decyduje fakt rosnącej zachorowalności i umieralności na te nowotwory. Z badań 
epidemiologicznych wynika, że zwiększoną zachorowalność obserwuje się wśród kobiet żyjących 
w dobrych warunkach socjo- ekonomicznych, wykształconych, mieszkających w dużych 
aglomeracjach. Ryzyko zachorowania na raka endometrium znacznie wzrasta po 40-tym roku 
życia, osiągając swoje maksimum zachorowalności między 60-64 rokiem życia. Kobiety z rakiem 
endometrium należą zazwyczaj do grupy pacjentek, których sylwetka jest predysponowana do 
wystąpienia tego schorzenia. Najczęściej są to otyłe chore z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym. 
Nie należy natomiast zapominać, iż rzadszy II typ raka endometrium rozwija się niezależnie od 
estrogenów, na podłożu atroficznej błony śluzowej, u szczupłych kobiet, nieobciążonych 
schorzeniami internistycznymi charakterystycznymi dla typu I. 
Nieprawidłowe krwawienia z narządów płciowych sąjedną z częstszych przyczyn zgłaszania 
się kobiet do ginekologa. Ustalenie rozpoznania wymaga przeprowadzenia wielu badań 
diagnostycznych. Nadal, za najbardziej wartościowe uważane są te, które pozwalają uzyskać 
materiał do badania histopatologicznego. 
Jednakże mając na względzie zwłaszcza wiek pacjentek oraz ich ogólny stan zdrowia wydaje 
się, że bardzo istotnym jest wybór najefektywniejszej metody diagnostyki, która jednocześnie 
byłaby najmniej inwazyjną. 
Ze względu na przedstawiony problem głównym celem pracy była ocena przydatności 
klinicznej badań ultrasonograficznych z kolorowym Dopplerem oraz oceny stężenia wybranych 
markerów nowotworowych w rozpoznawaniu zmian patologicznych zlokalizowanych w błonie 
śluzowej trzonu macicy. Założenia realizowano poprzez: analizę znanych czynników mogących 
wpływać na zwiększone ryzyko powstanie raka endometrium, szczegółową ocenę błony śluzowej 
trzonu macicy u kobiet w wieku pomenopauzalnym, z zastosowaniem sondy dopochwowej oraz 
ocenę częstości występowania poszczególnych cech obrazu ultrasonograficznego, analizę 
jakościowych i ilościowych parametrów przepływu krwi w tętnicy macicznej oraz ocenę stężenia 


82
		

/p0083.djvu

			wybranych markerów nowotworowych w diagnostyce zmIan patologicznych w obrębie 
endometrium. 
Materiał stanowiła grupa 100 pacjentek diagnozowanych i leczonych z powodu 
nieprawidłowych krwawień z narządów płciowych, w Klinice Ginekologii Operacyjnej 
Ginekologiczno - Położniczego Szpitala Klinicznego Akademii Medycznej w Poznaniu w latach 
od 2005 do stycznia 2007 roku. 
Na podstawie wyników badania histopatologicznego materiału uzyskanego z diagnostycznego 
łyżeczkowania oraz u części badanych z operacji wycięcia macicy z przydatkami i sklepieniami 
pochwy, pacjentki podzielono na następujące grupy: 43 chore, u których w trakcie dalszej 
diagnostyki rozpoznano raka endometrium; 11 kobiet, u których w trakcie dalszej diagnostyki 
rozpoznano zmiany rozrostowe endometrium oraz 46 pacjentek, u których nie wykryto zmian w 
endometrium- grupa kontrolna. 
Diagnostyka przedoperacyjna obejmowała dokładny wywiad lekarski, badanie 
ginekologiczne, ocenę ultrasonograficzną w skali szarości oraz wykorzystanie techniki 
dopplerowskiej do oceny parametrów przepływu krwi w tętnicach macicznych i poszukiwania 
ognisk neowaskularyzacji oraz oznaczenie stężenia w surowicy krwi wybranych markerów 
nowotworowych. 
Wszystkie badania przeprowadzono dniu prZYjęCia pacjentki do szpitala. Weryfikację 
stwierdzania bądź braku patologii w obrębie endometrium stanowiły wyniki badania 
histopatologicznego. 
Wykazano, że rozrosty i nowotwory endometrium najczęściej występują pomiędzy 51 a 60 
rokiem życia, u kobiet zamieszkujących miasto. Wśród pacjentek mieszkających na wsi zmiany 
te obserwowano znacznie rzadziej. Przed 40 rokiem życia rak endometrium pojawiał się 
incydentalnie. Okazało się ,iż spośród czynników współistniejących z tymi patologiami 
endometrium największe znaczenie miała otyłość, nadciśnienie tętnicze oraz cukrzyca. Kamica 
pęcherzyka żółciowego najczęściej towarzyszyła rozrostom endometrium, natomiast w znacznie 
mmejszym stopniu zwiększała ryzyko zachorowania na nowotwory błony śluzowej macicy. 
Natomiast nie wykazano istotnego wpływu niedoczynność tarczycy na powstawanie 
nieprawidłowości w obrębie błony śluzowej trzonu macicy. Ponad 80% kobiet chorujących na 
rozrosty lub raka endometrium była w pomenopauzalnym okresie swego życia. Menopauza po 51 


83
		

/p0084.djvu

			roku życia zwiększała ryzyko rozwoju raka lub rozrostu. Nie zauważono jednak w tych grupach 
wczesnego pojawienia się pierwszej miesiączki. Zwiększenie rodności nie było czynnikiem 
protekcyjnym chroniącym przed zachorowaniem. Ponad połowa pacjentek z rozpoznanym rakiem 
endometrium oraz prawie połowa pacjentek z grupy rozrostów posiadała jedno bądź dwoje 
dzieci. U pacjentek, które nie posiadały potomstwa schorzenia te obserwowano sporadycznie. 
Nie wykazano również negatywnego wpływu estrogenoterapii niezrównoważonej 
progestagenami. Kobiety stosujące ten typ hormonalnej terapii zastępczej chorowały nawet 
rzadzi ej . 
Pomimo wieloletnich badań dotyczących ultrasonograficznej oceny zmIan patologicznych 
błony śluzowej jamy macicy, nadal nie opracowano ścisłych ultrasonograficznych kryteriów 
oceny zmian rozrostowych i raka endometrium. Wobec tego ocenialiśmy następujące parametry: 
wielkość macicy, grubość endometrium i jego objętość, zniekształcenie bądź brak ech 
centralnego, echogenność endometrium oraz obecność lub brak płynu w jamie maCICY. 
Powiększenie macicy pozostawało bez wpływu na zwiększenie częstości raka bądź rozrostu 
endometrium. Dwukrotnie większą grubość endometrium oraz trzy do czterokrotnie większą 
objętość miały chore, u których rozpoznano patologię błony śluzowej macicy. U tych chorych 
również częściej obserwowano niejednorodne endometrium z niewidocznym lub 
zniekształconym echem środkowym. Obecność płynu w jamie macicy istotnie zwiększała ryzyko 
rozwoju rozrostu i raka błony śluzowej macicy. 
W badaniu zmian rozrostowych w macicy jednym z istotnych czynników jest wykrywanie 
angiogenezy, czyli powstawania nowych naczyń. U kobiet po menopauzie powstawanie nowych 
naczyń w narządzie płciowym często współistnieje z rozrostami nowotworowymi. Diagnostyka 
ultradźwiękowa ułatwiająca wstępne różnicowanie zmian rozrostowych w macicy i w 
endometrium może być rozszerzona o badanie przepływu krwi w naczyniach macicznych za 
pomocą sonoangiografii. Obecność nieprawidłowych naczyń w obrębie błony śluzowej macicy 
obserwowaliśmy znacznie częściej w grupie raków i rozrostów endometrium. Niskie wartości 
jakościowych parametrów przepływu krwi w tętnicach macicznych i podwyższone wartości 
parametrów ilościowych uzyskaliśmy analizując chore z patologią błony śluzowej macicy. 
Zmiany stężenia w osoczu wskaźników biochemicznych, obserwowane u chorych na 
nowotwory, pozostają w wyraźnym związku z tymi zaburzeniami. Dziedziną diagnostyki 


84
		

/p0085.djvu

			laboratoryjnej, której wyniki znajdują szczególnie szerokie zastosowanie w onkologii są badania 
krążących markerów nowotworowych. W przeciwieństwie do raka jajnika markery nowotworowe 
oznaczane w przypadkach raka endometrium wydają się nie mieć znaczenia w diagnostyce 
różnicowej. Oznaczone przez nas poziomy CA 125 i CA 15,3 były wyższe w grupie raków i 
rozrostów jednak wszystkie mieściły się w granicach normy. 
Przydatność pojedynczych testów we wstępnym różnicowaniu patologii w obrębie 
endometrium nie była bardzo wysoka. Zastosowanie analizy regresji logistycznej z estymacją 
quasi-Newtona przy wykorzystaniu wybranych dostępnych parametrów diagnostycznych w 
badanej grupIe kobiet, pozwoliła stwierdzić, że istotny statystycznie wpływ na konstruowany 
model predykcyjny miały następujące zmienne: grubość błony śluzowej maCICY, 
neowaskularyzacj a oraz PI. 


85
		

/p0086.djvu

			9. Summary 


Malignant neoplasms of the endometrium constitute a difficult problem in gynecological 
oncology both in terms of their diagnostics and therapy. The importance of this disease stems 
from its increasing incidence and mortality. It results from epidemiological studies that an 
increased death rate is observed among women living under good socio- economic conditions, 
urban professionals. The risk of endometrial carcinoma considerably increases after the age of 40 
years, reaching its maximum incidence rate between the age of 60 and 64 years. Women with 
endometrial carcinoma usually belong to a group of patients whose figure makes them 
predisposed to this disease. Most frequently they are obese patients suffering from diabetes and 
arterial hypertension. However, it needs to be remembered that a less common endometrial 
carcinoma type II develops independently of estrogens, resulting from endometrial atrophy in lean 
women with no history of internal diseases characteristic for type I. 
Abnormal bleeding from the genitals is a frequent cause due to which women see a 
gynecologist. Many diagnostic tests are required for the diagnosis to be reached. The most 
valuable tests are still considered to be those which make it possible to collect material for 
histopathological analysis. 
However, taking into consideration especially the age of patients and their general health state 
it seems crucial to select the most effective diagnostic method, as the same time being least 
mvaSIve. 
Thus, the aim of the doctoral dissertation was to assess the clinical suitability of ultrasound 
examinations with colour Doppler imaging and to assess concentrations of selected cancer 
markers in the diagnosis of pathological changes in the endometrium. The assumptions were 
realized by the analysis of known factors affecting increased risk of endometrial carcinoma, a 
detailed assessment of the endometrium in post-menopausal women using intravaginal probes 
and the assessment of the frequency of individual characteristics of the ultrasound image, the 
analysis of qualitative and quantitative blood flow parameters in the uterine artery and the 
assessment of concentrations of selected cancer markers in the diagnostics of lesions within the 
endometrium. 
Material consisted of a group of 100 patients, diagnosed and treated due to abnormal bleeding 


86
		

/p0087.djvu

			from the geni tal s in the years 2005 - January, 2007 at the Teaching Hospital of Operative 
Gynecology, a part of the Teaching Gynecological and Maternity Hospital of the University of 
Medicine in Poznań. 
Based on the results of histopathological analyses of material collected from diagnostic curettage 
and in case of some patients also material collected during hysterosalpingo-oophorectomy, 
patients were divided into the following groups: 43 patients in whom endometrial carcinoma was 
diagnosed during further diagnostics; 11 women in whom s hyperplastic changes of the 
endometrium were detected during further diagnostics, and 46 patients, in whom no changes were 
diagnosed in the endometrium, as the control. 
Pre-operative diagnostics included a detailed history, gynecological examination, ultrasound 
examination in the grey scale and the application of the Doppler method to assess blood flow 
parameters in uterine arteries and search for neovascularization lesions and the determination of 
selected cancer markers in blood serum. 
All examinations were performed on the day patients were admitted to the hospital. Results of 
histopathological examinations constituted the verification of the detection or the absence of 
pathology within the endometrium. 
It was shown that endometrial hyperplasia and carcinoma are found most frequently in urban 
women aged 51 to 60 years old. Among patients living in the country these lesions were observed 
much less frequently. Before the age of 40 years endometrial carcinoma was found occasionally. 
It turned out that among factors coinciding with these endometrial pathologies the biggest 
importance was found for obesity, arterial hypertension and diabetes. Endometrial hyperplasia 
was most frequently accompanied by cholecystolithiasis, while the risk of endometrial 
carcinomas was much less affected by this disease. In turn, no significant effect on the formation 
of lesions within the endometrium was found for hypothyroidism. Over 80% women suffering 
from hyperplasia or endometrial carcinoma were in the post-menopausal period of their lives. 
Menopause after the age of 51 years increased the risk of development of carcinoma or 
hyperplasia. However, early menarche was not recorded in these groups. Increased parity was not 
a protective factor against the disease. Over 50% patients with diagnosed endometrial carcinoma 
and almost 50% patients in the group suffering from hyperplasia had one or two children. In 
patients who had no children these diseases were observed sporadically. No negative effect was 


87
		

/p0088.djvu

			found for estrogen therapy unbalanced with progestogens. What is more, women using this type 
of hormonal substitutive therapy had lower incidence rates. 
In spite oflong-term studies concerning ultrasound assessment oflesions in the endometrium, 
specific ultrasound assessment criteria for hyperplasia and endometrial carcinoma still have not 
been developed. Thus in the dissertation the following parameters were evaluated: the size of the 
uterus, the thickness of the endometrium and its volume, deformation or absence of the central 
echo, echogenicity of the endometrium and the presence or lack of fluid in the uterine cavity. 
Enlargement of the uterus had no effect on increased incidence of endometrial carcinoma or 
hyperplasia. A two-times thicker endometrium and three-four times bigger volume were recorded 
in patients in whom endometrial pathology was diagnosed. In those women heterogenic 
endometrium with the absence or deformed central echo was also found more frequently. The 
presence of fluid in the uterine cavity significantly increased the risk of development of 
endometrial hyperplasia and carcinoma. 
In the examination of hyperplastic lesions in the uterus one of the significant factors is the 
detection of angiogenesis, i.e. the formation of new blood vessels. In post-menopausal women the 
formation of new blood vessels in the sex organ frequently coincides with neoplastic hyperplasia. 
Ultrasound diagnostics facilitating preliminary differentiation of hyperplasic lesions in the uterus 
and in the endometrium may be extended to include the analysis of blood flow in uterine vessels 
using sonoangiography. The presence of abnormal vessels within the endometrium was observed 
much frequently in the groups of carcinoma and endometrial hyperplasia patients. Low qualitative 
values ofblood flow parameters in uterine arteries and elevated values of quantitative parameters 
were recorded when analyzing patients with endometrium pathologies. 
Changes in the blood serum concentrations of biochemical indexes observed in carcinoma 
patients are closely related with these disturbances. The aspect of laboratory diagnostics the 
results of which may be especially widely applied in oncology is connected with analyses of 
circulating neoplastic markers. In contrast to ovarian cancer, neoplastic markers assayed in cases 
of endometrial carcinoma seem to be insignificant in differential diagnostics. Levels of CA 125 
and CA 15.3 recorded in our study were higher in the group of carcinomas and hyperplasia, 
although all fell within the standard limits. 
The suitability of single tests in the preliminary differentiation of pathologies within the 


88
		

/p0089.djvu

			endometrium was not very high. The application of the analysis of logic regression with the 
quasi-Newton estimation using selected available diagnostic parameters in the analyzed group of 
women showed that a statistically significant effect on the constructed prediction model was 
found for the following variabIes: the thickness ofthe endometrium, neovascularization and PI. 


89
		

/p0090.djvu

			10. Piśmiennictwo 
l. Aarnio M, Mecklin JP, Aaltonen LA et al. Life-time risk of different cancers in hereditary 
non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) syndrome. Int J ofCancer 1995,64(6):430-433. 
2. Algire G, Chalkley H, Legallis F, Park H. Vascular reactions of normaI and malignant 
tissues in vivo. Vascular reactions of mice to wounds and to normaI and neoplastic 
transplants. J Nat Cancer Inst,1945,6:73-85 
3. Amant F, Moerman P, Neven P et al. Endometrial Cancer. Lancet 2005,366(9):484-491. 
4. Anderson B, Connor JP, Andrews JI, Davis CS, Buller RE, Sorosky JI, Benda JA, Jones III 
RW. Obesity and prognosis in endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 
1996,174(4): 1171-1179. 
5. Andersson M, Storm RH, Mouridsen HT. Incidence of new primary cancers after adjuvant 
tamoxifen therapy and radiotherapy for early breast cancer. J of the Nat Cancer Inst 1991, 
83(14): 1013-1017. 
6. Arger P. Transvaginal ultrasonography in postmenopausal patients. Radiol Clin North Am 
1992,30: 759-767. 
7. Austin H, Austin-Jr JM, Partridge EE, Hatch KD, Shingleton HM. Endometrial cancer, 
obesity, and body fat distribution. Cancer Res 1991,51(2):568-572. 
8. Bamford DS, Hall EW, Newman MR. The Isaacs endometrial cell sampler. An evaluation 
in 100 patients. Acta CytoI1984,28: 101-112. 
9. Barakat RR, Park RC, Grigsby PW et al. Corpus Epithelial Tumors. W: Principles and 
Practice of Gynecological Oncology. WJ Hoskins, CA Perez, RC y oung (red) Wyd 2 
Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1997. 
10. Bast RG, Klug TL, ST John E et al. A radioimmunoassay using monoclonal antibody to 
monitor the course of epithelial ovarian cancer. N Engl J Med 1983,309:883-887. 
11. Beck EP, Wagner M, Anselmino L et al. Is OVX l a suitable marker for endometrial 
cancer? Gynecol OncoI1997,65:291-296. 
12. Berrino F, Capocaccia R, Coleman MP et al. Survival of Cancer Patients in Europe: The 
EUROCARE-3 Study. Oxford University Press. Ann OncoI2003,1, suppl. 5. 
13. Bokhman N. Two pathogenic types of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1983,15: 10. 


90
		

/p0091.djvu

			14. Bourne TH, Campbell S, Steer CV, Royston P, Whitehead MI, Collins WP. Detection of 
endometrial cancer by transvaginal ultrasonography with color flow imaging and blood 
flow analysis: A preliminary report. Gynecol OncoI1991,40(3):253-259. 
15. Brinton LA, Lacey JV, Devesa SS, Sherman ME. Cancers of the uterine corpus. W: 
Gynecologic Cancer, Gershenson DM, McGuire WP, Gore M, Quinn MA, Thomas G (red) 
Controversies in Management Elsevier Churchil Livingstone 2004,189. 
16. Bruchim I, Biron-Shental T, Altaras MM, Fishman A, Beyth Y, Tepper R, Aviram R. 
Combination of endometrial thickness and time since menopause in predicting endometrial 
cancer in women with postmwnopausal bleeding. J Clin Ultrasound 2004,32(5):219-224. 
17. Bruno P, Capasso R, Bonifacio M, Pecoraro M, Votino C. Role of ultrasonography and 
tumor markers in the diagnosis of asymptomatic endometrial cancer. Gazz Med Ital Arch 
Sci Med 2003, 162(5): 11-115. 
18. Carmeliet P. Angiogenesis in heath and disease. Nature Med 2003,9:653. 
19. Ciatto S, Cechini S, Gervasi G, Landini A, Zappa M, Crocetti E. Association of 
endometrial thickness assessed at transvaginal ultrasonography to endometrial cancer in 
postmenopausal women asymptomatic or with abnormal uterine bleeding. Radiol Med 
2002, l 04(5-6):43 7-442. 
20. Ciatto S, Cechini S, Gervasi G, Landini A, Zappa M, Crocetti E. Surveillance for 
endometrial cancer with tran svagin al ultrasonography of breast cancer patients under 
tamoxifen treatment. Br J Cancer 2003,88(8): 1175-1179. 
21. Clark TJ, Voit D, Gupta JK, Hyde C, Song F, Khan KS. Accurancy of hysteroscopy in the 
diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a Systematic quantitative review. JAMA. 
2002 Oct 2;288(13): 1610-1621. 
22. Clark TJ. Hysteroscopy and ultrasonography m the diagnosis of endometrial cancer. 
Gynakol Geburtshilfliche Rundsch 2006,46(1-2):3-12 
23. Cook LS, Weiss NS, Schwartz SM et al. Population-based study of tamoxifen therapy and 
subsequent ovarian, endometrial, and breast cancer. J of the Nat Cancer Inst. 1995,87(18): 
1359-1364. 


91
		

/p0092.djvu

			24. Cresman WT, Morrow CP, Budny et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial 
cancer. Cancer 1987,60:2035. 
25. Czekierdowski A, Stachowicz N, Dniałoś J, Kotarski J. Zastosowanie trójwymiarowej 
ultrasonografii w ocenie naczyń w szyjce macicy u kobiet po menopauzie. Przegl Menop 
2003,2:42. 
26. Czekierdowski A. Badania nad angiogenezą w łagodnych i złośliwych guzach jajnika przy 
zastosowaniu ultrasonografii z kolorowym Dopplerem oraz oceny stężeń śródbłonkowego 
czynnika wzrostu i wybranych markerów nowotworowych CA-125, CA-72,4 i CA-19,9. 
Praca na stopień doktora habilitowanego, Folium, Lublin 2000. 
27. Danego S. Critical reviev of dilatation and curetage of malignant pathology of the 
endometrium. Europ J Gynecol OncoI1986,7:162. 
28. Dańska A, Szpurek D, Kędzia H, Spaczyński M. Ultrasonografia dopplerowska w 
wykrywaniu zmIan patologicznych błony śluzowej trzonu maCICY. Gin Pol 
1997,68(12):604-609. 
29. Dijhuizen FP, Mol BW, Brolmaun HA, Heintz AP. The accurancy of endometrial sampling 
in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. 
Cancer 2000,89: 1765-1772. 
30. Doll R, Petob R. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in 
the United States today. J Nat Cancer Institute 1981,66(6): 1191-1308. 
31. Dotters DJ, Buchanan DJ, Gilbert WM, Pillsbury SG Jr, Futoran RJ, Schlaerth JB. 
Preoperative CA 125 in endometrial cancer: Is it useful? Am J Obstet Gynecol 2000, 
182(6): 1328-1334. 
32. Dvorak HF. How tumours make bad blood vessels and stroma. Amer J Pathol 2003,162: 
1747. 
33. Eitan R, Saenz CC, Venkatraman ES, Hann L, Bach A, Gretz E, Barakat RR, Chi DS. Pilot 
study prospectively evaluating the use of the measurement of preoperative sonographic 
endometrial thickness in postmenopausal patients with endometrial cancer. Menopause 
2005, 12(1):27-30. 


92
		

/p0093.djvu

			34. Elia D. Android obesity is a true risk factor for breast and endometrial cancer. Reprod Hum 
Horm 2001,14(4):217-222 
35. Elwood JM, Cole P, Rothamn KJ, Kaplan SD. Epidemiology of endometrial cancer. J Natl 
CancerInst 1977,59,1055-1060. 
36. Epstein E, Skoog L, Isberg PE et al. An algorithm including results of gray-scale and 
power Doppler ultrasound examination to predict endometrial malignancy in women with 
postmenopausal bleedind. Ultrasound Obstet GynecoI2002,4(20):370-376. 
37. Ferrazzi E, Torri V, Trio D et al. Sonographic endometrial thickness: a useful test to 
predict atrophy in patients with postmenopausal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 
1996,7:315-321. 
38. Finkle WD, Greenland S, Miettinen OS, Ziel HK. Endometrial cancer risk discontinuing 
use of unopposed conjugated estrogens (California, United States). Cancer Causes Control 
1995,6(2):99-102. 
39. Fistonic I, Hodek B, Karlic P, Jokanovic L, Grubisic G, Ivicevic-Bakulic T. Transvaginal 
sonographic assessment of premalignant and malignant changes in the endometrium in 
postmenopausal bleeding. J Clin Ultras 1997,25(8):431-435. 
40. Flam F, Almstrom H, Hellstrom AC, Moberger B. Value of uterine artery Doppler in 
endometrial cancer. Acta Onco11995, 34(6):779-782. 
41. Folkman J, Merler E, Abernathy C, Williams G. Igenesis. J Exp Med 1971,133:257-278. 
42. Folkman J. Tumor angiogenesis. Advances in Cancer Research, 1985,43: 175-203. 
43. Fornander T, Rutqvist LE, Cedermark B et al. Adjuvant tamoxifen in early breast cancer : 
occurrence ofnew primary cancers. Lancet l, 1989,8630: 117-120. 
44. Forthergill DJ. Histological sampling of the endometrium. A comparison between formaI 
curettage and the Pipelle sampler. Br J Obstet Gyneco11992,44 :779. 
45. Furberg AS, Thune I. Metabolic abnormalities ( hypertension, hyperglycemia and 
overweight), lifestyle ( high energy intake and physical inactivity) and endometrial cancer 
risk in a Norwegian cohort. Int J Cancer. 2003 May 10;104(6):669-76. 


93
		

/p0094.djvu

			46. Gambacciani M, Monteleone P, Ciaponi M et al. Clinical usefulness of endometrial 
screening by ultrasound in asymptomatic postmenopausal women. Maturitas 2004,48:421- 
424. 
47. Gredmark T, Kyint S, Havel G et al. Histopathological findings m women with 
postmenopausal bleeding. Br J Obstet GynaecoI1995,102:133. 
48. Grimes DA. Diagnostic office curettage, heresy no longer. Contemp. Obstet. Gynecol. 
1986,27:96-101. 
49. Gronroos M, Salmi TA, Vuento MH, Jalava EA, Tyrkko JE, Maatela JI, Aromaa AR, 
Siegberg R, Savolainen ER, Kauraniemi TY. Mass screening for endometrial cancer 
directed in risk groups of patients with diabetes and patients with hypertension. Cancer 
1993, 71(4): 1279-1282. 
50. Gull B, Karlsson B, Milsom J Granberg S. Can ultrasound replace dilation and curettage? 
A longitudinal evaluation of postmenopausal bleeding and transvaginal sonographic 
measurement ofthe endometrium as predictors of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 
2003,188:401-408. 
51. Guven MA, Pata O, Bakaris S, Kafkasli A, Mgoyi L. Postmenopausal endometrial cancer 
screening: Is there a correlation between transvaginal sonographic measurement of 
endometrial thickness and body mass index? Eur J Gynaecol OncoI2004,25(3):373-375. 
52. Hertig AT. Angiogenesis in the early human chorion and in the primary placenta of the 
Macaque monkey. Contrib Embriol1935, 25:37-81. 
53. Hoon-Chung H, Weon-Kim J, Park NR, Song YS, Kang SB, Lee HP. Use ofpreoperative 
serum CA 125 levels for prediction of lymph node metastasis and prognosis in endometrial 
cancer. Acta Obstet Gynecol Scand 2006,85(12):1501-1505. 
54. Horowitz R, Feinstein A, Vidone R. Histopatologic distinctions m the relationship of 
estrogens and endometrial cancer. J Am Med Assoc 1981,246: 1425 
55. Ikeda T, Yoshinaga K, Suzuki A, Sakurada A, Ohmori H, Horii A. Anticorresponding 
mutations of the KRAS and PTEN genes in human endometrial cancer. Oncol Rep. 2000 
May-Jun;7(3):567-570. 
56. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Corpus cancer staging. Int J 
Gynecol Obstet 1989,28: 190. 


94
		

/p0095.djvu

			57. Iossa A, Cianferoni L, Ciatto S, Cecchini S, Campatelli C, Lo-Stumbo F. Hysteroscopy and 
endometrial cancer diagnosis: a review of 2007 consecutive examinations in self-referred 
patients. Tumori. 1991 Dec 31; 77( 6):4 79-83. 
58. Jackson RL, Dockerty MB. The Stein-Leventhal syndrome. An analysis of 43 cases with 
special reference to association 164 with endometrial carcinoma. Am J Obstet Gynecol 
1957, 73: 161-164. 
59. Jain RK. Molecular regulation ofvessel maturation. Nature Med 2003,9:685. 
60. Jakab Jr A. Management of the menopause and HRT by ultrasound. Eur J Obstet Gynecol 
Reprod Biol 1997,71: 155-162. 
61. Jędrzejczyk S, Stachowi ak G, Stetkiewicz T, Połać I, Pertyński T. Rola ultrasonografii w 
algorytmie diagnostycznym zmian patologicznych blony śluzowej jamy macicy. Przegl 
Menop 2004,5:32-35. 
62. Jędrzejczyk S. Ocena przydatności różnych parametrów badania ultrasonograficznego w 
rozpoznawaniu nowotworów endometrium u kobiet w wieku pomenopauzalnym nie 
stosujących hormonalnej terapii zastępczej. W: Menopauza, T.Pertyński (red) ,ADI 1999, 
11-121. 
63. Jędrzejczyk S. Przydatność kliniczna kolorowej ultrasonografii dopplerowskiej 
standaryzacji przepływów w diagnostyce zmian patologicznych endometrium i jamy 
macicy. Rozprawa habilitacyjna. Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki, Klinika Chorób 
Menopauzy, Akademia Medyczna, Łódź 1999. 
64. Jick SS, Walker AM, Jick H. Estrogens, progesterone, and endometrial cancer. 
Epidemiology 1993,4(1 ):20-24. 
65. Jobo T, Sato R, Kurarnoto H. Clinicopathologic Relevance of asymptomatic endometrial 
carcinoma. Acta Cytol 2003,47:611-615. 
66. Kaaks R, Lukanova A, Kurzer MS. Obesity, endogenous hormonem, and endometrial 
cancer risk: A synthetic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002,11(12):1531- 
1543. 


95
		

/p0096.djvu

			67. Kabawat SE, Bast RC jr, Bhan AK et al. Tissue distribution of a coelomic-epithelium- 
related antigen recognized by the monoclonal antibody OC 125. Int J Gynecol Pathol 
1983,2:257-258. 
68. Kalandidi A, Tzonou A, Lipworth L et al. A case-control study of endometrial cancer in 
relation to reproductive, somatometric, and life-style variabIes. Oncology 1996,53 :354- 
359. 
69. Karlson B, Granberg S, Wikland M et al. Transvaginal ultrasonography of the 
endometrium in women with postmenopausal bleeding-a Nordic multicenter. Am J Obstet 
GynecoI1995,172:1488. 
70. Kędzia A. Rozwój narządów płciowych wewnętrznych, ich unaczynienie i unerwienie. W: 
Nowotwory narządów płciowych kobiety, H. Kędzia (red), Ośrodek Wydawnictw 
Naukowych, Poznań 1997, s. 27-36. 
71. Kędzia H, Kędzia W. Nowotwory nabłonkowe trzonu macicy. W: Nowotwory narządów 
płciowych kobiety, H. Kędzia (red.), Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 1997, 
s.141-153. 
72. Kesley J, Livosi V. A case control study of cancer ofthe endometrium. Am J Epidem 1982, 
116:333. 
73. Killackey MA, Hakes TB, Pi erce VK. Endometrial adenocarcinoma in breast cancer 
patients receiving antiestrogens. Cancer Treatment Rep. 1985,69(2):237-238. 
74. KinkeI K, Kaji Y, Yu KK et al. Radiologic staging in patients with endometrial cancer: a 
meta-analysis. Radiology 1999,212:711. 
75. Koss LG, Schreiber K, Oberlander SG et al. Detection of endometrial cancer and 
hyperplasia in asymptomatic women. Obstet Gynecol 1984,6: l-II. 
76. Kreiger N, Marret L. Risk factors for adenomatous endometrial hyperplasia: a case control 
study. Am J EpidemioI1986,123:291. 
77. Kulpa J. Diagnostyka biochemiczna chorób nowotworowych narządu rodnego. W: 
Onkologia Ginekologiczna, J.Markowska (red.), Urban & Partner, Wrocław 2006, s.107- 
128. 
78. Kupesic-Urek S, Shalan H, Kurjak A. Elary detection of endometrial cancer by transvaginal 
color Doppler. Eur J Obstet Gynecol Reprod BioI1993,49(1-2):46-49 


96
		

/p0097.djvu

			79. Kupryjańczyk J. Onkogeny i geny supresorowe w raku endometrium. W; Rak błony 
śluzowej trzonu macicy. J Markowska (red) sAI-63. Springer PWN 1998. 
80. Kurjak A, Shalan H, Kupesic S, Kosuta D, Sosic A, Benic S, Iijas M, Jukic S, Predanic M. 
An attempt to screen asymptomatic women for ovarian and endometrial cancer with 
transvaginal color and pulsed Doppler sonography. J Ultrasound Med 1994,13(4):295-301. 
81. La Vecchia C, Franceschi S, Decarli A. Risk factors for endometrial cancer at different 
ages. J Natl Cancer Inst 1984,73 :667-671. 
82. Lachance JA, Everett EN, Greer B, Mandel L, Swisher E, Tamimi H, Goff B. The effect of 
age on clinical/pathologic features, surgical morbididty, and outcome in patients with 
endometrial cancer. Gynecol OncoI2006,101(3):470-475. 
83. Langer RD, Pierce JJ, O'Hanian KA et al. Transvaginal ultrasonography compared with 
endometrial biopsy for the detection of endometrial disease. Postmenopausal 
Estrogen/Progestin Intervention Trial. N Engl J Med 1997,337: 1792-1798. 
84. Lindemann H. The role of hysteroscopy in gynecology. In Shanghai Institute of Planned 
Perenthood Research Publisher. Symposium Hysteroscopy, China 1986,1. 
85. Litta P, Merlin F, Saccardi C, Pozzan C, Sacco G, Fracas M, Capobianco G, Dessole S. 
Role of hysteroscopy with endometrial biopsy to rule out endometrial cancer m 
postmenopausal women with abnormal uterine bleeding. Maturitas. 2005 Feb 14 
;50(2): 117-123. 
86. Lo SS, Cheng DK, Ng TY et al. Prognostic significance of tumors markers in endometrial 
cancer. Tumor Bio1l997,18:241-249. 
87. Loverro G, Greco P, Vimercati A, Selvaggi L. Angiogenesis and endometrial carcinoma. 
Correlations with blood flow analysis by transvaginal color Doppler ultrasonography. Min 
GinecoI1998,50:83. 
88. Lynch HT, Lynch J. Lynch syndrome: genetics, naturaI hi story, genetic counseling, and 
prevention. J Clin OncoI2000,18(21 Suppl): 19-31. 
89. Lynch HT, Lynch JF. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Sem Surg Oncol 2000, 
18:305. 


97
		

/p0098.djvu

			90. Lynch PM. Clinical challenges in management of familial adenomatous polyposis and 
hereditary non polyposis colorectal cancer. Cancer 1999,86,11 :2533. 
91. Machado F, Rodriguez JR, Leon JP et al. Tamoxifen and endometrial cancer: Is screening 
nesecary? A review ofthe literature. Eur J Gynecol OncoI2005,26(3):257-265. 
92. Malkasian GD, Annegers JF, Foustain KS. Carcinoma of the endometrium: Stage I. Am J 
Obstet GynecoI1980,136:872-888. 
93. Mandic A, Vujkov T, Nincic D, Komazec S. Tumor angiogenesis and endometrial cancer. 
Arch Oncol 2002, l 0(2): 79-81. 
94. Marchetti M, Litta P, Lanza P, Lauri F, Pozzan C. The role of hysteroscopy in early 
diagnosis ofendometrial cancer. Eur J Gynaecol Oncol. 2002;23(2):151-153. 
95. Marchetti M, Vasile C, Chiarelli S. Endometrial cancer: asymptomatic endometrial 
findings. Characteristic of postmenopausal endometrial cancer. Eur J Gynecol Oncol 2005, 
26(5):479-484. 
96. Markowska J. Epidemiologia raka błony śluzowej trzonu maCICY. W: Onkologia 
ginekologiczna. J. Markowska (red), Urban&Partner Wrocław 2002. 
97. Maurice-Duelli A, Ndoye A, Bouali S, Leroux A, Merlin JL. Enhanced cell growth 
inhibition following PTEN nonviral gen e transfer using polyethylenimine and 
photochemical internalization in endometrial cancer cells. Technol Cancer Res Treat. 
2004,3(5):459-465. 
98. Mc Pherson CP, Sellers TA, Potter ID et al. Reproductive factors and risk of endometrial 
cancer. The Iowa women's Health Study. Am J EpidemioI1966,15(143): 1195-1202. 
99. Mencagila L, Scarselli G. Hysteroscopic evaluation of endometrial cancer. J Reprod Med 
1984,29:701. 
100. Metindir J, Bilir G, Pak I. Correlation between tumor CA 125 content and preoperative 
serum CA 125 antigen levels in patients with endometrial cancer. J Turkish German 
Gynecol Assoc Artemis 2006, 7(4):313-318. 
101. Minagawa Y, Sato S, Ito M, Onohara Y, Nakamoto S, Kigawa J. Transvaginal 
ultrasonography and endometrial cytology as a Diagnostic schema for endometrial cancer. 
Gynecol Obstet Invest 2005,59(3): 149-154. 


98
		

/p0099.djvu

			102. Mutter GL, Lin MC, Fitzgerald JT et al. Altered PTEN expression as a diagnostic marker 
for the earliest endometrial precancers. JNCI2000,92:861. 
103. Mutter GL. Molecular pathogenesis of endometrial cancer: W American Cancer Society 
Atlas of Clinical Oncology. A Fuller, MY Seiden, R Ypung (ed). BC Decker, Hamilton, 
Ontario-Canada 2003. 
104. Nagase E, Yasuda M. Kajiwara et al. Uterine body cancer mass screemng at Tokai 
University Hospital. Tokai J Exp Clin Med 2004,29(2):43-48. 
105. Orbo A, Nilsen MN, Arnes MS, Pettersen I, Larsen K. Loss of expression of MLH1, 
MSH2, MSH6, and PTEN related to endometrial cancer in 68 patients with endometrial 
hyperplasia. Int J Gynecol Pathol. 2003,22(2):141-148. 
106. Palczak R, Sikora K. Epidemiologia raka trzonu macicy. III Symp Patol Rozrosty 
Endometrium, Kołobrzeg 1978,299. 
107. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J et al. Cancer Incidence in Five Continents. Vol. VII. 
IARC Scientific Publications No 143, Lyon 1997. 
108. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J et al. Cancer incidence in five continents. Vol VIII, IARC 
Press, Lyon 2002. 
109. Pavelka JC, Ben-Shachar I, Fowler JM, Ramirez NC, Copeland LJ, Eaton LA, Manolitsas 
TP, Cohn DE. Morbid obesity and endometrial cancer. Surgical, clinical, and pathologic 
outcomes in surgically managed patients. Gynecol OncoI2004,95(3):588-592. 
11 O. Peters-Engl C, Buxbaum P, Ogris E et al. TATI (tumor associated tripsin inhibitor) and 
cancer antigen 125 (CA 125) in patients with early-stage endometrial cancer. Anticancer 
Res 1998,18:4635-46-39. 
111. Pike MC, Peters RK, Cozen W et al. Estrogen-progestin replacement therapy and 
endometrial cancer. J Nat Cancer Inst 1997,89: 1110. 
112. Plaxe SC, Saltzstein SL. Impact of ethnicity on the incidence of high-risk endometrial 
carcinoma. Gynecol OncoI1977,65:8-12. 
113. Połać I, Kolasa F, Pertyński T, SzyŁŁo K, Kozarzewski M. Ultrasonograficzna ocena błony 
śluzowej jamy macicy u kobiet po menopauzie przy użyciu sondy dopochwowej. Gin Pol 
1995,66:387-391. 


99
		

/p0100.djvu

			114. Postępowanie u chorych na raka endometrium. Wytyczne postępowania klinicznego The 
American College of Obstetricians and Gynecologist. Obstetrics & Gynecology 2005, 
106:413-425. 
115. Powell JL, Hill KA, Shiro BC, Diehl SJ, Gajewski WH. Preoperative serum CA 125 levels 
is treating endometrial cancer. J Reprod Med Obstet Gynecol 2005,50(8):585-590. 
116. Ribatti D, Loverro G, Vacca A, Greco P, Vimarcati A, Roncali L, Selvaggi L. Correlative 
study of angiogenesis in endometrial cancer assessed by the color Doppler ultrasound and 
by the chick embryo chorioallantoic membrane. Int J ONcoI1997,11(6): 1191-1195. 
117. Rijcken FEM, Mouritas MJE, Kleibeuker JH et al. Gynecologic screening in hereditary 
nonpolyposis colorectal cancer. Gynecol Oncol 2003,91:74-80. 
118. Robertson G. Screening for endometrial cancer. MJA 2003,178:657-659. 
119. Rudigoz RC, Gaucherand P, De-Saint-Hilaire P, Bejui-Thivolet F, Gratadour AC. 
Diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia by vaginal sonography and doppler 
velocimetry. Gynecol Rev GynecoI1993,1(7-8):378-382. 
120. Rzymski K. Diagnostyka obrazowa w raku błony śluzowej trzonu macicy. W: Onkologia 
Ginekologiczna, J.Markowska (red.), Urban & Partner, Wrocław 2002, s.624-629. 
121. Sajdak S. Histeroskopia. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner. Wrocław 2000. 
122. Sajdak S. Objawy kliniczne raka endometrium. W: Onkologia ginekologiczna, J. 
Markowska (red.), Urban & Partner, Wrocław 2006, s.695-696. 
123. Sajdak S. Ocena przydatności współczesnych metod diagnostycznych w rozpoznawaniu 
zmian rozrostowych i raka błony śluzowej trzonu macicy. Rozprawa habilitacyjna, Poznań 
1993. 
124. Salazar-Martinez E, Lazcano-Ponce EC, Gonzalez-Lira G, Escudero-de-Ios-Rios P, 
Salmeron-Castro J, Larrea F, Hernandez-Avila M. Cancers Causes ControI2000,11(8):707- 
711. 
125. Salmi S. Risk factors in endometrial carcinoma with special reference to the use of 
estrogens. Acta Obstet Gynecol Scand SuppI1979,86. 
126. Sato K, Mizuuchi H, Mori Y, Okarnura N, Endo T, Kudo R, Tsukamoto K. Management of 
the uterine endometrial cancer cases whose cytological and histologic speciments cannot be 
obtained from the uterine cavity. Acta Obstet Gynaecol Jpn 1994,46(6): 517-524. 


100
		

/p0101.djvu

			127. Sawicki W, Spiewankiewicz B, Stelmachow J, Cendrowski K. Color Doppler assessment 
ofblood flow in endometrial cancer. Eur J Gynaecol Oncol. 2005;26(3):279-284. 
128. Scappaticci F A. Mechanism and future directions for angiogenesis based cancer therapies. J 
Clin Oncol 2002,20:3906. 
129. Schwartz P, Kohorn E. Routine use of hysterography mendometrial carcmoma and 
postmenopausal bleeding. Obstet GynecoI1975,45:378. 
130. Scully RE, Bonfiglio TA, Kurman RJ. Histological typing of female genitial tract tumours. 
WHO International Histological Classification of Tumour. Springer- V erlag, Berlin- 
Heidelberg,2 nd edn 1993. 
131. Shahin MS, Sood AK, Buller RE. The value of CA 125 levels in the management of 
endometrial cancer. Contemp Rev Obstet GynaecoI1998,10(2): 135-140. 
132. Sit A, Modugno F, Hill LM et al. Transvaginal ultrasound measurement of endometrial 
thickness as a biomarker for estrogen exposure. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004, 


13(9): 1459-1465. 
133. Skałba P. Endometrium a terapia hormonalna W Endometrium, S. Sajdak, J.Skrzypczak 
(red.).Blackhorse Warszawa 2004, s.29-32. 
134. Sobczuk A, Pertyński T, Jędrzejczyk S, Woźniak P, Łukaszek S, Romanowicz H, 
Stetkiewicz T. Ocena wartości klinicznej sonograficznego i histeroskopowego badania 
endometrium w porównaniu z oceną patomorfologiczną u kobiet w wieku przed i 
pomenopauzalnym. Gin Pol 1997,68:430. 
135. Somoye G, Olaitan A, Mocroft A, Jacobs I. Age related trends in the incidence of 
endometrial cancer in South East England 1962-1997. J Obstet GynaecoI2005,25(1):35-38. 
136. Spaczyński M, Kędzia W, Nowak-Markwitz E. Onkologia ginekologiczna. W: Położnictwo 
i ginekologia. GH Bręborowicz (red) s.833-834. 
137. Spaczyński M. Ultrasonografia dopochwowa w położnictwie i ginekologii. Poznań 1993. 
138. Stachowicz N, Czekierdowski A, DaniŁoś J, Kotarski J. zastosowanie trójwymiarowej 
ultrasonografii w ocenie objętości błony śluzowej macicy u kobiet z krwawieniami z jamy 
macicy. Ginekol Pol 2002,11(73):970-975. 
139. Symonds I. Ultrasound, hysteroscopy and endometrial biopsy in the investigation of 
endometrial cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001,15(3):381-391. 


101
		

/p0102.djvu

			140. Szabo I, Szantho A, Nemet J, Csapo Z, Szirmai K, Papp Z. Assessment of uterine 
vascularity in endometrial cancer by transvaginal color Doppler sonography. Lege Artis 
Med 1996,6(12):714-721. 
141. Takac I, Gorisek E. Serum CA 125 levels and lymph node metastasis in patients with 
endometrial cancer. Wien Klin Wochenschr SuppI2006,118(2):62-65. 
142. Vuento MH, Pirhonen JP, Makinen JI,Tyrkko JE, Laippala PJ, Gronroos M, Salmi TA. 
Screening for endometrial cancer in asymptomatic postmenopausal women with 
conventional and colour Doppler sonography. Br J Obstet Gynaeco11999,1 06(1): 14-20. 
143. Vuento MH, Stenman UH, Pirhonen JP, Makinen JI, Laippala PJ, Salmi TA. Significance 
of a single CA 125 assay combined with ultrasound in the early detection of ovarian and 
endometrial cancer. Gynecol OncoI1997,64(1):141-146. 
144. Walters D, Robinson D, Park RC et al. Diagnostic outpatient aspiration curettage. Obstet 
Gyneco11975,46 : 160-164. 
145. Warming L, Ran P, Skouby S, Christiansen C. Measurement precision and normaI rang e of 
endometrial thickness in a postmenopausal population by transvaginal ultrasounds. 
Ultrasound Obstet Gynecol 2002,5(20):492-495. 
146. Weiderpass E, Persson I, Adami HO, Magnusson C, Lindgren A, Baron JA. Body size in 
different periods of life, diabetes mellitus, hypertension, and risk of postmenopausal 
endometrial cancer (Sweden). Cancer Causes Control. 2000,11(2): 185-192. 
147. Wemli KJ, Ray RM, Gao DL, De-Roos AJ, Checkoway H, Thomas DE. Menstrual and 
reproductive factors in relation to risk of endometrial cancer in Chinese women. Cancer 
Causes Control 2006,17(7):949-955. 
148. WHO. World cancer report. Ed by Stewart BW Kleinhues. IARC Press. Lyon 2003. 
149. Wojciechowska U, Dzidkowska J, Tarkowski W et al. Nowotwory złośliwe w Polsce w 
2003 roku. Centrum Onkologii- Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Zakład Epidemiologii 
i Prewencji Nowotworów. Krajowy Rejestr Nowotworów. Warszawa 2006. 
150. Wojciechowska U, Dzidkowska J, Tarkowski W, Zatoński W. Nowotwory złośliwe w 
Polsce w 2004 roku. Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie. Warszawa 
2006. 


102
		

/p0103.djvu

			151. Woyke S, Urban A, Dąbska M. Patologia ogólna nowotworów. W: Podstawy 
patomorfologii, J. Gronowski, S.Kruś (red), PZWL Warszawa 1984. 
152. Wronkowski Z, Zwierko M. Nowotwory złośliwe w Polsce. W: Uniwersalny przewodniki 
po metodach leczenia nowotworów. Hannah Publ. Warszawa 2000,13-21. 
153. Wynder EL, Escher GC, Mantel N. An Epidemiological investigations of cancer of the 
endometrium. Cancer 1966,19:489-520. 
154. Xiao-Ou Shu, Brinton LA, Zheng W, Swanson CA, Hatch MC, Gao YT, Fraumeni-Jr JF. 
Relation of obesity and body fat distribution to endometrial cancer in Shanghai, China. 
Cancer Res 1992,52(14):3865-3870. 
155. Xu WH, Xiang YB, Ruan ZX, Zheng W, Cheng JR, Dai Q, Gao YT, Shu XO. Menstrual 
and reproductive factors and endometrial cancer risk: Results from a population-based case- 
control study in urban shahghai. Int J Cancer 2004,108(4):613-619. 
156. Zatoński W, Tyczyński J. Nowotwory złośliwe w Polsce w 1996 roku. Centrum Onkologii- 
Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów. 
Krajowy Rejestr Nowotworów. Warszawa 1999. 
157. Ziel HK, Finkle WD, Greenland S. Decline in incidence of endometrial cancer following 
increase in prescriptions for opposed conjugated estrogens in a prepaid health plan. Gynecol 
OncoI1998,68(3):253-255. 
158. Znojek W, Wilczyński JR, Hille G. Analiza czynników ryzyka neoplazji endometrium jako 
sposób uzupełnienia wskazań do diagnostycznego łyżeczkowania u kobiet po menopauzie z 
krwawieniem z jamy macicy. Przegląd Menopauzalny 2007,2: 110-114. 
159. Zweig MH, Campbell G. Receiver-operating characteristic (ROC) plots: a fundamental 
evaluation tool in clinical medicine. Clin Chem 1993,39:561. 
160. Zwierko M, Wronkowski Z. Zagadnienia ogólne. Epidemiologia.s.3-22 W: Ginekologia 
onkologiczna. J. Markowska (red). Urban & Partner, Wrocław 2006. 


103
		

/p0104.djvu

			11. Spis rycin 


Rycina l. Zestawienie ilości pacjentek w grupach: raków i rozrostów endometrium oraz grupie 
kontrolnej w zależności od wieku. 33 
Rycina 2. Analiza miejsc zamieszkania chorych z rakiem endometrium, rozrostem endometrium 
i w grupie kontrolnej. 34 
Rycina 3. Krzywa ROC dla BMI w grupie pacjentek z rakiem endometrium 40 
Rycina 4. Krzywa ROC dla grubości endometrium w grupie pacjentek z rakiem endometrium. 47 
Rycina 5. Krzywa ROC dla objętości endometrium w grupie pacjentek z rakiem endometrium.48 
Rycina 6. Ultrasonogram podłużny macicy kobiety z rakiem endometrium. Zwraca uwagę 
poszerzona jama macicy ze strukturą o niejednorodnej echogenności wewnątrz oraz przestrzenią 
płynową. 50 
Rycina 7. Krzywa ROC dla wartości PI w grupie pacjentek z rakiem endometrium. 52 
Rycina 8. Krzywa ROC dla wartości RI w grupie pacjentek z rakiem endometrium. 53 
Rycina 9. Krzywa ROC dla wartości wskaźnika TAMXV w grupie pacjentek z rakiem 
endometrium. 55 


Rycina 10. Krzywa ROC dla wartości 
endometrium. 


wskaźnika MEDV w grupIe pacjentek z rakiem 
56 


Rycina 11. Krzywa ROC dla wartości wskaźnika PSY w grupIe pacjentek z rakiem 
endometrium. 58 
Rycina 12. Rak endometrium. Charakterystyczny kształt fali niskooporowego przepływu krwi w 
tętnicy macicznej. 58 
Rycina 13. Rak endometrium. Charakterystyczny kształt fali niskooporowego przepływu krwi w 
tętnicy macicznej. Niskie wartości indeksu pulsacji oraz wskaźnika oporu. 59 
Rycina 14. Rak endometrium. Błona śluzowa z widoczną neowaskularyzacją o rozproszonym 
charakterze. 60 
Rycina 15. Krzywa ROC dla wartości CA 125 w grupie pacjentek z rakiem endometrium. 65 
Rycina 16. KrzywaROC dla wartości CA 15,3 w grupie pacjentek z rakiem endometrium. 66 


104
		

/p0105.djvu

			12. Spis tabel 


Tabela l. Zachorowalność na raka endometrium w Polsce. 7 
Tabela 2. Stopnie kliniczne zaawansowania raka endometrium wg FIGO. 15 
Tabela 3. Zestawienie wieku pacjentek w grupie raków i rozrostów endometrium oraz w grupie 
kontrolnej. 32 
Tabela 4. Zestawienie ilości raków i rozrostów endometrium oraz braku patologii w grupach 
wiekowych. 33 
Tabela 5. Zestawienie średniej masa ciała pacjentek w grupie raków i rozrostów endometrium 
oraz w grupie kontrolnej. 35 
Tabela 6. Zestawienie wieku występowania pierwszej miesiączki u kobiet z rakiem 
endometrium, rozrostem endometrium oraz w grupie kontrolnej. 35 
Tabela 7. Zestawienie wieku wystąpienia pierwszej miesiączki w grupie raków i rozrostów 
endometrium oraz w sytuacji braku patologii w poszczególnych grupach wiekowych. 36 
Tabela 8. Zestawienie liczby pacjentek przed i po menopauzie u kobiet z rakiem endometrium, 
rozrostem endometrium oraz w grupie kontrolnej. 37 
Tabela 9. Zestawienie średnich wartości wieku wystąpienia menopauzy u kobiet z rakiem 
endometrium, rozrostem endometrium oraz w grupie kontrolnej. 37 
Tabela 10. Zestawienie częstości występowania ostatniej miesiączki w grupIe pOnIżej oraz 
powyżej 51 roku życia. 38 
Tabela 11. Analiza przeszłości położniczej kobiet z rakiem endometrium, rozrostem 
endometrium oraz w grupie kontrolnej. 39 
Tabela 12. Zestawienie wartości BMI u kobiet z rakiem endometrium, rozrostem endometrium 
oraz w grupie kontrolnej. 39 
Tabela 13. Zestawienie częstości występowania nadciśnienia tętniczego w grupIe raków i 
rozrostów endometrium oraz w grupie kontrolnej. 41 
Tabela 14. Zestawienie częstości występowania cukrzycy w grupIe raków rozrostów 
endometrium oraz w grupie kontrolnej. 41 
Tabela 15. Zestawienie częstości występowania kamicy pęcherzyka żółciowego w grupie raków i 
rozrostów endometrium oraz w grupie kontrolnej. 42 


105
		

/p0106.djvu

			Tabela 16. Zestawienie częstości występowania niedoczynności tarczycy w grupIe raków i 
rozrostów endometrium oraz w grupie kontrolnej. 42 
Tabela 17. Zestawienie ilości i rodzaju innych schorzeń współistniejących u kobiet z rakiem i 
rozrostem endometrium oraz w grupie kontrolnej. 43 
Tabela 18. Zestawienie ilości i rodzaju przebytych i współistniejących schorzeń nowotworowych 
u kobiet z rakiem endometrium, rozrostem endometrium oraz w grupie kontrolnej. 44 
Tabela 19. Zestawienie ilości pacjentek, które stosowały leczenie hormonalne- HTZ w 
zależności od wyniku histopatologicznego. 44 
Tabela 20. Zestawienie wielkości trzonu macicy u kobiet z rakiem endometrium, rozrostem 
endometrium oraz w grupie kontrolnej. 45 
Tabela 21. Zestawienie wartości grubości endometrium u kobiet z rakiem endometrium, 
rozrostem endometrium oraz w grupie kontrolnej. 46 
Tabela 22. Porównanie średnich wartości objętości endometrium w grupie kobiet z rakiem, 
rozrostem endometrium oraz u pacjentek bez zmian patologicznych. 47 
Tabela 23. Ocena echogenności błony śluzowej trzonu macicy w zależności od rozpoznania 
histopatologicznego. 49 
Tabela 24. Zestawienie zależności występowania echa centralnego od charakteru zmIan 
patologicznych. 49 
Tabela 25. Częstość występowania płynu w JamIe macIcy w grupIe raków rozrostów 
endometrium oraz w grupie kontrolnej. 50 
Tabela 26. Zestawienie wartości PI w grupie raków i rozrostów endometrium oraz w grupie 
kontrolnej. 51 
Tabela 27. Zestawienie wartości RI w grupie raków i rozrostów endometrium oraz w grupie 
kontrolnej. 53 
Tabela 28. Zestawienie wartości TAMXV w grupie raków i rozrostów endometrium oraz w 
grupie kontrolnej. 54 
Tabela 29. Zestawienie wartości MEDV w grupie raków i rozrostów endometrium oraz w grupie 
kontrolnej. 56 
Tabela 30. Zestawienie wartości PSY w grupie raków i rozrostów endometrium oraz w grupie 
kontrolnej. 57 


106
		

/p0107.djvu

			Tabela 31. Zestawienie częstości występowania neowaskularyzacji w grupie raków i rozrostów 
endometrium oraz w grupie kontrolnej. 59 
Tabela 32. Analiza średnich wartości parametrów przepływu w zależności od grubości 
endometrium. 61 
Tabela 33 . Analiza zależności parametrów przepływu: PI RI od stopnia klinicznego 
zaawansowania raka endometrium. 62 


Tabela 34. Analiza zależności parametrów przepływu: PI 
zróżnicowania raka endometrium. 


RI od stopnia histologicznego 
62 


Tabela 35. Porównanie średnich wartości indeksu pulsacji w tętnicy macicznej ze stopniem 
dojrzałości histologicznej raka endometrium. 63 
Tabela 36. Porównanie średnich wartości wskaźnika oporu w tętnicy macicznej ze stopniem 
dojrzałości histologicznej raka endometrium. 63 
Tabela 37. Zestawienie wartości CA 125 w grupie raków i rozrostów endometrium oraz w grupie 
kontrolnej. 64 
Tabela 38. Zestawienie wartości CA 15,3 w grupie raków i rozrostów endometrium oraz w 
grupie kontrolnej. 66 
Tabela 39. Wyniki analizy regresji logistycznej analizowanych parametrów 68 
Tabela 40. Prawidłowa i nieprawidłowa klasyfikacja przypadków przez skonstruowany model 
prognostyczny. 68 


107
		

/p0108.djvu

			108
		

/p0109.djvu

			109