/p0001.djvu

			Lek. med. Aleksandra Majewicz 


Rola i możliwości lekarza rodzinnego 
we wdrażaniu programu prewencji chorób układu krążenia 
wśród mieszkańców małych miast i wsi - 
na przykładzie Gminy Zbąszyń 


Rozprawa doktorska 


Promotor 
Prof. UM dr hab. med. Jerzy T. Marcinkowski 


Katedra Medycyny Społecznej 
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego 
W Poznaniu 


Poznań 2007
		

/p0002.djvu

			Rozprawę tę dedykuję Moim Rodzicom 
i wszystkim, którzy wspierali mnie w chwilach zwątpienia i czuwali, 
aby to co zostało rozpoczęte mogło być kontynuowane. 


Jednocześnie serdecznie dziękuję 
Panu Profesorowi Jerzemu T. Marcinkowskiemu, 
który jako dobry nauczyciel wspierał mnie mądrą radą, 
kierował i czuwał nad ukończeniem pracy.
		

/p0003.djvu

			"Nikt nigdy nie osiągnął niczego wspaniałego 
z wyjątkiem tych, którzy uwierzyli, że mają w sobie 
moc zdolną pokonać niesprzyjające okoliczności." 
Bruce Barton 


"Czyń to, co możesz, za pomocą tego, 
co masz, tam, gdzie jesteś. " 
Theodore Roosvelt
		

/p0004.djvu

			SPIS TREŚCI 


Wykaz skrótów. Akronimy badań klinicznych......... ................. ............... ................. ............. ................. ....... 3 


1. W S TĘP ............................................................................................................................................................... 5 
2. ZMIANY W PODSTAWOWEJ OPIECE ZDROWOTNEJ (POZ). MIEJSCE LEKARZA 
ROD ZINNE GO W PO Z ....................................................................................................................................... 9 


2.1. OPIEKA ZDROWOTNA W POLSCE................................................................................................................... 9 
2.1.1. Pojęcie opieki zdrowotnej, zdrowia i rola państwa .............................................................................9 
2.2. PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA....... ................. ............. ................. ............... ................. ............... ..... 12 
2.2.1. Zadania i Junkcje podstawowej opieki zdrowotnej. Rola lekarza rodzinnego. ..................................12 
2.2.2. Dostęp pacjenta do usług zdrowotnych.............................................................................................18 
2.2.3. Pacjent wobec zmian w systemie opieki zdrowotnej ..........................................................................19 
3. CHOROBY UKLADU KRĄŻENIA JAKO PROBLEM ZDROWOTNy................................................. 22 
3.1. NADCIŚNIENIE TĘTNICZE.......... ............... ............... ............... ................. ............... ................. ............... .....29 
3.2. ZABURZENIA GOSPODARKI LIPIDOWEJ..... ................. ............. ................. ............... ................. ............... .....30 
3.3. ZABURZENIA GOSPODARKI WĘGLOWODANOWEJ........................................................................................ 31 
3.4. NADWAGA, OTyŁOŚĆ....................................................................................................................... .......... 34 
3.5. NIKOTyNIZM........... ................. ............... ................. ............. ................. ............... ................. ............... .....36 
3.6. ZESPÓŁ METABOLICZNy......... ................. ............... ................. ............... ................. ............. ................. .....38 


4. PROGRAMY PROFILAKTYCZNE W KRAJU ......................................................................................... 42 


4.1. PROMOCJA ZDROWIA A PREWENCJA........................................................................................................... 42 
4.2. PROFILAKTYKA ZDROWOTNA. .. ............... ............... ............... ................. ............... ................. ............... .....44 
PROGRAMY PROFILAKTYCZNE W POLSCE.......................................................................................................... 44 
4.3. PROFILAKTYKA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA............................................................................................. 50 
4.4. PROGRAMY PROFILAKTYCZNE: NATPOL PLUS I POLKARD..................................................................53 
4.4.1. NATPOL PLUS................ ............... ................. ............... ............... ............... ................. ............... ..... 53 
4.4.2. POLKARD ...... ............... ................. ............... ................. ............... ............... ............... ................. ..... 57 
5. ZALO ŻENIA I CE LE PRA CY ...................................................................................................................... 60 


ZAŁOŻENIA PRACy......................................................................................................................... ................... 60 
CEL GŁÓWNY. ................. ............... ................. ............... ................. ............... ................. ............. ................. .....60 
CELE SZCZEGÓŁOWE.................................................................................................................... .....................60 


6. MATE RIAL I ME T O DA................................................................................................................................ 62 
6.1. POLSKI PROJEKT 400 MIAST ("PP400M") .................................................................................................62 
Wprowadzenie.................................................................................................................. ............................ 62 
6.2. CHARAKTERYSTYKA GMINY ZBĄSZYŃ ... ................. ............. ................. ............... ................. ............... .....64 
6.3. BADANIA W RAMACH PROJEKTU "PP400M" W GMINIE ZBĄSZYŃ..............................................................66 
6.3.1. Pierwszy etap" P P 400M"............... ............... ............... ................. ............... ................. ............... ..... 66 
6.3.2. Drugi etap" P P 400M" .... ............... ............... ............... ................. ............... ................. ............... ..... 66 
6.3.3. Trzeci etap "PP400M"- badania właściwe.............................................. .........................................67 
6.4. BADANIA WŁASNE........................................................................................................................ ..............68 
6.4.1. Etapy badań własnych... ................. ............... ................. ............... ................. ............. ................. ..... 68 
6.4.1.1. Pierwszy etap badań własnych.... ................. ............. ................. ............... ................. ............... ..... 69 
6.4.1.2. Drugi etap badań własnych ............................................................................................................ 69 
6.4.1.3. Trzeci etap badań własnych.............................................. .............................................................. 71 
6.4.1.4. Czwarty etap badań własnych..... ............... ................. ............... ............... ............... ................. ..... 73 
6.4.1.5. Piąty etap badań własnych ............................................................................................................. 74 
7. WYNIKI BADAŃ I ICH OMÓWIENIE....................................................................................................... 75 


7.1. WYNIKI BADAŃ "PP400M" W GMINIEZBĄSZYŃ .......................................................................................75 
7.2. DOBÓR GRUPY OBJĘTEJ BADANIAMI WŁASNYMI I JEJ CHARAKTERySTyKA.................................................79 
7.3. CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WYBRANYCH CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA W GRUPIE OBJĘTEJ BADANIAMI 
WŁASNyML...................................................................................................................... .................................. 83 
7.3.1. Nadciśnienie tętnicze..... ................. ............... ................. ............... ................. ............. ................. ..... 83 
7.3.2. Zaburzenia gospodarki lipidowej.... ............... ................. ............... ............... ............... ................. ..... 90 
7.3.3. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej...... ............... ................. ............... ................. ............... ..... 96 


l
		

/p0005.djvu

			7.3.4. Nadwaga, otyłość........... ................. ............... ................. ............... ................. ............. ................. ..... 99 
7.3.5. Nikotynizm..................................................................................................................... .................. 103 
7.3.6. Obciążenia rodzinne ........ ............... ............... ............... ................. ............... ................. ............... ... 105 
7.3.7. Całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe. Ocena czynników ryzyka według programu PRECARD... 105 
7.4. ROLA ANKIET, POGADANEK DLA PACJENTÓW......... ................. ............... ................. ............. ................. ... 108 
7.4.1. Omówienie wyników ankiet............. ................. ............. ................. ............... ................. ............... ... 109 
7.4.1.1. Charakterystyka grupy respondentów.......................................... ................................................. 109 
7.4.2. Opinie pacjenta dotyczące: starań lekarza w procesie leczenia, własnej wiedzy na temat terapii, 
własnego zaangażowania w leczenie .........................................................................................................113 
7.4.3. Pytania otwarte w ankiecie. Opinie dotyczące funkcjonowania zreformowanego systemu opieki 
zdrowotnej................. ............... ................. ............... ................. ............... ................. ............... ............... ... 118 


8. D YS KU SJ A .................................................................................................................................................... 122 


8.1. ROZPOWSZECHNIENIE CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA W WOJEWÓDZTWIE WIELKOPOLSKIM I POWIECIE 
NOWOTOMYSKIM .............................................................................................................................. ............... 122 
8.2. CZYNNIKI RYZYKA CHORÓB UKŁADU KRĄŻENIA.... ............... ................. ............... ................. ............... ... 127 
8.3. MOŻLIWOŚCI DZIAŁAŃ PROFILAKTYCZNYCH LEKARZA NA POZIOMIE POZ A CZYNNIKI RYZYKA CHORÓB 
UKŁADU KRĄŻENIA....................................................................................................................... ................... 129 
8.4. PROBLEM NIERÓWNOŚCI W ZDROWIU...... ............... ................. ............... ............... ............... ................. ... 158 
8.5. MOŻLIWOŚCI WDROŻENIA "PP400M" DO PRAKTYKI LEKARZA RODZINNEGO ..........................................165 
8.6. NOWE, REALNE MOŻLIWOŚCI DZIAŁALNOŚCI PROFILAKTYCZNEJ LEKARZA RODZINNEGO - NA PODSTAWIE 
DOŚWIADCZEŃ WŁASNyCH...................................................................................................................... ........ 169 
8.6.1. Działalność w środowisku wiejskim i miejskim................................................................................169 
8.6.2. Działalność w środowisku szkolnym ................................................................................................ 170 
8.6.2.1. Spotkania z młodzieżą szkolną w Zbąszyniu .................................................................................172 
8.6.3. Współpraca ze środowiskiem medycznym............................................. ........................................... 174 
8.7. PODSUMOWANIE.................................................................................................................. ..................... 175 


9. WNIO S KI ...................................................................................................................................................... 180 
10. S TRE S ZC ZE NIE PRACY ......................................................................................................................... 182 
11. SUMMARy.................................................................................................................................................. 184 
12. SP IS TAB E L ................................................................................................................................................ 186 
13. SP IS RYCIN ................................................................................................................................................ 187 
14. P IŚ MIENNI C TW O ..................................................................................................................................... 189 


KSIĄŻKI, PODRĘCZNIKI, MONOGRAFIE........... ................. ............. ................. ............... ................. ............... ... 199 
PRACE W CZASOPISMACH NAUKOWYCH, DOKTORATY... ................. ............... ................. ............. ................. ...201 
PUBLIKACJE INTERNETOWE..................................................................................................................... ........204 
DONIESIENIA POPULARNO-NAUKOWE............. ................. ............. ................. ............... ................. ............... ...205 
WYKAZ AKTÓW PRAWNyCH..................................................................................................................... .......206 


15. ANE KS ......................................................................................................................................................... 219 


2
		

/p0006.djvu

			Wykaz skrótów. Akronimy badań klinicznych 
ATP III - The Adult Treatment Panel III 
Badania 4S - Scandinavian Simvastatin Survival Study 
BMI - Body Mass Index, tj. index masy ciała 
CAPP - The Captopril Prevention Project 
CARE - Cholesterol and Recurrent Events 
ChUK - choroby układu krążenia 
ChNS - choroba niedokrwienna serca 
CHW - choroba wieńcowa 
CINDI - Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention Program 
CUN - centralny układ nerwowy 
DAIS - Diabetes Atherosclerosis Interventional Study 
DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension 
EGIR - The European Group Jor the Studyon Insulin Resistence 
ESC - European Society oJCardiology 
ESH - European Society oJHypertension 
EUROPA - The European trialon reduction oj cardiac events with perindopril in stable coronary 
artery disease 
FHS - Framingham Heart Study 
GISSI-3 - Gruppo Italiano per lo Studio delia Sopravvivenza nell' InJarcto Miocardico 
GUS - Główny Urząd Statystyczny 
HDL - High Density Lipoproteins, tj. lipoproteiny o wysokiej gęstości 
HOPE - The Heart Outcome Prevention Evaluation Study Investigators: Efficts oj angiotensin- 
converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients 
HOT - Hypertension Optimal Treatment Study 
HPS - The Heart Protection Study 
IFG - Impaired Fasting Glucose, tj. nieprawidłowa glikemia na czczo 
IGT - Impaired Glucose Tolerancje, tj. nieprawidłowa tolerancja glukozy 
JNC - Joint National Committee on Prevention, Detection, Education and Treatment oj High Blood 
Pressure 
LDL - Low Density Lipoprotein, tj. lipoproteiny o małej gęstości 
MRFIT - Multiple Risk Factor Intervention Trial 
MZ - Ministerstwo Zdrowia 
NA TPOL - Nadciśnienie Tętnicze w Polsce 
NA TPOL III PLUS - Nadciśnienie Tętnicze w Polsce Plus Zaburzenia Lipidowe i Cukrzyca 
NCEP - National Cholesterol Education Program 


3
		

/p0007.djvu

			NFZ - Narodowy Fundusz Zdrowia 
NIK - Najwyższa Izba Kontroli 
NLPZ - nie sterydowe leki przeciwzapalne 
NPZ - Narodowy Program Zdrowia 
NT - nadciśnienie tętnicze 
OGT - Oral Glucose Test, tj. próba obciążenia glukozą wg WHO 
OT - obwód talii 
PFP - Polskie Forum Profilaktyki Chorób Układu Krążenia 
PKB - Produkt Krajowy Brutto 
POZ - Podstawowa Opieka Zdrowotna 
PP4M - Polski Projekt 4 Miast 
PP400M - Polski Projekt 400 Miast 
PTK - Polskie Towarzystwo Kardiologiczne 
PTNT - Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego 
PZH - Państwowy Zakład Higieny 
PZLR - Przychodnia Zespołu Lekarza Rodzinnego 
RP - Rzeczpospolita Polska 
R TG - badanie radiologiczne 
SCORE - Estimation oj ten-year risk oj Jatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project, 
(ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w lO-letnim okresie czasu) 
SHEP - The Systolic Hypertension in the Elderly Program 
TC - Total Cholesterol, tj. cholesterol całkowity 
TG - Triglicerides, tj. triglicerydy 
UE - Unia Europejska 
UKPDS - The United Kingdom Prospective Diabetes Study 
UNDP - United Nations Development Programme 
USG - badanie ultrasonograficzne 
V A-HIT - Veterans Administration - HDL-Cholesterol Intervention Trial 
VLDL - Very Low-Density Lipoproteins, tj. lipoproteiny o bardzo niskiej gęstości 
WHO - World Health Organization, tj. Światowa Organizacja Zdrowia 
WOBASZ - Wieloośrodkowe Ogólnopolskie Badanie Stanu Zdrowia Ludności 
ZM - zespół metaboliczny 
ZOZ - Zespół Opieki Zdrowotnej 


4
		

/p0008.djvu

			1. Wstęp 


Wprowadzenie 


"Co stanie się od l stycznia 1999 roku?" 
Takie pytanie zadawali sobie wszyscy, którzy myśleli o wprowadzaniu w Polsce 
wielkich reform: w zakresie ochrony zdrowia, emerytalnej, edukacyjnej oraz samorządowej. 
Jednakże najwięcej emocji budziły wszelkie prace związane z reformą zdrowia. 
Wydawało się, że wreszcie przychodzi czas na poprawę warunków pracy i płacy dla lekarzy, 
na horyzoncie zmian rysowały się plany poprawy jakości usług i dostępności w opiece 
zdrowotnej dla pacj entów. Istniały także obawy o dalsze losy i kierunek zmian w służbie 
zdrowia. W " Strategii dla Polski" podkreślano, że "nakłady na oświatę, naukę, ochronę 
zdrowia, kulturę i środowisko człowieka nie są wydatkami konsumpcyjnymi. To niezbędna 
inwestycja, bez której nie ma szans na awans gospodarczy, polityczny i cywilizacyjny 
Polski". Było to nowe podej ście rządu do problemów w ochronie zdrowia. 
Resort zdrowia również opracował odpowiednie programy: "Program reformy opieki 
zdrowotnej" oraz "Narodowy Program Zdrowia". W nich zawarte zostały podstawy zmian 
zachodzących w ochronie zdrowia, które miały także ułatwić dostęp pacjenta do lekarza i 
procedur diagnostyczno-leczniczych. 
W programach podkreślano naj ważniej sze cele, tj.: 
. poprawę stanu zdrowia społeczeństwa, 
. zapewnienie równego dostępu do świadczeń zdrowotnych, co do zakresu 
jakości opieki dla wszystkich osób uprawnionych, 
. zwiększenie wydajności systemu opieki zdrowotnej i poprawę jakości usług, 
. zagwarantowanie stabilnych źródeł zasilania i kontroli nad wydatkami. 
Założenia reformy były obiecujące, ale już samo wprowadzanie zmian na początku 
1999 roku odbyło się w atmosferze zamieszania i niepokoju, nastąpiła między innymi ogólna 
dezorientacja, co do nowych zasad udzielania świadczeń medycznych. Z efektów takich 
zmian niezadowoleni byli zarówno pacjenci jak i lekarze. Kolejne zmiany związane z 
zastąpieniem kas chorych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) nie przyniosły 
oczekiwanej poprawy w systemie opieki zdrowotnej. 


5
		

/p0009.djvu

			A na tle tych wszystkich zmian wyraźnie rysowała się nowa rola lekarza pracującego 
na rejonie - "lekarza rodzinnego". Lekarza, który z reguły od wielu lat pracował w swojej 
przychodni rejonowej i doskonale znał problemy, częstokroć nie tylko zdrowotne, swoich 
podopiecznych. Lekarz rodzinny miał jednak odgrywać w nowym systemie inne, dodatkowe 
role. Ideą było stworzenie lekarza-partnera, lekarza-przewodnika, który w gąszczu 
problemów zdrowotnych i administracyjnych miał być "niczym latarnia morska wśród 
ciemności" dla swoich podopiecznych. Była to niezmiernie interesująca oferta dla wielu z 
nas, ze środowiska medycznego. Okazało się jednakże, że nie wszystkie nowe projekty były, i 
są, takie proste i łatwe do wdrożenia w warunkach polskich. Niestety, wielu proponowanych 
zmian nie udało się wprowadzić w życie ze względu na ograniczenia finansowe. 
Trzeba jednak stwierdzić, że na pewno wiele działań zależy od nas samych, lekarzy 
pracujących z pacjentami. Oczywiście punktem wyjścia jest to, ile chcemy dać z siebie, aby 
dobrze opiekować się podopiecznym, leczyć go, doradzać. 
W Polsce, wzorem innych krajów, wprowadzanych było i jest wiele programów 
zdrowotnych, między innymi profilaktycznych, których celem jest poprawa zdrowotności 
naszego społeczeństwa. 
Olbrzymią rolę odgrywają tutaj właśnie lekarze pierwszego kontaktu. Ich zadaniem 
jest wczesne rozpoznanie zagrożeń zdrowotnych, istniejących już chorób oraz jak 
naj wcześniej sza diagnostyka i leczenie, ale także, jakże często niedoceniana, profilaktyka. 
Niezmiernie istotną kwestią jest gotowość naszych pacjentów do skorzystania z 
istniejących możliwości diagnostyczno-leczniczych. Wszak w tym tkwi największy problem 
- aby lekarz mógł zaproponować odpowiednio dobrane postępowanie, pacjent - by wyraził 
zainteresowanie problemem i zechciał skorzystać z propozycji leczenia. 
Lekarze "pracujący na rejonie" wielokrotnie spotykają się z różnymi problemami 
zdrowotnymi pacj entów. Częstą przyczyną zgłaszania się do przychodni są choroby układu 
sercowo-naczyniowego, cukrzyca, zaburzenia gospodarki lipidowej. 
Wielokrotnie lecząc pacjenta i starając się wprowadzać w życie zalecenia 
wypracowane przez grupy specjalistów, napotyka się liczne trudności. I co ciekawe są to 
problemy nie tylko po stronie aktualnie obowiązujących zaleceń, rozporządzeń Kas Chorych 
czy Narodowego Funduszu Zdrowia, niezrozumienia ze strony innych lekarzy, ale także ze 
strony samych pacjentów. Zastanawiające było dla mnie, dlaczego pomimo wielu moich 
tłumaczeń, raz bardziej naukowych, innym razem przedstawianych bardzo prosto, w celu jak 
najlepszego zrozumienia problemu przez podopiecznych, pacjenci nie stosują się do zaleceń. 
Czasami byłam też świadkiem tragedii rodzinnych, kiedy np. mężczyzna w sile wieku - mąż, 


6
		

/p0010.djvu

			ojciec, głowa domu - chorujący na nadciśnienie tętnicze, z dyslipidemią i znaczną otyłością- 
nie chciał przyjmować regularnie leków. Nie można go było przekonać do istotnej roli 
ćwiczeń fizycznych oraz diety. Niestety stał Słę on kolejną ofiarą tzw. chorób 
cywilizacyjnych. Zawał serca najpierw jeden, w krótkim czasie drugi... Nie udało się 
uratować życia temu pacjentowi. 
Inny podopieczny, jeden z wielu - pacjent z rozpoznaną cukrzycą typu 2 i 
nadciśnieniem tętniczym - zgłosił się do mnie po roku nie przyjmowania leków. W tym 
czasie u nikogo innego się nie leczył. Dlaczego? Ponieważ czuł się dobrze i twierdził, że "jak 
się zacznie chodzić do lekarza, to już trzeba stale chodzić i brać leki, albo robić to, co lekarze 
wymyślą." Do poradni przyszedł, gdyż ostatnio czuł się słabo i schudł. Stwierdzono 
zdekompensowaną cukrzycę oraz inne zaburzenia metaboliczne. 
Kolejny pacjenł: rolnik lat 48, zawsze aktywny i niezastąpiony w domu i polu - 
zgłosił się z powodu osłabienia i bólu promieniującego do barku lewego, a to tylko dlatego, 
że - jak podał - "żona go wypędziła do lekarza". Podobne bóle miał już pół roku temu. 
Mówił, że "teraz pewnie się przepracował, bo to przecież żniwa. Swoje prace już skończył, 
ale musi szybko wrócić, żeby pomagać krewnemu". Okazało się, że pacjent miał ostry zawał 
mięśnia sercowego, a w przeszłości przebył już jeden zawał, o którym nic nie wiedział. Na 
szczęście po długich namowach udało się go przekonać o konieczności leczenia szpitalnego 
oraz że krewni poradzą sobie przy żniwach także bez niego... Pacjent ten nie leczył 
poprzednio już rozpoznanej hiperlipidemii i nadciśnienia tętniczego... 
Podobnych przykładów można przytaczać mnóstwo. 
Wielu podobnych tragedii można by było uniknąć, gdyby tylko udało się bardziej 
zaangażować środowisko medyczne i samych pacjentów do odpowiedniego działania. 
Problemy pacjentów z chorobami układu krążenia spotykam codziennie i z czasem 
nurtowały mnie one coraz bardziej. Akurat wtedy, w 2004 roku, wprowadzano do realizacji 
na terenie Wielkopolski program "Polski Projekt 400 Miast" ("PP400M") w ramach 
Narodowego programu profilaktyki i leczenia chorób sercowo- naczyniowych w latach 2003- 
2005 - POLKARD. Projekt ten ogromnie mnie zainteresował, gdyż był to właśnie program 
redukcji ryzyka zawałów serca i udarów mózgu wśród mieszkańców małych miast i wsi w 
Polsce. Mieli nim być objęci także pacjenci z Gminy Zbąszyń, ponieważ spełnione były 
wszelkie warunki ze strony gminy, aby wziąć udział w programie. Do napisania tej pracy i 
podzielenia się własnymi obserwacjami zainspirowała mnie przeprowadzona w październiku 
2004 roku akcja badania pacjentów z naszej gminy w ramach tegoż wieloośrodkowego 


7
		

/p0011.djvu

			projektu interwencyjno-badawczego "Polski Projekt 400 Miast" oraz późniejsze własne 
obserwacje. 
Program "Polski Projekt 400 Miast" realizowany był w Gminie Zbąszyń etapami. 
Osoba badacza pełniła funkcję lekarza koordynującego z ramienia organizatora. Jednak po 
zakończeniu tygodniowej akcji, przeprowadzonej w ramach "PP400M", mOJe 
zainteresowanie dalszą obserwacją medyczną pacjentów uczestniczących we wspomnianym 
programie było tak duże, że postanowiono dalej poprowadzić badanie. Niezmiernie ciekawie 
zapowiadała się dalsza obserwacja osób chętnych oraz jak program tego typu wpłynie na 
proces leczenia i na poprawę świadomości zdrowotnej, a poprzez to na stan zdrowia 
pacjentów. Jednakże w związku z małym zainteresowaniem dalszym udziałem w badaniach 
osób z grupy przebadanej w ramach tygodniowej akcji, postanowiono też zaobserwować, czy 
taką formą postępowania byliby zainteresowani i inni podopieczni z praktyki lekarskiej 
prowadzonej w ramach kontraktu w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej (PaZ) z 
Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ). 
Przeprowadzone obserwacje mogły pokazać także innym lekarzom, że pomłmo 
niełatwej sytuacji w systemie opieki zdrowotnej można coś zrobić, co będzie ważne dla 
naszego społeczeństwa, a przy okazji da nam, lekarzom dużo satysfakcji. Przecież sama akcja 
cieszyła się dużym zainteresowaniem i nawet nie wszyscy chętni mogli zostać przebadani, a 
wykonywano pomiary ciśnienia tętniczego, stężenia glukozy i cholesterolu metodą paskawą, 
pomiary antropometryczne, udzielano porad lekarsko-pielęgniarskich. 
Ponieważ z moich obserwacji wynikało, że takie akcje, gdzie wykonuje się tylko i 
wyłącznie badania lub jedynie pogadanki dla pacjentów bez dalszego nadzoru medycznego 
czy działań mających wskazać postępowanie prozdrowotne nie przynoszą spodziewanego 
efektu, chciałam zaangażować także samych pacjentów do działania, aby wykorzystać 
zdobycze tegoż przedsięwzięcia. 


8
		

/p0012.djvu

			2. Zmiany w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ). 
Miejsce lekarza rodzinnego w poz 


2.1. Opieka zdrowotna w Polsce 


2.1.1. Pojęcie opieki zdrowotnej, zdrowia i rola państwa 


"Opieka zdrowotna jest to zorganizowane działanie określonego systemu świadczeń 
zdrowotnych opartych na instytucjach służby zdrowia, mające na celu zapewnienie 
zachowania dobrego stanu zdrowia lub jego przywrócenie w przypadku utraty, a gdy jest to 
niemożliwe - zmniej szenie skutków choroby i łagodzenie dolegliwości; działania te mogą 
mieć wymiar jednostkowy lub dotyczyć większej zbiorowości czy całej populacji; do zakresu 
działania opieki zdrowotnej należy: profilaktyka, diagnostyka, leczenie, rehabilitacja i opieka 
terminalna; opieka zdrowotna jest sprawowana w zakładach opieki zdrowotnej typu 
ambulatoryjnego (przychodnie, poradnie, ośrodki zdrowia, praktyki lekarskie) bądź 
stacjonarnego (szpitale, sanatoria); w zależności od rodzaju i zakresu udzielanych świadczeń, 
wyróżnia się podstawową opiekę zdrowotną zaspokajającą przeważającą część potrzeb 
zdrowotnych ludności, głównie w zakresie chorób wewnętrznych, pediatrii i ginekologii, oraz 
specjalistyczną opiekę zdrowotną uzupełniającą i rozszerzającą świadczenia podstawowe 
(konsultacje specjalistów, leczenie szpitalne); tworzą one system opieki zdrowotnej, przy 
czym ze względu na źródło finansowania może on mieć charakter państwowy, 
ubezpieczeniowy, samorządowy, prywatny bądź mieszany (w różnych wariantach)"[l]. 
Podstawowe znaczenie ma również sama definicja zdrowia. Najbardziej powszechna 
i akceptowana definicja zdrowia znajduje się w Konstytucji Światowej Organizacji Zdrowia 
(WHO, tj. World Health Assembly) uchwalonej na konferencji WHO w dniach 19-22 czerwca 
1946 r. Podkreśla się, że zdrowie nie może być rozpatrywane jedynie w kategoriach choroby 
lub inwalidztwa, ale jako całościowy stan fizycznego, psychicznego i społecznego dobrego 
samopoczucia (Constżtutżon ofthe World Health Organżzatżon Conference, New York 19-22 
June 1946). 
W ciągu wielu lat powstawały liczne definicje zdrowia - starano się zdefiniować i 
lepiej poznać istotę zdrowia, aby móc stworzyć, chroniący je, odpowiednio działający system 
opieki zdrowotnej. W spółcześnie zdrowie jest rozumiane jako dobra jakość życia i dzięki 
temu możliwe staje się tworzenie dóbr, w tym dóbr ekonomicznych. Według M Lalonda na 


9
		

/p0013.djvu

			zdrowie oddziałują cztery główne grupy czynników: styl życia, czynniki biologiczne, 
środowisko fizyczne oraz organizacja opieki zdrowotnej [2]. 
Nieco inaczej przedstawiają istotę modelu zdrowia Hancock i Perkżns [2]. W takim 
całościowym podejściu do zdrowia ukazują istotne powiązania między fizycznym, 
społecznym i kulturowym środowiskiem życia ludzi a zdrowiem, a ewentualne zachwiania w 
tym systemie mogą stanowić istotne zagrożenie dotyczące zdrowia człowieka (ryc. l). 


Ryc. 1. Mandala zdrowia - model ekosystemu człowieka 


Źródło: Birk B.: Koncepcja promocji zdrowia. [w:] Czupryna A., Poździoch S., Ryś A., Włodarczyk W.C. (red.): 
Zdrowie publiczne. Wybrane zagadnienia. Uniwersyteckie Wyd. Medyczne Vesalius, Kraków 2000; 2: 215. 


Od wielu lat zastanawiano się jak stworzyć optymalny system opieki zdrowotnej, 
ponieważ wiadomo, że zdrowie obok edukacji, kultury i bezpieczeństwa jest bardzo istotnym 
elementem rozwoju społeczno-gospodarczego społeczeństwa. 
System opieki zdrowotnej ma na uwadze dobro jednostki, ale i zbiorowości, i jest to 
obszar działań interdyscyplinarnych z zakresu medycyny, psychologii a także nauk 
społecznych i nauk przyrodniczych. Są to działania zapewniające rozwiązywanie problemów 
związanych z chorobą, inwalidztwem, niepełnosprawnością oraz promocją zdrowia. 
Sprawność i efektywne działanie systemu opieki zdrowotnej są powiązane ze sobą i 
można przedstawić to za pomocą następującego schematu (ryc. 2) pokazującego zależności 
pomiędzy zasobami opieki zdrowotnej, jej aktywnością a stanem zdrowia społeczeństwa. 


10
		

/p0014.djvu

			Ryc. 2. Elementy opieki zdrowotnej i kryteria jej sprawności 


Aktywność 
(działalność) 
systemu opieki 
zdrowotnej 


Dostępność 
(równowaga) 


Globalność 
świadczeń 
(rzeczowość) 


Produktywność 


Źródło: Poździoch s.: System zdrowotny Birk B. [w:] Czupryna A, Poździoch S., Ryś A, Włodarczyk W.C. 
(red.): Zdrowie publiczne. Wybrane zagadnienia. Uniwersyteckie Wyd. Medyczne Vesalius, Kraków 2000; l: 
138. 


Podkreśla się, że system opieki zdrowotnej jest integralnym elementem polityki 
społeczno-ekonomicznej państwa, a wręcz obowiązkiem państwa jest zagwarantowanie 
podstawowej opieki medycznej w postaci równego dostępu do niezbędnej pomocy i opieki 
medycznej dla każdego obywatela. 
Zgodnie z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 L, każdy 
obywatel ma zagwarantowanych wiele praw. Między innymi, nasze państwo bierze 
odpowiedzialność za bezpieczeństwo zdrowotne i odpowiednie warunki zdrowotne. Mówi o 
tym Art. 68 Konstytucji, w następującym brzmieniu: 
l. Każdy ma prawo do ochrony zdrowia. 
2. Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają 
równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. 
Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa. 


11
		

/p0015.djvu

			3. Władze publiczne są obowiązane do zapewmema szczególnej opieki zdrowotnej 
dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom niepełnosprawnym i osobom w podeszłym 
wieku. 


4. Władze publiczne są obowiązane do zwalczania chorób epidemicznych i zapobiegania 
negatywnym dla zdrowia skutkom degradacji środowiska. 
5. Władze publiczne popierają rozwój kultury fizycznej, zwłaszcza wśród dzieci 
młodzieży. 


2.2. Podstawowa opieka zdrowotna 


2.2.1. Zadania i funkcje podstawowej opieki zdrowotnej. Rola lekarza 
rodzinnego. 


Reforma systemu opieki zdrowotnej w Polsce w 1999 roku miała poprawić 
dostępność i jakość świadczeń zdrowotnych. Opracowano standardy, które miały ułatwić i 
przyspieszyć proces przekształcenia podstawowej opieki zdrowotnej (PaZ). Podawano 
definicje, z których wynikało, że "podstawowa opieka zdrowotna jest częścią systemu opieki 
zdrowotnej, zapewniającą zdrowym i chorym świadczenia zdrowotne w miejscu 
zamieszkania w warunkach ambulatoryjnych lub domowych" [3]. 
paz miała stanowić naj ważniej sze i naj skuteczniej sze narzędzie w rękach kas chorych 
dla zaspokajania potrzeb zdrowotnych pacjentów (Regionalne Oddziały Kas Chorych zostały 
zastąpione w 2003 roku przez Narodowy Fundusz Zdrowia). Oceniano, że 80% potrzeb 
zdrowotnych społeczeństwa zaspokojonych zostanie na poziomie podstawowego miejsca 
kontaktu między pacjentem a lekarzem, tzn. w poradni lekarza rodzinnego. Miało to być 
miejsce rozpoczęcia leczenia i kierowania dalszym procesem leczniczym pacjenta w 
zależności od potrzeb. 
W śród naj ważniej szych celów placówek paz wymieniano zachowanie, umacnianie, 
przywracanie i poprawę stanu zdrowia objętej opieką populacji przez: 
- zapewnienie powszechności dostępu; 
- dbanie o kompleksowość i fachowość opieki całodobowej; 
- poprawę jakości świadczonych usług i zwiększenie efektywności świadczeń; 


12
		

/p0016.djvu

			- zapewnienie prowadzenia i nadzorowania przebiegu diagnozowania oraz leczenia 
pacj enta przez danego lekarza; 
- umożliwienie pacjentom swobodnego wyboru lekarza i zapewnienie ciągłości opieki; 
- doposażenie praktyk lekarza rodzinnego i poprawę warunków pracy; 
- stałe dokształcanie pracowników paz [4]. 


Jako zadania paz wyszczególniano udzielanie objętych opieką pacjentom 
indywidualnych świadczeń w zakresie profilaktyki, diagnostyki, leczenia, pielęgnacji, 
rehabilitacji, edukacji zdrowotnej, promocji zdrowia i higieny środowiska. Świadczeń 
należało udzielać zarówno w placówce paz jak i/lub w domu pacjenta. 
Wśród szczegółowych zadań paz znalazły się: 
1. Rozpoznawanie sytuacji zdrowotnej i socjalnej jednostki, rodziny czy większej 
zbiorowości o podobnej sytuacji środowiskowej przy możliwości korzystania z danych 
epidemiologicznych i statystycznych. 
2. Wykrywanie wszelkich zagrożeń dla zdrowia np. narażeń i szkodliwości, które 
mogą wpływać na stan zdrowia j ednostki, ale i grupy, na rozwój psychofizyczny. 
3. Określanie potrzeb, problemów natury medycznej i socjalnej. 
4. Określanie i prowadzenie akcji związanych z promocją zdrowia, profilaktyką 
pierwotną i wtórną chorób, leczeniem i rehabilitacją. 
5. Zapewnienie grupowej, wszechstronnej, ciągłej i łatwo dostępnej opieki medycznej 
poprzez zapewmeme świadczeń w placówce, w domu i miejscu gdzie taka pomoc jest 
niezbędna. 
6. Zabezpieczenie doraźnej pomocy medycznej w zachorowaniach nagłych w 
przypadku nieszczęśliwych wypadków. 
7. Sprawowanie opieki domowej w sytuacji osób obłożnie i przewlekle chorych, 
samotnych, niepełnosprawnych. Organizowanie opieki o charakterze zbiorowym wobec 
rodziny i danej społeczności. 
8. Nadzorowanie działań wobec konkretnego pacjenta przez poszczególne jednostki w 
systemie opieki zdrowotnej [5]. 
W związku z brakami wyspecjalizowanej kadry medycznej jako lekarze rodzinni 
pracowali głównie lekarze interniści i pediatrzy. W październiku 1993 roku decyzją Ministra 
Zdrowia i Opieki Społecznej powołano do życia nową specjalizację lekarską - medycynę 
rodzinną. Istotą tej specjalizacji było wyszkolenie lekarza rodzinnego wzorując się na takich 
krajach, jak chociażby Wielka Brytania, Holandia. Umożliwiono początkowo odbywanie 


13
		

/p0017.djvu

			specjalizacji tzw. "krótką ścieżką", aby w ciągu sześciu młeSłęcy wykształcić "lekarzy 
rodzinnych", lekarzy posiadających szerokie kompetencje, którzy zajmowaliby wiodącą rolę 
w systemie POZ. 
Lekarz rodzinny, to ten, który zapewma podstawową i ciągłą opiekę zarówno 
poszczególnym osobom, czy rodzinom, ale także działa w społeczności lokalnej. W miarę 
swoich możliwości miał prowadzić chorych od narodzin do śmierci. 
Ogłoszenie wprowadzenia reformy w 1999 roku było znakiem dla pacjentów, aby 
dokonać wyboru lekarza i złożyć deklarację. Z reguły wybierano lekarza z najbliższej 
przychodni, aby mieć możliwość szybkiego skorzystania zjego pomocy w razie potrzeby. 
Zamierzeniem reformy był rozwój medycyny rodzinnej w małych praktykach, w 
mniejszym stopniu w praktykach grupowych, co było z kolei propagowane przez WHO [6]. 
Jako placówki paz pracowały przychodnie i ośrodki zdrowia, które były częścią 
składową albo zostały wyodrębnione z publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Były 
tworzone przez wojewodę lub organy gminy. Funkcjonowały także przychodnie czy ośrodki 
zdrowia, które były częścią lub odrębnymi niepublicznymi zakładami opieki zdrowotnej 
były tworzone przez spółki lub osoby fizyczne. 
Inną możliwością działania było prowadzenie przez lekarzy prywatnie praktykujących 
indywidualnych albo grupowych praktyk lekarskich. 
Możliwe było wybranie opcji pracy zespołowej: lekarz i pielęgniarka, którzy razem 
otrzymywali kontrakt na swoich podopiecznych, bądź pracowali oddzielnie i każdy 
otrzymywał wówczas indywidualny kontrakt. Obowiązkowym wymogiem było jednak 
współdziałanie w zakresie opieki nad pacjentem. 
Świadczenia dla osób uprawnionych realizowano przez placówki paz bezpłatnie na 
podstawie zawartych umów z kasą chorych. Jako osoby uprawnione do bezpłatnej opieki 
medycznej określano osobę ubezpieczoną lub uprawnioną w ramach odrębnych przepisów. 
Pacjent wpisywał się na imienną listę do danego lekarza i pielęgniarki, po czym mógł 
korzystać ze świadczeń. Wyj ątkowo w ramach pomocy doraźnej miał możliwość skorzystania 
z pomocy w innej placówce zdrowia i to bezpłatnie, natomiast rozliczenia odbywały się 
pomiędzy kasami chorych. 
Organizacyjnymi komórkami w poradniach lekarza rodzinnego były poradnie ogólne 
- sprawujące opiekę nad dorosłą populacją, poradnie dla dzieci i/lub poradnie rodzinne, które 
prowadzone były przez lekarzy rodzinnych lub zespół lekarza rodzinnego - opiekujące się 
wszystkimi, niezależnie od wieku. Zadania lekarzy rodzinnych, pielęgniarek i położnych 
rodzinnych zostały szczegółowo opisane w "Zakresie kompetencji (odpowiednio lekarza, 


14
		

/p0018.djvu

			pielęgniarki, czy położnej rodzinnej)". W warunkach szczegółowych do umowy z kasą 
chorych uwzględniono także warunki lokalowe, jakie ma spełniać praktyka lekarza 
rodzinnego i konieczne wyposażenie praktyki. Rozpisano dokładnie zadania do spełnienia 
wobec pacjenta i płatnika, jakim były kasy chorych, później oddziały regionalne NFZ. 
Placówka paz miała gwarantować dostępność dostosowaną dla potrzeb 
mieszkańców od godziny 8.00 do 18.00 w placówce, natomiast od godz. 18.00 do 8.00 w 
ramach dyżuru pomocy doraźnej - w przypadku nagłego zachorowania. 
Zgłoszenie pacjenta na porady i wizyty domowe miały być możliwe w każdej 
dogodnej dla pacjenta formie: osobiście, telefonicznie lub przez osoby trzecie. Świadczenia 
zdrowotne w paz musiały być udzielone nie później niż w ciągu 24 godzin od chwili 
rejestracji, wyłączając sytuacje zagrożenia życia lub zdrowia. 
Placówki zobowiązane były do udostępnienia wewnątrz na zewnątrz placówki 
informacji dla podopiecznych o: 
- zasadach pracy przychodni z podziałem na informacj e o godzinach pracy 
określonych lekarzy, gabinetów zabiegowych i punktów szczepień, punktów pobrań i 
laboratoriów. Lekarz rodzinny miał zapewniać całodobową opiekę swoim pacjentom, 
natomiast godziny pracy poszczególnych lekarzy w przychodni powinny być dokładnie 
wyszczególnione, ponieważ ułatwiało to zgłaszanie się do przychodni i pozwalało 
przyzwyczaić się pacjentom do godzin, w których ich lekarz rodzinny jeździ na wizyty 
domowe, a kiedy udziela porad w poradni czy konsultacji telefonicznych; 
- możliwościach zapisania się i rezygnacji z usług placówki; 
- zasadach wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej; 
- sposobie rejestracji; 
- formach składania skarg i wniosków [7]. 


Początkowo ustalono, że jeden lekarz rodzinny powinien obejmować opieką ok. 2 500 
osób, później nastąpiły zmiany, w zależności od potrzeb na danym terenie. 
Kompleksowość i ciągłość opieki rozumiana była jako realizowanie świadczeń z 
zakresu profilaktyki, diagnostyki, edukacji, leczenia, pielęgnacji i rehabilitacji. 
Zalecano realizowanie licznych programów w ramach profilaktyki chorób i promocji 
zdrowia, zarówno regionalnych, wojewódzkich, jak i krajowych. Wśród zadań do 
zrealizowania znalazły się te z zakresu chorób układu krążenia, układu oddechowego, oraz 
wczesne wykrywanie chorób nowotworowych, a także leczenie próchnicy zębów, promocja 
karmienia piersią, profilaktyka uzależnień. Nadal miały funkcjonować poradnictwo i opieka 


15
		

/p0019.djvu

			nad pacjentami z grup dyspanseryjnych. Wprowadzano nowe standardy postępowania 
diagnostyczno-terapeutycznego. 
Pacjent miał mieć zagwarantowane bezpłatnie: 
- opiekę 24-godzinną lekarza rodzinnego, 
- opiekę pielęgniarki środowiskowej i położnej środowiskowej, 
- konsultacj e specj ali styczne, 
- badania laboratoryjne, 
- zabiegi rehabilitacyjne, 
- transport sanitarny, 
- opiekę stomatologiczną, 
-leczenie sanatoryjne itp. 


W ramach podstawowej opieki zdrowotnej lekarskiej lekarze zobowiązani byli 
prowadzić system Rejestru Usług Medycznych (nie we wszystkich województwach), orzekać 
o stanie zdrowia i czasowej niezdolności do pracy, decydować o hospitalizacji i kierować do 
szpitala, gromadzić wszelkie dane o stanie zdrowia pacjenta w indywidualnej dokumentacji, 
opiekować się obłożnie i przewlekle chorymi, okresowo analizować stan zdrowia populacji 
objętej opieką. 
W zakresie kompetencji lekarza rodzinnego znalazł Słę obowiązek wykonania 
zabiegów w ramach "małej chirurgii", np. zatamowanie krwawienia, zaopatrzenie rany, 
założenie i usunięcie szwów, nakłucie krwiaka, ropnia, pobranie węzła chłonnego do badania, 
unieruchomienie w urazach narządu ruchu, czy wykonanie znieczulenia miejscowego. 
W śród zadań paz można było znaleźć konieczność opieki nad kobietą w ciąży, 
prowadzenie porodu i połogu, ale tylko fizjologicznego. Lekarz rodzinny był zobowiązany 
zapewnić ciągłość terapii u pacjentów z przewlekłymi bądź nawracającymi schorzeniami, a 
także brać aktywny udział w rehabilitacji pacjentów (np. po zabiegach operacyjnych, zawale 
mięśnia sercowego, udarze mózgu czy urazach narządu ruchu). 
Od lekarza pierwszego kontaktu, w związku z tym, że jest on członkiem pewnej 
społeczności lokalnej, wymagano także spełniania pozamedycznych obowiązków, np. 
dokonywania analizy czynników psychologicznych społecznych oraz zagrożeń 
wynikających z wykonywania konkretnego zawodu, a także oceny środowiska, w jakim 
pacjent mieszka, pracuje i ewentualnych wynikających z tego zagrożeń. 
W systemie opieki zdrowotnej lekarz rodzinny jako jedyny miał mieć największy 
udział w promowaniu zdrowia i profilaktyce. 


16
		

/p0020.djvu

			Praca lekarza to me tylko praca medyka-fachowca. Kolejną rolą miało być 
nawiązanie z pacjentem optymalnego kontaktu umożliwiającego zbudowanie swoistej więzi 
wzajemnego zrozumienia i zaufania. Lepszy kontakt z pacjentem pozwala poznać także inne 
czynniki warunkujące obecny stan zdrowia i umożliwia wdrożenie adekwatnych metod 
leczenia. 
Nie tylko wysoka jakość usług medycznych, lecz także wyrozumiałość, życzliwość w 
stosunku do pacjentów są istotne w zdobyciu wysokiej pozycji społecznej "lekarza 
domowego" . 
Wprowadzając reformę systemu opieki zdrowotnej uważano, że wiedza i 
wykształcenie lekarza pozwolą na satysfakcjonujące rozwiązanie wielu problemów 
zdrowotnych w zakresie około 70-80% potrzeb zgłaszającego się z wizytą, jedynie 20-30% 
pozostałych pacjentów miałoby skorzystać chociażby jednorazowo, a czasem i wielokrotnie z 
konsultacji u specjalisty, pomocy pogotowia ratunkowego czy leczenia szpitalnego [8,9]. 
Podstawowe świadczenia medyczne lekarza rodzinnego miały cechować się wysoką 
jakością, ale i kompleksowością. Były to istotne czynniki w całokształcie opieki zdrowotnej, 
które wpływałyby na podniesienie standardu zdrowia, kształtowanie świadomości 
zdrowotnej, a także na rozwój profilaktyki zdrowotnej w konkretnym środowisku. 
Zadania powierzone paz miały być realizowane we współpracy z pracownikiem 
socj alnym, higienistką szkolną, dyrekcj ą i przedstawicielami samorządu terytorialnego. 
Nadzorem nad placówkami podstawowej opieki zdrowotnej zajęły się kasy chorych 
(później NFZ), przedstawiciele wojewody, przedstawiciele Izb Lekarskich i Pielęgniarskich 
oraz inne instytucje [10,11]. W projektach dążono do zagwarantowania optymalnego modelu 
opieki zdrowotnej. Naj ważniej szą rolę miała odgrywać w nim podstawowa opieka zdrowotna 
stanowiąca podstawę modelowego trójkąta, natomiast na samym jego szczycie znajdowałyby 
się wysokospecjalistyczne poradnie, co obrazuje poniższy rysunek (ryc. 3). Lekarz rodzinny 
miał decydować o leczeniu i diagnostyce oraz o dalszych losach pacjenta. Pacjenta należało 
kierować do ośrodków wg poziomu referencyjnego, tzn. najpierw szpitala np. powiatowego, 
czy miej skiego, potem dopiero do szpitala woj ewódzkiego. W klinice mieli być leczeni tylko 
ci pacjenci, których stan zdrowia wymagałby wysokospecjalistycznych badań. 


17
		

/p0021.djvu

			Ryc. 3. Optymalny model systemu opieki zdrowotnej 


Źródło: Poździoch s.: System zdrowotny [w:] Czupryna A, Poździoch S., Ryś A, Włodarczyk W.C. (red.) 
Zdrowie Publiczne. Wybrane zagadnienia. Uniwersyteckie Wyd. Medyczne Vesalius, Kraków 2000; 1: 139. 


2.2.2. Dostęp pacjenta do usług zdrowotnych 


W założeniach reformatorów lekarze płerwszego kontaktu mieli pełnić funkcje 
"odźwiernych" - "wpuszczających" pacjenta do systemu, tzw. gate keepera. Miał to być ten 
poziom, gdzie rozpoczyna się diagnostyka i leczenie. Dopiero w przypadkach bardziej 
skomplikowanych pacjent miał trafić do szpitala czy do specjalisty. 
Niestety takie ograniczenia dostępu do specjalistów związane z koniecznością 
zdobycia skierowania wywołały falę niezadowolenia wśród pacjentów. Krytyka 
podopiecznych placówek paz objęła także ograniczanie wydawania skierowań na badania 
dodatkowe, co podyktowane było zbyt niskimi środkami przekazywanymi przez płatnika. Z 
perspektywy czasu widać, że nie do końca sprawdziła się rola gate keepera pełniona przez 
paz, nawet oceniano, że pogorszyła się dostępność do świadczeń paz w podstawowym 


18
		

/p0022.djvu

			zakresie [12]. Na poniższym rysunku (ryc. 4) widać, jaką rolę odgrywa lekarz pierwszego 
kontaktu i jak w tym systemie może poruszać się pacjent. 


Ryc. 4. Dostęp pacjenta do usług zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia po wprowadzeniu reformy 
(1999 rok) 


PACJENT 


DO I 


>I Pogotowie ratunkowe 


U sługi medyczne 
płatne 
ponadstandardowe 


Niektórzy lekarze specj aliści 
-stomatolog 
-dermatolog 
-ginekolog 


Lekarze specj aliści 


Inne usługi medyczne 


) 


Opieka pielęgniarska 


U sługi rehabilitacyjne 


Źródło: Golinowska s.: Opieka zdrowotna w Polsce po reformie. Centrum Analiz Społeczno-Ekonomicznych. 
Raporty CASE, Warszawa 2002: 32. 


2.2.3. Pacjent wobec zmian w systemie opieki zdrowotnej 


Dopiero w ostatnich latach paCJenCł zaczęli znaczme częściej domagać Słę 
respektowania swoich praw w zakresie opieki zdrowotnej. Reformatorzy systemu opieki 
zdrowotnej podnosili ważność praw pacjenta. Stały się one niemal hasłami sztandarowymi i 
weszły do standardów opieki zdrowotnej. Poszczególne prawa pacj enta uj ęte były w ustawach 


19
		

/p0023.djvu

			o zakładach opieki zdrowotnej, o zawodzie lekarza, o zawodzie pielęgniarki i położnej czy 
wreszcie w Karcie Praw Pacjenta. W dokumencie tym zebrano wszelkie informacje, które 
miały służyć podniesieniu świadomości pacjentów i pracowników ochrony zdrowia o 
prawach pacjenta. Jednym z wymogów kas chorych (aktualnie NFZ) było nawet 
udostępnienie w widocznym miejscu w każdej placówce zdrowia Karty Praw Pacjenta. 
O prawach pacj enta mówi się w trzech głównych aspektach. Pierwszy dotyczy 
realizowania praw człowieka w przebiegu procesu leczenia, drugi wiąże się z przestrzeganiem 
praw obywatelskich i odpowiednim traktowaniem pacjenta (np. pacjent ma prawo do 
godności, poufności, prywatności, do informacji, do zachowania tajemnicy lekarskiej itp.). 
Jako trzeci obszar wymienia się ruch konsumencki w zakresie dotyczącym usług 
medycznych, co oznacza, że w przypadku błędów albo też zaniedbań lekarskich pacjent może 
dochodzić swoich praw przed sądem lekarskim lub powszechnym. Ważnym problemem jest 
także sprawa braku dostępu do określonych świadczeń medycznych, który nasilił się po 
wprowadzeniu reformy w 1999 roku [13]. 
Pacjent wewnątrz systemu opieki zdrowotnej mUSł być traktowany podmiotowo z 
poszanowaniem godności człowieka. 
W katalogu praw pacjenta podkreśla się i inne prawa: 
Pacjent ostatecznie decyduje o sposobie leczenia procesłe diagnozowania 
względem siebie samego a lekarz może tylko proponować różne możliwości, 
Pacjent ma prawo do informacji o własnym stanie zdrowia, 
Pacjent ma prawo wolnego wyboru lekarza prowadzącego oraz placówki 
medycznej, 
Pacjent ma prawo znać nazwiska leczących go osób, 
Pacjent decyduje o wyrażeniu bądź nie zgody na pobranie jego organów do 
przeszczepu po śmierci, 
Pacjent ma prawo do zapewnienia mu dyskrecji Geżeli dojdzie do naruszenia 
tego prawa może domagać się prowadzenia sprawy związanej z naruszemem 
dóbr osobistych), 
Pacjent ma prawo żądać zadośćuczynienia, gdy powstaną szkody zdrowotne w 
przebiegu procesu diagnostycznego i/lub leczniczego, 
Pacjent ma prawo do stałego kontaktu z rodziną, innymi bliskimi czy 
opiekunami, 
Pacjent ma prawo do godnych warunków umierania [14]. 


20
		

/p0024.djvu

			W krajach Unii Europejskiej wprowadzono Kartę Praw Pacjenta w celu poprawy 
jakości świadczeń medycznych, aby pacjenta podnieść do rangi pełnoprawnego partnera w 
procesie leczenia i diagnostyki, aby miał poczucie bezpieczeństwa, a także w celu 
wyznaczenia kompetencji, odpowiedzialności jak i uprawnień czy obowiązków dla dwóch 
stron - zarówno pacj enta, j ak i pracownika api eki zdrowotnej. 
Jakość w świadczeniu usług medycznych stanowi nieodłączny element, którego 
spełnienie gwarantuje odpowiednią opiekę nad pacjentem i do czego przywiązuje się 
stopniowo coraz większą wagę w świetle szybkiego postępu wiedzy medycznej, nowych 
technologii i licznych zmian organizacyjnych w systemie opieki zdrowotnej. 
Jakość i jej poprawa jest procesem ciągłym i koniecznym, a o jakości opieki 
medycznej decyduje aspekt kliniczno-techniczny i aspekt relacji interpersonalnych. Dobra 
jakość to optymalne wykorzystanie wiedzy, wszelkich umiejętności, ale także metod 
klinicznych i technologii, dzięki czemu gwarantowane jest jak najlepsze świadczenie usług. 
Można to uzyskać dzięki współpracy lekarzy, personelu pomocniczego i pacjenta. 
Głównym celem wszystkich wysiłków mających na celu tworzenie jakości jest 
optymalizacja opieki nad pacjentem. 
Dzięki badaniom ankietowym przeprowadzonym wśród pacjentów w przychodni, w 
której pracuję miałam możliwość zapoznania się z ich opiniami, co może być przydatne w 
stworzeniu odpowiedniej praktyki lekarza rodzinnego oraz poprawienie relacji pomiędzy 
lekarzem rodzinnym a pacjentem. 


21
		

/p0025.djvu

			3. Choroby układu krążenia jako problem zdrowotny 


Choroby układu krążenia (ChUK) stanowią naj częstszą przyczynę umieralności w 
wielu krajach, a na całym świecie mamy do czynienia z pandemią chorób sercowo - 
naczyniowych. W roku 1996 odnotowano 15,3 mln zgonów z tego powodu, czyli 30% 
wszystkich zgonów, w tym 46% w krajach rozwiniętych oraz 24,5% w rozwijających się. Do 
naj częstszych przyczyn zgonów na świecie, co widać na ryc. 5, zaliczono w 1996 roku: 
chorobę niedokrwienną serca (7,2 mln zgonów) oraz udary mózgu (4,6 mln zgonów) [15]. 


Ryc. 5. Najczęstsze przyczyny zgonów na świecie w roku 1996 


Źródło: Informacje o programie NATPOL. www.natpol.pl 


W krajach rozwiniętych choroby układu krążenia występują u co trzeciego mężczyzny 
poniżej 60 roku życia, a częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem. Z badań wynika, że 
u osób powyżej 75 roku życia są one przyczyną 70% wszystkich zgonów. Wyniki 
Framżngham Heart Study w USA wykazały, że rocznie na 1000 mężczyzn w wieku 35-44 lat 
przypada 5 nowych incydentów sercowo-naczyniowych, a między 85-94 rokiem życia aż 59. 
W Europie ChUK stanowią przyczynę aż 40% zgonów u osób przed 74 r.ż., u starszych 
odsetek ten istotnie rośnie [15]. 
Ocenia się, że ludność Europy to naj starsza populacja na świecie i stąd również bierze 
Słę znacznie większa częstość występowania chorób układu sercowo-naczyniowych oraz 
zgonów z nimi związanych. 
Za raportem z roku 2003, który oceniał stan zdrowia mężczyzn z 17 krajów Europy 
Zachodniej, można podać, że zapadalność i umieralność na chorobę niedokrwienną serca 
(ChNS) jest u mężczyzn znacznie większa niż u kobiet, np. w Finlandii dla osób pomiędzy 


22
		

/p0026.djvu

			45-54 rokiem życia spotyka Słę 14-krotnie większą umieralność na ChNS mężczyzn w 
stosunku do kobiet [16]. 
W Polsce choroby układu krążenia, to również bardzo ważny problem, którym zajmują 
się lekarze od wielu lat. Z danych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego wynika, że z 
powodu zawału serca umiera codziennie w naszym kraju ok. 100 osób, a jak informował 
prezes tegoż Towarzystwa Adam Torbżckż, ogółem z powodu chorób układu sercowo - 
naczyniowego umiera prawie 500 osób każdego dnia [17]. Na podstawie badań stwierdzono, 
że choroby serca i naczyń to przyczyna około połowy zgonów w Polsce (ok. 48% w 2001 
roku) a przedwczesna umieralność poniżej 65 roku życia należy do najwyższych w Europie. 
Zdzżsława Kornacewżcz-Jach podaje, że w latach 1991-2000 stwierdzono wzrost umieralności 
w związku z udarami mózgu o ok. 20%. Także na niewydolność serca objawową choruje aż 
około 150 tysięcy osób, z tego ok. trzystu - to osoby czekające na przeszczep serca [18]. 
Wskaźniki umieralności (standaryzowane) z powodu choroby niedokrwiennej serca i 
udarów mózgu są w naszym kraju 1,5 do 3 razy wyższe niż w krajach "starej" Unii 
Europejskiej. Co za tym idzie, choroby te są powodem wielokrotnych hospitalizacji 
pacjentów, pogorszenia ich sprawności czy wręcz prowadzą do inwalidztwa, a to generuje 
bardzo duże koszty społeczno-ekonomiczne [19]. 
Jak podaje Państwowy Zakład Higieny (PZH) na podstawie opracowanych danych 
uzyskanych z bazy WHO HP A Database (biuro regionalne w Kopenhadze): w porównaniu z 
innymi mieszkańcami z pozostałych 25 krajów UE stan zdrowia Polaków jest znacznie 
gorszy, również poziom umieralności nadal jest wyższy w porównaniu do przeciętnego 
poziomu w krajach UE we wszystkich grupach wiekowych (oprócz kobiet w wieku 15-29 
lat). Najgorszą sytuację obserwuje się wśród mężczyzn w wieku 30-59 lat i dzieci do 15. roku 
życia (ryzyko zgonu większe o 40% w stosunku do ich rówieśników żyj ących w innym kraju 
UE) co obrazuje poniższa rycina (ryc. 6) [20]. 


23
		

/p0027.djvu

			Ryc. 6. Nadwyżka umieralności (w procentach) w Polsce w odniesieniu do średniego poziomu w 
krajach UE (25 krajów) według płci i grup wiekowych w 2002 r. 


Źródło: Strategia Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata 2007-2013. Opracowanie: Państwowy Zakład 
Higieny na podstawie danych WHO. www.pzh.gov.pl 


Zakład Epidemiologii i Prewencji Chorób Układu Krążenia w Warszawie już w 1995 
roku przedstawił wyniki obserwacji z lat 1970-1994. Stwierdzono, że wysoka przedwczesna 
umieralność z powodu ChUK miała w Polsce tendencję wzrostową, przy czym 80% nagłych 
zgonów ma przyczynę niedokrwienną. Zadano sobie wówczas pytanie: "Czy nagły zgon to 
polskż problem? [21]" 
Jak podkreśla T Zdrojewskż "w Polsce w latach 70-tych i 80-tych ubiegłego wieku, 
tempo wzrostu umieralności spowodowanej ChUK należało do najwyższych na świecie. W 
latach 90-tych ten niekorzystny trend udało się zahamować, a następnie odwrócić w 
odniesieniu do choroby wieńcowej. W spółczynniki umieralności spowodowanej udarami 
mózgu, zarówno wśród kobiet jak i mężczyzn, należą nadal do najwyższych w Europie i w 
przeciwieństwie do krajów wysoko uprzemysłowionych utrzymują się od lat na tym samym, 
wysokim poziomie" (ryc. 8) [22]. 
Poniższa rycina (ryc. 7) obrazuje procentową nadwyżkę umieralności w Polsce w 
odniesieniu do średniego poziomu w pozostałych krajach UE wg przyczyn zgonów dla 
mieszkańców kraju w wieku 25-64 r.ż. 


24
		

/p0028.djvu

			Ryc. 7. Nadwyżka umieralności (w procentach) w wieku 25-64 lata w Polsce w odniesieniu do 
średniego poziomu w krajach UE (25 krajów) wg głównych przyczyn zgonów - według płci w 2002 r. 


Źródło: Strategia Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata 2007-2013. Opracowanie: Państwowy Zakład 
Higieny na podstawie danych WHO. www.pzh.gov.p1 


Kolejna rycina (ryc. 8) ukazuje nadumieralność z powodu chorób naczyń mózgowych 
w porównaniu do pozostałych krajów Unii Europejskiej. 


Ryc. 8. Standaryzowane współczynniki zgonów z powodu chorób naczyń mózgowych osób w wieku 
25-64 lata w Polsce i średnie dla UE (25 krajów) w latach 1980-2004 


Źródło: Załącznik do Uchwały Nr 90/2007 Rady Ministrów z dnia 15 maja 2007: Narodowy Program Zdrowia 
na lata 2007-2015. 


25
		

/p0029.djvu

			Na podstawie danych z GUS (Główny Urząd Statystyczny) z 2001 roku - w Polsce - 
struktura zgonów przedstawiała się następująco: 
48% choroby układu krążenia 
23% nowotwory złośliwe 
22% pozostałe przyczyny 
7% przyczyny zewnętrzne. 


Dane przedstawione w formie graficznej (ryc. 9) ukazują główne przyczyny zgonów w 
2003 roku (dane GUS): 42% wszystkich zgonów u mężczyzn i 53% u kobiet stanowiły zgony 
z powodu chorób układu krążenia - zauważono trend spadkowy; 26,4% zgonów wśród 
mężczyzn i 23% u kobiet zanotowano z powodu nowotworów złośliwych; przyczyny 
zewnętrzne (dominują wypadki komunikacyjne) były odpowiedzialne za 9,6% zgonów 
mężczyzn i 3,6% kobiet. 


Ryc. 9. Główne przyczyny zgonów w Polsce w 2003 r. 


Źródło: Opracowanie na podstawie GUS przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w 
Warszawie - wykres zawarty w Strategii Rozwoju Ochrony Zdrowia dla Polski na lata 2007-2013, s. 12. 
www.funduszestrukturalne.gov.pl 


W roku 2004 zaobserwowano dalszy spadek liczby zgonów o 1,6% z powodu chorób 
układu krążenia, natomiast wzrost o 1,7% zanotowano z powodu nowotworów złośliwych. 
Wielokrotnie poszukiwano powodów tak wysokiej śmiertelności z przyczyn sercowo- 
naczyniowych w naszym kraju. Po przeanalizowaniu danych zauważono, że wiele czynników 
może odpowiadać za taki stan rzeczy. Po pierwsze podkreśla się zbyt małą wykrywalność 
chorób serca i naczyń, a także niedostateczną skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego, 


26
		

/p0030.djvu

			zaburzeń gospodarki węglowodanowej, hiperlipidemii. Wśród innych przyczyn wymienia się 
następstwa braku promocji zdrowia, co wiąże się z niską świadomością społeczeństwa na 
temat własnego zdrowia i zachowań prozdrowotnych. To wszystko prowadzi do braku 
dbałości o zdrowie, ponieważ występuje brak motywacji do rzucenia palenia tytoniu czy 
regularnego wysiłku fizycznego (ćwiczeń fizycznych), bądź przestrzegania diety. Do innych 
przyczyn, odgrywaj ących ważną rolę, zaliczono starzenie się społeczeństwa i towarzyszący 
życiu codziennemu stres. 
Stwierdzono, iż naj gorsza sytuacja epidemiologiczna występuje wśród osób z małych 
miast i wiosek, głównie osób o niskim statusie społeczno-ekonomicznym i problem ten 
dotyczy przede wszystkim mężczyzn w średnim wieku. 
Właśnie w tych środowiskach dochodzi do zgromadzenia Słę kilku dodatkowych 
czynników mających wpływ na zwiększoną śmiertelność, np. bezrobocie i ubóstwo 
powodujące obniżanie statusu społeczno-ekonomicznego. A niższy status ekonomiczno- 
społeczny (gorsze warunki mieszkaniowe, błędy dietetyczne, czy frustracja prowadząca 
często do uzależnień: nikotynizm, alkoholizm) to większe ryzyko wystąpienia wielu 
czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Na podstawie wielu międzynarodowych 
badań The Scżence Advżsory Commżttee ż The Amerżcan Heart Assotżatżon uznały również 
niski status społeczno-ekonomiczny za czynnik ryzyka ChUK [19]. 
W związku z tak złą sytuacją również w naszym kraju wprowadza się coraz liczniejsze 
programy profilaktyczne, które mają zmniejszać ryzyko powstawania ChUK w przyszłości, 
tym bardziej, że j ak podaj e WHO: w 2020 r. do naj ważniej szych chorób odpowiedzialnych za 
przedwczesne zgony lub niepełnosprawność fizyczną czy psychiczną należeć będą ChUK. 
Wyliczenia dokonano przy użyciu wskaźnika DAL Y (Dżsabżlżty Adjusted Life-Years - lata 
życia z poprawką na niesprawność) - wskaźnik ten stosuje się do określenia stanu zdrowia 
danego społeczeństwa i wyraża łącznie utracone lata życia na skutek przedwczesnej śmierci 
lub uszczerbku na zdrowiu w wyniku urazu czy też choroby [23]. 
Jak to przedstawia poniższa tabela (tab. l): ChUK to właśnie choroby o najwyższym 
wskaźniku DAL Y. 


27
		

/p0031.djvu

			Tabela 1. Przewidywane główne choroby w DAL Y w 2020 r. - regiony rozwinięte (scenariusz 
podstawowy) 


cd obie płcie razem mężczyźni kobiety 
.U' 
;;... 
N % % % 
o 

 
choroba lub uraz zgo- choroba lub uraz zgo- choroba lub uraz zgo- 
nów nów nów 
l 2 3 4 5 6 7 
l. choroba niedokrwienna 11,2 choroba niedokrwienna 12,9 ciężka depresja 9,8 
serca serca jednobiegunowa 
2. choroba naczyń 6,2 choroba naczyń 5,9 choroba 8,5 
mózgowych mózgowych niedokrwienna serca 
ciężka depresja nowotwory złośliwe choroba naczyń 
3. jednobiegunowa 6,1 tchawicy oskrzela i 5,8 mózgowych 6,8 
płuca 
nowotwory złośliwe skutki spożycia choroby kości i 
4. tchawicy oskrzela i 4,5 alkoholu 5,5 stawów 5,2 
płuca 
demencja i inne 
5. wypadki drogowe 4,3 wypadki drogowe 5,0 zwyrodnieniowe 5,2 
i/oraz wrodzone 
choroby CUN 
6. skutki spożycia 3,8 ciężka depresja 3,6 wypadki drogowe 3,2 
alkoholu jednobiegunowa 
demencja i inne nowotwory złośliwe 
7. zwyrodnieniowe i/oraz 3,5 przewlekła obturacyjna 3,3 tchawicy oskrzela i 2,7 
wrodzone choroby choroba płuc płuca 
CUN 
przewlekła 
8. choroby kości i stawów 3,4 samouszkodzenia 3,1 obturacyjna choroba 2,6 
płuc 
9. przewlekła obturacyjna 3,0 choroby kości i stawów 2,3 inne nowotwory 2,6 
choroba płuc złośliwe 
demencja i inne 
10. samouszkodzenia 2,4 zwyrodnieniowe i/oraz 2,2 cukrzyca 2,1 
wrodzone choroby 
CUN 


Zródło: StrategIa RozwoJU Ochrony ZdrowIa w Polsce na lata 2007-2013, s. 20. 
www.funduszestrukturalne.gov.pl 


Ze względu na powyższe przewidywania należy szczególnie skoncentrować się na 
profilaktyce oraz leczeniu ChUK już na poziomie POZ. Wśród najczęściej występujących 


28
		

/p0032.djvu

			chorób u pacjentów zgłaszających się do lekarza rodzinnego możemy znaleźć właśnie 
nadciśnienie tętnicze (NT), cukrzycę i stany przedcukrzycowe oraz zaburzenia gospodarki 
lipidowej, a także otyłość. 


3.1. Nadciśnienie tętnicze 


Wprowadzenże do zagadnżenża 


Nadciśnienie tętnicze zaliczane jest do najważniejszych czynników ryzyka miażdżycy 
i jej powikłań, takich jak: choroba niedokrwienna serca, udar mózgu, choroba niedokrwienna 
kończyn dolnych, naczyniopochodne choroby nerek, czy kardiomiopatia nadciśnieniowa bądź 
niewydolność serca. Ocenia się, że NT występuje w Polsce u ponad 20% populacji, co wynosi 
ok. 8 mln osób. Z przeprowadzonych badań w ramach programu NATPOL PLUS wynika, że 
w połowie przypadków NT pozostaje nierozpoznane, z kolei, w co piątym przypadku jest 
rozpoznane, lecz nieleczone, 15% jest leczonych nieskutecznie, a z oczekiwanym dobrym 
skutkiem leczonych jest zaledwie 15% [24]. 
Na podstawie obserwacji stwierdzono, że siedzący tryb życia o 20-50% zwiększa 
ryzyko rozwoju NT, dlatego tak ważna jest w leczeniu nadciśnienia tętniczego aktywność 
fizyczna, do której należy przy każdej okazji zachęcać pacjentów [25]. 
Badania epidemiologiczne wskazują także na liniowy wzrost ryzyka sercowo- 
naczyniowego zależny od wzrostu ciśnienia (od wartości 115 mm Hg dla ciśnienia 
skurczowego i 70 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego). Obecnie obowiązujące wytyczne i 
kryteria rozpoznania nadciśnienia tętniczego pozostają takie same jak określone przez JNC 6 
(Jożnt Natżonal Commżttee on Preventżon, Detectżon, Educatżon and Treatment oj Hżgh Blood 
Pressure) - tabela 2. Tak więc jako wartości nadciśnienia przyjmuje się równe lub wyższe od 
140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i/lub 90 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego, 
stwierdzane w trakcie przynajmniej dwóch wizyt. Jednakże nowe wytyczne zaostrzają 
kryteria podziału ciśnienia. Zalecenia amerykańskie przez wzgląd na wyniki badania 
Framżngham traktują wartości w przedziale 120-139/80-89 mm Hg jako prehypertensżon i 
zalecają postępowanie niefarmakologiczne. Rekomendacje ESH/ESC (European Socżety oj 
Hypertensżon / European Socżety ojCardżology) i PTNT są nieco bardziej liberalne i za stan 
zagrożenia rozwojem nadciśnienia i wzrostu ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych 
przyjmują wartości ciśnienia mieszczące się w przedziale 130-139/85-89 mm Hg (ciśnienie 
prawidłowe wysokie) [26]. 


29
		

/p0033.djvu

			Tabela 2. Kategorie ciśnienia tętniczego - wg JNC 6 


JNC6 Wartości ciśnienia WHO/ISH 
tętniczego krwi (w mmHg) 
Kategoria Skurczowe; Rozkurczowe Kategoria 
Optymalne < 120 ł < 80 Optymalne 
Prawidłowe < 130 ł < 85 Prawidłowe 
Wysokie prawidłowe 130-139 ł 85-89 Wysokie prawidłowe 
Nadciśnienie tętnicze ?: 140 lub ?: 90 Nadciśnienie tętnicze 


Klasyfikacj a wartości przekraczaj ących 140/90 mm Hg wg 7 Raportu JNC wyróżnia 
dwa stopnie nadciśnienia tętniczego: 


. 140-159/90-99 mm Hg - stopień l 
. > 160/100 mm Hg - stopień 2 (i me wyodrębnia postaci izolowanego nadciśnienia 
skurczowego). 
Autorzy zaleceń europ ej skich pozostawili trzystopniowy podział NT, natomiast 
wyodrębniono izolowane nadciśnienie skurczowe, lecz w porównaniu z poprzednią 
klasyfikacj ą WHO zrezygnowali z określenia "nadciśnienie graniczne". 
W przypadku, gdy wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego należą do 
różnych kategorii, przyjmuje się kategorię wyższą i według tego należy wdrożyć odpowiednie 
postępowanie. 


3.2. Zaburzenia gospodarki lipidowej 


Wprowadzenże do zagadnżenża 


Zaburzenia gospodarki lipidowej należą do naj częstszych czynników ryzyka ChUK, 
przy tym bardzo dobrze udokumentowanych. Sam termin "miażdżyca" został wprowadzony 
przez Felżxa Marchanda i używany jest od ponad stu lat. Na początku miażdżyca była 
uważana za proces związany ze starzeniem się organizmu, jednakże poglądy na ten temat 
uległy zmianie wraz z poznawaniem innych czynników, na przykład dyslipidemii [27]. Także 
RudolfVżrchow twierdził, że "miażdżyca jest procesem zapalnym indukowanym przez lipidy" 


[28]. 


30
		

/p0034.djvu

			Zgodnie z Europej skimi Wytycznymi w sprawie Prewencji Chorób Układu Krążenia w 
Praktyce Klinicznej z 2003 roku postępowanie w dyslipidemii zależy od określonego ryzyka 
sercowo-naczyniowego. Największe ryzyko zgonu z powodu ChNS występuje u pacjentów z 
rozpoznaną już chorobą sercowo-naczyniową, ale i u tzw. "bezobjawowych pacjentów", lecz 
z wieloma czynnikami ryzyka, u których obliczono prawdopodobieństwo zgonu sercowo- 
naczyniowego w ciągu 10 lat i wynosi ono 2': 5%, lub chorych z jednym, tzw. silnym 
czynnikiem ryzyka, np. gdy stężenie cholesterolu całkowitego 2': 320 mg% (8 mmolll), 
cholesterolu frakcji LDL 2': 240 mg% (6 mmolll) bądź ciężkim nadciśnieniem tętniczym, 
gdzie RR 2': 180/110 mm Hg, albo też u pacjentów z cukrzycą typu 2 czy też cukrzycą typu l 
z towarzyszącą mikroalbuminurią [29l 
Komisja Profilaktyki Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego zaleca, aby badać 
stężenie cholesterolu już u dwudziestolatków. Jeżeli stężenia cholesterolu całkowitego są 
prawidłowe, tj. poniżej 200 mg% (5,3 mmolll), następne kontrole należy wykonywać co 5 lat. 
Pełny profil lipidowy, obejmujący badanie HDL-cholesterolu, LDL-cholesterolu, 
całkowitego cholesterolu (TC) i triglicerydów (TG) powinien być wykonywany u osób ze 
stężeniem cholesterolu całkowitego powyżej 230 mg% (6,1 mmolll), z cukrzycą, 
nadciśnieniem tętniczym, z otyłością lub palących papierosy. 


3.3. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej 


Wprowadzenże do zagadnżenża 


Cukrzyca uznawana była przez wiele lat jako samodzielna jednostka chorobowa, jako 
zaburzenie w sensie endokrynologicznym. Jednakże wraz z upływem czasu i licznymi 
badaniami naukowymi zaczęto zaburzenia gospodarki węglowodanowej postrzegać inaczej. 
O cukrzycy mówi się, że jest chorobą społeczną, co wg definicji WHO określa 
"takie trwałe uszkodzenie zdrowia, które ogranicza lub uniemożliwia wykonywanie typowych 
zadań życiowych, jak np. swobodny wybór kierunku kształcenia, pracy zawodowej, 
planowanie rodziny, które skraca średni oczekiwany okres życia, wymaga stałej medycznej i 
społecznej opieki, którego wskaźnik chorobowości jest większy aniżeli 1%" [30l 
Jest to udowodniony czynnik ryzyka zmian miażdżycowych w naczyniach 
krwionośnych, w związku z tym także czynnikiem ryzyka ChNS, jest również jednym z 
elementów zespołu metabolicznego. Pacjenci z rozpoznaną cukrzycą zaliczani są od razu do 
grupy z wysokim ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych. 


31
		

/p0035.djvu

			Wykazano, że podwyższone stężenie glukozy we krwi wpływa na funkcję śródbłonka 
naczyń, między innymi hamuje produkcję prostacyklin. Wszelkie zaburzenia gospodarki 
węglowodanowej, zarówno cukrzyca jak i nieprawidłowości określane mianem stanu 
przedcukrzycowego, do którego należą: nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG - żmpażred 
fastżng glucose) i nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT - żmpażred glucose tolerance) to 
czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego [31,32]. 
Cukrzyca stanowi w obecnych czasach istotny problem. WHO podaje, że 
aktualnie na świecie mamy ok. 160 milionów osób chorujących na cukrzycę, a liczba nowych 
chorych zwiększa się w zatrważającym stopniu. W Polsce liczbę chorujących na cukrzycę 
szacuje się na 2 mln. Ocenia się, że w roku 2030 osób z cukrzycą na świecie będzie około 360 
milionów. 
Dziewięćdziesiąt pięć procent wszystkich zachorowań na cukrzycę, to cukrzyca typu 2 
tzw. insulinoniezależna, i nie dotyczy ona tylko osób starszych czy w wieku podeszłym Gak 
się to najczęściej oceniało w przeszłości), ale coraz częściej spotyka się ją u dzieci i 
młodzieży. Ma to również związek z małą aktywnością fizyczną i spożywaniem nadmiernej 
ilości kalorii. 
Jak udowodniono hiperglikemia i dysinsulinemia wpływają bezpośrednio i pośrednio 
na rozwój miażdżycy poprzez wymieniony już wpływ na śródbłonek naczyniowy (niedobór 
prostacykliny, tlenku azotu) - co z kolei może prowadzić do rozwoju nadciśnienia tętniczego, 
hamowania regeneracji komórek śródbłonka naczyń, zaburzeń czynności płytek krwi. 
Od dawna zwracano uwagę na to, iż z cukrzycą wiążą się wzrost stężenia cholesterolu 
całkowitego, triglicerydów, zmniejszenie cholesterolu frakcji HDL oraz zaburzenia dotyczące 
składu cząsteczek lipoprotein VLDL i LDL, jak i zwiększonej syntezy VLDL, prekursorów 
LDL w wątrobie. VLDL są bardzo aterogenne poprzez wpływ na powstawanie komórek 
piankowatych. 
Stwierdzono, że towarzysząca cukrzycy hiperinsulinemia przyspłesza rozwój 
miażdżycy i dlatego również została zaliczona do niezależnych czynników rozwoju 
miażdżycy [31,33]. 
U pacjentów z cukrzycą i ChNS stwierdza się zazwyczaj wiele czynników ryzyka 
chorób układu sercowo-naczyniowego: zaburzenia gospodarki lipidowej, nadciśnienie 
tętnicze, otyłość typu brzusznego, brak regularnej aktywności fizycznej. Potwierdziły to 
badania Framżngham przedstawione w 1979 roku. Okazało się, że liczba zgonów na choroby 
serca (uwzględniając wiek pacjenta) jest 2 razy większa u mężczyzn z cukrzycą i 4 do 5 razy 
większa u kobiet z cukrzycą niż u osób bez cukrzycy. U kobiet w tej konkretnej sytuacji nie 


32
		

/p0036.djvu

			obserwuje się ochronnego wpływu estrogenów, a wskaźniki chorobowości w ChNS są 
porównywalne u kobiet i mężczyzn, i wynoszą ok. 25% [34]. 
Późne następstwa cukrzycy (makroangiopatia, mikroangiopatia, neuropatia) powodują 
zwiększoną częstość występowania zawału serca i choroby wieńcowej u pacjentów 
chorujących na cukrzycę oraz cięższy przebieg ChNS jak i gorsze rokowania. Stwierdzono u 
tych pacjentów wyższą śmiertelność w świeżym zawale serca i okresie pozawałowym oraz - 
jak mówi KarnaJel: "Zawał serca występuje {u chorych na cukrzycę} 2-4 razy częściej, udar 
mózgu 2-3 razy częściej, a zgorzel stopy 20 razy częściej niż u osób z populacji ogólnej". 
Pacjenci ci powinni być więc objęci szczególną i jak najwcześniejszą opieką medyczną. 
Zazwyczaj w momencie zgłoszenia się pacjenta do lekarza i rozpoznania cukrzycy typu 2 
występująjuż powikłania: u 50% potwierdza się chorobę wieńcową, u 20% retinopatię, u 8% 
nefropatię a u 9% neuropatię cukrzycową [32]. 
Jak ocenia Teresa Koblżk, kierująca Gabinetem Stopy Cukrzycowej Kliniki Chorób 
Metabolicznych Collegium Medium Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, stopa 
cukrzycowa stanowi również istotny problem, 70% wszystkich amputacji stóp dotyczy osób z 
cukrzycą, a w 85% przypadkach można byłoby tym amputacjom zapobiec poprzez edukację, 
wyrównanie stężeń glukozy i wczesne leczenie zaburzeń. Edukacja miałaby polegać nie tylko 
na nauce metod prawidłowego odżywiania się, prawidłowej kontroli stężeń glukozy, ale także 
zwracać uwagę na prawidłową higienę stóp, tj. mycie, pielęgnacj ę stóp, prawidłowe obcinanie 
paznokci, noszenie odpowiedniego obuwia i bezszwowych skarpet, dzięki czemu zmniej sza 
się ryzyko urazów. Opłacalne jest to także z punktu widzenia ekonomicznego, gdyż 
amputacja kosztuje (dane z 2005 roku) około 1,5 tys. złotych, późniejsze leczenie to koszty 
ok. 200 zł, a dodatkowe wydatki związane są z zakupem protez, wypłacaniem rent 
inwalidzkich itp. Profilaktyka jest więc bardziej opłacalna. Niestety w Polsce mamy tylko 3 
specjalistyczne gabinety stopy cukrzycowej (w Krakowie, Warszawie i Gdańsku), co nie 
ułatwia współpracy lekarzom paz ze specjalistami, am dostępu pacjentów do 
specjalistycznego leczenia [35]. Dopiero od 2007 r. działa poradnia stopy cukrzycowej w 
Poznaniu dla mieszkańców Wielkopolski. 
Tak więc późne rozpoznawanie cukrzycy wraz z występującymi już powikłaniami 
generuje bardzo duże koszty bezpośrednie i pośrednie. W USA same koszty pośrednie, tj. 
zwiększona umieralność, inwalidztwo, absencja czy zmniejszona wydajność w pracy wynoszą 
40 miliardów dolarów, natomiast bezpośrednie koszty medyczne ocenia się na 92 mld 
dolarów [36]. 


33
		

/p0037.djvu

			3.4. Nadwaga, otyłość 


Wprowadzenże do zagadnżenża 


o otyłości można mówić, że jest również problemem społecznym w związku z tym, że 
obejmuje coraz większą liczbę osób na całym świecie. Światowa Federacja Serca alarmuje, że 
ponad miliard mieszkańców Ziemi ma nadwagę, a ponad 300 milionów cierpi na otyłość [37]. 
W USA ocenia się, że jest to już wręcz epidemia otyłości, chociaż i w Europie 
obserwuje się wzrost liczby ludzi otyłych. Pod koniec XX wieku opublikowano badania 
naukowe, z których wynika, że w Polsce u ok. 67% osób występuje nadwaga, a otyłość u 30% 
kobiet i 20% mężczyzn. Otyłość znaczna powoduje wzrost ryzyka zgonu z powodu ChNS o 
60% u mężczyzn i ponad pięciokrotnie u kobiet [38,39]. 
Jest to choroba uwarunkowana wieloma czynnikami, za jej powstanie odpowiadają w 
35-40% czynniki genetyczne, a środowiskowe w 25-48% [40]. 
Za przyczynę otyłości uważa się spożywanie wysokoenergetycznych pokarmów o 
dużej zawartości cukrów i tłuszczów oraz brak aktywności fizycznej. 
Wieloletnie badania wykazały, że otyłości towarzyszą często i inne czynniki ryzyka: 
nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipidemia, zwiększone stężenie kwasu moczowego, 
fibrynogenu w surowicy. A jak wiadomo, każdy z tych elementów podwyższa ryzyko 
wystąpienia ChUK. 
W piśmiennictwie można spotkać różne definicje otyłości. Najczęściej spotykana 
definicja mówi, że "otyłością nazywa się stan nadmiernego gromadzenia się w ustroju 
tłuszczów" [39]. 
Zawartość tkanki tłuszczowej określona jako procent całkowitej masy ciała zmienia 
się wraz z wiekiem. Aktualnie najczęściej korzysta się ze współczynnika masy ciała: BMI 
(Body Mass Index). 
Wskaźnik masy ciała - BMI wylicza się ze wzoru: [39,41,42] 
BMI = masa ciała [kg] / wysokość ciała [m 2 ] 
Prawidłowy BMI mieści się w granicach 19-25 kg/m 2 . Jeśli jest mniejszy od 19 
oznacza to, że istnieje niedobór masy ciała, jeśli jest pomiędzy 25 a 30 rozpoznaje się 
nadwagę, natomiast jeżeli 2': 30 należy rozpoznać otyłość. 
Wacenie otyłości ważne jest nie tylko wyliczenie BMI, ale także określenie ilorazu 
obwodu brzucha do obwodu bioder: WRR - Ważst (talia - mierzony obwód ciała na 


34
		

/p0038.djvu

			poziomie talii) do Hżp (biodra - obwód mierzony na poziomie kolców biodrowych górnych) 
R - Ratżo (iloraz), który wskazuje na typ rozmieszczenia tłuszczu w organizmie. 


WRR = obwód talii (cm) /obwód bioder (cm) 


Tabela 3. Typ dystrybucji tkanki tłuszczowej 


TYP DYSTRYBUCJI TKANKI TŁUSZCZOWEJ 
typ pośladkowo-udowy typ brzuszny 
GRUSZKA JABŁKO 
KOBIETY (WHR) < 0,8 > 0,85 
MĘŻCZYŻNI (WRR) < 1,0 > 1,0 


Źródło: Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki ryzyka. Wyd. 
Termedia 2003, s. 236. 


Na podstawie wskaźnika WRR wyróżniamy dwa rodzaje otyłości: otyłość brzuszna, 
tzw. trzewną, centralną, androidalną (nazwana popularnie "jabłkiem") - z rozmieszczeniem 
tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej i otyłość pośladkowo-udowa (gynoidalną, nazwaną 
popularnie "gruszką") z nagromadzeniem tkanki tłuszczowej w obrębie bioder, pośladków i 
ud (tab. 3). Przy czym pierwszy typ jest charakterystyczny dla mężczyzn, natomiast typ drugi 
najczęściej spotyka się u kobiet. Otyłość brzuszna często współwystępuje z cukrzycą typu 2, 
nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami składu lipidów krwi [podwyższenie stężenia 
triglicerydów > 170 mg% (1,921 mmolll); obniżenie stężenia HDL-cholesterolu < 40 mg% 
(1,04 mmolll) i podwyższenie stężenia LDL-cholesterolu > 100 mg% (2,5 mmolll) oraz 
cholesterolu całkowitego> 185 mg% (4,81 mmolll)] czy z niedokrwienną chorobą serca 
(zawał serca), mózgu (udar mózgu), kończyn dolnych (niedokrwienie, amputacje) [42]. 
Najprostszą metodą, która może być polecana w gabinetach lekarza pierwszego 
kontaktu może być również pomiar obwodu talii. Obwód talii (OT) mierzony w 
centymetrach, odzwierciedla zgromadzenie tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej wg Lean. 
Badania przy wykorzystaniu tomografii komputerowej sugerują, że OT dobrze koreluje z 
ilością tłuszczu trzewnego w jamie brzusznej [39]. 


35
		

/p0039.djvu

			Tabela 4. Otyłość centralna (brzuszna) u osób z nadwagą; OT - obwód talii w centymetrach 


BMI = 25-29,5 OT: mężczyzna 2': 94 cm kobieta 2': 80 cm 
BMI> 30 OT: mężczyzna 2': 102 cm kobieta 2': 88 cm 


Źródło: Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki ryzyka. Wyd. 
Termedia, Poznań 2003, s. 235. 


Obwód talii odzwierciedla (tab. 4) ilość tkanki tłuszczowej w Jamłe brzusznej i 
wykazano, że obwód talii u mężczyzn 2': 94 cm, dla kobiet 2': 80 cm odpowiada BMI 25-29,5; 
natomiast obwód talii dla mężczyzn 2': 102 cm, dla kobiet 2': 88 cm odpowiada wartości BMI > 


30 [39]. 


Prawidłowo u kobiet OT powinien być poniżej 80 cm, u mężczyzn poniżej 94 cm, w 
przypadku obwodu talii przekraczającego te wartości należy wdrożyć program odchudzający 
u pacj enta. 
Leczenie otyłości jest zadaniem niełatwym, wymaga współdziałania pacjenta z całym 
zespołem: lekarzem, rehabilitantem i psychoterapeutą. Zmiana zachowań pacjenta, 
zmniej szenie kaloryczności spożywanych posiłków, zwiększenie aktywności fizycznej i 
wreszcie leczenie farmakologiczne to najważniejsze w pracy z otyłym pacjentem. Zmiana 
zwyczajów żywieniowych i prowadzenie dzienniczka samokontroli ułatwia rozpoczęcie 
leczenia. Spożywanie 3 posiłków o stałej porze dnia, w tym samym miejscu, używanie 
małych talerzy, przygotowywanie małych porcji jedzenia, wyeliminowanie z jadłospisu 
wysokokalorycznych przekąsek czy wreszcie rezygnacja z dokładania na talerz dodatkowej 
porcji jedzenia może być pierwszym krokiem terapii. 


3.5. Nikotynizm 


Wprowadzenże do zagadnżenża 


Tytoń zajmuje aktualnie pierwsze miejsce wśród zabójców człowieka. Szacuje się, że 
każdego roku zabija 4 mln ludzi na świecie a co 10 sekund umiera człowiek na chorobę 
związaną z paleniem tytoniu. Jak powiedział Markos Kyprżanou, Europejski Komisarz ds. 
Zdrowia i Ochrony Konsumentów, uzasadniając wprowadzenie nowej dyrektywy Unii 
Europejskie zakazującej reklamy wyrobów tytoniowych w mediach od 31 lipca 2005 roku, 
skutki palenia zabijają ok. 650 tysięcy obywateli EU rocznie [43]. 


36
		

/p0040.djvu

			Każdy zapalony papieros to dym papierosowy, który stanowi mieszaninę około 4000 
związków chemicznych i przedostaje się z każdym zaciągnięciem się do naszego organizmu. 
Głównym i jedynym sprawcą wywołującym uzależnienie okazuje się być nikotyna. Jednakże 
obok niej mamy "ponad 40 czynników o działaniu rakotwórczym, udowodnionym w 
badaniach doświadczalnych, na modelu eksperymentalnym zwierzęcym i w badaniach 
epidemiologicznych ludzi" [44]. Wśród substancji rakotwórczych można znaleźć benzen, 
formaldehyd, chlorek winylu, fenol, metale ciężkie, np. kadm, nikiel czy ołów. Jako 
substancje toksyczne wymienia się tlenek węgla, cyjanowodór, nikotynę. 
W Polsce pali papierosy ok. 50% mężczyzn i 30% kobiet. Znane są niekorzystne 
skutki nikotynizmu. Palenie tytoniu to nie tylko zwiększone ryzyko zachorowania na 
nowotwory złośliwe, ale i zwiększone ryzyko wystąpienia chorób układu oddechowego i 
układu sercowo-naczyniowego. Każdy, kto pali papierosy ma dwa razy zwiększone ryzyko 
rozwoju ChNS niż osoba niepaląca [45]. 
Dym tytoniowy, a głównie nikotyna tlenek węgla, mają wpływ na śródbłonek 
naczymowy poprzez inaktywację tlenku azotu (dlatego występuje upośledzona 
wazodylatacja), promowanie procesu oksydacji LDL-cholesterolu, co silnie uszkadza 
komórki śródbłonka. Uszkodzenie śródbłonka stymuluje wzrost stężenia fibrynogenu, z czym 
wiąże się również zwiększona agregacja płytek krwi. Dodatkowo palenie tytoniu wpływa na 
stan prozakrzepowy poprzez upośledzenie aktywności fibrynolitycznej. Wiele badań 
klinicznych wskazuje na występowanie prozakrzepowego efektu również u biernych palaczy 
tytoniu. 
Palenie papierosów może stać się także przyczyną choroby wrzodowej żołądka i 
dwunastnicy, zaćmy, zwyrodnienia plamki związanej z wiekiem, osteoporozy, choroby 
Leśniowskiego-Crohna. 
Stwierdzono, że dym tytoniowy prowadzi do powstania 14 różnie zlokalizowanych 
nowotworów, z czego silny związek przyczynowo-skutkowy określa się dla nowotworów 
złośliwych: płuca, krtani, gardła, przełyku, jamy ustnej, miedniczki nerkowej, pęcherza 
moczowego, trzustki. Ten związek wydaje się być mniejszy dla nowotworów złośliwych: 
żołądka, nosa, wargi, wątroby, miąższu nerki, białaczek. 
Specjaliści wskazują na istotne zagrożenie ChUK u palaczy: chorobą wieńcową, 
nadciśnieniem tętniczym, miażdżycą, chorobami naczyń mózgowych czy naczyń 
obwodowych np. chorobą Biirgera. 


37
		

/p0041.djvu

			Także nie-nowotworowe choroby układu oddechowego mają związek z 
nikotynizmem, np. przewlekłe zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, astma oskrzelowa, bądź 
gruźli ca płuc [44]. 


3.6. Zespół metaboliczny 


Wprowadzenże do zagadnżenża 


Często okazuje się, że u pacjentów mamy do czynienia nie z jednym, ale z wieloma 
metabolicznymi czynnikami ryzyka choroby wieńcowej, które są ze sobą ściśle powiązane. 
Wówczas należałoby to rozpatrywać jako zespół zaburzeń metabolicznych. Na podstawie 
wielu badań klinicznych wypracowano różne definicje tzw. zespołu metabolicznego (ZM), 
natomiast w 2001 roku w USA Narodowy Program Edukacji Cholesterolowej (Natżonal 
Cholesterol Educatżon Program - Adult Treatment Panel III: ATP-III) przyjął następującą, 
przedstawioną w tab. 5 [46,47]. 
Warunkiem rozpoznania zespołu metabolicznego jest stwierdzenie obecności 3 lub 
więcej parametrów podanych poniżej w tabeli. Tak wypracowany konsensus znacznie 
upraszczał praktykom ocenę czynników ryzyka u pacjenta i ułatwiał wdrożenie 
odpowiedniego postępowania. Zaleca się obok farmakoterapii zaburzeń metabolicznych 
wprowadzenie konkretnych działań prozdrowotnych takich jak, między innymi: redukcja 
masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej [48]. 
Tabela 5. Definicja zespołu metabolicznego - wg ATP III 


Czynnik ryzyka Poziom wymagany w definicji 
l. otyłość brzuszna 1. obwód talii (OT) 
mężczyźni powyżej 102 cm 
kobiety powyżej 88 cm 
2. triglicerydy 2. powyżej 150 mg% (1,69 mmol/l) 
3. HDL-cholesterol: mężczyźni 3. poniżej 40 mg% (1,04 mmol/l) 
kobiety poniżej 50 mg% (1,29 mmol/l) 
4. ciśnienie tętnicze krwi 4. wyższe lub równe 130/85 mm Hg 
5. stężenie glukozy w surowicy na czczo 5. wyższe lub równe 110 mg% (6, l mmol/l) 


Źródło: Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki ryzyka. Wyd. 
Termedia, Poznań 2003: 237. 


38
		

/p0042.djvu

			W 2005 roku zostały przyjęte nowe, zaostrzone kryteria pozwalające rozpoznać zespół 
metaboliczny. Oto kryteria według Międzynarodowej Pederacji Diabetologicznej (IDP, 
Internatżonal Dżabetes Federatżon): 
o otyłość brzuszna definiowana jako obwód talii (w zależności od pochodzenia 
etnicznego) dla Europejczyków: obwód talii 2': 94 cm dla mężczyzn (2': 80 cm dla kobiet); 
oraz 2 spośród wymienionych poniżej kryteriów: 
o ciśnienie tętnicze 2': 130/85 mm Hg, 
o stężenie triglicerydów we krwi> 150 mg% (1,7 mmolll), 
o stężenie HDL-cholesterolu < 40 mg% (1,04 mmolll) u mężczyzn, 
< 50 mg% (1,29 mmolll) u kobiet, 
o stężenie glukozy na czczo 2': 100 mg% (5,6 mmolll) [49,50]. 


Określeniem częstości występowania zespołu metabolicznego w Polsce zajmowała się 
grupa badaczy z Katedry i Kliniki Endokrynologii oraz z Katedry Epidemiologii i Medycyny 
Zapobiegawczej CM UJ w Krakowie. W swoich wynikach badań przedstawionych na V 
Zjeździe Polskiego Naukowego Towarzystwa Otyłości i Przemiany Materii w Wiśle w 
październiku 2004 roku, potwierdzili, że częstość ZM wśród pacjentów naszego kraju jest 
duża i to niezależnie od definicji wykorzystanej do badań [posługiwano się definicjami WHO, 
EGIR - The European Group Jor the Studyon Insulżn Resżstance (Europej ska Grupa Badań 
Insulinooporności), NCEP - The Natżonal Cholesterol Educatżon Program (Narodowy 
Program Edukacji Cholesterolowej)], Z populacji 200 000 osób wylosowano 6000 osób w 
przedziale wiekowym 35-75. Z tego na badania zgłosiło się 2838 osób, u których wykonano 
badania antropometryczne, wykonano pomiary stężeń glukozy i insuliny na czczo i po 
obciążeniu glukozą oraz lipidogram na czczo. ZM wg definicji WHO występował u 38% 
(32% kobiet i 45% mężczyzn), zgodnie z definicją EGIR u 25% (23% K, 27% M), a wg 
NCEP u 35% (37% K, 32% M) osób. ZM wg definicji WHO oraz wg definicji EGIR i NCEP 
miało 22,6% i 25,2% osób. W 15,9% przebadanych miało ZM wg wszystkich trzech definicji. 
W związku z tym grupa badaczy wskazuje na celowość dalszych prac, które doprowadziłyby 
do stworzenia jeszcze lepszej definicji ZM. Jednakże wyniki badań wskazują na duże 
rozpowszechnienie ZM wśród Polaków [51]. 
W innym z kolei badaniu, S. Goya Wannamethee i wsp. porównywali siłę predykcyjną 
ZM i wskaźnika ryzyka Pramingham dla rozwoju choroby wieńcowej, udaru mózgu i 
cukrzycy typu II. W badaniach, które przeprowadzano w gabinetach lekarzy ogólnych w 24 
angielskich miast, wzięło udział 5128 mężczyzn między 40 a 59 rokiem życia bez 


39
		

/p0043.djvu

			rozpoznanej wcześniej choroby niedokrwiennej serca i cukrzycy. Pacjentów obserwowano 
przez 20 lat. Do rozpoznania ZM posługiwano się definicją NCEP. Oceniono, że siła 
predykcyjna wskaźnika ryzyka Pramingham dla rozwoju choroby niedokrwiennej serca jest 
wyższa, niemniej ocena ZM wg definicji NCEP może być wykorzystana jako prosty test 
kliniczny, który umożliwia identyfikację osób szczególnie zagrożonych wystąpieniem 
cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych [52]. 
Aktualnie wokół zespołu metabolicznego toczą Słę dalsze dyskusje [53]. 
Debata dotyczy tego, czy ZM to bardziej matematyczne spojrzenie na wielorakie czynniki 
ryzyka i tylko utworzenie nowej jednostki chorobowej, czy też rzeczywiste odbicie 
patofizjologii jednakowej dla wszystkich składowych ZM i czy ma to być cel do dalszej 
terapii. Ważne jest także nasuwające się naukowcom pytanie: Jak praktycznże wykorzystać 
wżedzę, że u pacjenta mamy do czynżenża z wżeloma czynnżkamż ryzyka, wchodzącymż w skład 
ZM? Co do podej ścia do zespołu metabolicznego nie ma obecnie zgodności pomiędzy 
Amerżcan Dżabetes Assocżatżon (ADA), tj. Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne - nie 
uznaje klinicznego aspektu ZM, wybiera wersję patofizjologiczną, natomiast Amerżcan Heart 
Assocżatżon (AHA), tj. Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne - popiera definicję NCEP 
ATPIII. 
Określenie w praktyce występowania u pacjenta zespołu metabolicznego i czynników 
ryzyka ChUK jest dla lekarza pomocne, jednakże zgodnie z naj nowszymi danymi jeszcze 
przydatniejsza jest ocena tzw. całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego. Jest to metoda 
przeznaczona do określenia ryzyka u osób bez rozpoznanej ChUK, uwzględnia płeć, wiek, 
palenie tytoniu, skurczowe ciśnienie tętnicze i stężenie cholesterolu całkowitego lub wskaźnik 
cholesterol całkowity/ HDL-cholesterol. 
Należy pamiętać również, że nie można wykorzystać systemu oceny ryzyka SCORE 
do określenia ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów chorych na cukrzycę, ponieważ na 
podstawie zaleceń dotyczących prewencji chorób układu krążenia, powinni być oni zaliczani 
od razu do grupy osób z dużym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych [54]. 
Do wyboru są dwa rodzaje systemów oceny ryzyka SCORE: dla regionów 
obarczonych mniejszym lub większym stopniem ryzyka. Pozwalają one przewidywać ryzyko 
wystąpienia wszystkich, związanych z miażdżycą powikłań kończących się zgonem w ciągu 
10 lat. Dla Polski wykorzystuje się system oceny ryzyka SCORE jak w regionach uznanych 
za obszary dużego ryzyka. Za próg dużego ryzyka przyj ęto wartość 2': 5%. U osób tych należy 
podjąć intensywne czynności modyfikujące czynniki ryzyka, zalecanie jest stosowanie kwasu 
acetylosalicylowego lub leków przeciwpłytkowych (w przypadku nietolerancji tych 


40
		

/p0044.djvu

			pierwszych), jeżeli mamy unormowane wartości ciśnienia tętniczego u pacjenta. U osób z 
całkowitym ryzykiem poniżej 5% nie należy odstępować od działań profilaktycznych, trzeba 
promować zachowania prozdrowotne, a mniej szą rolę, w początkowym etapie, powinny 
odgrywać w tym przypadku leki [55]. 
Algorytm został stworzony na podstawie 12 europejskich badań kohortowych. Do 
jego opracowania wykorzystano dane 200 000 osób, 3 miliony osobo-lat obserwacji i 7000 
zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Na ryc. 10 przedstawiono system oceny ryzyka 
SCORE dla europejskich krajów dużego ryzyka. 
Ryc. 10. Ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat w zależności od nasilenia 
głównych czynników ryzyka (tabela dla europejskich krajów dużego ryzyka) 


Wyniki pacj enta uzyskane po przeanalizowaniu systemu oceny ryzyka SCORE 
pozwalają pokazać istotne zagrożenie w formie graficznej i przedstawić możliwości 
wprowadzenia zmian prozdrowotnych oraz łatwiej zachęcić do aktywnego działania na rzecz 
zmiany stylu życia. Przy ocenie ryzyka należy pamiętać, że może być ono większe niż to 
wynika z ryc. 10, np. dla osób zbliżających się do kolejnej kategorii wiekowej, u osób 
otyłych, z niską aktywnością fizyczną, dla tych, którzy mają już potwierdzoną miażdżycę w 
innych badaniach dodatkowych, np. w USG lub tomografii komputerowej, osób z małym 
stężeniem HDL-cholesterolu, zwiększonym stężeniem TG, upośledzoną tolerancją glukozy, 
zwiększonym stężeniem białka C-reaktywnego, fibrynogenu, homocysteiny, apolipoproteiny 


41
		

/p0045.djvu

			B i Lp(a), osób, u których występują czynniki ryzyka z grupy psychospołecznych czynników 
ryzyka [56]. 
Do oceny całkowitego ryzyka sercowo-naczymowego lekarz może wykorzystać 
program HeartScore udostępniony przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne na stronie 
internetowej: http://www.escardio.org/initiatives/prevention/HeartScore.html [56]. 
Coraz częściej z akcjami włączenia osób do działania w celu poprawy stanu własnego 
zdrowia spotykamy się nie tylko w gabinetach lekarskich, ale także w mass mediach i w 
Internecie. 
Również pacjent samodzielnie może określić własne ryzyko zgonu z przyczyn 
sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat korzystając z tabeli zamieszczonej na stronie: 
http://serwisy.gazeta.pllzdrowie i wskazówek jak ją należy prawidłowo wypełnić, a potem 
zinterpretować otrzymane wyniki. 
W odniesieniu do znacznego rozpowszechnienia ChUK interesująco przedstawia się 
praca autorów z Norwegii, którzy pokazują wyniki analiz epidemiologicznych, oceniających 
ryzyko sercowo-naczyniowe u 5548 kobiet i mężczyzn w grupach wiekowych 40, 50, 55 i 65 
lat przy wykorzystaniu systemu oceny ryzyka SCORE z 2003 roku. Grupę wysokiego ryzyka 
stanowiły osoby o ryzyku powyżej 5% w ciągu 10 lat. Wyniki dla kobiet w grupach 
wiekowych 40, 50 i 65 lat wynosiły: 22,5%, 39,5%, 84%, a dla mężczyzn: 85,9%, 88,7% i 
91,6%. Wykazano, że większa część populacji powyżej 40 r.ż. wymagałaby intensywnej 
profilaktyki i leczenia, co jest bardzo dużym obciążeniem dla budżetu opieki zdrowotnej a 
poza tym spowodowałoby "naznaczenie pacjenta chorobą". Autorzy tegoż badania proponują, 
aby "przed opublikowaniem aktualnych wskazówek dotyczących oceny ryzyka dokładniej 
zbadać ich konsekwencje w modelowych badaniach populacyjnych" [57]. 


4. Programy profilaktyczne w kraju 


4.1. Promocja zdrowia a prewencja 


Promocja zdrowia to działania interdyscyplinarne, skierowane do zdrowej populacji. 
Jest to "...proces umożliwiający ludziom zwiększenie kontroli nad własnym zdrowiem oraz 
jego poprawę" [58]. Promocja dotyczy wszelkich form aktywności, które służą zdrowiu 
człowieka. 


42
		

/p0046.djvu

			Według definicji O'Donnel!'a "promocJa zdrowia jest dyscypliną nauki i sztuką 
pomagania ludziom w dokonywaniu zmian w ich stylu życia, aby mogli zbliżyć się do 
optimum swego zdrowia" [59]. 
Promocja zdrowia, w języku angielskim określana terminem health promotżon, na 
język polski tłumaczy się jako: "krzewienie", "tworzenie", "doskonalenie" zdrowia, jednakże 
słowa te nie oddają w pełni znaczenia i istoty koncepcji. Dlatego najczęściej używanymi 
terminami są, w naszym kraju, zwroty "promocja" lub "promowanie zdrowia" [60]. 
Promocja zdrowia wg Karty Ottawskiej, przedstawionej na I Międzynarodowej 
Konferencji Promocji Zdrowia w Ottawie, w 1986 roku jest to "...proces umożliwiający 
człowiekowi nie tylko zwiększenie kontroli nad własnym zdrowiem, ale również jego 
poprawę. Proces ten zakłada kształtowanie poczucia odpowiedzialności za zdrowie swoje i 
innych oraz dążenie do pomnażania zdrowia, do życia w harmonii ze środowiskiem 
naturalnym włącznie. Ważnym obszarem działań promocji zdrowia jest wyrabianie 
umiejętności służących zdrowiu" [60]. 
Natomiast zadaniem prewencji jest zapobieganie problemom, zanim się one pojawią. 
Często określenia "promocj a zdrowia" i "prewencj a" używane są zamiennie, dotyczą one tych 
samych spraw, mają bowiem prowadzić do wzmocnienia zdrowia. Jednakże nie należy ich 
raczej traktować zamiennie, bowiem elementem wyjściowym dla promocji zdrowia jest 
zdrowie, a celem jest pomnażanie rezerw i potencjału zdrowotnego, natomiast punktem 
wyjścia dla prewencji jest choroba, natomiast celem jest właśnie zapobieganie wystąpieniu 
chorób [61]. Działania prewencyjne są skierowane już do grupy ryzyka, promocja ze 
SWOłmł długodystansowymi celami zachowawczymi skierowana jest do całej populacji 
[60]. 


Jak wiadomo, nierozłącznym elementem promocji zdrowia jest edukacja zdrowotna. 
Działania na rzecz zdrowia (przekazywanie, nabywanie lub zmiana) wymagają jednakże 
odpowiednich kompetencji. Wżllżams uważa, że: "Edukacja zdrowotna jest to proces, w 
którym ludzie uczą się dbać o zdrowie własne i społeczności, w której żyją" [62]. 
Autorem modelu programu profilaktycznego związanego z propagowaniem promocji 
zdrowia jest D.M Murray [63]. Program polega na podejmowania wysiłków 
ukierunkowanych na rozpowszechnianie w społeczeństwie zachowań sprzyjających 
rozwojowi zdrowia i równocześnie zapobiegających patologii. 
Promocja zdrowia to proces złożony, który ma umożliwiać każdemu człowiekowi 
zwiększenie oddziaływania na własne zdrowie w celu jego utrzymania i poprawy poprzez 
inicjowanie i wspieranie takich działań, jak podnoszenie świadomości zdrowia, tworzenie 


43
		

/p0047.djvu

			sprzyj aj ących warunków do działań na rzecz zdrowia, profesj analną edukacj ę zdrowotną, 
wzbudzanie środowiskowych i indywidualnych potencjałów i zasobów zdrowia [64,65,66]. 


4.2. Profilaktyka zdrowotna. 


Programy profilaktyczne w Polsce 


Profilaktyka zdrowotna - to działania i środki stosowane w celu zapobiegania 
chorobom, a w ogólnym pojęciu - to stosowanie różnego rodzaju środków zapobiegających 
wypadkom, niedopuszczających do uszkodzeń, katastrof itp. [67]. Wyróżniono profilaktykę 
zdrowotną pierwszej, drugiej i trzeciej fazy, które są realizowane przez opieką zdrowotną, co 
przedstawia poniższa tabela (tab. 6). 


Tabela 6. Fazy profilaktyki realizowane przez opiekę zdrowotną [60] 


1. Profilaktyka pierwszej fazy nieswoista = promocj a zdrowia 
(ang. primary prevention) - polega na umacnianie zdrowia, 
zapobieganiu występowania chorób poprzez działanie na rzecz 
metody profilaktyczne nieswoiste i swoiste zdrowia a nie 
przeciwko określonej 
chorobie 
swoista = przeciwko szczepienia ochronne 
określonym chorobom profilaktyczne 
pobieranie leków 
(np. kwas 
acetylosalicylowy) 
II. Profilaktyka drugiej fazy badania profilaktyczne 
(ang. secondary prevention) - zapobieganie pracowników: 
rozwojowi choroby poprzez możliwie wczesne wstępne, okresowe, 
rozpoznanie oraz wczesne i skuteczne leczenie; kontrolne 
stanowi główną treść nauczania klinicznego grupy dyspanseryjne 
poradnictwo czynne 
III. Profilaktyka trzeciej fazy rehabilitacj a 
(ang. tertiary prevention) - zapobieganie 
utrwalaniu się niepomyślnych skutków choroby 
poprzez rehabilitację i resocjalizację resocj alizacj a 


W spółcześnie coraz bardziej docenia Słę znaczeme oraz celowość działań 
profilaktycznych i nie budzi wątpliwości kwestia, czy lepiej zapobiegać, czy leczyć. Przecież 


44
		

/p0048.djvu

			na stan naszego zdrowia, jak twierdził w połowie lat siedemdziesiątych XX wieku M Laland, 
w 50% wpływa styl życia, w 25-35% czynniki środowiskowe, kolejne 5-15% zależą od 
uwarunkowań genetycznych, a jedynie 10-20% przypada na opiekę zdrowotną 
(w tym 8% na medycynę rodzinną) [68]. 
Pożytek, jaki wynika z wszelkich programów prewencji i wczesnego wykrywania 
chorób wydaje się być jasno określony. Udowodnione zostały korzyści, jakie uzyskuje się z 
wdrażania takich działań jak: szczepienia ochronne, programy leczenia nadciśnienia 
tętniczego, zwalczanie dyslipidemii u osób z chorobami układu sercowo-naczyniowymi, 
programy badań mammograficznych, kampanie antynikotynowe. 
Promocja zdrowia swój cel działania określa słowami: "dodanie lat do życia i dodanie 
życia do lat" [21]. To odzwierciedla istotę i sens działania. Przerwanie, czy zwolnienie tempa 
działań, często argumentuje się wysokimi kosztami tych przedsięwzięć, co w dzisiejszej 
sytuacji ekonomicznej oznacza odkładanie wielu programów prewencyjnych na później. 
Większe pule pieniędzy przekazywane są jednostkom zajmującym się tzw. medycyną 
naprawczą. Ale czy jest to na pewno właściwe? Wydaje się, że promocja zdrowia i 
profilaktyka są efektywniej sze ekonomicznie od działań medycyny naprawczej. Ważnym 
argumentem wydaje się być również aspekt humanitarny. Jeżeli istnieje możliwość uniknięcia 
nikomu niepotrzebnego cierpienia, związanego z chorobą, dlaczego tego nie wykorzystać? 
Tak więc wydaje się, że medycyna prewencyjna i naprawcza powinny zająć równorzędne 
miejsce w systemie opieki zdrowotnej XXI wieku. 
Oczywistym wydaje się fakt, że wszystkie działania promocyjne profilaktyczne 
trzeba rozpocząć od właściwej edukacji społeczeństwa, co nie jest takie łatwe. 
Szczególnie trudne jest prowadzenie działań prewencyjnych wśród pacjentów z 
POCZUCłem społecznego i ekonomicznego niepowodzenia, u wykonujących statyczną 
monotonną i źle wynagradzaną pracę, z trudną sytuacją rodzinną, samotnych czy 
pozbawionych wsparcia społecznego [69]. 
Wyniki badań zarówno w Polsce jak i za granicą pokazują, że poprawa stanu zdrowia 
społeczeństwa zależy od świadomości i rozumienia problemu własnego zdrowia, a na to 
można wpłynąć poprzez edukację. Chorzy, którzy w czasie zajęć edukacyjnych zrozumieli 
istotę swej choroby, przyczyny i ewentualne skutki oraz zostali w jasny sposób 
poinformowani o możliwościach i celach leczenia, osiągają lepszą kontrolę np. nadciśnienia 
tętniczego [70]. Należy dążyć do przekazania pacjentom najważniejszych informacji na temat 
choroby i możliwości leczenia, wyjaśnić mechanizmy powstania schorzenia oraz zasad terapii 
a także tego, co interesuje pacjenta. Obserwacje dotychczasowych badań nad efektywnością 


45
		

/p0049.djvu

			zorganizowanych programów edukacyjnych udowadniają korzystny wpływ zastosowania się 
do zaleceń w zakresie zmian stylu życia i farmakoterapii uczestników takich szkoleń [71]. 
Określenie, czego chory chce się dowiedzieć i wyjaśnienie nurtujących jego problemów oraz 
odpowiednia edukacja, może pomóc w lepszej kontroli choroby i ułatwia radzenie sobie z nią 
[72]. 


Światowa Organizacja Zdrowia dostrzegła także w aspekcie światowym konieczność 
zmian dotyczących poprawy zdrowia społeczeństw. Wprowadzono program "Zdrowie dla 
Wszystkich", a po 2000 roku kolejny program: "Zdrowie w XXI wieku". Także kraje Unii 
Europej ski ej stworzyły w 2000 roku na mocy układów z Maastricht i Amsterdamu wspólny 
Program Zdrowia Publicznego mający doprowadzić do zmniejszenia rozpowszechnienia 
czynników ryzyka chorób wynikających z zachowań nie prozdrowotnych [73]. 
Inny program WHO, który jest realizowany od 1992 roku w naszym kraju - 
Countrywżde Integrated Noncommunżcable Dżseases Interventżon Program (CINDI) to 
program o szerokim zasięgu, dotyczący profilaktyki i leczenia przewlekłych chorób 
niezakaźnych, wśród których znalazły się choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie 
tętnicze. Na podstawie badań tego programu wynika, że czynniki ryzyka występują bardzo 
licznie w populacji ogólnej. Opublikowane wnioski z badań programu CINDI z lat 1997-2000 
dotyczące sytuacji w Polsce, podkreślają następujące zjawiska: 
. styl życia dorosłych Polaków sprzyja występowaniu chorób sercowo-naczyniowych, 
a świadomość czynników ryzyka wśród badanych osób jest niska; 
. styl życia mężczyzn charakteryzuje większa częstość zachowań niekorzystnych [21]. 
W związku z powagą sytuacji dotyczącej problemu zwiększającej się chorobowości i 
umieralności z powodu ChUK Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne opracowało i 
opublikowało w 2003 roku wspólne standardy, które wykraczają poza zapobieganie 
powikłaniom choroby wieńcowej w ramach prewencji pierwotnej, ale obejmują swoim 
zasięgiem także prewencję pierwotną dotyczącą udarów mózgu i miażdżycy tętnic kończyn 
dolnych. Nadano także wspólną nazwę: prewencja chorób serca i naczyń, czyli 
cardżovascular dżsease preventżon [74]. 
W Polsce wśród programów profilaktycznych realizowany był od 1995 roku 
Narodowy Program Zdrowia (NPZ), zakończony w 2005 roku. Program miał obejmować 18 
celów dotyczących prewencji, promocji zdrowia i systemu ochrony zdrowia. Z raportów 
Biura ds. Monitorowania Oczekiwanych Efektów Realizacji NPZ powstałego przy 
Państwowym Zakładzie Higieny wynikało, że: 


46
		

/p0050.djvu

			l. Korzystnie z punktu widzenia realizacji celów NPZ przedstawiała Słę dynamika 
umieralności mieszkańców Polski z powodu chorób układu krążenia. Tempo spadku 
współczynników zgonów było szybsze od oczekiwanego, zwłaszcza wśród osób w wieku 
aktywności zawodowej 25-64 lata. Jest to o tyle ważne, że w tej grupie wieku przewaga 
umieralności Polaków w stosunku do mieszkańców Unii Europej ski ej była szczególnie 
duża. 
2. Stwierdzało Słę niekorzystną sytuację dotyczącą umieralności z powodu nowotworów 
złośliwych. Brak poprawy dotyczył umieralności z powodu nowotworów złośliwych 
ogółem. Obserwowało się wzrost zgonów kobiet z powodu raka płuc, nie zmieniał się 
poziom zgonów z powodu raka sutka mieszkanek wsi, również w przypadku mieszkanek 
miast nie obserwowało się poprawy w ciągu ostatnich pięciu lat. Do 2002 r. wzrastała 
umieralność mężczyzn z powodu raka prostaty oraz raka jelita grubego i odbytnicy. Taka 
sytuacja wymaga pilnego działania, co powinno być prowadzone w ramach Narodowego 
Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych. 
3. Sytuacja w zakresie skutków zdrowotnych urazów i zatruć była zła. Nadal zauważano 
zbyt duże współczynniki zgonów z powodu przyczyn zewnętrznych oraz liczby zabitych 
w wypadkach drogowych. Niekorzystnie przedstawiały się liczby poszkodowanych w 
wypadkach przy pracy a zwłaszcza ofiar śmiertelnych tych wypadków, a osiągnięcie 
poziomu oczekiwanego w NPZ okazało się niemożliwe. 
4. Stwierdzono poprawę w zakresie zapadalności na choroby zakaźne, natomiast 
niekorzystnie przedstawiała się skuteczność realizacji zadań NPZ w odniesieniu do 
zachorowań na biegunki u dzieci do lat 2. 
5. Nie został dotychczas rozwiązany problem działań na wypadek epidemii chorób 
zakaźnych, które mogą być przeniesione do Polski z zagranicy (brak systemu ostrzegania i 
monitorowania) . 
6. Niepokojąca była sytuacja w zakresie kondycji psychospołecznej ludności, a raczej można 
mówić o wzroście występowania tych zaburzeń. 
7. Istotnym sukcesem ostatniego dziesięciolecia było stałe wydłużanie przeciętnego dalszego 
trwania życia ludności, tak mężczyzn jak i kobiet, które w roku 2003 osiągnęło 
odpowiednio 70,5 i 78,9 lat. Jest to przyrost o prawie 3 lata u mężczyzn i 2,5 lat u kobiet 
od momentu oficjalnego zatwierdzenia obowiązującej wersji NPZ [73]. 


Obecnie trwa kolejna znowelizowana wersja Narodowego Programu Zdrowia na lata 
2007-2015. Określone zostały priorytetowe kierunki działań w Polsce w zakresie poprawy 


47
		

/p0051.djvu

			zdrowia i związanej z nim jakości życia ludności oraz zmniejszenie nierówności w zdrowiu. 
Ten cel główny ma zostać osiągnięty poprzez kształtowanie prozdrowotnego stylu życia 
mieszkańców naszego kraju, zmiany środowiska życia, pracy i nauki sprzyjające zdrowiu oraz 
mobilizację do działań na rzecz zdrowia: organów samorządu terytorialnego i organizacji 
pozarządowych. 
Obok NPZ na lata 2007-2013 przyjęty został projekt pod nazwą Strategia Rozwoju 
Ochrony Zdrowia (zatwierdzony przez Radę Ministrów w czerwcu 2005 r.). Jest on 
realizowany przez Ministerstwo Zdrowia i stanowi niejako narzędzie rozwoju ochrony 
zdrowia, natomiast NPZ - umożliwia koordynację działań na rzecz poprawy zdrowia 
populacji oraz zmniejszenie nierówności i niesprawiedliwości w zdrowiu. 
Polska objęta jest wprowadzonym w UE od 2003 roku Programem Zdrowia 
Publicznego, który obowiązuje w latach 2003-2008 i na każdy rok określa dla poszczególnego 
kraju należącego do UE konkretne priorytetowe zadania, ustalane przez grupę ekspertów [75]. 
Na lata 2007-2013 zaplanowany został Narodowy Plan Rozwoju, dla którego 
wyznaczono nowe kierunki polityki zdrowotnej. Celem dominuj ącym jest: "... poprawa stanu 
zdrowia społeczeństwa polskiego w stopniu zmniejszającym dystans istniejący pomiędzy 
Polską i średnim poziomem stanu zdrowia w Unii Europejskiej, (który zaobserwowano 
jeszcze przed przystąpieniem do niej naszego kraju)" [73]. Wśród celów pośrednich i 
operacyjnych wymienia się następujące dziedziny: 
. Profilaktyka, promocj a i edukacj a zdrowotna 
. Ratownictwo medyczne 
. Opieka zdrowotna 
. Opieka nad matką i dzieckiem 
. Opieka nad osobami w podeszłym wieku [73]. 


Na lata 2006-2008 wyznaczono również do realizacji Narodowy Program Profilaktyki 
i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego. 
W śród realizowanych programów profilaktycznych zakontraktowanych, z niektórymi 
świadczeniobiorcami, przez Narodowy Fundusz Zdrowia znajdują się następujące programy: 
. Program profilaktykż chorób układu krążenża, realizowany od 2004 roku (skierowany 
do osób z grupy ryzyka, w wieku 35-55 lat. Polega na badaniu lekarskim, wykonaniu 
badań dodatkowych, określeniu globalnego ryzyka wystąpienia incydentu sercowo- 


48
		

/p0052.djvu

			naczyniowego wg systemu oceny ryzyka SCORE, edukacji pacjenta oraz skierowaniu 
w przypadku nieprawidłowości do kardiologa czy szpitala); 
. Program profilaktykż przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (badanie spirometryczne); 
. Program profilaktykż raka szyjkż macżcy (badanie cytologiczne wymazu z szyjki 
macicy); 
. Program profilaktykż raka pżersż (badania mammograficzne dla kobiet w wieku 50-69 
lat, tj. z roczników wskazanych przez NFZ); 
. Program badań prenatalnych. 
Program profilaktyki chorób odtytoniowych "Palenie jest uleczalne" - jest kolejnym 
programem wprowadzonym przez NFZ, jako odpowiedź na apel WHO. Jego celem jest 
zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności z powodu chorób odtytoniowych oraz redukcja 
pochodnych kosztów opieki zdrowotnej i zwiększenie liczby osób niepalących [76]. 
Na poziomie województwa czy gminy mogą być wykonywane i inne programy 
profilaktyczne - finansowane przez odpowiednie władze, bądź też mogą być przeprowadzane 
akcje profilaktyczne typu "Biała Sobota / Niedziela". W niektórych gminach, dbających o 
zdrowie swoich mieszkańców, proponowane są też inne, dodatkowe programy zdrowotne 
finansowane ze środków gminy, np.: 
- Profilaktyka raka płuca - polegająca na wykonaniu bezpłatnie dla zgłaszających się zdjęć 
radiologicznych klatki piersiowej; 
- Profilaktyka raka prostaty - coroczne badanie markera nowotworowego: PSA w grupie 
mężczyzn najbardziej zagrożonych rakiem prostaty; 
- Profilaktyka raka sutka - wykonanie badań mammograficznych u kobiet spoza roczników 
objętych profilaktycznymi badaniami refundowanymi przez NFZ; 
- Wczesne wykrywanie wad postawy - polegają na ocenie przez specjalistów występowania 
wad postawy u dzieci rozpoczynających naukę w szkole; 
- Zdrowe zęby u dzieci i młodzieży - to program, który pozwala oceniać stan uzębienia u 
dzieci i kierowania na leczenie stomatologiczne; 
- Oświata zdrowotna - polegająca na organizowaniu ogólnodostępnych, masowych imprez 
promuj ących zdrowy styl życia. 


49
		

/p0053.djvu

			4.3. Profilaktyka chorób układu krążenia 


We współczesnym świecie z niepokojem obserwujemy zwiększoną zapadalność na 
ChUK. Coraz częściej pada też pytanie, jak zapobiegać tym chorobom. 
O konieczności profilaktyki w naszym kraju przypomina Polskie Forum Profilaktyki 
Chorób Układu Krążenia (PFP), które utworzone zostało 4 marca 2005 roku z siedmiu 
towarzystw: Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Towarzystwa Internistów Polskich, 
Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia 
Tętniczego, Polskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą, Polskiego Towarzystwa 
Pediatrycznego, Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Pżatr Padalec z PFP uważa 
problem prewencji chorób serca i naczyń za problem interdyscyplinarny, który wymaga 
współpracy specjalistów różnych specjalności. PFP podkreśla konieczność ujednolicenia i 
dostosowania do naszych realiów wytycznych profilaktyki oraz dotarcie głównie do lekarzy 
pierwszego kontaktu i do społeczeństwa. Mówi, że trzeba wspólnie promować zdrowy styl 
życia, a zacząć należy już u dzieci [77]. 
A dlaczego coraz częściej uważa Słę, iż interwencje profilaktyczne powłllny być 
kierowane do osób z młodszych grup wiekowych? Ponieważ wiadomo, że niekorzystne 
zachowania zdrowotne, np. mało aktywny tryb życia, nieprawidłowe odżywianie się, 
nikotynizm, nadużywanie alkoholu kształtują się już zazwyczaj w okresie dojrzewania. Stąd 
rola promocji zdrowia i profilaktyki już od naj młodszych lat [78]. 
W Jaurnal aj the Amerżcan Medżcal Assacżatżan przedstawiono opłmę kardiologa 
dziecięcego Samuela S. Gżddżnga, który zwraca uwagę na to, że jedna trzecia dzieci między 
19. a 24. miesiącem życia nie spożywa owoców, w zamian w 60% otrzymują ciastka, w 20% 
cukierki, w 44% słodzone napoje. Najczęstszym warzywem są ziemniaki, ale w postaci 
frytek. W obecnych zaleceniach żywieniowych wskazane jest do 4-6 miesiąca karmić piersią, 
a następnie wprowadzać produkty odżywcze zgodnie z wiekiem i zapotrzebowaniem dziecka. 
Nie należy dopuszczać do przekarmiania dzieci, podając puste kalorie, gdyż jest to przyczyną 
otyłości i schorzeń chorób układu sercowo-naczyniowych. W diecie dzieci należy 
uwzględniać warzywa, owoce, nabiał, ryby, pieczywo ciemne zamiast białego oraz oliwę 
ubogą w tłuszcze nasycone [79]. 
Jak stwierdza Wanda Harst-Sżkarska, Kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej UM w 
Poznaniu, aktywne promowanie profilaktyki zdrowotnej, to obok pomocy medycznej, czy 


50
		

/p0054.djvu

			interwencji w sytuacjach kryzysowych jedno z ważniejszych zadań współcześnie 
praktykującego lekarza rodzinnego [80]. 
W 2002 roku Benjamżn i Smżth przedstawili trzystopniową profilaktykę chorób układu 
krążenia: 
1. Prewencja podstawowa 


. aktywność fizyczna, 
. zdrowe odżywianie, 
. prawidłowa masa ciała, 
. czynniki psychosocj alne, 
. uwarunkowania genetyczne. 
2. Prewencja pierwotna 


. lipidy, 
· nadciśnienie tętnicze, 
. zerwanie z nikotynizmem, 
. cukrzyca, 
. prewencja podstawowa. 
3. Prewencja wtórna 


. leki: kwas acetylosalicylowy, inhibitory konwertazy angiotensyny, 
. prewencja pierwotna [81]. 


Od 1994 roku działa zespół ekspertów, reprezentujący European Heart Assocżatżon (tj. 
Europej skie Towarzystwo Kardiologiczne), European Atherosclerosżs Socżety (tj. Europej skie 
Towarzystwo ds. Miażdżycy oraz European Socżety oj Hypertensżon (tj. Europejskie 
Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego). Opracowane i opublikowane prace potwierdziły 
skuteczność prewencji pierwotnej i wtórnej w ChNS. Obecne zalecenia mają być zachętą do 
uaktualnienia i powstania nowych narodowych wytycznych w zakresie prewencji ChUK [82]. 
Jako najważniejsze czynniki ryzyka epizodu choroby niedokrwiennej serca wymłema 
się następujące czynniki wyszczególnione w tab. 7. 


51
		

/p0055.djvu

			Tabela 7. Najważniejsze czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca 


Najważniejsze czynniki ryzyka epizodu choroby niedokrwiennej serca 
Cechy biochemiczne Cechy indywidualne 
Styl życia fizjologiczne 
(nie poddające się modyfikacji) 
(poddające się modyfikacji) 
Wiek: 
Dieta obfitująca w tłuszcze Podwyższone stężenie mężczyzna 2:: 45 lat* 
nasycone, cholesterol i kalorie cholesterolu * (LDL-cholesterol) kobieta 2:: 55 lat* 
Podwyższone stężenie Przedwczesna menopauza 
tri glicerydów 
Niskie stężenie HDL-cholesterolu* W czesne występowanie w rodzinie 
Podwyższone ciśnienie tętnicze* ChUK lub chorób innych tętnic na 
Palenie tytoniu* Otyłość tle miażdżycy*: 
Hiperglikemia/Cukrzyca * - u mężczyzn przed 55. r.ż. 
Czynniki trombogenne - u kobiet przed 65. r.ż. 
Zwiększone stężenie homocysteiny 
Nadmierne spożycie alkoholu 
Mała aktywność fizyczna 
Modyfikacja z: Pyorala K., De Backer G., Graham 1., Poole-Wilson P., Wodo D.: Prevention oj coronary heart 
disease in clinical practice. Recommendations oj the Task Force oj the European Society oj Cardiology, 
European Atherosclerosis Society and European Society oj Hypertension. Europ. H eart J. 1994, 15, 1300-1331. 
* Czynniki, które służą do oceny ryzyka ogólnego choroby niedokrwiennej serca. 


Źródło: Bujnowska-Fedak M. M., Pirogowicz M., Steciwko A: Podstawowe zasady profilaktyki wybranych 
chorób i zdrowego stylu życia dla mężczyzn. Essentia Medica 2005; 2(18): 34. 


Celem prewencji choroby wieńcowej u pacjentów z rozpoznaną ChUK, a także u osób 
z grupy ryzyka jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia poważnego incydentu wieńcowego a 
dzięki temu uchronienie od kalectwa, śmierci i wydłużenie życia pacjenta [82]. 
Oceniając pacjenta, jego stan zdrowia, obciążenia rodzinne i wszelkie inne czynniki 
ryzyka trzeba zastanowić się, czy nie należy on do grupy szczególnie zagrożonej ChUK. 
Koniecznym jest zachęcanie krewnych tych chorych, u których wystąpiła przedwczesna 
choroba wieńcowa (u mężczyzn pomżeJ 55 r.ż., u kobiet poniżej 65 r.ż.) lub 
hipercholesterolemia rodzinna, bądź inne wrodzone zaburzenia lipidowe, do wykonania badań 
przesiewowych [69]. 


52
		

/p0056.djvu

			Na podstawie badań i obserwacji wymienia się tzw. grupę priorytetową, wymagającą 
zintensyfikowanych działań (tab. 8). 


Tabela 8. Priorytety profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej 


Priorytety profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce kłinicznej 


. Chorzy z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami tętnic mózgowych i obwodowych na podłożu 
miażdżycy 
. Osoby bez objawów klinicznych, z dużym ryzykiem rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego o 
podłożu miażdżycy z powodu: 
· W-letniego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych 2:: 5% obecnie lub po 
ekstrapolacji do 60. roku życia 
· istnienia pojedynczego czynnika ryzyka o znacznym nasileniu: stężenie cholesterolu 
całkowitego 2:: 8 mmol/l, LDL-cholesterolu 2:: 6 mmol/l, ciśnienia tętniczego 2:: 180/1 00 mm Hg 
· cukrzycy typu 2 lub cukrzycy typu l zmikroalbuminurią 
. Bliscy krewni: 
· chorych, u których doszło do wczesnego wystąpienia choroby układu sercowo-naczyniowego 
na podłożu miażdżycy 
· osób bez objawów klinicznych, ze szczególnie dużym ryzykiem rozwoju chorób układu 
sercowo-naczymowego 
. Inne osoby wyodrębnione podczas codziennej praktyki klinicznej 


Źródło: Kawecka-Jaszcz K., Jankowski P.: Ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego. Terapia 2005; 
7-8: 5-7. 


4.4. Programy profilaktyczne: NATPOL PLUS 
POLKARD 


4.4.1. NA TPOL PLUS 


Kiedy w latach 70-tych i 80-tych ubiegłego stulecia stwierdzono bardzo złą sytuację 
epidemiologiczną w Polsce w zakresie chorób układu krążenia uznano, że koniecznie trzeba 
wdrożyć odpowiednią i skuteczną prewencję oraz terapię. Nie znano jednak wówczas 
rozpowszechnienia w populacji ogólnej czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Z tych 
przyczyn Akademia Medyczna w Gdańsku w latach 1994-2002 przeprowadziła badanie 
epidemiologiczne NATPOL (Nadciśnienie Tętnicze w Polsce). Celem projektu, który był 
ograniczony do krótkiego kwestionariusza, była ocena stanu wiedzy dorosłych Polaków o 
metodach prewencji nadciśnienia tętniczego. W roku 1997 badanie rozszerzono i oprócz 
badania kwestionariuszowego dodatkowo wykonywano pomiary ciśnienia tętniczego. 
Natomiast zrealizowany w roku 2002 projekt NATPOL PLUS (zwany również NATPOL 


53
		

/p0057.djvu

			III PLUS, tj. Nadciśnienie Tętnicze w Polsce Plus Zaburzenia Lipidowe i Cukrzyca) był 
kontynuacją, ale i rozszerzeniem poprzednich badań z lat 1994 i 1997. 
Najistotniejszym celem programu NATPOL była ocena rozpowszechnienia w 
populacji dorosłych Polaków najważniejszych czynników ryzyka sercowo-naczymowego 
(nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, otyłość, cukrzyca i palenie tytoniu) i oszacowanie 
związanych z tym zagrożeń. W domach wylosowanych mieszkańców Polski wypełniano 
kwestionariusz, wykonywano pomiary ciśnienia tętniczego i antropometryczne [83]. 
Badanymi osobami były kobiety i mężczyźni w przedziale wieku 18-94 roku życia. 
W badaniu NATPOL PLUS oceniono rozpowszechnienie cukrzycy na 5,6%. Tylko 
4,7% badanych było świadomych posiadania cukrzycy, a u 0,9% badanych cukrzycę wykryto 
po raz pierwszy w życiu. Upośledzoną tolerancję glukozy stwierdzono u 0,6% badanych, 
natomiast nieprawidłową glikemię na czczo u 1,5%, przy czym, gdy stężenie glukozy w 
osoczu na czczo w drugim pomiarze przekraczało 125 mg% (6,9 mmolll) rozpoznawano u 
pacj enta cukrzycę. 
Liczby pacjentów z zaburzeniami w zakresie gospodarki węglowodanowej obrazuje ryc. 11 
[83 ]. 
Ryc. 11. Rozpowszechnienie zaburzeń glikemii w Polsce w roku 2002 


Źródło: Informacje o programie NATPOL. www.natpol.pl 


Rozpowszechnienie nadciśnienia tętnicze określono na podstawie wyników badania 
reprezentatywnej grupy 3051 osób. Do postawienia rozpoznania nadciśnienia tętniczego 
służyły standardy ustalone przez JNC 6. 
Na podstawie badań częstość występowania NT w naszym kraju w 2002 roku 
ocemono na 29%, z czego ciśnienie tętnicze wysokie prawidłowe występowało u 30% 
badanych, u 21% ciśnienie tętnicze prawidłowe, natomiast optymalne u 20% (ryc. 12). 


54
		

/p0058.djvu

			Oznacza to, że 8,4 miliona Polaków ma NT, a następnych 9 milionów jest zagrożonych tą 
chorobą (ryc. 14). 


Ryc. 12. Pomiary ciśnienia tętniczego w 2002 roku w Polsce - wyniki 


Źródło: Informacje o programie NATPOL oraz "Nadciśnienie tętnicze w Polsce a aktualne zalecenia towarzystw 
europejskich w zakresie prewencji chorób układu krążenia". Badanie NATPOL PLUS 2002. Terapia 2004: 7-11. 
www.natpol.pl 


Wykrywalność NT w Polsce w roku 2002 wyniosła 67%, czyli odsetek nie wykrytego 
nadciśnienia tętniczego wyniósł 33%. Dziesięć procent chorych pomimo tego, iż wiedzieli, że 
choruj ą na nadciśnienie tętnicze, ale z różnych powodów nie chciało podj ąć leczenia. 
Z grupy wszystkich chorych z NT 45% było leczonych nieskutecznie, tylko 12% 
leczono skutecznie (ryc. 13). Jako osobę leczoną skutecznie przyjęto takiego badanego, w 
przypadku którego stwierdzono wartość ciśnienia skurczowego < 140 mm Hg lub wartość 
ciśnienia rozkurczowego < 90 mm Hg. 
Ryc. 13. Skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce 


Źródło: Nadciśnienie tętnicze. Opracowanie wyników badań NATPOL PLUS. Akademia Medyczna w Gdańsku 
2003. www.natpol.pl 


55
		

/p0059.djvu

			Ryc. 14. Dane demograficzne dotyczące rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego i ciśnienia 
wysokiego prawidłowego 


Źródło: Informacje o programie NATPOL. www.natpol.pl 


W Polsce w 2002 roku u 20% dorosłych mieszkańców występował zespół 
metaboliczny, obserwowany był nieco częściej u kobiet (22%) niż u mężczyzn (18%), a 
częstość występowania rosła wraz z wiekiem od 4% w 30 r.ż. do 38% u osób powyżej 64 r.ż. 
W drugiej części programu NATPOL PLUS, wykonano także badania laboratoryjne 
(cholesterol całkowity, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, TG, glukoza na czczo, hsCRP - 
hżgh sensŻ[żve CRP) dla podgrupy 2392 osób, które kontynuowały udział w programie. Na 
podstawie badania stwierdzono, że mniej niż połowa dorosłych Polaków ma prawidłowe 
stężenie cholesterolu. Za górną granice wartości prawidłowych przyjęto 200 mg%. Prawie 
17% badanych miało stężenie cholesterolu całkowitego 2': 250 mg%. Nie wykazano dużych 
różnic w występowaniu hipercholesterolemii między kobietami i mężczyznami. 


U pacjentów obok badania stężenia glukozy i cholesterolu zwrócono uwagę na 
problem nadwagi i otyłości. Wykonywano pomiary masy ciała, obwodów talii i bioder. Na 
podstawie uzyskanych danych określano wskaźniki BMI i WRR. Nadwaga i otyłość (BMI2': 
25 kg/m 2 ) występowała u 53% badanych, częściej u mężczyzn (58%) niż u kobiet (48%). 
Prawidłowe wartości BMI stwierdzono u 47% badanych, nadwagę u 34%, otyłość u 19%. 
Nadwaga częściej występowała u mężczyzn (39%) niż u kobiet (29%), częstość otyłości u 
obu płci była taka sama. 


56
		

/p0060.djvu

			Korzystając ze wskaźnika WRR określono, iż otyłość brzuszna występowała u 56% 
kobiet (WRR 2': 0,8) i 28% mężczyzn (WRR 2': 0,95), natomiast na podstawie obwodu talii: u 
34,9% kobiet (obwód talii> 88 cm) i 19% mężczyzn (obwód talii> 102 cm). Analizowano 
także stopień znajomości tematu nadwagi bądź otyłości u siebie samego, zadając pytanie: 
Czy ma Pan(ż) nadwagę? "Tak" odpowiedziało 37% respondentów, przy czym kobiety (39%) 
częściej przyznawały się do posiadania nadwagi niż mężczyźni (32%). Różnica pomiędzy 
samooceną a pomiarami u kobiet była mniej sza niż u mężczyzn. W badaniach zauważono 
również niższą świadomość własnej nadwagi u osób starszych, gorzej wykształconych, 
mieszkańców wsi. 


Dla części przebadanej populacji (osoby w wieku 30-70 lat, mające wykonane 
wszystkie badania laboratoryjne) obliczono przy pomocy programu komputerowego 
PRECARD ryzyko wystąpienia w ciągu najbliższych 10 lat zawału mięśnia sercowego. 


Oceniono lO-letnie ryzyko zawału serca i udaru mózgu w poszczególnych grupach 
wiekowych. Zwracał uwagę fakt, że ryzyko zawału serca wśród mężczyzn jest w każdej 
grupie wiekowej ponad dwukrotnie wyższe, w porównaniu z kobietami. W grupie kobiet 
obserwowano wyraźny wzrost ryzyka w wieku pomenopauzalnym. W przypadku udaru 
mózgu, różnice średniego ryzyka pomiędzy obiema płciami były mniej wyrażone. 
Na ogólne ryzyko w konkretnych grupach wiekowych miały wpływ w różnym stopniu 
czynniki ryzyka. U osób naj młodszych najważniejszym czynnikiem ryzyka było palenie 
tytoniu, u pacjentów starszych - nadciśnienie tętnicze. W przypadku wyrównania zaburzeń 
gospodarki lipidowej spadek ryzyka był zbliżony we wszystkich grupach wiekowych. 


4.4.2. POLKARD 


W Polsce w 2003 roku rozpoczęto realizację Narodowego Programu Profilaktyki i 
Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD 2003-2005 (adres 
internetowy: http://www.polkard.org ). Ogólnopolski program o kompleksowym charakterze 
obejmował obok wdrożonych już programów walki z chorobami układu sercowo- 
naczyniowego, także walkę z otyłością. W śród realizowanych zamierzeń programu 
POLKARD znalazły miejsce następujące projekty: 


57
		

/p0061.djvu

			- Ogólnopolski Program Prewencji Zawałów Serca i Udarów Mózgu wśród Mieszkańców 
Małych Miast i Wsi, czyli Polski Projekt 400 Miast ("PP400M": http://wwwAOOmiast.pl ). 
- Program Edukacji Społeczeństwa z wykorzystaniem środków masowego przekazu 
"Pamiętaj o sercu", 
- Program Edukacji Dzieci i Młodzieży "Szansa dla Młodego Serca" - SMS, który będąc 
pilotażowym programem profilaktyki ChNS został skierowany dla dzieci i młodzieży. Jego 
celem było zmniej szenie częstości występowania środowiskowych czynników ryzyka ChUK 
na tle miażdżycy poprzez zwiększenie wiedzy i świadomości dotyczących zdrowia wśród 
dzieci i młodzieży. Był on realizowany, na początku, w wybranych 100 szkołach. Na stronie 
internetowej www.sms.edu.pl przedstawiono w przystępnej formie porady na różne tematy, 
między innymi: "co jeść - sercowe rozterki", "co twoje serce kocha, a czego nie znosi". Tam 
też mogli znaleźć dla siebie informacje również i rodzice, np. o zdrowym żywieniu dzieci 
[84 ]. 
- Program badawczy i edukacyjno-interwencyjny dla lekarzy rodzinnych w Polsce 
POLKARD-SPOK (Standard Podstawowej Opieki Kardiologicznej) [85]. 
Realizacja programu uznawana była za niezbędną ze względu na konieczność 
zmniej szenia epidemii chorób sercowo-naczyniowych w naszym kraju. 
Głównym celem programu było utrzymanie tempa redukcji umieralności z powodu 
ChUK w Polsce co najmniej na poziomie obserwowanym w latach 1990-2000. Zakładano, że 
do 2012 roku redukcja umieralności (z powodu ChUK) u osób poniżej 65 roku życia powinna 
przekroczyć wartość 30%. Przy realizacji programu wspierano się zaleceniami Rady Unii 
Europejskiej z 2002 roku zawartymi w deklaracji Heart Plan/ar Eurape (tj. Europejski Plan 
Serca) , wśród których znalazły się następujące cele: 


- obniżenia stężenia cholesterolu u osób w populacji ogólnej poniżej 5 mmolll; 
- zmniej szenia wartości ciśnienia tętniczego u osób do 65 roku życia < 140/90 mm Hg; 
- redukcja liczby osób palących tytoń co najmniej o 1% rocznie. 
Do kolejnych zdań miały należeć: 
- uzyskanie wskaźników w zakresie wyposażenia w sprzęt ośrodków kardiologicznych, 
kardiochirurgicznych i neurologicznych oraz dostępu do świadczeń zdrowotnych w zakresie 
chorób sercowo-naczyniowych w Polsce na poziomie średnich wskaźników europ ej skich; 
- intensywny rozwój nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych; 
- edukacj a prozdrowotna, głównie dzieci i młodzieży [86]. 


58
		

/p0062.djvu

			Realizuj ąc program POLKARD korzystano z doświadczeń zebranych podczas badania 
NATPOL PLUS. Szczególnie zwracano uwagę na konieczność: 
-leczenia zaburzeń lipidowych, ponieważ w Polsce co druga osoba ma podwyższone stężenie 
cholesterolu; 
- poprawy wykrywania nadciśnienia tętniczego i skuteczność jego leczenia, gdyż 8,4 mln 
Polaków ma chorobę nadciśnieniową, około 9 mln ma wysokie prawidłowe ciśnienie, tylko 
ok. l miliona pacjentów jest leczone skutecznie; 
- wczesnego wykrycia i leczenia cukrzycy głównie typu 2, ponieważ występuje ona u ok. 1,8 
mln Polaków i w znaczący sposób zwiększa częstość ChNS; 
- kontynuacji działań antynikotynowych i pomoc w zerwaniu z nałogiem ze względu na dużą 
liczbę palaczy (w 2002 roku palił papierosy co trzeci dorosły Polak); 
- propagowania wiedzy na temat czynników ryzyka choroby wieńcowej i udaru mózgu, gdyż 
nadal jest ona zbyt mała; 
- poprawy infrastruktury wyposażenia w sprzęt w takich dziedzinach jak kardiologia 
dziecięca i dorosłych, kardiochirurgia, neurologia [86]. 
Jak podkreśla Grzegorz Opolski, przewodniczący Rady Naukowej Narodowego 
Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD 2003- 
2005 nie można obecnie mówić o wpływie tego programu na stan zdrowia społeczności, są 
one w trakcie opracowań, jednakże wybrane cele ze względu na sytuację zdrowotną naszego 
kraju były bardzo ważne. Opolskż mówi, iż ze względu na znaczenie takich działań również 
Ministerstwo Zdrowia dostrzegło istotę problemu i zapowiadało kontynuację POLKARD na 
lata 2006-2008 [85]. Aktualnie podjęto się dalszych działań w ramach powyższego programu. 


59
		

/p0063.djvu

			5. Założenia i cele pracy 


Założenia pracy 


Rola i zadania lekarza rodzinnego - naj ważniej szego "elementu" w obecnym systemie 
opieki zdrowotnej - znajduje uregulowanie prawne w Dz. U. 2005 r. Nr 214, poz. 1816 i 
rozporządzeniach do tej Ustawy, także w odniesieniu do działań w zakresie profilaktyki, w 
tym chorób układu krążenia. Jednakże jedną sprawą jest precyzj a i jasność aktów prawnych, 
a zupełnie nieraz odmienną realizacja tychże aktów. Inaczej ujmując, mogą być i bywają 
rozbieżności pomiędzy założeniami reformy systemu opieki zdrowotnej a faktycznym 
realizowaniem tych założeń. Bardzo często podaje się, że najważniejszą przeszkodą bywają 
niedostatki finansowe. Z pewnością można się z tym zgodzić, ale mogą być jeszcze inne 
przyczyny ogram czające. Wychodząc z powyższych założeń przyjęto wyszczególnione 
poniżej cele pracy. 


Cel główny 


Porównanie założeń teoretycznych zakładanych w reformie systemu opieki 
zdrowotnej z praktycznymi możliwościami, jakimi dysponuj e lekarz rodzinny 
w odniesieniu do prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w ramach 
kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia w zakresie podstawowej opieki 
zdrowotnej (PaZ). 


Cele szczegółowe 


1. Przedstawienie i przedyskutowanie zakładanej w reformie systemu opieki zdrowotnej roli 
lekarza rodzinnego pracującego w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia 
(NFZ) ze szczególnym zwróceniem uwagi na działania profilaktyczne dotyczące ChUK, 
które mogą być zrealizowane w ramach tych kontraktów. 
2. Przedstawienie i przedyskutowanie wyników realizacji ogólnopolskiego badania 
profilaktycznego dotyczącego chorób układu sercowo-naczyniowego "PP400M" - 
bezpłatnego dla chętnych, którzy zgłoszą się na to badanie - poprzez: 


60
		

/p0064.djvu

			a) ukazanie stopnia zainteresowania mieszkańców Gminy Zbąszyń programem 
"PP400M" wraz ze zgłaszalnością spontaniczną na te badania, 
b) podanie wyników badania "PP400M" mieszkańców z terenu Gminy Zbąszyń, 
którzy zgłosili się spontanicznie - wraz z ukazaniem nasilenia występowania u nich 
poszczególnych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. 
3. Ocena stanu zdrowia uczestników programu badawczego przeprowadzonego po 
zakończeniu realizacji "PP400M". 
4. Ocena stopnia zaangażowania uczestniczących w programie badawczym - w okresie po 
badaniu w ramach "PP400M" - w proces: profilaktyki, dalszej diagnostyki i leczenia 
chorób układu sercowo-naczyniowego. 
5. Przedstawienie działań lekarsko-pielęgniarskich na poziomie paz wraz z próbą oceny ich 
wpływu na rozwój współpracy z pacjentem w zakresie profilaktyki, leczenia i rehabilitacji 
chorób układu sercowo-naczyniowego. 
6. Ocena możliwości i ograniczeń w pracy lekarza rodzinnego we wdrażaniu programu 
prewencyjnego - na przykładzie programu prewencji zawałów serca i udarów mózgu 
wśród mieszkańców małych miast i wsi. 
7. Ocena wpływu działań lekarza rodzinnego na zachowania zdrowotne pacjentów - poprzez 
analizę wyników z okresu sześciu miesięcy po zakończeniu programu "PP400M". 


* * * 


Temat pracy i jego realizacja składa się z 3 wyraźnych członów, co przedstawiono w 


tab. 9. 


Tabela 9. Elementy składowe pracy wraz z określeniem kolejności i miejsca ich realizacji 


1 2 3 
rola i możliwości lekarza wdrażanie wybranego mieszkańcy małych miast i 
rodzinnego we wdrażaniu programu odnoszącego się WSł 
programu (programów) do prewencji chorób układu 
profilaktycznego krążenia 
Zostało to przedstawione: 
powyżej w rozdz. 2, gdzie poniżej w rozdz. 6.1: Polski na przykładzie Gminy 
szczegółowo ukazano Proj ekt 400 Miast Zbąszyń 
miej sce lekarza rodzinnego ("PP400M") 
w paz - w obecnym 
systemie opieki zdrowotnej 


61
		

/p0065.djvu

			6. Materiał i metoda 


Prezentując materiał i metodę rozpoczęto od przedstawienia teoretycznych założeń 
Polskiego Projektu 400 Miast ("PP400M") w rozdziale 6.1, następnie charakterystyki Gminy 
Zbąszyń w rozdziale 6.2. 
Badania właściwe w ramach projektu "PP400M" w Gminie Zbąszyń ujęto w rozdziale 
6.3, natomiast dalsze własne badania - przeprowadzone już po zakończeniu "PP400M" - 
zebrano na zakończenie w rozdziale 6.4. 


6.1. Polski Projekt 400 Miast ("PP400M") 


Wprowadzenie 


"Polski Projekt 400 Miast" to nowoczesny ogólnopolski program prewencyjny chorób 
sercowo-naczyniowych, który wprowadzono w naszym kraju w ramach programu 
POLKARD [87] jako wieloośrodkowy program prewencji zawałów serca i udarów mózgu 
wśród mieszkańców małych miast i wsi w Polsce [88]. Działania związane z "PP400M" były 
zaplanowane na lata 2003-2005 w 418 małych miasteczkach, które liczyły do 8 tysięcy 
mieszkańców. Przy realizacji "PP400M" posłużono się doświadczeniami uzyskanymi 
podczas prac nad "Polskim Projektem 4 Miast" ("PP4M"). "PP4M" był realizowany w 
latach 2000-2001 i powstał przy współpracy specjalistów z Akademii Medycznej w Gdańsku, 
Akademii Medycznej im. Karola Marcinkawskiego w Poznaniu (aktualnie Uniwersytetu 
Medycznego im. K. Marcinkawskiego) oraz Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Badaniem 
objęto wówczas pacjentów powyżej 30 r.ż. w: Braniewie, Kartuzach, Łodzi-Widzewie 
Obornikach Wielkopolskich. Projekt dotyczył wykrywania i skuteczności leczenia NT [89]. 
Oba programy: "PP4M", jak i "PP400M" powstały w związku z alarmującą sytuacją 
epidemiologiczną w Polsce charakteryzującą się bardzo dużym rozpowszechnieniem 
czynników ryzyka ChUK, np. nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii, zaburzeń gospodarki 
węglowodanowej oraz niskim stopniem ich wykrywania. Jak podaje GUS choroby układu 
sercowo-naczyniowego są wciąż główną przyczyną zgonów. 


62
		

/p0066.djvu

			Program profilaktyczny powstał także ze względu na przyjęty w 2002 roku Europejski 
Plan Serca przez Radę Unii Europejskiej [90], a wśród naj istotniej szych zadań wymieniało się 
interwencje w zakresie: palenia tytoniu, nadciśnienia tętniczego, nadwagi i otyłości, 
podwyższonego stężenia LDL-cholesterolu i glukozy, braku aktywności fizycznej, złych 
nawyków żywieniowych, które sprzyjają miażdżycy [91]. 
Głównym celem "PP400M" była poprawa wykrywalności i skuteczności leczenia 
nadciśnienia tętniczego i hiperlipidemii oraz zmniejszenie liczby osób palących w małych 
miastach i wsiach, głównie wśród mężczyzn i osób z niższym wykształceniem, co miało i ma 
istotny wpływ na występowanie w tej grupie osób zwiększonego ryzyka zgonu z przyczyn 
sercowo-naczyniowych. Poza tym podkreślano znaczenie działań edukacyjnych i 
prozdrowotnych [19]. 
Przygotowując się do wprowadzenia właściwego programu "PP400M", w roku 2003 
przeprowadzono badania pilotażowe programu w trzech województwach: małopolskim, 
wielkopolskim i pomorskim. Umożliwiło to skorygowanie stwierdzonych ewentualnych 
niedociągnięć. Realizacja programu rozpoczęła się w Małopolsce, potem na Mazowszu, 
następnie w Wielkopolsce i na Śląsku. Swoimi działaniami objęto lokalne władze, 
środowisko medyczne i kadrę nauczycielską, dopiero później resztę społeczeństwa [92]. 
Badanie przesiewowe składało się z: wypełnienia kwestionariusza, następnie badań 
antropometrycznych, pomiarów ciśnienia tętniczego oraz stężeń cholesterolu i glukozy na 
czczo we krwi metodą paskawą. 
Wykonane badania pilotażowe poprzedzone były akcjami informacyj no- 
promocyjnymi, a wykonano je u 5171 osób w wieku 18-92 lat (średnia wieku 55,6 lat), w tym 
u 3463 kobiet i 1708 mężczyzn. Zachętą do udziału w badaniu były w niektórych 
miejscowościach całodniowe festyny, gdzie przeprowadzano konkursy edukacyjne, 
występowały zespoły muzyczno-taneczne, udzielano w ramach działań edukacyjnych: porad 
dietetycznych, uczono zasad udzielania pierwszej pomocy, w innych miasteczkach rozdawano 
drobne upominki. To wszystko miało być zachętą do udziału w bezpłatnych badaniach. 
Obserwacje zebrane podczas tych badań pilotażowych posłużyły do dopracowania i następnie 
wprowadzenia programu "PP400M" w wybranych gminach. 


63
		

/p0067.djvu

			6.2. Charakterystyka Gminy Zbąszyń 


Gmina Zbąszyń położona jest w zachodniej części województwa 
wielkopolskiego w powiecie nowotomyskim i zajmuje obszar 180 km 2 , liczy około 14 tys. 
mieszkańców. W przeszłości gmina należała do powiatu wolsztyńskiego, a od czasu reformy 
administracyjnej w 1999 roku weszła w skład powiatu nowotomyskiego. 
Samo miasto Zbąszyń liczy niecałe osiem tysięcy mieszkańców; oddalone jest ok. 80 
km od Poznania, Nowy Tomyśljest w odległości 18 km, natomiast Wolsztyn 28 km (ryc. 15). 
Miasto Zbąszyń leży na ważnym szlaku kolejowym Berlin - Warszawa - Moskwa. 


Ryc. 15. Mapa Polski z zaznaczonym miastem Zbąszyń 


Źródło: www.zbaszyn.um.pl 


Gmina podzielona jest na 16 sołectw i należy do najbardziej zalesionych gmin, gdyż 
blisko 50% jej powierzchni zajmują lasy; jest usytuowana nad Jeziorem Błędno, którego 
powierzchnia lustra wody sięga 750 ha oraz rzeką Obrą - jednym z naj starszych szlaków 
kajakowych [ 93]. 
Liczba ludności Gminy w roku 2004 (stan z dnia 31 XII 2003 r.), jak wynika z danych 
zamieszczonych na stronie internetowej Urzędu Gminy i Miasta Zbąszyń, to 13.405 osób, 


64
		

/p0068.djvu

			spośród których w wieku produkcyjnym było 56,8%, w wieku przedprodukcyjnym - 29,4%, 
w wieku poprodukcyjnym - 13,8% (ryc. 16). 
Ryc. 16. Struktura wiekowa ludności Gminy Zbąszyń 



 
-- 


. ludność w wieku 
produkcyjnym 
. ludność w wieku 
przedprodu kcyjnym 
D ludność w wieku 
popradu kcyjnym 


Źródło: www.zbaszvn.um.pl 


Z danych uzyskanych z Urzędu Miasta i Gminy Zbąszyń - Działu Ewidencji 
Ludności, za rok 2004 wynikało, iż Gmina w czerwcu 2004 r. liczyła 13436 osób (w tym: 
6474 kobiet i 6962 mężczyzn). Liczebności te w poszczególnych przedziałach wiekowych 
przedstawiały się następująco: do 19 r.ż. - 3773,20-64 r.ż. - 8168, pomiędzy 65 a 69 r. ż. - 
423 osoby, powyżej 70 r.ż. - 1053 osoby. 
Na terenie Gminy Zbąszyń działają dwie przychodnie lekarskie: Przychodnia Zespołu 
Lekarza Rodzinnego "Arnica" i Przychodnia Zespołu Lekarza Rodzinnego "Fantis"; ok. 2/3 
wszystkich pacjentów należy do PZLR "Arnica", natomiast ok. 1/3 do PZLR "Fantis". W 
pierwszej pracuje czterech lekarzy, w drugiej dwóch lekarzy. Obie przychodnie rozpoczęły 
swoją działalność dnia l stycznia 1999 roku. Opieką objęci są pacjenci mieszkający zarówno 
w mieście, jak i w przyległych wioskach. Przychodnie pracują zgodnie z zawartym 
kontraktem z NFZ na Podstawową Opiekę Zdrowotną - od godz. 7.00 do 18.00. Po godzinie 
18.00 pacjenci mogą skorzystać z pomocy lekarsko-pielęgniarskiej w tutejszej Podstacji 
Pogotowia Ratunkowego mieszczącej się w budynku Przychodni w Zbąszyniu lub z pomocy 
lekarza rodzinnego dyżurującego dla pacjentów powiatu nowotomyskiego w Nowym 
Tomyślu. Do dyspozycji pacjentów w sprawach pilnych stanach zagrożenia życia, w razie 
wypadku czy porodu - jest także Pogotowie Ratunkowe ze stacją w Nowym Tomyślu. 


65
		

/p0069.djvu

			W budynku, w którym mieszczą się obie przychodnie, znajdują się także: apteka, 
laboratorium analityczne wraz z punktem pobrań krwi, gabinety fizjoterapii oraz gabinety 
specjalistyczne, w których przyjmują specjaliści: kardiolog, okulista, ginekolog i od 2006 
roku: dermatolog. Pozostali specjaliści przyjmują między innymi w: Nowym Tomyślu, 
Wolsztynie, Poznaniu. 
Na terenie Gminy działają na indywidualnych kontraktach pielęgniarki środowiskowe, 
położna i higienistki szkolne, którzy współpracują z tutejszymi poradniami. Współpraca 
lekarzy pielęgniarek środowiskowych, higienistek dotyczy nie tylko procesów 
diagnostyczno-leczniczych, ale i działań profilaktycznych. 


6.3. Badania w ramach projektu "PP400M" w Gminie 
Zbąszyń 


Gmina Zbąszyń została zaproszona do udziału w realizacji projektu "PP400M" jako 
gmina spełniające kryteria i wykazująca chęci do uczestniczenia w programie. 


6.3.1. Pierwszy etap "PP400M" 


Pierwszym etapem realizacji projektu na terenie Gminy Zbąszyń były spotkania 
przedstawicieli pomysłodawców projektu "PP400M" z Katedry Nadciśnienia Tętniczego i 
Diabetologii Akademii Medycznej w Gdańsku w Urzędzie Gminy i Miasta w Zbąszyniu z 
władzami miasta oraz miejscowym środowiskiem medycznym i przedstawicielami szkół. 
Celem tych spotkań było zachęcenie do wzięcia udziału w programie całej społeczności oraz 
przedstawienie ramowego programu "PP400M" i ustalenie warunków jego realizacji. 


6.3.2. Drugi etap "PP400M" 


Kolejnym etapem były spotkania szkoleniowe w Poznaniu, przygotowane oddzielnie 
dla lekarzy i pielęgniarek, podczas których informowano o założeniach i celach programu. 
Uczestników zapoznano także z aktualnymi standardami diagnostycznymi i terapeutycznymi 
w nadciśnieniu tętniczym, cukrzycy, hipercholesterolemii oraz metodami prewencji chorób 
układu sercowo-naczyniowego i możliwościami leczenia nikotynizmu. 


66
		

/p0070.djvu

			6.3.3. Trzeci etap "PP400M"- badania właściwe 


Właściwe badania pacjentów z terenu Gminy Zbąszyń odbyły się w dniach 18-22 
października 2004 r. w pomieszczeniach Podstacji Pogotowia Ratunkowego w Zbąszyniu, w 
budynku, w którym działalność prowadzi PZLR "Arnica" i PZLR "Fantis". 
Program skierowany był w szczególności do osób, które dawno nie badały się, oraz 
mężczyzn między 30. a 50. rokiem życia. Wszystkim mieszkańcom miasta Zbąszyń (ponad 
1500 gospodarstw domowych) kilka dni wcześniej wysłano bezadresowe ulotki pl. "Tydzień 
dla serca", których rozesłanie nadzorowała Pracownia Badań Społecznych w Sopocie. Ulotki 
zawierały dokładne informacje, tj.: kiedy i gdzie mają odbywać się badania oraz jak należy 
być do nich przygotowanym (tzn.: "na czczo, minimum 12 godzin przed zgłoszeniem się - 
nie jeść posiłków"). Porozwieszane były także duże plakaty informacyjne na terenie miasta 
Zbąszyń. 
Z grupy ok. 400 osób, które zgłosiły się w ramach bezpłatnego programu "PP400M", 
podczas tygodniowej akcji przyjęto i przebadano 302 osoby - mniej niż chętnych - głównie 
ze względu na ograniczenia czasowe i założenia programu. Akcja cieszyła się dużym 
zainteresowaniem, jednak nie można dokładnie podać liczby wszystkich osób zgłaszających 
się, ponieważ nie rejestrowano tych, którzy zgłosili się w późniejszych godzinach i byli już 
poza limitem dziennym przyj ęć. Nie było możliwości przyj ęcia większej ilości chętnych 
między innymi ze względu na ograniczoną liczba dostarczonych pasków do pomiarów stężeń 
cholesterolu i glukozy, a związane to było z ograniczonymi funduszami, jakimi dysponowali 
organizatorzy. Program "PP400M" finansowany był ze środków pochodzących z 
Ministerstwa Zdrowia. 
Badanie obejmowało przeprowadzenie wywiadu dotyczącego obciążenia rodzinnego 
ChUK, badań antropometrycznych (mierzono masę ciała, obwody ramienia, w talii 
biodrach) oraz wykonanie przez przeszkolone pielęgniarki badań poziomu glukozy 
cholesterolu - metodą paskawą, dwukrotne zmłerzeme ciśnienia tętniczego krwi 
(wykonywane po minimum 10 minutach). 
Program zakładał badanie chętnych od godz. 7.00 do godz. 10.00. W Zbąszyniu czas 
ten przedłużono do godz. 12.00, aby pacjenci nie denerwowali się, że punkt zostanie 
zamknięty o godz. 10.00 i osoby czekające od rana nie zostaną przyjęte. Miało to również 
zmniejszyć ewentualny stres związany z czekaniem na przyjęcie w punkcie pomiarowym. 
Wszystkie osoby, u których stwierdzono jakiekolwiek nieprawidłowości w 
wykonanych badaniach, zostały poinformowane o konieczności zgłoszenia się do lekarza 


67
		

/p0071.djvu

			rodzinnego w celu dalszej diagnostyki i leczenia. Wszyscy otrzymywali kopie druku badania 
z zapisanymi wynikami, aby lekarz leczący miał możliwość zapoznania się z nimi. 
Pacjenci z rozpoznanym po raz pierwszy nadciśnieniem tętniczym, tj. RR 2': 140/90 
mm Hg, zostali zaproszeni na badanie kontrolne ciśnienia tętniczego krwi w godzinach 
popołudniowych wyznaczonego dnia. Część osób skorzystała z możliwości uczestniczenia w 
spotkaniu z przeszkoloną pielęgniarką i lekarzem - autorem pracy (44 osoby zgłosiły się na 
pierwsze spotkanie, 24 osoby - na drugie), na którym omawiane były problemy nadciśnienia 
tętniczego, hiperlipidemii, zdrowego stylu życia i farmakoterapii. Pięćdziesiąt pierwszych 
osób l, u których stwierdzono nieprawidłowe wyniki badań w zakresie badanego stężenia 
glukozy lub cholesterolu całkowitego na czczo, zostały skierowane na poszerzoną 
diagnostykę laboratoryjną. Obejmowała ona skontrolowanie glikemii na czczo i/lub stężeń 
poszczególnych frakcji cholesterolu i/lub próbę obciążenia glukozą. 
W Gminie Zbąszyń zaproponowano uczestnikom badania dodatkowo spotkania z 
lekarzem koordynującym przebieg tygodniowej akcji (z ramienia "PP400M"). Pacjent 
otrzymał wyniki badań na rutynowo stosowanych blankietach oraz informację o 
wyznaczonym terminie wizyty u lekarza koordynującego, w tym przypadku u osoby badacza. 
U 284 osób (94% przebadanych) podczas pierwszej wizyty w punkcie pomiarowym 
stwierdzono nieprawidłowości w zakresie badanych parametrów, np. stężenia glukozy, 
cholesterolu we krwi, pomiarów masy ciała czy ciśnienia tętniczego krwi (p. rozdz. 7.1). 


6.4. Badania własne 


6.4.1. Etapy badań własnych 


Badanie własne było realizowane za zgodą Komisji Bioetycznej (Uchwała nr 1739/04 
z dnia 4 listopada 2004 r.) przy Akademii Medycznej im. Karola Marcinkawskiego 
(aktualnie: Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkawskiego) w Poznaniu, na terenie 
Gminy Zbąszyń. Zostało przeprowadzone w pięciu etapach (p. rozdz. 6.4 z podrozdziałami) i 
trwało od października 2004 roku do listopada 2005 roku. Badaniem objęto ogółem 150 osób. 


l Z uwagi na ograniczenia finansowe, w ramach akcji "PP400M" można było przeprowadzić poszerzone badania 
laboratoryjne tylko u pierwszych 50 osób, u których stwierdzono (badając metodąpaskawą) nieprawidłowości 
w zakresie gospodarki lipidowej lub węglowodanowej. 


68
		

/p0072.djvu

			6.4.1.1. Pierwszy etap badań własnych 


Pierwszym etapem badań własnych było przygotowanie badacza - autora pracy - do 
koordynowania i nadzorowania z ramienia organizatorów programu "PP400M" na terenie 
Gminy Zbąszyń podczas szkoleń w Poznaniu oraz uczestniczenie w badaniach pacjentów 
podczas tygodniowej akcji (p. podrozdział 6.3.2 i 6.3.3). 


6.4.1.2. Drugi etap badań własnych 


Następnym etapem było spotkanie z osobami (pacjentami), które zgłosiły się na 
oferowane im bezpłatne badania profilaktyczne w ramach tygodniowej akcji/programu 
"PP400M", z lekarzem koordynującym badania na terenie Gminy (autorem pracy). Podczas 
tego spotkania wyjaśniano cel dalszego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w 
przypadkach stwierdzonych nieprawidłowości w wykonanych badaniach lekarskich i 
dodatkowych, co było jednym z celów (zamierzeń) pracy badawczej. 
Jak wynika z przedstawionych już wyżej danych z Urzędu Miasta i Gminy Zbąszyń, 
Działu Ewidencji Ludności - Gmina liczyła w okresie badań około 8168 mieszkańców w 
wieku 20-64 lat, tj. w przedziale wiekowym do którego program "PP400M" był głównie 
adresowany. Chętnych do uczestnictwa w programie "PP400M" było ok. 400 osób (tylko 5% 
z zachęcanej do uczestnictwa w badaniach populacji), jednakże przebadane zostały zaledwie 
302 osoby z powodu powyżej opisanych ograniczeń organizacyjnych (tj. tylko 3,7% 
populacji, do której skierowany był program). Niestety, z tych 302 osób na wizytę do lekarza 
koordynującego badania w Gminie (autora pracy) w wyznaczonym terminie zgłosiło się tylko 
180, co stanowiło 59,6% osób przebadanych wcześniej w programie "PP400M", a dalej 
jedynie 99 osób (55% z grona osób, które się zgłosiły do lekarza koordynującego na 
wyznaczoną wizytę i zarazem jedynie 33% spośród osób uczestniczących wcześniej w 
programie "PP400M") wyraziło zgodę na dalszą obserwację, co było - ze względu na 
rozpowszechnienie czynników ryzyka ChUK wśród przebadanych podczas "PP400M" - 
bardzo pożądane. Tak więc omawiany odsetek osób, które prawidłowo zareagowały na 
"PP400M", wyniósł zaledwie 1,2% populacji do której ten program był adresowany. Z osób, 
które nie wyraziły chęci udziału w dalszym etapie badania, część stwierdziła, że zgłosi się do 
swojego lekarza rodzinnego, a inni uznali, iż zostali już "przebadani" i "nie mają czasu na 
dalsze badania czy leczenie". Opisywana sytuacja była zaskakująca; planując badania własne 


69
		

/p0073.djvu

			spodziewano się bowiem wyraźnie wyższego odsetka niż wyliczone wyżej 1,2%. Uznano 
przy tym arbitralnie, że minimalna populacja do dalszych badań własnych winna stanowić co 
najmniej 150 osób. Dlatego do opisanej wyżej grupy 99 osób postanowiono dobrać do 
dalszych badań 51 osób - czyniąc starania o zachowanie jak największego podobieństwa 
wszystkich cech, a więc demograficznych, zdrowotnych i innych. Z powyższych względów 
za uzasadniony uznano dobór spośród podopiecznych PZLR "Arnica" . Były to osoby, które 
bezpośrednio po terminie badań programu "PP400M" wyraziły wolę uczestniczenia w 
uzupełniającym programie badawczym autora pracy (prowadzonym już po zakończeniu akcji 
w ramach ogólnopolskiego badania "PP400M" przez autora niniejszej pracy). 
Uczestnictwo w uzupełniającym programie badawczym zaproponowano 75 pacjentom 
(tuż po realizacji programu "PP400M") zapisanym do Przychodni Zespołu Lekarza 
Rodzinnego "Arnica" w Zbąszyniu (którzy zgłosili się do gabinetu lekarskiego w tejże 
Przychodni lecz nie z powodu ChUK ale innej przyczyny, np. ostrej infekcji górnych dróg 
oddechowych, a ponadto dawno nie byli badani pod kątem zagrożenia czynnikami ryzyka 
ChUK lub przyszli do Przychodni w celu zapisania/powtórzenia leków dla któregoś z 
członków rodziny - z powodu choroby przewlekłej tego członka rodziny). Pozytywnie 
zareagowało w wyznaczonym czasie (pacjent miał 2 tygodnie na podjęcie decyzji) 51 osób z 
75, którym to zaproponowano i które mogły zostać objęte uzupełniającym programem 
badawczym (co stanowi 68%) i one też zostały włączone do grupy osób obserwowanych. 
Pacj en ci ci spełniali kryteria doboru do programu "PP400M", tj. były to osoby, które "dawno 
się nie badały" i/lub byli to "mężczyźni w wieku 30-50 lat". Tak więc 51 osób, które dobrano 
do uzupełniającego programu badawczego autora pracy, spełniało kryteria doboru do 
programu "PP400M" (tab. 10). 


Tabela 10. Porównanie wieku w grupie "PP400M" i w grupie z przychodni - statystyka opisowa 


zmienna: liczba dolny górny odchylenie błąd 
wiekw minimum maximum średnia mediana moda 
latach n kwa rtyl kwa rtyl standardowe standardowy 
pacjenci z 
akcji 99 30 85 59,6 55 66 58 56 9,29 0,93 
"PP400M" 
dobrana 
grupa 51 22 75 55,8 49 65 57 wiełokr. 11,45 1,6 
pacientów 


Do porównania wieku w grupie "PP400M" (Grupa l) i w grupie dobranej z 
przychodni (Grupa 2) wykorzystano nieparametryczny test Manna-Whżtney 'a. Rozkład wieku 
w obydwu grupach jest taki sam (tab. 11, 12) 


70
		

/p0074.djvu

			Tabela 11. Porównanie wieku w grupie "PP400M" i w grupie z przychodni - test U Manna-Whitneya 


Test U Manna-Whitneya. Wzg. zmienno grupa. 
Zaznaczone wyniki są istotne z p < 0,05000 
Sum. rang Sum. rang U Z pozIOm Z pozIOm n ważn. n ważn. 
zmIenna Grupa 1 Grupa 2 Grupa 1 Grupa 2 
p popraw. p 
wiek 7898,0 3427,0 2101,0 1,6801 0,0929 1,6816 0,0926 99 51 


Tabela 12. Porównanie wg płci w grupie "PP400M" i w grupie z przychodni 


Podsumowująca tabela dwudzielcza - częstości obserwowane 
PŁEĆ Grupa 1 Grupa 2 Wiersz 
Razem: n 
kobieta 56 23 79 
mężczyzna 43 28 71 
Ogółem: n 99 51 150 


Łącznie badaniami objęto 150 osób w wieku od 22 do 85 lat, w tym 79 kobiet i 71 


mężczyzn. 
Przewidywany czas obserwacji 150 osób objętych badaniami własnymi - w tym: 
wykonanie badań dodatkowych, dobranie optymalnego leczenia, ewentualne konsultacje u 
specjalistów, następnie badanie kontrolne - zaplanowano na tym drugim etapie badań 
własnych na sześć miesięcy. 


6.4.1.3. Trzeci etap badań własnych 


Kolejnym, trzecim etapem było badanie lekarskie 150 osób objętych badaniami 
własnymi podczas porady ustalonej przez autora pracy. Zwracano uwagę na to, aby porada 
odbyła się w dogodnym terminie dla pacjenta. Na badanie właściwe składało się: 
· badanie podmiotowe - wywiad lekarski, w którym szczególną uwagę zwrócono na 
obciążenie rodzinne dotyczące występowania chorób układu sercowo-naczyniowego, 
· badanie przedmiotowe - fizykalne badanie lekarskie, pomiary antropometryczne (masa 
ciała, pomiar obwodów: ramienia, w pasie i biodrach), 
· analiza wyników badań, zlecano badania dodatkowe (laboratoryjne, EKG, inne - w razie 
potrzeby), 


71
		

/p0075.djvu

			· omaWłano dotychczasowy proces leczniczy, u osób (które były uprzednio leczone) i 
dalsze leczenie - dobrane indywidualnie do danego pacjenta, ze szczególnym 
uwzględnieniem chorób układu krążenia. 
Pacjenci zostali poinformowani o roli metod niefarmakologicznych w procesłe 
leczniczym i możliwościach współczesnej farmakologii w leczeniu konkretnych chorób. Leki 
zapisywano w zależności od stwierdzonych zaburzeń i stanu klinicznego (po raz pierwszy 
wykryta nieprawidłowość - ustalenie leczenia) lub kontynuowano wcześniej zalecone 
leczenie przez lekarza rodzinnego pacjenta. Wszyscy pacjenci otrzymywali także kartkę z 
informacją o dawkowaniu. Oprócz zaleceń ustnych dostawali również materiały edukacyjne 
w formie pisemnej dotyczące np. problemu nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, dyslipidemii, 
wydane przez różne firmy farmaceutyczne, np. rekomendowany przez Grupę Roboczą PTNT 
ds. Edukacji Pacjenta z Nadciśnieniem: "Poradnik dla pacjenta z nadciśnieniem tętniczym" 
pod redakcją T Grodzżckżego, K. Narkżewżcza, B. Wżzner (Wyd. Via Medica, Gdańsk 2004) 
lub "Poradnik dla pacjentów: Jak zmniejszyć ryzyko chorób układu krążenia" pod red. R. 
Szczę cha, K. Narkżewżcza (Wyd. Via Medica, Gdańsk 2004). Wybrano jedynie te 
informatory, w których nie było promowania preparatu farmakologicznego, a przedstawienie 
tematu było bardzo przystępne dla pacjenta. Informatory te w jasny sposób ukazywały, co to 
jest np. cukrzyca, hipercholesterolemia oraz jakie są metody leczenia tych chorób. Większość 
osób chętnie przyjmowała również broszury z zaleceniami dietetycznymi. Dodatkowo 
wszystkich zaopatrzono w razie potrzeby w: książeczki kontroli ciśnienia tętniczego, 
książeczki kontroli cukru - z prośbą kontrolowania, wpisywania tych parametrów i 
okazywania lekarzowi przy każdej okazji. Podczas kolejnych wizyt (porad) pacjenci mogli 
wyjaśnić wszelkie wątpliwości, porozmawiać na temat leków, ich działania i efektów 
ubocznych czy celowości pozostałych zaleceń. Badani mogli także korzystać, tak jak 
dotychczas, z konsultacji medycznych u swoich lekarzy. 
Pacj entom: 
· zlecano wydawano skierowanie 
okulistyczne, w uzasadnionych 
nefrologiczne, neurologiczne), 
· rozdano anonimowe ankiety (p. załącznik nr 4 - aneks), 
· ustalano datę kolejnej wizyty u lekarza (autora pracy). 


na konsultacje specjalistyczne (wszystkim: 
przypadkach: kardiologiczne, diabetologiczne, 


72
		

/p0076.djvu

			6.4.1.4. Czwarty etap badań własnych 


Czwartym etapem były badania kontrolne wszystkich 150 osób objętych badaniami 
własnymi w gabinecie lekarskim (przeprowadzone przez lekarza - autora pracy) wraz z oceną 
wyników wykonanych badań laboratoryjnych (stężenie glukozy, poszczególne frakcje 
cholesterolu, inne badania laboratoryjne w razie potrzeby) oraz omówieniem wyników 
konsultacj i specj ali stycznych. 
Zainteresowani mogli zgłaszać się do gabinetu autora pracy po poradę w przypadku 
dolegliwości chorobowych bądź dla wyjaśnienia nurtujących ich wątpliwości. W gabinecie 
lekarskim przeprowadzano badania kontrolne obejmujące: badanie podmiotowe, następnie 
badania lekarskie fizykalne oraz omówienie z pacjentem wyniki badań dodatkowych, 
wydawanie dalszych zaleceń dla pacjentów; zbierano także wypełnione przez badanych 
ankiety (p. zał. nr 4 - aneks). 
Podczas ponad sześciomiesięcznych obserwacji 150 osób objętych właściwymi 
badaniami własnymi: nadzorowano (konsultowano) leczenie (głównie farmakologiczne), 
wykonywano dodatkowe badania laboratoryjne, wyjaśniano wątpliwości dotyczące 
rozpoznawanej choroby i jej terapii. Tylko niektórzy z pacjentów zgłaszali się po porady u 
prowadzącego badanie w wyznaczonym terminie, inni kontrolowali się głównie u swoich 
lekarzy, a część pacjentów na wizytę do prowadzącego badanie musiała być zapraszana 
kilkakrotnie. Na zakończenie ponad półrocznej obserwacji zaproponowano wykonanie badań 
laboratoryjnych (kontrolnych) oraz badanie lekarskie. 
Ze względu na ważkość badań kontrolnych, pacjentów na te badania zapraszano na 
różne sposoby: osobiście, telefonicznie, poprzez pielęgniarki środowiskowe lub rodzinę. 
Niektórzy z badanych, którzy nie reagowali na zaproszenia na poradę lekarską u autora pracy 
(15 osób), byli na te badania zapraszani wielokrotnie telefonicznie, w ostateczności listem 
poleconym wysyłanym na podany adres (6 osób). Ze względu na opóźnienia zgłaszania się 
pacjentów, czy na niewykonywanie kontrolnych badań laboratoryjnych, początkowy czas 
zakończenia obserwacji planowany (po 6 miesiącach obserwacji) na lipiec - sierpień 2005 
roku przedłużono ostatecznie do końca listopada 2005 roku. Na badanie kontrolne nie zgłosiły 
się 3 osoby; okazało się, że 2 z nich zmarły. Jedna osoba zgłosiła się, lecz nie wykonała badań 
laboratoryj nych. 


73
		

/p0077.djvu

			6.4.1.5. Piąty etap badań własnych 


W następnym etapie badania uzyskane dane zostały uporządkowane i opracowane 
komputerowo. Przy obliczaniu danych dla kobiet i dla mężczyzn za pomocą testu normalności 
okazało się, że zdecydowana większość analizowanych zmiennych nie ma rozkładu zgodnego 
z rozkładem normalnym (poziom istotności p<0,05). Zatem w dalszych analizach były 
wykonywane testy nieparametryczne, przy czym dla wszystkich analizowanych zmiennych 
ilościowych wyznaczono takie miary położenia jak: średnia arytmetyczna, mediana, modalna, 
minimum, maximum, kwartyle oraz miarę rozproszenia czyli odchylenie standardowe. 
Powyższe miary wyznaczono tak dla kobiet jak i dla mężczyzn. Do porównania zmiennych 
ilościowych wśród kobiet i mężczyzn wykorzystano nieparametryczny test Manna- Whżtney 'a. 
Okazało się, iż różnice pomiędzy kobietami i mężczyznami są istotne tylko w przypadku 
niektórych zmiennych (np. wiek, masa ciała). Do badania zależności pomiędzy płcią a takimi 
parametrami jak nadciśnienie tętnicze czy BMI wykorzystano test Fżshera-Freemana- 
Haltona. 
Formułowanie wniosków miało miejsce zarówno podczas wszystkich etapów badania 
jak i po ich zakończeniu. 


74
		

/p0078.djvu

			7. Wyniki badań i ich omówienie 


7.1. Wyniki badań "PP400M" w Gminie Zbąszyń 


W badaniu w ramach tygodniowej akcji programu "PP400M" przebadano na terenie 
Gminy Zbąszyń tylko 302 spośród około 400 chętnych - w związku z ograniczeniami 
finansowymi. 2 Przyjęte zostały osoby, które najszybciej dotarły na badania i - jak się później 
okazało - były to osoby głównie z terenu miasta Zbąszynia; pozostałym osobom musiano 
odmówić udziału w badaniach. Tak duża - w opinii organizatorów "PP400M", lecz nie autora 
pracy - zgłaszalność osób z terenu Gminy Zbąszyń była dla tychże organizatorów ważnym 
sygnałem; gdyby ją przewidzieli i otrzymali większe środki finansowe nie byłoby 
ograniczenia możliwości badań do 302 osób (p. wyżej). Świadczyło to o większym 
zainteresowaniu mieszkańców Gminy Zbąszyń tego typu działaniami profilaktycznymi niż 
mieszkańców z innych regionów Polski. 
Ogółem podczas badań "PP400M" w Gminie Zbąszyń, liczącej w okresie badań 
13.475 osób, w tym 9.537 powyżej 18 r.ż., przebadano 302 osoby, w tym 182 kobiet i 120 
mężczyzn. Tak więc zgłosiło się spośród ogółu mieszkańców Gminy pow. 18 r.ż: 2,8% 
mężczyzn i 3,4% kobiet. Przedział wiekowy badanych zawierał się od 27 do 85 r.ż.; średnia 
wieku 56,9 lat (kobiety: 58,1::1:11,3 lat, mężczyźni 55,2::1:10,7 lat). 
Podczas pierwszej wizyty w ramach "PP400M" stwierdzono nieprawidłowości w 
zakresie ciśnienia tętniczego, stężenia cholesterolu lub glikemii aż u 284 osób (94% ). U 229 
osób (76%) stwierdzono podczas wizyty w punkcie pomiarowym ciśnienie tętnicze 2:: 140/90 
mm Hg (kobiety - 76%; mężczyźni - 76%). U 95 osób stwierdzono podwyższone wartości 
ciśnienia tętniczego po raz pierwszy w życiu, w związku z czym wszystkie te osoby zostały 
zaproszone na powtórny, kontrolny pomiar ciśnienia tętniczego. Jedynie 67 skierowanych 
(spośród wspomnianych 95 osób) przyszło skontrolować powtórnie ciśnienie tętnicze; wśród 
nich u 47 osób potwierdziło się podejrzenie nadciśnienia tętniczego. 


2 Jest to oczywiście sytuacja, która przy planowaniu jakichkolwiek badań profilaktycznych nie powinna mieć 
miejsca, gdyż zniechęca do udziału w tego rodzaju badaniach. 


75
		

/p0079.djvu

			U 60 osób (kobiety - 13%; mężczyźni - 30% spośród ogółu objętych "PP400M") 
stwierdzono stężenie glukozy na czczo powyżej 100 mg%, w tym 40 osób miało 
stwierdzoną podwyższoną glikemię po raz pierwszy w życiu, w związku z czym zostały 
skierowane na dalszą diagnostykę w kierunku cukrzycy (kierowano na test obciążenia 
glukozą lub proszono o skontrolowanie stężeń glukozy). Na badanie zgłosiło się 19 osób z 
rozpoznaną wcześniej cukrzycą, spośród których tylko 2 miały w badaniu glikemię na czczo 
poniżej 100 mg%. 
U 241 osób (80%; kobiety - 82%, mężczyźni - 76%) stwierdzono stężenie 
cholesterolu powyżej 190 mg%. Do punktu pomiarowego zgłosiło się 39 osób z wcześniej 
rozpoznaną hipercholesterolemią; tylko u 7 spośród nich stwierdzono wyniki w granicach 
normy wskazujące na dobrą kontrolę tego zaburzenia « 190 mg%). 
U znaczącej części przebadanych stwierdzono nadwagę lub otyłość: 115 osób (38, 1%) 
miało nadwagę (kobiety - 33%; mężczyźni - 46%), 100 osób (33,1%) miało otyłość 
(kobiety - 34%; mężczyźni - 33%); łącznie nadwagę i otyłość stwierdzono aż u 71,2% osób, 
które zgłosiły się do "PP400M". Ten fakt potwierdza narastające znaczenie problemu otyłości 
w Polsce. Otyłość brzuszną stwierdzono u 53% badanych; częściej była ona stwierdzana u 
kobiet (K - 60%; M - 42%). 
Na pytanie dotyczące palenia tytoniu twierdząco odpowiedziało 18% osób; częściej 
do palenia tytoniu przyznawali się mężczyźni (K - 14%; M - 24%). Jednakże można mieć 
dużo wątpliwości czy wszyscy palący przyznali się do nałogu. 
Za pomocą systemu oceny ryzyka SCORE dla krajów wysokiego ryzyka zgonu z 
przyczyn sercowo-naczyniowych, do których należy Polska, oceniono ryzyko zgonu 
pacjentów w przedziale wiekowym 35-65 lat. Analizie poddano 168 osób, przy czym w tej 
grupie 7 mężczyzn i 6 kobiet należało do grupy umiarkowanego ryzyka zgonu (ryzyko 4-5%), 
14 mężczyzn i 8 kobiet (ryzyko 5-8%) do grupy wysokiego ryzyka zgonu oraz 20 mężczyzn i 
4 kobiet do grupy bardzo wysokiego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych 
(ryzyko> 8%) [94]. 
Bardzo ważne w niniejszej pracy jest porównanie wyników badań w ramach programu 
"PP400M" osób zgłaszających się z terenu: l) Gminy Zbąszyń, 2) całej Wielkopolski i 3) 
całej Polski (ryc. 17). 


76
		

/p0080.djvu

			Ryc. 17. Porównanie wyników badań osób, które zgłosiły się w ramach tygodniowej akcji "PP400M" z 
terenu: 1) Gminy Zbąszyń, 2) całej Wielkopolski i 3) całej Polski 


glikemia i normy 
(100mg/dl) 


ciśnienie tętnicze i 
normy 


cholesterol i normy 
(190 mg/dl) 


nadwaga lub otyłość 


otyłość brzuszna 


ryzyko SCORE 
 5% 


palenie papierosów 


0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 


.Zbąszvń .Woi. Wielkopolskie . Polska 


Źródło: Dane uzyskane dzięki uprzejmości lek. med. Łukasza Wieruckiego i dr. Tomasza Zdrojewskiego 
(współautora ogólnopolskiego projektu "PP400M") - z Katedry Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AM w 
Gdańsku 


Wyniki badań własnych można by uznać za zatrważające w odniesieniu do stanu 
zdrowia i pośrednio negatywnie oceniaj ące działalność zakładów opieki zdrowotnej na terenie 
Gminy Zbąszyń, gdyby nie następujące bardzo istotne okoliczności. Otóż należy dobitnie 
podkreślić, iż nie była przebadana reprezentatywna grupa badawcza (najlepiej gdyby były to 
osoby wylosowane do badań z całego terenu badań), lecz "chętni" - osoby, które zareagowały 
na liczne ogłoszenia, komunikaty o "PP400M" (m.in. bezadresowe ulotki i plakaty oraz 
ogłoszenia w kościołach) i przyszły wykorzystać nadarzającą okazję, aby się przebadać 
pomimo, że - co później stwierdzono - na ogół regularnie korzystały przed "PP400M" z 
porad lekarskich i zlecanych badań dodatkowych. Osobami, które zgłosiły się na "PP400M", 
byli bowiem najczęściej ci, których spotykano w przeszłości na różnych akcjach 
profilaktycznych. Wyróżniały się one także tym, że pomimo uświadomienia korzyści ze 
stosowania się do zaleceń lekarskich najczęściej się do nich nie stosowały. 
Zastanawiające jest, dlaczego osoby, które w przeszłości wielokrotnie korzystały z 
podobnych akcji profilaktycznych oraz są częstymi pacjentami przychodni i które w związku 


3Tomasz Zdrojewski - Doradca Prezydenta RP ds. zdrowia. 


77
		

/p0081.djvu

			z tym powinny stosować się do wielokrotnie powtarzanych im zaleceń profilaktycznych, nie 
wykonują tego. Wymaga to pogłębionych badań, i po wyjaśnieniu przyczyn tego stanu rzeczy 
pozwoliłoby na prowadzenie bardziej skutecznych programów profilaktycznych w 
przyszłości. 
Z analizy badań własnych wynika, że realizowany program profilaktyczny "PP400M" 
pozwolił jedynie na wykrycie części nowych przypadków chorób przewlekłych, gdyż poza 
zaSłęgłem badaczy młmo usilnych starań związanych z przygotowaniem 
przeprowadzeniem "PP400M" - pozostała większość osób, jak Słę okazuje, niechętnie 
poddająca się badaniom profilaktycznym albo nie zainteresowanych skontrolowaniem swego 
stanu zdrowia. 
Rodzi się pytanie: Co mogło być przyczyną tego, że Gmżna Zbąszyń wypadła tak źle 
przy porównywanżu wynżków programu "PP400M" (ryc. 17) na tle Wżelkopolskż ż Polskż? 
Z pewnością wpływ miały następujące fakty: l) w Gminie przez długi okres czasu nie 
było opieki medycznej na dobrym poziomie, 2) jest to ni eb ogat y rejon Polski, w którym 
mieszkają przeważnie ludzie biedni, 3) gdzie obserwuje się narastające bezrobocie, co niesie 
za sobą konsekwencje ekonomiczne. Prowadzić to może do problemów z zakupieniem leków, 
czy przestrzeganiem zalecanej diety. Ponadto wśród miejscowej ludności często można 
spotkać zakorzenione, nieracjonalne przekonania, co do braku konieczności regularnego 
leczenia cukrzycy czy hiperlipidemii. Innego rodzaju problemem w Gminie jest brak miejsc 
do uprawiania sportów, brak odpowiednich sal sportowych, czy też pływalni, co może 
zniechęcać zarówno młodych jak i starszych do rekreacji fizycznej. Znajduje się tylko 
częściowo wybudowana ścieżka rowerowa wokół Jeziora Błędno. Istnienie samego jeziora 
ma pewne znaczenie dla rekreacyjnego uprawiania sportów, lecz nie jest to wystarczające. 
Powyższe fakty mogą być wprawdzie wytłumaczeniem dla lokalnego samorządu czy 
zakładów opieki zdrowotnej w tej kwestii, że Gmina w badaniach "PP400M" wypadła tak źle 
na tle Wielkopolski czy Polski, ale równocześnie może stanowić pewnego rodzaju wyzwanie 
dla środowiska lekarsko-pielęgniarskiego i stanowić dodatkowy bodziec do działania na rzecz 
wszystkich. 
Częste nieprawidłowości w wynikach badań mieszkańców Gminy Zbąszyń mogą być 
potwierdzeniem tego, iż w środowisku wiejskim i małomiasteczkowym są bardziej nasilone 
niż w środowisku wielkomiejskim takie niekorzystne czynniki ryzyka ChUK, jak np. 
bezrobocie, ubóstwo mieszkańców oraz gorsza świadomość dotycząca zdrowego stylu życia i 
częściej występujące uzależnienia. Właśnie na te fakty zwraca się w ostatnim czasie coraz 
większą uwagę. 


78
		

/p0082.djvu

			7.2. Dobór grupy objętej badaniami własnymi jej 
charakterystyka 


Z grupy 302 osób uczestniczących w tygodniowym badaniu "PP400M" w Zbąszyniu 
na pierwszym spotkaniu z lekarzem - autorem pracy (p. podrozdz. 6.3.3 i rozdz. 6.4) tylko 99 
osób (55%) wyraziło zgodę na udział w programie badawczym i w dalszej obserwacji. Grupa 
99 pacjentów była znacznie mniejsza niż oczekiwano i wydawała się być zbyt małą do 
dalszych badań własnych, dlatego grupę badawczą powiększono do 150 osób. Tak więc 
pozostałych 51 osób w grupie objętej badaniami własnymi dobrano spośród pacjentów 
zapisanych do PZLR "Arnica", którzy w okresie od 28 października 2004 do 15 listopada 
2004 r. wyrazili zgodę na uczestniczenie w tych badaniach (p. rozdz. 6.4.1.2). 
Rozpoczynając badania własne (badania trwały od końca października 2004 do 
listopada 2005) objęto nimi 150 osób, w tym 79 kobiet i 71 mężczyzn (ryc. 18). W badaniu 
kontrolnym kończącym okres badań właściwych (sierpień - październik/listopad 2005) 
uczestniczyło 78 kobiet (l - zgon) oraz 69 mężczyzn (l - zgon, l - nie zgłosił się, l - zgłosił 
się na badanie lekarskie, ale nie wykonał kontrolnych badań dodatkowych). Średni wiek 
objętych badaniami własnymi przedstawiał się następująco: ogółem - 58,2 lat, kobiety - 
60,33 lat, mężczyźni - 56,07 lat. Najmłodsza kobieta miała 22 lata, naj starsza 85 lat; 
naj młodszy mężczyzna miał 30 lat, naj starszy 75 lat (tab. 13). 
Tabela 13. Charakterystyka objętych badaniami własnymi - wg wieku i płci 


Wiek w latach: 
Liczba 
Płeć odchylenie 
n . . 
mlmmum maXlmum średnia dolny kwartyl górny kwartyl mediana moda 
standardowe 
K 79 22 85 60,33 55 66 59 56 10,12 
M 71 30 75 56,07 50 63 57 58 9,87 


Z tab. 13 wynika, że najwięcej w grupie objętej badaniami własnymi było kobiet w 
przedziale wiekowym pomiędzy 55 a 66 rokiem życia i mężczyzn pomiędzy 50 a 63 r.ż.; 
liczba osób w tych przedziałach wiekowych wynosiła 50%. Pozostałe kobiety mieściły się w 
przedziałach wiekowych pomiędzy 22 a 55 r.ż. (25%) i 66 a 85 r.ż. (25%); mężczyzn po 25% 
pomiędzy 30 a 50 r.ż. i 63 a 75 r.ż. Powyższa struktura wiekowa jest zbliżona do wieku 
zgłaszających się pacjentów do przychodni lekarza rodzinnego. Najczęściej bowiem z porad 
w praktyce lekarza rodzinnego korzystają osoby powyżej 50 roku życia. W PZLR "Arnica" 


79
		

/p0083.djvu

			pacjenci powyżej 45 roku życia stanowią ok. 65% wszystkich zapisanych, spośród których 
powyżej 65 roku życia jest ponad 10%; dla porównania 7,5% pacjentów jest w wieku 
pomiędzy O a 6 r.ż. 
Ryc. 18. Charakterystyka objętych badaniami własnymi - wg płci 


. kobiety 
. mężczyźni 


Na 150 osób obj ętych badaniami własnymi 105 było mieszkańcami miasta a 45 
mieszkańcami wsi (ryc. 19). 
Ryc. 19. Podział badanych ze względu na miejsce zamieszkania 


Ta wyraźna przewaga mieszkańców miasta odzwierciedla aktualną, nadal trudną 
sytuację pacjentów ze wsi związaną z ich mniejszą dostępnością (z uwagi na utrudnienia w 
dojeździe) do przychodni oraz aktualnych informacji, np. na temat organizowanych akcji 
profilaktycznych. W dobie coraz większych redukcji połączeń komunikacyjnych 
międzymiastowych oraz między wioskami a większymi aglomeracj ami miej skimi - i to 
zarówno kolejowych, jak i autobusowych - duża grupa osób nie może łatwo dotrzeć do 
lekarza. Nie zawsze takie osoby mogą liczyć na pomoc rodziny czy sąsiadów, gdyż w czasach 


80
		

/p0084.djvu

			wysokiego bezrobocia i niejednokrotnie znacznie wydłużonego czas pracy (praca po 10 lub 
12 godzin, albo w systemie trzyzmianowym) jest wręcz niemożliwe zwolnienie się z pracy, 
aby zawieźć chorego do poradni. Zdarza się, że pacjent z wioski lub gospodarstwa zaszytego 
głęboko w lesie nie może dotrzeć na badanie przez długie miesiące. Czasami, jak już dotrze 
do lekarza, to zwykle w okresie bardzo znacznego zaawansowania choroby. Leczenie 
najczęściej me przyniesie już takiego skutku, jak byłoby to w przypadku wcześniejszej 
terapii. 
A gdzie jest lekarz rodzinny? Niestety, obciążony pracą w poradni i wizytami (do osób 
me tylko obłożnie chorych) nie ma już czasu na działania profilaktyczne. Jak można 
obserwować wielu organizatorów opieki zdrowotnej nie zdaje sobie sprawy z tego, jak bardzo 
mogą się różnić pod względem stanu zdrowia poszczególne populacje, np. populacja 
pacjentów z miasta w porównaniu z tą ze wsi. I chociaż liczba podopiecznych będzie ta sama 
- 2500 mieszkańców - to problemy zdrowotne mogą być bardzo zróżnicowane. Te różnice 
będą powodowane np.: mentalnością, poziomem wykształcenia, sposobami komunikacji z 
poszczególnymi podopiecznymi, czasem poświęconym na dojazd do pacjenta na wizyty na 
wieś (liczbą przejechanych kilometrów), liczbą i rodzajem wykonanych badań dodatkowych, 
możliwościami skierowania do lekarza specjalisty. Tego wszystkiego często nie rozumieją 
osoby, które zajmują się sprawami niezwiązanymi z pracą na tzw. "rejonie". 
Rozpatrując grupę objętą badaniami własnymi pod względem struktury zatrudnienia 
okazało się, że: wśród kobiet dominowały emerytki - 54, rencistek było 10, bezrobotnych - 
2, natomiast aktywnych zawodowo - 13; wśród mężczyzn także dominowali emerycł, 
których było 36, 23 osoby były aktywne zawodowo i było 12 rencistów (ryc. 20). 
Ryc. 20. Podział badanych ze względu na aktywność zawodową 


60 
50 
oC 40 
'0 
III 
o 30 
ni 
oC 
N 20 
.S:! 
10 
O 

 o >; 

5 co co 
co 
 
 
co o c 
 2" 
c-a 
c o o en 
>-5 ..c Q) 
E u 
N co e c 
u N N Q) 
 
Q) 
..c 


. kobiety 
. mężczyźni 


zatrudnienie 


81
		

/p0085.djvu

			Wynika z tego, iż w grupie badanej (a więc osób poddających się chętnie badaniom 
profilaktycznym) były przede wszystkim osoby dysponujące wolnym czasem, czyli emeryci i 
renciści. Tak jak i w innych miejscowościach, gdzie przeprowadzono podobne akcje z 
badaniami profilaktycznymi, znacznie częściej zgłaszały się kobiety, co może świadczyć o ich 
większym zainteresowaniu problemami zdrowia i wyższym poziomie świadomości 
zdrowotnej. 
Zaobserwowano również, że na badania zgłaszały się często pary małżeńskie; w 
badaniu wzięło udział 18 par małżeńskich i jedna para żyjąca w związku partnerskim. Na 
takie badania często przychodzi razem kilkoro znajomych. Zgłaszanie się krewnych 
znajomych jest często bodźcem do wzięcia udziału w badaniach. Bywa tak, że jeden z 
małżonków wspiera drugiego (np. w tak trudnych decyzjach jak rezygnacja z nałogu palenia 
tytoniu), pomaga zrozumieć problem zdrowotny, a także może ułatwić późniejsze wdrażanie 
zaleceń lekarskich w całej rodzinie. Pacjenci podkreślają, że gdy przychodzą razem więcej 
zapamiętają z wizyty lekarskiej, a także wzajemnie mobilizują się do lepszego przestrzegania 
zaleceń lekarskich. 
Jak widać na poniższych rycinach (ryc. 21, 21a) w badanej grupie dominowały osoby z 
wykształceniem podstawowym, zarówno wśród kobiet (30%) jak i mężczyzn (11,3%) oraz z 
wykształceniem zawodowym (kobiety: 12%, mężczyźni: 18%). Znikomy był odsetek osób z 
wykształceniem wyższym: 4% mężczyzn i 2% kobiet. 


Ryc. 21. Podział badanych ze względu na wykształcenie 


6,0% 0,6% 


. niepełne podstawowe 
. podstawowe 
D zasadnicze zawodowe 
. średnie zawodowe 
. średnie ogólne 
. wyższe 


82
		

/p0086.djvu

			Dominujące niskie wykształcenie me pozostało bez wpływu na uzyskane wyniki 
badań. Jak pokazuje praktyka, można spodziewać się wyraźniejszych zachowań 
prozdrowotnych u osób, które są lepiej wykształcone, a przez to bardziej świadome 
zależności zachodzących pomiędzy określonym postępowaniem a zdrowiem. 
Ryc. 21 a. Podział badanych ze względu na wykształcenie - kobiety i mężczyźni 


35% 


30% 


5% 


. kobiety 
. mężczyźni 


25% 


..s::: 
u 

 20% 
ClI 
"C 
.,g 15% 



 
o 


10% 


0% 


Q) 
Q) 5: 
c o 
- 5: 
2i.19 
Q) Cfj 
.- -a 
c o 
c.. 


Q) 
5: 
o 
5: 
-eJ 
-a 
o 
c.. 


Q) Q) 
tj 5: 
.- o 
C-a 
-a o 

 5: 
ro ro 
N N 


Q) 
Q) 5: 
.- o 
C-a 
-a o 

 5: 
-Cfj ro 
N 


Q) Q) 
.- c 
c_ 
-a -o 

 O> 
_Cfj o 


Q) 
N 
Cfj 
N 
>- 
5: 


wykształcenie 


7.3. Częstość występowania wybranych chorób 
układu krążenia w grupie objętej badaniami 
własnymi 


7.3.1. Nadciśnienie tętnicze 


Opżs metody badań 


W badanej grupie ciśnienie tętnicze mierzono u każdej osoby na obu kończynach 
górnych, po zalecanym minimalnym 15 minutowym odpoczynku. Pomiar na lewym ramieniu 
wykonywano dwukrotnie, a następnie wynik uśredniano. Do pomiaru używano 
automatycznego aparatu Omron M5-I posiadającego walidację według protokołu Amerżcan 
Assocżatżon Jor Medżcal Instrumentatżon do pomiarów domowych i użytku klinicznego. W 
badaniu uwzględniono zalecenia doboru odpowiedniego mankietu małego, średniego lub 
dużego w zależności od obwodu ramienia (odpowiednio: < 24 cm, 24-32 cm, > 32 cm). 
Nadciśnienie tętnicze rozpoznawano wtedy, gdy średnia z dwóch ostatnich pomiarów 
w każdej serii wynosiła 2': 140 mm Hg w przypadku ciśnienia skurczowego lub 2': 90 mm Hg 
w przypadku ciśnienia rozkurczowego, zgodnie z definicją JNC 6. Jeśli osoba badana 


83
		

/p0087.djvu

			deklarowała przyjmowanie jakichkolwiek leków hipotensyjnych w ciągu ostatnich dwóch 
tygodni, rozpoznawano nadciśnienie, niezależnie od zmierzonych wartości ciśnienia 
tętniczego. 
Postępowanie z pacjentem w przypadku rozpoznanego NT było zależne od wysokości 
ciśnienia tętniczego, obecności czynników ryzyka, występujących powikłań narządowych i 
chorób towarzyszących. Pacjentów przekonywano o powadze sytuacji i ryzyku powikłań 
narządowych, jakie występują w związku ze wzrostem ciśnienia tętniczego, które obrazuje 
poniższa tabela (tab. 14). 
Tabela 14. Zależność między wysokością ciśnienia tętniczego krwi a wzrostem ryzyka powikłań 
narządowych 


Zależność między wysokością ciśnienia tętniczego krwi a wzrostem ryzyka powikłań narządowych 
Wartość ciśnienia (mm Hg) Ryzyko powikłań narządowych 
115/75 Nie występuje 
135/85 x2 
155/95 x4 
175/105 x 8 


Źródło: www.healthybp.com [95] 


W pierwszej kolejności zalecano metody niefarmakologiczne: normalizację masy 
ciała, zwiększenie aktywności fizycznej, ograniczenie spożycia soli kuchennej poniżej 6 g na 
dobę, ograniczenie spożycia alkoholu i tłuszczów zwierzęcych, zwiększenia w diecie warzyw 
i owoców, zaniechanie palenia tytoniu. W następnej kolejności proponowano farmakoterapię, 
przy czym zalecano zacząć od dawek mniej szych i to preparatów o długim okresie działania. 
Do dyspozycji lekarzy jest obecnie wiele grup leków, które należy dobrać indywidualnie do 
danego pacjenta zwracając uwagę między innymi na dodatkowe choroby. Pacjent był pytany, 
czy jest w stanie wykupić lek, gdyż cena w przypadku przyjmowania często kilku leków i 
długotrwale jest niezwykle ważna. Ponad 75% badanych wymagało politerapii, zgodnie z 
zasadą, iż lepiej dodać kolejny lek niż zwiększać do maksimum dawkę jednego farmaceutyku, 
co mogłoby być obciążone większym ryzykiem wystąpienia działań ubocznych. 
Konsultacje specjalistyczne były zalecane w przypadkach wątpliwych. Aktualne 
zalecenia mówią o konieczności konsultacji w poradni specjalistycznej, gdy u pacjenta 
stwierdza się nadciśnienie oporne na leczenie, jeżeli istnieje podejrzenie nadciśnienia 
wtórnego, lub gdy występuje zwiększone ryzyko powikłań terapii hipotensyjnej, np. pacjenci 
po udarze mózgu, z niewydolnością nerek, kobiety w ciąży. 


84
		

/p0088.djvu

			Celem leczenia, o czym informowano pacjentów, było zmniejszenie ryzyka powikłań 
sercowo-naczyniowych oraz stopniowe obniżenie ciśnienia do wartości optymalnych: poniżej 
140/90 mm Hg, a u chorych na cukrzycę poniżej 130/85 mm Hg lub z niewydolnością nerek 
poniżej 125/75 mm Hg. Ze względu na zagrożenia zdrowotne związane z nieleczonym NT i 
uznaniem tego schorzenia za odrębny niezależny czynnik ryzyka ChUK, jak najwcześniejsze 
rozpoznanie nadciśnienia tętniczego i właściwe leczenie stanowi kolejne wyzwanie dla 
lekarzy POZ. 
Badania ukazują, że wartość ciśnienia tętniczego jest wartością zmienną i w badaniach 
pacjentów w gabinetach należy brać pod uwagę nie tylko wartości pomiarów RR w gabinecie 
lekarskim (conajmniej dwukrotne pomiary, zalecany jest również ok. 10-15 minutowy 
odpoczynek przed pomiarami ciśnienia tętniczego), ale i wartości ciśnienia tętniczego 
mierzonego w domu. Koniecznością wydaje się nauczenie pacjentów prawidłowego pomiaru 
RR, gdyż pacjent niewyedukowany, to też najczęściej błędne pomiary samodzielne, na 
których nie można oprzeć się w prowadzeniu terapii. Również rodzaj aparatu do mierzenia 
ciśnienia odgrywa ważną rolę. Osoby, które zamierzały kupić aparat do pomiarów 
samodzielnych zostały poinformowane o tym, że aktualnie zalecane są aparaty 
półautomatyczne z mankietem na ramię i co ważne o odpowiednio dobranym makiecie, co do 
długości i szerokości w zależności od grubości ramienia. Osoby otyłe korzystały najczęściej z 
mankietów za krótkich i zbyt ciasnych, co skutkowało nieprawidłowymi pomiarami. 
Wszystkim pacjentom pokazywano jak należy prawidłowo przeprowadzać pomiary ciśnienia 
tętniczego krwi. 
Wśród kobiet (tab. 15a) średnie wartości ciśnienia tętniczego wynosiły 159/92 mm Hg 
w badaniu pierwszym i 151/88 mm Hg w badaniu drugim, natomiast wśród przebadanych 
mężczyzn (tab. 15b) odpowiednio: 151/88 mm Hg i 149/86 mm Hg. 
Tabela 15 a. Kobiety - wyniki badania I i II ciśnienia tętniczego 


. . średnia dolny górny mediana odchylenie 
zmIenna n mImmum maXImum kwarty l kwarty l standardowe 
RR skurczowe l 79 120 230 159,44 144 170 157 21,58 
(mm Hg) 
RR rozkurczowe l 79 60 125 91,76 85 100 90 13,24 
(mm Hg) 
RR skurczowe 2 78 102 213 151 136 165 150 21,76 
(mm Hg) 
RR rozkurczowe 2 78 66 125 87,7 79 95 85 12,25 
(mm Hg) 


Maksymalne wartości ciśnienia skurczowego obserwowane u kobiet: w badaniu 
pierwszym było to 230 mm Hg, w badaniu kontrolnym 213 mm Hg; wśród mężczyzn 


85
		

/p0089.djvu

			odpowiednio: 200 mm Hg i 207 mm Hg. Natomiast najwyższe spotykane wartości ciśnienia 
rozkurczowego u kobiet wyniosły wabu badaniach 125 mm Hg, a u mężczyzn 111 mm Hg w 
badaniu początkowym i 117 mm Hg badaniu końcowym. Wartości minimalne pomiarów 
ciśnienia tętniczego wynosiły wśród kobiet: RR skurczowe - 120 mm Hg (badanie drugie - 
102 mm Hg), RR rozkurczowe 60 mm Hg (badanie drugie - 66 mm Hg). U mężczyzn wyniki 
pomiarów były podobne do uzyskanych u kobiet i wynosiły odpowiednio: minimalne RR 
skurczowe 105 mm Hg (102 mm Hg), minimalne RR rozkurczowe 60 mm Hg (61 mm Hg). 
Tabela 15 b. Mężczyźni - wyniki badania I i II ciśnienia tętniczego 


. . średnia dolny górny mediana odchylenie 
zmIenna n mmImum maXImum kwarty l kwarty l standardowe 
RR skurczowe l 71 105 200 150,97 140 160 150 17,68 
(mm Hg) 
RR rozkurczowe l 71 60 111 88,1 80 96 90 11,25 
(mm Hg) 
RR skurczowe 2 69 108 207 148,75 137 160 150 18,64 
(mm Hg) 
RR rozkurczowe 2 69 61 117 85,7 78 93 85 10,99 
(mm Hg) 


W grupłe badanych podwyższonego ciśnienia tętniczego me stwierdzono tylko u 
10,1% kobiet oraz 18,3% mężczyzn w badaniu pierwszym oraz w badaniu drugim u 27,8% 
kobiet i u 26,8% mężczyzn. W badaniu pierwszym ciśnienie optymalne stwierdzono jedynie u 
2,8% mężczyzn; ciśnienie prawidłowe występowało jedynie u 2,5% kobiet i 7% mężczyzn, 
natomiast prawidłowe wysokie u 7,6% kobiet i 8,4% mężczyzn (ryc. 22a). 
W badaniu kontrolnym ciśnienie tętnicze optymalne stwierdzono u 5, 1% kobiet i 4,2% 
mężczyzn, prawidłowe u 8,9% kobiet i 11,3% mężczyzn, a prawidłowe wysokie 13,9% u 
kobiet i 11,3% u mężczyzn (ryc. 22b). 


Ryc. 22 a. Kategorie ciśnienia tętniczego u kobiet i mężczyzn w badaniu I 


86
		

/p0090.djvu

			100% 
90% 
80% 
70% 
60% 
50% 
40% 
30% 
20% 
10% 
0% 
optymalne 


. kobiety 
. mężczyżni 


prawidłowe wysokie nadciśnienie 
prawidłowe tętnicze 
kategorie ciśnienia tętniczego 


Ryc. 22 b. Kategorie ciśnienia tętniczego u kobiet i mężczyzn w badaniu II 


80% 
70% 
60% 
50% 
40% 
30% 
20% 
10% 
0% 


. kobiety 
. mężczyźni 


optymalne prawidłowe wysokie nadciśnienie 
prawidłowe tętnicze 
kategorie ciśnienia tętniczego 


W badaniu pierwszym stwierdzono (ryc. 23a, 23b, 23c): 61,3% osób z płerwszym 
stopniem nadciśnienia tętniczego (K: 60,8%, M: 62,0%), 20,0% z drugim stopniem (K: 
22,8%, M: 16,9%) oraz 4,7% ze stopniem trzecim (K: 6,3%, M: 2,8%). W badaniu 
kontrolnym wartości te wynosiły odpowiednio: 49,0% (K: 43,0%, M: 53,5%), 20,4% (K: 
24,0%, M: 15,5%),2,7% (K: 3,8%, M: 1,4%). 


Ryc. 23 a. Nadciśnienie tętnicze i jego stopień w I i II badaniu (w %) - ogół badanych 


87
		

/p0091.djvu

			70% 
..c 60% 
'0 
Ul 
o 50% 
C1I 
..c 
N 40% 
,2 

 30% 
.9 
s::: 
CI) 20% 
() 
o 
... 10% 
D.. 
0% 
I stopień II stopień III stopień 


. badanie I 
. badanie II 


stopnie nadciśnienia tętniczego 


U osób z NT zaobserwowano podczas trwania badań własnych spadek ciśnienia 
tętniczego w większym stopniu u kobiet, głównie w grupie osób z nadciśnieniem tętniczym I i 
III stopnia, co może być skutkiem regularniejszego od mężczyzn przyjmowania leków i 
stosowaniem się do zaleceń lekarskich. Warto dodać, że podobne rezultaty uzyskano w 
badaniu NATPOL PLUS. Może to świadczyć o większym zainteresowaniu kobiet własnym 
zdrowiem. 


Ryc. 23 b. Nadciśnienie tętnicze i jego stopień w I i II badaniu (w %) - kobiety 



 70% 
..c 

 60% 
"g 50% 
.
 40% 
C1I 30% 
::= 
.s 20% 

 10% 
() 

 0% 
D.. 


. badanie I 
. badanie II 


I stopień 


II stopień 


III stopień 


stopnie nadciśnienia tętniczego 


Ryc. 23 c. Nadciśnienie tętnicze i jego stopień w I i II badaniu (w %) - mężczyźni 


88
		

/p0092.djvu

			70% 


r::: 
N 

 60% 
o 
.N 
CI>' 50% 
E 

 40% 
N 
O 


30% 
ni 

 
o 20% 
- 
r::: 

 10% 
o 
c.. 0% 


I stopień II stopień III stopień 
stopień nadciśnienia tętniczego 


Nie wykazano tzw. oporności na leczenie. Pacjenci, którzy sugerowali, "że leki u nich 
nie działają" nie pamiętali nazw leków, nie mieli przy sobie na badaniach kontrolnych ani 
karteczki z dawkowaniem, ani opakowań farmaceutyków (co sugerowało nieprzyjmowanie 
leków). W grupie badanych tylko kilkukrotnie (4 osoby) spotkano się z faktem niewykupienia 
leków, co świadczy o tym, że było to zjawiskiem marginalnym. W większości pacjenci 
przynosili opakowania leków na wizyty kontrolne. W codziennej praktyce lekarza rodzinnego 
coraz częściej mamy do czynienia z nierealizowaniem recept, szczególnie jeżeli dotyczy to 
leków drogich lub tych, co do których pacjent nie jest przekonany i nie rozumie sensu ich 
stosowania. Na ten fakt zwracają uwagę współpracujący z lekarzami farmaceuci. 
Okazało się również, że niektóre osoby przyjmowały leki, które mogą podwyższać 
ciśnienie tętnicze (były to głównie dostępne bez recepty niesterydowe leki przeciwzapalne - 
NLPZ - zażywane głównie z powodu dolegliwości bólowych kręgosłupa i stawów, np. w 
przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów). 
Stwierdzono, że pacjenci bardzo często nie zwracają uwagi na farmaceutyki kupowane 
bez recepty. Wydaje się być więc istotną kwestią dokładne zebranie wywiadu dotyczącego 
przyjmowanych innych leków niż przepisane przez lekarza, w tym dostępnych w aptece bez 
recepty lub środków (co stało się ostatnio modne), które można nabyć np. na miej skim rynku 
w dzień handlowy. Wydaje się, że ten problem narasta i dlatego lekarze winni go baczniej 
obserwować. Poza tym orientację w tej problematyce należy wliczać do znajomości realiów 
życia podopiecznych i ich środowiska, co jest przecież bardzo przydatne w codziennej 
praktyce lekarza rodzinnego. 
Zauważalny jest również fakt, iż nie wszyscy pacjenci informują lekarzy (np. lekarzy 
specjalistów, bądź lekarzy pogotowia ratunkowego) o przyjmowanych lekach lub nawet 


89
		

/p0093.djvu

			zapommają o chorobach przewlekłych z powodu których Słę leczą. Jest to szczególne 
niebezpieczne u osób, które dodatkowo korzystając z porad u specjalistów i otrzymują różne 
preparaty (np. NLPZ, sterydy). Tak więc i na ten fakt należy zwracać szczególną uwagę. 


7.3.2. Zaburzenia gospodarki lipidowej 


Opżs metody badań 


Podejmując się leczenia pacjenta z dyslipidemią należało, po pierwsze określić rodzaj 
zaburzenia, po drugie ocenić ryzyko powstania choroby niedokrwiennej serca a następnie 
ustalić czy mamy do czynienia z osobą wymagającą prewencji pierwotnej czy wtórnej. 
W prewencji pierwotnej, zgodnie z zaleceniami, po wykluczeniu obecności choroby 
wieńcowej, oceniono ewentualne występowanie innych czynników ryzyka. Natomiast w 
odniesieniu do chorych z rozpoznaną ChNS wdrożono leczenie bardziej intensywne. 
Do celów praktycznych wykorzystano podział dyslipidemii w zależności od wzrostu 
poszczególnych frakcji cholesterolu, co pokazuje poniższa tabela (tab. 16), wyróżniając: 
- hipercholesterolemię, 
- hipertriglicerydemię, 
- hiperlipidemię mieszaną [96]. 


Tabela 16. Podstawowa klasyfikacja hiperlipidemii 


Podstawowa klasyfikacja hiperlipidemii 
Typ Lipidy surowicy Lipoproteiny 
Hipercholesterolemia wzrost stężenia cholesterolu wzrost stężenia LDL 
Hipertriglicerydemia wzrost stężenia triglicerydów 
wzrost stężenia VLDL 
Hiperlipidemia wzrost stężenia: cholesterol + triglicerydy wzrost stężeń: 
mieszana LDL + VLDL 


Źródło: Nowicka G.: "Diagnostyka hiperlipidemii w praktyce klinicznej". www.esculap.pl 


W celu oznaczenia pełnego lipidogramu w badanej grupie, wszyscy pacjenci otrzymali 
skierowanie na badanie do laboratorium, niezależnie od wyników badania cholesterolu 


90
		

/p0094.djvu

			metodą paskawą. Badanie laboratoryjne wykonano dwa razy, na początku i na zakończenie 
programu badawczego (kilka osób miało dodatkowe kontrole po około trzech miesiącach). 
W badaniach własnych wyniki badań zostały podane w jednostkach tradycyj nych w 
związku z tym, iż laboratorium, w którym były one wykonywane posługuje się tymi 
jednostkami. 
W pierwszym etapie badania laboratoryjne zostały wykonane przez 99,3% osób (100% 
kobiet i 98,6% mężczyzn), natomiast w drugim etapie badania przez 97,3% osób (98,7% 
kobiet i 95,8% mężczyzn). 
Wartości poszczególnych frakcji cholesterolu (TC, LDL-cholesterol, TG) były 
zarówno u kobiet jak i mężczyzn zbyt wysokie w stosunku do zalecanych. Wynosiły one: 
średnie stężenie w porównaniu do zaobserwowanych stężeń maksymalnych cholesterolu 
całkowitego w badaniu pierwszym u kobiet 212 mg% I 305 mg% (205 mg% I 287 mg% - u 
mężczyzn), a w badaniu drugim 198 mg% I 326 mg% (187 mg% I 246 mg% u mężczyzn). 
Średnie stężenie do stężenia maksymalnego LDL-cholesterolu przedstawiały się następująco: 
badanie I u kobiet: 135 mg% I 214 mg% (mężczyźni: 128 mg% I 206 mg%), badanie 
kontrolne: 119 mg% I 206 mg% (mężczyźni: 107 mg% I 156 mg%). W odniesieniu do 
stężenia TG wartości te kształtowały się: stężenie średnie do maksymalnego u kobiet w 
badaniu pierwszym: 168 mg% I 690 mg% (u mężczyzn: 193 mg% I 580 mg%), odpowiednio 
w badaniu kontrolnym: 151 mg% I 400 mg% (171 mg% 1520 mg%). Na podstawie danych 
zawartych w poniższych tabelach (tab. 17a, 17b, 18a, 18b) można powiedzieć, że pomimo 
uzyskania pewnej poprawy w wynikach badań, to rezultat w stosunku do starań ze strony 
lekarza niestety nie był zadowalający. Również uzyskane wartości stężeń HDL-cholesterolu 
po ponad półrocznej obserwacji nie można uznać za dobre, a kształtowały się one na 
następujących poziomach: u kobiet w badaniu I: stężenie średnie do minimalnego wynosiło 
44 mg% 118 mg% (u mężczyzn 39 mg% 122 mg%), natomiast adekwatnie w badaniu II: 47,5 
mg% I 27 mg% (46 mg% I 26 mg%). 


Tabela 17 a. Wartości poszczególnych frakcji cholesterolowych u kobiet w badaniu I 


91
		

/p0095.djvu

			zmienna . . średnia dolny górny mediana odchylenie 
n mlmmum maXlmum kwarty l kwarty l standardowe 
cholesterol 
całk. l 79 124 305 211,8 187 234 211 34,29 
(mg%) 
HDLl 79 18 72 44 39 48 42 9,45 
(mg%) 
LDL l 79 56 214 134,6 112 156 134 31,4 
(mg%) 
TG l 79 56 690 168 110 190 154 90,24 
(mg%) 


Tabela 17 b. Wartości poszczególnych frakcji cholesterolowych u kobiet w badaniu II 


zmienna . . średnia dolny górny mediana odchylenie 
n mlmmum maXlmum kwarty l kwarty l standardowe 
cholesterol 
całk. 2 78 124 326 198,3 170 217 194,5 40,88 
(mg%) 
HDL2 78 27 75 47,5 40 56 45,5 9,86 
(mg%) 
LDL2 78 34 206 118,8 95 138 116 34,1 
(mg%) 
TG2 78 52 400 151, l 100 183 145,5 67,94 
(mg%) 


Tabela 18 a. Wartości poszczególnych frakcji cholesterolowych u mężczyzn w badaniu I 


zmienna . . średnia dolny górny mediana odchylenie 
n mlmmum maXlmum kwarty l kwarty l standardowe 
cholesterol 
całk. l 71 135 287 205 182 231 200 35,77 
(mg%) 
HDLl 70 22 58 39,4 32 46 39 8,13 
(mg%) 
LDL l 70 53 206 128 106 153 125,5 29,77 
(mg%) 
TG l 70 58 580 192,8 116 253 158,5 109,11 
(mg%) 


Tabela 18 b. Wartości poszczególnych frakcji cholesterolowych u mężczyzn w badaniu II 


zmienna . . średnia dolny górny mediana odchylenie 
n mlmmum maXlmum kwarty l kwarty l standardowe 
cholesterol 
całk. 2 68 126 246 187,2 166 208 187 27,8 
(mg%) 
HDL2 68 26 66 46,16 40,5 50,5 46 8,15 
(mg%) 
LDL2 68 44 156 107,3 93 128 105,5 27,36 
(mg%) 
TG2 68 40 520 171 108 218,5 137,5 94,14 
(mg%) 


Tylko U 28,7% badanych, (tj. u 26,6% kobiet oraz u 31,0% mężczyzn) w pierwszym 
badaniu stwierdzono stężenie TC poniżej 190 mg% (na czczo w badaniu laboratoryjnym). 


92
		

/p0096.djvu

			W badaniu kontrolnym u 47,6% osób, (tj. u 44,3% kobiet i u 51,5% mężczyzn) 
wykazano prawidłowe « 190 mg%, tj. 5 mmolll) stężenie cholesterolu całkowitego (ryc. 24). 
Z raportu GUS za rok 2004 wynika, że co drugi dorosły Polak przynajmniej raz w 
życiu miał badane stężenie cholesterolu. Wysokie stężenie TC (powyżej 200 mg%) 
stwierdzano częściej niż u co trzeciej osoby, przy czym najczęściej u osób powyżej 60 roku 
życia. 


Ryc. 24. Stężenie cholesterolu całkowitego poniżej 190 mg% 


60% 
50% 
..c 
'o 40% 
CI) 
o . kobiety 
CIS 30% 
..c 
N . mężczyźni 
() 
20% 

 
o 
10% 
0% 


Postępowano zgodnie z wytycznymi (Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego), 
wg których, po oznaczeniu rodzaju hiperlipidemii, na pierwszym miejscu jako cel leczenia 
należy postawić sobie osiągnięcie odpowiedniego stężenia cholesterolu frakcji LDL, gdyż 
podwyższone stężenie tej frakcji został uznany przez NCEP za najważniejszy niezależny 
czynnik ryzyka ChNS. 


Na podstawie badań własnych ocemono, że 32,2% osób w badanej populacji w 
badaniu pierwszym miało stężenie cholesterolu frakcji LDL poniżej 115 mg% (3 mmolll) (K: 
27,8%, M: 75,1%). W badaniu kontrolnym u 52,7% stwierdzono LDL-cholesterol poniżej 115 
mg% (K: 46, 1%, M: 60,3%). U ponad 1/3 badanych wykazano stężenie LDL-cholesterolu 
równy lub większy 135 mg% w badaniu pierwszym, natomiast zmniejszenie liczby osób z 
LDL-cholesterolem 2': 135mg% uzyskano w badaniu drugim o 8,9% (ryc. 25). 


Ryc. 25. Stężenie LDL-cholesterolu poniżej 115 mg% 


93
		

/p0097.djvu

			80% 
70% 
60% 
..c 
'o 50% 
I/) 
o . kobiety 
11! 40% 
..c 
N . mężczyźni 
o 
30% 

 
o 
20% 
10% 
0% 
badanie I badanie II 


W badaniach własnych stwierdzono częstość występowania podwyższonego stężenia 
triglicerydów 2': 150 mg% (1,7 mmolll) u ponad połowy badanych osób, z jednakową 
częstością u kobiet i mężczyzn zarówno w badaniu pierwszym (ogółem: 52,3%, w tym K: 
51,9%, M: 52,9%), jak i drugim (razem: 47,3%, K: 47,4%, M: 47,1%), jednakże 
zaobserwowano pewien spadek stężenia tej frakcji cholesterolu porównywalny u kobiet i 
mężczyzn (ryc. 26). 
Ryc. 26. Stężenie triglicerydów powyżej 150 mg% 


54% 
53% 
52% 
..c 51% 
'0 
I/) 50% 
o 
11! 49% 
..c 
N 
.!:! 48% 

 47% 
o 
46% 
45% 
44% 


. kobiety 
. mężczyżni 


badanie I 


badanie II 


U kilku pacjentów stwierdzono stężenia TG: powyżej 330 mg% (3,7 mmolll), np. 400 
mg%, 580 mg%, 690 mg% przy LDL-cholesterolu w granicach normy, bądź nieznacznie 
podwyższony, dlatego też obok metod niefarmakologicznych wdrożono do leczenia fibraty. 


94
		

/p0098.djvu

			Wśród osób badanych obniżone stężenie HDL-cholesterolu poniżej 40 mg% (1,04 
mmolll) (ryc. 27) obserwowano u 38,9% (K: 25,3%; M: 54,3%) w badaniu pierwszym i 
odpowiednio w badaniu drugim: 21,2% u wszystkich osób (K: 21,8%; M: 20,6%). Za dolną 
granicę wartości prawidłowych przyjęto 40 mg% (1,04 mmolll). Odsetek mężczyzn z 
nieprawidłowo niskim stężeniem frakcji HDL był w porównaniu z kobietami ponad 
dwukrotnie wyższy w badaniu pierwszym, w badaniu kontrolnym uzyskano porównywalne 
wyniki u obu płci. 


Ryc. 27. Stężenie HDL-cholesterolu poniżej 40 mg% 


60% 
50% 
.c 
'0 40% 
tJ) 
o . kobiety 
lU 30% 
.c 
N . mężczyźni 
u 
- 20% 
::?. 
o 
10% 
0% 
badanie I badanie II 


U pacjentów zaobserwowano w badaniu kontrolnym istotny spadek TC, TG oraz 
wzrost HDL-cholesterolu, przy czym większy wśród badanych mężczyzn niż u kobiet, co 
może świadczyć o większym przekonaniu wśród pacjentów płci męskiej, co do słuszności 
przyjmowania leków hipolipemizujących i popularyzacji tych leków jako te, które "redukują 
ryzyko zawału serca", a przecież powszechnie uważa się, że "zawały częściej występują u 
mężczyzn". Pacjenci zgodnie przyznają, że łatwiej jest wziąć tabletkę niż np. regularnie 
uprawiać sport. Również proponowane przez lekarzy "zmiany trybu życia u pacjenta nie są 
takie łatwe do zrealizowania". 


95
		

/p0099.djvu

			7.3.3. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej 
Wynżkż badań własnych 


W celu rozpoznam a ewentualnych zaburzeń gospodarki węglowodanowej 
wykonywano pomiary glikemii na czczo - w laboratorium, na podstawie otrzymanego 
skierowania. Badanie pierwsze laboratoryjne wykonało 99,3% osób, przy czym 100% kobiety 
i 98,6% mężczyzn, natomiast badanie kontrolne 97,3% badanych, w tym 98,7% kobiet i 
95,8% mężczyzn. Próby obciążenia glukozą nie wykonało 8,6% osób, z tego 10,13% kobiet 
oraz 7,04% mężczyzn. 


Opżs metody badań 


W przypadku, gdy glikemia na czczo wynosiła poniżej 100 mg% (5,6 mmolll) osoby 
były uznawane za zdrowe, jeżeli stężenie glukozy wynosiło 2': 100 mg% (5,6 mmolll) 
zalecano próbę obciążenia glukozą. Jeżeli stężenie glukozy w osoczu na czczo w dwukrotnym 
badaniu przekraczało 125 mg% (6,9 mmolll) rozpoznawano u pacjenta cukrzycę. Dla 
pacjentów, u których wykonano doustny test obciążenia glukozą (u osób ze stężeniem 
glukozy 2': 100 mg% na czczo), stosowano następujące kryteria: gdy glikemia po 2 godzinach 
wynosiła mniej niż 140 mg% (7,7 mmolll) rozpoznawano nieprawidłową glikemię na czczo 
(IFG); jeśli glikemia po 2 godzinach mieściła się w granicach 140-199 mg% (7,7-9,4 mmolll) 
rozpoznawano upośledzoną tolerancję glukozy (ITG). W przypadku, gdy glikemia po 2 
godzinach wynosiła 200 mg% (11,1 mmolll) lub więcej rozpoznawano cukrzycę [32,97,98]. 
Pacjentów z rozpoznanymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej zachęcano do 
częstych kontroli stężeń glukozy we krwi zarówno na czczo, jak i po posiłkach. U osób z 
cukrzycą zalecano okresowe wykonanie dobowych profili glikemii uwzględniając pomiary na 
czczo, 120 minut po głównych posiłkach, przed snem, a także ok. godz. 24.00 i w godz. 2.00- 
4.00. 


U 58,0% (K: 65,8%, M: 49,3%) osób biorącym udział w badaniach nie stwierdzono 
zaburzenia w zakresie gospodarki węglowodanowej; z przebadanej grupy 14,0% osób miało 
cukrzycę (K: 12,7%, M: 15,5%); u 10,0% (K: 10,1%, M: 9,9%) osób występowała 
upośledzona tolerancja glukozy lub nieprawidłowa glikemia na czczo (ryc. 28). Ze względu 
na to, że próby obciążenia glukozą nie wykonało 8,6% osób, z tego 10, 1% kobiet oraz 7,0% 
mężczyzn osoby te zostały zaliczone do grupy pacjentów określanych mianem "nie wykonano 
OGTT - zalecona dalsza diagnostyka". Natomiast u 9,4% (K: 1,2%, M: 18,3%) osób 


96
		

/p0100.djvu

			stwierdzono stężenia glukozy powyżej 100 mg% a poniżej 110 mg% na czczo, a próba 
obciążenia glukozą nie wyjaśniła, do jakiej grupy zaliczyć w tamtym czasie (2004 r.) pacjenta 
[97]. Jak określał w 2004 roku Tatoń to osoby, u których "istnieje niepewność co do rodzaju 
zaburzeń" i należy okresowo kontrolować stężenia glukozy we krwi [32]. Jednakże w 2005 
roku podczas Internatżonal Dżabetes Federatżon (IDF), tj. Międzynarodowej Federacji 
Diabetologicznej - w Berlinie - oceniono, iż wartości z pomiarów glukozy na czczo 
pomiędzy 100 a 110 mg% (5,6-6, l mmolll) stanowią jedną ze składowych zespołu 
metabolicznego. Natomiast aktualnie można znaleźć stanowisko Polskiego Towarzystwa 
Diabetologicznego, które w "Zaleceniach klinicznych dotyczących postępowania u chorych 
na cukrzycę 2007 r." uznaje poziomy glukozy na czczo (w próbce krwi pobranej 8-14 godzin 
od ostatniego posiłku) pomiędzy 100-125 mg% (5,6-6,9 mmolll) jako nieprawidłowa 
glikemia na czczo, jednakże w tej pracy grupa tych osób została jako oddzielna grupa, 
określona mianem "stężenie glukozy na czczo 100-110 mg%, aktualnie IFG". 


Ryc. 28. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej 


. norma 
. cukrzyca 
D stężenie glukozy na czczo 100 - 110 mg%, aktualnie I FG 
Dnieprawidłowa glikemia na czczo lub upośledzona tolerancja glukozy 
. nie wykonano OGTT - zalecona dalsza diagnostyka 


Wydaje się, iż mężczyźni nieznacznie częściej skłonni byli wykonać próbę obciążenia 
glukozą zgodnie z zaleceniami. Zalecano wykonanie standardowej próby polegającej na 
wypiciu 75 g glukozy rozpuszczonej w 250 mi wody bez żadnych dodatków (np. cytryny w 
celu zmiany smaku roztworu) oraz przebywanie 2 godzin na miejscu badania w celu 
uniknięcia j akiegokolwiek wysiłku, co mogłoby wpłynąć na wynik badania. Znacznie częściej 


97
		

/p0101.djvu

			kobiety narzekały na nieprzyj emny charakter badania i niechęć do spędzenia dwóch godzin w 
przychodni ("marnowanie czasu, kiedy mają tyle do zrobienia"). 
Ryc. 28 a. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet 


13% 


. norma 
. cukrzyca 
D nie wykonano OGTT - zalecona dalsza diagnostyka 
D stężenie glukozy na czczo 100 -110 mg%, aktualnie IFG 
. nieprawid/owa glikemia na czczo lub upośledzona tolerancja glukozy 


Ryc. 28 b. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u mężczyzn 


II 


15% 


. norma 
. cukrzyca 
D nie wykonano OGTT - zalecona dalsza diagnostyka 
D stężenie glukozy na czczo 100 - 110 mg%, aktualnie IFG 
. nieprawidłowa glikemia na czczo lub upośledzona tolerancja glukozy 


Zaobserwowano częstsze występowanie stężeń glukozy na czczo pomiędzy 100 a 110 
mg% (5,6-6, l mmolll), określane kiedyś przez Tatonża mianem "niepewność" (aktualnie 
zaliczonych do IFG): u mężczyzn 18,3% w stosunku 1,2% u kobiet. U 28% wśród płci 
męskiej w porównaniu do 11% u płci żeńskiej stwierdzono IFG lub ITG, zaburzenia te 


98
		

/p0102.djvu

			głównie występowały u mężczyzn z otyłością brzuszną. Częstość występowania cukrzycy 
była porównywalna u obu płci: 13% u kobiet, 15% u mężczyzn (ryc. 28a, 28b). 


7.3.4. Nadwaga, otyłość 


Opżs metody badań 


Wszyscy pacjenci mieli wykonywane pomłary masy ciała (elektroniczna waga 
osobowa Excel z zakresem do 150 kg i dokładnością do 0,2 kg), przy czym pomiaru 
dokonywano bez obuwia, w lekkim ubraniu. 
Badania obwodu pasa, bioder i ramienia wykonywano przy pomocy miary krawieckiej 
(centymetru) z dokładnością do l cm dla obwodów pasa i bioder oraz 0,5 cm dla obwodu 
ramienia, na podstawie uzyskanych pomiarów wyliczano wskaźniki BMI i WRR. 
Korzystano z klasyfikacji otyłości wg WHO (tab. 19), a pacjenta informowano jak 
przekłada się to na stopień ryzyka powikłań związanych z otyłością. 
Tabela 19. Klasyfikacja otyłości u osób dorosłych 


Klasyfikacj a otyłości u osób dorosłych 
Klasyfikacj a BMI kg/m 2 Ryzyko powikłań 
niedow a
a < 18,5 niskie 
masa ciała prawidłowa 18,5-24,9 przeciętne 
nadwal!:a 25-29,9 nieznacznie zwiększone 
otyłość 
klasa I 30-34,9 umiarkowane 
klasa II 35-39,9 ciężkie 
klasa III > 40,0 bardzo ciężkie 
wg wytycznych WHO i National Heart, Lung and Blood Institute: Clinical Guidelines on the identification, evaluation and 
treatment oj overweight and obesity in adults, June 1998 


W badaniu pierwszym 16,4% kobiet oraz 19,7% mężczyzn stwierdzono prawidłowy 
wskaźnik masy ciała (BMI < 25 kg/m 2 ). W badaniu pierwszym: w grupie mężczyzn znacznie 
częściej obserwowano nadwagę (BMI = 25-30 kg/m 2 ), tj. u mężczyzn w 42,2%, a w 34,2% u 
kobiet. Natomiast otyłość (BMI 2: 30 kg/m 2 ) znacznie częściej występowała u kobiet niż u 
mężczyzn i wynosiła dla pierwszych 49,4%, a 38,0% dla drugich. Również częściej u kobiet 
występowała otyłość olbrzymia (BMI 2': 40 kg/m 2 ) aż u 7,6% w porównaniu z 2,8% u 


99
		

/p0103.djvu

			mężczyzn. W badaniu kontrolnym zaobserwowano, że otyłość występowała na tym samym 
poziomie zarówno u kobiet jak i u mężczyzn, a nadwaga występowała częściej u osób płci 
męskiej (ryc. 29, 30, 31). 
Ryc. 29. BMI u mężczyzn i kobiet 


60% 
..c: 
o 
.s 50% 
s::: 
al 
o 40% 
o 
"- 
a. 
::= 30% 
oC 
'0 20% 
III 
o 
!II 
oC 10% 
N 
o 
0% 


-+- kobiety 
_ mężczyżni 


prawidłowa nadwaga 
masa ciała 


otyłość otyłość 
olbrzymia 


wg 8M I 


Średnie BMI w badanej grupie wyniósł 29,94 (29,96 - w badaniu drugim) kg/m 2 , przy 
czym u kobiet wskaźnik ten wyniósł 30,60 (30,61 - w badaniu drugim) kg/m 2 , a u mężczyzn 
29,23 (29,26 - w badaniu drugim) kg/m 2 . Nie stwierdzono istotnej różnicy w średniej 
wartości tego wskaźnika u kobiet w porównaniu z mężczyznami w badaniu pierwszym i 
kontrolnym. 


Ryc. 30. BMI u mężczyzn i kobiet - badanie I 


60% 


..c: 

 50% 
- 
s::: 
al 
g 40% 
"- 
a. 
::= 30% 
oC 
'0 

 20% 
!II 
oC 

 10% 


0% 


. kobiety 
. mężczyźni 


prawidłowa nadwaga 
masa ciała 


otyłość 


otyłość 
olbrzymia 


100
		

/p0104.djvu

			Ryc. 31. BMI u mężczyzn i kobiet - badanie II 


60% 
J: 
u 50% 
S 
r:: 
CI) 40% 
u 
o 
... 
c.. 

 30% 
.c 
'0 
tli 20% 
o 
lU 
.c 
N 10% 
u 
- 
0% 
prawidłowa nadwaga otyłość 
masa ciała 


. kobiety 
. mężczyźni 


otyłość 
olbrzymia 


U kobiet w przeprowadzonym badaniu płerwszym stwierdzono nadwagę u 34,2% 
(M: 42,2%), otyłość pierwszego stopnia u 30,4% (M: 29,6%), otyłość drugiego stopnia u 
11,4% (M: 5,6%), natomiast otyłość trzeciego stopnia występowała u 7,6% (M: 2,8%). W 
badaniu drugim wartości te były następujące: u kobiet: 33,3%; 26,9%; 15,4%; 7,7%, u 
mężczyzn: 47,8%; 24,6%; 8,7%; 2,9% (ryc. 32, 33). 
Na podstawie obserwacji można stwierdzić, iż u kobiet przeważa otyłość natomiast u 
mężczyzn częściej występuje nadwaga. 


Ryc. 32. Rozpowszechnienie nadwagi i otyłości wśród kobiet 


35% 
30% 
25% 
20% 
15% 
10% 
5% 
0% 
co co 'u 
E OJ 'u 'u 
co ,en ,en 
o ,en 
o 5: :b o o 
c -a :b :b 
co o o 
c o 


. badanie I 
. badanie II 


101
		

/p0105.djvu

			Ryc. 33. Rozpowszechnienie nadwagi i otyłości wśród mężczyzn 


50% 
45% 
40% 
35% 
30% 
25% 
20% 
15% 
10% 
5% 
0% 
co co 'u 
E OJ 'u 'u 
co ,en ,en 
o ,en 
o 5: o o 
c -a >, >, >, 
co o o o 
c 


Na podstawie wykonanych badań zaobserwowano, że problem otyłości i nadwagi 
dotyczy zarówno osób starszych, j ak i młodszych pacj entów, pomimo tego, że badana grupa 
nie była grupą reprezentatywną. Przedstawiają to wykresy 1,2,3,4 (zawarte w aneksie): 
Wykres nr l: Wartości BMI wg wieku mężczyzn - badanie l; 
Wykres nr 2: Wartości BMI wg wieku mężczyzn - badanie 2; 
Wykres nr 3: Wartości BMI wg wieku kobiet - badanie l; 
Wykres nr 4: Wartości BMI wg wieku kobiet - badanie 2. 
Z wykresów można wnioskować, że BMI wzrasta po okresie menopauzy u kobiet i 
andropauzy u mężczyzn. Można to tłumaczyć z jednej strony mniej aktywnym trybem życia 
(wiek przedemerytalny, emerytalny) a z drugiej być może pogarszającym się wraz z wiekiem 
metabolizmem u tych osób. 
Otyłość brzuszną określano jako obwód pasa 2': 88 cm dla kobiet i 2': 102 cm dla 
mężczyzn. Otyłość brzuszna występowała odpowiednio: u mężczyzn w 47,9%, a u kobiet u 
86,0%. W badaniach stwierdzono, iż prawidłowy obwód pasa « 80 cm) występował tylko u 
8,9% kobiet, natomiast u mężczyzn, gdzie jako prawidłowe uznaje się obwód pasa < 94 cm, u 
23,9%. 
BMI przyjmuje się za wskaźnik ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej i zawału serca 
oraz śmierci sercowej. Na podstawie licznych badań wykazano, że ryzyko ChNS u kobiet z 
BMI równym 26 kg/m 2 było 2 razy wyższe niż u kobiet z BMI poniżej 21, natomiast u 
mężczyzn z BMI równym 26 w porównaniu z mężczyznami o BMI < 21 było 1,5 razy 


102
		

/p0106.djvu

			większe [99]. Inne badania wykazały, że osoby ze wskaźnikiem masy ciała BMI > 25 były 
narażone na ryzyko wystąpienia ChNS dwa razy częściej niż populacja ogólna, a z BMI 
równym 29 kg/m 2 - cztery razy częściej [40]. W 1999 roku opublikowano wyniki badania 
przeprowadzonego w USA na ponad milionowej populacji osób dorosłych, które dowodzą, że 
wzrasta istotne ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u kobiet z BMI > 25 i u 
mężczyzn powyżej 26,5 [100]. Dlatego też nie należy pozostawić problemu otyłości 
pacj entowi, gdyż jest to, j ak ukazuj ą badania, zagrożenie dla j ego zdrowia i życia. 
W przeprowadzonych badaniach własnych wykazano także, że największą grupę 
stanowią mężczyźni z nadwagą i otyłością I stopnia z nadciśnieniem tętniczym pierwszego 
stopnia, zarówno w badaniu I i II. W śród kobiet z nadciśnieniem tętniczym I stopnia w 
badaniu pierwszym występowała przede wszystkim otyłość I stopnia, w mniejszym stopniu 
nadwaga. W badaniu kontrolnym zwiększyła się liczba kobiet z nadwagą w porównaniu z 
otyłością I stopnia. Przedstawiają to wykresy (wykres 5, 6, 7, 8) - zamieszczone w aneksie: 
Wykres nr 5: Kategorie BMI i kategorie ciśnienia tętniczego wśród mężczyzn - badanie l; 
Wykres nr 6: Kategorie BMI i kategorie ciśnienia tętniczego wśród mężczyzn - badanie 2; 
Wykres nr 7: Kategorie BMI i kategorie ciśnienia tętniczego wśród kobiet - badanie l; 
Wykres nr 8: Kategorie BMI i kategorie ciśnienia tętniczego wśród kobiet - badanie 2. 


7.3.5. Nikotynizm 


W przeprowadzonym badaniu własnym do palenia tytoniu przyznało się 11,4% kobiet 
i 25,3% mężczyzn, co może jednak nie odzwierciedlać stanu faktycznego, gdyż - jak wynika 
z codziennej praktyki lekarskiej - do palenia często pacjenci się nie przyznają (ryc. 34, 34a, 
34b). 


Natomiast wiadomo, iż papierosy pali w Polsce, co trzeci dorosły Polak. Tak więc 
palenie tytoniu dotyczy ponad 9 mln osób dorosłych (w tym ok. 4 mln kobiet) i najczęściej 
spotyka się z tzw. silnym uzależnieniem od tytoniu, co oznacza wypalanie powyżej 20 
papierosów dziennie (dotyczy 60% ogółu palących mężczyzn i co trzeciej palącej kobiety). 
Tytoń pali codziennie 26% dorosłych Polaków (34% mężczyzn i 19% kobiet) i bardzo często 
palaczami są 40-latkowie (w tej grupie wieku pali prawie połowa mężczyzn i częściej niż co 
trzecia kobieta). Jak podaje GUS, na podstawie badań przeprowadzonych pod koniec 2004 L, 
obserwowanym pocieszającym zjawiskiem jest zmniejszanie się liczby osób palących, ale 
dotyczy to głównie mężczyzn [101]. 


103
		

/p0107.djvu

			Ryc. 34. Osoby przyznające się do palenia tytoniu 


30% 
25% 
20% 
15% 
11 , 39% 
10% 
5% 
0% 
kobiety 


25,35% 


mężczyźni 


W badaniu własnym liczba mężczyzn przyznających się do palenia tytoniu obecnie lub 
w przeszłości była istotnie wyższa w porównaniu z kobietami. Problem palenia wydaje się 
być często sprawą wstydliwą i pomimo świadomości zagrożeń ChUK osoby palące niechętnie 
podejmują, jak podają, próby zerwania z nałogiem, a jeżeli już podejmowały podkreślano 
wielokrotne niepowodzenia. 


Ryc. 34 a. Kobiety przyznające się do palenia tytoniu 


. osoby przyznające się 
do palenia tytoniu 
. osoby nie przyznające 
się do palenia tytoniu 


104
		

/p0108.djvu

			Ryc. 34 b. Mężczyźni przyznający się do palenia tytoniu 


. osoby przyznające się 
do palenia tytoniu 
. osoby nie przyznające 
się do palenia tytoniu 


7.3.6. Obciążenia rodzinne 


Jako dodatni wywiad rodzinny potraktowano w tym przypadku me tylko 
występowanie zawału serca lub udaru mózgu w wieku poniżej 65 r.ż. u matki, czy poniżej 55 
r.ż. u ojca, ale każde wystąpienie zawału serca lub udaru mózgu u bliskiego członka rodziny 
(u matki, ojca lub u rodzeństwa). Na podstawie danych uzyskanych z wywiadu stwierdzono 
obciążenie rodzinne u 51,3% badanych osób, w tym u 57,0% kobiet i 45,1% mężczyzn. Z 
pewnością są to dane niepełne, gdyż część pacjentów nie była w stanie dokładnie powiedzieć 
o przyczynie zgonu w rodzinie lub była niepewna, bądź też nie potrafili określić, kiedy 
dokładnie wystąpiły w/w incydenty u ich rodziców. 


7.3.7. Całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe. Ocena czynników ryzyka 
według programu PRECARD. 


Metoda badanża 


Program PRECARD jest odpowiednikiem systemu oceny ryzyka SCORE do oceny 
ryzyka zgonu z powodu ChUK, został stworzony w oparciu o przeprowadzone na dużej 
populacji badania duńskie, w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych. Pozwala wyliczyć 
ryzyko wystąpienia zawału serca oraz udaru mózgu w ciągu najbliższych 10 lat dla osób w 
wieku 30-70 lat. W algorytmie uwzględnia się 5 niemodyfikowalnych czynników ryzyka 


105
		

/p0109.djvu

			(płeć, wiek, wywiad rodzinny, choroba wieńcowa w wywiadzie, cukrzyca w wywiadzie) oraz 
5 modyfikowalnych czynników ryzyka (skurczowe ciśnienie tętnicze, BMI, stężenie 
cholesterolu całkowitego i HDL-cholesterolu w surowicy, fakt palenia tytoniu). Według 
algorytmu programu PRECARD cukrzyca jest niemodyfikowalnym czynnikiem ryzyka; 
nieuwzględniane są różnice wynikające ze stopnia jej wyrównania. 
Pomimo tego, że u wielu osób określono duże i bardzo duże ryzyko zgonu z przyczyn 
sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat w zależności od nasilenia głównych czynników ryzyka 
ze względu na obecność cukrzycy czy choroby niedokrwiennej serca wyliczono ten wskaźnik 
dla wszystkich pomiędzy 30-70 r.ż (program oblicza jedynie dla osób w takim przedziale 
wiekowym). Badanie PRECARD nie objęło osób spoza wyznaczonych granic wiekowych i 
nie zostało wykonane dla 16 pacjentów, w tym 11 kobiet i 5 mężczyzn. 
Dla każdego badanego zostało wyliczone indywidualnie ryzyko, a także w formie 
graficznej pokazano, jak mogłoby się ono zmienić w przypadku skutecznej modyfikacji 
poszczególnych czynników ryzyka (modyfikowalnych). Dane te posłużyły do oceny 
znaczenia poszczególnych, modyfikowalnych czynników ryzyka w kształtowaniu ryzyka 
ogólnego. Najczęściej występującymi czynnikami ryzyka w kształtowaniu ogólnego ryzyka 
były nieprawidłowe wartości wskaźnika BMI (nadwaga, otyłość), podwyższone stężenie 
cholesterolu całkowitego, nadciśnienie tętnicze (ryc. 35). 


Ryc. 35. Najczęściej występujące czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych wyliczonych przy 
pomocy programu PRECARD wśród osób badanych 


80% 
70%/ 
60% 
50% / 
40% 
30% 
20% 
10% 
0% 


cu 
O) 
cu 
5 


.
 

 Q) 
.- N 
C () 
,(/) .- 
.- c 
()+-' 
-o ' 
cu+-' 
C 


..J 
O 
I 


Q) :J 
.c .c 
Q) o 
CU>, 
Q.+-' 


o 
"- 
aJ 
+-' 
(/) 
Q) 
o 
..c 
() 


106
		

/p0110.djvu

			Zaobserwowano, iż u mężczyzn obok wymienionych czynników istotną rolę 
odgrywały także zmniejszone stężenie HDL-cholesterolu i palenie tytoniu (ryc. 36). W 
przeważającej grupie, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, współwystępowało kilka 
czynników ryzyka równocześnie, co znacznie zwiększa ryzyko zgonu z powodów sercowo- 
naczyniowych w okresie 10 lat (ryc. 36). 
Ryc. 36. Czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych wyliczonych przy pomocy programu 
PRECARD dla kobiet i mężczyzn z grupy osób badanych 


80% 
70% 
60% 
..Q 
'0 50% 
III 
o 
CIS 40% 
..Q 
N 
,Q 30% 

 
o 
20% 
10% 
0% 
Q) 2 ro ---I Q) ::J 
C Q) 2 OJ o c c 
Q) N ro I Q) o 
en :::: 
c () Q) 

 


 .c 
()+-' o 
-02 ..c 
ro () 
c 


. kobiety 
. mężczyźni 


Dane pacjentów zostały przeanalizowane wg tego programu, właśnie w celu 
przedstawienia w formie graficznej zagrożeń i możliwości zmniej szenia ryzyka poprzez 
modyfikację czynników ryzyka. Pacjent mógł dzięki temu zobaczyć, w jaki sposób może 
zmniejszyć wyliczone ryzyko, np. poprzez zerwanie z nikotynizmem lub utratę masy ciała, 
leczenie dyslipidemii. 
Pacjenci otrzymywali wydruk komputerowy zaopatrzony w stosowny komentarz z 
zaleceniami odpowiednimi dla niego. Była to inna niż do tej pory forma przedstawienia ich 
problemów zdrowotnych i pacjenci wyrażali swoje zadowolenie. 
Nie miało to być rodzajem stygmatyzacji pacjenta chorobą, chociaż znalazła się osoba 
Gedna kobieta), która w związku ze złymi wynikami badań nie chciała wprowadzić zaleceń 
lekarskich, tj. redukcji masy ciała, regularnego wysiłku fizycznego ani przyjmować leków, 
tylko utwierdzona przez specjalistę o zagrożeniach zdrowotnych, zażądała wypisania 
skierowania na rentę. 


107
		

/p0111.djvu

			7.4. Rola ankiet, pogadanek dla pacjentów 


Opżs metody badań 


Do pacjentów skierowano ankietę zawierającą 32 pytania, z których 6 przedstawiało 
obraz badanej grupy osób w odniesieniu do: płci, wieku, stanu cywilnego, wykształcenia, 
zatrudnienia i miej sca zamieszkania. Pozostałe pytania dotyczyły oceny własnego stanu 
zdrowia, obciążeń rodzinnych, leczenia oraz opinii pacjentów. Część pytań miała charakter 
otwarty, część zamknięty, co miało z jednej strony ułatwić odpowiedź, ale z drugiej 
umożliwić pacjentom wypowiedzenie się na temat leczenia i funkcjonowaniu służby zdrowia 
w nowych warunkach, tzn. od czasu wdrożenia reformy. 
Badanie ankietowe było okazją do wyrażenia swoich uwag na temat służby zdrowia, 
lecz dało także pogląd na temat znajomości własnych chorób i prowadzenia "prozdrowotnego 
stylu życia". Umożliwiło także zapoznanie się z "bolączkami" pacjentów, którzy nie zawsze 
chcą wyrazić swoje uwagi otwarcie. 
Ankiety były uzupełnieniem badania podmiotowego i przedmiotowego, mimo iż miały 
charakter anonimowy. Dały one pogląd na stan wiedzy społeczności naszej gminy na tematy 
zdrowia i opieki medycznej. 
Inną drogą dotarcia do pacjenta były spotkania edukacyjne, pogadanki, prelekcje z 
udziałem zaproszonych specjalistów. 
Jedną z takich możliwości mieli pacjenci podczas akcji "PP400M". Zorganizowane 
zostały dwa spotkania edukacyjne w godzinach popołudniowych z udziałem pielęgniarki 
koordynującej i lekarza w ramach akcji "PP400M". Przedstawiano na nich, w małych 
grupkach - w spokojnej atmosferze i bez zbędnego stresu - problemy związane z 
nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią, cukrzycą, omawiano możliwości leczenia schorzeń, 
odpowiadano na pytania. 
Można było oczekiwać, że większa liczba pacjentów zechce poszerzyć swoją wiedzę, 
jednakże i tym razem znalazły się wytłumaczenia "brakiem czasu" lub "dodatkowymi 
obowiązkami" - ze strony pacjentów. 
Większym zainteresowaniem cieszyły się spotkania z diabetologiem i dietetykiem 
zorganizowane dla uczestników programu badawczego przy współpracy z władzami miasta. 
Na przeprowadzonych szkoleniach mówiłam o nadciśnieniu tętniczym i problemach z nim 
związanych oraz o konieczności leczenia, natomiast specjalista diabetolog poruszył istotną 


108
		

/p0112.djvu

			kwestię cukrzycy i stanów przedcukrzycowych. Istniała możliwość zadawania pytań, 
wyjaśnienia wątpliwości. 
Niestety, po raz kolejny okazało się, że wiele osób nie dotarło, ponieważ "nie miało 
czasu" lub "zapomnieli". Jednak ci, którzy przybyli na spotkania, podkreślali ważność 
przekazywanej wiedzy i pozytywnie określali rolę edukacji, a na zakończenie uczestnicy 
wyrazili swoje zadowolenie i uznanie dla organizatorów tych spotkań, co było miłą nagrodą 
dla prelegentów. 
W Przychodni organizowano już wielokrotnie spotkania z dietetykiem, diabetologiem, 
pulmonologiem oraz przeprowadzono akcje spirometryczne, urologiczne itp. 


7.4.1. Omówienie wyników ankiet 


7.4.1.1. Charakterystyka grupy respondentów 


Ankiety, w liczbie 150, zostały rozdane badanej grupie osób, które wyraziły zgodę na 
udział w badaniu. Pacjenci mieli możliwość wyjaśnienia wątpliwości pod podanymi na 
pierwszej stronie ankiety numerami telefonów. Ankiety były zbierane podczas całego czasu 
trwania badań i stopniowo opracowywane komputerowo. 
Z rozdanych ankiet do badacza zwrócono 113 (zwrotność 75,3%) - w ten sposób 
badana populacja obejmowała grupę 113 osób, z czego kobiety stanowiły 52%, mężczyźni 
48% (ryc. 37). Ankiety były anonimowe, dlatego nie można było zweryfikować danych np. 
dotyczących farmakoterapii czy wpisania wiarygodnych informacji. 
Ryc. 37. Podział badanych pod względem płci w badaniu ankietowym 


. kobiety 
. mężczyżni 


109
		

/p0113.djvu

			Przeważającą część badanych przy użyciu ankiet (72%) stanowili mieszkańcy miasta, 
co jest pewnym odbiciem przekroju podopiecznych PZLR "Arnica" (ryc. 38). 
Ryc. 38. Podział badanych pod względem miejsca zamieszkania 


. miasto 
.wieś 


Uszeregowanie badanych pod względem stanu cywilnego dało następujący obraz (ryc. 
39): - 74% to osoby pozostające w związkach małżeńskich, 
- 26% to osoby wolne (rozwiedzione, panny, wdowcy i wdowy). 
W śród badanych nie było żadnego kawalera. W części badawczej zaobserwowano, że 
często na badanie małżonkowie przychodzili razem i chętniej też razem przychodzili na 
badania kontrolne. Zauważono też większe wsparcie ze strony rodziny dotyczące 
regularniejszego przyjmowania leków lub zmian nawyków żywieniowych. 


Ryc. 39. Podział badanych ze względu na stan cywilny 


. panna 
. zamężna 
. żonaty 
. wdowa 
D wdowiec 
. rozwiedziona(y) 


110
		

/p0114.djvu

			Wśród badanych dominowały osoby w przedziale wiekowym od 56 do 60 lat (26%), 


co może świadczyć, iż: 
· osoby te dysponuj ą większą ilością wolnego czasu, 
· wykazują duże zainteresowanie własnym stanem zdrowia ze względu na dolegliwości 
potęgujące się z wiekiem, 
· wykazują chęć uczestnictwa w akcjach prozdrowotnych (ryc. 40). 
Następną grupą były osoby w wieku pomiędzy 51-55 lat (17%), w przedziale 61-65 lat 
(16%), 66-70 lat (13%), w grupach 46-50 oraz 71 i więcej (po 10%). Najmniej liczna grupa 
do 45 lat (8%). 
Ryc. 40. Podział badanych ze względu na wiek 


18 
16 
14 
:g 12 

 10 
cu 
.c 8 
N 
.2 6 
4 
2 
O 


. kobiety 
. mężczyźni 


do 45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 


71 i 
więcej 


wiek 


Struktura podziału wg wykształcenia przedstawia się następująco (ryc. 41): 
- podstawowe (19%) 
- zasadnicze zawodowe (40%) 
- policealne (2%) 
- niepełne średnie (2,5%) 
- średnie (27%) 
- niepełne wyższe (3,5%) 
- wyższe (6%). 


111
		

/p0115.djvu

			Ryc. 41. Podział badanych ze względu na poziom wykształcenia 


30 
25 
.c 20 
-o 
CI) 
o 
cu 15 
.c 
N 
u 10 
5 
O 


C].) 
5: 
o 
5: 
C'O 
- 
UJ 
-o 
o 
c. 


C].) C].) 
t3 5: 
.- o 
C::-o 
-o o 
C'O 5: 
UJ C'O 

 N 


. kobiety 
D mężczyźni 


C].) 
.£ 
C'O 
C].) 
,g 
o 
c. 


C].) 
N 
UJ 
N 
>- 
5: 


C].) C].) 
c:: .- 
...... c:: 
eJ.)-o 
c. eJ.) 
C].) "- 
.c: -UJ 


.92 
c:: 
-o 
C].) 
"- 
-UJ 


C].) C].) 
c:: N 
C3 UJ 
c.N 
C].) >- 
.c: 5: 


wykształce n ie 


Podział ze względu na aktywność zawodową przedstawia się następująco (ryc. 42): 
· dominuj ącą grupą (50%) są osoby przebywaj ące na emeryturze, 
· renciści stanowią 21 % badanej populacji, 
· czynni zawodowo stanowią 19% badanych, 
· bezrobotni to 5% grupy, 
· osoby pozostające na utrzymaniu innych to 2,5%, tyle samo osób prowadzi gospodarstwo 
rolne. 
Ryc. 42. Podział badanych ze względu na aktywność zawodową 


40 
35 
.c 30 
-
 25 

 20 

 15 
.!::! 10 
5 
O 


D kobiety 
. mężczyźni 


___o 

:5: 
ro o 
c::-o 
c:: o 
>-:5: 
(j ro 
N 


--- 

 
ro 
c:: 
- 
o 
..c 
e 
N 
ID 
..c 


::J 
.- ..c 
c:: -o 
ro CI) 
E o 
>-..1:: 
t! () 
- >- 
::J c:: 
ro c:: 
c:: .- 


o 
1: 

 ID 
ro c:: 
-0- 
o e 
o.. 
CI) 
o 
C> 


--- 
ro 

 
'-' 

 
ID 
E 
ID 


--- 
ro 

 
'-' 
ro 
- 
CI) 
"[; 
c:: 

 


zatrudnienie 


112
		

/p0116.djvu

			Duża liczba emerytów i rencistów biorących udział w badaniu potwierdza fakt, iż te 
osoby dysponują czasem wolnym i chętniej korzystają z nadarzającej się okazji darmowych 
badań, bywają też częściej w przychodni niż osoby pracujące zawodowo. Osoby te stanowią 
główną liczbę osób zapisanych do przychodni lekarza rodzinnego. 


7.4.2. Opinie pacjenta dotyczące: starań lekarza w procesie leczenia, własnej 
wiedzy na temat terapii, własnego zaangażowania w leczenie 


Przedmiotem kolejnego badania było m.in. uzyskanie informacji na temat przebiegu 
procesu leczenia i oceny zaangażowania ten proces tak lekarza, jak i pacjenta. 


Tabela 20. Opinie pacjentów o staraniach lekarza w procesie leczenia - wg płci 


Oceny kobiety mężczyźni 
pacjentów n n 
dobrze 43 49 
średnio 14 5 
źle 1 O 
bardzo źle 1 O 


W opinii badanych zarysował się obraz dobrze ocenianych starań lekarza (tab. 20). 
Świadczy to niewątpliwie o zaufaniu, jakim obdarzony zostaje lekarz, jako osoba prowadząca 
proces leczenia. Jak pokazują badania nad znaczeniem kontaktu pacjent-lekarz, w większości 
przypadków chorzy oczekują życzliwości, dłuższego czasu na rozmowę, zainteresowania 
pacjentem i jego problemami, partnerskim traktowaniem. Podkreśla się istotną rolę dobrego 
kontaktu miedzy lekarzem a pacjentem, co może pozytywnie wpłynąć na efekty leczenia 
poprzez przestrzeganie zaleceń lekarskich [102]. Lepsze poznanie chorego, jego otoczenia 
wydaje się być równie ważne. Czasami obserwuje się zjawisko nawiązania i rozwoju swoistej 
więzi emocjonalnej, bliskości, wzajemnej sympatii lub antypatii jaka powstaje pomiędzy 
lekarzem rodzinnym a pacjentem. 
Wynika to z długiego okresu znajomości i częstszych kontaktów związanych z 
różnymi problemami. Zaobserwowano, iż więź taka znacznie rzadziej rozwija się między 
lekarzem szpitalnym czy specjalistą a pacjentem. O nawiązaniu takich relacji decyduje w 
dużej mierze osobowość samego lekarza. Badacze problemu zalecają zachowanie 


113
		

/p0117.djvu

			odpowiedniego dystansu, aby nie rozwinęła się zbytnia zażyłość, co może sprzyjać próbom 
nadużywania wzajemnej życzliwości. Umiejętność utrzymania właściwego dystansu jest 
sprawą istotną dla obu stron [103]. 
Kolejnym ogniwem w tym procesłe jest sam pacjent, jako podmiot, a me tylko 
przedmiot procesu. 


Tabela 21. Samoocena pacjentów dotycząca ich zaangażowania w proces leczenia - wg płci 


Samoocena pacjentów dotycząca ich kobiety mężczyźni 
zaangażowania n n 
dobre 16 19 
średnie 38 32 
złe 5 3 
bardzo złe O O 


Jak wskazują powyższe dane, pacjent niestety ocema meco gorzej swoJe 
zaangażowanie w proces leczenia (tab. 21). Można przypuszczać, że działają tu takie 
czynniki, jak: nieumiejętność narzucenia sobie odpowiedniej dyscypliny czy wręcz lenistwo, 
bądź też chęć przebycia jedynie "szybkiej, łatwej drogi" w procesie leczenia z wiarą w 
istnienie cudownych medykamentów, które zastąpią reżim dietetyczny, systematyczne 
badania i przyjmowanie leków. Większość osób nie zauważa również pozytywnej roli 
jakiejkolwiek aktywności fizycznej w zapobieganiu roZWOjOWł chorób układu krążenia. 
Dotyczy to w równej mierze mężczyzn jak i kobiet. 
Przyczyną słabego zaangażowania pacjenta nie jest z pewnością brak informacji na 
temat konieczności przyjmowania leków - zdecydowana większość pacjentów posiada 
stosowną wiedzę uzyskaną od lekarza. 
W badaniach własnych - w odpowiedziach zawartych w omawianych ankietach - aż 
75% pacjentów wyraża gotowość do podjęcia lub kontynuowania skutecznego leczenia, co 
może świadczyć o zrozumieniu problemu zagrożeń płynących z nieleczonej cukrzycy czy 
nadciśnienia podczas przeprowadzonych akcji edukacyjnych przez badacza. Ryc. 43 pokazuje 
ile osób zapamiętało informacj ę dotyczącą konieczności regularnego leczenia, tj. 
wykonywania badań kontrolnych, przyjmowania zapisywanych medykamentów, itp. 


114
		

/p0118.djvu

			Ryc. 43. Opinia pacjentów o stopniu ich poinformowania o konieczności regularnego leczenia 


60 
50 
.c 40 
'0 
Ul 
o 30 
CIJ 
.c 
N 20 
.
 
10 
O 


. kobiety 
. mężczyżn i 


tak 


nie 


nie pamiętam 


odpowiedzi 


Zdecydowanie większym problemem jest nieprzyjmowanie leków przez pacjentów lub 
przyjmowanie ich okresowo, aby "zaoszczędzić". Dominującą przyczyną wydaje się być 
bariera cenowa, czy niestety zła kondycja finansowa osób badanych, głównie w tej grupie: 
emerytów i rencistów. Jest to rzecz niepokojąca, gdyż przeszkoda finansowa często nie do 
pokonania przez pacjentów może wstrzymać lub zaburzyć proces leczenia. Jednakże w dobie 
znacznie tańszych generyków można spróbować dobrać dla pacjentów tańsze leki z nadzieją, 
że będą przyjmowane według zaleceń. 
Ryc. 44. Regularność przyjmowania leków - w opinii pacjentów 


60 
50 
.c 40 
'0 
Ul 
o 
CIJ 30 
.c 
N 
.
 20 
10 
O 


. kobiety 
. mężczyźni 


tak - dobra 


nie - zła tylko przez od czasu do 
pewien czas czasu 
regularnie 
odpowiedzi 


115
		

/p0119.djvu

			W odpowiedzi badanych zawartych w zebranych ankietach można domniemywać, że 
większość pacjentów przyjmuje leki regularnie, chociaż istnieje spory odsetek osób (12%), 
które do tych reguł się nie stosują (ryc. 44). Niestety mamy tu głównie do czymema ze 
wspomnianą wcześniej przyczyną - ograniczeniami finansowymi. 
Większość respondentów podaje, że nie przyjmuje regularnie leków ze względu na to, 
iż są one zbyt drogie (ryc. 45). Dużo mniejszy odsetek pacjentów podaje, iż wynika to z ich 
niewiedzy bądź braku systematyczności leczenia. 
Ryc. 45. Przyczyny nieprzyjmowania leków w opinii badanych 


. uważam, że mi szkodzą 


. nie wiem jak je brać 


D leki są za drogie 


D nie mam czasu 


D nie wiem sam czemu 
nie biorę 
. uważam, że mi nie 
pomogą 


Dominujący problem zdrowotny stanowi nadciśnienie tętnicze. W badanej grupłe 
problem ten dotyczył 41 kobiet (36%) i 35 mężczyzn (31%). Respondenci kontrolują 
ciśnienie tętnicze z następującą częstotliwością (ryc. 46): 
- codziennie RR mierzy 26%, 
- raz na tydzień 50%, 
- raz w miesiącu 13% 
- raz w roku 3% 


- nie kontroluje wcale 5% 
- odpowiedzi nie udzieliło 3%. 
Zdecydowanie mniejsza liczba badanych kontroluje stężenie glukozy. W badanej 
grupie wyniki przedstawiają się następująco (ryc. 47): 
- raz w roku 46%, 
- nie kontroluje 24%, 
- raz w miesiącu 12%, 


116
		

/p0120.djvu

			- codziennie 8%, 
- raz na tydzień 3% 
- odpowiedzi nie udzieliło 7%. 
W badanej grupie respondentów do wcześniej stwierdzonej cukrzycy przyznało się 6 
kobiet i 7 mężczyzn. 


Ryc. 46. Częstotliwość kontroli ciśnienia tętniczego - wg badanych 


30 
25 
.c 
'o 20 
1/1 
o 
!tS 15 
.c 
.
 10 
5 
O 


-+- kobiety 
- mężczyźni 


O) 
c:: 
c:: 
O) 
.N 
"O 
o 
(,) 


' 
.3' 
0)0 
.- I.... 
c:: - 
c:: 
o 
..I<: 


.N 
"O 
..I<: .
 

 5: 
.c o 
Q. 
"O 
o 


co 'c:: 
c:: .
 
N N 
co "O 
I.... >. 
- 


::J 
..I<: 
e 


::J 
5: g. 
N .- 
co 
 
I.... ._ 
E 


5: 
N 

 


częstotliwość kontroli 


Ryc. 47. Częstotliwość kontroli stężenia glukozy we krwi - wg badanych 


30 
25 
..c 20 
'o 
II) 
o 15 
ClI 
..c 
N 
,g 10 
5 
O 
ID 
C 
C 
ID 
.N 
""O 
o 
() 


__ kobiety 
--- mężczyźni 


cu 'c 
c .
 
N N 
cu""O 
'-
 


Q» 
.S' 
.
 e 
c.... 
c 
o 
..I<:: 


.N 
""O 
..I<:: .
 

 5: 
..c o 
c.. 
""O 
o 


:J 
..I<:: 
e 


:J 
5: g, 

 .
 
'- .E 


5: 
N 

 


częstotliwość kontroli 


117
		

/p0121.djvu

			Dane te świadczą, iż łatwiej jest pacjentowi wykonać pomiar ciśnienia tętniczego, niż 
zbadać stężenie glukozy we krwi. Może to wynikać z mniejszej dostępności do glukometrów, 
czy konieczności uzyskania skierowania do laboratorium w celu zbadania stężenia glukozy 
we krwi. Jak się wydaje, nadal większa jest dostępność do, na szczęście, coraz bardziej 
rozpowszechnionych aparatów do mierzenia ciśnienia tętniczego. Wśród pacjentów z 
cukrzycą nadal wielu nie ma glukometrów i to z różnych powodów, ale przede wszystkim z 
powodu biedy. 
Kolejnym czynnikiem, który ma niewątpliwy wpływ na stan zdrowia pacjentów, jest 
palenie tytoniu. Spośród osób badanych do nałogu przyznało się 19 osób (16,8 %), a 9 nie 
udzieliło odpowiedzi na zadane pytanie. Odpowiedzi te należy jednak traktować z dużą 
rezerwą. Z praktyki lekarza rodzinnego wiadomym jest, iż pacjenci często nie przyznają się 
do nałogu, chociaż fakt ten potwierdzają inne dowody np. zapach, jakim są przesiąknięci, 
zażółcenie palców itp. 
Pacjenci są zazwyczaj świadomi zagrożeń płynących z palenia tytoniu i wiedzą, że 
jednym z zaleceń lekarza jest konieczność całkowitego rzucenia palenia lub przynajmniej 
jego ograniczenia. Niestety, zazwyczaj nie są skłonni do pozbycia się nałogu, nawet wobec 
świadomości konsekwencji z niego płynących. Większość zdaje sobie również sprawę z 
zagrożeń związanych z tzw. "biernym paleniem". 


7.4.3. Pytania otwarte w ankiecie. Opinie dotyczące funkcjonowania 
zreformowanego systemu opieki zdrowotnej. 


W ankiecie znalazły się również pytania otwarte, umożliwiające pacjentom wyrażenie 
swoich opinii na temat jakości i dostępności do lekarza rodzinnego. 
Lekarz rodzinny w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia miał i ma 
odgrywać istotną rolę w społeczeństwie i środowisku medycznym, co zostało przecież 
zawarte w odpowiednich aktach prawnych. Jak się podkreśla, jego rola nie kończy się w 
gabinecie, ale Gak było w zamierzeniach) sprawuje on opiekę nad chorymi także w domu 
pacjenta, a niekiedy też i w szpitalu. Do niego, jako lekarza pierwszego kontaktu, z reguły w 
pierwszej kolejności trafia pacjent i to właśnie od jego kompetencji, trafnej diagnozy i 
odpowiedniego postępowania zależą dalsze losy chorego. Lekarz ma możliwość korzystania z 
dostępnych badań dodatkowych, zgodnie z umową z NFZ (w zakresie paZ), aby rozwiązać 


118
		

/p0122.djvu

			problem diagnostyczny, czy zdecydować o skierowaniu pacjenta do szpitala. W pełnieniu roli 
lekarza ma pomóc, obok wiedzy medycznej, także znajomość systemu ochrony zdrowia. 
Lekarz ma możliwość diagnostyki, leczenia oraz skorzystania z pomocy lekarzy specjalistów 
w poradniach specjalistycznych, czy szpitalach. 
Zadaniem lekarza rodzinnego jest, j ak już wspomniano, zapewnić podstawową i ciągłą 
opiekę rodzinom oraz poszczególnym ich członkom bez względu na wiek, płeć czy rodzaj 
choroby. Celem jego działania jest możliwie najwcześniejsze postawienie diagnozy oraz 
terapia i rehabilitacja. Do zadań należy też promocja zdrowia i profilaktyka zdrowotna. 
Na podstawie zebranych danych z ankiet w badaniach własnych można przedstawić 
opinie pacjentów biorących udział w programie badawczym. Ocenę funkcjonowania 
zreformowanego systemu opieki zdrowotnej najlepiej zilustrują przytoczone wypowiedzi. 
Oceny negatywne skupiały się wobec następujących problemów: 
- zbyt mała lżczba dostępnych lekarzy specjalżstów, 
- nże wydawanże skżerowań przez lekarzy rodzżnnych do specjalżstów, 
- brak specjalżstycznego sprzętu dżagnostycznego w przychodnż (np. aparatu do badań USG), 
- zbyt mało czasu pośwżęcanego pacjentowż przez lekarza, 
- ogranżczanże skżerowań na badanża laboratoryjne, 
- brak odpowżednżej opżekż nad obłożnże chorym pacjentem, 
- aktualnże brak nocnej opżekż lekarskżej, 
- brak lekarza rodzżnnego w soboty ż śwżęta. 
Wśród ocen pozytywnych znalazły się następujące opinie: 
- dobra opżeka lekarzy ż dobry dostęp do nżch, 
- możlżwość leczenża całej rodzżny u jednego lekarza oraz swobodny wybór lekarza, 
- wydłużone godzżny przyjęć, 
- brak kolejek, 
- nowoczesny sprzęt do rehabżlżtacjż. 


Pojawiły się wypowiedzi świadczące o odmiennych odczuciach pacjentów, bądź też o 
fakcie, iż w podobnych sytuacjach napotykali na trudności lub też wręcz przeciwnie, odczuli 
niektóre rozwiązania jako ułatwienia. Niektórzy pacjenci skarżyli się na problemy z 
dodzwonieniem się do przychodni, kłopoty "ze zdobyciem numerka", odległe terminy 
przyj ęć, głównie do specj ali stów. 
Inni wskazywali na udogodnienia w postaci dobrze zorgamzowanego systemu 
rejestracji, dzięki któremu nie trzeba stać w kolejkach, możliwość umówienia się 


119
		

/p0123.djvu

			telefonicznego na dogodną godzinę, również późnym popołudniem, co nie jest bez znaczenia 
dla osób pracuj ących. 
W opinii pacjentów, lekarze rodzinni zostali dobrze ocenieni, podkreślano życzliwość 
ze strony lekarza i swoje zadowolenie z dokonanego wyboru. Placówki ochrony zdrowia mają 
być wszak miej scem udzielania fachowej pomocy w chorobie czy cierpieniu, nie zaś 
miejscem stresu dla pacjenta - takie są oczekiwania i na to zwracają uwagę badani, 
spodziewający się też zaangażowania w proces leczenia ze strony lekarzy. 
Pacjenci zauważali również lepszą atmosferę podczas wizyt, zaangażowanie 
życzliwość personelu, unowocześnioną bazę techniczną sprzętu medycznego, maj ącą wpływ 
na diagnostykę oraz terapię szybszą i skuteczniejszą. Niewątpliwie atmosfera wzajemnego 
zrozumienia, zaufania i życzliwości jest niezwykle ważna w całym procesie diagnostyczno- 
leczniczym, mającym wpływ na efekty lecznicze - tym cenniejsze zatem są uwagi 
podkreślające ten aspekt wzajemnych relacji. 
Respondenci odpowiadaj ąc na pytania dotyczące oceny jakości i dostępności do usług 
zdrowotnych po wprowadzeniu reformy ochrony zdrowia, poza wyrażeniem swojej opinii na 
temat działającej na ich terenie praktyki lekarza rodzinnego, dokonali też oceny zmian w 
systemie opieki zdrowotnej w szerokim aspekcie. W opinii badanych, na skutek 
przeprowadzanych reform nastąpiło ogólne pogorszenie dostępności do usług zdrowotnych, 
czego przej awem jest limitowanie przyj ęć pacj entów szczególnie przez specj ali stów. 
Pacjenci dokonując oceny działania lekarzy i przeprowadzonej w 1999 roku reformy 
systemu opieki zdrowotnej na bazie własnych doświadczeń, najczęściej wskazywali na 
następujące kwestie: 
- zbyt dużo formalnoścż, jakże należy załatwżć, 
- bżurokratyzacja pracy lekarzy, (jeden z pacjentów określżł to prostą wypowżedzżą " lekarze 
sżedzą w papżerach, a nże leczą "), 
- brak odpowżednżej profilaktykż u dzżecż (głównże stomatologżcznej), 
- w systemże nże ma kompleksowoścż udzżelanża śwżadczeń (dżagnozowanże ż leczenże), pacjent 
czasamż jest zdezorżentowany, jaka jednostka służby zdrowża powżnna mu w konkretnej 
sytuacjż udzżelżć pomocy, 
- konżeczność dokonywanża opłat za śwżadczenża ponadstandardowe (u stomatologa), 
- zbyt wysokże ż cżągle rosnące ceny leków. 


W wypowiedziach respondentów dominowała nuta niezadowolenia z 
przeprowadzanych ciągłych zmian i obawa o dalsze losy służby zdrowia. Koszty wzrastającej 


120
		

/p0124.djvu

			z każdym rokiem składki zdrowotnej, które są bezpośrednio odczuwane, jako pomniejszające 
dochody każdego obywatela, dają poczucie prawa do ubiegania się o wszelkie potrzebne 
świadczenia zdrowotne. Pacj en ci stosuj ąc zasadę "płacę i wymagam" oczekuj ą wysokiego 
standardu leczenia i wysokiej jakości udzielanych świadczeń. Propozycje nowych zmian w 
systemie ochrony zdrowia zakładające współpłacenie przez pacjenta, dodatkowe 
ubezpieczenia oraz komercjalizację niektórych usług wywołują niezadowolenie i niechęć. W 
ślad za tymi uczuciami pojawia się też obawa, czy w sytuacji konieczności skorzystania z 
pomocy medycznej najistotniejsze nie okażą się możliwości finansowe. Wobec wciąż 
pogarszającej się kondycji finansowej ubożejącego społeczeństwa, trudno dziwić się 
niepokojom pacjentów, obawiających się większego uzależnienia udzielenia świadczenia od 
posiadania pieniędzy. 


121
		

/p0125.djvu

			8. Dyskusja 


8.1. Rozpowszechnienie chorób układu krążenia w 
województwie wielkopolskim i powiecie 
nowotomyskim 


Rozpoczynając dyskusję nad rozpowszechnieniem ChUK w województwie 
wielkopolskim i powiecie nowotomyskim warto pokazać wyniki badania w ramach programu 
"PP400M", ukazujące duże zróżnicowanie rozpowszechnienia chorób sercowo-naczyniowych 
i zgonów z powodu ChUK pomiędzy poszczególnymi powiatami w Polsce. Podobnie duże 
zróżnicowanie widoczne jest, gdy spojrzeć na mapę Polski z zaznaczonymł 
standaryzowanymi współczynnikami umieralności na 1000 mieszkańców z powodu ChUK - 
opartą na danych GUS (ryc. 48) [15]. Zastanawiać by się jednak można nad tym, czy tam, 
gdzie zaznaczono naj niższe współczynniki umieralności ("białe plamy na mapie"), stan 
zdrowia mieszkańców jest istotnie najlepszy, czy też informacje przekazane przez te gminy są 
niepełne. W tym ostatnim przypadku może to świadczyć nawet oniedostatecznej opłece 
medycznej i związanej z tym niedostatecznej znajomości liczby osób chorych. 


Ryc. 48. Mapa Polski ze standaryzowanymi współczynnikami umieralności na 1000 mieszkańców z 
powodu ChUK w poszczególnych gminach - wg GUS 


122
		

/p0126.djvu

			Z danych za rok 2002 wynika, iż w Polsce było 940,3 zgonów na 100 tysięcy ludności, 
z tego 442,8 (na 100 tysięcy ludności) z powodu ChUK, co stanowiło 47,09%. GUS podaje, 
że w 2003 roku wskaźnik ten wynosił 44,49%. 
Spośród ChUK jako naj częstsze przyczyny zgonu wymienia się - w przeliczeniu na 
100 tys. mieszkańców (tab. 22): 
- chorobę niedokrwienną serca - 134,6 
- choroby naczyń mózgowych - 107,3 
- choroby tętnic, tętniczek i naczyń włosowatych - 84,5 
- chorobę nadciśnieniową - 11,3 [104]. 


Tabela 22. Przyczyny zgonów z powodu ChUK w Polsce i Wielkopolsce w 2003 r. 


Przyczyny zgonów Polska woj. wielkopolskie 
Rok 2003 
OGÓŁEM 365230 30724 
Dusznica bolesna 717 133 
Ostry zawał serca 25476 2551 
Ponowny zawał serca ("dorzut") 347 90 
Inne ostre postacie choroby niedokrwiennej serca 805 30 
Przewlekła choroba niedokrwienna serca 24332 1595 
Krwotok podpajęczynówkowy 1398 101 
Krwotok mózgowy 5694 370 
Inne nieurazowe krwotoki mózgowe 266 60 
Zawał mózgu 10579 1168 
Udar, nieokreślony jako krwotoczny lub zawałowy 16937 1420 
Następstwa chorób naczyń mózgowych 2503 319 


Źródło: Dane z Urzędu Statystycznego w Poznaniu z dnia 17 lutego 2005. 


Z danych uzyskanych z Urzędu Statystycznego w Poznaniu wynika, iż odsetek 
zgonów z powodu ChUK w województwie wielkopolskim przedstawiał się następująco: w 
1999 r. - 46,78%, w 2000 r. - 47,21%, w 2001 r. - 47,29%, w 2002 r. - 46,27%, w 2003 r. - 
46,68%, w 2004 r. - 46,37%, w 2005 r. - 44,73%, co obrazuje rycina poniższa (ryc. 49). 
Powiat nowotomyski należy do tych, w których - jak już podano wcześniej (ryc. 48)- 
stwierdza się dużą liczbę zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych; odsetki zgonów z 
powodu ChUK stanowiły: w 1999 r. - 53,095%, w 2000 r. - 54,148%, w 2001 r. - 53,105%, 
w 2002 r. - 50,07%, w 2003 r. - 50,96%, w 2004 r. - 49,06% a w 2005 r. - 47,25% (ryc. 50). 
Obserwuje się niewielką tendencję spadkową liczby zgonów, jednakże nadal jest ona większa 
od średni ej kraj owej. 
Niestety, nie ma dotąd dostępnych danych za lata 2006-2007, aby przeanalizować 
aktualną sytuacj ę dotyczącą zarówno woj ewództwa, j ak i powiatu dotyczącą zgonów z 
powodu ChUK. 


123
		

/p0127.djvu

			Na podstawie danych uzyskanych z GUS-u zauważa się, że zwiększona umieralność z 
powodu chorób sercowo-naczyniowych - zarówno w województwie wielkopolskim, jak i w 
powiecie nowotomyskim - występowała od roku 1999, czyli właśnie od czasu wprowadzenia 
reformy systemu opieki zdrowotnej. Dane te zostały przedstawione na ryc. 49 i 50. Jak się 
okazało, okres wprowadzenia reformy systemu opieki zdrowotnej był okresem wielkiego 
zamieszania i niepewności oraz niedoinformowania - zarówno dla pacjentów, jak i dla 
pracowników zakładów opieki zdrowotnej - czego następstwem były negatywne i nieodlegle 
w czasie skutki zdrowotne. Pacjenci w tamtym okresie bardzo często dzielili się swoimi 
obawami z lekarzem rodzinnym w takich sprawach, jak np.: 
· czy mogą wezwać karetkę pogotowia do pacjenta z bólem w klatce piersiowej, skoro nie 
wiedzą czy to będzie zawał serca i czy może będzie to "wezwanie nieuzasadnione", za 
które przyjdzie im płacić? 
· co zrobić jeżeli pacjentowi pod wpływem alkoholu potrzebna jest pomoc lekarska? 
· co robić w przypadku osoby niepracującej, nieubezpieczonej, kiedy potrzebna jest nagła 
pomoc medyczna? 
Podobnych pytań było wiele, a odpowiedź dla lekarza paz nie zawsze prosta. 


Ryc. 49. Odsetek zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych w województwie wielkopolskim w latach 
1999-2005 


47,5% 
47,0% 
u 
-CI) 465% 
o ' 

 46,0% 
.
 45,5% 
E 
:J 45,0% 
- 
!: 44 5% 
CI> ' 
g 44,0% 
lo.. 
c.. 43,5% 
43,0% 


rok 1999 rok 2000 rok 2001 rok 2002 rok 2003 rok 2004 rok 2005 


lata 


Źródło: opracowanie własne 


124
		

/p0128.djvu

			Ryc. 50. Odsetek zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych w powiecie nowotomyskim w latach 
1999-2005 


56% 


u 54% 
-CI) 
o 
.E 52% 

 
ClI 50% 
'E 
::::I 48% 
- 
c 

 46% 
e 
Co 44% 


42% 


rok 1999 rok 2000 rok 2001 rok 2002 rok 2003 rok 2004 rok 2005 
lata 


Źródło: opracowanie własne 


Od roku 2001 W województwie wielkopolskim, a od roku 2000 w powłecłe 
nowotomyskim (ryc. 48 i 49) obserwuje się tendencje spadkowe umieralności z przyczyn 
sercowo-naczyniowych, ale pomimo tego jest to nadal poważny problem zdrowotny tego 
regionu. I w związku z tym tak bardzo ważne jest wdrażanie programów profilaktycznych, 
które umożliwiaj ą poprawę stanu zdrowotnego pacj entów. 
Dopiero po realizacji programu "PP400M" okazało się, że na terenie Gminy Zbąszyń 
istnieje poważne zagrożenie chorobami układu sercowo-naczyniowego, co ukazują wyniki 
tegoż badania, cytowane wyżej w pracy. Dlatego też uzasadnione jest twierdzenie, że jest 
jeszcze jest bardzo dużo do zrobienia w paz w zakresie profilaktyki i leczenia ChUK. 
Z danych za 2004 rok opublikowanych przez GUS wynika, że ChUK (głównie 
miażdżyca tętnic, choroba wieńcowa i udar mózgu) są przyczyną 43% wszystkich zgonów 
mężczyzn i 54% wszystkich zgonów kobiet. Co trzeci zgon mężczyzn i co dziesiąty zgon 
kobiet dotyczy osób poniżej 64 roku życia. ChUK są zarazem główną przyczyną 
chorobowości i hospitalizacji. Raport NFZ ukazuje, że w 2004 r. (ostatnie dostępne dane: 
Raport NFZ: www.ikard.pl\finanse ) z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego 
hospitalizowano w Polsce: 987 258 osób (44% wszystkich hospitalizacji), z czego ponad 50% 
hospitalizacji spowodowanych było chorobą niedokrwienną serca z jej różnymi postaciami 
klinicznymi; z powodu zawału serca leczonych na oddziałach szpitalnych było 127 823 osób. 
Jednak przyjmuje się, że rzeczywista liczba zawałów serca w Polsce jest wyższa i wynosi 


125
		

/p0129.djvu

			około 160 tysięcy rocznie (ocenia się, że około 20% wszystkich zawałów serca w populacji 
manifestuje się nagłym zgonem przedszpitalnym). Udar mózgu był przyczyną hospitalizacji 
78 559 osób, co stanowiło około 8% hospitalizacji z powodu ChUK [105]. 
W tab. 23 można prześledzić dane dotyczące przyczyn zgonów z powodu ChUK w 
latach 1999-2003 dla woj. wielkopolskiego i powiatu nowotomyskiego; zauważalna jest 
również tendencja spadkowa. 
Tabela 23. Przyczyny zgonów z powodu ChUK w Polsce i Wielkopolsce w latach 1999-2003 


Przyczyny z20nów 1999 2000 2001 2002 2003 
WOJ. WIELKOPOLSKIE R 32885 31811 31129 30471 30724 
zgony wszystkie M 17230 16527 16203 15856 16161 
K 15655 15284 14926 14615 14563 
zgony z powodu chorób układu R 15386 15018 14720 14098 14341 
krążenia - ogółem M 7419 7164 7056 6750 6927 
K 7967 7854 7664 7348 7414 
ostra choroba reumatyczna i R 104 108 76 102 92 
przewlekła choroba reumatyczna M 51 46 30 45 31 
serca K 53 62 46 57 61 
choroba nadciśnieniowa R 795 630 536 550 570 
M 327 251 235 217 218 
K 468 379 301 333 352 
choroba niedokrwienna serca R 5339 4784 4519 4211 4399 
M 3099 2806 2681 2488 2601 
K 2240 1978 1838 1723 1798 
inne choroby serca R 2557 3489 3673 3726 3627 
M 1248 1615 1693 1715 1762 
K 1309 1874 1980 2011 1865 
choroby naczyń mózgowych R 3409 3587 3798 3566 3598 
M 1469 1544 1594 1505 1488 
K 1940 2043 2204 2061 2110 
miażdżyca R 2939 2149 1880 1680 1767 
M 1071 727 661 619 631 
K 1868 1422 1219 1061 1136 
pozostałe choroby układu krążenia R 243 271 238 263 288 
M 154 175 162 161 196 
K 89 96 76 102 92 
POWIAT NOWOTOMYSKI R 386 372 347 335 343 
zgony z powodu chorób układu M 186 179 175 164 170 
krążenia - o2ółem K 200 193 172 171 173 
POWIAT NOWOTOMYSKI R 727 687 644 669 673 
zgony z różnych przyczyn - M 387 360 342 370 349 
o2ółem K 340 327 302 299 324 


Źródło: dane z Urzędu Statystycznego w Poznaniu z dnia 17 lutego 2005. 
Objaśnienia: R - razem, M - mężczyźni, K - kobiety 


Aktualne zadania i sposoby realizacji polskich programów prewencyjnych i 
leczniczych - po wstąpieniu Polski do EU - muszą być zbieżne z wyznaczonymi w deklaracji 
Rady Unii Europejskiej Heart Plan for Europe i stanowią niemałe wyzwanie dla naszego 
kraju; w tab. 24 przedstawiono te zadania do realizacji. 


126
		

/p0130.djvu

			Tabela 24. Zadania programu prewencyjnego i leczniczego "Heart Plan for Europe" 


Źródło: Informacje o programie NATPOL. www.natpol.pl 


8.2. Czynniki ryzyka chorób układu krążenia 


Zajmując Słę rolą i możliwościami lekarza rodzinnego we wdrażaniu programu 
prewencji ChUK nie sposób nie zastanowić się nad czynnikami ryzyka chorób sercowo- 
naczyniowych. 
Czynnik ryzyka - to "coś, co warunkuje lub wpływa na wystąpienie pewnego zjawiska 
(stanu); jest to przyczyna czegoś" [106]. W wypadku ChUK chodzi o zmienne związane z 
procesem rozwoju choroby i rokowaniem. Według aktualnej wiedzy lista czynników ryzyka 
ChUK jest bardzo długa; wyróżnia się tu czynniki: psychosocjalne, behawioralne i 
somatyczne. 
Do czynników psychosocialnych można zaliczyć: wykształcenie, rodzaj wykonywanej 
pracy ł zajmowane stanowisko, status społeczno-ekonomiczny, stan cywilny, cechy 
osobowości, depresj ę, brak wsparcia społecznego, bądź stres. Każdy czynnik stresogenny 
może mieć wpływ na zdrowie i życie, a wyróżnia się: stres, którego źródłem jest środowisko 
zewnętrzne (katastrofy naturalne); stres wynikaj ący z relacj i interpersonalnych, np. praca, 
oraz stres związany z przyczynami endogennymi (np. nerwica, depresja). Zauważono, że 
istnieje grupa pacjentów, która ma cechy wspólne, tj. stałe i za wszelką cenę pragnienie 
awansu, zwiększony poziom agresji, z reguły występuje u nich skłonność do rywalizacji, a ich 
życie cechuje ciągłe napięcie psychiczno-fizyczne. U osób tych stwierdzono znacznie 
zwiększony wzrost poziomu katecholamin, w stosunku do grupy kontrolnej, w reakcji na 
czynniki typu wysiłek fizyczny, stres, gniew. A jak udowodniono, już samo zwiększenie 


127
		

/p0131.djvu

			poziomu wrogości może mieć wpływ na cztero-pięciokrotny wzrost zachorowań na chorobę 
wieńcową serca a zagrożenie zgonem z tego powodu może wzrosnąć nawet 6-7 razy 
[107,108]. Wspomniane fakty dotyczące czynników psychosocjalnych są akcentowane przez 
lekarzy paz w ich działaniach z zakresu oświaty zdrowotnej; są także akcentowane podczas 
porad lekarskich. 
Czynniki behawioralne - to antyzdrowotne zachowania i nałogi takie, jak: palenie 
tytoniu, spożywanie zbyt dużych ilości alkoholu, nieprawidłowa dieta lub brak regularnej 
aktywności fizycznej. Od lat podkreśla się, aby na te czynniki ryzyka lekarze rodzinni kładli 
szczególny nacisk w ich działalności profilaktycznej, np. palaczy tytoniu należy przy każdej 
okazji zachęcać do wyjścia z nałogu. 
Do somatycznych czynników należą: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, 
otyłość/nadwaga, hiperlipidemia, zwiększone stężenie homocysteiny, czynniki trombogenne, 
podwyższone stężenie kwasu moczowego i inne. Rolą lekarza rodzinnego jest jak 
najwcześniejsze zdiagnozowanie i rozpoczęcie leczenia tych chorób. 
Każdy z czynników psychosocjalnych może w większym lub mmeJszym stopniu 
wpływać na somatyczne czynniki ryzyka. Zachowanie prozdrowotne, tzw. zdrowy styl życia, 
może wydłużyć okres braku choroby czy spowodować mniejsze jej nasilenie; może mieć 
istotne znaczenie także u osób po wystąpieniu incydentu klinicznego. Szczególnie dwa 
czynniki - wiek i płeć - mają duży wpływ na ChUK. U kobiet, dzięki ochronnemu wpływowi 
estrogenów, choroby serca i naczyń mogą opóźniać się nawet o 10 lat, jednakże w sytuacji 
rozpoznam a ChUK lub w okresie postmenopauzalnym, rokowania u osób obu płci są 
zbliżone. 
Także potwierdzenie występowania choroby wieńcowej u członka rodziny pacjenta w 
wieku poniżej 55 roku życia dla mężczyzn i poniżej 65 lat dla kobiet powinno być sygnałem 
do bardziej dokładnego przeanalizowania i innych czynników ryzyka choroby wieńcowej 
[107]. Jak się obserwuje w praktyce lekarza rodzinnego, pacjent nie zawsze jest świadomy 
istnienia rodzinnych obciążeń czynnikami ryzyka ChUK. 
Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, a wyodrębniono ich ponad 250, można 
pogrupować, ujmując je w innym aspekcie, w dwie grupy. Do pierwszej z nich zaliczamy te, 
które mogą ulec modyfikacji, do drugiej te, których zmienić się nie da (tab. 25). 
Pacjenci podczas wizyt w poradni byli i są nadal informowani o rodzaju czynników 
ChUK i w jaki sposób mogą sami wpłynąć na "czynniki modyfikowalne", o tym, że nie są 
bezradni wobec zagrażających im chorób. 


128
		

/p0132.djvu

			Tabela 25. Główne modyfikowalne i niemodyfikowalne czynniki ryzyka ChUK 


Główne modyfikowałne i niemodyfikowałne czynniki ryzyka 
Czynniki modyfikowałne Czynniki niemodyfikowałne 
. Dieta wysokokaloryczna, . Wiek 
wysokotłuszczowa, z dużą zawartością . Płeć 
sodu . Obciążający wywiad rodzinny 
. Palenie tytoniu . Obecność choroby niedokrwiennej serca lub innej 
. Siedzący tryb życia choroby naczyniowej o podłożu miażdżycy 
. Nadmierne spożywanie alkoholu 
. Otyłość 
. Podwyższone ciśnienie tętnicze 
. Podwyższone stężenie LDL-cholesterolu 
. Niskie stężenie HDL-cholesterolu 
. Podwyższone stężenie tri glicerydów 
. Zaburzenia gospodarki 
węglowodanowej 
. Czynniki trombogenne 


Źródło: Kawecka-Jaszcz K., Jankowski P.: "Ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego" Terapia 2005; 
7-8 (168-169): 5. 


8.3. Możliwości działań profilaktycznych lekarza na 
poziomie POZ a czynniki ryzyka chorób układu 
krążenia 


W postępowaniu autora z pacjentami na płerwszym młeJSCU znalazły się działania 
edukacyjne, gdyż dzięki edukacji można przekazać pacjentowi szczegółowe wskazówki na 
tematy związane ze zdrowiem i zachęcać go do wprowadzenia zmian w stylu życia na 
prozdrowotne. Starano się zawsze zakładać te cele, które będą możliwe do osiągnięcia przez 
chorego i przekonać pacjenta o znaczeniu tychże zmian. 


Jak wykazały badania przeprowadzone na Oddziale Kardiologicznym w Świdniku: to 
czy pacjent podejmie regularne leczenie zależy od tego jak został ukształtowany w jego 
świadomości obraz choroby. Duża część leczonych (była to grupa leczonych z powodu 
nadciśnienia tętniczego) nie wiedziała o możliwościach współczesnej farmakoterapii, nie była 
poinformowana o zagrożeniach związanych z nieleczoną chorobą, co zmniejszało motywację 
do leczenia i odpowiedniej współpracy z lekarzem [109]. Świadczy to o konieczności 
edukacji pacjenta, co powinno odbywać się zarówno w paz jak i podczas pobytu w szpitalu. 


129
		

/p0133.djvu

			Na podstawie doświadczenia własnego można stwierdzić, że edukacja pacjenta jest 
wielokrotnie niełatwa; można to zilustrować - za Szczęchem - w następujący sposób: 
· gdy lekarz coś powżedzżał, nże oznacza, że pacjent to usłyszał 
· jeślż chory już to usłyszał, nże oznacza to, że zrozumżał 
· jeżelż zrozumżał, nże znaczy to, że sżę z tym zgadza 
· jeżelż zgadza sżę z tym, co usłyszał, nże jest to jednoznaczne z tym, że SIę do tego 
zastosuje 
· gdy sżę zastosuje, nże znaczy to, że będzże sżę do tego stosował na co dzżeń [110]. 


Niestety, na powyższe przesłanie często nie zwraca się uwagi w pracy lekarskiej lub 
się o tym w praktyce lekarza pierwszego kontaktu nie pamięta. 
Na rolę edukacji zdrowotnej zwracają również uwagę: WHO, The Natżonal Blood 
Pressure Educatżon Program Coordżnatżng Commżtee, (tj. Europejskie Towarzystwo 
Nadciśnienia Tętniczego z Europejskim Towarzystwem Kardiologicznym) oraz polskie 
towarzystwa naukowe. Większa świadomość pacjenta na temat własnej choroby i metod 
leczenia ma bardzo duży wpływ na współpracę chorego ze środowiskiem medycznym. Do 
dyspozycji pacjenta mogą być szkolenia grupowe, indywidualne, czy szkolenia członków ich 
rodzin. Szereg badań ukazało pozytywny wpływ programów edukacyjnych. Dowodzi tego, na 
przykład, fiński projekt dotyczący Północnej Karelii, gdzie badano czynniki wpływające na 
gwałtowne zwiększenie się liczby zawałów serca i zgonów z powodu ChUK. Określono 
czynniki ryzyka (palenie tytoniu, podwyższone stężenie cholesterolu, nadciśnienie tętnicze) i 
wprowadzono intensywne, wielopoziomowe i zintegrowane działania profilaktyczne. 
Szczególny nacisk położono na profilaktykę poprzez akcje edukacyjne lekarzy rodzinnych 
oraz lokalną prasę i telewizję. Dzięki temu uzyskano zmniejszenie liczby zgonów z przyczyn 
sercowo-naczyniowych [111]. Jak informuje Pekka Puska, dyrektor generalny Narodowego 
Instytutu Zdrowia Publicznego w Finlandii, dzięki programowi, którym zostało obj ęte całe 
społeczeństwo w latach 1970-1995, obniżył się wskaźnik śmiertelności z powodu ChUK o 
44%, a także nowotworów (z powodu raka płuc o 71%), osiągnięto u osób w wieku 30-59 lat 
spadek stężenia cholesterolu w surowicy o 20%, o ponad 50% zmniejszyła się konsumpcja 
artykułów nikotynowych, a statystyczny Fin żyje średnio o 7 lat dłużej i do tego w lepszej 
kondycji zdrowotnej. Wspomniane efekty są wynikiem zmian stylu życia i przyzwyczajeń 
społeczeństwa; trzeba dodać, że leczeniem zostali objęci tylko pacjenci z grup wysokiego 
ryzyka [112]. 


130
		

/p0134.djvu

			W badaniach własnych również prowadzone były spotkania edukacyjne zarówno w 
grupach, jak i szkolenia dla pacjentów z udziałem wykładowcy - specjalisty (np. diabetologa) 
oraz indywidualne - w gabinecie lekarskim podczas wizyt. 
Zaobserwowano, że pacjent, który zapisany jest do danego lekarza rodzinnego, ma 
większą odwagę zadawać pytania czy wyjaśniać wątpliwości u "swojego lekarza" niż np. 
podczas wizyty u lekarza-specjalisty. 
A jaki rodzaj edukacji zdrowotnej jest optymalny? Jak wynika z doniesienia w 
"Dżabetżc Medżcżne" [113] u osób z cukrzycą typu 2 "terapia grupowa oparta na zasadzie 
podmiotowości i zdobywania wiedzy przez jej odkrywanie" przynosi lepsze efekty 
metaboliczne. Przez 14 miesięcy obserwowano osoby z grup edukacyjnych oraz osoby 
szkolone indywidualnie. Odnotowano po tym okresie nie tylko istotnie statystyczne niższe 
poziomy HbA1c, ale i poprawę takich parametrów, jak BMI, WRR w grupie pierwszej. 
Poprawie uległy również: aktywność fizyczna, nawyki żywieniowe i wiedza na temat 
cukrzycy. Autorzy podkreślają, że dużo zależało nie tylko od formy edukacji: grupowa czy 
indywidualna, ale i samego wykładowcy-edukatora oraz jego entuzjastycznego podejścia do 
tematu [113]. 
Wydaje się, że istotną rolę może mieć rywalizacja między pacjentami: kto osiągnie 
lepsze rezultaty w redukcji czynników ryzyka ChUK? Z obserwacji własnych wynika, że 
pacjenci korzystający z edukacji zdrowotnej, czy akcji profilaktycznych zachęcają lub nawet 
zapisują osoby znajome, krewnych i chcą razem skorzystać z nadarzającej okazji 
"przebadania się", ale jednocześnie mają większą odwagę pytać o sprawy ich interesujące, 
ponieważ wiedzą, że inni również borykają się z podobnymi problemami. Działa to jak grupa 
wsparcia, gdzie osoba chorująca i lecząca się przez dłuższy czas, ma doświadczenie związane 
z własną chorobą, może udzielać właściwych rad osobie ze "świeżo rozpoznaną chorobą". 
Może to dotyczyć np. osoby z długoletnią cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym czy np. po 
zabiegu operacyjnym z powodu nowotworu piersi. Rady mogą dotyczyć pielęgnacji chorego, 
ale i możliwości zakupu tańszych leków (np.: insuliny) czy też pasków do glukometru za l 
grosz, zamiast w innej aptece za ok. 6 zł, bądź miej sca zakupu żywności dietetycznej. 
Podczas pracy z pacjentami z grupy badanej za główne cele postępowania me- 
farmakologicznego w praktyce klinicznej uznano: 
l. Zaprzestanie palenia tytoniu. 
2. Normalizację masy ciała. 
3. Ograniczenie spożycia soli kuchennej < 6 gramów na dobę, a zwiększenie spożycia 
potasu ok. 90 mmolld. Odpowiednie spożycie wapnia i magnezu. 


131
		

/p0135.djvu

			4. Spożywanie dużej ilości warzyw ł owoców oraz ogramczeme spożycia tłuszczów 
zwierzęcych. 
5. Ograniczenie spożycia alkoholu < 20-30 g etanolu na dobę (np. 720 mi piwa, 300 mi 
wina, 60 mi wódki; kobiety szczupłe powinny ograniczyć etanol do 15 mi na dobę). 
6. Zwiększenie aktywności fizycznej - zalecana we wszystkich grupach wiekowych, 
minimum 30 minut przez większość dni tygodnia. Dla osób zdrowych: 30-45 minut 
aktywności fizycznej przez 4-5 dni w tygodniu przy tętnie 60-75% wartości 
maksymalnej, dla osób chorych program ćwiczeń powinien zalecić specjalista [114]. 


U osób z rozpoznaną ChNS, stanowiących grupę o bardzo dużym ryzyku wystąpienia 
incydentów wieńcowych w celu zmniejszenia tego ryzyka, podkreślano, że konieczne jest - 
obok kompleksowego i intensywnego zwalczania wszystkich czynników ryzyka - także 
włączenie farmakoterapii, m.in.: leków przeciwpłytkowych bądź przeciwkrzepliwych, beta- 
adrenolityków i inhibitorów konwertazy angiotensyny. W postępowaniu leczniczym 
korzystano między innymi ze wskazówek, które zostały zebrane jako zalecenia dla tych 
pacjentów (tab. 26). 


132
		

/p0136.djvu

			Tabela 26. Zapobieganie atakowi serca i śmierci u osób z chorobą układu sercowo-naczyniowego na 
tle miażdżycowym 


Zapobieganie atakowi serca i śmierci u osób z chorobą układu sercowo-naczyniowego na tle 
miażdżycowym (na podstawie wytycznych AHA/ACC - aktualizacja 2001) 
Cele Zalecenia 
calkowite zaprzestanie palenia tytoniu oszacowame problemu, indywidualny program 
edukacyjny i leczniczy 
kontrola ciśnienia 
< 140/90 mm Hg lub kompleksowa zmiana stylu życia 
< 130/85 mm Hg (niewydolność serca lub indywidualnie dobrana farmakoterapia według 
nerek) potrzeb i charakterystyki pacjenta 
< 130/80 mm HI!: (cukrzyca) 
leczenie dietetyczne, kwasy tłuszczowe omega-3, 
LDL-cholesterol < 100 mg% (2,5 mmol/l) zwiększenie aktywności fizycznej, normalizacj a 
masy ciała, statyny 
jeśli TG 200-499 mg% - rozważyć wdrożenie fibratu 
po wcześniej szej terapii obniżaj ącej LDL-cholesterol 
TG < 130 mg% (1,47 mmol/l) (statyna), 
jeśli TG > 500 mg% - rozważyć wdrożenie fibratu 
przed terapią obniżaj ącą LDL-cholesterol 
zwiększenie aktywności fizycznej 4 x 30 minut wysiłku na tydzień 
BMI < 25 kl!:/m 2 dieta, aktywność fizyczna 
kontrola cukrzycy (HbAlc < 7%) intensywne leczenie cukrzycy 
leki przeciwplytkowe lub antykoagulanty kwas acety losalicy lawy 75-325 mg/dobę ewentualnie 
klopidogrel 75 mg/dobę 
u wszystkich chorych po zawale serca; 
Inhibitory konwertazy rozwazyc terapię przewlekłą u innych chorych 
z ChNS lub lllnyml chorobami naczyń o ile me ma 
przeciwwskazań 
- u wszystkich po zawale i z ostrymi zespołami 

-blokery wieńcowymi 
-leczenie dławicy, utrzymanie właściwego 
rytmu lub ciśnienia 
TG - triglicerydy, BMI - wskaźnik masy ciała, HbAlc - frakcja hemoglobiny glikowanej Alc 


Źródło: Pupek-Musialik D., Bogdański P.: Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca postępy. 
www.esculap.pl 
Pracując jako lekarze rodzinni "na rejonie" wielokrotnie mamy do czymema z 
pacjentami z ChUK ignorującymi zalecenia lekarskie. Obserwuje się narastający problem 
ChUK i tym bardziej za niepokojące można uznać informacje zawarte w suplemencie do 
pisma "Kardiologia Polska", który ukazał się w czasie X Międzynarodowego Kongresu 
Kardiologicznego w Gdyni odbywającego Słę we wrześniu 2006 roku. Dane 
epidemiologiczne opracowane na podstawie uzyskanych wyników z NATPOL PLUS w 
oparciu o algorytm PRECARD umożliwiły wykonanie prognoz dotyczących liczby nowych 
przypadków zawałów serca w ciągu najbliższych 10 lat w Polsce wśród osób pomiędzy 30. a 


133
		

/p0137.djvu

			70. r.ż. Okazuje Słę, że ma to być ok. 740 tys. przypadków. Największy wpływ na 
zmniejszenie liczby zawałów serca miałoby skuteczne leczenie hiperlipidemii (gdyby 
uzyskano obniżenie stężenia cholesterolu całkowitego poniżej 189 mg%, tj. 4,97 mmolll). 
Leczenie nadciśnienia tętniczego (docelowa wartość ciśnienia skurczowego = 139 mm Hg) 
zmniejszyłoby liczbę osób z zawałem serca o 150 tys., natomiast wyeliminowanie czynnika 
ryzyka, jakim jest palenie papierosów, obniżyłoby tę liczbę o kolejne 110 tys. Wskazuje to na 
konieczność intensyfikacji działań lekarskich, pielęgniarskich i innych. 
Po raz kolejny należałoby nagłośnić niedocenianą rolę profilaktyki, właśnie na 
poziomie POZ. Autor pracy stara się za każdym razem podkreślać rolę profilaktyki, zarówno 
w gabinecie lekarskim jak i podczas spotkań np.: z władzami Gminy Zbąszyń. 
W praktyce lekarza rodzinnego znajduje się wiele zadań do wykonania, a jednym z 
naj częstszych jest jak najwcześniejsze rozpoznanie i leczenie nadciśnienia tętniczego. 
Zarówno na podstawie badań NATPOL PLUS, jak i w oparciu o badania własne 
można stwierdzić, że nadciśnienie tętnicze jest znacznie rozpowszechnione. W grupie 
badanych podwyższonego ciśnienia tętniczego nie zaobserwowano jedynie u 10,1% kobiet i 
18,3% mężczyzn - w badaniu pierwszym. Pomimo wdrożenia leczenia oraz wielokrotnego 
uświadamiania pacjenta o ryzyku związanym z nieleczonym lub nieregularnie leczonym 
nadciśnieniem tętniczym uzyskano w badaniu kontrolnym poprawę wyników jedynie u 17,7% 
kobiet i 8,5% mężczyzn. 
W badaniu WOBASZ (Wieloośrodkowe Ogólnopolskie Badanie Stanu Zdrowia 
Ludności), przeprowadzonym w latach 2003 - 2005 w Polsce, wskazuje się także na bardzo 
duże rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego (ok. 36%). Odsetek osób z nadciśnieniem 
tętniczym był wyższy niż uzyskany w badaniu NATPOL PLUS z 2002 roku (29%), przy 
czym częstość występowania nadciśnienia tętniczego była większa u mężczyzn (42,1%) niż u 
kobiet (32,9%). 
Optymalne wartości ciśnienia w badaniach własnych uzyskano w badaniu I: jedynie u 
2,8% mężczyzn, natomiast w badaniu II odpowiednio wartości: 4,2% u mężczyzn i 5,1% u 
kobiet. We wspomnianym badaniu WOBASZ ciśnienie <120/80 stwierdzono u 12% 
mężczyzn i 30% kobiet. Co zastanawiające najwyższe odsetki osób z nadciśnieniem 
tętniczym występowały u mieszkańców województw wielkopolskiego i śląskiego (49-50% 
mężczyźni, 37-38% kobiety). Najmniej nadciśnienia tętniczego spotykano u mężczyzn (24%) 
w województwie lubelskim i u kobiet z województw: lubelskiego i łódzkiego (24%). 
Zróżnicowane pozostały też poziomy skuteczności leczenia w różnych województwach. 
Zaobserwowano u mężczyzn od 5% skuteczności leczenia (woj. wielkopolskie i dolnośląskie) 


134
		

/p0138.djvu

			do 14% (woj. małopolskie), a u kobiet od 10% - woj. lubuskie do 29% w woj. małopolskim. 
Znacznie lepszą kontrolę ciśnienia zauważono szczególnie u kobiet, co obserwuje się też w 
badaniach własnych. 
Zróżnicowanie częstości występowania nadciśnienia tętniczego 1,5-2 krotnie wyższe 
w województwie wielkopolskim niż w woj. lubelskim próbuje się tłumaczyć częstym 
współwystępowaniem nadwagi, otyłości i zespołu metabolicznego w tym pierwszym. To 
także może być przyczyną najniższej skuteczności leczenia - jak twierdzą autorzy badań 


[ 115]. 


W zaleceniach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu 
Sercowo-Naczyniowego dla Lekarzy Rodzinnych zaleca się uwzględnienie, obok edukacji 
pacjentów, leczenia uwzględniającego klasyfikację ciśnienia tętniczego (w mm Hg) i ryzyka 
sercowo-naczyniowego wg systemu oceny ryzyka SCORE (tab. 27). 
Zgodnie z kolejnymi zaleceniami ESH/ESC 2003 ważne jest kierowanie Słę w 
postępowaniu prewencyjnym i terapeutycznym głównie całkowitym ryzykiem incydentów 
sercowo-naczyniowych. W związku z tym w grupach chorych z wysokim i bardzo wysokim 
ryzykiem C hUK, nawet z wartościami ciśnienia pozostającymi jeszcze w granicach normy, 
zalecane jest stosowanie leczenia farmakologicznego, obok metod niefarmakologicznych, co 
jest istotną zmianą w aktualnych wytycznych ESH/ESC i PTNT w porównaniu z wytycznymi 
WHO- ISH z 1999 roku [26]. Jednakże - wobec uzyskanych wyników badań własnych - 
wydaje się, że zalecenia często rozmijają się z możliwością ich wdrożenia do praktyki lekarza 


POZ. 


Tabela 27. Wartości ciśnienia tętniczego prawidłowe i stopnie nadciśnienia tętniczego oraz określone 
ryzyko zgonu - wg SCORE (dotyczy tylko osób, które nie stosują leków przeciwnadciśnieniowych) 


RR RR rozknrczowe 
 3 czynniki 
sknrczowe bez llnb 2 ryzyka lnb choroby 
Kategoria czynników czynniki powikłania współistniejące 
(mm Hg) ryzyka ryzyka narządowe, 
(mm Hg) cnkrzyca 
Wartości prawidłowe 
< 120 < 80 optymałne 
120-129 80-84 prawidłowe <; 1% <4% 4-5% 5-8% 
130-139 85-89 wysokie <; 1% <4% 5-8% >8% 
prawidłowe 
N ad ciśnienie tętnicze 
140-159 90-99 stopień 1 <4% 4-5% 5-8% >8% 
160-179 100-109 stopień 2 4-5% 4-5% 5-8% >8% 

 180 
 110 stopień 3 5-8% >8% >8% >8% 
. . 


Zródło: Matenały edukacyjne dla lekarzy rozsyłane w ramach Narodowego Programu ProfIlaktyki 1 Leczema 
Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego. 


135
		

/p0139.djvu

			Dla lekarza praktyka - co wynika z własnych obserwacji - istotne są wskazówki 
odnoszące się do postępowania z pacjentem. Niezmiernie cenne są wytyczne przekazywane 
podczas konferencji i sympozjów naukowych, szczególnie te, które są przedstawiane w 
sposób jasny i łatwo przyswajalny. Nierzadko lekarzom praktykom nasuwają się pytania nad 
zasadnością stosowania określonych grup leków. Odpowiedzią na te wątpliwości są wyniki 
badań klinicznych. Na przykład w świetle obecnych badań klinicznych leczenie nadciśnienia 
tętniczego wpływa na zmniej szenie ryzyka sercowo-naczyniowego o 20-40% (badania 
UKPDS, HOT, CAPPP, GISSI-3, SHEP), włączenie do leczenia ACE-inhibitorów redukuje 
to ryzyko o 20-30% (badania HOPE, EUROP A), zastosowanie statyn obniża ryzyko o 22- 
42% (badania 4S, CARE, HPS), natomiast fibratów o 24% (badania DAIS, V A-HIT) [32]. 
Kolejnym wyzwaniem dla lekarza paz powinno być leczenie zaburzeń gospodarki 
lipidowej. W praktyce własnej nie opierano się tylko na badaniu cholesterolu całkowitego 
metodą paskawą, lecz zalecano wykonanie pełnego lipidogramu po odpowiednim 
przygotowaniu pacjenta, tj. na czczo w dniu badania i nie spożywaniu pokarmów przez 
młmmum 12 godzin przed pobraniem krwi. Po rozpoznaniu rodzaju zaburzeń gospodarki 
lipidowej rozpoczynano leczenie. W pierwszej kolejności uwzględniano metody 
niefarmakologiczne, tj. zalecano zmianę stylu życia. Pacj entom wyj aśniano, co kryj e się pod 
tym pojęciem, co oznacza dieta z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych. Zalecano również, 
aby całkowite spożycie tłuszczów nie wynosiło więcej niż 30% zapotrzebowania 
kalorycznego i aby przestrzegano ograniczenia dziennego spożycia cholesterolu do ogólnie 
zalecanych 200 mg. Dieta powinna być bogata w warzywa i owoce, które zawierają duże 
ilości błonnika pokarmowego, dodatkowo korzystnie wpływającego na perystaltykę jelit. 
Poza tym zawierają one minerały i antyoksydanty. 
W diecie należy uwzględniać ryby, głównie tłuste ryby morskie oleje rybne 
zawierające kwasy omega 3 (kwasy eikozapentaenowy i dokozaheksaenowy). 
Jak podkreślał B. Szostak podczas wykładu podczas I Zjazdu Polskiego Towarzystwa 
Badań nad Otyłością w Poznaniu (wrzesień 2007 r.): coraz większe znaczenie przypisuje się 
wielonienasyconym kwasom tłuszczowym, głównie omega 3. Ze względu na ich olbrzymią 
rolę w prewencji ChUK zaleca się spożywanie olejów roślinnych, głównie rzepakowego, 
lnianego oraz ryb morskich (ze względu na ryzyko zanieczyszczenia ryb morskich 
diaksynami i rtęcią jako alternatywę można uznać doustne przyjmowanie oleju rybnego w 
kapsułkach). Wg AHA u osób z ChNS zalecane jest stosowanie l g kwasu 
eikozapentaenowego i dokozaheksaenowego, natomiast u osób bez obciążenia ChUK 0,5 
g/dobę. 


136
		

/p0140.djvu

			Wyżej wymłemone kwasy powodują obniżenie stężenia TG, podwyższenie HDL- 
cholesterolu, mają działanie antyarytmiczne, przeciwkrzepliwe i przeciwzapalne, co daje im 
ważne miejsce w profilaktyce ChUK. 
Do stosowania u tych pacjentów polecano również oleje roślinne, np. oliwę z oliwek, 
zawierające jednanienasycone kwasy tłuszczowe (MUFA) lub też olej słonecznikowy, 
sOJOWY, kukurydziany bądź odpowiednie margaryny, mające w swym składzie 
wielonienasycone kwasy tłuszczowe (PUF A) z grupy omega 6, ponieważ wymienione wyżej 
kwasy tłuszczowe także korzystnie wpływają na profil lipidowy [116]. 
Czasami pacjenci zadawali pytania dotyczące konsumpcji alkoholu, co od wielu lat 
jest kwestią sporną wśród badaczy. Chociaż udowodniono, że alkohol w umiarkowanych 
ilościach podnosi stężenie HDL-cholesterolu i zwiększa fibrynolityczną aktywność osocza, to 
jednak Międzynarodowa Rada ds. Alkoholizmu przypomniała, iż umiarkowane spożycie 
alkoholu oznacza wypijanie tygodniowo 21 drinków przez mężczyzn, a 14 drinków przez 
kobiety, przy czym jeden drink to 12 gramów etanolu [107]. Wcześniej w badaniach 
podkreślano protekcyjną rolę spożywanego czerwonego wina, jednakże ostatnie badania 
sugerują wpływ na obniżenie ryzyka ChUK niezależnie od rodzaju napoju alkoholowego. 
Największe znaczenie miał napój alkoholowy rozpowszechniony w konkretnej badanej 
populacji, np. we Włoszech, Francji - wino, w Niemczech lub Czechach - piwo. Oceniono, 
że korzystniejsze dla serca jest regularne spożywanie małych ilości alkoholu, niż nieregularne 
picie dużych ilości. Na podstawie wyników badań przeprowadzonych w latach 1965-1998 
ocemono, iż spożywanie alkoholu powoduje wzrost stężenia cholesterolu frakcji HDL, 
obniżenie LDL-cholesterolu, następstwem czego jest zmniejszenie ryzyka choroby 
niedokrwiennej serca o prawie 25%. Ochronny efekt alkoholu upatruje się w jego działaniu 
fibrynolitycznym, m.in. w związku ze zwiększeniem aktywności endogennego aktywatora 
plazminogenu tkankowego. A wyższa aktywność fibrynolityczna i zmniejszona agregacja 
płytek krwi może hamować tworzenie się skrzeplin w naczyniach wieńcowych. Dodatkowy 
wpływ na wzrost stężenia prostacyklin powoduje rozszerzenie naczyń krwionośnych i hamuje 
także agregacj ę płytek krwi [117]. 


4 Coraz większe znaczenie przypisuje się wielonienasyconym kwasom tłuszczowym, głównie omega 3. Ze 
względu na wszystkie już wyżej wymienione procesy mają one ogromną rolę w prewencji ChUK. Zaleca się 
spożywanie olejów roślinnych, głównie rzepakowego, lnianego oraz ryb morskich, lecz w związku z ryzykiem 
zanieczyszczenia ryb morskich diaksynami i rtęcią można jako alternatywę przyjmować doustnie oleje rybne w 
kapsułkach. Wg AHA: u osób z ChNS zalecane jest stosowanie 19 kwasu eikozapentaenowego i 
dokozaheksaenowego, natomiast u osób bez obciążenia ChUK 0,5g/dobę. 
(Z wykładu wygłoszonego przez B. Szostaka podczas I Zjazdu Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością. 
Poznań, 27-29 września 2007 r.) 


137
		

/p0141.djvu

			Jednakże pacjentom - ze względu na niebezpieczeństwo uzależnienia i rozwinięcia się 
chorób wątroby, trzustki czy innych narządów - raczej nie zalecano spożywania alkoholu 
jako metody zmniejszania czynników ryzyka ChUK. Proponowano natomiast wprowadzenie 
diety śródziemnomorskiej, która jest znana i polecana od wielu lat: między innymi pacjentom 
z nadciśnieniem tętniczym i/lub hiperlipidemią. Zalecenie zmniejszenia konsumpcji 
węglowodanów do 46-48% dziennego zapotrzebowania kalorycznego jest coraz bardziej 
rozpropagowywane, gdyż - jak podkreśla Bogna Wżerusz-Wysocka w swoich wykładach dla 
lekarzy rodzinnych - dieta bogatowęglowodanowa (powyżej zalecanej obecnie normy) to 
dieta zwiększająca równocześnie insulinooporność i przez to wywołująca cały szereg 
niekorzystnych zmian metabolicznych w organizmie. Zmianie uległa również promowana 
przez lata przez zespół W Szostaka piramida żywienia - na co zwracała również uwagę 
Wżerusz-Wysocka. 
Wykazano po 27 miesiącach obserwacji, że dieta śródziemnomorska spowodowała - w 
porównaniu z żywieniem kontrolnym - zmniejszenie incydentów wieńcowych o 72%, 
redukcję zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych o 65% i zgonów wśród pacjentów po 
zawale serca o 70% ogółem (prewencja wtórna) [118]. 
Aktualnie obok wyżej wymienionej diety zaleca się dietę określoną akronimem DASH 
(Dżetary Approaches to Stop Hypertensżon). Nazwa pochodzi od badania o tej nazwie, 
którego celem było określenie wpływu żywienia na ryzyko incydentów sercowo- 
naczyniowych. Ośmiotygodniowe obserwacje wykazały wpływ hipotensyjny diety oraz 
wpływ na stężenie lipidów. W diecie tej zwiększono spożycie warzyw, owoców i 
niskotłuszczowych produktów nabiałowych, ogramczono równocześnie ilość tłuszczu, 
czerwonego młęsa, soli, słodyczy i napojów słodzonych cukrem. Ogółem dostarczano w 
pożywieniu mniej tłuszczu całkowitego i nasyconych kwasów tłuszczowych, cholesterolu, 
sodu, a zwiększono ilość spożywanego potasu, wapma, magnezu związków 
antyoksydacyjnych. Napoje z kofeiną ograniczono do trzech dziennie, a alkoholu do dwóch 
drinków. Oceniono, że najlepsze efekty występowały u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 
I stopnia, gdzie średni spadek ciśnienia wynosił 11,4/5,5 mm Hg. Uzyskano też zmniejszenie 
stężenia cholesterolu całkowitego o 13,7 mg% (0,35 mmolll), LDL-cholesterolu o 10,7 mg% 
(0,28 mmolll), co stanowi odpowiednio 7,3% i 9%. Nie zaobserwowano zmian stężenia TG, 
natomiast zauważono spadek HDL-cholesterolu o 3,7 mg% (0,009 mmolll), czyli o 7,5%, 
który jest charakterystyczny dla diet ubogotłuszczowych [118]. 


138
		

/p0142.djvu

			Niestety, pacjentów w badaniach własnych me można było przebadać pod kątem 
wpływu diety na poszczególne frakcje cholesterolu i wartości ciśnienia tętniczego, gdyż dieta 
była przez nich często modyfikowana we własnym zakresie bądź po prostu nieprzestrzegana. 
Oprócz podkreślania roli diety i ważności zerwania z nikotynizmem, pacjentów 
zachęcano do regularnego wysiłku fizycznego, a osobom z chorobą wieńcową zalecano 
ćwiczenia fizyczne, w tym spacery, pływanie w ciepłej wodzie. Osoby otyłe czy z nadwagą 
przekonywano o konieczności redukcji masy ciała. Obserwacje kliniczne pokazały, że utrata 
masy ciała o 10 kg pozwala zmniejszyć stężenie TG o 30%, LDL-cholesterolu o 15% a HDL- 
cholesterolu zwiększyć o 8% [116]. Wpływ zmiany stylu życia na poszczególne frakcje 
lipidowe przedstawiono w tab. 28. 
Tabela 28. Wpływ zmiany stylu życia na zaburzenia lipidowe 


Wpływ zmiany styłu życia na zaburzenia lipidowe 
t LDL-chołesterołu t tri glicerydów t HDL-chołesterołu 
. t spożycia nasyconych kwasów . t masy ciała u otyłych . t wysiłku 
tłuszczowych . unikanie alkoholu fizycznego 
. t spożycia cholesterolu pokarmowego . t spożycia węglowodanów, . t masy ciała u 
. t masy ciała u otyłych zwłaszcza cukru otyłych 
. t spożycia jednonienasyconych kwasów . t spożycia kwasów . zaprzestanie 
tłuszczowych iwielonienasyconych tłuszczowych omega 3 palenia papierosów 
kwasów tłuszczowych omega 6 . t wysiłku fizycznego 
. t spożycia błonnika pokarmowego 
. sterole i stanole roślinne 


Źródło: Cybulska B., Kłosiewicz-Latoszek 1.: Leczenie zaburzeń lipidowych u chorych z nadciśnieniem 
tętniczym w świetle naj nowszych badań klinicznych. www.esculap.pl 


W postępowaniu z pacjentami z grupy badanej wprowadzano zalecenia zawarte w 
podręcznikach dla lekarzy rodzinnych i na podstawie wiedzy zdobywanej podczas konferencji 
naukowych czy szkoleń. U pacjentów z dyslipidemią bez obciążeń zdrowotnych zaleca się 
stosowanie samej diety przez okres 3-6 miesięcy, następnie należy skontrolować skuteczność 
takiego postępowania i w zależności od wyników włączyć dopiero leczenie farmakologiczne 
lub kontynuować metody niefarmakologiczne, a jeżeli mamy do czynienia z pacjentem 
obarczonym bardzo dużym ryzykiem ChUK lub pacjentem objawowym w ramach prewencji 
wtórnej, leki wprowadza się równaczasowo z modyfikacją stylu życia. W pracy zawarte 
zostały konsensusy postępowania z pacjentami w obowiązującym czasie badań własnych (lata 


2004-2005). 


5 Konsensusy dotyczące postępowania z pacjentami ulegają zmianom, a w pracy zawarte zostały zalecenia 
obowiązujące na opisywany czas badań własnych (lata 2004-2005). 


139
		

/p0143.djvu

			W leczeniu stosowano dostępne leki, w zależności od wskazań, przy czym statyny 
(inhibitory reduktazy HMG-CoA) zalecano pacjentom ze zwiększonym stężeniem LDL- 
cholesterolu. Warto przypomnieć, że ich działanie określa się jako "plejotropowe", co 
oznacza, że poprawiaj ą funkcj ę śródbłonka, stabilizuj ą blaszkę miażdżycową, pełnią funkcj e 
przeciwzapalne, antyoksydacyjne, hamują tworzenie się zakrzepu oraz fibraty, jako te, które 
obniżają stężenie triglicerydów do 50% i powodują wzrost HDL-cholesterolu nawet do 15% 
oraz korzystnie wpływają na układ krzepnięcia i fibrynolizę. 
Leczenie fibratami stosowano u pacjentów z cukrzycą towarzyszącą 
hipertriglicerydemią, albo u osób ze stężeniem TG > 200 mg% (2,3 mmolll) i niskim HDL- 
cholesterolem < 40 mg% (1,04 mmolll), przy jednoczesnym prawidłowym stężeniu LDL- 
cholesterolu « 100 mg% = 2,5 mmolll). Jeżeli stężenie LDL-cholesterolu było powyżej 100 
mg% (2,5 mmolll) do leczenia wprowadzono najpierw statyny, natomiast później fibraty 
[45,119]. W badaniach własnych jedynie u 28,7% przebadanych w badaniu I miało stężenie 
TC poniżej 190 mg%. Liczba osób w badaniu II uległa zwiększeniu do 47,6%, przy czy 
zauważalna była znaczniejsza poprawa wśród mężczyzn z 31,0% (w badaniu pierwszym) do 
51,5% (w badaniu kontrolnym) w porównaniu z kobietami z 26,6% do 44,3%. 
W badaniach WOBASZ stwierdzono, że 67% mężczyzn i 64% kobiet w Polsce ma 
hipercholesterolemię, natomiast hipertriglicerydemia występowała u 5% mężczyzn i 2% 
kobiet. Jak oceniają autorzy tegoż badania aż 90% osób z hipercholesterolemią nie jest 
poinformowana o leczeniu lub z niego nie korzysta, a jedynie 2-3% osób leczy się i możliwe 
jest u nich osiągnięcie celu leczenia. "Około 65% mężczyzn i 61% kobiet z 
hipercholesterolemią kwalifikowało się do niefarmakologicznego leczenia i znaczna część tej 
grupy może osiągnąć pożądane stężenie lipidów we krwi, ograniczając się do tego 
postępowania" [115]. 
Cholesterol frakcji LDL poniżej 115 mg% miało w badaniach własnych w badaniu I 
32,2% osób, natomiast w badaniu II zaobserwowano wzrost wskaźnika do wartości 52,7%. 
Wyj ściowo wyniki mieszczące się w granicach normy częściej stwierdzano u mężczyzn: 
stężenie LDL-cholesterolu :S 115 mg% występowało u 75, 1% mężczyzn i 27,8% kobiet 
natomiast w badaniu końcowym wyniki mieszczące się w granicach normy stwierdzano u 
zaledwie 60,3% u mężczyzn; u kobiet odsetek ten wzrósł do 46, 1%. Zastanawia i niepokoi 
fakt częstego występowania nieprawidłowych wyników badań kontrolnych wśród mężczyzn. 
Być może byli oni zniechęceni koniecznością długotrwałego przyjmowania leków 
hipolipemizujących i odstawiali te leki. Tym bardziej jest to niepokojące, że wszyscy objęci 
badaniami własnymi zostali poinformowani o roli LDL-cholesterolu jako tzw. "złego 


140
		

/p0144.djvu

			cholesterolu" i o wynikach badań klinicznych, które potwierdziły, że spadek stężenia LDL- 
cholesterolu Gako najważniejszego czynnika ryzyka ChUK w tej grupie) o 30-40% 
odpowiada za zmniej szenie ryzyka zdarzeń wieńcowych i/lub sercowo-naczyniowych o 20- 
40%, natomiast zgonów o 22-30% [55]. 
W tab. 29 przedstawiono stężenia LDL-cholesterolu, do których należy dążyć w 
leczeniu pacjentów w zależności od ryzyka. Doświadczenia z własnej praktyki lekarza 
rodzinnego wskazują na duże trudności w osiąganiu przez pacjentów docelowych stężeń 
LDL-cholesterolu wskazywanych w tab. 29. 
Tabela 29. Docelowe stężenie LDL-cholesterolu w zależności od ryzyka - wg zaleceń europejskich 
(ESC) i amerykańskich (NCEP) 


Docelowe stężenie LDL-cholesterolu, w zależności od ryzyka, wg zaleceń europejskich (ESC i in. Towarzystwa, 2003) i 
amerykańskich NCEP (ATP III, 2002) 
Zalecenia europejskie Zalecenia amerykańskie 
. Prewenc i a wtórna: . LDL-chol < 100 mg% (2,5 mmol/l), jeśli 
. ChNS lub jej ekwiwalent (choroba innych 
-cholesterol c alkow it y < 175 mg% (4,5 mmol/l) tętnic, cukrzyca) 
. ryzyko incydentu wieńcowego 2: 20% w 
-LDL-chol < 100 mg% (2,5 mmol/l),jeśli ciągu 10 lat (punktowa ocena na podstawie 
badania Framingham*) 
. LDL-chol < 130 mg% (3,4 mmol/l), jeśli 
. choroba sercowo-naczyniowa . ryzyko 10-20% wg punktowej oceny (2 lub 
. cukrzyca więcej czynników ryzyka) 
. ciężka hipercholesterolemia lub . LDL-chol < 160 mg% (4,1 mmol/l), jeśli 
ciężkie nadciśnienie . ryzyko < 10% wg punktowej oceny (0-1 
. ryzyko zgonu 2: 5% w ciągu 10 lat czynnik ryzyka) 
(system oceny ryzyka SCORE) 
utrzymujący się ponad rok 
. Prewenc i a u ierwotna: 
-cholesterol c alkow it y < 190 mg% (5 mmol/l) 
-LDL-chol < 115 mg% (3 mmol/l), jeśli * Uwzględnione czynniki ryzyka: płeć, wiek, stężenie 
cholesterolu całkowitego, stężenie HDL-cholesterolu, ciśnienie 
skurczowe, palenie papierosów. 
. ryzyko zgonu < 5% (system oceny 
ryzyka SCORE) 


Źródło: Kłosiewicz-Latoszek 1., Cybulska B.: Współczesne wytyczne leczenia zaburzeń lipidowych. Terapia, 
2005,7-8 (168-169), s. 56 oraz Cybulska B., Kłosiewicz-Latoszek 1.: Leczenie zaburzeń lipidowych u chorych z 
nadciśnieniem tętniczym w świetle najnowszych badań klinicznych. www.esculap.pl 


Następnym etapem w leczeniu dyslipidemii po obniżeniu LDL-cholesterolu powinno 
być zmniej szenie stężenia triglicerydów i/lub zwiększenie stężenia HDL-cholesterolu, 
ponieważ zarówno hipertriglicerydemię, jak i obniżone stężenie HDL-cholesterolu również 
zaliczono do ważnych, niezależnych czynników ryzyka ChUK. 


141
		

/p0145.djvu

			Jak wynika z metaanalizy badań prospektywnych, które obejmowały 76 tysięcy 
pacjentów przez około 8 lat - wzrost stężenia TG o l mmo1l1 powodował zwiększenie ChNS 
o 30% u mężczyzn i o 70% u kobiet [21]. 
Do przyczyn podwyższenia stężenie TG do 200 mg% (2,3 mmolll) i powyżej zalicza 
się nadwagę/otyłość, niską aktywność fizyczną, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, dietę 
bogatotłuszczową. Natomiast jeszcze wyższe stężenia TG związane są już raczej z 
obciążeniem genetycznym [120]. Wśród pacjentów z grupy badanej stężenie TG 2': 150 mg% 
stwierdzono w 52,3% przypadków w badaniu I, natomiast w badaniu II zaobserwowano 
spadek procentowy liczby pacjentów z nieprawidłowościami w tym zakresie zaledwie do 
47,3% przypadków. U kilku osób wykazano bardzo wysokie wartości TG (400 mg%, 580 
mg%, 690 mg%) przy stężeniu cholesterolu frakcji LDL w granicach normy; u tych 
pacjentów włączono fibraty i zalecono zgłoszenie się rodzin tych osób do lekarzy rodzinnych 
w celu zdiagnozowania ewentualnie występujących zaburzeń lipidowych o charakterze 
rodzinnym oraz powiadomiono o konieczności regularnego leczenia. 
Aktualnie lekarz rodzinny może korzystać z wielu wytycznych dotyczących leczenia 
zaburzeń lipidowych, co może ułatwić postępowanie z pacjentem, chociaż może budzić i 
pewne wątpliwości, szczególnie wobec spotykanych coraz częściej propozycji obniżenia 
stężenia LDL-cholesterolu do wartości < 70 mg% jako opcji terapeutycznej dla chorych z 
bardzo dużym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, u których mogą występować 
poniższe zaburzenia: 
· liczne czynniki ryzyka, głównie u osób z cukrzycą, 
· ciężkie i niedostatecznie kontrolowane czynniki ryzyka (głównie palenie tytoniu), 
· liczne czynniki ryzyka będące składowymi zespołu metabolicznego, przede wszystkim 
stężenie TG 2': 200 mg% (2,3 mmolll), cholesterolu nie HDL 2': 130 mg% (3,4 mmolll), 
HDL-cholesterolu < 40 mg% (1,04 mmolll), 
· ostry zespół wieńcowy [116]. 
Jak wskazuje własne doświadczenie jako lekarza rodzinnego, pacjent przyjmuje do 
wiadomości informacje o występujących u niego zaburzeniach gospodarki lipidowej, 
przyznaje rację co do konieczności np. zmiany diety na niskocholesterolową i codziennych 
ćwiczeń fizycznych, jednakże zbyt rzadko stosuje się do tych zaleceń; często przyjmuje leki 
jedynie krótkoterminowo. 
Pacjentów przy każdej okazji przekonywano o roli tzw. dobrego cholesterolu, tj. HDL- 
cholesterolu, wyjaśniano jego rolę przeciwmiażdżycową, powołując się między innymi na 
przeprowadzone w USA badania kliniczno-epidemiologiczne, które dowodzą, że frakcja 


142
		

/p0146.djvu

			cholesterolu odpowiada za transport zwrotny cholesterolu z obwodu (z makrofagów w 
ścianach tętnic) do wątroby, rolę przeciwutleniającą (możliwość taka występuje dzięki 
obecności enzymu związanego zapolipoproteiny AI-paraoksonazie). Oczywiście tłumaczono 
pacjentom powyższe zagadnienia w sposób bardzo przystępny. 
Pacjenci byli informowani o poznanych metodach podwyższenia stężenia HDL- 
cholesterolu głównie poprzez: l) zwiększoną aktywność fizyczną, 2) picie czerwonego wina 
w umiarkowanych ilościach (nie zachęcano do korzystania jedynie z tego sposobu i nie 
wszystkich informowano o tej metodzie), 3) farmakoterapię, którą jednak ocenia się jako 
znacznie mniej skuteczną [119]. Znaczenie powyższych metod podkreślają doniesienia, z 
których wynika, że zwiększenie stężenia tej frakcji HDL-cholesterolu o 1% redukuje ryzyko 
zgonu z powodu ChNS o 2% u mężczyzn, a u kobiet o 3% [121]. 
W badaniach własnych stężenie HDL-cholesterolu poniżej 40 mg% stwierdzono u 
38,9% osób w badaniu I, przy czym dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet; natomiast 
w badaniu kontrolnym odsetek mężczyzn z niskim stężeniem tej frakcji cholesterolu wynosił 
21,2% i był porównywalny u obu płci. Jest to znacznie wyższy odsetek nieprawidłowo 
niskiego stężenia HDL-cholesterolu, który w badaniu WOBASZ stwierdzono jedynie u 2% 
mężczyzn i 3% kobiet [115]. 
Ze względu na powagę problemu, jaki stanowią zaburzenia gospodarki lipidowej, 
badacze zastanawiają się nad tym, do jakiego poziomu obniżać stężenie cholesterolu, aby 
uzyskać jak największe korzyści. Współczesna terapia hipolipemizująca powinna być 
agresywna zgodnie z zasadą lower żs better. Potwierdzają to na przykład badania IDEAL 
(Incremental Decrease żn Endpożnts through Aggresżve Lżpżd Lowerżng), które 
przeprowadzono w latach 1999-2005 na 8888 pacjentów do 80 r.ż. z zawałem serca w 
wywiadzie. Obserwowano tę grupę chorych przez średnio 4,8 roku (wartość mediany). Istotą 
badania było uzyskanie odpowiedzi na pytanie: czy wżększe obnżżenże stężenża cholesterolu 
przynosż też wżększe korzyścż? Porównywano dwie statyny: atorwastatynę i lowastatynę, a 
punktem końcowym były zgony wieńcowe, zawały serca i re sus cytowane zatrzymanie 
krążenia. Ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego wabu grupach było bardzo zbliżone. 
Jednakże zauważono, iż bardziej intensywne obniżanie stężeń LDL-cholesterolu przez 5 lat u 
1000 chorych po zawale serca, pozwala uchronić przed 68 zdarzeniami sercowo- 
naczyniowymi. Wyniki badania sugerują więc korzyści z agresywnej "walki" z cholesterolem 
[122]. Wynikające z powyżej wspomnianych badań zalecenia kliniczne winny być jak 
naj szerzej wykorzystywane w praktykach lekarzy rodzinnych. Jednak przy obecnym stanie 
świadomości społeczeństwa polskiego z małych miast i wsi zalecenia agresywnego obniżenia 


143
		

/p0147.djvu

			cholesterolu wydają się prawie niewykonalne. Z badań własnych wynika bowiem, że pomimo 
zintensyfikowanych działań lekarza i możliwości skorzystania z darmowych badań 
laboratoryjnych - a wykonało je 99,3% osób w badaniu pierwszym i 97,3% w badaniu 
końcowym - uzyskanie zalecanych wyżej rezultatów u pacjentów jest niestety bardzo trudne. 
Zapewne uświadomienie przez mieszkańców małych miast i wiosek roli cholesterolu w 
rozwoju C hUK jest nadal stanowczo zbyt małe. 
W badaniach własnych udało się w meznacznym tylko stopniu skorygować 
występujące u pacjentów zaburzenia w zakresie hiperlipidemii, jednakże wobec tak dużego 
zaangażowania ze strony lekarza (szkolenia, prelekcje, darmowe badania, zachęcanie do ich 
wykonania) wyniki można uznać za mało satysfakcjonujące. Uzyskano: 
. wzrost odsetka osób z prawidłowym stężeniem cholesterolu całkowitego z 28,7% w 
badaniu pierwszym do 47,6% w badaniu końcowym; 
. wzrost odsetka osób z LDL-cholesterolem poniżej 115 mg% z 32,2 % do 52,7%; 
. zmniej szenie odsetka osób z podwyższonym stężeniem triglicerydów 2': 150 mg% z 
52,3% do 47,3%; 
. zmniejszenie odsetka osób ze zmniejszonym HDL-cholesterolem z 38,9% do 21,2%. 
Natomiast aktualne zalecenia ESC i innych towarzystw naukowych mówią o 
obniżaniu stężenia TG < 150 mg% (1,7 mmolll) i podwyższaniu stężenia HDL-cholesterolu 
powyżej 40 mg% (1,04 mmolll) dla mężczyzn, a powyżej 46 mg% (1,2 mmolll) dla kobiet 
[29,120]. Amerykańscy eksperci zalecają uzyskanie stężenia cholesterolu frakcji HDL > 40 
mg% (1,04 mmolll) u mężczyzn, > 50 mg% (1,29 mmolll) u kobiet, natomiast ADA ustaliło 
dla osób chorujących na cukrzycę za docelowe stężenie TG < 150 mg% (1,7 mmolll), HDL- 
cholesterolu> 40 mg% (1,04 mmolll) u mężczyzn i > 50 mg% (1,29 mmolll) u kobiet [116]. 
Równocześnie z oceną innych zaburzeń metabolicznych należy intensywnie leczyć 
zaburzenia gospodarki węglowodanowej, tym bardziej, że - jak się ocenia - obecnie choruje 
na cukrzycę ok. 2 miliony Polaków. W Deklaracjż Celów ż Potrzeb w Zakresże Dżabetologżż 
opublikowanej w 2001 roku podawano, że w naszym kraju u co drugiej osoby cukrzyca 
pozostaje nierozpoznana, a u pacjentów ze stwierdzoną cukrzycą tylko połowa ma 
zapewnioną właściwą opiekę diabetologiczną i z tej grupy jedynie 50% ma możliwość 
uniknięcia później szych następstw cukrzycy [34]. 
Wśród objętych badaniami własnymi tylko u 58% me stwierdzono zaburzeń w 
zakresie gospodarki węglowodanowej, natomiast cukrzyca występowała u 14% osób. Jak 


144
		

/p0148.djvu

			obserwuje się w codziennej praktyce, liczba podopiecznych z cukrzycą zwiększa się zarówno 
wśród osób dorosłych, jak i dzieci. 
Wobec powyższych danych wielu specjalistów zadaje sobie pytanie: czy można 
odwrócić epidemię cukrzycy? [123] Można przecież powiedzieć, że - obok epidemii otyłości 
i zespołu metabolicznego - jest to kolejne wyzwanie dla medycyny. Zgodnie z opinią 
specjalistów z zakresu diabetologii, wyłącznie wysoce profesjonalna i zakrojona na szeroką 
skalę prewencja, promocja zdrowia i edukacja zdrowotna mogłyby wpłynąć na redukcję 
zagrożenia wystąpienia w przyszłości otyłości i cukrzycy poprzez zmniej szenie czynników 
ryzyka związanych ze stylem życia. Możemy wpłynąć na zachowania prozdrowotne, 
sprowadzające się do: stosowania diety niskokalorycznej, ograniczenia spożycia tłuszczów 
nasyconych i cholesterolu, zmniejszenie konsumpcji alkoholu, zerwania z nałogiem palenia 
tytoniu, zwiększenia aktywności fizycznej. Udowodniono, że systematyczny wysiłek 
fizyczny, prowadzący do utraty masy ciała o 5%, spowodował zmniej szenie zapadalności na 
cukrzycę typu 2 o 58% w porównaniu z grupą kontrolną [21,123]. 
W wykładach dla lekarzy rodzinnych - w 2006 roku - Bagna Wżerusz-Wysacka 
rozważała możliwość wprowadzenia w przypadku rozpoznania "stanów przedcukrzycowych" 
tzw. "uwrażliwiaczy" (metformina, tiazolidinediony), które opóźniają wystąpienie cukrzycy, 
jednakże obecnie jest to możliwość zarezerwowana dla ośrodków klinicznych, w których 
bada się skuteczność leków (nie ma jeszcze rejestracji tych preparatów w w/w stanach). 
W badaniach własnych stany przedcukrzycowe występowały u 10% osób, z tego u: 
9,9% mężczyzn i 10,1 % kobiet oraz u 9,4% osób (z tego 10,1% kobiet i 7% mężczyzn, 
którzy jednakże nie wykonali OGTT), przy czym jest to coraz częściej zauważane również w 
praktyce lekarza rodzinnego. Osoby ze stężeniem glukozy na czczo powyżej 100 mg% 
zachęcane były do dalszej diagnostyki, jednakże nieznaczna tylko część wykonała zalecaną 
próbę obciążenia glukozą; część pacjentów stale bagatelizuje nieprawidłowe wyniki badań. 
Pacjenci z zaburzeniami w zakresie gospodarki węglowodanowej byli informowani o 
konieczności badań kontrolnych oraz o zmianach w stylu życia (dieta, zmniej szenie masy 
ciała, wysiłek fizyczny), które pozytywnie oddziaływają i zwalniają tempo rozwoju cukrzycy. 
W szyscy badani zostali poproszeni o to, aby swoim lekarzom leczącym mówić o 
rozpoznawanej u nich cukrzycy (np. ortopedzie, który zamierza zastosować sterydy w formie 
iniekcji dostawowej). Ostrzegano przed stosowaniem leków na własną rękę ("leki, które 
pomogły sąsiadce, mi też pomogą"), gdyż niektóre farmaceutyki mogą mieć działanie 
diabetogenne. 


145
		

/p0149.djvu

			Niektórzy pacjenci wyrażali poglądy, że łatwiej jest zmienić dietę niż zacząć 
przyjmować leki, ponieważ - jak mówią - "jeżeli się już zacznie brać tabletki, to trzeba je 
brać do końca życia". Niestety, jak się okazuje, pacjenci nie są świadomi późnych powikłań i 
zagrożeń związanych ze stanami przedcukrzycowymi i cukrzycą, dlatego często działanie z 
ich strony zaczyna się i kończy jedynie na chęciach wprowadzenia zmian prozdrowotnych. A 
jak wiele można zdziałać samemu pokazują np. badania prospektywne, gdzie - jak się 
dowodzi - stosowanie się do zaleceń dietetycznych, przyjmowanie leków (biguanidów, 
inhibitorów a-glukozydazy), zwiększenie aktywności fizycznej, zmmeJsza ryzyko 
wystąpienia cukrzycy typu 2 u osób z już rozpoznaną nieprawidłową tolerancją glukozy. 
Stwierdzono, że zmiana stylu życia spowodowała redukcję ryzyka wystąpienia cukrzycy u 
tych osób o 58%, natomiast zastosowane leki umożliwiły redukcję tegoż ryzyka w przypadku 
metforminy o 31 %, akarbozy - o 25% [32]. 
Ronald Arky w czasopiśmie New England Journal oj Medżcżne komentuje badania 
Tżtosha i wsp., którzy na podstawie 12-letnich obserwacji grupy 13 tysięcy młodych, 
zdrowych żołnierzy izraelskich (w wieku 26-45 lat) ze stężeniem glukozy 91-99 mg% 
pokazali, że istnieje zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy w przyszłości (różnica częstości 
występowania - 2,3%). Cukrzyca typu 2 wystąpiła u 208 osób z grupy badanych. 
Stwierdzono, iż stężenie glukozy na czczo powyżej 86 mg% (4,7 mmolll) zwiększa ryzyko 
wystąpienia cukrzycy a jeżeli stwierdza się także podwyższone stężenie TG 2': 150 mg% (1,7 
mmolll) przy BMI powyżej 30 kg/m 2 - to ryzyko wzrastało ponad osiem razy [124]. 
Komentator podkreśla, że należy zwracać uwagę nie tylko na wyniki, które w danym czasie 
są w tzw. "normie", ponieważ standardy medyczne mogą ulec zmianom w przyszłości i to, co 
było jeszcze wczoraj zakresem normy, już jutro może być wynikiem nieprawidłowym. 
Konieczne jest wzięcie pod uwagę i innych czynników, np. należy uwzględnić wpływ płci, 
wieku, czynników rodzinnych, etnicznych czy środowiskowych jako tych, które mogą mieć 
wpływ na rozwój choroby. Obecnie więc na pytanie pacjenta: Czy mój cukżer jest dobry? 
należy odpowiedzieć, jeżeli wynik jest w zakresie normy: Aktualnże jest prawżdłowy, 
jednakże konieczne jest podjęcie wyzwania jakim może być u konkretnego pacjenta np. 
nadwaga/otyłość i brak wysiłku fizycznego [125]. 
Kolejnym ważnym tematem badań naukowych jest poziom glikemii na czczo i po 2 
godzinach w próbie obciążenia glukozą dla oceny ryzyka zgonu. 
John D. Sorkżn i wsp. w okresie ponad 13 lat obserwował 1236 mężczyzn w średnim 
wieku około 53 lat. Wykazano, że zwiększone stężenie glukozy we krwi na czczo między 
100-109 mg% (5,6-6 mmolll) nie powodował znacznego zwiększenia ryzyka zgonu, 


146
		

/p0150.djvu

			natomiast stężenie glukozy 110-125 mg% (6,1-6,9 mmolll) zwiększało to ryzyko 1,41- 
krotnie, a dla cukrzycy: dwukrotnie (gdzie cukrzycę definiuje się jako glikemię na czczo 2': 
126 mg%, tj. 7 mmolll). W analizie stężeń glukozy w drugiej godzinie, w OGTT, 
zaobserwowano wzrost ryzyka zgonu o 1,38 w zakresie stężeń 140-169 mg% (7,7-9,38 
mmolll), o 1,51 w zakresie stężeń 170-199 mg% (9,4-11 mmolll) oraz o 1,48 gdy glikemia 
była 2': 200 mg% (11,1 mmolll). Jak podkreślają badacze, dokładniejszą ocenę ryzyka zgonu 
można uzyskać korzystając z obu parametrów jednocześnie: poziom glikemii na czczo i w 2 
godzinie w badaniu OGTT. 
Jak podkreślał podczas I Zjazdu Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością 
(Poznań, wrzesień 2007) J Sżeradzkż: aktualnie zaleca się szczególne zwrócenie uwagi w 
praktyce lekarskiej na glikemie poposiłkowe, tj. 2 godz. po jedzeniu, gdyż stanowi to 
predykat ChUK poprzez wpływ na mechanizmy proaterogenne w organizmie. 
W badaniach Sorkżna inaczej niż w wielu podobnych badaniach pokazano, że poziom 
glikemii na czczo równy 110 mg% (6, l mmolll) związany jest już ze zwiększoną 
śmiertelnością ogólną [126]. 
Następnym, dużym problemem klinicznym w paz jest nadwaga i otyłość, do których 
przyczyniają się, jak ocenili sami pacjenci, zdobycze techniki. Coraz częściej współczesny 
człowiek korzysta ze środków lokomocji zamiast z siły własnych mięśni, u większości osób 
dominuje siedzący tryb życia w pracy i poza pracą, coraz mniej jest chęci i czasu, aby wolne 
chwile spędzać uprawiaj ąc aktywnie sport. Zamiast tego są: komputer, telewizor i nadmiar 
spożywanych kalorii. Jak wiadomo, nadwaga i otyłość rozwijają się na skutek dodatniego 
bilansu energetycznego, który jest wynikiem dostarczania do organizmu nadmiernej ilości 
pokarmów i to często wysokokalorycznych i bezwartościowych pod względem odżywczym, 
przy równoczesnym niskim wydatkowaniu energii. Według licznych źródeł nawet 60-70% 
osób dorosłych w populacji polskiej przyznaje się do siedzącego trybu życia. 
Nadwaga i otyłość związane są ściśle, na co również wskazywali sami badani, ze 
zwyczajami żywieniowymi, które były kształtowane latami. W przeszłości obserwowano 
dzieci rodziców, które od naj młodszych lat były zabierane do Mc Donald's i tam 
uczestniczyły w organizowanych różnych przyjęciach i spotkaniach, spożywając pokarmy 


6 Aktualnie zaleca się zwrócenie szczególnej uwagi na glikemie poposiłkowe, tj. 2 godziny po jedzeniu, gdyż 
stanowi predykat ChUK poprzez wpływ na mechanizmy proaterogenne w organizmie. Do tej pory problem był, 
jak się okazuje, niedoceniany. 
(Z wykładu J. Sieradzkiego podczas I Zjazdu Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością. Poznań, 27-29 
września 2007 r.) 


147
		

/p0151.djvu

			słodkie i tłuste. Jako dorośli osoby te odzwierciedlają wzorce przejęte od swoich rodziców i 
same często korzystają z tego typu lokali [127]. Zwyczaje żywieniowe bardzo trudno ulegają 
modyfikacji, szczególnie dlatego, że nowe wzorce wielokroć nie są akceptowane przez osoby 
z otyłością czy nadwagą. 
Wśród mieszkańców Gminy Zbąszyń nie są odosobnione opinie w rodzaju: "aby mieć 
siły do pracy, to trzeba dużo zjeść", "dietetyczne jedzenie kosztuje zbyt dużo", "kiedyś też 
jedli tłusto i długo żyli". 
W badaniach własnych średni BMI wyniósł 29,94 kg/m 2 w badaniu pierwszym, a 
29,96 kg/m 2 w badaniu II. Zauważono, że w badaniu I częściej występowała nadwaga (BMI 
2:: 25-30 kg/m 2 ) u mężczyzn: 42,2% (K: 34,2%), natomiast otyłość (BMI 2:: 30 kg/m 2 ) 
dominowała u kobiet: 49,4% (M: 38%). Częściej też występowała u kobiet otyłość olbrzymia 
(BMI2:: 40 kg/m 2 ) - u 7,6% w porównaniu z 2,8% u mężczyzn. 
Podobne wyniki uzyskano podczas badań NATPOL PLUS, gdzie średni BMI badanej 
populacji wyniósł 25,9 kg/m 2 ; nadwagę także częściej rozpoznawano u mężczyzn (39%) niż u 
kobiet (29%), natomiast częstość otyłości u obu płci była jednakowa. 
Jak podaje PFP ( www.pfp.edu.pl ) na podstawie polskiego badania WOBASZ 
rozpowszechnienie otyłości u kobiet wynosi 20,2%, u mężczyzn 20,6%; nadwagi 
odpowiednio 27,9%; 40,4%. Otyłość brzuszna (pomiar obwodu brzucha) dominuje u kobiet i 
wynosi 40,4%, u mężczyzn 28,3%. W badaniu "PP400M" nadwaga częściej występuje u 
mężczyzn: 46,4% (u kobiet: 38,9%), otyłość w 28% u kobiet i w 27,3% u mężczyzn. W 
badaniu WOBASZ znacznie częściej także spotyka się otyłość brzuszną u kobiet (48,3%) niż 
u mężczyzn (32,4%) [115]. 
Instytut Kardiologii w Warszawie w Narodowym Programie Ochrony Serca wymienia 
niektóre złe nawyki żywieniowe. Przykładowo są to: 


. zbyt szybkże jedzenże, 
. zbyt częste pojadanże wysokokalorycznych przekąsek mżędzy posżłkamż głównymż, 
. nżejedzenże w cżągu dnża ż przekarmżanże sżę wżeczorem, 
. zastępowanże wody mżneralnej sokżem lub słodzonym napojem czy alkoholem, 
. używanże do przygotowywanża potraw wysokokalorycznych sosów, 
. spożywanże posżłków przy żnnych okazjach, np. spotkanżach towarzyskżch, w 
sytuacjach.frustracjż, do znżwelowanża skutków stresu Up. [128]. 


Jak podkreślają lekarze na podstawie wieloletnich obserwacji, ubytek każdego 
kilograma u pacjenta z nadwagą/otyłością prowadzi do poprawy jego stanu zdrowia. 
Pacjentów w badaniach własnych zachęcano do stopniowej redukcji masy ciała 
poprzez stosowanie diety racjonalnej i zwiększenie aktywności fizycznej. Starano się 


148
		

/p0152.djvu

			wyjaśnić, że gwałtowne chudnięcie lub zastosowanie "diety-cud" może stanowić zagrożenie 
zdrowia czy nawet życia i że ważne jest zwiększenie aktywności ruchowej, co umożliwia 
łatwiejsze spalanie tkanki tłuszczowej, ponieważ zwiększony jest wydatek energetyczny. 
Poza tym sprzyja zmniejszeniu apetytu oraz nasila spoczynkową przemianę materii jak i 
termogenezę powysiłkową i poposiłkawą, poza tym powoduj e wzrost beztłuszczowej masy 
ciała, hamuje odkładanie tłuszczu wisceralnego a także poprawia samopoczucie. Osoby, które 
planowały schudnąć, zostały uświadomione, iż powinny zastosować dietę poniżej 1000 
kcal/dobę (4 187 kJ) przy równoczesnym zwiększeniu wysiłku fizycznego. 
Ze względu na ryzyko wystąpienia u osób z otyłością różnych chorób, wśród których 
wymienić można - obok ChUK - zmiany zwyrodnieniowe narządu ruchu (zwyrodnienia 
stawów kolanowych, biodrowych, stawów kręgosłupa), chorób układu oddechowego (zespół 
bezdechu sennego), kamicy żółciowej, nowotwory (rak jelita grubego, endometrium, piersi) 
podkreślano także konieczność regularnego leczenia [40,42]. 
Jak podaje KarnaJel niezmiernie ważne jest redukcja masy ciała - i tak np. 
zmniejszenie o 5-10% masy ciała powoduje zmniejszenie o 20% ogólnej umieralności, 030% 
umieralności z powodu cukrzycy, o 40% redukuje liczbę zgonów z powodu nowotworów, o 
10% obniża ciśnienie skurczowe, a o 20% wartości ciśnienia rozkurczowego, o 50% stężenie 
glukozy na czczo, natomiast TC o 10%, LDL-cholesterolu o 15% oraz wzrost o 8% HDL- 
cholesterolu [32]. 
Już 10% nadwagi u osób powyżej czterdziestego roku życia zwiększa ryzyko 
przedwczesnego zgonu. Tab. 30 przedstawia, co zyskujemy w wyniku redukcji o 10% masy 
ciała. 
Tabela 30. Korzyści z 10% redukcji masy ciała 


Korzyści z 10% redukcji masy ciała 
> 20% 
 ogólnej umieralności 
Umieralność > 30% 
 zgonów związanych z cukrzycą 
> 40% 
 zgonów związanych z otyłością 
Ciśnienie tętnicze 
 o 10 mm Hg ciśnienia rozkurczowego 

 o 20 mm Hg ciśnienia skurczowego 
Cukrzyca typu 2 50% 
 glikemii na czczo 
l 0% 
 cholesterol całkowity 
Lipidy surowicy 15% 
 LDL-cholesterol 
30% 
 tri glicerydy 
8% i HDL-cholesterol 
(WHO: Obesity, Genewa 1997) 


149
		

/p0153.djvu

			W badaniach własnych kilku osobom z otyłością zaproponowano dołączenie 
farmakoterapii (dotyczyło to osób z BMI > 30 kglm 2 lub > 27 kglm 2 przy współwystępowaniu 
dodatkowych obciążeń). Do wyboru - w praktyce paz - są dwa preparaty: orlistat (Xenical) 
- inhibitor lipazy trzustkowej i sibutramina (Meridia) - inhibitor zwrotnego wychwytu 
serotoniny. Jednakże ze względu na cenę tych preparatów żadna z badanych osób nie 
wykazała chęci podjęcia leczenia. 
Pracując w poradni rejonowej można zaobserwować coraz większe zainteresowanie 
odchudzaniem, w większości wśród młodych kobiet. Głównie one szukają pomocy u 
dietetyka, czy w poradniach endokrynologicznych, jednakże ze względu na odległe terminy 
wizyt część osób korzysta z gabinetów prywatnych; ale niestety nadal większość badanych 
rezygnuj e z jakiegokolwiek działania. W śród pacj entów z grupy badanej jedna młoda kobieta 
(22 lata) była zainteresowana skorzystaniem z porady u endokrynologa w związku z otyłością 
(BMI 34 kglm 2 ); pozostali nie wyrazili zgody na dalsze leczenie otyłości. 
Bardzo ważnym problemem w Polsce jest również nikotynizm - i to zarówno u 
mężczyzn, jak i u kobiet. W naszym kraju, jak wynika z badań NATPOL PLUS, tytoń pali co 
trzeci Polak. Badanie WOBASZ mówi o nałogu palenia wśród 42% mężczyzn i 25% kobiet w 
Polsce, przy czym liczba wypalanych dziennie papierosów wynosi odpowiednio 18 dla 
mężczyzn i 14 dla kobiet. Średnia wypalanych papierosów wśród mężczyzn jest naj wyższa w 
woj. podlaskim (20 papierosów), najmniej sza natomiast w woj. wielkopolskim (16 
papierosów) [115]. W badaniach własnych do palenia tytoniu przyznało się 11,4% kobiet i 
25,3% mężczyzn, co nie powinno być uznane za dane w pełni wiarygodne ze względu no to, 
iż część osób - wstydząc się uzależnienia od nikotyny - nie przyznaje się do nałogu pomimo 
widocznych jego symptomów (np. charakterystycznego żółto-brunatnego przebarwienia skóry 
na palcach rak, zapachu z ust: typowego dla palaczy tytoniu). Można przeto przypuszczać, że 
część badanych do nałogu palenia tytoniu się nie przyznała. 
Jak zaobserwowano, ostatnie lata przyniosły w Polsce pewne sukcesy w walce z 
paleniem tytoniu, gdyż zmniejszyła się liczba osób palących, ale są to jeszcze 
niezadowalające rezultaty. W badaniu WOBASZ chęć zerwania z nikotynizmem wyrażało 
80% palaczy, w tym powyżej 40% z powodu obaw przed chorobą, 15% podkreślało własne 
postanowienie. Nadal pozostawała grupa ok. 14% mężczyzn i 17% palących kobiet, którzy 
nie byli zainteresowani rzuceniem palenia [115]. Również badania własne wskazywały 
niechęć palaczy tytoniu do zrezygnowania z nałogu pomimo aktywnego zachęcania za strony 
lekarza. 


150
		

/p0154.djvu

			Jak wykazały liczne obserwacje, znajdujące odzwierciedlenie w dostępnym 
piśmiennictwie, zerwanie z nałogiem palenia tytoniu zmniej sza ryzyko zachorowalności i 
śmiertelności związane z chorobą wieńcową a także innymi chorobami odtytoniowymi. 
Ocenia się, że o 50% zmniej sza się śmiertelność i o 50-70% ryzyko zawału serca. 
Występowanie nadal podwyższonego ryzyka po rzuceniu palenia zależy od intensywności 
palenia oraz czasu, jaki upłynie od momentu zaprzestania palenia, np. ryzyko zachorowania 
na zawał serca osoby palącej do 20 papierosów dziennie będzie na poziomie ryzyka dla osoby 
nigdy niepalącej dopiero po 5-10 latach, a dla osoby palącej ponad 20 papierosów - po ok. 20 
latach [129]. 
W badaniach klinicznych odnoszących się do dzieci palących rodziców i obciążonych 
dodatnim wywiadem w kierunku choroby wieńcowej serca stwierdzono wyższe ciśnienie 
tętnicze i nadmierną aktywność płytek krwi, w porównaniu z grupą dzieci niepalących 
rodzi ców [13 O]. 
Badania pokazały również, że u palących kobiet występuje sześciokrotnie zwiększone 
ryzyko zawału serca, jeżeli papierosy palili także ich mężowie [131]. 
Zwraca się uwagę na fakt, że "nie doszłoby do prawie co drugiego przedwczesnego 
zgonu wśród mężczyzn między 20. a 64. rokiem życia, gdyby nie palenie papierosów" [44]. 
Wżtold Tatoń z Instytutu Onkologii w Warszawie podkreśla, że naj ważniej szym 
ogniwem w całym procesie rzucenia palenia tytoniu jest lekarz. Pytanie o nikotynizm, 
zachęcanie i motywowanie do rzucenia palenia powinno odbywać przy okazji każdej wizyty 
pacjenta w gabinecie lekarskim. 
Jak wiemy, zarówno palenie czynne, jak i bierne jest zagrożeniem dla stanu zdrowia i 
nawet życia, dlatego w badaniach własnych zachęcano do rzucenia palenia tytoniu podczas 
każdej porady lekarskiej; można wówczas korzystać z zasady ,,5 x P" i tę zasadę 
systematycznie wykorzystywano. Do dyspozycji lekarzy są również różne, dodatkowe rodzaje 
terapii dla pacjentów, w tym: psychologiczna, akupunktura, farmakologiczna. 
Pacjentom - w okresie prowadzenia badań własnych - przypominano o tym, że często 
leczenie z nikotynizmu trwa kilka lat, jednakże przy wsparciu lekarza czy pomocy 
specjalistów sukces terapeutyczny jest możliwy do osiągnięcia. Trzeba pamiętać, iż większą 
motywację do zerwania z nałogiem ma pacjent, którego lekarz także nie pali tytoniu. Swoim 
zachowaniem ci niepalący lekarze uwiarygodniają wszelkie edukacyjne akcje typu "Rzuć 
palenie razem z nami". W walce z nikotynizmem lekarz paz może wspierać się coraz łatwiej 
dostępnymi ulotkami edukacyjnymi, plakatami antytytoniowymi, poradnikami odwykowymi 
oraz przygotowywanymi coraz częściej programami w radiu i telewizji [132]. 


151
		

/p0155.djvu

			DOŚWIADCZENIA WŁASNE ODNOSZĄCE SIĘ DO FUNKCJONOWANIA SYSTEMU 
OPIEKI ZDROWOTNEJ 


Jako lekarz rodzinny, pracujący od 1999 roku w Przychodni Lekarza Rodzinnego w 
ramach kontraktu, początkowo z Wielkopolskim Oddziałem Kasy Chorych, potem z NFZ, 
miałam możliwość obserwowania zachodzących zmian w funkcjonowaniu systemu opieki 
zdrowotnej w codziennej praktyce lekarskiej. 
Pacjenci początkowo (tj. na początku reformy systemu opieki zdrowotnej) 
zdezorientowani w swoich prawach, z czasem nauczyli się korzystać ze wszystkiego, co "im 
się należy". 
Niejednokrotnie z zaniepokojeniem obserwuje Słę marnotrawienie środków 
finansowych wydatkowanych na wykonanie powtórne badania dodatkowe u tych samych 
pacjentów, tylko dlatego, że tego żądają od lekarza, bo "chcą się przebadać, skoro im się 
zabiera tak dużo pieniędzy na służbę zdrowża". I jest to najczęściej całkowicie 
nieuzasadnione. Ale należy zwrócić uwagę i na inną skrajność: osoby z zaawansowanymi 
stadiami choroby (np. nowotworowej), które zbyt późno zgłosiły się do lekarza lub ich stan 
kliniczny nie został dostatecznie dobrze zdiagnozowany z powodu "oszczędności w 
przychodni" . 
Ponieważ reforma w swoich zamierzeniach miała szczytne cele, zachęcało mnie to do 
aktywnego działania na terenie Gminy Zbąszyń - i to nie tylko w "nowym" Ośrodku 
Zdrowia, który zmienił się w Przychodnię Lekarza Rodzinnego z dniem l stycznia 1999 roku, 
ale także w środowisku życia swoich podopiecznych. 
Wielokrotnie przeprowadzano badania mające na celu ocenę zmian w systemie opieki 
zdrowotnej po reformie wprowadzonej l stycznia 1999 roku. Za najbardziej pozytywne 
elementy obecnego systemu pacjenci wskazywali: 
- możliwość wyboru lekarza, 
- dostępność do opieki przez całą dobę, 
- możliwość wyboru pielęgniarki, 
- ciągłość opieki, 
- zwiększenie odpowiedzialności za pacjenta, 
- możliwość obserwacji leczenia, edukacji i promocji zdrowia [133]. 
Jako negatywne elementy funkcjonowania obecnego systemu opieki zdrowotnej, w 
tym stosunku personelu medycznego do pacjentów, w przytaczanych badaniach zostały 
wymienione przez respondentów (pacjentów): 
- ograniczona możliwość wykonania badań diagnostycznych, 


152
		

/p0156.djvu

			- drogie i limitowane leczenie oraz leki, 
- brak informacji, 
- trudności z uzyskaniem porady specjalisty, 
- ograniczenia finansowe, 
- niepewność działań - brak stabilności systemu [133]. 
Pomimo ciągłego niedofinansowania systemu opieki zdrowotnej można starać się 
zapewnić opiekę medyczną na j ak najbardziej zadowalaj ącym poziomie, tj. żeby pacj ent miał 
wykonane konieczne badania dodatkowe, skorzystał z pomocy specjalisty, na czas trafił do 
szpitala. Takie możliwości, choć ograniczone, istnieją, tylko trzeba z nich umiejętnie 
korzystać. Pacjent może być ambulatoryjnie diagnozowany, są możliwości skierowania na 
konsultację i leczenie do poradni specjalistycznych. Niestety, związane jest to wielokrotnie z 
wielotygodniowym oczekiwaniem "na swoją kolejkę", czyli dostępność do tej opieki nie jest 
satysfakcj onuj ąca. 
Do dyspozycji lekarza są także możliwości skierowania pacjentów do szpitali, które - 
mimo obiektywnych trudności (głównie finansowych) - na ogół starają się działać zgodnie z 
kontraktami z NFZ. 
Obserwuje się, iż pacjent zbyt długo oczekujący na przYJęCłe przez specjalistę, 
czasami decyduje się skorzystać z usług gabinetów prywatnych, jednakże nie wszyscy mogą 
sobie na to pozwolić z przyczyn ekonomicznych. 
W przychodniach lekarskich codziennie można spotkać dużą liczbę pacjentów. Często 
zdawać by się mogło, że wynika to z faktu, że jesteśmy społeczeństwem, które dba o swój 
stan zdrowia. Ale czy na pewno? 
Spośród pacjentów z kolejek do lekarzy paz można wydzielić następujące ich grupy: 
. tych, którzy przychodzą raczej z przyzwyczajenia, bo chcą sobie przy okazji 
porozmawiać z lekarzem 
. oczywiście jest również spora grupa osób, które w oceme psychiatrycznej są 
"psychosomatykami" 
. w kolejnej grupie znajdują się Cł, którzy wymagają regularnych kontroli stanu 
zdrowia z powodu chorób przewlekłych 
. natomiast kolejna grupa to osoby, które rzadko korzystają z pomocy medycznej, ale 
w danej sytuacji muszą udać się do lekarza po poradę i pomoc. 


Na codzień nie spotyka się w przychodniach osób zainteresowanych: 
. badaniami profilaktycznymi, które na przykład przychodziłyby zbadać swoJe 


ciśnienie tętnicze, 


153
		

/p0157.djvu

			. czy też podjąć terapię antynikotynową. 
Pomimo akcji informacyjnych w masmediach, ciągle zbyt mało jest chętnych do 
brania udziału w programach profilaktycznych, jak np. "PP400M". Na badania tego typu 
przychodzą głównie osoby, które już na co dzień korzystają z przychodni, a nie te, do których 
przede wszystkim zostały skierowane akcje profilaktyczne. 
Lekarz rodzinny przede wszystkim zajmuje się leczeniem, a w mmeJszym stopniu 
profilaktyką, na którą często nie starcza czasu. Oczywiście wiele zależy od samego lekarza 
czy pielęgniarki. Pacjenci często narzekają na krótki czas, który się jemu poświęca w 
gabinecie, a siedząc pod gabinetem lekarskim skarżą się na długi czas oczekiwania przed 
drzwiami. "Kto znowu tak długo siedzi w gabinecie?" - to pytanie, które czasami słyszy się z 
nutą pretensji do lekarza i badanego pacjenta. 
Duża grupa pacjentów pomimo tego, że przy rejestracji zostaje poinformowana na 
którą godzinę dana osoba ma przyjść po poradę, woli czekać w przychodni. Czasami wynika 
to z odległości do domu lub warunków pogodowych, ale czasami chyba z przyzwyczaj enia do 
minionej "ery kolejek" i możliwości ponarzekania. 
Większość lekarzy stara się wdrażać zalecenia dla pacjentów zgodne z naj nowszą 
wiedzą medyczną - tym bardziej, że istnieje obowiązek ciągłego dokształcania się oraz pracy 
zgodnej z wymogami NFZ, a nieprzestrzeganie ich grozi określonymi sankcjami finansowymi 


ł prawnymI. 
Poważnym problemem w prowadzeniu skutecznych działań profilaktycznych jest 
nadal zbyt małe zainteresowanie ogółu podopiecznych lekarza rodzinnego własnym stanem 
zdrowia. Z jednej strony obserwuje się duże zainteresowanie podobnymi akcjami do 
"PP400M", które były dobrze rozpropagowane, z drugiej strony - co zaskakujące - niechęć 
tych, którzy zgłosili się na takie akcje profilaktyczne, do dalszego systematycznego leczenia i 
przestrzegania zachowań prozdrowotnych. Ilustracją tego stanu rzeczy są obserwacje z 
przeprowadzonego programu "PP400M" i później szych badań własnych w Gminie Zbąszyń, 
gdzie z 302 osób, których przebadano podczas trwania tegoż programu, na zaproponowaną 
wizytę do lekarza koordynującego zgłosiło się w wyznaczonym terminie zaledwie 180 osób 
(59,6%); to był bardzo duży spadek z 302 ----+ na 180 osoby. Gdy z kolei poproszono o 
wyrażenie zgody na współpracę, po przedstawieniu planu dalszego działania, zgodę wyraziły 
tylko 99 osoby, czyli 55% osób z grupy, która zgłosiła się na wizytę do lekarza 
koordynującego i zaledwie 33% z 302 przebadanych podczas trwania programu "PP400M". 
Czym wytłumaczyć ten dramatyczny spadek zainteresowania programem profilaktycznym do 
zaledwie 33% w tak krótkim okresie czasu? Jak można takiemu spadkowi zainteresowania 


154
		

/p0158.djvu

			zapobiegać? Wytłumaczenie tego i wypracowanie strategii zapobiegania takiemu spadkowi 
ma przecież zasadnicze znaczenie dla powodzenia programów profilaktycznych. Z badań 
własnych wynika, że z osób, które nie wyraziły chęci udziału w dalszym etapie badania, część 
stwierdziła, że zgłosi się do swojego lekarza rodzinnego, a inni uznali, iż zostali już 
przebadani i nie mają czasu na dalsze badania czy leczenie. 
Również z własnych obserwacji z akcji przeprowadzanych w wioskach pod 
Zbąszyniem (badania stężenia glukozy, cholesterolu - metodą paskawą, pomiaru ciśnienia 
tętniczego) wynika, że nie wszyscy pacjenci pomimo wykrytych nieprawidłowości w ich 
stanie zdrowia wyrazili chęć zgłoszenia się do lekarza i regularnego leczenia. A przecież w 
obecnych warunkach każdy chętny może skorzystać z pomocy lekarza rodzinnego, który 
służy pomocą w zakresie profilaktyki, leczenia i rehabilitacji. Niestety nie zawsze - jak się 
okazuje - podopieczni uświadamiają sobie zagrożenia związane z nadciśnieniem tętniczym, 
cukrzycą lub zaburzeniami lipidowymi - albo też uświadamiają sobie, ale niesłusznie 
zakładają, że ich te zagrożenia ominą. Ale czy tylko oni? 
Warto przytoczyć tutaj interesujące badanie przeSłewowe przygotowane 
przeprowadzone przez Akademię Medyczną w Gdańsku i Instytut Kardiologii w Warszawie. 
Otóż w ramach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo- 
Naczyniowego POLKARD przeprowadzono w maju 2006 roku badanie posłów i senatorów 
(23 maja - badanie parlamentarzystów, 24 maja - badanie pracowników kancelarii Sejmu i 
Senatu) Rzeczpospolitej Polskiej (RP). Podobne akcje zostały przeprowadzone w Polsce w 
środowiskach dziennikarskich, centralach największych związków zawodowych, natomiast 
poprzednie badanie w Parlamencie RP miało miej sce w 2000 r. Wszelkie działania 
edukacyjne w środowiskach decydenckich i opiniotwórczych mają na celu poprawę 
skuteczności w "walce" z chorobami układu sercowo-naczyniowego. 
W przeprowadzonym badaniu u 263 posłów (z grupy 460) i 47 senatorów (spośród 
100) - bo tylko tylu zgłosiło się na to badanie profilaktyczne - stwierdzono występowanie 
nadwagi w 43,7% przypadków, otyłości w 34,6% przypadków - tzn. aż 78,3% przebadanych 
miało zbyt duże BMI, a u 77,5% zauważono nieprawidłowe obwody w talii, co koreluje 
dodatnio ze zwiększoną ilością tkanki tłuszczowej (wewnątrzbrzusznej). W porównaniu z 
badaniami z 2000 roku, otyłość występowała u większej liczby osób (34,6% vs 57,2%) oraz 
częstsze były za duże obwody w talii (77,5% vs 57,2%). W badaniu zauważono duże 


7 Podobne akcje zostały przeprowadzone w Polsce w środowiskach dziennikarskich, centralach największych 
związków zawodowych, natomiast poprzednie badanie w Parlamencie RP miało miejsce w 2000 r. Wszelkie 
działania edukacyjne w środowiskach decydenckich i opiniotwórczych mają na celu poprawę skuteczności w 
"walce" z chorobami układu sercowo-naczyniowego. 


155
		

/p0159.djvu

			rozpowszechnienie hipercholesterolemii (u 32% osób - wykryta de novo, 31 % osób badanych 
miała wcześniej rozpoznaną hiperlipidemię - 2/3 z tej grupy miała stężenie cholesterolu 
całkowitego powyżej 190 mg%). U znacznej części posłów i senatorów stwierdzono również 
nadciśnienie tętnicze, jednakże - w porównaniu z badaniem z roku 2000 oraz populacją 
ogólnopolską - zauważono rzadsze występowanie tej choroby, a także lepszą kontrolę 
ciśnienia tętniczego (odsetki odpowiednio: 38, 52, 74). W badaniach brano również pod 
uwagę masę ciała, wysokość ciała, palenie tytoniu. Odczytano - na podstawie "Systemu 
oceny ryzyka SCORE" - indywidualne zagrożenie zgonem sercowo-naczyniowym w ciągu 
najbliższych 10 lat, które u 13% badanych było duże (tj. 2:: 5%) [134]. 
Wyniki takich badań wskazują na małą świadomość zdrowotną nie tylko osób gorzej 
wykształconych, ale i osób - wydawać by się mogło - światłych, które powinny być wzorem 
do naśladowania. Dlatego tym bardziej nagłaśnianie tej problematyki w masmediach (także 
lokalnych) czy organizowanie akcji typu "PP400M" winno zachęcić Polaków do zachowań 
prozdrowotnych i wczesnego wdrażanie leczenia, co sprzyja zmniejszaniu ilości powikłań w 
obrębie układu sercowo-naczyniowego. Nie można jednak liczyć na poważniejsze sukcesy na 
tym polu bez powszechnego uświadomienia roli profilaktyki. Nie da się też dokonać tych 
zmian bez zwiększonych nakładów finansowych. Lekarz paz ma do dyspozycji - w ramach 
kontraktu z NFZ - zbyt mało pieniędzy, gdyż ok. 50 groszy na miesiąc na diagnostykę, co 
wystarczyć może tylko na jedno badanie glukozy i cholesterolu na rok lub jedną morfologię 
krwi, albo jedno badanie RTG na cztery lata, lub na jedno badanie USG na 5 lat. Jest to 
stanowczo za mało, aby móc się zająć szeroko rozumianą profilaktyką. Dziewięćdziesiąt 
procent środków NFZ przeznaczanych jest na leczenie specjalistyczne ("specjalistykę"), czyli 
na medycynę naprawczą. Na warszawskiej konferencji" Współczesne wyzwanża dla zdrowża 
publżcznego oraz nowe źródła finansowanża: żnformacja, koordynacja ż współpraca" 
(październik 2006 r.) zorganizowanej przez Mazowieckie Centrum Zdrowia Publicznego oraz 
UNDP Polska - w Programie Narodów Zjednoczonych ds. Rozwoju Paweł Zdun (z 
Departamentu Zarządzania Funduszem Społecznym Ministerstwa Rozwoju Regionalnego) 
przekonywał o możliwości zdobycia dodatkowych funduszy, aby realizować jeden z 
priorytetów, tj. profilaktykę, promocJ ę i poprawę stanu zdrowia społeczeństwa, na który 
przeznaczone jest 1,14% alokacji, co stanowi 105713 179 EUR. Pieniądze mają być 
wykorzystane na wzmocnienie potencjału zdrowia poprzez profilaktykę, promocję zdrowia i 
edukację osób w wieku produkcyjnym, poprawę stanu zdrowia pracowników poprzez 
zapobieganie występowaniu chorób zawodowych i stosowanie rehabilitacji zawodowej, 
doskonalenie kadr medycznych, poprawę jakości zarządzania w ochronie zdrowia. Programy 


156
		

/p0160.djvu

			profilaktyczne mają być kierowane do osób w ich miejscu pracy i powinny pomóc także w 
rozwiązywaniu problemów uzależnień, uwzględnić propagowanie aktywności fizycznej, czy 
zdrowego odżywiania się. Może to jest właśnie jeden ze sposobów do pozyskiwania funduszy 
na profilaktykę? 
Na szczęście zostają jeszcze lekarzowi rodzinnemu inne możliwości prowadzenia 
działań profilaktycznych, choćby takie, jak udział w prowadzeniu "PP400M". Nasuwa się 
tutaj pytanie: Czy może w Polsce mamy za mało organżzowanych badań profilaktycznych? I tu 
trzeba przytoczyć wręcz zadziwiające fakty podawane przez NFZ, o czym informowały 
TVP3, Kurżer Szczecżńskż i Gazeta Wyborcza w listopadzie 2006 roku. Na Mazowszu 
wykonano do tego czasu tylko 70% rocznego planu bezpłatnych badań profilaktycznych. Z 
kolei warszawski oddział NFZ informował, że w roku 2005 wykorzystano tylko 78,26% 
środków przeznaczonych na programy profilaktyczne, natomiast Oddział Kujawsko-Pomorski 
NFZ z przeznaczonych na działania profilaktyczne 11,5 mln złotych zakontraktował 9,5 mln. 
Jako powód podawano brak zaufania do niektórych świadczeniobiorców. Pieniądze 
przekazane były na następujące programy profilaktyczne: wczesnego wykrywania raka piersi, 
profilaktyki raka szyjki macicy, wykrywania chorób układu krążenia, wykrywania jaskry, 
badań prenatalnych, badań dzieci, diagnostyki przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. 
Pocieszająca jest jednak - mimo wszystko - zwiększona liczba zainteresowanych 
profilaktyką. Na przykład na terenie województwa kujawsko-pomorskiego w 2005 roku 
badania profilaktyczne szyjki macicy wykonało 14949 kobiet, a w 2006 roku 19739 (dane na 
koniec września 2005 i 2006 roku), mammografię wykonało 12613 kobiet w 2005 roku, a w 
roku następnym już 17 540. Badanie serca przeszło w 2007 roku 17 228, podczas gdy w roku 
2006 tylko 10427 osób. Jak zauważają badacze, a także i publicyści, nadal na akcje 
profilaktyczne nie docierają osoby, które powinny z nich skorzystać, ale tylko ci, którzy 
zawsze dbali o swoje zdrowie. Lekarze rodzinni wielokrotnie już zwracali uwagę na potrzebę 
zwiększenia finansowania działań profilaktycznych na poziomie paz, gdyż tu jest najłatwiej 
trafić do pacjenta, który zgłasza się np. z powodu "przeziębienia" lub "zapalenia korzonków 
nerwowych". Dlatego nasuwa się kolejne pytanie: A może programy profilaktyczne powżnny 
być organżzowane w żnnej formże? Wydaje się, że musiałyby być prowadzone właśnie przez 
lekarzy rodzinnych, którzy przecież nie chcieliby, aby ich pacjenci zachorowali. Programy te 
powinny cechować się ciągłością i powszechnością, jak to podkreśla również Porozumienie 
Zielonogórskie walczące o interesy lekarzy i oczywiście pacjentów. Może wówczas osiągalne 
byłyby cele zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności z powodu na przykład ChUK. 


157
		

/p0161.djvu

			Najlepiej, żeby najpierw jak najszybciej postawić właściwe rozpoznanie kliniczne a 
potem wdrożyć odpowiednie leczenie. Nie można pacjenta zostawić samego sobie. Na 
podstawie obserwacji własnych mogę stwierdzić, że łatwiej jest przekonać o konieczności 
leczenia własnego pacjenta niż zapisanego do innego lekarza rodzinnego. Mają oni bowiem 
większy stopień zaufania do swojego lekarza, łatwiejszy z nim kontakt i lepsze wzajemne 
zrozumienie oraz - jak podkreślają pacjenci - mają także większą odwagę, aby zapytać o 
sprawy, które budzą ich wątpliwości. Niezwykle istotne jest zaangażowanie pacjenta w proces 
terapeutyczny, ważne jest j ego aktywne działanie z własnej i nieprzymuszonej woli, co zależy 
od wielu czynników. Obserwuje się, że im lepiej pacjent jest wyedukowany tym chętniej 
przyjmuje wskazówki dotyczące leczenia. 
I kolejne pytanie, które się tutaj nasuwa to: czy każdy program profilaktyczny ma 
sens? Na podstawie własnych obserwacji lekarza praktyka uważam, że przeznaczanie 
środków na badania ograniczone typu: tylko pobrania rozmazu z szyjki macicy, szybko i być 
może czasem nie zawsze w odpowiednich warunkach, wydaje się niezbyt rozsądne. Pacjentka 
ma poczucie zdrowia, jeżeli dostanie do ręki "dobry wynik", ale przecież nie jest to 
równoznaczne z pełnym badaniem ginekologicznym, które uwzględnia badanie macicy, 
przydatków, piersi, a pobranie wymazu jest uzupełnieniem badania podstawowego. Czy więc 
na pewno samo badanie cytologiczne jest słusznym kierunkiem profilaktyki? Może jest to 
odpowiedź na pytanie: dlaczego z 259 tysięcy kobiet pomiędzy 25. a 59. rokiem życia 
zakwalifikowanych do badania cytologicznego w województwie lubuskim zgłosiło się tylko 
5123, tj. 2%? 
Inaczej wyglądają badania mammograficzne, które - pod warunkiem posiadania 
dobrego sprzętu i specjalisty radiologa - są niezmiernie ważne i potrzebne. 
Rozpowszechnienie czynników ryzyka ChUK jest znaczne także w innych krajach 
europ ej skich i pozaeuropej skich. Szczególnie w ostatnim czasie zainteresowano się stanem 
zdrowia mieszkańców Unii Europejskiej, czemu poświęcona była specjalnie zorganizowana 
konferencja w Belgii (p. rozdz. 8.4). 


8.4. Problem nierówności w zdrowiu 


Z informacji zawartych w materiałach Konferencji w Brukseli, która odbyła się w dniu 
8 maja 2007 r.: Closżng the Gap, Strategżes Jor actżon to tackle Health Inequalżtżes. Fżnal 
ConJerence: Actżon Jor Health Equżty ("Wyrównywanie szans: Strategia działania w 


158
		

/p0162.djvu

			zmniejszaniu nierówności w zdrowiu w Europie") [135] można wnioskować, że w Europie 
problem nierówności (żnequalżtżes) i niesprawiedliwości (żnequżtżes) w zdrowiu dotyka 
wszystkie kraje i wręcz w każdym z nich narasta. Powyższy projekt jest finansowany przez 
Komisję Europejską i powstał, gdyż została zauważona pilna potrzeba przeciwdziałania temu 
procesowi. Jest to próba rozwiązania problemu nierówności w zdrowiu w krajach Unii 
Europejskiej, a dążenia do zmniejszenia tej nierówności powinny być przeprowadzane 
zarówno na szczeblu państw Unii Europejskiej jak i na szczeblu krajowym, regionalnym i 
oczywiście lokalnym. 
O nierówności między ludźmi mówił już JJ Rousseau, który wyróżniał: 
. nierówności warunkowane naturą (związane z różnym stanem zdrowia, siłami 
fizycznymi, cechami osobowościowymi czy też wiekiem danej osoby) oraz 
. nierówności tzw. "moralne" czy "polityczne" (tworzone przez ludzi, przez nich 
pielęgnowane lub wypleniane). 
Większość różnic uznawanych za "naturalne" jest także determinowana społecznie i 
związana jest z pochodzeniem z konkretnego środowiska społecznego. Przyczyny 
nierówności społecznych wobec zdrowia można rozpatrywać w dwóch aspektach: 

 niezależnych od iednostki - (uwarunkowanych socjoekonomicznie), wśród których 
wyróżnia się: 
· określone cechy genetyczne - determinujące pewne choroby; 
· określoną predeterminację społeczną związaną z: 
- mżejscem urodzenża (kraj urodzenia - ustrój społeczno-polityczny, czy stopień poziomu 
gospodarczo-ekonomicznego); 
- pochodzenżem społecznym (z konkretnej warstwy, klasy społecznej, praw obywatelskich czy 
politycznych, przynależności religijnej); 
- możlżwoścżamż edukacjż ż awansu zawodowego, społecznego (zależne od systemu edukacji 
danego kraju oraz j ego stanu ekonomiczno-społeczna-politycznego); 
- ze stanem rynku pracy konkretnego kraju; 
- z obowżązującym systemem polżtykż społecznej ż ubezpżeczeń społecznych; 
- z dzżałającym w danym kraju systemem opżekż zdrowotnej wraz z systemem ubezpżeczeń 
zdrowotnych. 

 zależnych od iednostki (związane z zachowaniami nie-prozdrowotnymi jednostki), 
które wynikają z: 
· niehigienicznego stylu życia (nałogi, itp.); 


159
		

/p0163.djvu

			· braku zainteresowaniem badaniami profilaktycznymi (np.: profilaktyka chorób 
nowotworowych, ChUK); 
· odstąpienia od zabiegów profilaktycznych (np.: szczepienia ochronne); 
· nieprzestrzegania zaleceń lekarskich dotyczących działań profilaktyczno- 
leczniczych; 
· braku odpowiedniego przygotowania miej sca pracy według zaleceń medycyny 
pracy i zasad higieny pracy. 
Żyjąc w XXI wieku i obserwując szybki postęp technologiczny i inny w wielu 
dziedzinach życia można mówić o pewnym paradoksalnym zjawisku, gdzie z jednej strony 
mamy do czynienia z poprawą stanu zdrowia i jakości życia populacji, rozwojem nauk 
medycznych, lepszym zapleczem diagnostyczno-terapeutycznym, a z drugiej wyłania się 
zjawisko nierówności w zdrowiu [136]. 
Zastanawiające są główne przyczyny nierówności w zdrowiu. Otóż nierówne szanse 
wynikają ze społeczno-ekonomicznych uwarunkowań zdrowia. Nierówność w zdrowiu 
dotyczy wszystkich krajów, niemniej różnice dotyczą częstości i stopnia jej nasilenia. Jak 
pokazują liczne badania, to właśnie osoby o niskim statusie materialnym i niskim poziomie 
wykształcenia są w największym stopniu narażone na kumulację czynników ryzyka chorób. 
Dlatego chorują częściej i głównie wśród nich obserwuje się występowanie chorób o 
charakterze przewlekłym; zauważono również, że te osoby żyją krócej. Niesie to ze sobą 
zwiększone zapotrzebowanie na usługi medyczne, socjalne, które z kolei generują coraz 
większe koszty obciążające budżet państwa. 
Wśród warunków społecznych i ekonomicznych wpływających negatywnie na 
zdrowie społeczeństwa wymienia się następujące: [137] 
. Zmiany demograficzne wraz z ich konsekwencjami społeczno-zdrowotnymi, tj.: 
* starzenie się społeczeństwa polskiego - aktualnie 17, 1% populacji to osoby w wieku 65 
lat. Szacuje się, że w 2030 r. liczba takich osób wzrośnie o 70% i będzie wynosić 8,5 mln 
mieszkańców; 
* spadek dzietności kobiet wraz z przesumęcłem średniego wieku kobiety rodzącej 
pierwsze dziecko z przedziału wiekowego 20-24 lat - tak jak to miało miejsce w latach 
ubiegłych - do przedziału wiekowego 25-29 lat; 
* wydłużenie przeciętnej długości życia u kobiet do 78,9 lat i u mężczyzn do 70,5 lat 
(dotyczy urodzonych w 2003 roku) [138]; 
.. Zubożenie pewnych grup populacji oraz trudności w dostępie do dóbr, usług i praw 
społecznych (w Polsce w 2003 r. żyło 20,3% osób poniżej relatywnej granicy ubóstwa); 


160
		

/p0164.djvu

			... Kondycja współczesnej rodziny i zagrożenia (problem bezrobocia czy niskich płac; 
wielodzietność rodzin, które częściej zagrożone są ubóstwem; wzrastająca fala demoralizacji 
dzieci i młodzieży; niedostateczna infrastruktura, która umożliwiłaby spełnienie potrzeb 
kulturalnych i sportowych); 
.... Kondycj a społeczeństwa jako społeczeństwa obywatelskiego (ocenia się, iż aktywność 
publiczna obywateli Polski jest jeszcze niedostateczna, o czym może świadczyć na przykład 
niskie zainteresowanie wyborami. W wyborach do Parlamentu Europejskiego udział wzięło 
zaledwie 21 % uprawnionych do głosowania, referenda lokalne cieszyły się jeszcze mniej szą 
popularnością - poniżej 19%. Zauważalna staj e się grupowa aktywność obywatelska w 
powstających stowarzyszeniach i fundacjach; do maja 2004 r. zarejestrowano 45 891 
pierwszych i 7210 drugich. 
W celu zmniej szenia nierówności w zdrowiu każdy kraj Unii Europej ski ej opracował 
własne zadania i cele do realizacji. W Polsce powstała Strategia Polityki Społecznej na lata 
2007-2013 (przyjęta przez Radę Ministrów 13.09.2005 r.) i jest realizowana obok 
Narodowego Planu Rozwoju na lata 2007-2013. 
Wśród siedmiu zadań priorytetowych znalazły się: [139] 
1. Poprawa warunków dla powstawania i funkcjonowania rodzin. Wsparcie rodzin w 
wychowywaniu i edukacji dzieci 
2. W drożenie aktywnej polityki społecznej 
3. Kompleksowa rehabilitacja i aktywizacja osób niepełnosprawnych 
4. Budowa systemu wsparcia dla osób w wieku poprodukcyjnym 
5. Aktywizacja i mobilizacja partnerów lokalnych 
6. Partnerstwo publiczno-społeczne jako podstawa rozwoju usług społecznych 
7. Integracja społeczna i zawodowa imigrantów. 
Równocześnie obok Strategii przygotowane zostały dokumenty programowe tworzące 
politykę wyrównywania szans, jednak rozumiane szerzej i należą do nich: 
· Krajowa Strategia Zatrudnienia na lata 2007-2013; 
· Narodowy Plan Działań na Rzecz Dzieci na lata 2007-2013; 
· Strategia Państwa dla Młodzieży na lata 2003-2012; 
· Strategia Rozwoju Edukacji na lata 2007-2013; 
· Program Budowy Mieszkań dla Osób Wymagających Pomocy Socjalnej; 
· Narodowy Program Stypendialny; 
· Strategia Wspierania Rozwoju Społeczeństwa Obywatelskiego na lata 2007-2013; 
· Narodowa Strategia Zdrowia na lata 2007-2013. 


161
		

/p0165.djvu

			Celem nadrzędnym tego ostatniego jest poprawa zdrowia społeczeństwa polskiego 
jako czynnika rozwoju społeczno-gospodarczego kraju. 
W ramach wymienionej Narodowej Strategii Zdrowia jako cel operacyjny numer 4.1 
znajduje się realizacja uaktualnionego Narodowego Programu Zdrowia na lata 2006-2015. W 
NPZ jako cel główny wyznaczono: "Poprawę zdrowia i związanej z nim jakości życia 
ludności oraz zmniejszanie nierówności w zdrowiu", realizacja ma się odbywać poprzez 
kształtowanie prozdrowotnego stylu życia społeczeństwa; tworzenie środowiska życia, pracy i 
nauki sprzyjającej zdrowiu; aktywizowanie jednostek samorządu terytorialnego i organizacji 
pozarządowych do działań na rzecz zdrowia. 
Wyżej wspomniana Strategia Polityki Społecznej ma zarówno wymiar horyzontalny, 
gdyż będąc dokumentem resortowym stanowi zintegrowaną część polityki publicznej, jak i 
wymiar strukturalny - wynikający z umiejscowienia priorytetów i kierunków działań zarówno 
w strukturze instytucjonalnej państwa (administracja rządowa i samorządowa) jak również w 
sektorze pozarządowym. 
Za cel Strategii Polityki Społecznej rządu w latach 2007-2013 (działającej w ramach 
administracji rządowej, samorządowej jak i pozarządowej) przyjmuje się stworzenie 
zintegrowanego systemu polityki państwa, który ma ułatwić wszystkim obywatelom równy 
dostęp do praw społecznych, poprawę warunków powstawania i funkcjonowanie rodzin a 
także wsparcia grup i osób zagrożonych wykluczeniem społecznym przy równoczesnym 
zagwarantowaniu demokratycznego współuczestnictwa mieszkańców Polski. Strategia 
Polityki Społecznej wraz z Narodową Strategią Zdrowia i pozostałymi programami upatruje 
w realizacji wyznaczonych i wyżej wymienionych celów szansę na znaczne zmniejszenie 
nierówności w zdrowiu w ciągu najbliższych kilku lat, pomimo spodziewanych trudności. 
W śród wymienianych konkretnych działań w odniesieniu do obywateli ma to Słę 
odbywać między innymi poprzez: zwiększenie aktywności fizycznej, zmniejszenie ilości osób 
uzależnionych od nikotyny, poprawę jakości żywienia a przez to redukcję nadwagi i otyłości, 
poprawę sprawności psychofizycznej osób starszych [48]. 
Zaplanowane działania wydają się bardzo interesujące w odniesieniu do problemów 
zdrowotnych pacjentów w Gminie Zbąszyń. Dlatego też należy z niecierpliwością 
wyczekiwać działań i później szych wymiernych rezultatów. 
Jak podkreślano na wspomnianej już wyżej Konferencji Closżng the Gap, Strategżes 
Jor actżon to tackle Health Inequalżtżes. Fżnal ConJerence: Actżon Jor Health Equżty 
niezmiernie istotne działania należy podjąć na szczeblu lokalnym. Dąży się do utworzenia 
europ ej ski ej bazy danych dotyczących "Dobrych Praktyk" - w dziedzinie rozwiązywania 


162
		

/p0166.djvu

			problemów społecznych zdrowotnych - realizowanych w krajach członkowskich Unii 
Europej ski ej . 
Polskie Towarzystwo Oświaty Zdrowotnej rekomendowało do tej pory do 
Europejskiego Katalogu Dobrych Praktyk następujące programy i działania: 
1. Program edukacyjny "Stres pod kontrolą" - przeznaczony dla uczniów klas 
maturalnych szkół ogólnokształcących i profilowanych. Celem jest zwiększenie wiedzy o 
stresie i przedstawienie sposobów radzenia sobie z nim w trudnych sytuacjach. Badania 
dotyczące skuteczności i popularności programu wykazały wzrost o 10% zainteresowania 
uczniów technikami relaksacyjnymi i aktywnością fizyczną j ako sposobem na stres; wzrost o 
l %-5% zainteresowania innymi zalecanymi technikami; spadek o 7% stosowania używek, 
jako metody na stres. Program oceniony został jako potrzebny w polskiej szkole przez 82% 
uczniów, natomiast aż 75% nauczycieli uważa, że program jest potrzebny i do tego ma 
atrakcyjną formę. 
2. Program "Szklanka mleka w szkole" - idea programu powstała w Mazowieckim 
Centrum Zdrowia Publicznego w związku z powstałymi możliwościami korzystania z dopłat 
unijnych do spożywania mleka i przetworów mlecznych w placówkach oświatowych po 
przystąpieniu Polski do EU jako działanie wspierające zadania państwa w zakresie 
racjonalizacji żywienia dzieci i młodzieży szkolnej. 
3. Program "Podziel się posiłkiem", którego autorem jest firma DANONE. 
Ze względu na to, że jak wynika z naj nowszych badań, w Polsce ok. 30% dzieci w wieku 
szkolnym jest niedożywionych, z czego 10% nie jest objętych żadnym programem 
dożywiania (np.: badanie DANONE czerwiec 2004) firma DANONE - producent żywności 
- podjęła decyzję przyłączenia się do walki z nierównością i niesprawiedliwością w zdrowiu 
poprzez przeznaczenie określonej kwoty ze sprzedaży swoich produktów z napisem "Podziel 
się posiłkiem" (od 2003 roku) na dożywianie dzieci z naj uboższych rodzin. 
4. Program "Działanie na rzecz aktywizacji zawodowej i społecznej osób 
niepełnosprawnych", którego realizatorem jest Fundacja Pomocy Matematykom i 
Informatykom Niesprawnym Ruchowo. Fundacja poprzez organizowanie Warsztatów 
Aktywizacji Zawodowej wraz z pomocą psychologiczną ukierunkowaną na aktywizację 
zawodową, kursów e-Iearnżng czy kursów przedsiębiorczości, pomaga niepełnosprawnym w 
zaistnieniu i utrzymaniu się na rynku pracy, uczy walczyć z wyuczoną bezradnością lub 
postawą roszczeniową. Obok tego Fundacja administruje największym i naj starszym w Polsce 
portalem internetowym www.ind.org.pl poświęconym tematyce niepełnosprawności, 
prowadzi serwis internetowy z poradami prawniczymi: "Pr@wo i UrzONd", a także Biuro 


163
		

/p0167.djvu

			Karier Osób Niepełnosprawnych. Fundacja ma również możliwość wypożyczania 
niepełnosprawnym sprzętu komputerowego razem z oprogramowaniem w czasie nauki czy 
nawet już w okresie pracy. Dane GUS-u mówią o liczbie ponad 5 milionów 
niepełnosprawnych w Polsce, z czego 84% to osoby bez pracy, dlatego tym cenniejszym 
wydaje się być ten program. 


5. Program "Pierwotnej profilaktyki wad wrodzonych cewy nerwowej" - twórcą i 
organizatorem programu jest Zakład Epidemiologii Instytutu Matki i Dziecka natomiast 
inicjatorem i dyrektorem Zbżgnżew J Brzezżńskż, kierownikiem programu Ewa Mżerzejewska. 
Celem programu jest zmniejszenie do 2010 r. o 70% liczby urodzeń dzieci z wadami cewy 
nerwowej, a cel ten jest możliwy do osiągnięcia poprzez: powszechną edukację o znaczeniu 
kwasu foliowego dla prawidłowego rozwoju płodu i zdrowia dziecka wśród dziewcząt jako 
przyszłych matek; opracowanie i wydanie odpowiednich materiałów szkoleniowych i 
edukacyjnych na temat znaczenia kwasu foliowego; szkolenie lekarzy i pielęgniarek oraz 
liderów zajmujących się uruchamianiem procesu wdrażania programu na szczeblu lokalnych; 
znalezienie producenta kwasu foliowego do programu (0,4 mg), czyli znacznie tańszego niż 
kwas foliowy w innych witaminowych komponentach. Podczas zaledwie kilku lat od 
wprowadzenia zamierzeń w życie uzyskano następujące rezultaty: w latach 1996-2004 
współczynnik umieralności niemowląt z powodu wrodzonej wady cewy nerwowej 
zmniejszył się w części chorób o 71% a w innej części o 55%; wyprodukowano pierwszy 
preparat zawierający jedynie kwas foliowy w ilości 0,4 mg, poprzez co obniżono koszty 
młeSłęczneJ kuracji; przeszkolono kilkaset osób dla wdrażania i lokalnego koordynowania 
programu. 
6. "Kampania edukacyjna: Żółty Tydzień" - patronem programu jest firma 
GlaxoSmithKline - od wielu lat zaangażowana w zapobieganie wirusowym zapaleniom 
wątroby typu A i B poprzez popularyzowanie wiedzy na temat zagrożenia i możliwościom 
zapobiegania chorobie, dążąca w swoim działaniu do wyrównywania różnic między Polską a 
pozostałymi państwami UE. Kampania została skierowana do populacji osób, które nie będąc 
objęte obowiązkowym kalendarzem szczepień finansowanym z budżetu państwa muszą same 
ponieść koszt szczepionki, a to wymaga szczególnej kampanii edukacyjnej. 
7. Program "Warszawska Szkoła Zdrowia" - Szkoła powstała na przełomie 
1988/1989 r. jako wolna wszechnica społeczna, która krzewi wśród mieszkańców stolicy 
wiedzę o zdrowiu i zapobieganiu chorobom społecznym. Założycielką i kierowniczką jest 
Irena Celejowa. Wśród wykładowców, którzy popularyzują wiedzę są autorytety w dziedzinie 


164
		

/p0168.djvu

			medycyny, nauk społecznych i ochrony środowiska oraz wielu innych dyscyplin naukowych. 
Innym działaniem Stowarzyszenia "Warszawska Szkoła Zdrowia" jest działalność 
wydawnicza: wydawane są roczniki zawieraj ące naj ciekawsze referaty i wystąpienia. 
8. Szkolny Program Promocji Zdrowia" Pierwotna profilaktyka wad postawy"- 
zainicjowany i z sukcesem realizowany w częstochowskiej Szkole Podstawowej nr 31. 
Celem programu jest uatrakcyjnienie gimnastyki korekcyjnej dla dzieci a uzyskano to poprzez 
wprowadzenie elementów tańca i ćwiczeń na basenie. Tym samym udało się zachęcić dzieci 
do regularniejszego uczestnictwa w zajęciach a rodziców zmobilizowało do lepszej 
współpracy z realizatorami programu. Spośród działań na uwagę zasługują: przeprowadzenie 
badań w kierunku wad postawy; zorganizowanie zajęć korekcyjnych i zajęć na pływalni; 
zatrudnienie wykwalifikowanych instruktorów gimnastyki korekcyjnej, tańca i instruktora 
pływania; prowadzenie edukacji zdrowotnej dzieci, rodziców i nauczycieli [140]. 
Wydaje się, że jest to dopiero początek wprowadzania wielu innych programów w 
warunkach lokalnych, czyli w środowisku, gdzie najlepiej znane są typowe problemy - być 
może tylko dla danej, konkretnej społeczności. 
Takim przykładem może być wprowadzenie w Sopocie programu profilaktycznego 
SOPKARD. Profilaktyka powinna znajdować się na pierwszym miejscu w praktyce lekarza 
rodzinnego, a programy profilaktyczne należałoby wdrażać wielopłaszczyznowo. 


8.5. Możliwości wdrożenia 
lekarza rodzinnego 


PP400M" 
" 


do 


praktyki 


Przykładem realizacji zamierzeń programu "PP400M", występującego tutaj pod nazwą 
SOPKARD, może być przychodnia w Sopocie. Obserwacje pracy tamtejszej placówki 
medycznej i uzyskiwane przez nich efekty były dla mnie niezmiernie interesujące i 
świadczyły o tym, że przy dobrej współpracy z władzami samorządowymi i pacj entami 
można dużo zdziałać dla poprawy zdrowotności społeczeństwa. 
Autor pracy razem z pielęgniarką środowiskową (Anną Kardach) miał możliwość 
zapoznania się ze wsparciem ze strony środowiska akademickiego Akademii Medycznej w 
Gdańsku i działalnością przychodni w Sopocie, w której wdrożono program profilaktyczny 
ChUK - w październiku 2004 roku. Zdrojewskż i Wżeruckż przedstawiali swoje osiągnięcia i 
plany na przyszłość. Zachęcali zebranych uczestników - nielicznych z grona osób 


165
		

/p0169.djvu

			koordynujących w swoich gminach program "PP400M" - do wdrażania programów 
profilaktycznych na terenie własnych gmin. 
T Zdrojewskż z Katedry Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AM w Gdańsku 
podzielił się swoimi doświadczeniami z kilkoma uczestnikami mini-szkolenia. Pokazywano 
pracę przychodni, udostępniono materiały szkoleniowe. Zachęcano zaproszonych (w tym 
autora pracy) do wdrażania programu w ich własnych przychodniach, gdyż oczekuje się, iż 
przyniesie to w przyszłości wymierne efekty. 
Sopot - jako miasto, w którym wdrożono program profilaktyczny już w 1999 roku - 
wybrano z kilku powodów, głównie z powodu wielkości miasta oraz zaangażowania jego 
władz samorządowych, bliskości Akademii Medycznej w Gdańsku i sprawności działających 
tam placówek opieki zdrowotnej. Zauważono również poparcie i zaufanie do placówek opieki 
zdrowotnej ze strony mieszkańców. Przeprowadzony w 2002 roku sondaż dotyczący jakości 
usług medycznych pokazał, że 91% sopockich pacjentów oceniło wiedzę merytoryczną 
swojego lekarza paz dobrze lub bardzo dobrze, dostępność do specjalistów dobrze lub 
bardzo dobrze oceniło 76% ankietowanych, a praca personelu pielęgniarskiego uzyskała 
bardzo dobre opinie w oczach 98,5% pytanych. 
We wrześniu 1999 roku Seminarium "Choroby serca a polityka społeczna - dziś i 
jutro" zainaugurowało zaplanowany na lata 1999-2009 program profilaktyki chorób serca dla 
mieszkańców Sopotu, w którym jako główny cel wyznaczono zmniejszenie liczby zgonów z 
powodu ChUK o 20% (dla osób objętych programem) poprzez zwiększoną wykrywalność i 
skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego, zaburzeń gospodarki lipidowej 
węglowodanowej, odpowiednią edukację oraz popularyzację zachowań prozdrowotnych. 
W praktyce pacjenci mogą się dowiedzieć o niekorzystnych skutkach nieleczonej cukrzycy, 
nadciśnienia tętniczego czy podwyższonego stężenia cholesterolu, nauczyć się jak unikać 
czynników predysponuj ących do chorób serca i naczyń. 
W programie SOPKARD i siostrzanym programie GDYNIA-KARD wykazano, że lęk 
przed powikłaniami, np. nieleczonego nadciśnienia tętniczego, powoduje u pacjentów ze 
świeżo wykrytym zaburzeniem zmianę stylu życia: zauważa się np. ograniczenie palenia, 
zmniej szenie spożycia soli, ale i niekorzystne zmniej szenie aktywności fizycznej. Na te i inne 
zachowania pacjentów zwraca się szczególną uwagę. W programie podkreśla się rolę 
monitorowania jakości pracy, kształcenia lekarzy rodzinnych, aby ich działania były zgodne z 
naj nowszymi zaleceniami diagnostyczno-terapeutycznymi, co wpływa na skuteczność 
leczenia. 


166
		

/p0170.djvu

			SOPKARD ma też charakter badawczy, dostarcza nowych danych 
epidemiologicznych, które są wykorzystywane do oceny stanu zdrowia mieszkańców Sopotu. 
Na podstawie obserwacji stwierdzono, że w czasie trwania programu skuteczność 
leczenia nadciśnienia tętniczego u mieszkańców Sopotu wzrosła 2,5-krotnie w ciągu 5 lat (z 
4,5% do 10%). Również baza uzyskanych danych wraz z jej aktualizacjąjest ważna nie tylko 
dla zakładów opieki zdrowotnej, ale i dla władz gminy. Pokazuje co zostało osiągnięte a co 
jest jeszcze do zrobienia i wskazuje na istotną rolę profilaktyki także w aspekcie 
ekonomicznym. Dzięki programowi SOPKARD wiadomo, że bardziej korzystna z punktu 
widzenia ekonomii (większy wpływ na zmniej szenie ryzyka zachorowań przy tych samych 
nakładach finansowych) jest prewencja w zakresie obniżenia stężenia cholesterolu niż próba 
obniżenia masy ciała, a ponieważ finanse przeznaczane na ochronę zdrowia są 
niezadowalające wszyscy starają się jak naj efektywniej zaplanować wszelkie działania. 
W ramach SOPKARD realizowany jest też równocześnie nowoczesny "Program 
Profilaktyki Zawałów Serca i Udarów Mózgu" oparty na naj nowszych zaleceniach 
diagnostycznych i terapeutycznych głównych towarzystw europej skich (European Socżety oj 
Cardżology, European Socżety oj Hypertensżon, European Atherosclerosżs Socżety). 
Wzorce szwedzkie (Vastmanland - Uniwersytet w Uppsalż) i standardy diagnostyczne 
posłużyły stworzeniu modelowego programu prewencyjnego, którego celem jest wczesne 
wykrywanie zespołu metabolicznego, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, otyłości i 
hipercholesterolemii. Polega to na badaniu 30-, 40-, 50- i 60-letnich mieszkańców Sopotu w 
Gabinetach Profilaktyki, w których wykonywane są: 
· pomiary ciśnienia tętniczego, ocena masy ciała i określenie typu otyłości; 
· interpretacje wykonanych przed wizytą badań stężenia TC, HDL-cholesterolu, LDL- 
cholesterolu, TG oraz badań stężenia glukozy we krwi żylnej; 
· wypełnia się kwestionariusz obejmujący analizę stylu życia badanego, jego wiedzę na 
temat metod zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym, wywiad dotyczący 
przebytych chorób oraz szczegółowy wywiad rodzinny. Przeprowadza się też rozmowę 
edukacyjną z przekazaniem materiałów szkoleniowych oraz badania psychometryczne 
(ocena w kierunku depresji i poziomu wsparcia społecznego). 
Jeżeli stwierdza się nieprawidłowości, wprowadza się kolejne składowe programu: 
. ocenę globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego; 
. domowe pomiary ciśnienia tętniczego wykonywane u chorych z podejrzeniem 
nadciśnienia; 


167
		

/p0171.djvu

			. dodatkowe badania laboratoryjne u chorych z podejrzeniem cukrzycy (drugi pomiar 
glikemii lub test obciążenia glukozą) w celu przeprowadzenia kompletnej diagnostyki 
zaburzeń węglowodanowych; 
. badania lekarskie u chorych z nowo wykrytym nadciśnieniem tętniczym, 
upośledzeniem tolerancji glukozy, cukrzycą i/lub dyslipidemią. 
Na podstawie uzyskanych danych zebranych w latach 1999-2003 w ramach programu 
SOPKARD ocenia się, że: 
.:. Przebadano i zebrano dane o występowaniu czynników ryzyka chorób serca i naczyń u 
około 4600 osób. 


.:. Przeszkolono na temat sposobów zapobiegania tym chorobom wszystkich uczestników 
programu, przekazano im również materiały edukacyjne docierając w ten sposób do ich 
rodzin. 
.:. Aż u 40% badanych stwierdzono nowo wykryte zaburzenia: 
. nadciśnienie tętnicze - w grupie 50-latków podwyższone ciśnienie tętnicze stwierdzono 
u 44% kobiet oraz 49% mężczyzn; 
. zaburzenia lipidowe - tylko u 21% kobiet oraz 22% mężczyzn 50-letnich wykazano 
prawidłowe « 200 mg%) stężenie cholesterolu, u 8% badanych wabu grupach 
stwierdzono ciężką hipercholesterolemię (2: 300 mg%); 
. zaburzenia gospodarki węglowodanowej - prawie 3% badanych 50-latków było 
świadomych cukrzycy u siebie, a u 2,6% wykryto wcześniej niezdiagnozowaną 
cukrzycę. Upośledzoną tolerancję glukozy lub nieprawidłową glikemię na czczo 
wykryto u ponad 10% badanych; 
. u 37% kobiet oraz 25% mężczyzn stwierdzono prawidłowy wskaźnik masy ciała (BMI 
< 25 kg/m 2 ). Wśród mężczyzn znacznie częściej obserwowano nadwagę (BMI = 25-30). 
Częstość występowania otyłości (BMI2: 30) była identyczna u obu płci i wynosiła 26% 
[141]. 


Osiągnięcia w Sopocie są znaczące, dlatego tym bardziej zachęcające jest aby 
podobne programy wprowadzać również w innych przychodniach POZ. 
Obok prób wprowadzania - za przykładem Sopotu - programów profilaktycznych, w 
swoich działaniach w Gminie Zbąszyń posunęłam się nieco dalej tam, gdzie można bardzo 
dużo zdziałać i gdzie otworzyły się nowe możliwości dla lekarzy POZ. 


168
		

/p0172.djvu

			8.6. Nowe, realne możliwości działalności 
profilaktycznej lekarza rodzinnego - na podstawie 
doświadczeń własnych 


8.6.1. Działalność w środowisku wiejskim i miejskim 


Od okresu wprowadzenia reformy systemu opieki zdrowotnej zarówno lekarze, jak i 
pielęgniarki rodzinne, mają wiele nowych możliwości w prowadzeniu swojej działalności. 
Niejako otworzyły się drzwi przychodni, w których dotąd przyjmowali lekarze zajmując się 
głównie medycyną naprawczą i coraz większą uwagę, szczególnie w ostatnim czasie, zaczęto 
zwracać na profilaktykę i promocj ę zdrowia. 
Z chwilą pojawienia się nowych zasad działania placówek medycznych - w oparciu o 
kontrakty z kasą chorych, następnie NFZ - zwiększyły się możliwości wykonywania akcji 
profilaktycznych w małych wioskach naszej Gminy i wielokrotnie przeprowadzano takie 
akcje badania stężenia glukozy metodą paskawą lub pomiary ciśnienia tętniczego. 
Początkowo, od roku 1999 organizowano badania jeden raz na miesiąc w poszczególnych 
wioskach, a zgłaszalność stanowiła blisko 45%, dopiero w później szym terminie (po roku 
2005) organizowano akcje co kwartał i obserwowano coraz mniejsze zainteresowanie ze 
strony pacjentów (zgłaszalność rzędu 5%). 
Obserwując duże zainteresowanie badaniami w naszej Gminie w ramach akcji 
"PP400M" i słysząc skargi pacjentów z wiosek, którzy czuli się poszkodowani, ponieważ nie 
mieli czym dojechać do miasta na badanie, albo nie wiedzieli o tym, postanowiłam 
zorganizować również tam podobne akcje. Razem z pielęgniarką środowiskową, panią Anną 
Kardach, przeprowadziłyśmy kilka akcji (w przyległych wioskach: Przyprostyni, Chrośnicy, 
Stefanowicach, Stefanowie), w których mierzono stężenie glukozy i cholesterolu na czczo 
oraz ciśnienie tętnicze. O badaniu informował ksiądz w ogłoszeniach parafialnych na 
zakończenie mszy a dodatkowe informacje były rozwieszane w wiosce (z zaleceniami, iż 
należy być na czczo). Na badania zgłosiły się: w Przyprostyni (l grudnia 2004 r.) - 59 osób 
na 799 mieszkańców (tj. 7,4%), w Chrośnicy (24 listopada 2004 r.) - 410sób na 624 
mieszkańców (tj. 6,5%), w Stefanowicach (12 stycznia 2005 r.) - 17 na 212 mieszkańców (tj. 
8%), w Stefanowie (26 stycznia 2005 r.) - 14 na 366 mieszkańców (tj. 3,8%). 
Ze względu na to, iż podczas akcji w wymienionych wioskach koncentrowano się 
szczególnie na przeprowadzeniu prawidłowych pomiarów oraz edukacji pacjentów, a nie 
zbierano danych i nie robiono dokładnych statystyk, aktualnie nie można dokładnie podać 
wartości liczbowych stwierdzonych nieprawidłowości. Wśród badanych najczęściej 


169
		

/p0173.djvu

			spotykano osoby, które zgłosiły się w celu "kontroli". Jednakże za każdym razem wykryto u 
kilku osób (po raz pierwszy stwierdzone): podwyższone stężenie glukozy i/lub cholesterolu 
na czczo bądź podwyższone wartości ciśnienia tętniczego. Dla lekarza rodzinnego i 
pielęgniarki środowiskowej pracujących w środowiskach wiejskich większe znaczenie ma 
zachęcenie do badań, a po stwierdzeniu zaburzeń skierowanie pacjenta na leczenie i 
nadzorowanie jego przebiegu niż dokumentowanie pracy a poprzez to skracanie czasu 
właściwych działań wykonywanych "u pacjenta, dla pacjenta". 
Pacjenci za każdym razem otrzymywali karteczki z zapisanymi wynikami i zostali 
poproszeni o zgłoszenie się na badanie i dalszą diagnostykę do lekarza rodzinnego, 
szczególnie osoby z wykrytymi patologiami po raz pierwszy. 
Osoby zgłaszające się informowano, jakie ryzyko stwarza nieleczone nadciśnienie 
tętnicze, cukrzyca bądź stany przedcukrzycowe czy zaburzenia gospodarki cholesterolowej. 
Uważam, że akcje typu "PP400M", których celem jest prewencja zawałów serca i udarów 
mózgu wśród mieszkańców małych miast i wsi w Polsce, mające za zadanie szybkie 
rozpoznanie wszelkich zaburzeń i pokierowanie dalej pacjenta do lekarza, aby był 
prawidłowo leczony, mogły by być kontynuowane w takiej formie jak te przeprowadzone w 
małych wioskach koło Zbąszynia. Jedynym warunkiem jest zainteresowanie ze strony samych 
pacjentów. 
Po 2005 roku pielęgniarki sporadycznie orgamzują badania na wsiach; raczej 
umawiają się indywidualnie w domach u pacjenta chorego, który nie dysponuje glukometrem 
bądź aparatem do mierzenia ciśnienia tętniczego i w związku z tym nie ma możliwości 
regularnego pomiaru stężenia glukozy czy ciśnienia tętniczego. 
Inną metodą promowania zdrowia i umożliwienia poszerzania wiedzy przez pacjentów 
są spotkania z lekarzami-specjalistami. Można podczas nich przedstawić istotny problem 
zdrowotny wraz z możliwościami działań profilaktycznych, odpowiedzieć szczegółowo na 
pytania, na co nie zawsze znajduje się czas w gabinecie lekarskim. Przeprowadzone spotkania 
edukacyjne zostały opisane w rozdziale 7.4. 


8.6.2. Działalność w środowisku szkolnym 


Innym, bardzo istotnym obszarem działalności profilaktycznej są kontakty z 
młodzieżą i dziećmi w szkole wraz z przekazywaniem im informacji o zachowaniach 
prozdrowotnych. 


170
		

/p0174.djvu

			Obok badań bilansowych - przeprowadzanych w przychodni lub w szkole przy 
współpracy z pielęgniarkami szkolnymi - można dotrzeć do młodzieży poprzez spotkania z 
nimi i przedstawienie problemów, które ich interesują lub przygotować np. wykład 
multimedialny w taki sposób, aby ich zainteresować. 
Interwencje profilaktyczne są często kierowane do osób dorosłych, podczas gdy 
czynniki ryzyka wielu chorób przewlekłych pojawiają się - jak wiadomo - już w 
dzieciństwie. 
Czasami tzw. profilaktykę pierwotną wdraża Słę u osób z obecną, lecz memą 
klinicznie chorobą. Jak podkreśla wielu autorów, złe nawyki zdrowotne, np. siedzący tryb 
życia, nieprawidłowe odżywianie się, palenie tytoniu - są kształtowane już od naj młodszych 
lat, dlatego niezmiernie ważne jest myślenie o programach pierwotnej profilaktyki chorób 
przewlekłych wśród dzieci i młodzieży [142]. 
W materiałach wyżej wymienionej już Konferencji: "Współczesne wyzwama dla 
zdrowia publicznego oraz nowe źródła finansowania: informacja, koordynacja i współpraca" 
podkreślano, że stan zdrowia dzieci powinien być monitorowany w sposób ciągły, gdyż 
dzieciństwo pozbawione jest stałego nadzoru, w tym przez placówki opieki zdrowotnej. 
Dzieci postrzegane są jedynie przez pryzmat obowiązkowych szczepień ochronnych i/lub 
chorób wieku dziecięcego. Ze względu na specyfikę opieki zdrowotnej nad matką i dzieckiem 
należałoby wprowadzić nadzór nad organizacją opieki zdrowotnej nad kobietą w wieku 
rozrodczym i noworodkiem, następnie nadzór nad organizacją opieki zdrowotnej nad 
dzieckiem, w tym opieki w środowisku nauczania i wychowania, oraz koordynować i 
monitorować realizację profilaktycznych programów zdrowotnych. Zastanawiano się czy 
poprawę opieki nad dziećmi umożliwiłaby standaryzacja profilaktycznej opieki zdrowotnej 
nad matką, dzieckiem, w tym nad uczniami - w skali ogólnopolskiej. 
Joanna Mazur z Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie przedstawiła pracę, gdzie 
wykorzystano dane epidemiologiczne, które otrzymano podczas anonimowych badań 
ankietowych w ramach programu Health Behavżour żn School-aged Chżldren (HBSC) i w 
których uczestniczyli polscy uczniowie w wieku 11, 13 i 15 lat. Badania te przeprowadzone 
były w latach 1990, 1994, 1998, 2002 i 2006 r. i umożliwiły uzyskanie wielu informacji, w 
szczególności porównawczych. 
W śród młodzieży badano między innymi aktywność fizyczną, sposób żywienia, 
używanie substancji psychoaktywnych, w tym alkoholu, palenie tytoniu. Okazało się, iż - w 
porównaniu z rokiem 2002 - w roku 2006 odsetek młodzieży spełniającej kryteria minimalnej 
zalecanej aktywności fizycznej zwiększył się nieznacznie zarówno wśród chłopców, jak i 


171
		

/p0175.djvu

			wśród dziewcząt (2002 rok: chłopcy - 40,0%, dziewczęta - 22,7%, w roku 2006: 
odpowiednio: 41,6%, 27,6%). Natomiast odsetek młodzieży spożywającej co najmniej raz 
dziennie owoce i warzywa zmniejszył się (odsetek młodzieży spożywającej owoce w 2002 
roku stanowił 42, 1%, a w roku 2006 - 30,2%, natomiast warzywa odpowiednio: 33,2% i 
26,6%). Wśród dziewcząt na wsi więcej paliło papierosy, natomiast mniej paliło (codziennie) 
chłopców ze wsi oraz z miasta, jak i dziewcząt z miasta. 


8.6.2.1. Spotkania z młodzieżą szkolną w Zbąszyniu 


W Zbąszyniu odbywały się spotkania promujące zdrowie. Jako młeJSCOWY lekarz 
rodzinny chętnie uczestniczyłam w spotkaniach z młodzieżą gimnazjum, gdzie 
przedstawiałam zasady zdrowego żywienia, znaczenie wczesnego wykrywania i leczenia 
nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, hiperlipidemii. 
Tak oto opisano nasze spotkanie na stronie internetowej: www.gimzbaszyn.akcia.pl 
zbąszyńskiego gimnazjum uczestniczącego w akcji "SMS dla serca" w ramach programu 
POLKARD: 



- 
"..,......... "Tajemnica Twojego serca" 


Serce jest wspanżałym narzędzżem, ale też bardzo delżkatnym ż wymagającym dbałoścż 
o nże. Bez serca nże ma w ogóle życża ludzkżego, a upośledzenże jego pracy odbija sżę na 
całym organżzmże ż na jakoścż naszego życża. Należy wżęc chronżć je już od urodzenża, a 
nawet od chwżlż powstanża życża ludzkżego. Bowżem to my, naszym nżewłaścżwym stylem 
życża, doprowadzamy do Jego "rużny". 


Jak zachować zdrowe serce i jak je wspierać w jego ciężkiej pracy? 
We wtorek 23 lżstopada 2004 roku w Gżmnazjum w Zbąszynżu odbyło sżę spotkanże z 
Aleksandrą Majewżcz z Przychodnż Lekarza Rodzżnnego " Arnżca " ze Zbąszynża w ramach 
realżzowanego profilaktycznego programu "SMS - Szansa dla Młodego Serca". W spotkanżu 
wzżęlż udzżał przedstawżcżele wszystkżch klas, nauczycżele ż dyrekcja. W trakcże prelekcjż panż 
doktor przypomżnała budowę ż funkcjonowanże serca oraz układu krwżonośnego człowżeka, 
wykorzystując prezentację multżmedżalną, kolorowe tablżce ż ulotkż. Omówżła wpływ ż 
znaczenże prawżdłowego odżywżanża ż ruchu na dobry stan zdrowża od najmłodszych lat. 


172
		

/p0176.djvu

			Zwrócżła szczególną uwagę na szkodlżwy wpływ palenża papżerosów na młody organżzm. 
Przedstawżła skutkż nżeleczonego podwyższonego cżśnżenża tętnżczego, co szczególnże 
poruszyło młodzżeż. Aby zaprezentować funkcjonowanże aparatu do mżerzenża cżśnżenża 
zbadała je dyrektorowż Gżmnazjum w Zbąszynżu, panu Matuszewskżemu. Panż doktor 
Majewżcz zaapelowała do ucznżów, aby przekazalż zdobytą wżedzę kolegom ż swożm blżskżm. 
Młodzżeż wysłuchała pogadankż z zażnteresowanżem. Koordynatorką spotkanża była Hanna 
Szczepanżak - opżekunka szkolnego koła PCK oraz Marża Jankowżak - nauczycżelka bżologżż. 
Stwżerdzono, że także spotkanża należałoby organżzować częścżej, dla wżększej lżczby ucznżów, 
ponżeważ profilaktyka przynosż korzyścż zarówno zdrowotne jak ż finansowe". 
W kolejnym spotkaniu poruszyłam temat nieprawidłowego żywienia, gdzie - obok 
anoreksji i bulimii - przedstawiłam narastający problem otyłości w naszym kraju, także wśród 
młodzieży i uczniów. Tak oto podsumowano to spotkanie na stronach internetowych 
gimnazjum ( www.gimzbaszyn.akcia.pl ): 
"Spotkanie uczniów Z lekarzem Aleksandrą Majewicz i technologiem żywienia, 
panią Krystyną Orzeszko" 


W kwżetnżu 2005 w Gżmnazjum w Zbąszynżu w ramach programu" SMS - Szansa dla 
młodego serca" odbyły sżę spotkanża ucznżów z lekarzem Aleksandrą Majewicz i 
technologiem żywienia, panią Krystyną Orzeszko. 
Aleksandra Majewicz Z Przychodni Zespołu Lekarza Rodzinnego "Arnica" 
przedstawżła ucznżom, jakże choroby są efektem nżeprawżdłowego odżywżanża sżę od 
najmłodszych lat. Zwrócżła szczególną uwagę na anoreksję, bulżmżę ż otyłość. Wzorce, jakże 
młodzżeż ogląda w medżach, doprowadzają do zaburzeń w odżywżanżu, a w konsekwencjż 
nżeraz do tragedżż życżowych. Szczególnże dzżewczęta dążą do wyglądu modelkż za wszelką 
cenę, natomżast chłopcy pragną mżeć sylwetkę Szwarcenegera. Z drugżej strony fast-Joody ż 
puste kalorże w słodyczach powodują, że znaczna część młodzżeży ma problem z otyłoścżą. Do 
tego dochodzż bżerny tryb życża: sżedzenże przed komputerem, telewżzorem zamżast 
uprawżanża sportów, spacerów. Wszystkże te czynnżkż mają wpływ na pracę układu krążenża ż 
mogą być powodem nadcżśnżenża, zawałów, mżażdżycy czy choroby wżeńcowej. Natomżast 
panż Krystyna Orzeszko Z Zespołu Szkół Ponadgimnaljalnych w Trzcielu podczas spotkań z 
młodzżeżą zachęcała do racjonalnego odżywżanża, gdyż ono ma bardzo żstotny wpływ na 
nasze zdrowże. Mówżła o tym, jak zgubny wpływ na zdrowże ma spożywanże produktów 
zawżerających konserw anty, barwnżkż ż żnne chemżczne zwżązkż. Produkty te są często 
reklamowane, smakowo ż zapachowo są dobre, dzżecż chętnże je zjadają ż nżkt sżę nże 


173
		

/p0177.djvu

			zastanawża, jakże spustoszenża powodują w naszych organżzmach. Panż Orzeszko zachęcała 
do zjadanża warzyw, owoców, cżemnego pżeczywa, gdyż w tych produktach znajduje sżę dużo 
wUamżn ż błonnżka, który wspomaga perystaltykę jelU. Przestrzegała młodzżeż przed 
nadmżernym zjadanżem tłuszczy pochodzenża zwżerzęcego zawżerających dużo tłuszczów 
nasyconych, ponżeważ to one najczęścżej pod postacżą "złego" cholesterolu, zmnzejSzają 
śwżatło tętnżc, doprowadzając do nżeodwracalnych zmżan ż poważnych problemów 
zdrowotnych. Wżek ludzż, u których występują zawały ż mżażdżyca, mocno sżę obnżżył w 
ostatnżch latach. 
Statystykż alarmują, że młodzż ludzże umżerają na zawały czy żnne choroby układu 
krążenża, które były często konsekwencją złego odżywżanża przez lata. Dyrekcja szkoły ż 
koordynatorzy programu SMS - p. Marża Jankowżak ż Bartosz Wojtal mają nadzżeję, że 
profilaktyka, czyIż mżędzy żnnymż spotkanża z ludźmż, którzy, na co dzżeń zajmują sżę tą 
tematyką, przynżesże dużo wżęcej korzyścż, nżż w przyszłoścż kosztowne leczenże 
społeczeństwa" . 
Spotkania cieszyły się dużym zainteresowaniem i odbywały się w miłej atmosferze. 
Młodzież zadawała pytania, prosiła o wyjaśnienie różnych nurtujących ją problemów. Co 
ciekawe pytano także o problemy zdrowotne występujące w rodzinie. Nauczyciele dostrzegali 
także reakcje rodziców, którzy na zebraniach z nimi opowiadali jak dzieci starają się 
wprowadzić nowe zwyczaje żywieniowe, zachęcić do wspólnej wycieczki rowerowej, albo 
wyjścia na basen lub też starają się namówić rodzica do kontrolowania podwyższonego 
ciśnienia tętniczego i regularnego przyjmowania leków. 
Jak wynika z obserwacji własnych, dzieci chętniej chcą wprowadzać zalecenia 
prozdrowotne w życie, przy okazji wpływając na rodzinę i z większym entuzjazmem 
podchodzą do spraw własnego zdrowia. Może to jest właściwa droga do zdrowia 
społeczeństwa polskiego? 


8.6.3. Współpraca ze środowiskiem medycznym 


Obok lekarza rodzinnego, w paz, bardzo istotną rolę odgrywa również instytucja 
pielęgniarki (położnej/higienistki) rodzinnej i środowiskowej. 
Tylko dobra współpraca lekarsko-pielęgniarska może zapewnić właściwą opiekę nad 
pacjentem. Pielęgniarka w swoim środowisku pracuje przeważnie od wielu lat, wypełniając 
funkcje pielęgniarskie wobec rodziny i jej członków. W środowisku lokalnym zajmuje się 


174
		

/p0178.djvu

			podopiecznymi zarówno w zdrowiu, jak i chorobie czy niepełnosprawności. Wśród jej 
obowiązków znajduje się zapewnienie kompleksowej opieki nad pacjentem. Podobnie jak 
lekarz rodzinny, pielęgniarka rodzinna jest osobą, do której w pierwszej kolejności można się 
zgłosić po poradę, albo pomoc; wielokrotnie służy jako źródło ważnych informacji na temat 
stanu zdrowia danej rodziny, czy grupy, a w także całej społeczności, którą się opiekuje; 
swoją wiedzą dzieli się z pacjentem i współpracuje z lekarzem. Jej praca nie kończy się tylko 
na wykonywaniu zaleceń lekarskich (świadczeń pielęgniarskich i leczniczych), ale 
uczestniczy także w akcjach z zakresu promocji zdrowia, profilaktyki chorób. Spełnia 
również funkcje opiekuńcze i wychowawcze. 
Zgodnie z przygotowaniem zawodowym ocema stan zdrowia i świadczy usługi 
pielęgniarskie nie tylko chorym, ale i również zdrowym, niepełnosprawnym oraz osobom w 
stanie terminalnym. W swojej pracy samodzielnie ustala grafik wykonania zabiegów, planuje 
i realizuje opiekę nad swoimi pacjentami i we własnym zakresie ustala sposoby, formy i 
metody realizacji kompleksowej opieki nad pacjentami. 
W obecnej sytuacji lekarz i pielęgniarka środowiskowa, aby dobrze opiekować się 
pacjentem powinni ze sobą współpracować, dzięki czemu łatwiej jest wcześnie wykryć 
ewentualne nieprawidłowości w stanie zdrowia podopiecznego, zaradzić wielu problemom 
czy uniknąć niebezpieczeństw. Dzięki dobrej znajomości środowiska pacjent nie pozostaje 
anonimowy i łatwiej jest mu pomóc. 
Niezmiernie ważna jest też współpraca z higienistkami szkolnymi, które sygnalizują 
niepokojące zachowania dzieci i młodzieży oraz nadzorują diagnostykę i leczenie, np. 
problem nadciśnienia tętniczego, wad serca lub wad postawy. Czasami trzeba również 
skorzystać z pomocy opieki społecznej lub policji, np. w przypadkach podejrzenia przemocy 
(maltretowania), problemów związanych z alkoholizmem w rodzinie. 
Takie współdziałanie wszystkich zawodów medycznych jest niezmiernie ważne w 
funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej na poziomie POZ. 


8.7. Podsumowanie[Ml] 


Rola lekarza rodzinnego została określona jako kluczowa w obecnym systemie opieki 
zdrowotnej. Ponadto w założeniach reformy tego systemu wśród priorytetowych zadań 
lekarzy paz, pracujących w ramach kontraktów z NFZ wymienia się również profilaktykę. 
Szczególnie ważnym problemem jest profilaktyka ChUK, a wdrażanie programów typu 


175
		

/p0179.djvu

			"PP400M" właśnie w ramach paz można uznać wręcz za konieczność. Jednakże w 
gabinetach lekarza rodzinnego ograniczenia czasowe i finansowe zdają się być głównymi 
przyczynami złej kondycji działań w zakresie profilaktyki. Dlatego na pierwszy plan wysuwa 
się konieczność dofinansowania tego typu działań przez NFZ bądź przez gminę, co - wobec 
większego zainteresowania decydentów medycyną naprawczą niż medycyną profilaktyczną - 
stawia pod znakiem zapytania wiodącą rolę tej ostatniej w systemie opieki zdrowotnej w 
przyszłości. Wydaje się koniecznym również zmiana stanowiska NFZ, który powinien 
dostrzec w dofinansowaniu profilaktyki pierwotnej szansę zmniej szenia kosztów związanych 
z leczeniem następstw ChUK i zaburzeń metabolicznych. 
Należy zwrócić uwagę na zainteresowanie pacjentów akcjami profilaktycznymi typu 
"PP400M". Jak się okazuje jest ono dość duże, jednakże zgłaszalność tych, do których w 
szczególności skierowane są te badania profilaktyczne, jest nadal mała. Może to wskazywać 
na konieczność zintensyfikowania działań informacyjno-edukacyjnych, głównie wśród 
mężczyzn w średnim wieku, czyli osób z największej grupy ryzyka wystąpienia chorób 
układu sercowo-naczymowego. Jeżeli badania profilaktyczne w ich założeniach 
realizacyjnych będą obejmowały swym zasięgiem głównie osoby chętne do skontrolowania 
swego stanu zdrowia, pominą pozostałą "niemą" i znacznie większą część populacji. 
Wyniki przeprowadzonego badania "PP400M" wśród mieszkańców Gminy Zbąszyń 
wykazały poważne zagrożenie populacyjne chorobami układu sercowo-naczyniowego. 
Potwierdzono częste występowanie zaburzeń gospodarki lipidowej. Wykazano również 
znaczne rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego, a także otyłości i nadwagi, które 
dodatnio korelują z występowaniem zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Obserwacje z 
okresu po badaniu "PP400M" dowiodły, że u większości z tych, którzy zgłosili na ten 
program profilaktyczny, nie stwierdzono - pomimo zintensyfikowanych działań medycznych 
- oczekiwanego spadku masy ciała, obniżenia ciśnienia tętniczego, czy abstynencji 
nikotynowej. Stwierdzono także nieregularność farmakoterapii oraz często zaledwie krótkie 
okresy stosowania się do zaleceń lekarskich. 
Świadomość występowania nieprawidłowości dotyczących stężenia cholesterolu, 
glukozy we krwi, nadciśnienia tętniczego, nadwagi czy otyłości wśród osób objętych 
badaniem była dość duża, jak również wiedza dotycząca metod postępowania prowadzących 
do poprawy stanu zdrowia, jednakże badani przyznawali niejednokrotnie, że odpowiednie 
zachowania prozdrowotne wprowadzają w życie niezmiernie rzadko. 


176
		

/p0180.djvu

			Chętnych do badań darmowych nie brakowało i nie brakuje, jednak uczestniczenie w 
zaproponowanym dalszym procesie diagnostyczno-terapeutycznym ChUK interesowało 
zdecydowanie mniej osób. 
Zorganizowany dużym nakładem sił i środków profilaktyczny program "PP400M", 
który zaowocował wyłonieniem zaledwie 99 chętnych (1,2% osób spośród tych, do których 
był skierowany program "PP400M") do dalszej obserwacji, stanowił chyba porażkę we 
wdrażaniu tego programu odnoszącego się do prewencji chorób układu krążenia - tym 
bardziej, że wiele z wspomnianych 99 osób było już przed realizacją "PP400M" często 
zgłaszającymi się pacjentami do lekarza rodzinnego (ponad % osób z tej grupy). 
W spomnieć w tym miej scu należy o obserwowanej nierównomierności korzystania z 
opieki zdrowotnej. Potwierdzają to wyniki badań nad spontaniczną zgłaszalnością po porady 
lekarskie do poradni ogólnych (PaZ), gdzie z porad lekarskich w okresie 12 miesięcy przed 
badaniem korzystała około połowa objętych badaniami, jedna czwarta zgłosiła się w tym 
czasie po porady jeden - dwa razy, natomiast częste było korzystanie z porad lekarskich przez 
pozostałą jedną czwartą populacji [143,144,145,146]. W globalnym ujęciu około 10% 
populacji wykorzystuje aż około 80-90% potencjału ogółu publicznych zakładów opieki 
zdrowotnej. W wyjaśnianiu tych olbrzymich różnic w częstości korzystania z opieki 
zdrowotnej - w tym porad lekarskich i lecznictwa uzdrowiskowego [147] - należy dostrzegać 
takie istotne czynniki, jak np.: 0 samoocena stanu zdrowia, 0 cechy osobowości, 0 reakcje 
na własną chorobę i 0 zachowania w chorobie, w tym samoleczenie lub przyjęcie biernej 
postawy wobec choroby. Trzeba nadmienić, że zdarzają się sporadycznie przypadki osób, 
które w ciągu swego życia w ogóle nie korzystały z porad lekarskich [148]. 
Jak wynika z obserwacji własnych, w akcjach profilaktycznych biorą udział głównie 
osoby starsze, wszak polskie społeczeństwo to starzejące się społeczeństwo, w którym ponad 
17% stanowią osoby powyżej 65 r.ż. Dlatego też nasuwają się tutaj pytania: 
. A co z młodszymi pacj entami? 
. Jak do nich dotrzeć? 
. Jak ich przekonać, że łm wcześniej wdrożymy odpowiednie postępowanie 
profilaktyczne i lecznicze, to skutki będą lepsze? 
Zakłada się, że działania lekarsko-pielęgniarskie mogą wpłynąć na poprawę 
świadomości dorosłych w zakresie profilaktyki zdrowotnej, szczególnie wówczas, gdy jej 
kształtowanie rozpocznie się już od dzieciństwa. Jest to wyzwanie dla wszystkich: 


8 Zdarzają się sporadycznie przypadki osób, które w ciągu swego życia w ogóle nie korzystały z porad lekarskich. 


177
		

/p0181.djvu

			decydentów, służby zdrowia, wychowawców i nauczycieli. Obserwacje własne wskazują na 
ważną rolę działań edukacyjnych już wśród dzieci - poczynając od wieku przedszkolnego 
[149] i młodzieży. Możemy mieć pewną nadziej ę w związku z tym, że w niektórych szkołach 
trwają działania w ramach programu "Szansa dla Młodego Serca" w skrócie zwanym "SMS". 
Są to pogadanki dla uczniów, wystawy prac o tematyce "serce i j ego choroby", itd. Porusza 
się w nich m.in. możliwości zapobiegania zawałom serca i udarom mózgu. 
W swojej pracy przedstawiłam rolę i możliwości lekarza rodzinnego, pracującego na 
tzw. rejonie, we wdrażaniu programów profilaktycznych. Na podstawie powyżej opisanych 
wyników badań własnych oraz wieloletnich doświadczeń i obserwacji z praktyki lekarza 
rodzinnego muszę z przykrością stwierdzić, że w społeczeństwie polskim świadomość 
wartości własnego zdrowia - jako czegoś, w co warto zainwestować jak najwcześniej, a nie 
dopiero wtedy, kiedy już mamy do czynienia z jawną chorobą - jest niska. Niestety, mimo 
moich usilnych starań rezultaty działań profilaktycznych i leczenia nie są satysfakcjonujące - 
głównie dlatego, że konieczność długotrwałego, systematycznego leczenia okazała się być 
czynnikiem zniechęcającym dla wielu pacjentów. 
Opinie zebrane od pacjentów - z którymi jestem, ze względu na moją pracę lekarza 
rodzinnego, najbliżej - dostarczyły mi wielu krytycznych uwag dotyczących funkcjonowania 
systemu opieki zdrowotnej oraz roli lekarza rodzinnego w tym systemie; wezmę je pod uwagę 
w mojej dalszej pracy zawodowej. Ale ponieważ są to głosy opinii publicznej, powinny być 
one ważne nie tylko dla mnie, jako lekarza rodzinnego, ale i dla twórców całego systemu 
opieki zdrowotnej. 
Wielokrotnie mówiono społeczeństwu o konieczności wprowadzenia istotnych zmian, 
które radykalnie poprawią funkcjonowanie systemu opieki zdrowotnej. Określano konkretną 
datę tego "uzdrowienia" na l stycznia 1999 roku. Dlatego reforma systemu opieki zdrowotnej 
w roku 1999 była oczekiwana przez pacjentów i lekarzy. Pierwsi oczekiwali radykalnej 
poprawy jakości i formy świadczonych usług medycznych, drudzy liczyli na poprawę 
warunków pracy i płacy. Niestety, do dnia dzisiejszego nie opracowano nawet tzw. "koszyka 
świadczeń" dla pacjentów, chociaż projekt przedstawiła podczas "Dni Medycyny Społecznej i 
Zdrowia Publicznego - Kielce 2007" (wrzesień 2007) Krystyna Radecka. 
Jak przyznaje prezes Najwyższej Izby Kontroli (NIK) Jacek Jezżerskż podczas 
przedstawiania sprawozdania posłom z działalności NIK w 2006 roku: efekty wielokrotnych 


9 Projekt "koszyka świadczeń" dla pacjentów przedstawiła podczas "Dni Medycyny Społecznej i Zdrowia 
Publicznego - Kielce 2007" (wrzesień 2007) Krystyna Radecka. 


178
		

/p0182.djvu

			reform systemu opieki zdrowotnej nie są zadowalające. Nie uzyskano oczekiwanych zmian 
jakościowych ani nie udało się doprowadzić do stworzenia łatwiejszego dostępu do lekarzy 
pierwszego kontaktu czy specjalistów, nadal nie ma możliwości wykonania zabiegów czy też 
badań w rozsądnych terminach. NIK już w poprzednich latach zwracała uwagę między 
innymi na fakt pogorszenia się sytuacji finansowej w publicznych zakładach opieki 
zdrowotnej [150]. 
Część pacjentów jest zawiedziona niespełnionymi obietnicami zmłan w nowym 
systemie opieki zdrowotnej. Wielu myślało, że wraz ze zmianami w kraju ich życie - w tym i 
stan zdrowia - od razu ulegnie poprawie. Przecież masmedia tyle informują o postępie w 
dziedzinie medycyny i nowych metodach leczenia. Niezmiernie trudno jest uwierzyć w to, że 
tak naprawdę najwięcej zależy od samego pacjenta. Wiele zależy od wprowadzenia zmian w 
stylu życia, np. zerwania z nikotynizmem, normalizacji masy ciała. 
Jakie są wnioski na przyszłość dla opieki zdrowotnej w Polsce? 
Istotniej szym w przyszłości może się okazać zarządzanie nie opieką zdrowotną, ale 
właśnie zarządzanie zdrowiem. 
Tymczasem w badaniach własnych zaobserwowano, iż największą rolę we wdrażaniu 
zaleceń prozdrowotnych oraz w podjęciu systematycznego leczenia chorób przewlekłych - a 
więc w profilaktyce zarówno pierwotnej jak i wtórnej - mają przede wszystkim sami 
pacjenci. Rola lekarza jako koordynatora jest ograniczona, pomimo pewnych możliwości, 
jakie niesie za sobą praca lekarza rodzinnego w ramach kontraktu z NFZ w zakresie POZ. 
Obowiazkiem lekarzy iest leczenie i propagowanie szeroko rozumianych zachowań 
prozdrowotnych, ale odpowiedzialność za własne zdrowie ponosi sam pacient - i to on 
decyduje czy wykorzysta wskazówki lekarzy, czy też wszelkimi swoimi zdrowotnymi 
problemami obarczy system opieki zdrowotnej. 


179
		

/p0183.djvu

			9. Wnioski 


1. Pomiędzy założeniami teoretycznymi a realiami istnieje dysproporcja na niekorzyść 
praktycznego wykorzystania finansów z uwagi na niechęć i niezrozumienie części 
społeczeństwa do przeprowadzenia badań profilaktycznych. 


2. Wśród priorytetowych zadań lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej pracujących w 
ramach kontraktów z NFZ powinna znaleźć się profilaktyka, która dotąd jest na dalszym 
planie. 


3. Zainteresowanie pacjentów akcjami profilaktycznymi jest duże, jednak spontanicznie na te 
akcje profilaktyczne zgłaszają się w większości ci sami pacjenci, którzy często i tak 
korzystali i korzystają z porad lekarza rodzinnego jak i innych lekarzy, natomiast nadal 
pozostaje nieprzebadana duża liczba osób z grup ryzyka - przez co zasadniczy cel tych 
akcji profilaktycznych nie jest osiągany. 


180
		

/p0184.djvu

			4. Sukcesem przeprowadzenia badań profilaktycznych byłoby, gdyby korzystałyby z nich 
osoby, do których te programy są kierowane, a nie osoby, które przychodzą na kolejną 
akcję w celu "przebadania się za darmo". 


5. Przeprowadzenie ogólnopolskiego programu profilaktycznego "PP400M" wykazało 
poważne zagrożenie populacyjne chorobami układu sercowo-naczyniowego (na tle innych 
gmin) mieszkańców Gminy Zbąszyń. Wykazano znaczne rozpowszechnienie 
hiperlipidemii, zaburzeń gospodarki węglowodanowej, nadciśnienia tętniczego, a także 
otyłości i nadwagi. Stwierdzono częste współistnienie kilku czynników ryzyka chorób 
układu krążenia i znaczne rozpowszechnienie chorób sercowo-naczyniowych. 


6. Obserwacje długookresowe osób, które zgłosiły się na pierwszy etap "PP400M", nie dały 
zadowalających rezultatów, gdyż niewiele z nich zgłaszało się na zalecane badania 
kontrolne - i to pomimo zintensyfikowanych działań ze strony lekarza rodzinnego. 


7. Chętnych do bezpłatnych badań profilaktycznych me brakuje, jednak systematyczne 
uczestniczenie w dalszym procesie diagnostyczno-terapeutycznym i związaną z tym 
zmianą stylu życia na prozdrowotny interesuje zdecydowanie mniejszą liczbę osób. 


8. Wdrażanie programów profilaktycznych typu "PP400M" przez podstawową opiekę 
zdrowotną jest bardzo ważne, jednakże ograniczeniami są przede wszystkim: 
niedofinansowanie działań profilaktycznych oraz zbyt małe zainteresowanie 
długoterminowym działaniem prozdrowotnym ze strony pacjentów. 


9. Podjęcie systematycznego leczenia i wdrażanie zaleceń prozdrowotnych uzależnione jest 
głównie od zaangażowania pacjentów. Pacjenci powinni być świadomi, że to głównie oni 
ponoszą odpowiedzialność za własne zdrowie a nie tylko system opieki zdrowotnej. 


181
		

/p0185.djvu

			10. Streszczenie pracy 


Streszczenie 
Aleksandra Majewicz 


Rola i możliwości lekarza rodzinnego we wdrażaniu programu prewencji chorób 
układu krążenia wśród mieszkańców małych miast i wsi - 
na przykładzie Gminy Zbąszyń 


Choroby układu krążenia są poważnym problem zdrowotnym w Polsce. Na podstawie 
przeprowadzonych badań epidemiologicznych wykazano nadumieralność z powodu zawałów 
serca i udarów mózgu 1,5-3 razy przekraczającą umieralność w innych krajach z tzw. "starej" 
Unii Europejskiej z tych samych powodów. 
GUS podaje, że w 2001 r. choroby układu sercowo-naczyniowego były przyczyną 
48% wszystkich zgonów w naszym kraju. Na drugim miejscu znalazły się nowotwory 
złośliwe - 23% zgonów, a następnie urazy i zatrucia - 7%. Obserwuje się tendencje 
spadkowe umieralności z powodu ChUK dzięki działaniom na wielu poziomach w naszym 
kraju, jednakże wyniki można uznać nadal za niezadowalające. 
Ogólnopolskie badania epidemiologiczne NATPOL PLUS wykazały, iż 
najważniejszymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego są dyslipidemia, otyłość 
brzuszna, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze oraz palenie tytoniu. Niski stopień wykrywania tych 
zaburzeń oraz nieskuteczne leczenie sprzyja zwiększonej zachorowalności i umieralności z 


182
		

/p0186.djvu

			powodu chorób układu krążenia. Najgorsza sytuacja epidemiologiczna występuje wśród 
mieszkańców małych gmin miej ska-wiej skich, w związku z tym stworzono program 
profilaktyczny POLKARD, w ramach którego w latach 2003-2005 działał Wieloośrodkowy 
Program Prewencji Zawałów Serca i Udarów Mózgu wśród Mieszkańców Małych Miast i 
Wsi w Polsce - "Polski Projekt 400 Miast" ("PP400M"). "PP400M" realizowano w 
miasteczkach do 8 tysięcy mieszkańców, j ego głównym celem była poprawa wykrywania i 
skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego i hiperlipidemii, cukrzycy, otyłości oraz 
zmniej szenie liczby osób palących, co miało wtórnie wpłynąć na obniżenie zachorowalności i 
umieralności z powodu chorób układu krążenia. Poza tym zwracano szczególną uwagę na 
znaczenie działań edukacyjnych i prozdrowotnych. 
Zbąszyń, jako miasto z liczbą mieszkańców poniżej 8 tysięcy mieszkańców, również 
uczestniczyło w powyższym programie. Przeprowadzone badania wykazały znaczne 
rozpowszechnienie czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Jako lekarz 
rodzinny pracujący w tej gmłme, zainteresowana problemami zaobserwowanej 
nadumieralności z powodu chorób układu krążenia wśród moich podopiecznych, podjęłam się 
dalszej obserwacji pacjentów. Ocena zainteresowania akcjami profilaktycznymi, np. 
"PP400M", dalsze nadzorowanie diagnostyki i leczenia u pacjentów ze stwierdzonymi 
nieprawidłowościami (np.: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipidemia) oraz ocena stanu 
zdrowia i współpracy uczestniczących w programie z lekarzem pracującym w ramach 
kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia, były niezmiernie interesujące z punktu 
widzenia lekarza-praktyka. 
Badanie zostało przeprowadzone w kilku etapach. Okazało się, że w darmowym 
badaniu "PP400M" zostało przebadanych z ok. 400 chętnych 302 osoby, na umówioną wizytę 
do lekarza prowadzącego badanie zgłosiło się w wyznaczonym czasie ok. 180 osób, z czego 
tylko 99 osób wyraziło zgodę na uczestniczenie w dalszym programie badawczym, czyli 
znacznie mniej niż oczekiwano. W celu uzupełnienia do arbitralnie przyjętej liczby 150 osób 
dobrano grupę 51 osób spośród pacjentów PZLR "Arnica" w Zbąszyniu (z 75 osób, którym 
badanie zaproponowano i którzy spełniali kryteria uczestnictwa w "PP400M", tzn. były to 
osoby, które dawno się nie badały i/lub mężczyźni pomiędzy 30-50 r.ż.). Wykonano badania 
lekarskie, badania dodatkowe, wdrożono postępowanie terapeutyczne, a po ponad półrocznej 
obserwacji skontrolowano wyniki tych działań. Uzyskane dane posłużyły do dalszych 
opracowań. 
Zebrane obserwacje wskazują, iż największą rolę w podjęciu leczenia i wdrażaniu 
zaleceń prozdrowotnych w profilaktyce pierwotnej, jak i wtórnej mają głównie sami pacjenci, 


183
		

/p0187.djvu

			a rola lekarza jako koordynatora jest ogramczona. Pacjenci chcieliby rezultaty leczenia 
widzieć i odczuwać od razu, bez wdrożenia w życie zaleceń lekarskich w zakresie zarówno 
zmiany stylu życia na prozdrowotny, jak i farmakoterapii. Świadomość badanych w zakresie 
profilaktyki jest jeszcze ciągle nie najlepsza. Jeżeli pacjenci znają już czynniki ryzyka to 
nadal zbyt mało uświadamiają sobie, jakie mogą być zagrożenia związane z ich 
występowaniem. Koniecznym wydaje się rozpoczęcie edukacji już w wieku szkolnym u 
dzieci i młodzieży oraz zintensyfikowanie działań edukacyjnych u osób dorosłych i zwrócenie 
większej uwagi na prewencję pierwotną, która powinna stanowić najistotniejszy element 
polityki zdrowotnej i ochrony zdrowia. 


11. Summary 


Summary 


Aleksandra Majewicz 


The Role and Possibilities of the Family Doctor in the Prevention Programme against 
Cardiovascular Diseases amongst the Inhabitants of Towns and Villages - 
on the Basis of the Zbąszyń Commune 


One of the most serious health problems in Poland have been the cardiovascular 
diseases. The carried out epidemiology researches proved that the death-rate due to the 
myocardial infarctions and the apoplectic strokes is by 1,5-3 times higher than that in the 
other EU countries due to the same illnesses. 
The Chief Central Statistical Office (GUS) in Poland informs that 48% out of all 
deaths in aur country is caused by the cardiovascular diseases. The second statistical place of 
mortality belongs to the malignant tumors (23%), then injury and intoxications (7%). 
AlI-Polish epidemiology researches of NATPOL PLUS have shown that the most 
meaningful factors of cardiovascular diseases are dyslipidaemia, abdominal obesity, diabetes 
mellitus, hypertension and tobacco smoking. A law rate of such disorders detection and an 
ineffective medical treatment generates in a higher rate of morbidity and mortality due to the 


184
		

/p0188.djvu

			cardiovascular system diseases. The worst epidemiological situation concerns smalI town and 
vilIage communities therefore a special preventative Programme calIed POLKARD was 
created. Within that Programme from 2003 to 2005 a "Polish 400 Cities Project" ("PP400M") 
was brought into existence. Its meaning was to provide a preventative Programme against 
myocardial infarctions and apoplectic strokes amongst inhabitants of towns and vilIages alI 
over Poland. The "Polish 400 Cities Project" was realized in towns and vilIages not exceeding 
8 thousand inhabitants. The main obj ective of the "Polish 400 Cities Proj ect" was to improve 
the detection ability and the effectiveness of treatment of hypertension, hyperlipidaemia, 
diabetes melIitus and obesity, as welI as to reduce the rate of the tobacco smokers mainly 
amongst the men and lower-educated people, which was supposed to diminish the morbidity 
and mortality due to the cardiovascular system diseases. 
Zbąszyń, where the number of inhabitants does not exceed 8 thousand people, was 
also engaged in the mentioned above Programme. The carried out researches have proved that 
the cardiovascular system diseases are also spread here. Working as a family doctor in 
Zbąszyń and noticing the over-mortality amongst my patients due to the cardiovascular 
system diseases, made me realize of the need to take a deeper interest in researches over the 
cardiovascular system diseases. It has been extremely worthy of note by the general 
practitioner to evaluate the interest of the preventative actions provided by "PP400M" 
amongst patients, to supervise furtherly the diagnosis and treatment of the volunteer patients 
with the detected disorders (hypertension, diabetes melIitus, dyslipidaemia) as welI as to 
evaluate the health condition and the cooperation between the patient and the family doctor 
working within the Polish National Health Fund (NFZ). 
The examination of the patients was divided into a few stages; the basic medical 
examinations were made, yet additional examinations, the therapeutic approach applied. The 
patients were monitored for approximately half of a year and then the final examinations 
carried out. The received results have been the basis for the further studies and analysis. 
The colIected studies have proved that the most meaningful role in the medical 
treatment and in folIowing the doctors' recommendations belongs to the patients themselves. 
The role of the doctor as a coordinator is rather limited. The patients would wish to notice the 
results of the medical treatment almost immediately, however, without first having the 
doctor' s recommendations folIowed; both avoiding to change the life style into good for 
health and refusing to take the prescribed medicine. Considering the prevention, the patients' 
awareness is stilIlow and if they happen to be aware of the risky factors, the threat of the risk 
is not taken into account. 


185
		

/p0189.djvu

			There arises a necessity for beginning a health education with regard to children and 
adolescents inc1uding intensive educational actions amongst the adults where a special 
attention should be paid to the prevention since it will undoubtedly become meaningful in the 
future of medicine. 


12. Spis tabel 


Tabela 1. Przewidywane główne choroby w DAL Y w 2020 r. - regiony rozwinięte (scenariusz 
podstawowy) .............................................................................................................................. ... 28 
Tabela 2. Kategorie ciśnienia tętniczego - wg JNC 6........................................................................... 30 
Tabela 3. Typ dystrybucji tkanki tłuszczowej ........................................................................................ 35 
Tabela 4. Otyłość centralna (brzuszna) u osób z nadwagą OT - obwód talii w centymetrach............. 36 
Tabela 5. Definicja zespołu metabolicznego - wg ATP 111....................................................................38 
Tabela 6. Fazy profilaktyki realizowane przez opiekę zdrowotną [60] ..................................................44 
Tabela 7. Najważniejsze czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca .............................................52 
Tabela 8. Priorytety profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej............. 53 
Tabela 9. Elementy składowe pracy wraz z określeniem kolejności i miejsca ich realizacji .................61 
Tabela 10. Porównanie wieku w grupie "PP400M" i w grupie z przychodni - statystyka opisowa .......70 
Tabela 11. Porównanie wieku w grupie "PP400M" i w grupie z przychodni - test U Manna-Whitneya 71 
Tabela 12. Porównanie wg płci w grupie "PP400M" i w grupie z przychodni .......................................71 
Tabela 13. Charakterystyka objętych badaniami własnymi - wg wieku i płci .......................................79 
Tabela 14. Zależność między wysokością ciśnienia tętniczego krwi a wzrostem ryzyka powikłań 
narządowych................................................................................................................... .............. 84 
Tabela 15 a. Kobiety - wyniki badania I i II ciśnienia tętniczego .......................................................... 85 
Tabela 15 b. Mężczyźni - wyniki badania I i II ciśnienia tętniczego ..................................................... 86 
Tabela 16. Podstawowa klasyfikacja hiperlipidemii .............................................................................. 90 
Tabela 17 a. Wartości poszczególnych frakcji cholesterolowych u kobiet w badaniu 1........................91 
Tabela 17 b. Wartości poszczególnych frakcji cholesterolowych u kobiet w badaniu II ....................... 92 
Tabela 18 a. Wartości poszczególnych frakcji cholesterolowych u mężczyzn w badaniu 1................. 92 
Tabela 18 b. Wartości poszczególnych frakcji cholesterolowych u mężczyzn w badaniu 11................. 92 
Tabela 19. Klasyfikacja otyłości u osób dorosłych ................................................................................99 
Tabela 20. Opinie pacjentów o staraniach lekarza w procesie leczenia - wg płci.............................. 113 
Tabela 21. Samoocena pacjentów dotycząca ich zaangażowania w proces leczenia - wg płci ........ 114 
Tabela 22. Przyczyny zgonów z powodu ChUK w Polsce i Wielkopolsce w 2003 r........................... 123 
Tabela 23. Przyczyny zgonów z powodu ChUK w Polsce i Wielkopolsce w latach 1999-2003......... 126 
Tabela 24. Zadania programu prewencyjnego i leczniczego "Heart Plan for Europe" .......................127 
Tabela 25. Główne modyfikowalne i niemodyfikowalne czynniki ryzyka ChUK.................................. 129 
Tabela 26. Zapobieganie atakowi serca i śmierci u osób z chorobą układu sercowo-naczyniowego na 
tle miażdżycowym.................................................................................................................. ..... 133 
Tabela 27. Wartości ciśnienia tętniczego prawidłowe i stopnie nadciśnienia tętniczego oraz określone 
ryzyko zgonu - wg SCORE (dotyczy tylko osób, które nie stosują leków 
przeciwnadciśnieniowych) .......................................................................................................... 135 
Tabela 28. Wpływ zmiany stylu życia na zaburzenia lipidowe ............................................................ 139 
Tabela 29. Docelowe stężenie LDL-cholesterolu w zależności od ryzyka - wg zaleceń europejskich 
(ESC) i amerykańskich (NCEP).................................................................................................. 141 
Tabela 30. Korzyści z 10% redukcji masy ciała ..................................................................................149 


186
		

/p0190.djvu

			13. Spis rycin 


Ryc. 1. Mandala zdrowia - model ekosystemu człowieka .................................................................... 10 
Ryc. 2. Elementy opieki zdrowotnej i kryteria jej sprawności ................................................................ 11 
Ryc. 3. Optymalny model systemu opieki zdrowotnej........................................................................... 18 
Ryc. 4. Oostęp pacjenta do usług zdrowotnych w systemie ochrony zdrowia po wprowadzeniu reformy 
(1999 rok) ..................................................................................................................................... 19 
Ryc. 5. Najczęstsze przyczyny zgonów na świecie w roku 1996.......................................................... 22 
Ryc. 6. Nadwyżka umieralności (w procentach) w Polsce w odniesieniu do średniego poziomu w 
krajach UE (25 krajów) według płci i grup wiekowych w 2002 r. ..................................................24 
Ryc. 7. Nadwyżka umieralności (w procentach) w wieku 25-64 lata w Polsce w odniesieniu do .........25 
średniego poziomu w krajach UE (25 krajów) wg głównych przyczyn zgonów - według płci w 2002 r.25 
Ryc. 8. Standaryzowane współczynniki zgonów z powodu chorób naczyń mózgowych osób w wieku 
25-64 lata w Polsce i średnie dla UE (25 krajów) w latach 1980-2004........................................25 
Ryc. 9. Główne przyczyny zgonów w Polsce w 2003 r. ........................................................................ 26 
Ryc. 10. Ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat w zależności od nasilenia 
głównych czynników ryzyka (tabela dla europejskich krajów dużego ryzyka) .............................41 
Ryc. 11. Rozpowszechnienie zaburzeń glikemii w Polsce w roku 2002...............................................54 
Ryc. 12. Pomiary ciśnienia tętniczego w 2002 roku w Polsce - wyniki ................................................ 55 
Ryc. 13. Skuteczność leczenia nadciśnienia tętniczego w Polsce ....................................................... 55 
Ryc. 14. Oane demograficzne dotyczące rozpowszechnienia nadciśnienia tętniczego i ciśnienia 
wysokiego prawidłowego.............................................................................................................. 56 
Ryc. 15. Mapa Polski z zaznaczonym miastem Zbąszyń ..................................................................... 64 
Ryc. 16. Struktura wiekowa ludności Gminy Zbąszyń .......................................................................... 65 
Ryc. 17. Porównanie wyników badań osób, które zgłosiły się w ramach tygodniowej akcji "PP400M" z 
terenu: 1) Gminy Zbąszyń, 2) całej Wielkopolski i 3) całej Polski ................................................ 77 
Ryc. 18. Charakterystyka objętych badaniami własnymi - wg płci .......................................................80 
Ryc. 19. Podział badanych ze względu na miejsce zamieszkania ....................................................... 80 
Ryc. 20. Podział badanych ze względu na aktywność zawodową........................................................ 81 
Ryc. 21. Podział badanych ze względu na wykształcenie .................................................................... 82 
Ryc. 21 a. Podział badanych ze względu na wykształcenie - kobiety i mężczyźni ..............................83 
Ryc. 22 a. Kategorie ciśnienia tętniczego u kobiet i mężczyzn w badaniu 1.........................................86 
Ryc. 22 b. Kategorie ciśnienia tętniczego u kobiet i mężczyzn w badaniu II ........................................ 87 
Ryc. 23 a. Nadciśnienie tętnicze i jego stopień w I i II badaniu (w %) - ogół badanych....................... 87 
Ryc. 23 b. Nadciśnienie tętnicze i jego stopień w I i II badaniu (w %) - kobiety................................... 88 
Ryc. 23 c. Nadciśnienie tętnicze i jego stopień w I i II badaniu (w %) - mężczyźni .............................88 
Ryc. 24. Stężenie cholesterolu całkowitego poniżej 190 mg% .............................................................93 
Ryc. 25. Stężenie LOL-cholesterolu poniżej 115 mg% .........................................................................93 
Ryc. 26. Stężenie triglicerydów powyżej 150 mg% ...............................................................................94 
Ryc. 27. Stężenie HOL-cholesterolu poniżej 40 mg%........................................................................... 95 
Ryc. 28. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej ...............................................................................97 
Ryc. 28 a. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u kobiet ..............................................................98 
Ryc. 28 b. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u mężczyzn........................................................ 98 


187
		

/p0191.djvu

			Ryc. 29. BMI u mężczyzn i kobiet ....................................................................................................... 100 
Ryc. 30. BMI u mężczyzn i kobiet - badanie I .................................................................................... 100 
Ryc. 31. BMI u mężczyzn i kobiet - badanie II ................................................................................... 101 
Ryc. 32. Rozpowszechnienie nadwagi i otyłości wśród kobiet ...........................................................101 
Ryc. 33. Rozpowszechnienie nadwagi i otyłości wśród mężczyzn .....................................................102 
Ryc. 34. Osoby przyznające się do palenia tytoniu............................................................................. 104 
Ryc. 34 a. Kobiety przyznające się do palenia tytoniu ........................................................................ 104 
Ryc. 34 b. Mężczyźni przyznający się do palenia tytoniu ...................................................................105 
Ryc. 35. Najczęściej występujące czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych wyliczonych przy 
pomocy programu PRECARO wśród osób badanych ................................................................ 106 
Ryc. 36. Czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych wyliczonych przy pomocy programu 
PRECARO dla kobiet i mężczyzn z grupy osób badanych ........................................................107 
Ryc. 37. Podział badanych pod względem płci w badaniu ankietowym .............................................109 
Ryc. 38. Podział badanych pod względem miejsca zamieszkania ..................................................... 110 
Ryc. 39. Podział badanych ze względu na stan cywilny..................................................................... 110 
Ryc. 40. Podział badanych ze względu na wiek ................................................................................. 111 
Ryc. 41. Podział badanych ze względu na poziom wykształcenia...................................................... 112 
Ryc. 42. Podział badanych ze względu na aktywność zawodową...................................................... 112 
Ryc. 43. Opinia pacjentów o stopniu ich poinformowania o konieczności regularnego leczenia ....... 115 
Ryc. 44. Regularność przyjmowania leków - w opinii pacjentów....................................................... 115 
Ryc. 45. Przyczyny nieprzyjmowania leków w opinii badanych ..........................................................116 
Ryc. 46. Częstotliwość kontroli ciśnienia tętniczego - wg badanych ................................................. 117 
Ryc. 47. Częstotliwość kontroli stężenia glukozy we krwi - wg badanych ......................................... 117 
Ryc. 48. Mapa Polski ze standaryzowanymi współczynnikami umieralności na 1000 mieszkańców z 
powodu ChUK w poszczególnych gminach - wg GUS ..............................................................122 
Ryc. 49. Odsetek zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych w województwie wielkopolskim w latach 
1999-2005..................................................................................................................... .............. 124 
Ryc. 50. Odsetek zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych w powiecie nowotomyskim w latach 
1999-2005..................................................................................................................... .............. 125 


188
		

/p0192.djvu

			14. Piśmiennictwo 


Charakter pracy spowodował, że poza typowym piśmiennictwem - zawartym w 
czasopismach naukowych i doktoratach - zaszła konieczność powoływania się na: 
podręczniki i monografie, publikacje zamieszczone w Internecie oraz artykuły prasowe i akty 
prawne. Dlatego rozdział "Piśmiennictwo" nie mógł być podany w jednej części - z uwagi na 
wspomnianą niej ednorodność. 
Z powyższych powodów dokonano w drugiej części podziału piśmiennictwa na 
następujące podrozdziały: 
. Książki, podręczniki, monografie 
. Prace w czasopismach naukowych, doktoraty 
. Publikacj e internetowe 
. Doniesienia popularno-naukowe 
. Wykaz aktów prawnych. 


I. PIŚMIENNICTWO - wszystkie kategorie ogółem: 
[l] Kaczorawski B.: Nowa encyklopedia powszechna PWN, Wyd. PWN, Warszawa, 2004, 6: 
178-179. 
[2] Birk B.: Koncepcja promocji zdrowia [w:] Czupryna A., Poździoch S., Włodarczyk W.C.: 
Zdrowie publiczne. Wybrane zagadnienia. Uniwersyteckie Wyd. Med. Vesalius, Kraków 
2000; 2,215. 
[3] Standardy organizacji i funkcjonowania placówek Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Biuro 
Wielkopolskiej Unii Opieki Zdrowotnej. Poznań 1998: l. 
[4] Standardy organizacji i funkcjonowania placówek Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Biuro 
Wielkopolskiej Unii Opieki Zdrowotnej. Poznań 1998: 2. 


189
		

/p0193.djvu

			[5] Standardy organizacji i funkcjonowania placówek Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Biuro 
Wielkopolskiej Unii Opieki Zdrowotnej. Poznań 1998: 3. 
[6] Golinowska S.: Opieka zdrowotna w Polsce po reformie. Centrum Analiz Społeczno- 
Ekonomicznych. Raporty CASE. Warszawa, 2002: 32. 
[7] Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. 1991, Nr 91, poz. 
408 z późno zm.). 
[8] Kochen M. M.: Medycyna rodzinna. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 1996,272-274. 
[9] Praktyka lekarza Rodzinnego. Zakład Medycyny Rodzinnej i Regionalny Ośrodek 
Kształcenia Lekarzy Rodzinnych, Wrocław 1998. 
[10] Zapis kontraktu z Kasą Chorych na rok 1999 - Przychodni Zespołu Lekarza Rodzinnego 
"Amica" w Zbąszyniu. 
[11] Standardy organizacji i funkcjonowania placówek Podstawowej Opieki Zdrowotnej. 
Biuro Wielkopolskiej Unii Opieki Zdrowotnej, Poznań 1998: 10-18. 
[12] Golinowska S.: Opieka zdrowotna w Polsce po reformie. Centrum Analiz Społeczno- 
Ekonomicznych. Raporty CASE, Warszawa 2002: 34. 
[13] Halik 1.: Prawa pacjenta w Polsce - teoria a problemy praktycznego przestrzegania [w:] 
Zdrowie i zarządzanie. Wydawnictwo: Zdrowie i Zarządzanie, Kraków 2001; 3, 2: 25. 
[14] Woźniak Z.: Lekarze wielkopolscy wobec rozwiązań organizacyjno-finansowych w 
opiece zdrowotnej. Biuro Wielkopolskiej Unii opieki Zdrowotnej, Poznań 1997: 27. 
[15] Epidemiologia chorób serca i naczyń na świecie, w Europie i Polsce: www.natpo1.pl 
[16] Bujnowska-Fedak l, Pirogowicz 1., Steciwko A..: Podstawowe zasady profilaktyki 
wybranych chorób i zdrowego stylu życia dla mężczyzn. Essentia Medica 2005; 2 (18): 34- 
37. 
[17] ,,500 pogrzebów każdego dnia". http://www.esculap.pllmain/news.html 
[18] Komacewicz-Jach Z.: Choroby układu krążenia w Polsce - stan obecny, przyczyny i 
nowoczesne metody zapobiegawcze. http://www.esculap.pl/FZS 
[19] Materiały szkoleniowe dla lekarzy uczestniczących w projekcie PP400M w swoich 
gminach pl. Wieloośrodkowy projekt interwencyjny i badawczy: Program prewencji zawałów 
serca i udarów mózgu wśród mieszkańców małych miast i wsi w Polsce, Poznań 2004. 
[20] Strategia Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata 2007-2013, s. 12. www.pzh.gov.pl 
[21] Kara 1.: Wybrane elementy stylu życia a występowanie choroby niedokrwiennej serca i 
nadciśnienia tętniczego na podstawie badania populacji 40-latków Poznania i woj. 
Poznańskiego. Rozprawa doktorska. Akademia Medyczna im. Karola Marcinkawskiego w 
Poznaniu, Poznań 2004. 


190
		

/p0194.djvu

			[22] Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na 
lata 2003-2005 opracowany przez zespół Ekspertów. Wyd. Via Media, Gdańsk 2003. 
[23] Wskaźnik DAL Y. www.wikipedia.pl 
[24] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 136-153. 
[25] Kozłowska-Wojciechowska M.: Czynniki żywłemowe w profilaktyce leczeniu 
nadciśnienia tętniczego. Terapia, 2005; 7-8: 17-21. 
[26] Grodzicki T.: Znaczenie naj nowszych badań i wytycznych w postępowaniu z chorym na 
nadciśnienie tętnicze. www.esculap.pl 
[27] Gotto AM.: Ewolucja poglądu na zaburzenia lipidowe, miażdżycę i choroby układu 
sercowo-naczyniowego/ Evolving concepts of dyslipidemia, atherosc1erosis, and 
cardiovascular disease. The Louis Bishop lecture. J Am ColI Kardiol 2005; 46: 1219. 
www.serwier.pl/doniesienia naukowe 
[28] Mamcarz A: Komentarz do artykułu: Hokanson J.E.: Hipertriglicerydemia a ryzyko 
choroby wieńcowej. Kard. Po Dypl., 2003; 2,5: 27-41. 
[29] Cybulska B., Kłosiewicz-Latoszek L.: Zasady leczenia zaburzeń lipidowych. [w:] 
Januszewicz A, Naruszewicz M., Rużyłło W. (red.): Postępowanie z chorym o dużym ryzyku 
sercowo-naczyniowym. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 47-65. 
[30] Tatoń J.: Postępowanie w cukrzycy typu 2 oparte na dowodach. Standardy dla lekarzy. 
Wyd. Lekarskie PZWL. Warszawa 2002: 16. 
[31] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 168. 
[32] Kamafel W.: Epidemiologia, zapobieganie i leczenie cukrzycy. Nowa Klinika 2005; l, l: 
1-4. 
[33] Tatoń 1.: Miażdżyca. Zapobieganie w praktyce lekarskiej. Wyd. Lekarskie PZWL, 
Warszawa 1996: 190-204. 
[34] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 168-201. 
[35] Stopa cukrzycowa - większość amputacji można uniknąć. Forum Chorób Narządu 
Ruchu. PAP. Esculap 7.11.2005. www.esculap.pl/ORT/news.html 
[36] Kowrach M.: Czy cukrzyca wpływa na zatrudnienie i wydajność w pracy? Kaan Tuneli i 
wsp. The impact of diabetes on employment and work productivity. Diabetes Care 2005; 28: 
2662. www.servier.pl:doniesienia naukowe 
[37] Serce dla życia! Zdrowa waga, zdrowa kondycja. www.poradnikmedyczny.pl 


191
		

/p0195.djvu

			[38] Rywik S. i wsp.: Epidemiologia chorób układu krążenia - Program Pol-MONIKA. 
Kardiologia Polska. Warszawa 1996; Supl. 11-7-11-35. 
[39] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 228-253. 
[40] Pupek-Musialik D.: Otyłość jako problem medyczny i społeczny. Nowe trendy terapii. 
Styczeń 2006. www.esculap.pl 
[41] WHO, Obesity Preventing and Managing the Gl ob al Epidemic Report ofWHO. Geneva, 
3-5.06.1997. 
[42] Tatoń 1.: Odtłuszczanie ciała - praktyka prewencji i leczenia otyłości. Terapia 2005; 
5(166). www.esculap.pl 
[43] Europa bez (reklamy) papierosów. 4.08.2005. www.esculap.pl 
[44] Materiały szkoleniowe z konferencji szkoleniowej "Leczenie uzależnień od tytoniu". 
Poznań 04.09.2004 
[45] Sumiński A., Sosnowski C.: Choroba wieńcowa - prewencja pierwotna, prowadzenie 
pacjenta przez lekarza pierwszego kontaktu. Nowa Klinika 2005; l, l: 22-25. 
[46] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 203-267. 
[47] Sieradzki 1.: Wytyczne i zasady postępowania w cukrzycy typu 2. [w:] Januszewicz A., 
Naruszewicz M., Rużyłło W. (red.): Postępowanie z chorym o dużym ryzyku sercowo- 
naczyniowym. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 223-245. 
[48] Łap atyń ski l, Trojnar M., Prystupa A.: Diagnostyka choroby wieńcowej w praktyce 
lekarza rodzinnego. Terapia, 2005; l (160): 8-12. 
[49] Grabowski M.: Co nowego w patofizjologii? Kardiologia w praktyce (3), Grudzień 2005. 
www.kardiologia.pl 
[50] Kryteria rozpoznawania zespołu metabolicznego - dotychczasowe i zaktualizowane. 
Dodatek do: Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii. Wyd. Med. Via 
Medica, 2005; 2,2: 35. 
[51] Szurkawska M., Gilis-Januszewska A., Szafraniec K., Pach D., Szybiński Z.: Częstość 
występowania zespołu metabolicznego oraz określenie fenotypów metabolicznych przy 
użyciu definicji WHO, EGIR i CEP zespołu metabolicznego. Polskie Wieloośrodkowe 
Badania nad Epidemiologią Cukrzycy. Medycyna Metaboliczna, Warszawa 2004: 7,3: 35. 
[52] Wannamethee Goya S. i wsp.: Metabolic syndrom e vs Pramingham risc score for 
prediction of coronary heart disease, stroke, and type 2 diabetes mellitus. Arch. Intern. Med. 
2005; 165: 2644. http://www.servier.plldoniesienia_naukowe 


192
		

/p0196.djvu

			[53] Blaha M., Elasy Tom A: Kliniczne zastosowanie definicji zespołu metabolicznego: skąd 
biorą się wątpliwości? Diabetologia po dyplomie 2006; 3 (3): 27. 
[54] Januszewicz A, Prejbisz A, Paschalis-Purtak K., Puciławska B.: Praktyka kliniczna. 
Kardiologia.: Medycyna Praktyczna 2005; 6 (172): 129. 
[55] Kawecka-Jaszcz K., Jankowski P.: Ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego. 
[w:] Januszewicz A, Naruszewicz M., Rużyłło W. (red): Postępowanie z chorym o dużym 
ryzyku sercowo-naczyniowym, Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 33-46. 
[56] Kawecka-Jaszcz K., Jankowski P.: Ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego. 
Terapia, 2005; 7-8: 5-7. 
[57] Kowrach M.: Ocena ryzyka chorób układu sercowo-naczymowego - zalecenia a 
możliwości praktyczne. Gett Linn i wsp. Estimating the high pisk group for cardiovascular 
disease In the Norwegia HUNT 2 population according to the 2003 European guidelines: 
modelling study. BMJ 2005; 331: 551. www.servier.plldoniesienia naukowe 
[58] Słońska Z., Misiuna M.: Promocja zdrowia. Słownik podstawowych terminów. Agencja 
Promo-Lider, Warszawa 1993. 
[59] O' Donnell M. P.: Definition of health promotion. Amerżcan Journal oj Health 
Promotżon 1986, 12,4,29-35. 
[60] Kobrzyńska T.: Ocena programów profilaktyki uzależnienia od alkoholu 
ukierunkowanych na młodzież. Rozprawa doktorska. Akademia Medyczna im. Karola 
Marcinkawskiego w Poznaniu, Poznań 2000. 
[61] Heszen-Niejodek 1., Sęk H.: Psychologia zdrowia. Wyd. Nauk. PWN, Warszawa 1997. 
[62] Williams T.W., Woynarowska B., Sokołowska M: Jak tworzymy szkołę promującą 
zdrowie. Wydawca Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, Warszawa 1996. 
[63] Gaś Z.: Profilaktyka uzależnień. Wyd. Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1993. 
[64] Habrat B.: Organizm w niebezpieczeństwie. Państwowa Agencja Rozwiązywania 
Problemów Alkoholowych, Warszawa 1994. 
[65] Halley 1.: Niezwykła terapia. Techniki terapeutyczne Miltona H. Ericksona. Strategiczna 
terapia krótkoterminowa. Gdańskie Wyd. Psychologiczne, Gdańsk 1999. 
[66] Karski l, Słońska Z., Wasilewski B. W.: Promocja zdrowia. Wprowadzenie do 
zagadnień krzewienia zdrowia. Sanmedia, Warszawa 1994. 
[67] Szymczak M.: Słownik j ęzyka polskiego. PWN, Warszawa 1979: 931. 
[68] Sadowski Z.: Promocja zdrowia - szansa i konieczność. Promocja zdrowia. Nauki 
Społeczne i Medycyna, 1994; 3-4: 15. 


193
		

/p0197.djvu

			[69] Materiały edukacyjne dla lekarzy: Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób 
Układu Sercowo-Naczyniowego. Zasady skutecznej prewencji chorób układu krążenia. 2004- 
2005. 
[70] Szyndler A, Gąsowski l, Szczęch R., Narkiewicz K: Edukacja chorych na nadciśnienie 
tętnicze obarczonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. [w:]: Januszewicz A, 
Naruszewicz M., Rużyłło W. (red.): Postępowanie z chorym o dużym ryzyku sercowo- 
naczyniowym. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005,355-367. 
[71] Narkiewicz K: Edukacja pacjentów a skuteczność terapii chorób układu krążenia. 
www.esculap.pl 
[72] Genev N.M., Flack lR., Hoskins P.L. i wsp., Diabet. Med. 1992, 9, 475-479. Czego 
chorzy na cukrzycę chcą się nauczyć, a czego my ich uczymy? Jakość życia chorych na 
cukrzycę. Edukacja, tryb życia i bezpieczeństwo. Kwartalnik diabetologiczny; 6: 8. 
[73] Goryński P., Wojtyniak B.: Polityka zdrowotna w krajach Europy, Unii Europejskiej i w 
Polsce. Poznań, Probl Hig Epidemiol 2005; 86 (l): 1-10. 
[74] Wierzbowska-Drabik K, Kasprzak lD.: Prewencja pierwotna choroby niedokrwiennej 
serca. Nowa Klinika 2004; 1,2: 4-10. 
[75] European Community Health Indicators, dostępne na stronie Komisji Europej ski ej : 
hUp :I/europa. eu.int/ comm/health/ph i nform ati on/ dissemination/ echi/ echi en.html 
[76] Wysocka M.: Nowy program profilaktyczny: Palenie jest uleczalne. Pomóż pacjentowi. 
Puls Medycyny 2005; 24 (111): 16-17. 
[77] Hodor 1.: Prewencja chorób układu krążenia to zadanie dla wszystkich lekarzy. Puls 
Medycyny 2005; 12 (109): 16. 
[78] Barondess lA: On the preservation of health./ Czy pierwotną profilaktyką przewlekłych 
chorób należy objąć dzieci? JAMA 2005; 294: 3024. www.servier.plldoniesienia naukowe 
[79] Mitka M.: Experts: target Heart disease from birth./ Ochrona przed chorobami serca od 
dnia narodzin - wskazówki. JAMA 2005; 294: 2558. www.servier.plldoniesienia naukowe 
[80] Romankiewicz K: Choroby społeczne to wyzwanie dla lekarzy rodzinnych. Essentia 
Medica 2005; 3 (19): 79. 
[81] Wierzbowska-Drabik K, Kasprzak lD.: Prewencja pierwotna choroby niedokrwiennej 
serca. Nowa Klinika, 2004; 1-2: 4-10. 
[82] Wood D., De Backer G., Faergeman O., Graham 1.: Prewencja choroby wieńcowej w 
praktyce klinicznej. Podsumowanie zaleceń grupy roboczej ds. prewencji choroby wieńcowej, 
reprezentującej europejskie towarzystwa naukowe. Wyd. Via Medica, Gdańsk 2004, 1-10. 
[83] Informacje o programie POLKARD. www.polkard.pl 


194
		

/p0198.djvu

			[84] Informacje o programie "Szansa dla młodego serca". www.sms.edu.pl 
[85] Kobosz T.: Polkard z sukcesami. Służba zdrowia 2005; 71-74 (3472-3475): 24-27. 
[86] Zespół Ekspertów ds. opracowania Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia 
Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego Polkard 2003-2005. Wyd. Via Medica, Gdańsk 
2003: 1-79. 
[87] Informacje na temat programu "PP400M". http://400miast.pllindex 
[88] Polski Projekt 400 Miast powstał z inicjatywy i jest realizowany przez wiodące ośrodki 
w Polsce w dziedzinie prewencji chorób serca i naczyń. Głównymi autorami Projektu są: . 
Akademia Medyczna w Gdańsku: kierownik Projektu: prof. Bogdan Wyrzykowski, 
koordynator: dr Tomasz Zdrojewski, dr Marzena Zarzeczna-Baran, dr Łukasz Wierucki, prof. 
Krzysztof Narkiewicz, dr Radosław Szczęch, dr Michał Mędraś, dr Sławomir Bautembach, . 
Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie: prof. Tomasz Grodzicki, dr 
Barbara Wizner, . Instytut Kardiologii w Warszawie: prof. Andrzej Januszewicz, prof. 
Wojciech Drygas, dr Zofia Słońska, dr Jerzy Piwoński, . Akademia Medyczna w Poznaniu: 
prof. Jerzy Głuszek, prof. Andrzej Tykarski, dr Anna Posadzy-Małaczyńska, . Zakład 
Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii w Warszawie: prof. Witold 
Zatoński, . Uniwersytet Medyczny w Łodzi: prof. Woj ciech Drygas. 
[89] Zdrojewski T., Głuszek l, Drygas W., Ornoch-Tabędzka M., Januszka W., Tykarski A., 
Posadzy A., Dylewicz P., Krupa-Wojciechowska B., Wyrzykowski B.: Program Czterech 
Miast Polskich dotyczący wykrywania i skuteczności leczenia nadciśnienia. Kard. Pol., 2002; 
57: 136. 
[90] European Society of Cardiology. http://www.escardio.org 
[91] "Wspólnie przeciwdziałać chorobom układu krążenia". http://www.mp.pl 
[92] Ludwiczak U: Startuje Projekt 400Miast. Puls Medycyny 2004: 13 (84): 2. 
[93] Informacje na temat gminy Zbąszyń. http://www.zbaszyn.um.pl 
[94] Dane uzyskane od autorów projektu PP400M: dr. Tomasza Zdrojewskiego i lek. med. 
Łukasza Wieruckiego z Katedry Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AM w Gdańsku. 
[95] Knypl K.: Nadciśnienie tętnicze a udar mózgu. Essentia Medica 2004; 9 (15): 52-55. 
[96] Tatoń 1.: Miażdżyca. Zapobieganie w praktyce lekarskiej. Wyd. Lekarskie PZWL. 
Warszawa, 1996: 99. 
[97] Tatoń l: Postępowanie w cukrzycy typu 2 oparte na dowodach. Standardy dla lekarzy. 
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2002: 27. 


195
		

/p0199.djvu

			[98] Tatoń l: Postępowanie w cukrzycy typu 2 oparte na dowodach. Standardy dla lekarzy. 
Wyd. Lekarskie PZWL. Warszawa 2002: 14-36. 
[99] Wi1let W.C., Dietz W.H., Colditz G.A: Guidelines for healthy weight. N. Engl. l Med., 
1999; 341: 427-434. 
[100] Calle E.E., Murphy T.K., Rodriques C., Kahn H.S., Thun M.J.: Body mass index and 
mortality in prospective cohort of US adults. N. Engl. l Med., 1999; 341: 1097-1105. 
[101] Materiał z konferencji prasowej prezesa GUS z dnia 25 kwietnia 2007 pt.: Sytuacja 
demograficzna Polski. Synteza raportu 2005-2006. www.stat.gov.pl 
[102] Głuszak A, Kocoń S.: Znaczenie kontaktu pacjent - lekarz w terapii nadciśnienia 
tętniczego. Advances In Clinical and Experimental Medicine, 2005; 14, Abstracts: 24. 
[103] Krzysztoń l, Kryj-Radziszewska E.: Czy możliwe są idealne relacje między lekarzem a 
pacjentem? Lekarz Rodzinny 2005; 3 (91): 290. 
[104] Rocznik Statystyczny Rzeczpospolitej Polskiej 2004. Główny Urząd Statystyczny. 
Zakład Wydawnictw Statystycznych, Warszawa 2004: 208. 
[105] GUS; Sytuacja demograficzna Polski synteza raportu 2005-2006 
. http://www.stat.gov.pllcps/rde/xbcr/gus/POZ sytuacia demograf polski synteza raportu 20 
05 2006.pdf 
[106] Słownik współczesnego języka polskiego. Wyd. Wilga, Warszawa, 1996: 151. 
[107] Sumiński A, Sosnowski C.: Choroba wieńcowa - prewencja pierwotna, prowadzenie 
pacjenta przez lekarza pierwszego kontaktu. Nowa Klinika 2005; l, l: 22-25. 
[108] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 203-214. 
[109] Głuszak A, Kocoń S.: Obraz własnej choroby w ujęciu pacjenta możliwą przyczyną 
niezadowalających wyników leczenia nadciśnienia tętniczego. Advances In Clinical and 
Experimental Medicine, 2005; 14, Abstracts: 48. 
[110] Szczęch R.: Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego jest możliwe. Wyd. AM. w 
Gdańsku. Gdańsk 2005. 
[111] Siwiec K.: Czas profilaktyki. Forum Profilaktyki, 2005; l (1):1-3. 
[112] Malinowska A: Serdeczny sukces Finlandii. Medica Tribune, 2006; 2 (2): 11. 
[113] Kowrach M.: Czy grupowa edukacja chorych na cukrzycę jest skuteczniejsza niż 
indywidualna? Skinner T. C.: What does make the difference? Diabetic Medicine 2006; 23: 
933. www.servier.plldoniesienia naukowe 
[114] Kozłowska-Wojciechowska M.: Czynniki żywłemowe w profilaktyce leczeniu 
nadciśnienia tętniczego. Terapia 2005; 7-8 (168-169): 17-21. 


196
		

/p0200.djvu

			[115] Wyniki programu WOBASZ. Kardiologia Polska 2005; 63; 6 (supl.4) 
[116] Kłosiewicz-Latoszek L., Cybulska B.: Współczesne wytyczne leczenia zaburzeń 
lipidowych. Terapia, 2005; 7-8 (168-169): 55-61. 
[117] Sygnowska E., Waśkiewicz A: Alkohol w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych. 
Zakład Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia, Instytut 
Kardiologii w Warszawie, 2005. www.poradnikmedyczny.pl 
[118] Cybulska B., Kłosiewicz-Latoszek L.: Leczenie zaburzeń lipidowych u chorych z 
nadciśnieniem tętniczym w świetle naj nowszych badań klinicznych. 2005. www.esculap.pl 
[119] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań, 2003: 108-135. 
[120] Janion M.: Komentarz do artykułu: Hokanson lE.: Hipertriglicerydemia a ryzyko 
choroby wieńcowej. Kard. Po Dypl., 2003; 2,5: 27-41. 
[121] Tatoń 1.: Miażdżyca. Zapobieganie w praktyce lekarskiej. Wyd. Lekarskie PZWL, 
Warszawa, 1996: 101-124. 
[122] Terje R., Pedersen i wsp.: High-Dose Atorvastatin vs Usual-Dose Simvastatin for 
Secondary Prevention After Myocardial Infarction. The IDEAL Study: A Randomized 
Controlled Trial./ Do jakiego stopnia obniżać stężenie lipidów-wyniki badania IDEAL. Jama 
2005; 294: 2437. www.servier.pl/doniesienia naukowe 
[123] Czech A, Tatoń 1.: Czy można odwrócić epidemię cukrzycy. Przewodnik Lek., 2002; 
7: 84-87. 
[124] Moczulski D.: Nawet normoglikemia może być czynnikiem ryzyka. Medical Tribune 
2006; 2 (2): 18. 
[125] Arky Ronald A: Doctor, is my sugar normal? Prawidłowe wartości glikemii - 
komentarz redakcyjny NEJM. New England Journal of Medicine 2005; 353: 1511. 
www.servier.pl/doniesienia naukowe 
[126] Sorkin lD. i wsp.: The relation of fasting and 2-h post challenge plasma glucose 
concentrations to mortality.l Glikemia na czczo i po obciążeniu a ryzyko zgonu. Diabetes 
Care 2005; 28: 2626. www.servier.pl/doniesienia naukowe 
[127] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań, 2003: 228-253. 
[128] Szostak W., Cybulska B.: Otyłość i nadwaga. Narodowy Program Ochrony Serca. 
Instytut Kardiologii w Warszawie. Seria: Twoje zdrowie w twoich rękach. 2004, Nr 9. 
[129] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań, 2003: 160-162. 


197
		

/p0201.djvu

			[130] Naruszewicz M.: Wpływ palenia tytoniu na hemostatyczne czynniki ryzyka chorób 
sercowo-naczyniowych. Regionalne Centrum Badań nad Miażdżycą, Pomorska Akademia 
Medyczna w Szczecinie, 2004. www.poradnikmedyczny.pl 
[131] Karpińska A: Palenie współmałżonków podwyższa ryzyko zawału serca. 2004. 
www.poradnikmedyczny.pl 
[132] Wysocka M.: Nowy program profilaktyczny: Palenie jest uleczalne. Pomóż pacjentowi. 
Puls medycyny, 2005; 24 (111): 16-17. 
[133] Stachowi ak M.: Stratyfikacja czynników kształtujących opłmę o jakości usług 
podstawowej opieki zdrowotnej. Rozprawa doktorska. Akademia Medyczna im. Karola 
Marcinkawskiego w Poznaniu, Poznań 2003. 
[134] Cybulska B.: Dlaczego polscy parlamentarzyści powinni wspierać profilaktykę chorób 
sercowo-naczyniowych? Kardiologia Polska 2007; 65: 5. 
[135] Informacje o konferencji w Brukseli - maj 2007. www.healthinequalities.org 
[136] Marcinkowski J.T, Karczmarek T: Społeczne nierówności wobec choroby i śmierci - 
uwagi problemowe. Interdyscyplinarna Konferencja "Społeczne nierówności w obliczu 
choroby i śmierci", Uniwersytet Szczeciński, Kulice kINowogardu, 27-29 września 2007. 
[137] CIosing the Gap: Strategies for Tackle Health Inequalities in Europe - Poland. 
www.healthinequalities.org 
[138] Dane demograficzne kraju. http://www.stat.gov.pl 
[139] Strategia polityki społecznej 2007-2013. Warszawa 2005: 3: www.mps.gov.pl 
[140] Wyrównywanie różnic w zdrowiu. http://www.ptoz.org.pl 
[141] Informacje dotyczące programu Sopkard. www.sopkard.pl 
[142] Kurek K.: Czy pierwotną profilaktyką przewlekłych chorób należy obejmować dzieci?/ 
Jeremiah A Barondess. On the preservation of health. JAMA 2005; 294: 3024. 
www.servier.pl/doniesienia naukowe 
[143] Marcinkowski J. T: Korzystanie z usług poszczególnych placówek służby zdrowia w 
opiniach pracowników wybranego zakładu przemysłowego. [w:] Metody oceny stanu zdrowia 
ludności oraz zarządzanie i kierowanie w ochronie zdrowia, Pol. Tow. Med. Społ., Poznań, 
1983, 784-790. 
[144] Marcinkowski J. T: Korzystanie z opieki neurologicznej przez pracowników dużego 
zakładu przemysłowego. Biul. Inst. Psychoneurolog., 1979,3 (35), 68-71. 
[145] Marcinkowski J. T, Nadolna M.: Badania nad korzystaniem z opieki zdrowotnej przez 
dzieci pracowników państwowych gospodarstw rolnych. Med. Wiejska, 1983, 18,2, 107-112. 


198
		

/p0202.djvu

			[146] Marcinkowski l T, Skommer 1.: Korzystanie z poradni stomatologicznej przez ludność 
wiejską. Czas.Stomat., 1984,37,4,253-257. 
[147] Małecka B.: Ocena usług medycznych w lecznictwie uzdrowiskowym - na przykładzie 
Przedsiębiorstwa Uzdrowisko Ciechocinek S.A Rozprawa doktorska (promotor: lT. 
Marcinkowski). Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkawskiego w Poznaniu. Poznań 


2007. 


[148] Ferensztajn 1.: Niektóre wyznaczniki reakcji na własną chorobę. Psychologiczne 
badania chorych na wirusowe zapalenie wątroby. Praca doktorska. KUL, Lublin 1990. 
[149] Stawiński M., Jaworowicz-Szczepaniak M., Marcinkowski lT.: Efekty wdrażania 
programu edukacji zdrowotnej w jednym z poznańskich przedszkoli. Zdr. Publ. 2006; 116 (2): 
319-321. 


[150] Prezes NIK: Reformy służby zdrowia niewiele dały. Data utworzenia: 24.08.2007. 
www.mp.pl 


II. PIŚMIENNICTWO - z podziałem na kategorie: 


Książki, podręczniki, monografie 


[l] Kaczorawski B.: Nowa encyklopedia powszechna PWN. Wyd. PWN, Warszawa 2004,6: 
178-179. 
[2] Birk B.: Koncepcja promocji zdrowia [w:] Czupryna A, Poździoch S., Włodarczyk W.C.: 
Zdrowie publiczne - Wybrane zagadnienia. Uniwersyteckie Wyd. Med. Vesalius, Kraków 
2000; 2: 215. 
[3] Standardy organizacji i funkcjonowania placówek podstawowej opieki zdrowotnej. Biuro 
Wielkopolskiej Unii Opieki Zdrowotnej, Poznań 1998: l. 
[4] Standardy organizacji i funkcjonowania placówek podstawowej opieki zdrowotnej. Biuro 
Wielkopolskiej Unii Opieki Zdrowotnej, Poznań 1998: 2. 
[5] Standardy organizacji i funkcjonowania placówek podstawowej opieki zdrowotnej. Biuro 
Wielkopolskiej Unii Opieki Zdrowotnej, Poznań 1998: 3. 
[6] Golinowska S.: Opieka zdrowotna w Polsce po reformie. Centrum Analiz Społeczno- 
Ekonomicznych. Raporty CASE, Warszawa 2002: 32. 
[8] Kochen M. M.: Medycyna rodzinna. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 1996,272-274. 
[9] Praktyka lekarza Rodzinnego. Zakład Medycyny Rodzinnej i Regionalny Ośrodek 
Kształcenia Lekarzy Rodzinnych, Wrocław 1998. 
[11] Standardy organizacji i funkcjonowania placówek podstawowej opieki zdrowotnej. Biuro 
Wielkopolskiej Unii Opieki Zdrowotnej, Poznań 1998: 10-18. 
[12] Golinowska S.: Opieka zdrowotna w Polsce po reformie. Centrum Analiz Społeczno- 
Ekonomicznych. Raporty CASE, Warszawa 2002: 34. 
[13] Halik 1.: Prawa pacjenta w Polsce - teoria a problemy praktycznego przestrzegania. 
Zdrowie i Zarządzanie, Kraków 2001; 3, 2: 25. 
[14] Woźniak Z.: Lekarze wielkopolscy wobec rozwiązań organizacyjno-finansowych w 
opiece zdrowotnej. Biuro Wielkopolskiej Unii Opieki Zdrowotnej, Poznań 1997: 27. 


199
		

/p0203.djvu

			[19] Materiały szkoleniowe dla lekarzy uczestniczących w projekcie PP400M w swoich 
gminach pl. Wieloośrodkowy projekt interwencyjny i badawczy: Program prewencji zawałów 
serca i udarów mózgu wśród mieszkańców małych miast i wsi w Polsce, 2004. 
[22] Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na 
lata 2003-2005 opracowany przez zespół Ekspertów. Wyd. Via Media, Gdańsk 2003. 
[24] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 136-153. 
[29] Cybulska B., Kłosiewicz-Latoszek L.: Zasady leczenia zaburzeń lipidowych. [w:] 
Januszewicz A, Naruszewicz M., Rużyłło W. (red.): Postępowanie z chorym o dużym ryzyku 
sercowo-naczyniowym. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 47-65. 
[30] Tatoń l: Postępowanie w cukrzycy typu 2 oparte na dowodach. Standardy dla lekarzy. 
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2002: 16. 
[31] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 168. 
[33] Tatoń 1.: Miażdżyca. Zapobieganie w praktyce lekarskiej. Wyd. Lekarskie PZWL, 
Warszawa 1996: 190-204. 
[34] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 168-201. 
[38] Rywik S. i wsp.: Epidemiologia chorób układu krążenia - Program POL-MONIKA 
Kardiologia Polska 1996; Supl. 11-7-11-35. 
[39] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 228-253. 
[44] Materiały z konferencji szkoleniowej "Leczenie uzależnień od tytoniu". Poznań 
04.09.2004. 
[46] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 203-267. 
[47] Sieradzki 1.: Wytyczne i zasady postępowania w cukrzycy typu 2. [w:] Januszewicz A, 
Naruszewicz M., Rużyłło W. (red.): Postępowanie z chorym o dużym ryzyku sercowo- 
naczyniowym. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 223-245. 
[50] Kryteria rozpoznawania zespołu metabolicznego - dotychczasowe i zaktualizowane. 
Dodatek do: Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii. Wyd. Med. Via 
Medica, 2005; 2,2: 35. 
[55] Kawecka-Jaszcz K., Jankowski P.: Ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego. 
[w:] Januszewicz A, Naruszewicz M., Rużyłło W. (red.): Postępowanie z chorym o dużym 
ryzyku sercowo-naczyniowym. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 33-46. 
[58] Słońska Z., Misiuna M.: Promocja zdrowia. Słownik podstawowych terminów. Agencja 
Promo-Lider, Warszawa 1993. 
[61] Heszen-Niejodek 1., Sęk H.: Psychologia zdrowia. Wyd. Nauk. PWN, Warszawa 1997. 
[62] Williams T.W., Woynarowska B., Sokołowska M: Jak tworzymy szkołę promującą 
zdrowie. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, Warszawa 1996. 
[63] Gaś Z.: Profilaktyka uzależnień. Wyd. Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1993. 
[64] Habrat B.: Organizm w niebezpieczeństwie. Państwowa Agencja Rozwiązywania 
Problemów Alkoholowych, Warszawa 1994. 
[65] Halley 1.: Niezwykła terapia. Techniki terapeutyczne Miltona H. Ericksona. Strategiczna 
terapia krótkoterminowa. Gdańskie Wyd. Psychologiczne, Gdańsk 1999. 
[66] Karski l, Słońska Z., Wasilewski B. W.: Promocja zdrowia. Wprowadzenie do 
zagadnień krzewienia zdrowia. Sanmedia, Warszawa 1994. 
[67] Szymczak M.: Słownik j ęzyka polskiego. PWN, Warszawa 1979: 931. 


200
		

/p0204.djvu

			[69] Materiały edukacyjne dla lekarzy: Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób 
Układu Sercowo-Naczyniowego. Zasady skutecznej prewencji chorób układu krążenia, 2004- 
2005. 
[70] Szyndler A, Gąsowski l, Szczęch R., Narkiewicz K.: Edukacja chorych na nadciśnienie 
tętnicze obarczonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. [w:]: Januszewicz A, 
Naruszewicz M., Rużyłło W. (red.): Postępowanie z chorym o dużym ryzyku sercowo- 
naczyniowym. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 355-367. 
[82] Wood D., De Backer G., Faergeman O., Graham 1.: Prewencja choroby wieńcowej w 
praktyce klinicznej. Podsumowanie zaleceń grupy roboczej ds. prewencji choroby wieńcowej, 
reprezentującej europejskie towarzystwa naukowe. Wyd. Via Medica, Gdańsk 2004: 1-10. 
[94] Dane uzyskane od autorów projektu PP400M: dr. Tomasza Zdrojewskiego i lek. med. 
Łukasza Wieruckiego z Katedry Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AM w Gdańsku. 
[96] Tatoń 1.: Miażdżyca. Zapobieganie w praktyce lekarskiej. Wyd. Lekarskie PZWL, 
Warszawa 1996: 99. 
[97] Tatoń l: Postępowanie w cukrzycy typu 2 oparte na dowodach. Standardy dla lekarzy. 
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2002: 27. 
[98] Tatoń l: Postępowanie w cukrzycy typu 2 oparte na dowodach. Standardy dla lekarzy. 
Wyd. Lekarskie PZWL. Warszawa 2002: 14-36. 
[104] Rocznik Statystyczny Rzeczpospolitej Polskiej 2004. Główny Urząd Statystyczny. 
Zakład Wydawnictw Statystycznych, Warszawa 2004: 208. 
[106] Słownik współczesnego języka polskiego. Wyd. Wilga, Warszawa 1996: 15l. 
[108] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 203-214. 
[110] Szczęch R.: Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego jest możliwe. Wyd. AM w 
Gdańsku, Gdańsk 2005. 
[119] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 108-135. 
[121] Tatoń 1.: Miażdżyca. Zapobieganie w praktyce lekarskiej. Wyd. Lekarskie PZWL, 
Warszawa 1996: 101-124. 
[128] Szostak W., Cybulska B.: Otyłość i nadwaga. Narodowy Program Ochrony Serca. 
Instytut Kardiologii w Warszawie. Seria: Twoje zdrowie w twoich rękach. 2004, Nr 9. 
[129] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 160-162. 


Prace w czasopismach naukowych, doktoraty 


[16] Bujnowska-Fedak l, Pirogowicz 1., Steciwko A: Podstawowe zasady profilaktyki 
wybranych chorób i zdrowego stylu życia dla mężczyzn. Essentia Medica 2005; 2 (18): 34- 
37. 
[21] Kara 1.: Wybrane elementy stylu życia a występowanie choroby niedokrwiennej serca i 
nadciśnienia tętniczego na podstawie badania populacji 40-latków Poznania i woj. 
Poznańskiego. Rozprawa doktorska. Akademia Medyczna im. Karola Marcinkawskiego w 
Poznaniu, Poznań 2004. 
[25] Kozłowska-Wojciechowska M.: Czynniki żywieniowe w profilaktyce i leczeniu 
nadciśnienia tętniczego. Terapia 2005; 7-8: 17-2l. 
[28] Mamcarz A: Komentarz do artykułu: Hokanson lE.: Hipertriglicerydemia a ryzyko 
choroby wieńcowej. Kard. po Dypl. 2003; 2,5: 27-4l. 
[32] Kamafel W.: Epidemiologia, zapobieganie i leczenie cukrzycy. Nowa Klinika 2005; l, l: 
1-4. 


201
		

/p0205.djvu

			[36] Kowrach M.: Czy cukrzyca wpływa na zatrudnienie i wydajność w pracy? Kaan Tuneli i 
wsp. The impact of diabetes on employment and work productivity. Diabetes Care 2005; 28: 
2662. 
[41] WHO: Obesity Preventing and Managing the Gl ob al Epidemic Report ofWHO. Geneva, 
3-5.06.1997. 
[42] Tatoń 1.: Odtłuszczanie ciała - praktyka prewencji i leczenia otyłości. Terapia 2005; 
5(166). 
[45] Sumiński A, Sosnowski C.: Choroba wieńcowa - prewencja pierwotna, prowadzenie 
pacjenta przez lekarza pierwszego kontaktu. Nowa Klinika 2005; l, l: 22-25. 
[48] Łap atyń ski l, Trojnar M., Prystupa A: Diagnostyka choroby wieńcowej w praktyce 
lekarza rodzinnego. Terapia 2005; l (160): 8-12. 
[51] Szurkawska M., Gilis-Januszewska A, Szafraniec K., Pach D., Szybiński Z.: Częstość 
występowania zespołu metabolicznego oraz określenie fenotypów metabolicznych przy 
użyciu definicji WHO, EGIR i CEP zespołu metabolicznego. Polskie Wieloośrodkowe 
Badania nad Epidemiologią Cukrzycy. Medycyna Metaboliczna 2004; 7, 3: 35. 
[52] Wannamethee Goya S. i wsp.: Metabolic syndrom e vs Pramingham risk score for 
prediction of coronary heart disease, stroke, and type 2 diabetes mellitus. Arch. Intern. Med. 
2005; 165: 2644. 
[53] Blaha M., Elasy T.A: Kliniczne zastosowanie definicji zespołu metabolicznego: skąd 
biorą się wątpliwości? Diabetologia po Dyplomie 2006; 3 (3): 27. 
[54] Januszewicz A, Prejbisz A, Paschalis-Purtak K., Puciławska B.: Praktyka kliniczna. 
Kardiologia: Medycyna Praktyczna 2005; 6 (172): 129. 
[56] Kawecka-Jaszcz K., Jankowski P.: Ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego. 
Terapia 2005; 7-8: 5-7. 
[59] O' Donnell M. P.: Definition of health promotion. American Journal of Health 
Promotion 1986, 12,4,29-35. 
[60] Kobrzyńska T.: Ocena programów profilaktyki uzależnienia od alkoholu 
ukierunkowanych na młodzież. Rozprawa doktorska. Akademia Medyczna im. Karola 
Marcinkawskiego w Poznaniu, Poznań 2000. 
[68] Sadowski z.: Promocja zdrowia - szansa i konieczność. Promocja zdrowia. Nauki 
Społeczne i Medycyna, 1994; 3-4: 15. 
[72] Genev N.M., Plack lR., Hoskins P.L. i wsp.: Czego chorzy na cukrzycę chcą się 
nauczyć, a czego my ich uczymy? Jakość życia chorych na cukrzycę. Edukacja, tryb życia i 
bezpieczeństwo. Diabet. Med. 1992; 9, 6, 8: 475-479. 
[73] Goryński P., Wojtyniak B.: Polityka zdrowotna w krajach Europy, Unii Europejskiej i w 
Polsce. Probl Hig Epidemiol 2005; 86 (l): 1-10. 
[74] Wierzbowska-Drabik K., Kasprzak lD.: Prewencja pierwotna choroby niedokrwiennej 
serca. Nowa Klinika 2004; 1,2: 4-10. 
[76] Wysocka M.: Nowy program profilaktyczny: Palenie jest uleczalne. Pomóż pacjentowi. 
Puls Medycyny, 2005; 24 (111): 16-17. 
[77] Hodor 1.: Prewencja chorób układu krążenia to zadanie dla wszystkich lekarzy. Puls 
Medycyny, 2005; 12 (109): 16. 
[78] Barondess lA: On the preservation ofhealth. JAMA 2005; 294: 3024. 
[79] Mitka M.: Experts: target Heart disease from birth. JAMA 2005; 294: 2558. 
[80] Romankiewicz K.: Choroby społeczne to wyzwanie dla lekarzy rodzinnych. Essentia 
Medica 2005; 3 (19): 79. 
[81] Wierzbowska-Drabik K., Kasprzak lD.: Prewencja pierwotna choroby niedokrwiennej 
serca. Nowa Klinika 2004; 1-2: 4-10. 


202
		

/p0206.djvu

			[86] Zespół Ekspertów ds. opracowania Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia 
Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD 2003-2005. Wyd. Via Medica, Gdańsk 
2003: 1-79. 
[89] Zdrojewski T, Głuszek l, Drygas W., Ornoch-Tabędzka M., Januszka W., Tykarski A, 
Posadzy A, Dylewicz P., Krupa-Wojciechowska B., Wyrzykowski B.: Program Czterech 
Miast Polskich dotyczący wykrywania i skuteczności leczenia nadciśnienia. Kard. Pol. 2002; 
57: 136. 
[95] Knypl K: Nadciśnienie tętnicze a udar mózgu. Essentia Medica 2004; 9 (15): 52-55. 
[99] Wi1let W.C., Dietz W.H., Colditz G.A: Guidelines for healthy weight. N. Engl. l Med. 
1999; 341: 427-434. 
[100] Calle E.E., Murphy TK, Rodriques C., Kahn H.S., Thun M.J.: Body mass index and 
mortality in prospective cohort of US adults. N. Engl. l Med. 1999; 341: 1097-1105. 
[102] Głuszak A, Kocoń S.: Znaczenie kontaktu pacjent - lekarz w terapii nadciśnienia 
tętniczego. Advances in Clinical and Experimental Medicine, 2005; 14, Abstracts: 24. 
[103] Krzysztoń l, Kryj-Radziszewska E.: Czy możliwe są idealne relacje między lekarzem a 
pacjentem? Lekarz Rodzinny 2005; 3 (91): 290. 
[107] Sumiński A, Sosnowski C.: Choroba wieńcowa - prewencja pierwotna, prowadzenie 
pacjenta przez lekarza pierwszego kontaktu. Nowa Klinika 2005; l, l: 22-25. 
[109] Głuszak A, Kocoń S.: Obraz własnej choroby w ujęciu pacjenta możliwą przyczyną 
niezadowalających wyników leczenia nadciśnienia tętniczego. Advances in Clinical and 
Experimental Medicine 2005; 14, Abstracts: 48. 
[111] Siwiec K: Czas profilaktyki. Forum Profilaktyki, 2005; l (l): 1-3. 
[112] Malinowska A: Serdeczny sukces Finlandii. Medical Tribune, 2006; 2 (2): II. 
[113] Kowrach M.: Czy grupowa edukacja chorych na cukrzycę jest skuteczniejsza niż 
indywidualna? Skinner T C.: What does make the difference? Diabetic Medicine 2006; 23: 
933. 
[115] Wyniki programu WOBASZ. Kardiologia Polska 2005; 63; 6 (supl.4) 
[114] Kozłowska-Wojciechowska M.: Czynniki żywieniowe w profilaktyce i leczeniu 
nadciśnienia tętniczego. Terapia 2005; 7-8 (168-169): 17-2I. 
[116] Kłosiewicz-Latoszek L., Cybulska B.: Współczesne wytyczne leczenia zaburzeń 
lipidowych. Terapia 2005; 7-8 (168-169): 55-6I. 
[120] Janion M.: Komentarz do artykułu: Hokanson lE.: Hipertriglicerydemia a ryzyko 
choroby wieńcowej. Kard. po Dypl. 2003; 2,5: 27-4I. 
[122] Terje R., Pedersen i wsp.: High-Dose Atorvastatin vs Usual-Dose Simvastatin for 
Secondary Prevention After Myocardial Infarction. The IDEAL Study: A Randomized 
Controlled Trial. JAMA 2005; 294: 2437. 
[123] Czech A, Tatoń 1.: Czy można odwrócić epidemię cukrzycy. Przewodnik Lek. 2002; 7: 
84-87. 
[124] Moczulski D.: Nawet normoglikemia może być czynnikiem ryzyka. Medical Tribune 
2006; 2 (2): 18. 
[125] Ronald A A: Doctor, is my sugar normal? New England Journal of Medicine 2005; 
353: 151I. 
[126] Sorkin lD. i wsp.: The relation of fasting and 2-h post challenge plasma glucose 
concentrations to mortality. Diabetes Care 2005; 28: 2626. 
[13 3] Stachowska M.: Stratyfikacj a czynników kształtuj ących opini ę o jakości usług 
podstawowej opieki zdrowotnej. Rozprawa doktorska. Akademia Medyczna im. Karola 
Marcinkawskiego w Poznaniu, Poznań 2003. 
[134] Cybulska B.: Dlaczego polscy parlamentarzyści powinni wspierać profilaktykę chorób 
sercowo-naczyniowych? Kardiologia Polska 2007; 65: 5. 


203
		

/p0207.djvu

			[136] Marcinkowski J.T, Kaczmarek T: Społeczne nierówności w obliczu choroby i śmierci 
- uwagi problemowe. Interdyscyplinarna Konferencja "Społeczne nierówności w obliczu 
choroby i śmierci", Uniwersytet Szczeciński Instytut Historii i Stosunków 
Międzynarodowych, Kulice kINowogardu, 27-29 września 2007. 
[143] Marcinkowski J. T: Korzystanie z usług poszczególnych placówek służby zdrowia w 
opiniach pracowników wybranego zakładu przemysłowego. [w:] Metody oceny stanu zdrowia 
ludności oraz zarządzanie i kierowanie w ochronie zdrowia, Pol. Tow. Med. Społ., Poznań 
1983, 784-790. 
[144] Marcinkowski J. T: Korzystanie z opieki neurologicznej przez pracowników dużego 
zakładu przemysłowego. Biul. Inst. Psychoneuroiag. 1979; 3 (35): 68-71. 
[145] Marcinkowski J. T, Nadolna M.: Badania nad korzystaniem z opieki zdrowotnej przez 
dzieci pracowników państwowych gospodarstw rolnych. Med. Wiejska 1983; 18,2: 107-112. 
[146] Marcinkowski J. T, Skommer 1.: Korzystanie z poradni stomatologicznej przez ludność 
wiejską. Czas. Stomat. 1984; 37,4: 253-257. 
[147] Małecka B.: Ocena usług medycznych w lecznictwie uzdrowiskowym - na przykładzie 
Przedsiębiorstwa Uzdrowisko Ciechocinek S.A Rozprawa doktorska (promotor: J.T 
Marcinkowski). Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkawskiego w Poznaniu. Poznań 
2007. 
[148] Ferensztajn 1.: Niektóre wyznaczniki reakcji na własną chorobę. Psychologiczne 
badania chorych na wirusowe zapalenie wątroby. Praca doktorska. KUL, Lublin 1990. 
[149] Stawiński M., Jaworowicz-Szczepaniak M., Marcinkowski J.T: Efekty wdrażania 
programu edukacji zdrowotnej w jednym z poznańskich przedszkoli. Zdr. Publ. 2006; 116 (2): 
319-321. 


Publikacje internetowe 


[15] Epidemiologia chorób serca i naczyń na świecie, w Europie i w Polsce. www.natpol.pl 
[17] 500 pogrzebów każdego dnia. http://www.esculap.pl/main/news.html 
[16] Kornacewicz-Jach Z.: Choroby układu krążenia w Polsce - stan obecny, przyczyny i 
nowoczesne metody zapobiegawcze. http://www.esculap.pl/FZS/ 
[18] Strategia Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata 2007-2013, s. 12. www.pzh.gov.pl 
[23] Wskaźnik DAL Y. www.wikipedia.pl 
[26] Grodzicki T: Znaczenie naj nowszych badań i wytycznych w postępowaniu z chorym na 
nadciśnienie tętnicze. www.esculap.pl 
[27] Gotto AM.: Ewolucja poglądu na zaburzenia lipidowe, miażdżycę i choroby układu 
sercowo-naczyniowego / Evolving concepts of dyslipidemia, atherosc1erosis, and 
cardiovascular disease. The Louis Bishop lecture. J Am ColI Kardiol 2005; 46: 1219; 
www.serwier.pl/doniesienia naukowej 
[35] Stopa cukrzycowa - większość amputacji można uniknąć. Forum Chorób Narządu 
Ruchu. PAP. Esculap 07.11.2005. www.esculap.pl/ORT/news.html 
[37] Serce dla życia! Zdrowa waga, zdrowa kondycja. www.poradnikmedyczny.pl 
[40] Pupek-Musialik D.: Otyłość jako problem medyczny i społeczny. Nowe trendy terapii. 
Styczeń 2006 www.esculap.pl 
[43] Europa bez (reklamy) papierosów. 04.08.2005. www.esculap.pl 
[49] Grabowski M.: Co nowego w patofizjologii? Kardiologia w praktyce; Nr 3, Grudzień 
2005. www.kardiologia.pl 
[57] Kowrach M.: Ocena ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego - zalecenia a 
możliwości praktyczne. Gett L. i wsp. Estimating the high risk group for cardiovascular 


204
		

/p0208.djvu

			disease in the Norway. HUNT 2 population according to the 2003 European guidelines: 
modeling study. BMJ 2005; 331: 551. www.servier.pl/doniesienia naukowe 
[71] Narkiewicz K.: Edukacja pacjentów a skuteczność terapii chorób układu krążenia. 
www.esculap.pl 
[75] European Community Health Indicators. Strona internetowa Komisji Europejskiej 
http:// europa. eu.int/ comm/health/ph i nform ati on/ dissemination/ echi/ echi en.html 
[83] Informacje o programie POLKARD. www.polkard.pl 
[84] Informacje o programie "Szansa dla młodego serca". www.sms.edu.pl 
[87] Informacje na temat programu PP400M. http://400miast.pl/index 
[90] European Society of Cardiology. http://www.escardio.org/ 
[91] Wspólnie przeciwdziałać chorobom układu krążenia". http://www.mp.pl/ 
[93] Informacje na temat gminy Zbąszyń. www.zbaszyn.um.pl/ 
[101] Materiał z konferencji prasowej prezesa GUS z dnia 25 kwietnia 2007 pt.: Sytuacja 
demograficzna Polski. Synteza raportu za lata 2005-2006. www.stat.gov.pl 
[105] GUS: Sytuacja demograficzna Polski synteza raportu 2005-2006. 
http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/POZ sytuacia demograf polski synteza raportu 20 
05 2006.pdf 
[117] Sygnowska E., Waśkiewicz A: Alkohol w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych. 
Zakład Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia, Instytut 
Kardiologii w Warszawie, 2005. www.poradnikmedyczny.pl 
[118] Cybulska B., Kłosiewicz-Latoszek L.: Leczenie zaburzeń lipidowych u chorych z 
nadciśnieniem tętniczym w świetle naj nowszych badań klinicznych. 2005. www.esculap.pl 
[130] Naruszewicz M.: Wpływ palenia tytoniu na hemostatyczne czynniki ryzyka chorób 
sercowo-naczyniowych. Regionalne Centrum Badań nad Miażdżycą, Pomorska Akademia 
Medyczna w Szczecinie, 2004. www.poradnikmedyczny.pl 
[131] Karpińska A: Palenie współmałżonków podwyższa ryzyko zawału serca, 2004. 
www.poradnikmedyczny.pl 
[135] Informacje o konferencji w Brukseli - maj 2007: CIosing the Gap: Strategies for Tackle 
Health Inequalities in Europe. www.healthinequalities.org 
[138] Dane demograficzne Polski. http://www.stat.gov.pl/ 
[139] Strategia Polityki Społecznej 2007-2013. www.mps.gov.pl 
[140] Wyrównywanie różnic w zdrowiu. http://www.ptoz.org.pl/ 
[141] Informacje dotyczące programu SOPKARD. www.sopkard.pl 
[142] Kurek K.: Czy pierwotną profilaktyką przewlekłych chorób należy obejmować dzieci? / 
Jeremiah A Barondess. On the preservation of health. JAMA 2005; 294: 3024. 
www.servier.pl/doniesienia naukowe 
[150] Prezes NIK: Reformy służby zdrowia niewiele dały. Data utworzenia: 24.08.2007. 
www.mp.pl 


Doniesienia popularno-naukowe 


[85] Kobosz T.: POLKARD z sukcesami. Służba Zdrowia 2005; 71-74 (3472-3475): 24-27. 
[92] Ludwiczak U: Startuje Projekt 400 Miast. Puls Medycyny 2004: 13 (84): 2. 
[127] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań, 2003: 228-253. 
[132] Wysocka M.: Nowy program profilaktyczny: Palenie jest uleczalne. Pomóż pacjentowi. 
Puls Medycyny, 2005; 24 (111): 16-17. 


205
		

/p0209.djvu

			Wykaz aktów prawnych 


[7] Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. 1991, Nr 91, poz. 
408 z późno zm.). 
[10] Zapis kontraktu z Kasą Chorych na rok 1999 - Przychodni Zespołu Lekarza Rodzinnego 
"Amica" s.c. w Zbąszyniu. 


[l] Kaczorawski B.: Nowa encyklopedia powszechna PWN, Wyd. PWN, Warszawa, 2004, 6: 178-179. 
2[2] Birk B.: Koncepcja promocji zdrowia [w:] Czupryna A, Poździoch S., Włodarczyk W.C.: Zdrowie 
publiczne. Wybrane zagadnienia. Uniwersyteckie Wyd. Med. Vesalius, Kraków 2000; 2, 215. 
3[3] Standardy organizacji i funkcjonowania placówek Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Biuro Wielkopolskiej 
Unii Opieki Zdrowotnej. Poznań 1998: I. 
4[4] Standardy organizacji i funkcjonowania placówek Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Biuro Wielkopolskiej 
Unii Opieki Zdrowotnej. Poznań 1998: 2. 
5[5] Standardy organizacji i funkcjonowania placówek Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Biuro Wielkopolskiej 
Unii Opieki Zdrowotnej. Poznań 1998: 3. 
6[6] Golinowska S.: Opieka zdrowotna w Polsce po reformie. Centrum Analiz Społeczno-Ekonomicznych. 
Raporty CASE. Warszawa, 2002: 32. 
7[7] Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. 1991, Nr 91, poz. 408 z późno zm.). 
8[8] Kochen M. M.: Medycyna rodzinna. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 1996,272-274. 
9[9] Praktyka lekarza Rodzinnego. Zakład Medycyny Rodzinnej i Regionalny Ośrodek Kształcenia Lekarzy 
Rodzinnych, Wrocław, 1998. 
1°[10] Zapis kontraktu z Kasą Chorych na rok 1999 - Przychodni Zespołu Lekarza Rodzinnego "Arnica" w 
Zbąszyniu. 
11[11] Standardy organizacji i funkcjonowania placówek Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Biuro Wielkopolskiej 
Unii Opieki Zdrowotnej, Poznań 1998: 10-18. 
12[12] Golinowska S.: Opieka zdrowotna w Polsce po reformie. Centrum Analiz Społeczno-Ekonomicznych. 
Raporty CASE, Warszawa 2002: 34. 
13[13] Halik 1.: Prawa pacjenta w Polsce - teoria a problemy praktycznego przestrzegania [w:] Zdrowie i 
zarządzanie. Wydawnictwo: Zdrowie i Zarządzanie, Kraków, 2001; 3,2: 25. 
14[14] Woźniak Z.: Lekarze wielkopolscy wobec rozwiązań organizacyjno-finansowych w opiece zdrowotnej. 
Biuro Wielkopolskiej Unii opieki Zdrowotnej, Poznań, 1997: 27. 
15[ 15] Epidemiologia chorób serca i naczyń na świecie, w Europie i Polsce: www.natpol.pl 
16[16] Bujnowska-Fedak 1., Pirogowicz 1., Steciwko A.: Podstawowe zasady profilaktyki wybranych chorób i 
zdrowego stylu życia dla mężczyzn. Essentia Medica 2005; 2 (18): 34-37. 
17[17] ,,500 pogrzebów każdego dnia". http://www.esculap.pl/main/news.html 
18[18] Komacewicz-Jach Z.: Choroby układu krążenia w Polsce - stan obecny, przyczyny i nowoczesne metody 
zapobiegawcze. http://www.esculap.pl/FZS 
19[ 19] Materiały szkoleniowe dla lekarzy uczestniczących w proj ekcie PP 400M w swoich gminach pt. 
Wieloośrodkowy projekt interwencyjny i badawczy: Program prewencji zawałów serca i udarów mózgu wśród 
mieszkańców małych miast i wsi w Polsce. 
2°[20] Strategia Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata 2007-2013, s. 12. www.pzh.gov.pl 
21[21] Kara 1.: Wybrane elementy stylu życia a występowanie choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia 
tętniczego na podstawie badania populacji 40-latków Poznania i woj. Poznańskiego. Rozprawa doktorska. 
Akademia Medyczna im. Karola Marcinkawskiego w Poznaniu, Poznań 2004. 
22[22] Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na lata 2003-2005 
opracowany przez zespół Ekspertów. Wyd. Via Media, Gdańsk, 2003. 
23[23] Wskaźnik DAL Y. www.wikipedia.pl 
24[24] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki ryzyka. Wyd. 
Termedia, Poznań, 2003: 136-153. 
25[25] Kozłowska-Wojciechowska M.: Czynniki żywieniowe w profilaktyce i leczeniu nadciśnienia tętniczego. 
Terapia 2005; 7-8: 17-2I. 
26[26] Grodzicki T.: Znaczenie naj nowszych badań i wytycznych w postępowaniu z chorym na nadciśnienie 
tętnicze. www.esculap.pl 
27[27] Gotto AM.: Ewolucja poglądu na zaburzenia lipidowe, miażdżycę i choroby układu sercowo- 
naczyniowego/ Evolving concepts of dyslipidemia, atherosclerosis, and cardiovascular disease. The Louis 
Bishop lecture. JAm Coll Kardio12005; 46: 1219. www.serwier.pl/doniesienia naukowe 


206
		

/p0210.djvu

			28[28] Mamcarz A: Komentarz do artykułu: Hokanson JE.: Hipertriglicerydemia a ryzyko choroby wieńcowej. 
Kard. Po Dypl., 2003; 2,5: 27-41. 
29[29] Cybulska B., Kłosiewicz-Latoszek 1.: Zasady leczenia zaburzeń lipidowych. [w:] Januszewicz A, 
Naruszewicz M., Rużyłło W.(red.): Postępowanie z chorym o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym. Wyd. 
Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 47-65. 
3°[30] Tatoń 1.: Postępowanie w cukrzycy typu 2 oparte na dowodach. Standardy dla lekarzy. Wyd. Lekarskie 
PZW1. Warszawa 2002: 16. 
31 [31] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki ryzyka. Wyd. 
Termedia, Poznań, 2003: 168. 
32[32] Kamafel W.: Epidemiologia, zapobieganie i leczenie cukrzycy. Nowa Klinika 2005; l, l: 1-4. 
33[33] Tatoń 1.: Miażdżyca. Zapobieganie w praktyce lekarskiej. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 1996: 190- 
204. 
34[34] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki ryzyka. Wyd. 
Termedia, Poznań, 2003: 168-201. 
35[35] Stopa cukrzycowa - większość amputacji można uniknąć. Forum Chorób Narządu Ruchu. PAP. Esculap 
7.11.2005. www.esculap.pl/OR T /news.html 
36[36] Kowrach M.: Czy cukrzyca wpływa na zatrudnienie i wydajność w pracy? Kaan Tuneli i wsp. The impact 
of diabetes on employment and work productivity. Diabetes Care 2005; 28: 2662. 
www.servier.pl: doniesienia naukowe 
37[37] Serce dla życia! Zdrowa waga, zdrowa kondycja. www.poradnikmedyczny.pl 
38[38] Rywik S. i wsp.: Epidemiologia chorób układu krążenia - Program Pol-MONIKA Kardiologia Polska. 
Warszawa 1996; Supl. II-7-II-35. 
39[39] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki ryzyka. Wyd. 
Termedia, Poznań, 2003: 228-253. 
4°[40] Pupek-Musialik D.: Otyłość jako problem medyczny i społeczny. Nowe trendy terapii. Styczeń 2006 
www.esculap.pl 
41[41] WHO, Obesity Preventing and Managing the Global Epidemic Report ofWHO. Geneva, 3-5.06.1997. 
42[42] Tatoń 1.: Odtłuszczanie ciała - praktyka prewencji i leczenia otyłości. Terapia 2005; 5(166). 
www.esculap.pl 
43[43] Europa bez (reklamy) papierosów. 4.08.2005. www.esculap.pl 
44[44] Materiały szkoleniowe z konferencji szkoleniowej "Leczenie uzależnień od tytoniu". Poznań 04.09.2004 
45[45] Sumiński A, Sosnowski C.: Choroba wieńcowa - prewencja pierwotna, prowadzenie pacjenta przez 
lekarza pierwszego kontaktu. Nowa Klinika 2005; l, l: 22-25. 
46[46] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki ryzyka. Wyd. 
Termedia, Poznań, 2003: 203-267. 
47[47] Sieradzki 1.: Wytyczne i zasady postępowania w cukrzycy typu 2. [w:] Januszewicz A, Naruszewicz M., 
Rużyłło W. (red.): Postępowanie z chorym o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym. Wyd. Medycyna 
Praktyczna, Kraków 2005: 223-245. 
48[48] Łopatyński J, Trojnar M., Pry stup a A: Diagnostyka choroby wieńcowej w praktyce lekarza rodzinnego. 
Terapia, 2005; l (160): 8-12. 
49[49] Grabowski M.: Co nowego w patofizjologii? Kardiologia w praktyce (3), Grudzień 2005. 
www.kardiologia.pl 
5°[50] Kryteria rozpoznawania zespołu metabolicznego - dotychczasowe i zaktualizowane. Dodatek do 
Endokrynologia. Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii. Wyd. Med. Via Medica, 2005; 2,2: 35. 
51[51] Szurkawska M., Gilis-Januszewska A, Szafraniec K., Pach D., Szybiński Z.: Częstość występowania 
zespołu metabolicznego oraz określenie fenotypów metabolicznych przy użyciu definicji WHO, EGIR i CEP 
zespołu metabolicznego. Polskie Wieloośrodkowe Badania nad Epidemiologią Cukrzycy. Medycyna 
Metaboliczna, Warszawa 2004: 7,3: 35. 
52[52] Wannamethee Goya S. i wsp.: Metabolic syndrome vs Framingham risc score for prediction of coronary 
heart disease, stroke, and type 2 diabetes mellitus. Arch. Intern. Med. 2005; 165: 2644. 
hUp:/ /www.servier.pl/doniesienia naukowe 
53[52] Blaha M., Elasy Tom A: Kliniczne zastosowanie definicji zespołu metabolicznego: skąd biorą się 
wątpliwości? Diabetologia po dyplomie 2006; 3 (3): 27. 
54[54] Januszewicz A, Prejbisz A, Paschalis-Purtak K., Puciławska B.: Praktyka kliniczna. Kardiologia.: 
Medycyna Praktyczna 2005; 6 (172): 129. 
55[55] Kawecka-Jaszcz K., Jankowski P.: Ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego. [w:] Januszewicz 
A, Naruszewicz M., Rużyłło W. (red): Postępowanie z chorym o dużym ryzyku sercowo-naczyniowym, Wyd. 
Medycyna Praktyczna, Kraków, 2005: 33-46. 


207
		

/p0211.djvu

			56[56] Kawecka-Jaszcz K., Jankowski P.: Ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego. Terapia, 2005; 7-8: 
5-7. 
57[57] Kowrach M.: Ocena ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego - zalecenia a możliwości praktyczne. 
Gett Linn i wsp. Estimating the high pisk group for cardiovascular disease In the Norwegia HUNT 2 population 
according to the 2003 European guidelines: modelling study. BMJ 2005; 331: 55l. 
www.servier.pl/doniesienia naukowe 
58[58] Słońska Z., Misiuna M.: Promocja zdrowia. Słownik podstawowych terminów. Agencja Promo-Lider, 
Warszawa, 1993. 
59[59] O' Donnell M. P.: Definition of health promotion. American Journal oj Health Promotion 1986, 12, 4, 29- 
35. 
6°[60] Kobrzyńska T.: Ocena programów profilaktyki uzależnienia od alkoholu ukierunkowanych na młodzież. 
Rozprawa doktorska. Akademia Medyczna im. Karola Marcinkawskiego w Poznaniu, Poznań 2000. 
61 [61] Heszen-Niejodek r., Sęk H.: Psychologia zdrowia. Wyd. Nauk. PWN, Warszawa, 1997. 
62[62] Williams T.W., Woynarowska B., Sokołowska M: Jak tworzymy szkołę promującą zdrowie. Wydawca 
Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, Warszawa, 1996. 
63[63] Gaś Z.: Profilaktyka uzależnień. Wyd. Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa, 1993. 
64[64] Habrat B.: Organizm w niebezpieczeństwie. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów 
Alkoholowych, Warszawa, 1994. 
65[65] Halley 1.: Niezwykła terapia. Techniki terapeutyczne Miltona H. Ericksona. Strategiczna terapia 
krótkoterminowa. Gdańskie Wyd. Psychologiczne, Gdańsk, 1999. 
66[66] Karski l, Słońska Z., Wasilewski B. W.: Promocja zdrowia. Wprowadzenie do zagadnień krzewienia 
zdrowia. Sanmedia, Warszawa, 1994. 
67[67] Szymczak M.: Słownik języka polskiego. PWN, Warszawa, 1979: 93 l. 
68[68] Sadowski Z.: Promocja zdrowia - szansa i konieczność. Promocja zdrowia. Nauki Społeczne i Medycyna, 
1994; 3-4: 15. 
69[69] Materiały edukacyjne dla lekarzy: Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo- 
Naczyniowego. Zasady skutecznej prewencji chorób układu krążenia. 
7°[70] Szyndler A, Gąsowski l, Szczęch R., Narkiewicz K.: Edukacja chorych na nadciśnienie tętnicze 
obarczonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. [w:]: Januszewicz A, Naruszewicz M., Rużyłło W. 
(red.): Postępowanie z chorym o dużym ryzyku sercowo- naczyniowym. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków, 
2005,355-367. 
71 [71] Narkiewicz K.: Edukacja pacjentów a skuteczność terapii chorób układu krążenia. www.esculap.pl 
72[72] Genev N.M., Flack lR., Hoskins P.L. i wsp., Diabet. Med. 1992,9,475-479. Czego chorzy na cukrzycę 
chcą się nauczyć, a czego my ich uczymy? Jakość życia chorych na cukrzycę. Edukacja, tryb życia i 
bezpieczeństwo. Kwartalnik diabetologiczny; 6: 8. 
73[73] Goryński P., Wojtyniak B.: Polityka zdrowotna w krajach Europy, Unii Europejskiej i w Polsce. Poznań, 
Probl Hig Epidemiol 2005; 86 (1): 1-10. 
74[74] Wierzbowska-Drabik K., Kasprzak lD.: Prewencja pierwotna choroby niedokrwiennej serca. Nowa 
Klinika 2004; 1,2: 4-10. 
75[75] European Community Health Indicators, dostępne na stronie internetowej Komisji Europejskiej 
http://europa. eu. int!comm/health/ph information/ dissemination/echi/echi en. html 
76[76] Wysocka M.: Nowy program profilaktyczny: Palenie jest uleczalne. Pomóż pacjentowi. Puls medycyny 
2005; 24 (111): 16-17. 
77[77] Hodor 1.: Prewencja chorób układu krążenia to zadanie dla wszystkich lekarzy. Puls Medycyny, 12 (109): 
16. 
78[78] Barondess lA: On the preservation of health.l Czy pierwotną profilaktyką przewlekłych chorób należy 
objąć dzieci? JAMA 2005; 294: 3024. www.servier.pl/doniesienia naukowe 
79[79] Mitka M.: Experts: target Heart disease from birth.l Ochrona przed chorobami serca od dnia narodzin - 
wskazówki. JAMA 2005; 294: 2558. www.servier.pl/doniesienia naukowe 
8°[80] Romankiewicz K.: Choroby społeczne to wyzwanie dla lekarzy rodzinnych. Essentia Medica 2005; 3 (19): 
79. 
81[81] Wierzbowska-Drabik K., Kasprzak lD.: Prewencja pierwotna choroby niedokrwiennej serca. Nowa 
Klinika 2004; 1-2: 4-10. 
82[82] Wood D., De Backer G., Faergeman O., Graham 1.: Prewencja choroby wieńcowej w praktyce klinicznej. 
Podsumowanie zaleceń grupy roboczej ds. prewencji choroby wieńcowej, reprezentującej europejskie 
towarzystwa naukowe. Wyd. Via Medica, Gdańsk, 1-10. 
83[83] Informacje o programie POLKARD. www.polkard.pl 
84[84] Informacje o programie "Szansa dla młodego serca". www.sms.edu.pl 


208
		

/p0212.djvu

			85[85] Kobosz T.: Polkard z sukcesami. Służba zdrowia 2005; 71-74 (3472-3475): 24-27. 
86[86] Zespół Ekspertów ds. opracowania Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu 
Sercowo-Naczyniowego Polkard 2003-2005. Wyd. Via Medica, Gdańsk, 2003: 1-79. 
87[87] Informacje na temat programu PP400M. http://400miast.pl/index 
88[88] Polski Projekt 400 Miast powstał z inicjatywy i jest realizowany przez wiodące ośrodki w Polsce w 
dziedzinie prewencji chorób serca i naczyń. Głównymi autorami Projektu są: . Akademia Medyczna w 
Gdańsku: kierownik Projektu: prof. Bogdan Wyrzykowski, koordynator: dr Tomasz Zdrojewski, dr Marzena 
Zarzeczna-Baran, dr Łukasz Wierucki, prof. Krzysztof Narkiewicz, dr Radosław Szczęch, dr Michał Mędraś, dr 
Sławomir Bautembach, . Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie: prof. Tomasz 
Grodzicki, dr Barbara Wizner, . Instytut Kardiologii w Warszawie: prof. Andrzej Januszewicz, prof. Wojciech 
Drygas, dr Zofia Słońska, dr Jerzy Piwoński, . Akademia Medyczna w Poznaniu: prof. Jerzy Głuszek, prof. 
Andrzej Tykarski, dr Anna Posadzy-Małaczyńska, . Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum 
Onkologii w Warszawie: prof. Witold Zatoński, . Uniwersytet Medyczny w Łodzi: prof. Wojciech Drygas. 
89[89] Zdrojewski T., Głuszek 1., Drygas W., Omoch-Tabędzka M., Januszka W., Tykarski A, Posadzy A, 
Dylewicz P., Krupa-Wojciechowska B., Wyrzykowski B.: Program Czterech Miast Polskich dotyczący 
wykrywania i skuteczności leczenia nadciśnienia. Kard. Pol., 2002; 57: 136. 
90[90] European Society of Cardiology. http://www.escardio.org 
91[91] Wspólnie przeciwdziałać chorobom układu krążenia". http://www.mp.pl 
92[92] Ludwiczak u.: Startuje Projekt 400Miast. Puls Medycyny 2004: 13 (84): 2. 
93[93] Informacje na temat gminy Zbąszyń. http://www.zbaszyn.um.pl 
94[94] Dane uzyskane od autorów projektu PP400M: dr. Tomasza Zdrojewskiego lek. med. Łukasza 
Wieruckiego z Katedry Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AM w Gdańsku. 
95[95] Knypl K.: Nadciśnienie tętnicze a udar mózgu. Essentia Medica 2004; 9 (15): 52-55. 
96[96] Tatoń l: Miażdżyca. Zapobieganie w praktyce lekarskiej. Wyd. Lekarskie PZWL. Warszawa, 1996: 99. 
97[97] Tatoń l: Postępowanie w cukrzycy typu 2 oparte na dowodach. Standardy dla lekarzy. Wyd. Lekarskie 
PZWL, Warszawa, 2002: 27. 
98[98] Tatoń l: Postępowanie w cukrzycy typu 2 oparte na dowodach. Standardy dla lekarzy. Wyd. Lekarskie 
PZWL. Warszawa 2002: 14-36. 
99[99] Willet W.C., Dietz W.H., Colditz G.A.: Guidelines for healthy weight. N. Engl. 1. Med., 1999; 341: 427- 
434. 
100[100] Calle E. E. , Murphy T.K., Rodriques C., Kahn H.S., Thun M.l: Body mass index and mortality in 
prospective cohort ofUS adults. N. Engl. 1. Med., 1999; 341: 1097-1105. 
101[101] Materiał z konferencji prasowej prezesa GUS z dnia 25 kwietnia 2007 pt.: Sytuacja demograficzna 
Polski. Synteza raportu 2005-2006. www.stat.gov.pl 
102[102] Głuszak A, Kocoń S.: Znaczenie kontaktu pacjent -lekarz w terapii nadciśnienia tętniczego. Advances 
In Clinical and Experimental Medicine, 2005; 14, Abstracts: 24. 
103[103] Krzysztoń 1., Kryj-Radziszewska E.: Czy możliwe są idealne relacje między lekarzem a pacjentem? 
Lekarz Rodzinny 2005; 3 (91): 290. 
104[104] Rocznik Statystyczny Rzeczpospolitej Polskiej 2004. Główny Urząd Statystyczny. Zakład Wydawnictw 
Statystycznych, Warszawa, 2004: 208. 
105[105] GUS; Sytuacja demograficzna Polski synteza raportu 2005-2006 
. http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/POZ sytuacia demograf polski synteza raportu 2005 2006.pdf 
106[106] Słownik współczesnego języka polskiego. Wyd. Wilga, Warszawa, 1996: 151. 
107[107] Sumiński A, Sosnowski C.: Choroba wieńcowa - prewencja pierwotna, prowadzenie pacjenta przez 
lekarza pierwszego kontaktu. Nowa Klinika 2005; l, l: 22-25. 
108[108] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki ryzyka. 
Wyd. Termedia, Poznań, 2003: 203-214. 
109[109] Głuszak A, Kocoń S.: Obraz własnej choroby w ujęciu pacjenta możliwą przyczyną niezadowalających 
wyników leczenia nadciśnienia tętniczego. Advances In Clinical and Experimental Medicine, 2005; 14, 
Abstracts: 48. 
110[110] Szczę ch R.: Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego jest możliwe. Wyd. AM. w Gdańsku. Gdańsk 
2005. 
lll[lll] Siwiec K.: Czas profilaktyki. Forum Profilaktyki, 2005; l (1):1-3. 
112[112] Malinowska A: Serdeczny sukces Finlandii. Medica Tribune, 2006; 2 (2):11. 
113[113] Kowrach M.: Czy grupowa edukacja chorych na cukrzycę jest skuteczniejsza niż indywidualna? Skinner 
T. C.: What does make the difference? Diabetic Medicine 2006; 23: 933. www.servier.pl/doniesienia naukowe 
114[114] Kozłowska-Wojciechowska M.: Czynniki żywieniowe w profilaktyce i leczeniu nadciśnienia tętniczego. 
Terapia 2005; 7-8 (168-169): 17-21. 


209
		

/p0213.djvu

			115[115] Kłosiewicz-Latoszek 1., Cybulska B.: Współczesne wytyczne leczenia zaburzeń lipidowych. Terapia, 
2005; 7-8 (168-169): 55-61. 
116[116] Sygnowska E., Waśkiewicz A: Alkohol w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych. Zakład 
Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia, Instytut Kardiologii w Warszawie, 
2005. www.poradnikmedyczny.pl 
117[117] Cybulska B., Kłosiewicz-Latoszek 1.: Leczenie zaburzeń lipidowych u chorych z nadciśnieniem 
tętniczym w świetle naj nowszych badań klinicznych. 2005. www.esculap.pl 
118[118] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki ryzyka. Wyd. 
Termedia, Poznań, 2003: 108-135. 
119[119] Janion M.: Komentarz do artykułu: Hokanson lE.: Hipertriglicerydemia a ryzyko choroby wieńcowej. 
Kard. Po Dypl., 2003; 2,5: 27-41. 
12°[120] Tatoń 1.: Miażdżyca. Zapobieganie w praktyce lekarskiej. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa, 1996: 
101-124. 
121[121] Terje R, Pedersen i wsp.: High-Dose Atorvastatin vs Usual-Dose Simvastatin for Secondary Prevention 
After Myocardial Infarction. The IDEAL Study: A Randomized Controlled Trial.! Do jakiego stopnia obniżać 
stężenie lipidów-wyniki badania IDEA1. Jama 2005; 294: 2437. www.servier.pl/doniesienia naukowe 
122[122] Czech A, Tatoń 1.: Czy można odwrócić epidemię cukrzycy. Przewodnik Lek., 2002; 7: 84-87. 
123[123] Moczulski D.: Nawet normoglikemia może być czynnikiem ryzyka. Medical Tribune 2006; 2 (2): 18. 
124[124] Arky Ronald A: Doctor, is my sugar normal? Prawidłowe wartości glikemii - komentarz redakcyjny 
NEJM. New England Journal ofMedicine 2005; 353: 1511. www.servier.pl/doniesienia naukowe 
125[125] Sorkin lD. i wsp.: The relation of fasting and 2-h postchallenge plasma glucose concentrations to 
mortality./ Glikemia na czczo i po obciążeniu a ryzyko zgonu. Diabetes Care 2005; 28: 2626. 
www.servier.pl/doniesienia naukowe 
126[126] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki ryzyka. Wyd. 
Termedia, Poznań, 2003: 228-253. 
127[127] Szostak W., Cybulska B.: Otyłość i nadwaga. Narodowy Program Ochrony Serca. Instytut Kardiologii. 
Warszawa, Seria: Twoje zdrowie w twoich rękach. Nr 9. 
128[128] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki ryzyka. 
Wyd. Termedia, Poznań, 2003: 160-162. 
129[129] Naruszewicz M.: Wpływ palenia tytoniu na hemostatyczne czynniki ryzyka chorób sercowo- 
naczyniowych. Regionalne Centrum Badań nad Miażdżycą, Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie. 
www.poradnikmedyczny.pl 
13°[130] Karpińska A: Palenie współmałżonków podwyższa ryzyko zawału serca. www.poradnikmedvcznv.pl 
131 [131] Wysocka M.: Nowy program profilaktyczny: Palenie jest uleczalne. Pomóż pacjentowi. Puls medycyny, 
2005; 24 (111): 16-17. 
132[132] Stachowiak M.: Stratyfikacja czynników kształtujących opinię o jakości usług podstawowej opieki 
zdrowotnej. Rozprawa doktorska. Akademia Medyczna im. Karola Marcinkawskiego w Poznaniu, Poznań 
2003. 
133[133] Cybulska B.: Dlaczego polscy parlamentarzyści powinni wspierać profilaktykę chorób sercowo- 
naczyniowych? Kardiologia Polska 2007; 65: 5. 
134[134] Informacje o konferencji w Brukseli - maj 2007. www.healthinequalities.org 
135[135] Marcinkowski lT., Karczmarek T.: Społeczne nierówności wobec choroby l sm1erci - uwagI 
problemowe. Interdyscyplinarna Konferencj a "Społeczne nierówności w obliczu choroby śmierci", 
Uniwersytet Szczeciński, Kulice kINowo gardu, 27-29 września 2007. 
136[136] CIosing the Gap: Strategies for Tackle Health Inegualities m Europe Poland. 
www.healthinequalities.org 
137[137] Dane demograficzne kraju. http://www.stat.gov.pl 
138[138] Strategia polityki społecznej 2007-2013. Warszawa 2005: 3: www.mps.gov.pl 
139[139] Wyrównywanie różnic w zdrowiu. http://www.ptoz.org.pl 
14°[140] Informacje dotyczące programu Sopkard. www.sopkard.pl 
141[142] Kurek K.: Czy pierwotną profilaktyką przewlekłych chorób należy obejmować dzieci?/ Jeremiah A 
Barondess. On the preservation ofhealth. JAMA 2005; 294: 3024. www.servier.pl/doniesienia naukowe 
142[142] Informacje na temat spotkania z lek. med. A Majewicz. www.gimzbaszvn.akcia.pl 
143[143] Marcinkowski l T.: Korzystanie z usług poszczególnych placówek służby zdrowia w opiniach 
pracowników wybranego zakładu przemysłowego. [w:] Metody oceny stanu zdrowia ludności oraz zarządzanie i 
kierowanie w ochronie zdrowia, Pol. Tow. Med. Spał., Poznań, 1983,784-790. 
144[144] Marcinkowski l T.: Korzystanie z opieki neurologicznej przez pracowników dużego zakładu 
przemysłowego. 


210
		

/p0214.djvu

			Biul. Insi. Psychoneurolog., 1979,3 (35),68-71. 
145[145] Marcinkowski l T., Nadolna M.: Badania nad korzystaniem z opieki zdrowotnej przez dzieci 
pracownikówpaństwowych gospodarstw rolnych. Med. Wiejska, 1983, 18, 2, 107-112. 
146[146] Marcinkowski l T, Skommer 1.: Korzystanie z poradni stomatologicznej przez ludność wiejską. 
Czas.Stomai.,1984, 37,4,253-257. 
147[147] Małecka B.: Ocena usług medycznych w lecznictwie uzdrowiskowym - na przykładzie 
Przedsiębiorstwa Uzdrowisko Ciechocinek S.A. Rozprawa doktorska (promotor: l T. Marcinkowski). 
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkawskiego w Poznaniu. Poznań 2007. 
148[148] Ferensztajn 1.: Niektóre wyznaczniki reakcji na własną chorobę. Psychologiczne badania chorych na 
wirusowe zapalenie wątroby. Praca doktorska. KUL, Lublin 1990. 
149[149] Stawiński M., Jaworowicz-Szczepaniak M., Marcinkowski lT.: Efekty wdrażania programu edukacji 
zdrowotnej w jednym z poznańskich przedszkoli. Zdr. Publ. 2006;116 (2): 319-321. 
15°[150] Prezes NIK: Reformy służby zdrowia niewiele dały. Data utworzenia: 24.08.2007. www.mp.pl 


II. PIŚMIENNICTWO - Z podziałem na kategorie: 


Książki, podręczniki, monografie 


[2] Birk B.: Koncepcja promocji zdrowia [w:] Czupryna A., Poździoch S., Włodarczyk W.C.: 
Zdrowie publiczne - Wybrane zagadnienia. Uniwersyteckie Wyd. Med. Vesalius, Kraków 
2000; 2: 215. 
[3] Standardy organizacji i funkcjonowania placówek podstawowej opieki zdrowotnej. Biuro 
Wielkopolskiej Unii Opieki Zdrowotnej, Poznań 1998: l. 
[4] Standardy organizacji i funkcjonowania placówek podstawowej opieki zdrowotnej. Biuro 
Wielkopolskiej Unii Opieki Zdrowotnej, Poznań 1998: 2. 
[5] Standardy organizacji i funkcjonowania placówek podstawowej opieki zdrowotnej. Biuro 
Wielkopolskiej Unii Opieki Zdrowotnej, Poznań 1998: 3. 
[6] Golinowska S.: Opieka zdrowotna w Polsce po reformie. Centrum Analiz Społeczno- 
Ekonomicznych. Raporty CASE, Warszawa 2002: 32. 
[8] Kochen M. M.: Medycyna rodzinna. Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 1996,272-274. 
[9] Praktyka lekarza Rodzinnego. Zakład Medycyny Rodzinnej i Regionalny Ośrodek 
Kształcenia Lekarzy Rodzinnych, Wrocław 1998. 
[11] Standardy organizacji i funkcjonowania placówek podstawowej opieki zdrowotnej. Biuro 
Wielkopolskiej Unii Opieki Zdrowotnej, Poznań 1998: 10-18. 
[12] Golinowska S.: Opieka zdrowotna w Polsce po reformie. Centrum Analiz Społeczno- 
Ekonomicznych. Raporty CASE, Warszawa 2002: 34. 
[13] Halik 1.: Prawa pacjenta w Polsce - teoria a problemy praktycznego przestrzegania. 
Zdrowie i Zarządzanie, Kraków 2001; 3, 2: 25. 
[14] Woźniak Z.: Lekarze wielkopolscy wobec rozwiązań organizacyjno-finansowych w 
opiece zdrowotnej. Biuro Wielkopolskiej Unii Opieki Zdrowotnej, Poznań 1997: 27. 
[19] Materiały szkoleniowe dla lekarzy uczestniczących w projekcie PP400M w swoich 
gminach pl. Wieloośrodkowy projekt interwencyjny i badawczy: Program prewencji zawałów 
serca i udarów mózgu wśród mieszkańców małych miast i wsi w Polsce. 
[22] Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na 
lata 2003-2005 opracowany przez zespół Ekspertów. Wyd. Via Media, Gdańsk 2003. 
[24] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 136-153. 


211
		

/p0215.djvu

			[29] Cybulska B., Kłosiewicz-Latoszek L.: Zasady leczenia zaburzeń lipidowych. [w:] 
Januszewicz A, Naruszewicz M., Rużyłło W. (red.): Postępowanie z chorym o dużym ryzyku 
sercowo-naczyniowym. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 47-65. 
[30] Tatoń l: Postępowanie w cukrzycy typu 2 oparte na dowodach. Standardy dla lekarzy. 
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2002: 16. 
[31] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 168. 
[33] Tatoń 1.: Miażdżyca. Zapobieganie w praktyce lekarskiej. Wyd. Lekarskie PZWL, 
Warszawa 1996: 190-204. 
[34] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 168-201. 
[38] Rywik S. i wsp.: Epidemiologia chorób układu krążenia - Program POL-MONIKA 
Kardiologia Polska 1996; Supl. 11-7-11-35. 
[39] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 228-253. 
[44] Materiały z konferencji szkoleniowej "Leczenie uzależnień od tytoniu". Poznań 
04.09.2004. 
[46] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 203-267. 
[47] Sieradzki 1.: Wytyczne i zasady postępowania w cukrzycy typu 2. [w:] Januszewicz A, 
Naruszewicz M., Rużyłło W. (red.): Postępowanie z chorym o dużym ryzyku sercowo- 
naczyniowym. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 223-245. 
[50] Kryteria rozpoznawania zespołu metabolicznego - dotychczasowe i zaktualizowane. 
Dodatek do Endokrynologia. Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii. Wyd. Med. Via 
Medica, 2005; 2,2: 35. 
[55] Kawecka-Jaszcz K., Jankowski P.: Ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego. 
[w:] Januszewicz A, Naruszewicz M., Rużyłło W. (red.): Postępowanie z chorym o dużym 
ryzyku sercowo-naczyniowym. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 33-46. 
[58] Słońska Z., Misiuna M.: Promocja zdrowia. Słownik podstawowych terminów. Agencja 
Promo-Lider, Warszawa 1993. 
[61] Heszen-Niejodek 1., Sęk H.: Psychologia zdrowia. Wyd. Nauk. PWN, Warszawa 1997. 
[62] Williams T.W., Woynarowska B., Sokołowska M: Jak tworzymy szkołę promującą 
zdrowie. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, Warszawa 1996. 
[63] Gaś Z.: Profilaktyka uzależnień. Wyd. Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1993. 
[64] Habrat B.: Organizm w niebezpieczeństwie. Państwowa Agencja Rozwiązywania 
Problemów Alkoholowych, Warszawa 1994. 
[65] Halley 1.: Niezwykła terapia. Techniki terapeutyczne Miltona H. Ericksona. Strategiczna 
terapia krótkoterminowa. Gdańskie Wyd. Psychologiczne, Gdańsk 1999. 
[66] Karski l, Słońska Z., Wasilewski B. W.: Promocja zdrowia. Wprowadzenie do 
zagadnień krzewienia zdrowia. Sanmedia, Warszawa 1994. 
[67] Szymczak M.: Słownik j ęzyka polskiego. PWN, Warszawa 1979: 931. 
[69] Materiały edukacyjne dla lekarzy: Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób 
Układu Sercowo-Naczyniowego. Zasady skutecznej prewencji chorób układu krążenia. 
[70] Szyndler A, Gąsowski l, Szczęch R., Narkiewicz K.: Edukacja chorych na nadciśnienie 
tętnicze obarczonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym. [w:]: Januszewicz A, 
Naruszewicz M., Rużyłło W. (red.): Postępowanie z chorym o dużym ryzyku sercowo- 
naczyniowym. Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005: 355-367. 


212
		

/p0216.djvu

			[82] Wood D., De Backer G., Faergeman O., Graham 1.: Prewencja choroby wieńcowej w 
praktyce klinicznej. Podsumowanie zaleceń grupy roboczej ds. prewencji choroby wieńcowej, 
reprezentującej europejskie towarzystwa naukowe. Wyd. Via Medica, Gdańsk 2004: 1-10. 
[94] Dane uzyskane od autorów projektu PP400M: dr. Tomasza Zdrojewskiego i lek. med. 
Łukasza Wieruckiego z Katedry Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AM w Gdańsku. 
[96] Tatoń 1.: Miażdżyca. Zapobieganie w praktyce lekarskiej. Wyd. Lekarskie PZWL, 
Warszawa 1996: 99. 
[97] Tatoń l: Postępowanie w cukrzycy typu 2 oparte na dowodach. Standardy dla lekarzy. 
Wyd. Lekarskie PZWL, Warszawa 2002: 27. 
[98] Tatoń l: Postępowanie w cukrzycy typu 2 oparte na dowodach. Standardy dla lekarzy. 
Wyd. Lekarskie PZWL. Warszawa 2002: 14-36. 
[104] Rocznik Statystyczny Rzeczpospolitej Polskiej 2004. Główny Urząd Statystyczny. 
Zakład Wydawnictw Statystycznych, Warszawa 2004: 208. 
[106] Słownik współczesnego języka polskiego. Wyd. Wilga, Warszawa 1996: 15l. 
[108] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 203-214. 
[110] Szczęch R.: Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego jest możliwe. Wyd. AM w 
Gdańsku, Gdańsk 2005. 
[118] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 108-135. 
[120] Tatoń 1.: Miażdżyca. Zapobieganie w praktyce lekarskiej. Wyd. Lekarskie PZWL, 
Warszawa 1996: 101-124. 
[127] Szostak W., Cybulska B.: Otyłość i nadwaga. Narodowy Program Ochrony Serca. 
Instytut Kardiologii w Warszawie. Seria: Twoje zdrowie w twoich rękach, Nr 9. 
[128] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań 2003: 160-162. 


Prace w czasopismach naukowych, doktoraty 


[16] Bujnowska-Fedak l, Pirogowicz 1., Steciwko A: Podstawowe zasady profilaktyki 
wybranych chorób i zdrowego stylu życia dla mężczyzn. Essentia Medica 2005; 2 (18): 34- 
37. 
[21] Kara 1.: Wybrane elementy stylu życia a występowanie choroby niedokrwiennej serca i 
nadciśnienia tętniczego na podstawie badania populacji 40-latków Poznania i woj. 
Poznańskiego. Rozprawa doktorska. Akademia Medyczna im. Karola Marcinkawskiego w 
Poznaniu, Poznań 2004. 
[25] Kozłowska-Wojciechowska M.: Czynniki żywieniowe w profilaktyce i leczeniu 
nadciśnienia tętniczego. Terapia 2005; 7-8: 17-2l. 
[28] Mamcarz A: Komentarz do artykułu: Hokanson lE.: Hipertriglicerydemia a ryzyko 
choroby wieńcowej. Kard. po Dypl. 2003; 2,5: 27-4l. 
[32] Kamafel W.: Epidemiologia, zapobieganie i leczenie cukrzycy. Nowa Klinika 2005; l, l: 
1-4. 
[36] Kowrach M.: Czy cukrzyca wpływa na zatrudnienie i wydajność w pracy? Kaan Tuneli i 
wsp. The impact of diabetes on employment and work productivity. Diabetes Care 2005; 28: 
2662. 
[41] WHO: Obesity Preventing and Managing the Gl ob al Epidemic Report ofWHO. Geneva, 
3-5.06.1997. 


213
		

/p0217.djvu

			[42] Tatoń 1.: Odtłuszczanie ciała - praktyka prewencji i leczenia otyłości. Terapia 2005; 
5(166). 
[45] Sumiński A, Sosnowski C.: Choroba wieńcowa - prewencja pierwotna, prowadzenie 
pacjenta przez lekarza pierwszego kontaktu. Nowa Klinika 2005; l, l: 22-25. 
[48] Łap atyń ski l, Trojnar M., Prystupa A: Diagnostyka choroby wieńcowej w praktyce 
lekarza rodzinnego. Terapia 2005; l (160): 8-12. 
[51] Szurkawska M., Gilis-Januszewska A, Szafraniec K., Pach D., Szybiński Z.: Częstość 
występowania zespołu metabolicznego oraz określenie fenotypów metabolicznych przy 
użyciu definicji WHO, EGIR i CEP zespołu metabolicznego. Polskie Wieloośrodkowe 
Badania nad Epidemiologią Cukrzycy. Medycyna Metaboliczna 2004; 7, 3: 35. 
[52] Wannamethee Goya S. i wsp.: Metabolic syndrom e vs Pramingham risk score for 
prediction of coronary heart disease, stroke, and type 2 diabetes mellitus. Arch. Intern. Med. 
2005; 165: 2644. 
[53] Blaha M., Elasy TA: Kliniczne zastosowanie definicji zespołu metabolicznego: skąd 
biorą się wątpliwości? Diabetologia po Dyplomie 2006; 3 (3): 27. 
[54] Januszewicz A, Prejbisz A, Paschalis-Purtak K., Puciławska B.: Praktyka kliniczna. 
Kardiologia: Medycyna Praktyczna 2005; 6 (172): 129. 
[56] Kawecka-Jaszcz K., Jankowski P.: Ocena całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego. 
Terapia 2005; 7-8: 5-7. 
[59] O' Donnell M. P.: Definition of health promotion. American Journal of Health 
Promotion 1986, 12,4,29-35. 
[60] Kobrzyńska T: Ocena programów profilaktyki uzależnienia od alkoholu 
ukierunkowanych na młodzież. Rozprawa doktorska. Akademia Medyczna im. Karola 
Marcinkawskiego w Poznaniu, Poznań 2000. 
[68] Sadowski Z.: Promocja zdrowia - szansa i konieczność. Promocja zdrowia. Nauki 
Społeczne i Medycyna, 1994; 3-4: 15. 
[72] Genev N.M., Plack lR., Hoskins P.L. i wsp.: Czego chorzy na cukrzycę chcą się 
nauczyć, a czego my ich uczymy? Jakość życia chorych na cukrzycę. Edukacja, tryb życia i 
bezpieczeństwo. Diabet. Med. 1992; 9, 6, 8: 475-479. 
[73] Goryński P., Wojtyniak B.: Polityka zdrowotna w krajach Europy, Unii Europejskiej i w 
Polsce. Probl Hig Epidemiol 2005; 86 (l): 1-10. 
[74] Wierzbowska-Drabik K., Kasprzak lD.: Prewencja pierwotna choroby niedokrwiennej 
serca. Nowa Klinika 2004; 1,2: 4-10. 
[76] Wysocka M.: Nowy program profilaktyczny: Palenie jest uleczalne. Pomóż pacjentowi. 
Puls Medycyny 2005; 24 (111): 16-17. 
[77] Hodor 1.: Prewencja chorób układu krążenia to zadanie dla wszystkich lekarzy. Puls 
Medycyny, 2005; 12 (109): 16. 
[78] Barondess lA: On the preservation ofhealth. JAMA 2005; 294: 3024. 
[79] Mitka M.: Experts: target Heart disease from birth. JAMA 2005; 294: 2558. 
[80] Romankiewicz K.: Choroby społeczne to wyzwanie dla lekarzy rodzinnych. Essentia 
Medica 2005; 3 (19): 79. 
[81] Wierzbowska-Drabik K., Kasprzak lD.: Prewencja pierwotna choroby niedokrwiennej 
serca. Nowa Klinika 2004; 1-2: 4-10. 
[86] Zespół Ekspertów ds. opracowania Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia 
Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD 2003-2005. Wyd. Via Medica, Gdańsk 
2003: 1-79. 
[89] Zdrojewski T, Głuszek l, Drygas W., Ornoch-Tabędzka M., Januszka W., Tykarski A, 
Posadzy A, Dylewicz P., Krupa-Wojciechowska B., Wyrzykowski B.: Program Czterech 


214
		

/p0218.djvu

			Miast Polskich dotyczący wykrywania i skuteczności leczenia nadciśnienia. Kard. Pol. 2002; 
57: 136. 
[95] Knypl K: Nadciśnienie tętnicze a udar mózgu. Essentia Medica 2004; 9 (15): 52-55. 
[99] Wi1let W.C., Dietz W.H., Colditz G.A: Guidelines for healthy weight. N. Engl. l Med. 
1999; 341: 427-434. 
[100] Calle E.E., Murphy T.K, Rodriques C., Kahn H.S., Thun M.J.: Body mass index and 
mortality in prospective cohort of US adults. N. Engl. l Med. 1999; 341: 1097-1105. 
[102] Głuszak A, Kocoń S.: Znaczenie kontaktu pacjent - lekarz w terapii nadciśnienia 
tętniczego. Advances in Clinical and Experimental Medicine, 2005; 14, Abstracts: 24. 
[103] Krzysztoń l, Kryj-Radziszewska E.: Czy możliwe są idealne relacje między lekarzem a 
pacjentem? Lekarz Rodzinny 2005; 3 (91): 290. 
[07] Sumiński A, Sosnowski C.: Choroba wieńcowa - prewencja pierwotna, prowadzenie 
pacjenta przez lekarza pierwszego kontaktu. Nowa Klinika 2005; l, l: 22-25. 
[109] Głuszak A, Kocoń S.: Obraz własnej choroby w ujęciu pacjenta możliwą przyczyną 
niezadowalających wyników leczenia nadciśnienia tętniczego. Advances in Clinical and 
Experimental Medicine 2005; 14, Abstracts: 48. 
[111] Siwiec K: Czas profilaktyki. Forum Profilaktyki, 2005; l (l): 1-3. 
[112] Malinowska A: Serdeczny sukces Finlandii. Medical Tribune, 2006; 2 (2): II. 
[113] Kowrach M.: Czy grupowa edukacja chorych na cukrzycę jest skuteczniejsza niż 
indywidualna? Skinner T. C.: What does make the difference? Diabetic Medicine 2006; 23: 
933. 
[114] Kozłowska-Wojciechowska M.: Czynniki żywieniowe w profilaktyce i leczeniu 
nadciśnienia tętniczego. Terapia 2005; 7-8 (168-169): 17-2I. 
[115] Kłosiewicz-Latoszek L., Cybulska B.: Współczesne wytyczne leczenia zaburzeń 
lipidowych. Terapia 2005; 7-8 (168-169): 55-6I. 
[119] Janion M.: Komentarz do artykułu: Hokanson lE.: Hipertriglicerydemia a ryzyko 
choroby wieńcowej. Kard. po Dypl. 2003; 2,5: 27-4I. 
[121] Terje R., Pedersen i wsp.: High-Dose Atorvastatin vs Usual-Dose Simvastatin for 
Secondary Prevention After Myocardial Infarction. The IDEAL Study: A Randomized 
Controlled Trial. JAMA 2005; 294: 2437. 
[122] Czech A, Tatoń 1.: Czy można odwrócić epidemię cukrzycy. Przewodnik Lek. 2002; 7: 
84-87. 
[123] Moczulski D.: Nawet normoglikemia może być czynnikiem ryzyka. Medical Tribune 
2006; 2 (2): 18. 
[124] Ronald A A: Doctor, is my sugar normal? New England Journal of Medicine 2005; 
353: 151I. 
[125] Sorkin lD. i wsp.: The relation of fasting and 2-h postchallenge plasma glucose 
concentrations to mortality. Diabetes Care 2005; 28: 2626. 
[132] Stachowska M.: Stratyfikacja czynników kształtujących opinię o jakości usług 
podstawowej opieki zdrowotnej. Rozprawa doktorska. Akademia Medyczna im. Karola 
Marcinkawskiego w Poznaniu, Poznań 2003. 
[133] Cybulska B.: Dlaczego polscy parlamentarzyści powinni wspierać profilaktykę chorób 
sercowo-naczyniowych? Kardiologia Polska 2007; 65: 5. 
[135] Marcinkowski lT., Kaczmarek T.: Społeczne nierówności w obliczu choroby i śmierci 
- uwagi problemowe. Interdyscyplinarna Konferencja "Społeczne nierówności w obliczu 
choroby i śmierci", Uniwersytet Szczeciński - Instytut Historii i Stosunków 
Międzynarodowych, Kulice kINowogardu, 27-29 września 2007. 


215
		

/p0219.djvu

			[143] Marcinkowski 1. T: Korzystanie z usług poszczególnych placówek służby zdrowia w 
opiniach pracowników wybranego zakładu przemysłowego. [w:] Metody oceny stanu zdrowia 
ludności oraz zarządzanie i kierowanie w ochronie zdrowia, Pol. Tow. Med. Społ., Poznań 
1983, 784-790. 
[144] Marcinkowski 1. T: Korzystanie z opieki neurologicznej przez pracowników dużego 
zakładu przemysłowego. Biul. Inst. Psychoneuroiag. 1979; 3 (35): 68-71. 
[145] Marcinkowski 1. T, Nadolna M.: Badania nad korzystaniem z opieki zdrowotnej przez 
dzieci pracowników państwowych gospodarstw rolnych. Med. Wiejska 1983; 18,2: 107-112. 
[146] Marcinkowski 1. T, Skommer 1.: Korzystanie z poradni stomatologicznej przez ludność 
wiejską. Czas. Stomat. 1984; 37,4: 253-257. 
[147] Małecka B.: Ocena usług medycznych w lecznictwie uzdrowiskowym - na przykładzie 
Przedsiębiorstwa Uzdrowisko Ciechocinek S.A Rozprawa doktorska (promotor: 1.T 
Marcinkowski). Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkawskiego w Poznaniu. Poznań 
2007. 
[148] Ferensztajn 1.: Niektóre wyznaczniki reakcji na własną chorobę. Psychologiczne 
badania chorych na wirusowe zapalenie wątroby. Praca doktorska. KUL, Lublin 1990. 


Publikacje internetowe 


[15] Epidemiologia chorób serca i naczyń na świecie, w Europie i w Polsce. www.natpol.pl 
[17] 500 pogrzebów każdego dnia. http://www.esculap.pl/main/news.html 
[16] Komacewicz-Jach Z.: Choroby układu krążenia w Polsce - stan obecny, przyczyny i 
nowoczesne metody zapobiegawcze. http://www.esculap.pl/FZS/ 
[18] Strategia Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata 2007-2013, s. 12. 
www.pzh.gov.pl 
[23] Wskaźnik DAL Y. www.wikipedia.pl 
[26] Grodzicki T: Znaczenie naj nowszych badań i wytycznych w postępowaniu z chorym na 
nadciśnienie tętnicze. www.esculap.pl 
[27] Gotto AM.: Ewolucja poglądu na zaburzenia lipidowe, miażdżycę i choroby układu 
sercowo-naczyniowego / Evolving concepts of dyslipidemia, atherosc1erosis, and 
cardiovascular disease. The Louis Bishop lecture. J Am ColI Kardiol 2005; 46: 1219; 
www.serwier.pl/doniesienia naukowej 
[35] Stopa cukrzycowa - większość amputacji można uniknąć. Forum Chorób Narządu 
Ruchu. PAP. Esculap 07.11.2005. www.esculap.pl/ORT/news.html 
[37] Serce dla życia! Zdrowa waga, zdrowa kondycja. www.poradnikmedyczny.pl 
[40] Pupek-Musialik D.: Otyłość jako problem medyczny i społeczny. Nowe trendy terapii. 
Styczeń 2006 www.esculap.pl 
[43] Europa bez (reklamy) papierosów. 04.08.2005. www.esculap.pl 
[49] Grabowski M.: Co nowego w patofizjologii? Kardiologia w praktyce; Nr 3, Grudzień 
2005. www.kardiologia.pl 
[57] Kowrach M.: Ocena ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego - zalecenia a 
możliwości praktyczne. Gett L. i wsp. Estimating the high risk group for cardiovascular 
disease in the Norway. HUNT 2 population according to the 2003 European guidelines: 
modeling study. BMJ 2005; 331: 551. www.servier.pl/doniesienia naukowe 
[71] Narkiewicz K.: Edukacja pacjentów a skuteczność terapii chorób układu krążenia. 
www.esculap.pl 


216
		

/p0220.djvu

			[75] European Community Health Indicators. Strona internetowa Komisji Europejskiej 
http:// europa. eu.int/ comm/heal th/ph i nformati oni di sseminati oni echi/ echi en. html 
[83] Informacje o programie POLKARD. www.polkard.pl 
[84] Informacje o programie "Szansa dla młodego serca". www.sms.edu.pl 
[87] Informacje na temat programu PP400M. http://400miast.pl/index 
[90] European Society of Cardiology. http://www.escardio.org/ 
[91] Wspólnie przeciwdziałać chorobom układu krążenia". http://www.mp.pl/ 
[93] Informacje na temat gminy Zbąszyń. www.zbaszyn.um.pl/ 
[101] Materiał z konferencji prasowej prezesa GUS z dnia 25 kwietnia 2007 pt.: Sytuacja 
demograficzna Polski. Synteza raportu za lata 2005-2006. www.stat.gov.pl 
[105] GUS: Sytuacja demograficzna Polski synteza raportu 2005-2006. 
http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/POZ sytuacia demograf polski synteza raportu 20 
05 2006.pdf 
[116] Sygnowska E., Waśkiewicz A: Alkohol w profilaktyce chorób sercowo-naczyniowych. 
Zakład Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia, Instytut 
Kardiologii w Warszawie, 2005. www.poradnikmedyczny.pl 
[117] Cybulska B., Kłosiewicz-Latoszek L.: Leczenie zaburzeń lipidowych u chorych z 
nadciśnieniem tętniczym w świetle naj nowszych badań klinicznych. 2005. www.esculap.pl 
[129] Naruszewicz M.: Wpływ palenia tytoniu na hemostatyczne czynniki ryzyka chorób 
sercowo-naczyniowych. Regionalne Centrum Badań nad Miażdżycą, Pomorska Akademia 
Medyczna w Szczecinie. www.poradnikmedyczny.pl 
[130] Karpińska A: Palenie współmałżonków podwyższa ryzyko zawału serca. 
www.poradnikmedyczny.pl 
[134] Informacje o konferencji w Brukseli - maj 2007: CIosing the Gap: Strategies for Tackle 
Health Inequalities in Europe. www.healthinequalities.org 
[137] Dane demograficzne Polski. http://www.stat.gov.pl/ 
[138] Strategia Polityki Społecznej 2007-2013. www.mps.gov.pl 


[139] Wyrównywanie różnic w zdrowiu. http://www.ptoz.org.pl/ 
[140] Informacje dotyczące programu SOPKARD. www.sopkard.pl 
[141] Kurek K.: Czy pierwotną profilaktyką przewlekłych chorób należy obejmować dzieci? / 
Jeremiah A Barondess. On the preservation of health. JAMA 2005; 294: 3024. 
www.servier.pl/doniesienia naukowe 
[142] Informacje na temat spotkania z lek. med. A Majewicz. www.gimzbaszyn.akcia.pl 
[150] Prezes NIK: Reformy służby zdrowia niewiele dały. Data utworzenia: 24.08.2007. 
www.mp.pl 


Doniesienia popularno-naukowe 


[85] Kobosz T.: POLKARD z sukcesami. Służba Zdrowia 2005; 71-74 (3472-3475): 24-27. 
[92] Ludwiczak U: Startuje Projekt 400 Miast. Puls Medycyny 2004: 13 (84): 2. 
[126] Kośmicki M.: Choroba wieńcowa w praktyce lekarza rodzinnego. Wieńcowe czynniki 
ryzyka. Wyd. Termedia, Poznań, 2003: 228-253. 
[131] Wysocka M.: Nowy program profilaktyczny: Palenie jest uleczalne. Pomóż pacjentowi. 
Puls Medycyny, 2005; 24 (111): 16-17. 


217
		

/p0221.djvu

			Wykaz aktów prawnych 


[7] Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. 1991, Nr 91, poz. 
408 z późno zm.). 
[10] Zapis kontraktu z Kasą Chorych na rok 1999 - Przychodni Zespołu Lekarza Rodzinnego 
"Amica" s.c. w Zbąszyniu. 


218
		

/p0222.djvu

			15. Aneks 


Załączniki: 


1. Wzór ogłoszenia informującego o badaniu w ramach projektu "PP400M" 
2. Wzór formularza używanego w badaniu pacjentów w "PP400M" 
3. Oświadczenie pacjenta - zgoda na uczestnictwo w badaniu 
4. Wzór ankiety dla pacjentów 
5. Materiały edukacyjne rozdawane pacjentom 
6. Wzór analizy stopnia ryzyka zgonu pacj enta wg programu PRECARD 
7. Dyplomy otrzymane po prelekcjach w szkołach Zbąszynia 
8. Wykres nr l: Wartości BMI wg wieku mężczyzn - badanie l 
9. Wykres nr 2: Wartości BMI wg wieku mężczyzn - badanie 2 
10. Wykres nr 3: Wartości BMI wg wieku kobiet - badanie l 
11. Wykres nr 4: Wartości BMI wg wieku kobiet - badanie 2 
12. Wykres nr 5: Kategorie BMI i kategorie ciśnienia tętniczego wśród mężczyzn - badanie l 
13. Wykres nr 6: Kategorie BMI i kategorie ciśnienia tętniczego wśród mężczyzn - badanie 2 
14. Wykres nr 7: Kategorie BMI i kategorie ciśnienia tętniczego wśród kobiet - badanie l 
15. Wykres nr 8: Kategorie BMI i kategorie ciśnienia tętniczego wśród kobiet - badanie 2 


219
		

/p0223.djvu

			1. Wzór ogłoszenia informującego o badaniu w ramach projektu "PP400M" 


220
		

/p0224.djvu

			2. Wzór formularza używanego w badaniu pacjentów w "PP400M" 


Wizyta w punkcie pomiarowym 
Wypełnij czytelnie drukowanymi literami odpowiednie miejsca. 
Odpowiedzi pozytywne zaznacz znakiem X. 


Imię i nazwisko:........ .............. ............. ............. 
Miasto/Gmina:.................................................. . 
Rok urodzenia: 19 TI Płeć: K l M l 
Nazwisko i imię lek. POZ:................................. 


Wyrażam zgodę na uczestnictwo w badaniu. 
Czytelny podpis:................................................. 


Czy wcześniej rozpoznano: nadciśnienie l, 
cukrzycę l 
hipercholesterolemię l, zawał serca l, udar 
mózgu l 


Czy pali PaniIPan papierosy l 


Obciążający wywiad rodzinny: 
matka«65 ZS*, UM*) l ,ojciec«55 ZS*, UM*) 
l 


waga:................... ..kg, wzrost:..... ...,.... ....m 


obwód: ramię prawe.........,.....cm, pas...........cm 
Pomiar ciśnienia na prawym ramieniu: I wizyta 
Skurcz. RR1................ 2................... 
średnia................... .. 
Rozkurcz. 1............... 2.................. 
średnia................... . 
Tętno 1................ 2.................. 


Jeżeli osoba nie leczy się na NT, a średnia 
skurcz.>
140mmHg i/lub 
rozkurcz.RR>
90 mmHg to skieruj na II wizytę w punkcie 
pomiarowym 
Glukoza....................... ..mg/dl, 
cholesterol. ... ......... ... ..mg/dl 


jeśli glukoza>
 11 Omg/dl i/lub cholesterol>
250mg/dl 
należy zalecić wizytę u lekarza paz 


Data: dd TI -mm TI -200 l r. Nr 
badającego 1m 
Pomiar ciśnienia na prawym ramieniu: II wizyta 
Skurcz. RR 1................ 2................... 
średnia.. ..... ... ..... ...... 
Rozkurcz. 1............... 2.................. 
średnia................... . 
Tętno 1................ 2.................. 


Jeśli RR skurcz>
140mmHg i/lub RR rozkurczowe>
90 
mmHg należy zalecić wizytę u lekarza paz 
Data: dd TI - mm TI -200 l r. Nr 
badającego 1m 


*zs- zawał serca, UM- udar mózgu 


221
		

/p0225.djvu

			3. Oświadczenie pacjenta - zgoda na uczestnictwo w badaniu 


Oświadczenie 


Wyrażam zgodę na udział w badaniach przeprowadzonych w PZLR 
Arn . " 
" lca s. c. 
- na przeprowadzenie ze mną ankiety dotyczącej oceny stanu mojego zdrowia i 
ryzyka chorób sercowo-naczyniowych oraz leczenia, 
- pomiarów ciśnienia tętniczego krwi, pomiar wagi i wzrostu, 
- badań lekarskich, 
- badań dodatkowych laboratoryjnych, konsultacji specjalistycznych, 
- uczestnictwa w cyklu pogadanek medycznych i szkoleń medycznych, 
- przetwarzania uzyskanych danych dla celów naukowych. 


Oświadczam, że zostałem wyczerpująco poinformowany o celu badań. 
Wszelkie moje wątpliwości dotyczące tych działań zostały mi wyjaśnione. 


Miej scowość.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Czytelny podpis pacj enta. .. .. ... .. .. .. . .. ... . .. .. .. 
Data.. ... .. .. .. .. . ... .. . .. .. . .. Telefon kontaktowy do pacj enta. ... .. .. .. . .. ... . .. .. .. . 


222
		

/p0226.djvu

			4. Wzór ankiety dla pacjentów 


ANKIETA 


Szanowni Państwo, 


Niniejsza anonimowa ankieta ma na celu określenie stanu zdrowia 
pacjentów w gminie oraz stopnia znajomości ich własnego zdrowia. Ma to umożliwić 
uzupełnienie danych zebranych w trakcie przeprowadzonych badań pielęgniarskich, 
lekarskich oraz badań dodatkowych( badania laboratoryjne, itp.) 
Poprzez to wszystko, będzie można dobrać odpowiednie leczenie dla 
pacjenta, w celu poprawienia stanu zdrowia oraz w konsekwencji tego doprowadzić 
do zmniejszenia przedwczesnej umieralności z powodu chorób sercowo- 
naczyniowych wśród mieszkańców także i gminy Zbąszyń. 
Państwa opinie czy wątpliwości będą mogły być brane pod uwagę w 
dalszym postępowaniu medycznym. 
Ponieważ informacje są niezmiernie ważne proszę odpowiedniego 
dokładne przeczytanie ankiety i udzielenie szczerych odpowiedzi. 
Uzyskane dane będą wykorzystane wyłącznie do celów medycznych 
zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych. 


Osoby chętne mogą wziąć udział w dalszych badaniach, które poprowadzi 
lek. med. Aleksandra Majewicz w PZLR "Arnica" s.c. w Zbąszyniu przy ul. 17 -go 
Stycznia 1920 nr 59a. 


Telefon kontaktowy: (068) 3869480 lub tel. kom. (0696)336282. 


Dziękuję za udział w badaniach 


Aleksandra Majewicz. 


223
		

/p0227.djvu

			/1 


224
		

/p0228.djvu

			1. Płeć: (zaznacz właściwe): kobieta l mężczyzna l 
2. Wiek.............................................................................. 
3. Miejsce zamieszkania: miastoD WleSD 
4. Wykształcenie (proszę zaznaczyć) 
wyższe l 
niepełne wyższe l 
średniel 
policealne l 
inne l 


niepełne średnie l 


zasadnicze zawodowe l 
podstawowe l 
niepełne podstawowe l 


5. Zatrudnienie: 
- czynna(-y) zawodowo l 
- bezrobotna(-y) l 
- na utrzymaniu innych osób l 
- emeryt/ (-ka) l, rencista (-ka) l 
- gospodarstwo rolne l 


6. Stan cywilny: 
- pannal kawaler l 
- zamężnal żonaty l 
- wdowa l wdowiec l 
- rozwiedziona(y) l 
- inne (konkubinat) l 


7. Czy Pani/Pan choruje obecnie albo chorowała/ł na którąś z podanych chorób? Jeśli tak to od ilu lat 
Proszę zaznaczyć i wpisać dane. 


- cukrzyca - tak l (od......................lat) niel 
- nadciśnienie tętnicze - tak l (od.............lat) niel 
- choroby serca: 
np. - dusznica bolesna ("wieńcówka") - tak l (od................. lat) niel nie wiem l 
- zawał serca przebyty - tak l (w roku............) niel nie wiem l 
- zabiegi kardiologiczne np.: - balonikowanie (koronarografia) takI nie l 
- operacja serca (np. by-pass) takI nie l 


nie wiem l 
nie wiem l 


- choroby nerek - tak l nie l 
- miażdżyca - tak l nie l 
- udar mózgu: - wylew krwi do mózgu - takI nie l 
- niedokrwienie mózgu - takI nie l 
- zaburzenia gospodarki lipidowej: 
A) podwyższony cholesterol - takI nie l nie wiem l 
B) podwyższone triglicerydy - takI niel nie wiem l 
C) obniżone stężenie HOL-cholesterolu (dobry cholesterol) - tak l niel 
- nerwica - tak l nie l 
- zaburzenia depresyjne - tak l nie l 


nie wiem l 


8. Czy jest Pani/ Pan leczony z powodu podanych chorób. Jakie leki bierze Pani/ Pan? 


1) nazwa leku..................................... dawka...................... forma: tabletki, syrop, inne................ile razy dziennie............... 


2) nazwa leku..................................... dawka..................... forma: tabletki, syrop, inne.................ile razy dziennie.............. 


3) nazwa leku..................................... dawka...................... forma :tabletki, syrop, inne................ile razy dziennie............... 


4) nazwa leku..................................... dawka..................... forma: tabletki, syrop, inne.................ile razy dziennie.............. 


5) nazwa leku..................................... dawka..................... forma: tabletki, syrop, inne.................ile razy dziennie.............. 


9. Czy przyjmuje Pani / Pan leki regularnie? 
1) tak l 
2) nie l 
3) tylko przez pewien czas regularnie l 
4) tylko od czasu do czasu l. 


/2 


225
		

/p0229.djvu

			1 O.Czy została/ -ł Pani/ Pan poinformowana/ -y przez swojego lekarza o konieczności regularnego 
leczenia lekami? 
- tak l 
- nie l 
- nie pamiętam l 


11. Jeżeli nie bierze Pani/ Pan leków - to dlaczego? (zaznacz odpowiedzi) 
- uważam, że mi szkodzą l 
- nie wiem jak brać i jak działają te leki l 
- leki są za drogie l 
- nie mam czasu l 
- nie wiem, czemu nie biorę l 
- uważam, że mi nie pomogą 


12. Jak ocenia Pani / Pan skuteczność zastosowanego leczenia? (zaznacz odpowiedź) 
(Czy według Pani/Pana leczenie Pani/Panu pomaga?) 
- duża l 
- średnia l 
- mała l 
- nie mam zdania l 


13. Czy chciałaby Pani / Pan podjąć (bądź kontynuować) skuteczne leczenie? 
- tak l 
- nie l 
- nie wiem l 
- nie mam zdania l 


14. Czy zna Pani / Pan następstwa jakie mogą wystąpić w przypadku nieliczenia niżej wymienionych 
chorób? 


-w przypadku nieleczonej cukrzycy - takI nie l 
Jeśli wiesz, to wymień jakie:................................................................................................ 


-w przypadku nieleczonego nadciśnienia tętniczego - takI nie l 
Jeśli wiesz, to wymień jakie:................................................................................................ 


-w przypadku nieleczonego podwyższonego stężenia cholesterolu, triglicerydów - tak l nie l 
Jeśli wiesz, to wymień jakie:................................................................................................ 


-w przypadku nieleczonego obniżonego stężenia HDL-cholesterolu (dobry cholesterol) - takI nie l 
Jeśli wiesz, to wymień jakie:................................................................................................ 


15.Występowanie chorób w rodzinie: 


1) u matki lub siostry przed 65 rokiem życia 
- udar mózgu - tak l 
- choroba wieńcowa - tak 
- zawał serca - tak l nie 
- miażdżyca kończyn dolnych - tak 


niel 


nie wiem l 
l nie wiem l 
nie wiem l 
nie wiem l 


l nie 
l 
l niel 


2) u ojca / brata przed 55 rokiem życia 


- udar mózgu - tak l nie l nie wiem l 
- choroba wieńcowa - tak l nie l nie wiem l 
- zawał serca - tak l nie l nie wiem l 
- miażdżyca kończyn dolnych - tak l nie l nie wiem l 


/3 
16. Czy Pani/ Pan pali * papierosy z filtrem - tak l nie l (liczba papierosów na dzień.......................) 


226
		

/p0230.djvu

			* papierosy bez filtra - tak l nie l (liczba papierosów na dzień.......................) 
* fajkę - tak l nie l (ile razy dziennie... ... ... ... ... ... ... ... ...) 


17. Jeśli tak to od ilu lat Pani/Pan pali papierosy/ fajkę? Odpowiedź: od..........lat. 


18. Czy próbowała/ł Pani/ Pan rzucić palenie, jeśli tak to ile razy? (zaznacz prawidłowe) 


- tak 1(............... ..razy) nie l 


19.Czy Pani/ Pana zdaniem palenie tytoniu szkodzi zdrowiu? 


- tak l 


niel nie wiem l 


20. Z jakimi chorobami kojarzy się Pani / Panu palenie tytoniu? 


1) rak płuc l 
2) rak żołądka l 
3) rak wargi l 
4) inny rak (podaj jaki)........................................... 
5) zapalenie oskrzeli l 
6) choroba wieńcowa serca l 
7) zawał serca l 
8) udar mózgu l 
9) choroba Buergera (miażdżyca naczyń kończyn) l 
10) inne .................................................. 


21. Czy jest wiadomo Pani/Panu, że osoby mieszkające z Panią/ Panem, które nie palą papierosów 
są też narażone na dym tytoniowy i zagrożone wyżej wymienionymi chorobami? 


- tak l 
- nie l 


22 Ile Pani / Pan waży. Odpowiedź:..................kg. 
Proszę podać wzrost:..................................cm. 


23.Czy sądzi Pani/ Pan, że ma nadwagę: - tak l 
-nie l 
-nie wiem l 
24. Czy zna Pani / Pan wartości swojego ciśnienia? 
- tak l - nie l 


lub otyłość: - tak l 
- nie l 
- nie wiem 


Jeżeli tak to proszę podać wartość swojego ciśnienia krwi:................../............mmHg. 


25. Jak często kontroluje Pani/ Pan swoje ciśnienie krwi? 
-codziennie l 
- raz na tydzień l 
- raz w miesiącu l 
- raz w roku l 
- nie kontroluję_ 


26.Czy zna Pani/ Pan stężenie glukozy (poziom cukru) we krwi? 
- tak l 
- nie l 


Jeśli znasz, to podaj ostatnie wartości: ..................................................mg% 
Było to badanie (zaznacz odpowiednie) - w laboratorium l 
- na glukometrze? l 


/4 


27.Jak często kontroluje Pani/ Pan stężenie glukozy (poziom cukru) we krwi u siebie? 


227
		

/p0231.djvu

			- codziennie l 
- raz na tydzień l 
- raz w miesiącu l 
- raz w roku l 
- nie kontroluję. 1 


28. Czy została/ł Pani/ Pan poinformowana/y o innych metodach wspomagających leczenie? 
O jakich metodach Pani/Pan słyszała/ -ł? Proszę zaznaczyć odpowiedzi: 
A- schudnięcie l 
B- wysiłek fizyczny-ćwiczenia fizyczne l 
C- zakaz palenia tytoniu l 
D- zakaz picia lub ograniczenie spożywanego alkoholu l 
E- ograniczenie soli w diecie l 
F- zastosowanie diety niskotłuszczowej(ograniczenie tłuszczów zwierzęcych) l 
G- unikanie stresu l 
H- inne Uakie?).......................................................................................... 


29. Jak ocenia Pani/ Pan starania swojego lekarza w procesie leczenia Pani / Pana? 
- dobrze l 
- średnio l 
- źle l 
- bardzo źle l 
30. Jak ocenia Pani/Pan swoje starania dotyczące własnego zdrowia i leczenia się? 
- dobrze l 
- średnio l 
- źle l 
- bardzo źle l 


31. Co robi Pani/Pan aby poprawić swój stan zdrowia? Proszę zaznaczyć odpowiednie odpowiedzi. 
-dbam o dietę z ograniczeniem tłuszczu D 
-pamiętam o ograniczeniu soli w jedzeniu D 
-nie piję alkoholuD 
-regularnie się gimnastykujęD 
-nie palę papierosówD 
-przyjmuję leki D 
-regularnie chodzę na badania do lekarza D 
-inne (proszę wymienić)..................................................................................................... 


32. Co po wprowadzeniu reformy służby zdrowia zmieniło się na lepsze: 
-dostęp do lekarza w przychodni: tak l nie l nie wiem l 
-dostęp do specjalisty: tak l nie l nie wiem l 
-dostęp do badań dodatkowych( rtg, badania w laboratorium): tak l nie l nie wiem l 
- inne zaobserwowane zmiany przez Panią! Pana:............................................... 


/5 


228
		

/p0232.djvu

			5. Materiały edukacyjne rozdawane pacjentom 


/1 


229
		

/p0233.djvu

			/2 


230
		

/p0234.djvu

			6. Wzór analizy stopnia ryzyka zgonu pacjenta wg programu PRECARD 
Osoba numer 1 - kobieta: 


1 l 


231
		

/p0235.djvu

			/2 


232
		

/p0236.djvu

			Osoba numer 2 - mężczyzna: 


/ 1* 


233
		

/p0237.djvu

			/2* 


234
		

/p0238.djvu

			7. Dyplomy otrzymane po prelekcjach w szkołach Zbąszynia 


235
		

/p0239.djvu

			236
		

/p0240.djvu

			237
		

/p0241.djvu

			Wykres nr 1: Wartości BMI wg wieku mężczyzn - badanie 1 


wiek 
80 
70 
60 /\ 
50 
VI ł li IJ 
40 Iti 
30 
20 
10 
O 


.ł. 


.,. .ł. 


.,. 


.ł. 


.,. 


1_ wiek 
BMI1 1 


238 


BMI 
50 


45 


40 


35 


30 


25 


20 


15 


10 


5 


o
		

/p0242.djvu

			Wykres nr 2: Wartości BMI wg wieku mężczyzn - badanie 2 


wiek BMI 
80 50 
45 
70 
40 
60 
35 
50 
30 
40 25 
20 
30 
15 
20 
10 
10 
5 
O O 
l _wiek 
BMI2 1 


239
		

/p0243.djvu

			wiek 


90 


80 


70 


60 


50 


40 


30 


20 


10 


o 


Wykres nr 3: Wartości BMI wg wieku kobiet - badanie 1 


l _wiek 
BMI1 1 


240 


BMI 
60 


50 


40 


30 


20 


10 


o
		

/p0244.djvu

			wiek 


Wykres nr 4: Wartości BMI wg wieku kobiet - badanie 2 


90 


80 


70 


60 


50 


40 


30 


20 


10 


O 


l_wiek 
BMI21 


241 


BMI 
60 


50 


40 


30 


20 


10 


O
		

/p0245.djvu

			n 
20 
18 
16 
14 
12 
10 
8 
6 
4 
2 
O 
optymalne 


Wykres nr 5: Kategorie BMI i kategorie ciśnienia wśród mężczyzn - badanie 1 


prawidłowe 


wysokie 
prawidłowe 


NT st.1 


NT st.2 


NT st.3 


242 



 waga prawidłowa 
III nadwaga 
II otyłość kl. I 
[] otyłość kl. II 
. otyłość kl. III
		

/p0246.djvu

			n 
18 
16 
14 
12 
10 
8 
6 
4 
2 
O 
optymalne 


Wykres nr 6: Kategorie BMI i kategorie ciśnienia wśród mężczyzn - badanie 2 


prawidłowe 


wysokie 
prawidłowe 


NT st.1 


NT st.2 


NT st.3 


243 



 waga prawidłowa 
III nadwaga 
II otyłość kl. I 
[] otyłość kl. II 
. otyłość kl. III
		

/p0247.djvu

			n 
20 
18 
16 
14 
12 
10 
8 
6 
4 
2 
O 
prawidłowe 


Wykres nr 7: Kategorie BMI i kategorie ciśnienia wśród kobiet - badanie 1 


wysokie prawidłowe 


NT st. 1 


NT st.2 


NT st.3 


244 



 waga prawidłowa 
III nadwaga 
II otyłość kl. I 
[] otyłość kl. II 
. otyłość kl. III
		

/p0248.djvu

			Wykres nr 8: Kategorie BMI 1 kategorie ciśnienia wśród kobiet - badanie 2 


n 
18 
16 
14 
12 
10 
8 
6 
4 
2 
O 
optymalne 


prawidłowe 


wysokie 
prawidłowe 


NT st. 1 


NT st.2 


NT st.3 


245 



 waga prawidłowa 
III nadwaga 
II otyłość kl. I 
[] otyłość kl. II 
. otyłość kl. III