/p0001.djvu

			Honorata Pietrzak - Kaczmarek 


Test krystalizacji łez i śliny w rozpoznawaniu i monitorowaniu 
przebiegu zespołu Sjogrena 


ROZPRAWA DOKTORSKA 


PROMOTOR: prof. dr hab. med. Irena Zimmermann - Górska 


Katedra i Klinika Reumatologiczno - Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych 


Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 


Kierownik Katedry i Kliniki: dr hab. med. Mariusz J. Puszczewicz 


Poznań 2009
		

/p0002.djvu

			Pani 
Profesor Irenie Zimmermann-Górskiej 
mojemu Promotorowi i Nauczycielowi 
za poświęcony czas, przekazaną wiedzę 
i cenne rady wykorzystane w pracy 
Serdecznie dziękuję 


2
		

/p0003.djvu

			Pani 
Mgr Grażynie Białkowskiej - Puszczewicz 
dziękuję za pomoc w przeprowadzeniu 
testu krystalizacji łez i śliny 


3
		

/p0004.djvu

			STOSOWANE SKRÓTY 


ANA (antinuclear antibodies) - przeciwciała przeciwjądrowe 
AMP - adenozynomonofosforan 
BAFF( B celI activating factor belonging to the TNF family) - czynnik aktywujący 
limfocyty B należący do rodziny TNF 
CMV - wirus cytomegalii 
CRP (C- reactive protein) - białko C-reaktywne 
DNA (deoxyribonucleic acid)- kwas deoksyrybonukleinowy 
EBV( Epstein Barr virus) - wirus Epsteina i Barr 
ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) - test immunoenzymatyczny 
HCV (hepatitis C virus) - wirus zapalenia wątroby typu C 
HIV ( human immunodeficiency virus) - ludzki wirus niedoboru odporności 
HLA (human leukocyte antigen)- antygen ludzkich leukocytów 
HRCT (high resolution computer tomography) - tomografia komputerowa o wysokiej 
rozdzielczości 
HTLV-1 (human T lymphotropic retrovirus -l)-ludzki retrowirus T- 
limfocytotropowy 
ICAM (intracellular adhesion molecule) - cząsteczka adhezji międzykomórkowej 
IL - n (n= 1,2,.. ..)- interleukina 
IFN - Y - interferon gamma 
MMP - metaloproteinaza 
OB - odczyn Biernackiego ( szybkość opadania krwinek czerwonych) 
RF (rheumatoid factor) - czynnik reumatoidalny 
TGF- 8 (transforming growth factor -8) - transformujący czynnik wzrostu 8 
TNF - a ( tumor necrosis factor a) - czynnik martwicy nowotworu a 
USG - badanie ultrasonograficzne 
VCAM ( vascular celI adhesion molecule) - cząsteczka adhezji komórkowej naczyń 
ZS - zespół Sjogrena 


4
		

/p0005.djvu

			SPIS TREŚCI 
Stosowane skróty 4 
Spis treści 5 
1. Wstęp 7 
1.1 Wprowadzenie 7 
1.2 Rys historyczny 7 
1.3 Epidemiologia 8 
1.4 Etiologia i patogeneza 8 
1.5 Objawy kliniczne 10 
1.6 Odchylenia w badaniach laboratoryjnych 13 
1.7 Kryteria klasyfikacyjne 14 
1.8 Wtórny zespół Sjogrena 16 
1.9 Leczenie 1 7 
1.10 Fizjopatologia gruczołów łzowych i ślinowych 18 
1.10.1 Wydzielanie i skład łez 18 
1.10.2 Wydzielanie i skład śliny 20 
1.10.3 Zjawisko krystalizacji 22 
2. Cel pracy 24 
3. Badani chorzy 25 
4. Metody 26 
4.1 Badanie lekarskie 26 
4.2 Test Schirmera 27 
4.3 Test Saxona 27 
4.4 Test krystalizacji łez i śliny 28 
4.5 Badania laboratoryjne 29 
4.6 Obliczenia statystyczne 30 
5. Wyniki 31 
5.1 Charakterystyka kliniczna badanych chorych 31 
5.1.1 Objawy kliniczne 31 
5.1.2 Wyniki badań laboratoryjnych 33 
5.2 Wyniki testu Schirmera I w grupie badanej i kontrolnej 34 
5.3 Wynik testu krystalizacji łez w grupie badanej i kontrolnej 39 
5.4 Zmienność typu krystalizacji łez w czasie obserwacji 41 
5.5 Krystalizacja łez a czas trwania objawów 43 
5.6 Krystalizacja łez a test Schirmera I 44 
5.7 Krystalizacja łez a przeciwciała przeciwjądrowe 47 
5.8 Krystalizacja łez a przeciwciała przeciw SS-A i SS-B 47 
5.9 Krystalizacja łez a czynnik reumatoidalny 48 
5.10 Krystalizacja łez a parametry związane ze stanem zapalnym 48 
5.11 Krystalizacja łez a podwyższone stężenie białek w surowicy 49 
5.12 Wynik testu Saxona w grupie badanej i kontrolnej 50 
5.13 Wynik testu krystalizacji śliny w grupie badanej i kontrolnej 54 
5.14 Zmienność typu krystalizacji śliny w czasie obserwacji 58 
5.15 Typ krystalizacji śliny a wynik testu Saxona 59 
5.16 Krystalizacj a śliny a czas trwania obj awów 62 
5.17 Krystalizacja śliny a krystalizacja łez 63 
5.18 Krystalizacj a śliny a próchnica 66 
5.19 Krystalizacj a śliny a powiększenie gruczołów ślinowych 66 
5.20 Krystalizacja śliny a przeciwciała przeciwjądrowe 67 
5.21 Krystalizacja śliny a przeciwciała przeciw SS-A i SS-B 67 


5
		

/p0006.djvu

			6. 
7. 
8. 
9. 


Krystalizacja śliny a czynnik reumatoidalny 
Krystalizacja śliny a zaburzenia białkowe 
Krystalizacja śliny a parametry związane ze stanem zapalnym 
Krystalizacja śliny i krystalizacja łez 
w pierwotnym i wtórny zespole Sjogrena 
Dyskusja 
Wnioski 
Streszczenie 
Piśmiennictwo 


5.22 
5.23 
5.24 
5.25 


68 
69 
70 
71 


72 
84 
85 
91 


6
		

/p0007.djvu

			1 WSTĘP 


1.1 Wprowadzenie 


Zespół Sjogrena (ZS) jest przewlekłą chorobą zapalną o podłożu autoimmunologicznym 
o nieznanej etiologii i tylko częściowo poznanych mechanizmach patogenetycznych. 
Istotą choroby jest zajęcie przez nacieki złożone z limfocytów gruczołów wydzielania 
zewnętrznego, głównie gruczołów ślinowych i łzowych a także narządów 
wewnętrznych co prowadzi do upośledzenia ich funkcji. Nacieki limfocytarne złożone 
są z limfocytów T CD4+, limfocytów T CD8+ oraz w 10-20 % limfocytów B. 
Limfocyty B wykazują cechy zwiększonej aktywacji i odpowiedzialne są za produkcję 
przeciwciał, mogą również ulegać proliferacji prowadzącej do rozwoju chłoniaków. 
Wyróżniamy pierwotną i wtórną postać zespołu. Wtórny ZS współwystępuje z inną 
chorobą autoimmunologiczną np. toczniem rumieniowatym układowym lub 
reumatoidalnym zapaleniem stawów. U większości chorych klinicznie ZS manifestuje 
się suchym zapaleniem spojówki i rogówki oraz suchością w jamie ustnej. U około 40% 
pacjentów stwierdza się ponadto objawy poza gruczołowe. Dotyczą one dróg 
oddechowych, wątroby, przewodów żółciowych, trzustki, tarczycy, cewek nerkowych, 
często dochodzi do zapalenia naczyń a także występuje objaw Raynauda. 
W przebiegu ZS spostrzega się ilościowe i jakościowe zmiany w wydzielinach 
gruczołów wydzielania zewnętrznego. 


1.2 Rys historyczny 


Pierwsze krótkie doniesienia dotyczące zespołu suchości pochodzą z 1882 roku, w 
którym to Leber opisał włókienkowe zapalenie rogówki. 
W 1888 roku nasz rodak Jan Mikulicz - Radecki, chirurg, podczas zebrania 
Towarzystwa Medycznego w Królewcu przedstawił przypadek 42 letniego mężczyzny, 
rolnika, cierpiącego na symetryczny, niebolesny obrzęk gruczołów łzowych oraz 
ślinowych przyusznych i podżuchwowych. Guzy w kątach żuchwy były miękkie, 
elastyczne, wielkości jaja kurzego, powiększone gruczoły łzowe uniemożliwiały 
choremu całkowite podniesienie powiek. Mikulicz częściowo usunął powiększone 
gruczoły łzowe, które gwałtownie odrosły. Wówczas wykonał całkowite usunięcie 
powiększonych gruczołów łzowych a także ślinianek podżuchwowych. Zabieg 
przebiegł pomyślnie i chory wrócił do pracy. Zmarł jednak nagle po kilku miesiącach z 
powodu zapalenia otrzewnej, na podstawie badania pośmiertnego stwierdzono nacieki 
złożone z bardzo licznych małych komórek mogących sugerować chłoniaka [1]. 
Krótko po wystąpieniu Mikulicza w 1888 roku podczas zebrania Towarzystwa 
Klinicznego w Londynie Hadden przedstawił przypadek 65 letniej pacjentki cierpiącej 
od kilku miesięcy na suchość w jamie ustnej, związane z tym problemy z połykaniem 
pokarmów a także brak łez. W badaniu przedmiotowym opisał suchy pobrużdżony 
język, gęstą skąpą ślinę, zaburzenia smaku słonego i słodkiego na języku. Hadden 
zastosował u chorej nalewkę zawierającą wyciąg z rośliny Pilocarpus jaborandi 
uzyskując poprawę [2]. 


7
		

/p0008.djvu

			W 1926 roku Gougerot pracujący w paryskim szpitalu opisał trzech pacjentów z 
postępującym zanikiem gruczołów błony śluzowej jamy ustnej, spojówek, nosa, gardła 
[1] . 
W 1927 roku Houwer zaobserwował powiązanie między suchym zapaleniem spojówek 
a zapaleniem stawów [3]. 
W 1933 roku w Sztokholmie okulista Henryk Sjogren [4] wydał monografię w której 
opisał 13 chorych u których stwierdził suche zapalenie spojówek współistniejące z 
zapaleniem stawów. Sjogren jako pierwszy użył różu bengalskiego do wybarwiania 
ubytków rogówki u chorych z suchym okiem ponadto wprowadził termin suchego 
zapalenia spojówki i rogówki. 
W 1953 roku Amerykanie Morgan i Castleman [5] na podstawie badań 
histopatologicznych udowodnili że przypadki chorób opisywane przez Mikulicza- 
Radeckiego, Sjogrena oraz innych lekarzy są tą samą jednostką chorobową. Stwierdzili 
ponadto że limfocyty B odgrywają znaczącą rolę w patogenezie choroby oraz 
zaobserwowali zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaków w jej przebiegu. 
W 1965 roku Bloch i wsp. zaproponowali podział zespołu Sjogrena na pierwotny i 
wtórny [6], który podtrzymał i zdefiniował w 1979 roku Moutsopoulos [7]. 
W 1980 roku Talal [8] wprowadził termin autoimmunologicznej egzokrynopatii, a 
Skopouli i Moutsopoulos [9] termin autoimmunologicznego zapalenia nabłonków, 
obydwa te określenia trafnie oddają klinikę i etiologię zespołu suchości. 


1.3 Epidemiologia 


Częstość występowania ZS ocenia się na 0,5 - 5% populacji ogólnej. 
Kobiety stanowią ponad 90% chorych. 
Szczyt zachorowania przypada na 45- 55 lat, jednakże rozpoznaje się również ZS 
u dzieci. 
Postać pierwotna stanowi ponad 40% przypadków ZS. Postać wtórna w 25 % 
przypadków rozpoznawana jest u chorych na toczeń rumieniowaty układowy i 
reumatoidalne zapalenie stawów [10, 11]. 


1.4 Etiologia i patogeneza 


Przyczyna ZS pozostaje nieznana, jednakże na podstawie wieloośrodkowych badań 
podejrzewa się udział czynników genetycznych i środowiskowych. Stwierdzono 
zwiększoną częstość zachorowania na ZS u chorych z obecnością antygenów zgodności 
tkankowej HLA-B8, -DR2, -DR3, -DQ,-DRw52, -Dw3. 
W różnych grupach etnicznych zaobserwowano zwiększoną częstość występowania 
poszczególnych antygenów zgodności tkankowej w przebiegu ZS. U Greków była to 
zbieżność z obecnością antygenu HLA- DR5, u Żydów HLA- DR11, a u Japończyków 
HLA-DRw53. 
Niezależnie od pochodzenia etnicznego, istnieje silny związek z allelem HLA 
DQA1 *0501. 
Zaobserwowano również związek między obecnością haplotypu 
HLA DRB1/DQA1 *0501/DQB1 *0201 a produkcją przeciwciał skierowanych przeciw 
SS-A(Ro) i SS-BeLa) uznanych za markery ZS [12]. Wśród czynników 


8
		

/p0009.djvu

			środowiskowych mogących uczestniczyć w rozwoju ZS wymienia się wirusy, czynniki 
psychospołeczne m.in. stres [13], czynniki hormonalne a także promieniowanie UV. 
Najwięcej danych przemawia za udziałem wirusów ( EBV, CMV, HTLV-1, HCV, 
HIV). EBV w czasie pierwotnej infekcji ulega replikacji w gruczołach ślinowych, 
pozostaje tam w uśpieniu przez całe życie chorego. DNA EBV można stwierdzić w 
gruczołach ślinowych i łzowych u wielu chorych na ZS. Forma latentna EBV może być 
kofaktorem przewlekłego zapalenia toczącego się w tych gruczołach. U pacjentów HIV 
pozytywnych obserwuje się objawy przypominające ZS jednakże w naciekach 
limfocytarnych dominują komórki CD8+. U około 30% chorych z pierwotnym ZS 
stwierdza się obecność przeciwciał skierowanych przeciwko glikoproteinie kapsydowej 
p24 HIV, w grupie kontrolnej te przeciwciała występują zaledwie w 1- 4% [10]. 
Rola wirusów w etiologii ZS nie jest do końca poznana, jednakże uważa się, że wirusy 
replikujące w komórkach nabłonka gruczołowego przyczyniają się do wytworzenia 
nowych antygenów na ich powierzchni, co stymuluje przyciąganie limfocytów i 
destrukcję zajętych tkanek. 
Rolę indukującą przypisuje się promieniowaniu UV, które powoduje przemieszczanie 
się cząstek antygenu La z jądra komórkowego do cytoplazmy, a antygenu Ro z 
cytoplazmy do błony komórkowej komórek nabłonka, odbywa się to przy udziale 
zjawiska apoptozy [11]. 
Rola zaburzeń regulacji apoptozy w patogenezie ZS jest nadal kontrowersyjna. 
Proponowany jest dwustopniowy model, w pierwszej fazie komórki nabłonka 
gruczołów wydzielniczych wykazują zwiększoną ekspresję czynnika indukującego 
apoptozę Bax, ulegają niszczeniu i są źródłem autoantygenów. Powstałe autoantygeny 
przyciągają limfocyty, które wykazują zwiększoną ekspresję cząstek spowalniających 
apoptozę bcl-2. Wydłużone przeżycie limfocytów prowadzi do zwiększonej produkcji 
cytokin prozapalnych i autoprzeciwciał a także może przyczynić się do rozwoju 
chłoniaków [14, 15]. Miejscem produkcji przeciwciał są nacieki limfocytarne w 
obrębie gruczołów wydzielania zewnętrznego oraz w wielu innych narządach. Nacieki 
te składają się głównie z limfocytów T CD4+. Limfocyty B, limfocyty T CD8+ oraz 
komórki plazmatyczne stanowią 10-20% komórek nacieków. Monocyty, makrofagi, 
komórki tuczne stanowią mniej niż 5% populacji ogólnej. W obrębie nacieków, w 
sąsiedztwie limfocytów B obecne są liczne komórki plazmatyczne syntetyzujące 
immunoglobuliny zwłaszcza IgG, IgA, IgM. Fox i wsp.[16] wykazali, że stosunek 
limfocytów CD4+ do CD8+ w naciekach chorych z ZS wynosi 3: 1. Limfocyty CD4+ 
dominują również w krwi obwodowej a CD8+ mają tendencję do lokalizacji wokół 
komórek nabłonka [17]. Limfocyty B wykazują cechy zwiększonej aktywacji [18]. W 
surowicy chorych z ZS stwierdza się podwyższone stężenie czynnika aktywującego 
limfocyty B (BAFF) należącego do rodziny TNF. BAFF powoduje zwiększoną 
ekspansję limfocytów B ze strefy brzeżnej, aktywuje również natywne limfocyty T. 
Limfocyty B ulegają proliferacji, często monoklonalnej, prowadzącej do rozwoju 
chłoniaków. BAFF jest istotnym czynnikiem przeżycia chłoniaków B komórkowych 
[19, 20, 21]. Zwiększone stężenie BAFF stwierdza się także u pacjentów z innymi 
chorobami autoimmunologicznymi a także w przewlekłej białaczce limfocytarnej [22]. 
Zaobserwowano korelację między stężeniem BAFF a obecnością w surowicy 
przeciwciał SS-A, SS-B, globuliną y, 82 mikro globuliną oraz czynnikiem 
reumatoidalnym u chorych z pierwotnym ZS [23,24]. 
W naciekach stwierdza się także zwiększoną ekspresję cząstek adhezyjnych ICAMs, 
selektyn E i P oraz VCAM-1 szczególnie w naczyniach otoczonych przez limfocyty T 
CD4+CD45RO+ . W komórkach nabłonka zwiększa się ekspresja chemokiny CXCL- 


9
		

/p0010.djvu

			13, a przewodach nabłonka CXCL-12. Chemokiny te mają wpływ na lokalną produkcję 
przeciwciał [25]. 
W patogenezie ZS dużą rolę odgrywają cytokiny : IFN- y, IL-1, IL-2, IL-2R, IL-6, IL- 
10, IL-12, TNFa, TGF B. IL-1 produkowana głównie przez makrofagi i monocyty 
stymuluje produkcję IL-6 przez fibroblasty i komórki nabłonka, procesowi temu sprzyja 
obecność IFN-y i TNFa . Zwiększone stężenie IL-6 i TNFa stwierdza się również w 
łzach u chorych z ZS. Wartości IL-6 korelują z nasileniem objawów suchości [26]. 
Limfocyty T CD4+ w gruczołach ślinowych mniejszych produkują IL-10 w stężeniu 
15-krotnie wyższym niż w krwi obwodowej. IL-10 między innymi stymuluje 
proliferację limfocytów B [17, 27] a także wytwarzanie przeciwciał przeciwko a - 
fodrynie [28]. Rola IL-1 O w etiopatogenezie ZS pozostaje nadal kontrowersyjna [29]. 
Proces zapalny w przebiegu ZS rozpoczyna się w komórkach nabłonka gruczołowego. 
Komórki nabłonka przejmują funkcję prezentowania antygenu. Na ich powierzchni 
dochodzi do prezentacji antygenów Ro i La i rozpoczyna się proces autoimmunizacji 
[9,30]. 
Oprócz przeciwciał wytworzonych przeciw wymienionym antygenom tworzone są 
również inne przeciwciała jak czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwjądrowe, 
przeciwciała przeciwkardiolipinowe, przeciwcytoplazmatyczne, przeciw a-fodrynie i 
receptorom muskarynowym. Proces zapalny toczący się w obrębie gruczołów 
wydzielania zewnętrznego prowadzi do śmierci komórek nabłonkowych, degradacji 
macierzy pozakomórkowej i w konsekwencji do destrukcji architektury pęcherzyków. 
Do degradacji kolagenu typu IV w błonie podstawnej komórek gruczołów ślinowych 
przyczyniają się między innymi metaloproteinazy : MMP-2, MMP-3, MMP-9 [17 ]. 


1.5 Objawy kliniczne 


Objawy kliniczne w przebiegu ZS dzieli się zwykle na "gruczołowe" i 
"poza gruczołowe". Najczęściej występują objawy spowodowane ZmnIejSZonym 
wydzielaniem łez ("suche oko"). 
Chorzy skarżą się na pieczenie oczu, światłowstręt, uczucie ciała obcego pod 
powiekami, określają to jako obecność piasku, żwiru. Oczy są zaczerwienione, 
początkowo mogą łzawić, dopiero w późniejszym stadium choroby dominuje brak łez. 
Dolegliwości nasilają się przy wietrznej pogodzie, zanieczyszczeniu powietrza, w 
czasie pracy przy komputerze, oglądaniu telewizji. 
W badaniu przedmiotowym stwierdza się suche fałdy spojówki, nabłonek rogówki 
może wykazywać ubytki widoczne w lampie szczelinowej po zabarwieniu fluoresceiną 
lub różem bengalskim. Brak prawidłowego filmu łzowego, przyczynia się do 
uszkodzenia barieryantybakteryjnej i jest źródłem wtórnych zakażeń. 
Do diagnostyki suchego oka stosuje się: 
Test Schirmera 1- służący do oceny wydzielania łez podstawowego i odruchowego - 
zwilżenie bibuły < 5 mm w czasie 5 min świadczy o patologii 
Test Schirmera 11- służący do oceny wydzielania łez podstawowego - znieczulenie 
worka spojówkowego znosi wydzielanie odruchowe 
Test Schirmera 111- polega na pomiarze wydzielania łez przy równoczesnym drażnieniu 
śluzówki nosa. 
Pomiar czasu przerwania filmu łzowego- służy do oceny stabilności przedrogówkowego 
filmu łzowego. Po podaniu fluoresceiny, w lampie szczelinowej obserwuje się czas jaki 


10
		

/p0011.djvu

			upływa od ostatniego mrugnięcia do momentu przerwania ciągłości filmu łzowego - 
prawidłowy czas przerwania filmu łzowego > 10sekund. 
Barwienie fluoresceiną ma na celu wykazanie ewentualnego uszkodzenia rogówki. W 
lampie szczelinowej ocenia się liczbę punktowych plam barwnika odpowiadających 
ubytkom na powierzchni rogówki, stwierdzenie więcej niż 10 plamek lub rozlane 
zabarwienie nabłonka fluoresceiną uważa się za obraz patologiczny. 
Uszkodzenie rogówki można wykazać także poprzez barwienie różem bengalskim- w 
lampie szczelinowej oceniane są trzy obszary: rogówka, spojówka nosowa, spojówka 
skroniowa. Według klasyfikacji Bijstervelda, liczy się zabarwione punkty, klasyfikuje 
się je w stopniach i sumuje, całkowita ocena większa od 3.5 uważana jest za wynik 
patologiczny [31, 32]. 
Objawom suchości oczu towarzyszy uczucie suchości w jamie ustnej i w gardle. 
Niedostateczne wydzielanie śliny powoduje, że chory ma problemy z żuciem i 
połykaniem suchych pokarmów, długotrwałym mówieniem, skarży się na suchy kaszel, 
chrypkę, zaburzenia smaku, musi zwilżać jamę ustną. 
Spożywanie pikantnych potraw może wywoływać uczucie pieczenia i ból. 
U chorych łatwo dochodzi do zakażenia drożdżakami. Zmianom tym towarzyszy 
okresowe jedno lub obustronne powiększenie gruczołów ślinowych przyusznych i 
podżuchwowych. W śliniankach może dochodzić do zakażeń bakteryjnych oraz kamicy 
przewodowej. 
W badaniu przedmiotowym stwierdza się suchy, pokryty bruzdami język, suchą błonę 
śluzową w obrębie policzków i podniebienia, brak prawidłowej śliny, widoczne są 
jedynie skupiska gęstej, białej wydzieliny tworzącej grudki. Ponadto łatwo powstają 
zajady w kącikach ust, dochodzi do próchnicy zębów szczególnie nasilonej w 
okolicach przyszyjkowych. 
Do diagnostyki zmian w jamie ustnej służą badania takie jak: pomiar ilości wydzielanej 
śliny, USG ślinianek, sjalografia, która może uwidocznić nieregularność przewodów 
ślinowych, biopsja gruczołów ślinowych mniejszych pozwalająca na uwidocznienie 
ognisk limfocytów w naciekach zapalnych [33], badanie metodą rezonansu 
magnetycznego [34]. 
Chorzy skarżą się także na uczucie suchości w nosie, które może przyczyniać się do 
zapalenia, tworzenia suchych owrzodzeń i krwawień, równocześnie może dochodzić do 
nawracającego zapalenie ucha środkowego. Suche zapalenie błony śluzowej krtani, 
tchawicy i oskrzeli powoduje uporczywy suchy kaszel u 40-50% chorych [17]. 
W obrębie płuc dochodzi do zmian zapalnych w tkance śródmiąższowej, 
manifestujących się śródmiąższowym zapaleniem płuc lub limfocytarnym zapaleniem 
pęcherzyków płucnych. Zmiany płucne najczęściej obserwuje się u osób u których w 
surowicy obecne są przeciwciała przeciw SS-A [35]. Zdecydowanie rzadziej stwierdza 
się zmiany guzkowe w tkance płucnej czy zmiany związane z rozwojem chłoniaka lub 
pseudochłoniaka. Wysiękowe zapalenie opłucnej obserwuje się częściej w przebiegu 
wtórnego ZS, który towarzyszy toczniowi rumieniowatemu układowemu lub 
reumatoidalnemu zapaleniu stawów [36, 37]. Do diagnostyki zmian płucnych służą 
zdjęcia rentgenowskie, tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości 
(HRCT), płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL), biopsja tkanki płucnej, badanie 
płynu z jamy opłucnej. 
Chorzy z ZS skarżą się także na problemy z połykaniem pokarmów, nudności, 
bóle w nadbrzuszu [38]. Biopsja żołądka wykazuje przewlekłe zanikowe zapalenie 
błony śluzowej u około 80% chorych oraz obecność nacieków limfocytarnych. 
W surowicy stwierdza się często obniżone stężenie witaminy B 12. 


11
		

/p0012.djvu

			Zapalenie trzustki jest rzadkim powikłaniem jednakże około 25% chorych wykazuje 
zwiększoną aktywność amylazy w surowicy. 
U około 25% chorych obserwuje się powiększenie wątroby, u 7-13 % obecność 
przeciwciał przeciwmitochondrialnych (AMA) [17]. Często rozpoznaje się przewlekłą 
marskość żółciową i przewlekłe aktywne zapalenie wątroby [39]. 
Najczęstsze zaburzenie ze strony nerek w przebiegu pierwotnego ZS to dystalna 
kwasica cewkowa w przebiegu której stwierdza się nieprawidłowe zagęszczanie moczu 
oraz obniżenie stężenia potasu i chloru w surowicy. W biopsji nerek widoczne są 
nacieki limfocytarne w tkance śródmiąższowej. Zmiany w nerkach często przebiegają 
bezobjawowo ale mogą prowadzić do kamicy nerkowej i upośledzenia funkcji nerek. 
Rzadko obserwuje się błoniasto rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek oraz 
uszkodzenie nerek w przebiegu krioglobulinemii [12]. 
W przebiegu ZS objawy mogą dotyczyć zarówno obwodowego jak i centralnego 
układu nerwowego. U około 20% chorych stwierdza się neuropatię obwodową 
czuciową i / albo ruchową [40]. Dochodzi do uszkodzenia nerwów czaszkowych . 
Obserwowano utratę wzroku i słuchu spowodowaną zaburzeniami neurologicznymi 
[11]. 
Zajęcie centralnego układu nerwowego manifestuje się porażeniem połowiczym, 
zaburzeniami mowy, zaburzeniami psychomotorycznymi, zaburzeniami funkcji 
poznawczych, opisywano przypadki jałowego zapalenia opon mózgowych. 
Stwierdzano również zajęcie rdzenia kręgowego pod postacią zapalenia poprzecznego 
lub o charakterze przewlekłym i postępująceym. 
Uważa się, że wymienione objawy są następstwem zapalenia naczyń toczącego się w 
obrębie układu nerwowego [17]. 
Zapalenie małych i średnich naczyń obserwuje się u około 5 -10% chorych z ZS. 
Klinicznie przebiega ono pod postacią plamicy, nawracającej pokrzywki, owrzodzeń 
skórnych lub zapalenia nerwów. Często w przebiegu ZS obserwuje się objaw Raynauda, 
który występuje u ponad 30% chorych i może poprzedzać wystąpienie ZS [40]. 
60 - 70% chorych z ZS zgłasza dolegliwości ze strony stawów [40]. 
Mogą to być okresowe dolegliwości bólowe ale również pełno objawowe zapalenie 
stawów z obrzękami, sztywnością poranną, które może prowadzić do artropatii 
Jaccouda. W badaniach radiologicznych nie stwierdza się nadżerek w stawach [12]. 
Zmianom w stawach towarzyszą bóle mięśni, jednakże w badaniach laboratoryjnych nie 
odnotowuje się zwiększonej aktywności enzymów mięśniowych. 
Udowodniono wyraźną zależność między pierwotnym ZS a występowaniem chorób 
tarczycy. Zaburzenia funkcji tarczycy stwierdza się u około 45% chorych z pierwotnym 
ZS. W tej grupie w 18-24% przypadków rozpoznaje się autoimmunologiczne zapalenie 
tarczycy [17,41]. 
Chorzy z ZS skarżą się na dużą suchość skóry, czasami z towarzyszącym świądem. 
Obecność plamicy wypukłej może być objawem krioglobulinemii i/lub zapalenia 
naczyń. Można zaobserwować również rumień obrączkowy lub pokrzywkę [12]. 
Z powodu zmniejszonego wytwarzania wydzieliny pochwowej i śluzu produkowanego 
w obrębie błony śluzowej szyjki macicy w przebiegu ZS obserwuje się u kobiet suchość 
pochwy. W wyniku tych zaburzeń dochodzi do powstawania zmian zapalnych, świądu, 
bolesnych stosunków płciowych. Obserwowano zwiększoną częstość występowania 
endometriozy [11]. U kobiet z obecnością przeciwciał przeciw SS-A, SS-B istnieje 
ryzyko wystąpienia bloku serca płodu. Zaleca się monitorowanie czynności serca płodu 
w czasie ciąży oraz w okresie okołoporodowym [42,43]. 
Bardzo częstym objawem ogólnym w przebiegu ZS jest uczucie zmęczenia. Częste 
zaburzenia snu, mogą być spowodowane suchością w jamie ustnej, nykturią. 


12
		

/p0013.djvu

			Rzadko obserwuje się niewielką utratę masy ciała, stany podgorączkowe. 
U chorych z ZS istnieje 40-krotnie zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaków 
nieziarniczych w porównaniu z populacją osób zdrowych. Zapadalność na chłoniaki 
nieziarnicze w ogólnej populacji wynosi przeciętnie 2-18 zachorowań na 100000 
mieszkańców. Największą częstość zachorowań obserwuje się między drugą i trzecią 
oraz szóstą i siódmą dekadą życia. Chłoniaki nieziarnicze w zespole Sjogrena rozwijają 
się przeważnie z limfocytów B najczęściej pod postacią dużych komórek B lub pod 
postacią chłoniaka limfoplazmocytoidalnego [44]. Lokalizują się w węzłach chłonnych 
i poza węzłowo, najczęściej w gruczołach ślinowych (50%), w przewodzie 
pokarmowym, płucach, skórze, grasicy, tarczycy a także w kościach, jądrach, 
centralnym układzie nerwowym [17,45 ]. 
Do objawów klinicznych, które mogą wskazywać na ryzyko rozwoju chłoniaków 
należy utrzymujące się powiększenie gruczołów ślinowych, węzłów chłonnych, 
śledziony, plamica wypukła, z towarzyszącym obniżeniem składowej C4 dopełniacza 
oraz mieszaną monoklonalną krioglobulinemią [17, 46, 47, 48, 49]. 
W wielu przypadkach ZS obserwuje się współistnienie zakażenia HCV i 
krioglobulinemii mieszanej z chłoniakiem złośliwym. U chorych z zakażeniem HCV w 
około 70% przypadków zachodzi wyraźne podobieństwo objawów klinicznych i zmian 
histopatologicznych do odchyleń obserowanych w przebiegu zespołu suchości. 
Stwierdza się obecność nacieków limfocytarnych w obrębie ślinianek [50, 51]. Badania 
immunologiczne potwierdzają również dominację limfocytów T, stosunek CD4: CD8 
wynosi 2:1. Natomiast u chorych z rozpoznanym ZS HCV wykrywa się w 6-19% 
przypadków [17]. Zgodnie z aktualnymi kryteriami klasyfikacyjnymi, zakażenie HCV 
uniemożliwia rozpoznanie ZS mimo spełnienia pozostałych kryteriów. 
Ostatnio zaproponowano, aby w tej sytuacji rozpoznawać ZS wtórny względem 
zakażenia HCV [52]. 


1.6 Odchylenia w badaniach laboratoryjnych 


W przebiegu ZS niedokrwistość obserwowana jest u około 25% pacjentów, leukopenia 
u 10-30%, rzadziej występuje małopłytkowość. U około 80-90% chorych stwierdza się 
przyspieszone opadanie krwinek czerwonych a także zwiększone stężenie globulin y. 
Przeciwciała przeciwjądrowe wykrywa się się u około 90% chorych. Występowanie 
autoprzeciwciał "markerowych" jest stosunkowo duże, przeciwciała przeciw Ro/SS-A 
są obecne u ponad 60% a przeciw La/SS-B u około 40% [17,53] dorosłych chorych, 
według niektórych autorów częstość ich występowania jest znacznie wyższa zwłaszcza 
w przypadkach pierwotnej postaci ZS [54]. 
Przeciwciała te wykrywa się nie tylko w surowicy chorych ale także w łzach i ślinie 
[55,56,57,58]. Wysokie miano przeciwciał przeciw SS-A i SS-B koreluje z nasileniem 
objawów suchości i obecnością objawów poza gruczołowych [24, 56] 
Czynnik reumatoidalny występuje u około 60%, przeciwciała przeciwkardiolipinowe u 
24% chorych, krioglobuliny u 30% a obniżona aktywność dopełniacza u 24% 
pacjentów w przebiegu ZS [17, 46]. 
Nadzieją w diagnostyce serologicznej choroby są przeciwciała dla alfa-fodryny. Alfa- 
fodryna jest to białko o ciężarze cząsteczkowym 240 kD (podjednostka fodryny) 
wchodzące w skład cytoszkieletu komórek ślinianek. Wykrywa się je w surowicy 
chorych z ZS - zarówno dorosłych i dzieci z częstością około 60%. Ma to szczególnie 


13
		

/p0014.djvu

			istotne znaczenie dlatego, że u dzieci zdecydowanie rzadziej stwierdza się obecność 
przeciwciał przeciw SS-A i SS-B a objawy kliniczne są skąpe, co powoduje trudności 
diagnostyczne. 
Uważa się również, że przeciwciała przeciw alfa-fodrynie mogą mieć znaczenie 
prognostyczne, ponieważ ich występowanie wyprzedza objawy kliniczne i zmiany 
histopatologiczne obserwowane w śliniankach [54, 59, 60, 61]. 
W surowicy chorych w przebiegu ZS mogą się pojawić również przeciwciała 
skierowane przeciw receptorowi muskarynowemu M3, zlokalizowanemu w gruczołach 
ślinowych i łzowych [62]. 


1.7 Kryteria klasyfikacyjne ZS 


Od 1965 roku podejmowano próby opracowania kryteriów diagnostycznych 
pomocnych w rozpoznawaniu ZS. Pierwsze kryteria opracował Bloch [6]. Następnie 
Whaley [63] w 1973 roku wprowadził do obiektywnej oceny wydzielania łez test 
Schirmera. W 1975 roku DanieIs [64] zaproponował ocenę histopatologiczną zmian w 
gruczołach ślinowych jako kryterium rozpoznania ZS. Pierwsze pełne kryteria 
diagnostyczne powstały w 1975 roku (kryteria kopenhaskie) - nie uwzględniały one 
jednak subiektywnych skarg pacjentów ich podstawą były jedynie obiektywne testy 
oceniające czynność gruczołów ślinowych i łzowych [65]. 
W 1984 roku powstały pierwsze kryteria japońskie, które wymagały do rozpoznania 
obecności jednego objawu subiektywnego oraz potwierdzenia rozpoznania dwoma 
testami okulistycznymi lub biopsją gruczołów ślinowych, sjalografią albo scyntygrafią 
[66]. Dwa lata później, w 1986 roku zaproponowano kryteria greckie, w których 
uznano po raz pierwszy kserostomię, kseroftalmię i obrzęk gruczołów ślinowych [67]. 
W 1986 roku powstały również kryteria kalifornijskie w których uwzględniono 
obecność autoprzeciwciał w rozpoznawaniu ZS [68]. W 1993 roku uzgodniono I 
kryteria europej skie, które zastąpiono II kryteriami europej skimi w 1996 roku. 
Uwzględniono w nich objawy subiektywne, obiektywne, badanie histopatologiczne 
gruczołu ślinowego oraz obecność autoprzeciwciał . 
W kryteriach wstępnych zamiennie traktowano obecność SS-A/SS-B , ANA i RF-IgM. 
W kryteriach europejskich II pozostawiono tylko SS-A i SS-B [69]. 
W 2002 roku kryteria klasyfikacyjne ZS zostały ponownie poddane analizie przez grupę 
badaczy amerykańsko-europejskich (American-European Consensus Group) .W wersji 
wówczas zmodyfikowanej obowiązują do chwili obecnej [70]. 


14
		

/p0015.djvu

			Tabela 1 Kryteria klasyfikacyjne zespołu Sjogrena (wg Vitali i wsp.) [70] 


I. Objawy suchego oka 


Chory powinien odpowiedzieć twierdząco na przynajmniej jedno z trzech pytań: 
- czy odczuwał codziennie stale utrzymującą się suchość w oczach dłużej niż przez 3 
mIeSIące 
- czy miał powtarzające się odczucie obecności piasku pod powiekami? 
- czy stosuje sztuczne łzy częściej niż 3 razy dziennie? 


II. Objawy dotyczące jamy ustnej 


Chory powinien odpowiedzieć twierdząco na przynajmniej jedno z trzech pytań: 
- czy odczuwał codziennie suchość w jamie ustnej dłużej niż przez 3 miesiące? 
- czy w wieku dorosłym miał nawracający lub stały obrzęk gruczołów ślinowych? 
- czy często popija suche pokarmy, aby umożliwić ich połknięcie? 


III. Zmiany w narządzie wzroku 


Stwierdzenie dodatniego wyniku przynajmniej jednego z 2 testów: 
1) Test Schirmera wykonany bez znieczulenia (=<5 mm w ciągu 5 min) 
2) Barwienie rogówki różem bengalskim lub innym barwnikiem (IV 
skali Bijstervelda) 


. , 
stoplen w 


IV Badanie histologiczne 


Kryterium jest spełnione, jeżeli w obrębie mniejszego gruczołu ślinowego pobranego z 
niezmienionej błony śluzowej stwierdza się ogniska zapalne z naciekiem 
limfocytarnym, które są oceniane przez eksperta jako stopień1 ( focus score >= 1). 
Skala określa liczbę ognisk sąsiadujących z prawidłowymi gronkami gruczołów, 
zawierających> 50 limfocytów na 4 mm 2 tkanki. 


V Czynność gruczołów ślinowych 


Kryterium jest spełnione, jeżeli stwierdzi się dodatni wynik przynajmniej jednego z 3 
badań: 
1) niestymulowane wydzielanie śliny wynosi < 1.5 mI/min 
2) sialografia ślinianek przyusznych wykazuje rozsiane zmiany (punktowe, jamiste 
lub destrukcyjne) bez zwężenia głównych przewodów ślinowych 
3) scyntygrafia ślinianek wykazuje opóźniony wychwyt znacznika, jego 
zmniejszone stężenie lub opóźnione wydzielanie 


VI Autoprzeciwciała 


Obecność w surowicy przeciwciał przecIw Ro (SS-A) lub La(SS-B), lub dla obu 

 
antygenow 


15
		

/p0016.djvu

			Stany wykluczające 


- Wcześniejsze napromieniowanie głowy lub szyi 
- Zakażenie HCV 
- Zakażenie HIV lub objawy AIDS 
- Wcześniej rozpoznany chłoniak 
- Sarkoidoza 
- Reakcja przeszczep przeciwko gospodarzowi 
- Stosowanie leków antycholinergicznych 


Rozpoznanie pewnego zespołu Sjogrena można postawić gdy spełnione co najmniej 4 
kryteria: jednym z nich musi być dodatni wynik biopsji albo obecność autoprzeciwciał. 


1.8 Wtórny zespół Sjogrena 


Wtórny ZS rozpoznajemy wówczas, gdy objawy suchości kojarzą się z inną chorobą o 
podłożu autoimmunologicznym. 
Najczęściej, bowiem w 8-31 % obserwuje się rozwój wtórnego ZS w przebiegu tocznia 
rumieniowatego układowego. W biopsji gruczołów ślinowych mniejszych u tych 
chorych nacieki limfocytarne stwierdza się nawet w 50% przypadków, koreluje to z 
powiększeniem węzłów chłonnych, zapaleniem stawów, wysokim mianem RF, 
przeciwciał przeciw SS-A i SS-B a mniejszą częstością zajęcia nerek w przebiegu 
tocznia rumieniowatego układowego. Zaobserwowano również nakładanie się objawów 
tocznia rumieniowatego układowego na pierwotny ZS, po wielu latach trwania choroby 
[71] . 
Wtórny ZS obserwuje się u około 20% chorych w przebiegu reumatoidalnego zapalenia 
stawów. W tej grupie chorych nacieki limfocytarne w gruczołach ślinowych pojawiają 
się u około 31 % chorych a SS-A występuje z częstością 4-23% a objawy suchości są 
bardzo nasilone. U 17- 20% pacjentów z twardziną układową rozpoznaje się wtórny 
ZS. W gruczołach ślinowych tych chorych stwierdza się obecność nacieków 
limfocytarnych współistniejących z włóknieniem. Często obserwuje się również 
współistnienie pierwotnej żółciowej marskości wątroby. 
W śród pacjentów z mieszaną chorobą tkanki łącznej u jednej trzeciej wykrywa się 
obecność przeciwciał przeciw SS-A a około 40% chorych zgłasza objawy suchości. 
Wtórny ZS rozpoznaje się również w przebiegu zapalenia wielomięśniowego, zapalenia 
naczyń, zapalenia tarczycy, stwardnienia rozsianego [17]. 


16
		

/p0017.djvu

			1.9 Leczenie 


Leczenie ZS ma na celu zmnIejszenie dolegliwości i ograniczenie miejscowych 
uszkodzeń związanych z przewlekłą suchością oka i jamy ustnej, stymulowanie 
produkcji brakujących wydzielin oraz leczenie objawów układowych [17]. 
W terapii objawów suchego oka stosuje się preparaty zawierające alkohol 
poliwinylowy, metylocelulozę, karboksymetylocelulozę, lub karboksypropylocelulozę. 
Preparaty te pozbawione są konserwantów, mają postać kropli lub żeli, te ostatnie są 
szczególnie zalecane do stosowania na noc. Pacjentom zaleca się unikanie 
klimatyzowanych, zadymionych pomieszczeń, ekspozycji na silny wiatr, wskazane jest 
noszenie okularów ochronnych. Aby zapobiec odprowadzaniu łez stosuje się 
zamknięcie przewodu nosowo-łzowego, czasowo przy pomocy silikonowych zatyczek 
lub na stałe wykonując elektrokoagulację dróg odprowadzających łzy [17, 72, 73]. W 
przypadku owrzodzeń rogówki stosuje się opatrunki okluzyjne, antybiotyki, u 
niektórych pacjentów skuteczna jest stosowana miejscowo zawiesina 0,05% 
cyklosporyny, która jest jednak przeciwskazana w przebiegu czynnej infekcji [10]. W 
przypadku występowania objawów suchości w jamie ustnej najistotniejsze znaczenie 
ma skrupulatna higiena jamy ustnej i częste kontrole stomatologiczne mające na celu 
zapobieganie próchnicy zębów. Preparaty zastępujące ślinę, zawierające 
metylocelulozę lub mucynę przynoszą ulgę na krótko, chorzy nie zawsze tolerują ich 
smak. Skutecznym środkiem zastępczym w suchości jamy ustnej jest woda. Żucie 
gumy bezcukrowej może miejscowo stymulować wydzielanie śliny. 
W przypadku zakażeń drożdżakowych w obrębie błony śluzowej jamy ustnej stosuje 
się miejscowo preparaty przeciwgrzybiczne (nystatyna, ketokonazol). Stosowanie 
systemowo leków przeciwgrzybiczych może być nieskuteczne przy znacznie 
ograniczonym wydzielaniu śliny [17]. 
Przy braku skuteczności preparatów stosowanych miejscowo można zalecić leki 
stymulujące receptory muskarynowe MI i M3 w gruczołach ślinowych i łzowych. 
Doustnie można stosować pilokarpinę i cewimelinę [74, 75]. Zaleca się ostrożność w 
stosowaniu tych leków u chorych z astmą oskrzelową, jaskrą, chorobami serca, dróg 
żółciowych, kamica nerkową, owrzodzeniami przewodu pokarmowego [17] . 
Dolegliwości związane z układem mięśniowo - szkieletowym poddają się leczeniu 
niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. 
Zmęczenie, bóle mięśni, stawów skutecznie redukuje hydroksychlorochina w dawce 6- 
7 mg/kg/dzień. Lek ten nie zmniejsza objawów suchości ale ma wpływ na redukcję 
białek ostrej fazy i hamuje produkcję immunoglobulin, zmniejsza również ryzyko 
rozwoju chłoniaków [17, 76]. 
W przypadku układowego zapalenia naczyń stosuje się glikokortykosteroidy w dawce 
0,5-1 mg/kg oraz leki immunosupresyjne. 
Podobnie leczy się zmiany śródmiąższowe w płucach lub w nerkach. 
Chorzy z kwasicą cewkową wymagają suplementacji chlorku potasu oraz dwuwęglanu 
sodu. 
Neuropatię czaszkową i obwodową leczy się małymi dawkami trój cyklicznych leków 
przeciwdepresyjnych lub gabapentyną. W przypadku braku reakcji na leczenie można 
zastosować dożylny wlew gammaglobulin. Zajęcie centralnego układu nerwowego 
leczy się dużymi dawkami glikokortykosteroidów (1-2 mg/kg) doustnie lub w pulsach 
oraz cyklofosfamidem doustnie lub we wlewach dożylnych [17,77]. 
Podejmuje się również próby stosowania u chorych z ZS leków biologicznych - 
dotychczas nie udało się wykazać skuteczności inhibitorów TNF-a w tych przypadkach 
[78, 79]. 


17
		

/p0018.djvu

			Rytuksymab skuteczny jest w leczeniu chłoniaków, zwłaszcza chłoniaków strefy 
brzeżnej. Kandydatami do leczenia rytuksymabem są chorzy z pierwotnym ZS u 
których stwierdza się nadmierną aktywację limfocytów B, bowiem stanowią oni grupę 
wzmożonego ryzyka rozwoju chłoniaka [80]. Rola interferonu a w leczeniu ZS 
pozostaje nadal kontrowersyjna [81,82]. 


1.10 Fizjopatologia gruczołów łzowych i ślinowych 


1.10.1 Wydzielanie i skład łez 


Wytwarzanie łez odbywa się w obrębie gruczołu łzowego. Gruczoł łzowy razem ze 
spojówką i powiekami wchodzi w skład narządów dodatkowych oka. 
Gruczoł łzowy jest podzielony ścięgnem mięśnia dźwigacza powieki na część 
oczodołową i powiekową. Odchodzą od niego przewodziki odprowadzające w liczbie 6- 
14, które uchodzą do górnego sklepienia spojówki. W pobliżu sklepienia górnego 
spojówki istnieją również gruczoły łzowe dodatkowe. Łzy opływając rogówkę 
gromadzą się w kącie wewnętrznym w okolicy mięska łzowego tworząc jeziorko łzowe, 
na powiekach górnych i dolnych znajdują się brodawki łzowe, na których widoczne są 
punkty łzowe górny i dolny. Prowadzą one do kanalików łzowych wpadających 
oddzielnie lub po uprzednim połączeniu w jeden kanalik do worka łzowego. Przechodzi 
on bezpośrednio w przewód nosowo - łzowy uchodzący do przewodu nosowego 
dolnego. Ujście to zamknięte jest fałdem błony śluzowej- fałdem łzowym, zwanym 
zastawką Hasnera. 
Produkcja łez odbywa się fizjologicznie pod wpływem układu współczulnego w ciągu 
dnia przez około 16 godzin na dobę w ilości 0,5- 0,7 g . 
N atomiast patologiczne wydzielanie w nocy oraz pod wpływem innych czynników 
odbywa się przy udziale układu przywspółczulnego. 
Skład chemiczny łez w 98,2% stanowi woda. Ciała stałe (1,8% ) a mianowicie 
NaCI (0,9%) białka (0.5- 0.7%), kwas askorbinowy, cukier, mocznik, kationy sodowe, 
potasowe, aniony fosforanowe ichlorkowe. 
Elektroforeza pozwala rozdzielić białka na albuminy, globuliny, lizozym, laktoferynę, 
lipokalinę łzową, wydzielniczą Ig A i cystatynę S, dzięki którym łzy wykazują 
aktywność przeciwbakteryjną. 
Prawidłowo powierzchowne struktury oka pokryte są warstwą filmu łzowego. 
Przedrogówkowy film łzowy składa się z trzech warstw: powierzchownej warstwy 
lipidowej grubości około O,lflm, środkowej warstwy wodnej grubości 7 flm i 
mucynowej warstwy podstawnej grubości 20- 50 nm. 
Warstwa lipidowa wytwarzana jest przez gruczoły Meiboma, które są bogato unerwione 
przez włókna cholinergiczne oraz posiadają receptory dla estrogenów i androgenów, 
mają one modulujący wpływ na funkcje wydzielnicze tych gruczołów. 
Podstawową funkcją warstwy lipidowej jest opóźnianie parowania łez i poprawa 
stabilności z jednoczesnym utrzymywaniem menisku łzowego. Uwalnianie lipidowej 
wydzieliny gruczołów Meiboma odbywa się w czasie mrugania. 
Wydzielanie wodnej składowej filmu łzowego opiera się głównie na mechanizmie 
odruchowym. Drogę dośrodkową tego łuku odruchowego stanowi stymulacja 
zakończeń nerwowych nerwu czaszkowego V, rozmieszczonych w rogówce, spojówce i 
błonie śluzowej nosa. Drogę odśrodkową tworzą przywspółczulne włókna nerwowe 


18
		

/p0019.djvu

			odchodzące od nerwu VII jako składowa nerwu skalistego powierzchownego 
większego, które przechodzą do zwoju skrzydłowo-podniebiennego. 
Stąd włókna łzowe wychodząjako składowa nerwu jarzmowo- skroniowego (gałąź 
n.szczękowego V2) przed wejściem do gruczołu łzowego łączą się z nerwem łzowym 
( czuciowym) odchodzącym od nerwu ocznego (VI). 
Najbardziej wewnętrzna warstwa przedrogówkowego filmu łzowego jest wydzielana 
przez komórki kubkowe spojówki i komórki nabłonka rogówki i spojówki. 
Glikoproteiny mucynopodobne tworzą hydrofilową warstwę pokrywającą hydrofobową 
powierzchnię nabłonka spojówek i rogówki. Zachowujący ciągłość film łzowy może 
istnieć jedynie na powierzchni hydrofilowej [83]. 
Warstwa mucynowa ma zdolność wychwytu czynników wzrostu, leukocytów i cytokin. 
Film łzowy zapobiega wysychaniu rogówki i spojówki, bierze udział w wymianie 
metabolitów, chroni powierzchnię rogówki przed uszkodzeniem, działa bakteriobójczo i 
bakteriostatycznie, wyrównuje nierówności nabłonka rogówki, tworzy idealną 
powierzchnię optyczną [84]. Warstwa lipidowa stanowi 2%, płyn łzowy 97% a warstwa 
śluzowa 1 % całości filmu łzowego. Prawidłowy filmu łzowy ma pH wynoszące około 
7,2, osmolarność 302 mOsm/l. Jest on wytwarzany w tempie 1,2 fll/min, jego objętość 
w obszarze przedrogówkowym wynosi 7 fll a współczynnik refrakcji 1,336 [85]. 
Stabilność filmu łzowego zależy od prawidłowej funkcji powiek, prawidłowego 
wydzielania poszczególnych składników filmu łzowego, stanu powierzchni rogówki i 
spojówki. Brak prawidłowego filmu łzowego lub jego niewydolność prowadzi do 
uszkodzenia antybakteryjnej bariery i może przyczyniać się do wtórnych zakażeń [86]. 
Obraz suchego zapalenia rogówki i spojówki w ZS objawia się suchymi fałdami 
spojówki, które pod wpływem mrugania nie ulegają rozprostowaniu. 
Nabłonek rogówki wykazuje punktowe przymglenia lub ubytki, które są dobrze 
widoczne w świetle niebieskim po zabarwieniu fluoresceiną. W bliznach nabłonka 
rogówki i spojówki obserwuje się miejscowe upośledzenie zwilżania. 
W wyniku ruchu powiek złuszczony nabłonek rogówki ulega zrolowaniu, tworząc nitki, 
które gromadzą się w dolnej części rogówki [32]. 


1.10.2 Wydzielanie i skład śliny 


Wydzielanie śliny jest kontrolowane przez autonomiczny układ nerwowy, układ 
hormonalny, wpływa na nie również ukrwienie gruczołów ślinowych. 
Pobudzenie układu przywspółczulnego powoduje wzrost przepływu krwi przez 
gruczoły ślinowe i skurcz komórek mioepitelialnych w wyniku czego dochodzi do 
przechodzenia śliny pierwotnej do przewodów wyprowadzających i obfite wydzielanie 
rzadkiej śliny. 
Głównym neurotransmiterem układu przywspółczulnego, wpływającym na wydzielanie 
śliny jest acetylocholina, która wiążąc się z receptorem cholinergicznym MI 
zlokalizowanym na komórkach wydzielniczych, aktywuje enzym błonowy - 
fosfolipazę C. Enzym ten hydrolizuje fosfolipidy błony komórkowej do 
dwuacyloglicerolu i trójfosforanu inozytolu (IP3). Ten ostatni dyfundując do 
cytoplazmy uwalnia jony wapnia zgromadzone wewnątrz komórki w siateczce 
śródplazmatycznej i mitochondriach [87]. 
Pobudzenie nerwów współczulnych wywołuje wydzielanie małej ilości gęstej śliny o 
charakterze śluzowym bogatej w mucynę, białka, jony K+ i HC03-. 


19
		

/p0020.djvu

			Mediatorem układu współczulnego są aminy katecholowe, które aktywują receptory a i 
B adrenergiczne, cyklazę adenylową i prowadzą do wzrostu cyklicznego AMP (cAMP). 
Wzrost stężenia cAMP, IP3, jonów Ca++ w komórkach gruczołów ślinowych pobudza 
funkcje wydzielnicze tych komórek. 
Układ hormonalny ma wpływ na wydzielanie śliny przez hormony przysadki, tarczycy, 
nadnerczy. Hormon wzrostu, tyroksyna, kortyzon stymulują wydzielanie białek śliny, 
aldosteron natomiast wzmaga sekrecję jonów K+, H+ a hamuje wydzielanie jonów 
Na+. Proces wydzielania śliny składa się z dwóch etapów. W pierwszej fazie powstaje 
ślina pierwotna o składzie elektrolitowym zbliżonym do osocza krwi. 
W drugiej fazie tworzenia śliny podczas przepływu przez przewody wyprowadzające 
zwrotnemu wchłanianiu ulegająjony sodu i chloru. Jony chloru są zastępowane jonami 
potasu aktywnie wydzielanymi do śliny przy udziale Na+-K+-ATP-azy i jonów HC03- 
[88]. W dalszych odcinkach dróg wyprowadzających dochodzi do czynnego 
wydzielania jonu wodorowęglanowego a komórki przewodów wyprowadzających są 
względnie nieprzepuszczalne dla wody co powoduje, że ślina ostateczna jest 
hipotoniczna, ubogosodowa i lekko alkaliczna (pH około 7,8). 
W warunkach podstawowych ślina jest wydzielana przez małe gruczoły ślinowe jamy 
ustnej oraz ślinianki podżuchwowe i podjęzykowe, które wykazują stałą sekrecję śliny. 
, 
Slinianka przyuszna w spoczynku prawie nie wydziela śliny, natomiast staje się 
głównym miejscem jej wydzielania w czasie stymulacji. Wydzielanie śliny 
stymulowane jest przez bodźce smakowe, zapachowe, wzrokowe, psychiczne. 
W czasie snu ślinianki podżuchwowe wydzielają około 72% objętości produkowanej 
śliny a ślinianki podjęzykowe i małe gruczoły ślinowe jamy ustnej 14% objętości śliny. 
W ciągu dnia ślinianki podżuchwowe produkują około 70%, przyuszne 20%, 
podjęzykowe 2% nie stymulowanej śliny [87]. 
Podczas pobudzenia największy udział w produkcji śliny, wynoszący 50% ma ślinianka 
przyuszna, podżuchwowa 30%, pozostałe gruczoły 10% [88]. 
Całkowita dobowa produkcja śliny wynosi średnio 600- 800 mI . 
W warunkach spoczynku wydzielanie śliny wynosi średnio 0,25-0,35 mI/min. 
Po stymulacji wynosi 1-3 mI/min w badaniach Thylstrupa, a 1,7 + 2,1 mI/min w 
badaniach Lindena. Pod wpływem bodźców farmakologicznych, takich jak pilokarpina 
wydzielanie może się zwiększyć nawet do 5ml/min [89]. 
, 
Slina stanowi główny składnik płynnego środowiska jamy ustnej, pozostałe składniki to 
elementy osocza, granulocyty obojętnochłonne, limfocyty, monocyty, złuszczony 
nabłonek jamy ustnej, drobnoustroje saprofityczne i/lub patogenne [87, 89]. 
Woda stanowi 94 - 99,5 % masy śliny, natomiast składniki stałe 6 % w spoczynku a 
0,5% po stymulacji. 
, 
Slina wydzielana przez śliniankę przyuszną zawiera więcej wody niż wydzielina 
pozostałych dużych ślinianek. Główny składnik organiczny śliny to białka. Na 
podstawie chromatografii cieczowej dwuwarstwowej wyodrębniono 35 różnych białek. 
Są to enzymy wytwarzane przez ślinianki jak lizozym, peroksydaza, amylaza, enzymy 
, 
pochodzenia bakteryjnego. Slina zawiera białka surowicy krwi: albuminy, globuliny. 
Najliczniejszymi białkami śliny są wielkocząsteczkowe glikoproteiny - mucyny, które 
nadająjej lepkość, ponadto ślina zawiera kalikreinę, laktoferynę, naskórkowy czynnik 
wzrostu (EFG), kwaśne białka bogate w prolinę, histatyny, cystatyny, staterynę. 
Składnikiem śliny o charakterze hormonalnym jest parotyna, która pobudza 
mineralizację zębiny. Z krwi dyfundują do śliny hormony (estrogeny, testosteron, 
, 
insulina), substancje grupowe krwi układu ABO. Slina zawiera aminokwasy i peptydy a 
także witaminy A, B, C, K wytwarzane przez drobnoustroje [87]. 


20
		

/p0021.djvu

			Składniki nieorganiczne (Na+, K+, Ca 2 +, M g 2+, CI- , HC03-) stanowią niewielki 
odsetek masy śliny, około 0,3% [89]. 
Głównymi kationami śliny sąjony Na+ i K+. Ich stężenie zmienia się zależnie od 
objętości śliny, ze zwiększeniem objętości śliny stężenie Na+ zwiększa się, a stężenie 
K+ maleje. Stężenia Ca 2 + i Mg 2+ w ślinie podlegają stosunkowo niewielkim 
wahaniom, w zależności od objętości i trwania wydzielania. Spośród anionów 
najważniejsze znaczenie w utrzymaniu osmolarności i zdolności buforującej śliny mają 
HC03- . Ich stężenie zwiększa się wraz ze zwiększeniem ilości wydzielanej śliny, 
proporcjonalnie osiągając szczyt wynoszący 40- 60 mmol/L. Wraz ze zwiększeniem 
stężenia HC03- zwiększa się pH śliny z wartości 5-6 przy wydzielaniu podstawowym 
do 7-8 w czasie wydzielania maksymalnego (tabela 2). 
Wydzielanie CI- w ślinie jest również ściśle zależne od jej objętości. Wraz ze wzrostem 
objętości śliny rośnie również stężenie CI- [90]. 
U chorych z ZS obraz histopatologiczny dużych gruczołów ślinowych przedstawia 
nacieczenie aktywowanymi limfocytami typu T i B. Początkowo nacieki występują w 
postaci małych skupisk a następnie zajmują całe zraziki i przewody wyprowadzające. 
Powoduje to zatarcie struktury gruczołów ślinowych, widoczne są wysepki 
zmienionego nabłonka tzw. wyspy epimioepitelialne. 
Zmiany histopatologiczne tkanki gruczołów ślinowych prowadzą do stopniowego 
niszczenia miąższu i następczego zmniejszenia ilości wydzielanej śliny. Redukcja 
wydzielania śliny dotyczy głównie ślinianki podżuchwowej i podjęzykowej [88]. 
Obniżenie ilości wydzielanej śliny spoczynkowej poniżej 0,1 mI/min a stymulowanej 
poniżej 0,7 mI/min świadczy o patologii gruczołów ślinowych i prowadzi do suchości 
jamy ustnej (kserostomii). Równolegle z obniżeniem ilości wydzielanej śliny dochodzi 
do zmian w jej składzie elektrolitowym. Na podstawie badań prowadzonych przez 
Almstahla [91] do najważniejszych odchyleń w składzie śliny u chorych w przebiegu 
ZS należy zmniejszenie stężenia dwuwęglanów a wzrost stężenia jonów Na +. 


Tabela 2 Skład śliny gruczołowej w warunkach stymulacji ślinianek [87]. 


, , 
Składnik Slinianka Slinianka 
przyuszna Podżuchwowa 
Sód 23 mmol/L 21 mmol/L 
Potas 20 17 
Wapń 2 3,6 
Magnez 0,1 0,1 
Chlor 23 20 
Wodorowęglany 20 18 
Fosforany 6 4,5 
Mocznik 15 mg/100ml 7 mg/100ml 
Amoniak 0,3 0,2 
K was moczowy 3 2 
Glukoza <1 <1 
Lipidy 2,8 2 
Aminokwasy 1,5 - 
Białko całkowite 250 150 


21
		

/p0022.djvu

			1.10.3 Zjawisko krystalizacji 


Wydzieliny takie jak łzy, ślina, śluz szyjkowy pozostawione na szkiełku 
mikroskopowym w temperaturze pokojowej podlegają zjawisku krystalizacji. 
Zjawisko to po raz pierwszy wykorzystał w 1946 roku ginekolog i patolog 
G.Papanicolaou. Badał on śluz szyjkowy i na podstawie zjawiska krystalizacji określał 
termin owulacji w czasie cyklu miesięcznego u kobiet [92]. 
W 1982 roku Tabbara i Okumoto wykorzystali zjawisko krystalizacji do oceny łez [93]. 
W 1985 roku Rolando i wsp. [94] opisali zjawisko krystalizacji łez i śliny. 
Zaobserwowali, iż wydzieliny pozostawione na szkiełku mikroskopowym do 
wyschnięcia w temperaturze pokojowej a następnie oglądane w mikroskopie świetlnym 
i świetle spolaryzowanym krystalizują przybierając kształt liści paproci. Zaobserwowali 
jednak, że u osób ze zmniejszoną ilością łez i śliny w przebiegu ZS obraz 
mikroskopowy ulega zmianie. Opisali cztery typy krystalizacji, typ I uznali za 
prawidłowy, typy 11- IV za nieprawidłowy (tabela 3). 


Tabela 3 Typy krystalizacji według skali Rolanda i wsp.[94]. 


Typ Zmiany morfologiczne 
krystalizacji 
Typ I Pole widzenia pokryte w całości rozgałęzionymi "liśćmi paproci", są 
one duże, gęste, mocno rozgałęzione. Brak wolnych przestrzeni 
Typ II N adal widoczne są " liście paproci", ale poszczególne liście są 
krótsze, grubsze, mają zaokrąglone końce. Obserwuje się wolne 
przestrzenie. 
Typ III Liście są pojedyncze, małe, słabo rozgałęzione. Dużo wolnych 
przestrzeni. 
Typ IV Nie stwierdza się zjawiska tworzenia "liści paproci". W polu widzenia 
widać jedynie grudki lub pasemka śluzu. 


22
		

/p0023.djvu

			Typ I 


Typ II 


Typ III 


Typ IV 


Rycina 1 Test krystalizacji śliny (typy I-IV wg Rolando i wsp.) [95] 
(zdjęcia przedstawiono za zgodą autora G. Białkowska-Puszczewicz) 


Rycina 2 Test krystalizacji łez - typ I (obraz prawidłowy) [95] 
(zdjęcie przedstawiono za zgodą autora G. Białkowska-Puszczewicz) 


23
		

/p0024.djvu

			2 CEL PRACY 


Celem pracy było określenie : 
- przydatności testu krystalizacji łez i śliny w diagnostyce zespołu Sjogrena 
- zależności typu krystalizacji od nasilenia procesu zapalnego i zaburzeń serologicznych 
- możliwości wykorzystania testu w monitorowaniu przebiegu choroby 


24
		

/p0025.djvu

			3. BADANI CHORZY 


Badania przeprowadzano u chorych leczonych w Katedrze i Klinice Reumatologiczno- 
Rehabilitacyjnej i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola 
Marcinkowskiego w Poznaniu w latach 2002 - 2004 . 
W szyscy chorzy po uprzednim poinformowaniu o celu i zakresie wykonywanych badań 
wyrazili pisemną zgodę na wzięcie w nich udziału, pobranie krwi oraz łez i śliny. 
Sposób przeprowadzenia badań zyskał akceptację Terenowej Komisji Bioetycznej przy 
Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (uchwała numer 
381/02). 
Grupę badaną stanowiło 35 chorych z rozpoznanym zespołem Sjogrena na podstawie 
kryteriów klasyfikacyjnych z 2002 roku (wg Vitali i wsp.). 
U 28 chorych (80,0%) rozpoznano pierwotny ZS, a u 7 wtórny ZS (20,0%). 
Wtórny ZS rozpoznano u 2 (5,7%) chorych w przebiegu tocznia rumieniowatego 
układowego, u 3 (8,6%) w przebiegu mieszanej choroby tkanki łącznej oraz u 2 (5,7%) 
chorych z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów (Rycina 3). 


. pierwotny zespól SjOgrena 


. toczeń rumieniowaty 
układowy 
. mieszana choroba tkanki 
łącmej 
. reumatoidalne zapalenie 
stawów 


Rycina 3. Charakterystyka grupy badanej 


W badaniu uczestniczyły 32 (91,4%) kobiety i 3 (8,6%) mężczyzn. Wiek chorych 
wynosił średnio 48,5 + 13,6 lat (Tabela 4). 


25
		

/p0026.djvu

			Tabela 4. Charakterystyka wieku badanych chorych. 


Wiek Kobiety Mężczyźni Ogółem 
[Lata] [N=32] [N = 3] [ N=35] 
, 
Srednia 49,0 42,7 48,5 
Mediana 51,0 45,0 49,0 
Minimum 20,0 36,0 20,0 
Maksimum 70,0 47,0 70,0 
Odch.stand. 14,1 5,9 13,6 


Grupę kontrolną utworzyło 25 osób zdrowych - 19 kobiet (76%) i 6 mężczyzn (24%), 
w wieku od 25 do 73 lat. 
, 
Srednia wieku wynosiła w tej grupie 51,7 + 13,6 lat. 


4. METODY 


W pracy posługiwano się następującymi metodami: 


1. badanie lekarskie (podmiotowe i przedmiotowe) 
2. test Schirmera I 
3. test Saxona 
4. test krystalizacji łez i śliny 
5. badania laboratoryjne (morfologia, OB, CRP, stężenie białka całkowitego i 
globulin y w surowicy, przeciwciała przeciwjądrowe ANA, przeciwciała 
przeciw antygenom SS-A i SS-B oraz czynnik reumatoidalny RF) 
6. uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej 


4.1 Badanie lekarskie 


U wszystkich chorych przeprowadzono standardowe badanie lekarskie. 
W badaniu podmiotowym zwrócono szczególną uwagę na : 
Występowanie oraz czas trwania objawów suchości w obrębie spojówek i w jamie 
ustnej, obrzęk gruczołów ślinowych, gorączkę, bóle stawów, przebyte choroby 
infekcyjne (CMV, EBV, HCV, HBV, HIV), dolegliwości ze strony wszystkich układów 
i narządów zwłaszcza tarczycy, trzustki, nerek, występowanie objawu Raynauda, 
stosowane leki. 
W badaniu przedmiotowym uwzględniono pełne badanie internistyczne. 
Zwracano szczególną uwagę na wygląd spojówek, obrzęk i bolesność gruczołów 
ślinowych, powiększenie węzłów chłonnych, wygląd błon śluzowych jamy ustnej, 
języka, zmiany próchnicze zębów, zmiany w obrębie gruczołu tarczowego, 
powiększenie wątroby, śledziony, występowanie zmian skórnych, objawu Raynauda, 
obrzęków i bolesności stawów. 


26
		

/p0027.djvu

			4.2 Test Schirmera I 


Test Schirmera I wykonywano u wszystkich chorych uczestniczących w badaniu, celem 
oceny ilości warstwy wodnej łez wydzielanych całkowicie i odruchowo. 
Posłużono się do tego celu paskami bibuły Whatmann Nr 41 wielkości 5 x 35 mm. 
Test wykonywano w pomieszczeniu bez przewiewu, umiarkowanie oświetlonym, nie 
stosowano znieczulenia miejscowego ani nie przeprowadzano innych badań 
diagnostycznych bezpośrednio przed próbą Schirmera . 
Pasek bibuły zaginano szczypczykami w zaznaczonym miejscu i wprowadzano do 
dolnej części worka spojówkowego w 1/3 długości brzegu powieki po stronie 
zewnętrznej, w trakcie zakładania pacjent patrzył na wprost lub nieznacznie do góry, nie 
zmuszał się do mrugania. 
Bibułę usuwano z worka spojówkowego po 5 minutach i mierzono długość odcinka 
bibuły zwilżonego przez łzy w milimetrach od miejsca zagięcia (rycina 4). 
Upośledzone wydzielanie łez rozpoznawano wówczas gdy długość zwilżonego odcinka 
wynosiła <= 5 mm (rycina 4) [96, 97]. 


Rycina 4 Przykładowe wyniki testu Schirmera I. 


4.3 Test Saxona 


Do oceny ilości wydzielanej śliny zastosowano test Saxona. 
Wykorzystywano do każdego badania 4 jałowe gaziki o wymiarach 5 x 5 cm, które 
umieszczano w jednorazowych, plastikowych, zamykanych torebkach. Przed każdym 
badaniem ważono każdą torebkę z gazikami. Następnie pacjent umieszczał gaziki w 
jamie ustnej. Po upływie 2 minut wkładał gaziki do plastikowej torebki, którą 
ponownie ważono. Różnica między wagą końcową a początkową pokazywała ilość 
wydzielanej śliny w ciągu 2 minut. Za normę w teście Saxona przyjęto wartość powyżej 
2.75 g. Pomiarów dokonywano na wadze laboratoryjnej firmy Radwag (o parametrach 
d=10, e=100, T= - 600, WPS 600/c). 
Badania były przeprowadzane w godzinach porannych, chorzy pozostawali przed 
badaniem na czczo, nie palili papierosów, nie stosowali środków stymulujących 
wydzielanie śliny [98]. 


27
		

/p0028.djvu

			4.4 Test krystalizacji łez i śliny 


Test wykonywano u wszystkich chorych biorących udział w badaniu trzykrotnie i 
powtarzano co trzy miesiące. Łzy pobierano w trakcie każdego badania oddzielnie z oka 
prawego i lewego. 
Przed badaniem chorzy nie przyjmowali żadnych leków doustnych wywierających 
wpływ na wydzielanie łez i śliny. Nie stosowano również preparatów miejscowo do 
worka spojówkowego, ani znieczulenia miejscowego. 
Badanie wykonywano w pomieszczeniu bez przewiewu, umiarkowanie oświetlonym. 
Przy pomocy jednorazowej mikropipety pobierano z za dolnej powieki około 1 
mikrolitr łez. W podobny sposób pobierano ślinę z dna jamy ustnej. 
Pobrany materiał nakładano na szkiełko podstawowe i pozostawiano do wyschnięcia w 
temperaturze pokojowej ( 20 + 3 OC) w czasie 10 minut. 
Preparaty oceniano w mikroskopie świetlnym i w świetle spolaryzowanym w 
powiększeniu 100 x (mikroskop firmy Carl Zeiss, Niemcy). Określano typ krystalizacji 
według skali opracowanej przez Rolando i wsp. 
Typ I krystalizacji oceniano jako prawidłowy, typ II, III, IV jako nieprawidłowy [94]. 


4.5 Badania laboratoryjne 


Badania laboratoryjne wykonano w Centralnym Laboratorium Ortopedyczno- 
Rehabilitacyjnego Szpitala Klinicznego im. Wiktora Degi w Poznaniu 


4.5.1 Morfologia krwi obwodowej 


Oznaczano stężenie hemoglobiny, hematokrytu, liczbę krwinek czerwonych, białych 
oraz płytek krwi. 
Prawidłowe stężenie hemoglobiny wynosi 12-16 g/dl. 
Liczba krwinek czerwonych mieści się w zakresie referencyjnym 3,8-5,0 x10/\6/fll. 
Prawidłowa liczba krwinek białych wynosi 4-10,5 x 10/\3/fll. 
Prawidłowa liczba płytek wynosi 150- 450 x10/\3/fll. Wartość hematokrytu mieści się w 
granicach 35-45% [99]. 


4.5.2 Oznaczanie OB i CRP 


Badanie szybkości opadania krwinek czerwonych (odczyn Biernackiego OB) oraz 
obecność białka C-reaktywnego (C- reactive protein- CRP) pozwala m.in. na ocenę 
nasilenia stanu zapalnego. 
Prawidłowe OB w ciągu pierwszej godziny wynosi u kobiet 3-15 mm a u mężczyzn 1- 
10 mm. U kobiet i mężczyzn po 65 roku życia normą jest wartość do 20 mm [99]. 
Białko C-reaktywne należy do rodziny białek produkowanych w wątrobie. 
Jego stężenie w sposób niezwykle czuły odzwierciedla odpowiedź organizmu na 
zakażenia, reakcje zapalne i uszkodzenia przebiegające z martwicą tkanki zachodzące w 
ustroju, dlatego zaliczane jest do białek ostrej fazy [100]. 
Prawidłowe stężenie CRP wynosi do 5 mg/l. 


28
		

/p0029.djvu

			4.5.3 Oznaczanie białka całkowitego i frakcji białek surowicy 


W pracy oznaczano stężenie białka całkowitego w surowicy krwi. 
Prawidłowe stężenie białka całkowitego w surowicy krwi waha się w granicach 
63-85 g/l. 
Frakcje białkowe w surowicy krwi określano w ułamkach jedności. 
Normy dla poszczególnych frakcji białkowych w surowicy krwi wyrażone w ułamkach 
jedności wynoszą [99]: 
Albuminy 0,570- 0,680 
Globuliny al 0,020- 0,040 
Globuliny a2 0,050- 0,100 
Globuliny B 0,090- 0,130 
Globuliny y 0,100- 0,200 


4.5.4 Przeciwciała przeciwjądrowe 


Przeciwciała przeciwjądrowe wykrywano metodą immunofluorescencji pośredniej, 
wykorzystując: króliczą immunoglobulinę znakowaną izotiocyjanianem fluoresceiny 
skierowaną przeciw ludzkiej gammaglobulinie, linię komórkową HEp-2, buforowany 
jałowy roztwór soli fizjologicznej. Badane surowice rozcieńczano w stosunku 
geometrycznym (od 1/40 do 1/10240). Preparaty oceniano w mikroskopie 
fluorescencyjnym, w powiększeniu 100x. Jako wartość nieprawidłową uznano miano 
ANA> 1/40 [101, 102]. 


4.5.5 Przeciwciała przeciw SS-A i przeciw SS-B 


Przeciwciała przeciw SS-A oraz przeciw SS-B oznaczano metodąELISA. 
Wynik przedstawiano w jednostkach względnych RU / mI. 
Wartości powyżej 20 RU/ml oceniano jako dodatnie, wartości poniżej 20 RU/mljako 
ujemne [103]. 


4.5.6 Czynnik reumatoidalny 


Czynnik reumatoidalny oznaczano metodą odczynu Waalera i Rosego. 
Metoda oparta była na reakcji aglutynacji, do której dochodziło w wyniku reakcji 
immunoglobuliny G króliczej opłaszczającej krwinki baranie z czynnikiem 
reumatoidalnym jako przeciwciałem. Reakcję uważano za dodatnią, jeżeli aglutynacja 
pojawiała się w mianie przekraczającym rozcieńczenie 1:40 [102]. 


29
		

/p0030.djvu

			4.6 Obliczenia statystyczne 


Obliczenia statystyczne wykonano przy użyciu programu ST A TISTICA 8.0 firmy 
StatSoft oraz GraphPad Instant wersja 3.05. 
Badania przeprowadzono dla dwóch grup: grupy osób chorych i grupy kontrolnej. 
Analizowane zmienne były wyrażone na skali interwałowej, porządkowej lub 
nominalnej. 
Statystyka opisowa obejmowała obliczenia średniej arytmetycznej, odchylenia 
standardowego, mediany i wartości skrajnych. 
Do analizy statystycznej zastosowano testy nieparametryczne. 
Porównanie zmienności badanych parametrów w czasie wykonano testem Friedmana. 
Testem Spearmana i testem dokładnym Fishera badano zależności pomiędzy 
poszczególnymi cechami pacjentów. 
Do weryfikacji różnicy między rozkładem wartości w dwóch grupach zastosowano test 
Manna- Whitneya. 
W szystkie wykazane różnice i wyznaczone współczynniki korelacji uznawano za 
istotne statystycznie przy poziomie istotności p równym lub mniejszym od 0,05 [104]. 


30
		

/p0031.djvu

			5. WYNIKI 


5.1 Charakterystyka kliniczna badanej grupy 


5.1.1 Objawy kliniczne 


Wszyscy chorzy uczestniczący w badaniu 35 (100%) podawali uczucie suchości w 
oczach i jamie ustnej. 
Czas trwania objawów suchości oczu wynosił od 1 roku do 29 lat (średnia 6,0 + 6,1; 
mediana 3 lata) 
Czas trwania objawów suchości w jamie ustnej wynosił od 1 roku do 25 lat (średnia 5,9 
+ 6,0; mediana 3 lata.) (tabela 5) 


Tabela 5. Czas trwania objawów suchości w oczach i jamie ustnej w grupie badanej. 


N ważnych Średnia Mediana Minimum Maksimum Dolny Górny Odch.std Standard. 
Zmienna Kwarty!. Kwarty!. Błąd 
oko rlatal 35 5,971429 3,000000 1 ,000000 29,00000 2,000000 10,00000 6,070593 1,026118 
i.ustna rlatal 35 5,942857 3,000000 1 ,000000 25,00000 1 ,000000 10,00000 6,019297 1,017447 


W przeprowadzonym badaniu przedmiotowym próchnicę zębów stwierdzono u 23 
chorych co stanowiło 65,7% grupy badanej. Suchy, pobrużdżony język zaobserwowano 
u 19 (54,3%) chorych. 
U 19 chorych (54,3 %) stwierdzono obrzęk gruczołów ślinowych. 
Izolowany obrzęk gruczołów ślinowych przyusznych u 16 chorych (45,7 %), 
podżuchwowych u jednej osoby (2,9 %) natomiast u 2 (5,7%) chorych obserwowano 
równoczesne powiększenie gruczołów ślinowych przyusznych i podżuchwowych 
(rycina 5). 


. ślinianki przyuszne 


. ślinianki podźuchwowe 


. ślinianki przyuszne I 
podżuchwowe 


Rycina 5 . Częstość występowania obrzęku gruczołów ślinowych u badanych chorych. 


31
		

/p0032.djvu

			U 18 (51,4%) chorych stwierdzono powiększenie węzłów chłonnych. 
Najczęściej były to węzły chłonne pachowe u 13 (37,1 %) chorych oraz podżuchwowe 
u 8 (22,9%) chorych. Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych stwierdzono u 6 
pacjentów co stanowiło 17,1 % chorych grupy badanej. 
U 1 chorego stwierdzono powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych (2,9%), 
1 chory miał powiększone węzły chłonne pachwinowe (2,9%) (rycina 6). 


. pachowe 
. padżuchwowe 
. szyjne 
. nadobojczykowe 
. pachwinowe 


Rycina 6. Częstość występowania powiększenia poszczególnych grup węzłów 
chłonnych u badanych chorych. 


W grupie badanej u 13 (37,1 %) pacjentów stwierdzono bolesność stawów, nie 
stwierdzono u nich obrzęków stawów z wyjątkiem 2 (5,7%) chorych z rozpoznanym 
reumatoidalnym zapaleniem stawów. 
U 11 (31,4%) chorych zaobserwowano objaw Raynauda. 
Siedmiu chorych miało powiększoną wątrobę co stanowiło 20% badanych a 2 u 
chorych stwierdzono powiększenie śledziony (5,7%). 
Dziesięciu (28,6%) chorych było równocześnie pod opieką endokrynologa z powodu 
zaburzeń czynności tarczycy, 7 (20%) pacjentów podawało objawy chorób nerek, 
najczęściej była to kamica nerkowa, u jednej osoby rozpoznano kwasicę cewkową 
dystalną. 
W 3 (8,6%) przypadkach w przebiegu choroby wystąpiły zmiany zapalne w płucach. 
U dwóch chorych (5,7 %) stwierdzono zwiększoną aktywność enzymów trzustkowych, 
jedna z nich przebyła ostre zapalenie trzustki. 
U jednej pacjentki (2,9%) rozpoznano pierwotną żółciową marskość wątroby. 
Jedna chora (2,9%) w przebiegu ZS przebyła zapalenie osierdzia (rycina 7). 


32
		

/p0033.djvu

			lcxr.K 
90% 

 
70K 
60% 
SO% 

 

 
20% 
10% 
0% 



 I 
I 
I 

 I I 
I I I I 

 I I I I I 
I I I I I I 

 I I I I I I I I 

 I I I I I I I I I I I 

 - . . - - - - . . - - - - - ... r 



1ę



 
/ 
 /ł''l' 
 /;- 
'/ 


Rycina 7. Częstość występowania objawów chorobowych w badanej grupie chorych. 


5.1.2 Badania laboratoryjne 


W badanej grupie chorych do najczęstszych odchyleń w badaniach laboratoryjnych 
należała leukopenia, która stwierdzana była u 17 (48,6%) chorych. Niedokrwistość 
stwierdzono w 13 (37,1 %) przypadkach a małopłytkowość w 5 (14,3%) (tabela 6). 


Tabela 6. Zaburzenia hematologiczne w badanej grupie chorych. 


niedokrwistość leukopenia małopłytkowość 
n (%) 13 ( 37,1) 17 (48,6) 5 (14,3) 


U 51,4% chorych stwierdzono zwiększone stężenie białka całkowitego w surowicy krwi 
a u 65,7% zwiększenie frakcji globulin y (tabela 7). 


33
		

/p0034.djvu

			Tabela 7. Podwyższone stężenie białek w surowicy chorych 


białko całkowite globuliny y 
n (%) 18 (51,4) 23 (65,7) 


U 71,4% badanych chorych stwierdzono przyspieszony odczyn opadania krwinek 
czerwonych OB. Białko C-reaktywne było podwyższone u 14,3% chorych (tabela 8). 


Tabela 8. Podwyższone wartości parametrów laboratoryjnych związanych ze stanem 
zapalnym 


I n (%) 


l OB 
25 (71,4) 


I CRP 
5 (14,3) 


Obecność ANA wykazano u 33 z 35 chorych na zespół Sjogrena, co stanowiło 94,3%. 
W 28 (80%) przypadkach obserwowano typ świecenia plamisty, w 4 (11,4%) 
homogeny a w 1 (2,9%) ziarnisty. 
Obecność przeciwciał przeciw SS-A stwierdzono u 30 chorych z grupy 35 badanych, 
stanowiło to 85,7%. 
Przeciwciała przeciw SS-B wykazano u 20 chorych (57,1 %), 
czynnik reumatoidalny wykryto u 21(60,0% )badanych (tabela 9). 


Tabela 9. Częstość występowania przeciwciał w badanej grupie chorych 


ANA SS-A SS-B RF 
n (%) n (%) n (%) n (%) 
Ogółem 33 (94,3) 30 (85,7) 20 (57,1) 21 (60,0) 


5.2 Wynik testu Schirmera I w grupie badanej i grupie kontrolnej 


W pierwszym badaniu nieprawidłowy wynik testu Schirmera stwierdzono u 60,0% 
chorych dla oka prawego (OP) oraz u 65,7% chorych dla oka lewego (OL) (tabela 10). 
Wartość średnia testu Schirmera dla OP w pierwszym badaniu wynosiła 9,0 + 10,2 mm 
a dla OL 9,2 + 10,7 mm. 


34
		

/p0035.djvu

			Tabela 10. Wynik testu Schirmera I dla OP i OL (I badanie) 


Test Schirmera I OP OL 
(mm) n (%) n (%) 
<=5 21 (60,0) 23 (65,7) 
6-10 3 (8,6) 1 (2,9) 
11-20 5 (14,3) 4 (11,4) 
> 21 6 (17,1) 7 (20,0) 


W drugim badaniu nieprawidłowy wynik testu Schirmera dla oka prawego stwierdzono 
u 62,9% chorych a dla oka lewego u 60% badanych. (tabela 11) 
, 
Srednia wyniku testu Schirmera dla OP w drugim badaniu wynosiła 8,5 + 8,3 mm a dla 
OL 8,4 + 8,5 mm. 


Tabela 11. Wynik testu Schirmera I dla OP i OL (II badanie) 


Test Schirmera I OP OL 
(mm) n (%) n (%) 
<=5 22 (62,9) 21 (60,0) 
6-10 3 (8,6) 5 (14,3) 
11-20 6 (17,1) 4 (11,4) 
> 21 4 (11,4) 5 (14,3) 


W trzecim badaniu nieprawidłowy test Schirmera stwierdzono u 65,7% badanych dla 
oka prawego oraz u 68,6% dla oka lewego (tabela 12). 
, 
Srednia wyniku testu Schirmera dla OP w trzecim badaniu wynosiła 7,8 + 9,2 mm a dla 
OL 6,9 + 8,0 mm. 


Tabela 12. Wynik testu Schirmera I dla OP i OL (III badanie) 


Test Schirmera I OP OL 
(mm) n (%) n (%) 
<=5 23 (65,7) 24 (68,6) 
6-10 2 (5,7) 1 (2,9) 
11-20 5 (14,3) 8 (22,9) 
> 21 5 (14,3) 2 (5,7) 


35
		

/p0036.djvu

			Obliczono wartość średnią z trzech badań dla testu Schirmera, która wyniosła 
odpowiednio dla oka prawego 8,4 + 8,8 mm, mediana 4,0 mm a dla oka lewego 8,2 + 
8,7 mm, mediana 4,3 mm. 
Wartości minimalne dla oka prawego i lewego wyniosły 0,0 mm, maksymalne 30,0 mm 
dla oka prawego i 28,3 mm dla oka lewego (rycina 8) 


40 


35 ..................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................ 


30 ............................... ............................ ............................. ....................................................................................................... ............................. ..................................................................... 


E 25 ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
E 
........... 


ro 
10- 
Q) 
E 20 ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 
10- 


..c 
() 
en 


+-' 

 15 ............................................................... 
+-' 


10 ........................... ...................... 


5 ........................... D ...................... D ..................... D ..................... D ..................... 


D 


D 


D 


D 


IOL 


D Mediana 
D 25%-75% 
IIOP IIIOP średnia OP I Min-Maks 
II OL III OL średnia OL 


o 


IOP 


Rycina 8. Wartości testu Schirmera I w badanej grupie. 


W grupie kontrolnej nie stwierdzono u żadnej z 25 badanych osób nieprawidłowego 
wyniku testu Schirmera ( <= 5 mm/5min). 
Wartość testu Schirmera I w grupie kontrolnej dla oka prawego wynosiła od 10 mm do 
35 mm (średnio 24,8 + 8,9) mm, mediana 25 mm, dla oka lewego odpowiednio od 
10 mm do 35 mm (średnio 27,4 + 8,1 mm), mediana 28 mm (tabela 13). 


Tabela 13. Wartości testu Schirmera I w grupie kontrolnej 


(grupa kontrolna) 
N ważnych Srednia Mediana Minimum Maksimum Odch.std Standard. 
Błąd 
Test Schirmera [mm] OP 25 24,84000 25,00000 10,00000 35,00000 8,872617 1,774523 
Test Schirmera [mm] OL 25 27,44000 28,00000 10,00000 35,00000 8,103909 1 ,620782 


36
		

/p0037.djvu

			Wykazano istotną statystycznie różnicę między wynikiem testu Schirmera I 
wykonanym w grupie kontrolnej i grupie badanej. Porównanie przeprowadzono dla I 
badania (rycina 9) oraz dla średniej z trzech badań dla oka prawego i lewego w grupie 
badanej (rycina 10). 


40 
35 
E 30 
E 
--.J 
o 25 
.
 
c::: 
ctS 
"'O 
ctS 
..c 20 

 
Q) 
E 15 
.r:: 
() 
(j) 
Ci) 10 
2 
5 
o 


. 
o 
n_ n_n' 
n_ n_n. 
O n_ n_n' 
I 


kontrolna 


badana 


40 
35 
E 30 
E 
o.... 
O 25 
.
 
c::: 
ctS 
"'O 
ctS 
..c 20 

 
Q) 
E 15 
.r:: 
() 
(j) 
Ci) 10 
2 
o Mediana 5 
D 25%-75% 
I Min-Maks O 


grupa 


. . 
a- 
a_ o 
a- 
_nnnn
 
o _nnnn
 


kontrolna 


badana 


Różnica między grupami jest istotna statystycznie (test U Manna- Whitneya; p	
			

/p0038.djvu

			40 


40 


35 


35 


.......... 30 ------------------------- .......... 30 --------- 
E E 
E D E 
.......... .......... 
.....J O- 
O 25 ------------------- ----- O 25 D --------- 
ro ro 
c c 
"'O "'O 
Q) Q) 
:..... 20 :..... 20 
'en ----- 'en --------- 
ci ci 
:..... :..... 
Q) Q) 
E E 
:..... 15 :..... 15 
..c ____0_- 
..c 
() () 
en en 
+-ol +-ol 
en en 
Q) 10 Q) 10 
+-ol +-ol 


5 ----------------------- D Mediana 5 ------------------- 
D D 25%-75% D 
I Min-Maks 
O O 
kontrolna badana kontrolna badana 
grupa 


Różnica między grupami jest istotna statystycznie (test U Manna- Whitneya; p	
			

/p0039.djvu

			5.3 Wynik testu krystalizacji łez w grupie badanej i kontrolnej 


Test wykonywano u wszystkich chorych biorących udział w badaniu trzykrotnie, 
powtarzano co trzy miesiące. Łzy pobierano w trakcie każdego badania oddzielnie z oka 
prawego i lewego. 
U żadnego z badanych chorych, we wszystkich badaniach nie stwierdzono różnic w 
typie krystalizacji między okiem prawym i lewym. 


W pierwszym badaniu nieprawidłowy typ krystalizacji (11- IV) stwierdzono u 24 z 35 
badanych chorych, co stanowiło 68,6%. Prawidłowy I typ krystalizacji zaobserwowano 
u 11 chorych (31,4%) (tabela 14). 


Tabela 14. Krystalizacja łez w grupie badanej ( I badanie) 


krystalizacja łez OP i OL [typ] , I Bad 
Liczba Skumulow. Procent Skumulow. 
Typ Liczba Procent 
1 1 1 1 1 31,42857 31 ,4286 
2 8 19 22,85714 54,2857 
3 10 29 28,57143 82,8571 
4 6 35 17J 4286 1 OO
OOOO 
Braki O 35 0,00000 100,0000 


W drugim badaniu nieprawidłowy typ krystalizacji (11- IV) stwierdzono u 26 z 35 
badanych chorych, co stanowiło 74,3%.Prawidłowy I typ krystalizacji zaobserwowano 
u 9 chorych (25,7%) (tabela 15). 


Tabela 15. Krystalizacja łez w grupie badanej (II badanie) 


krystalizacja łez OP i OL [typ] ,11 Bad 
Liczba Skumulow. Procent Skumulow. 
Typ Liczba Procent 
1 9 9 25,71429 25,7143 
2 1 1 20 31,42857 57,1429 
3 12 32 34,28571 91 ,4286 
4 3 35 8.57143 100.0000 
Braki O 35 0,00000 100,0000 


W trzecim badaniu nieprawidłowy typ krystalizacji (11- IV) stwierdzono u 27 z 35 
badanych chorych, co stanowiło 77,1 %.Prawidłowy I typ krystalizacji zaobserwowano 
u 8 chorych (22,9%) (tabela 16). 


39
		

/p0040.djvu

			Tabela 16. Krystalizacja łez w grupie badanej (III badanie) 


krystalizacja łez OP i OL [typ] ,111 Bad 
Liczba Skumulow. Procent Skumulow. 
Typ Liczba Procent 
1 8 8 22,85714 22,8571 
2 5 13 14,28571 37,1429 
3 19 32 54,28571 91 ,4286 
4 3 35 8,57143 100,0000 
Braki O 35 0,00000 100,0000 


W grupie kontrolnej u wszystkich badanych 25 (100%) osób stwierdzono prawidłowy I 
typ krystalizacji. 


Porównując typy krystalizacji łez oznaczone w grupie kontrolnej i grupie badanej 
zaobserwowano istotną statystycznie różnicę między tymi grupami. 
Różnica ta była istotna statystycznie zarówno gdy porównywano krystalizację łez w 
grupie kontrolnej z krystalizacją łez w grupie badanej dla I badania (rycina 10) a także 
dla obliczonej średniej z trzech badań (rycina 11). 


Różnica między grupami jest istotna statystycznie (test U Manna- Whitneya; p	
			

/p0041.djvu

			Różnica między grupami jest istotna statystycznie (test U Manna-Whitneya; p	
			

/p0042.djvu

			N 
2 
"
 
N 

 O 
Ci) 
>. 

 
:J 

 -1 
ces 
() 
"c 
oN 
'2 
-2 


3 


. . . . . 
D 
. . . . . 


D Mediana 
D 25%-75% 
I Min-Maks 


Rycina 12. Zmienność typu krystalizacji łez w badaniach I-III (grupa badana) 


2 


-3 


-4 


badll - bad I badiII - badll 
bad II I - bad I 


42
		

/p0043.djvu

			5.5 Krystalizacja łez a czas trwania objawów 


Testem Manna-Whitneya porównywano typ krystalizacji łez z czasem trwania objawów 
suchości oka w grupie badanej. 
Stwierdzono istotną statystycznie zależność między czasem trwania objawów suchości 
oka a typem krystalizacji łez (p< 0,05) (rycina 13). 


.......... 25 
ctS 
+-' 
ctS 
.......... 

 
"'0 

 
ctS 20 
E 
o 
ctS 
c 
ctS 

 15 
:!.... 
+-' 
en 
ctS 
N 
() 
o 
.:::£ 10 
o 


35 


I I 
-........... .................................................................. ............................................................ .................................................................. .................................................................. ................................-......................... .................................................................. ............................................................. 
-........... .................................................................. ................................ .......................... .................................................................. .................................................................. ................................-......................... .................................................................. ............................................................. 
--........... .................................................................. ................................ .......................... .................................................................. .................................................................. ................................-......................... .................................................................. .............................................................- 
-........... .................................................................. ................................ .......................... .................................................................. .................................................................. ................................-......................... .................................................................. ............................................................. 
-........... .................................................... ............................................... .................................................................. ................................-......................... .................................................................. ............................................................. 
-........... .................................................... D ............................................... .................................................................. ................................-......................... .................................................................. ............................................................. 
I D I 
-........... .................................................................. ................................ .......................... .................................................................. .................................................................. ................................-......................... ..........,.. ................................................ ............................................................. 


30 


5 


o 


typ II-IV 


typ I 


krystalizacja łez OP i OL [typ] 


Rycina 13. Zależność między czasem trwania objawów suchości oka a typem 
krystalizacji łez 


D Mediana 
D 25%-75% 
I Min-Maks 


43
		

/p0044.djvu

			5.6 Krystalizacja łez a test Schirmera 


Nie stwierdzono istotnej statystycznie korelacji między typem krystalizacji łez a 
wynikiem testu Schirmera I w grupie badanej. 
Zależność badano testem Spearmana, oddzielnie dla trzech badań (rycina 14-16). 


35 


35 


30 


30 .-.-.----.----------.---.-.-.-.-. 


.......... 
E 25 
E 
.......... 


.......... 
E 25 
E 
.......... 


O- 
o 
ro 
c 20 
"'O 
Q) 
:..... 
'en 


.....J 
o 
ro 
c 20 
"'O 
Q) 
:..... 
'en 


ci 
:..... 
Q) 15 
E 
:..... 


ci 
:..... 
Q) 15 
E 
:..... 


..c 
() 
en 
Ci) 10 
Q) 
+-ol 


..c 
() 
en 
Ci) 10 
Q) 
+-ol 


D 


D 


5 


D 


D Mediana 5 
D 25%-75% 
I Min-Maks 


D 


D 


D 


o 


1 


2 


o 
3 4 1 
krystalizacja łez OP i OL [typ], I badanie 


2 


3 


4 


Nie jest istotne statystycznie p=O,9 / p=O,33 


Rycina 14. korelacja typu krystalizacji łez z testem Schirmera I (I badanie). 


44
		

/p0045.djvu

			35 


35 


30 ----.-.-.--.-.-.-.-.--.-.-.-------- 


30 .-. --.----------.---.-.-.-.-. 


.......... 
E 25 
E 
.......... 


.......... 
E 25 
E 
.......... 


.....J 
O 
ro 
c 20 
"'O 
Q) 
:..... 
'en 


O- 
O 
ro 
c 20 
"'O 
Q) 
:..... 
'en 


ci 
:..... 
Q) 15 
E 
:..... 


ci 
:..... 
Q) 15 
E 
:..... 


..c 
() 
en 
Ci) 10 
Q) 
+-ol 


..c 
() 
en 
Ci) 10 
Q) 
+-ol 


D 


5 


D 


o 


D .--- D D Mediana 5 
D 25%-75% D D 
D 
I Min-Maks 
O 
3 4 1 2 3 4 
krystalizacja łez OP i OL [typ], II badanie 


1 2 


Nie jest istotne statystycznie p=O,09 / p=O,33 


Rycina 15. korelacja typu krystalizacji łez z testem Schirmera I (II badanie). 


45
		

/p0046.djvu

			35 


35 


30 ----.-.-.--.-.-.-.-.--.-.-.-------- 


30 .-. --.----------.---.-.-.-.-. 


.......... 
E 25 
E 
.......... 


.......... 
E 25 
E 
.......... 


.....J 
O 
ro 
c 20 
"'O 
Q) 
:..... 
'en 


O- 
O 
ro 
c 20 
"'O 
Q) 
:..... 
'en 


ci 
:..... 
Q) 15 
E 
:..... 


ci 
:..... 
Q) 15 
E 
:..... 


..c 
() 
en 
Ci) 10 
Q) 
+-ol 


..c 
() 
en 
Ci) 10 
Q) 
+-ol 


D 


5 


5 


D .-------- 


D Mediana 
D 25%-75% 
I Min-Maks 


D 


o 


1 


2 


o 
3 4 1 
krystalizacja łez OP i OL [typ], III badanie 


Nie jest istotne statystycznie p=O,44 / p=O,l 


----------- 
D 
D 
2 3 4 


Rycina 16. Korelacja typu krystalizacji łez z testem Schirmera I (III badanie). 


46
		

/p0047.djvu

			5.7 Krystalizacja łez a przeciwciała przeciwjądrowe. 


Testem Fishera nie stwierdzono zależności statystycznej między nieprawidłowym 
typem krystalizacji łez a obecnością ANA w grupie badanej (tabela 17). 


Tabela 17. Krystalizacja łez a ANA 


ANA ANA Wiersz 
krystalizacja łez OP i OL [typ] O 1 Razem 
nieprawidłowy 1 26 27 
%wiersza 3.70% 96.30% 
prawidłowy 1 7 8 
%wiersza 12.50% 87.50% 
Ogół 2 33 35 


Zależność nie jest istotna statystycznie p=O,4 


5.8 Krystalizacja łez a przeciwciała przeciw SS-A i SS-B 


Testem Fishera nie stwierdzono zależności statystycznej między nieprawidłowym 
typem krystalizacji łez a obecnością przeciwciał przeciw SS-A i SS-B w grupie badanej 
(tabela 18 i 19). 


Tabela 18. Krystalizacja łez a SS-A 


SS-A SS-A Wiersz 
krystalizacja łez OP i OL [typ] O 1 Razem 
nieprawidłowy 3 24 27 
%wiersza 11.11% 88.89% 
prawidłowy 2 6 8 
%wiersza 25.00% 75.00% 
Ogół 5 30 35 


Zależność nie jest istotna statystycznie p=O,6 


Tabela 19. Krystalizacja łez a SS-B 


SS-B SS-B Wiersz 
krystalizacja łez OP i OL [typ] O 1 Razem 
nieprawidłowy 9 18 27 
%wiersza 33.33% 66.67% 
prawidłowy 6 2 8 
%wiersza 75.00% 25.00% 
Ogół 15 20 35 


Zależność nie jest istotna statystycznie p=O,05 


47
		

/p0048.djvu

			5 . 9 Krystalizacja łez a czynnik reumatoidalny 


Testem Fishera nie stwierdzono zależności statystycznej między nieprawidłowym 
typem krystalizacji łez a obecnością czynnika reumatoidalnego w grupie badanej (tabela 
20). 


Tabela 20. Krystalizacja łez a RF 


RF W-R RF W-R Wiersz 
krystalizacja łez OP i OL rtyp l O 1 Razem 
nieprawidłowy 9 18 27 
%wiersza 33,33% 66,67% 
prawidłowy 5 3 8 
%wiersza 62,50% 37,50% 
Ogół 14 21 35 


Zależność nie jest istotna statystycznie p=O,2 


5.10 Krystalizacja łez a parametry związane ze stanem zapalnym 


Testem Fishera nie stwierdzono zależności statystycznej między nieprawidłowym 
typem krystalizacji łez a obecnością podwyższonych wartości OB i CRP w grupie 
badanej (tabela 21 i 22). 


Tabela 21. Krystalizacja łez a OB. 


OB. OB. Wiersz 
krystalizacja łez OP i OL [typ] O 1 Razem 
nieprawidłowy 10 17 27 
%wiersza 37,04% 62,96% 
prawidłowy O 8 8 
%wiersza 0,00% 1 00 00% 
Ogół 10 25 35 


Zależność nie jest istotna statystycznie p=O,07 


48
		

/p0049.djvu

			Tabela 22. Krystalizacja łez a CRP 


CRP CRP Wiersz 
krystalizacja łez OP i OL rtyp l O 1 Razem 
nieprawidłowy 24 3 27 
%wiersza 88,89% 11,11% 
prawidłowy 6 2 8 
%wiersza 75,00% 25,00% 
Ogół 30 5 35 


Zależność nie jest istotna statystycznie p=O,6 


5.11 Krystalizacja łez a podwyższone stężenie białek 


Testem Fishera nie stwierdzono istotnej zależności statystycznej między 
nieprawidłowym typem krystalizacji łez a obecnością podwyższonych stężeń białka 
całkowitego i globulin y w surowicy chorych w grupie badanej (tabela 23 i 24). 


Tabela 23. Krystalizacja łez a białko całkowite 


Białko Białko Wiersz 
krystalizacja łez OP i OL [typ] O 1 Razem 
nieprawidłowy 13 14 27 
%wiersza 48,15 % 51 ,85% 
prawidłowy 4 4 8 
%wiersza 50,00% 50,00% 
Ogół 17 18 35 


Zależność nie jest istotna statystycznie p=l,O 


Tabela 24. Krystalizacja łez a podwyższone stężenie globulin y 


globuliny globuliny Wiersz 
gamma gamma Razem 
krystalizacja łez OP i OL [typ] O 1 
nieprawidłowy 10 17 27 
%wiersza 37,04% 62,96% 
prawidłowy 2 6 8 
%wiersza 25,00% 75,00% 
Ogół 12 23 35 


Zależność nie jest istotna statystycznie p=O,6 


49
		

/p0050.djvu

			5.12 Wynik testu Saxona w grupie badanej i kontrolnej 


U wszystkich badanych 35 chorych z rozpoznanym zespołem Sjogrena wykonano 
trzykrotnie oznaczenie ilości wydzielanej śliny w teście Saxona. Badanie wykonywano 
co trzy miesiące. 
Za normę w teście Saxona przyjęto wartość powyżej 2.75 g/2 min. 
W pierwszym badaniu u 34 z 35 badanych chorych stwierdzono zmniejszone 
wydzielanie śliny, co stanowiło 97,1 % badanych chorych. 
Wynik testu Saxona w pierwszym badaniu wynosił od 0,03 g do 2,8 g (średnia 0,6 + 0,6 
g) mediana 0,4 g. W drugim badaniu również u 34 z 35 (97,1 %) badanych chorych 
stwierdzono nieprawidłowy wynik testu Saxona. Ilość wydzielanej śliny mieściła się w 
granicach od 0,03 g do 3,4 g (średnia 0,7 + 0,7 g) mediana 0,4 g. 
W trzecim badaniu u wszystkich 35 (100%) badanych chorych stwierdzono 
nieprawidłowy wynik testu Saxona. Jego wartości kształtowały się od 0,04 g do 2,1 g 
(średnia 0,6 + 0,5 g) mediana 0,5 g (rycina 17 i tabela 25). 


4,0 


3,5 


3,0 


2,5 
:9 

 
c 
o 2,0 
>< 

 
(j) 
+-' 
CI) 
Q) 
+-' 1,5 


1,0 


0,5 D D D 
D Mediana 
0,0 D 25%- 75% 
I Min-Maks 
I bad II bad III bad 


Rycina 17. Wynik testu Saxona w grupie badanej 


50
		

/p0051.djvu

			Tabela 25. Test Saxona w grupie badanej - charakterystyka ilościowa. 


test Saxona [g] N ważnych Średnia Mediana Minimum Maksimum Dolny Górny Odch.std Standard. 
I-III bad Kwarty!. Kwarty!. Błąd 
sialom T,saxona rql, I bad 35 0,626571 0,410000 0,030000 2,810000 0,150000 0,880000 0,636733 0,107628 
sialom T,saxona rql, II bad 35 0,720857 0,450000 0,030000 3,400000 0,220000 0,900000 0,720887 0,121852 
sialom T,saxona rql, III bad 35 0,625143 0,470000 0,040000 2,050000 0,170000 1 ,020000 0,522006 0,088235 


U wszystkich badanych osób w grupie kontrolnej test Saxona wynosił> 2,75 g/2 min. 
Jego wartości kształtowały się od 2,9 g do 5,7 g (średnio 4,1 + 0,7 g) przeciętnie 
wynosiły 4,1 g (tabela 26). 


Tabela 26. Test Saxona w grupie kontrolnej charakterystyka ilościowa. 


(grupa kontrolna) 
N ważnych Srednia Mediana Minimum Maksimum Odch.std Standard. 
Błąd 
Test Saxona [g] 25 4,058800 4,050000 2,930000 5,730000 0,740621 0,148124 


Porównując wyniki testu Saxona w grupie kontrolnej i badanej dla I badania oraz dla 
średniej z trzech badań stwierdzono istotną statystycznie różnicę między badanymi 
grupami (rycina 18 i 19). 


51
		

/p0052.djvu

			ID 4 
c 
(tS 
"'O 
(tS 
..c 

 3 
.......... 
O) 
.......... 
(tS 
c 
o 
>< 
(tS 
eJ) 2 
+-' 
en 
ID 
+-' 


6 


I 
_.. -- 
-.-.-.----- D .-.-.-.-.-.--.-.-.-------------.-.--.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-------- 
-- 
-.-.-.--------------.-.--.-.-.-.-.-.--.-.-.-------------.-.-- .-.-.-.-.-.-.-.-.-------- 
------------------------------------------------------------ .-.-.-.-.-.-.-.-.-------- 
D 
_.. -- 
I 


D Mediana 
D 25%-75% 
I Min-Maks 


5 


1 


o 


kontrolna 


badana 


grupa 
Różnica między grupami jest istotna statystycznie (test U Manna-Whitneya; p	
			

/p0053.djvu

			6 


I 


5 -. 


4 -.-.-.----- 


D 


.-.-.-.-.-.--.-.-.-------------.-.--.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-------- 


(tS 
c 
"'O 
ID 
:I.... 
..CI) 


0:53 
.......... 
(tS 
c 
o 
>< 
(tS 

 2 
CI) 
ID 
+-' 


-.-.-.--------------.-.--.-.-.-.-.-.--.-.-.-------------.-.--.-.-.-.-.-.-.-.-.-------- 


1 .-.-.--------------.-.--.-.-.-.-.-.--.-.-.--------- 


.-.-.-------- 


D 


o -. 


I 


kontrolna 


badana 


grupa 
Różnica między grupami jest istotna statystycznie (test U Manna-Whitneya; p	
			

/p0054.djvu

			5.13 Wynik testu krystalizacji śliny w grupie badanej i kontrolnej 


Test wykonywano u wszystkich chorych biorących udział w badaniu trzykrotnie, 
powtarzano co trzy miesiące. 
W pierwszym badaniu nieprawidłowy typ krystalizacji stwierdzono u 30 z 35 badanych 
chorych co stanowi 85,7%. 
Najczęściej obserwowano IV typ krystalizacji - wykazano u 20 chorych (57,1 %). 
Typ II i typ III krystalizacji śliny stwierdzono z jednakową częstością u 5 (14,3%) 
chorych. Prawidłową krystalizację wykazano również w 5 przypadkach (tabela 27). 


Tabela 27. Krystalizacja śliny - I badanie 


krystalizacja śliny [typ], I bad 
Liczba Skumulow. Procent Skumulow. 
typ Liczba Procent 
1 5 5 14,28571 14,2857 
2 5 10 14,28571 28,5714 
3 5 15 14,28571 42,8571 
4 20 35 57J4286 1 OO
OOOO 
Braki O 35 0,00000 100,0000 


W drugim badaniu nieprawidłowy typ krystalizacji stwierdzono u 34 z 35 badanych 
chorych co stanowi 97,1 %. 
Ponownie najczęściej obserwowano IV typ krystalizacji wykazanego u 21 chorych 
(60,0% ). 
Tylko u 1 chorego (2,9%) stwierdzono prawidłową krystalizację śliny. 
(tabela 28) 


Tabela 28. Krystalizacja śliny II - badanie 


krystalizacja śliny [typ], II bad 
Liczba Skumulow. Procent Skumulow. 
typ Liczba Procent 
1 1 1 2,85714 2,8571 
2 3 4 8,57143 11 ,4286 
3 10 14 28,57143 40,0000 
4 21 35 60.00000 100.0000 
Braki O 35 0,00000 100,0000 


W badaniu trzecim nieprawidłowy typ krystalizacji stwierdzono u 34 z 35 badanych 
chorych co stanowi 97,1 %. 
Ponownie najczęściej obserwowano IV typ krystalizacji u 16 chorych (45,7%). 
Typ III krystalizacji stwierdzono u 10 chorych (28,6%). Tylko w jednym przypadku 
(2,9%) krystalizacja była prawidłowa (tabela 29). 


54
		

/p0055.djvu

			Tabela 29. Krystalizacja śliny - III badanie 


krystalizacja śliny [typ], III bad 
Liczba Skumulow. Procent Skumulow. 
typ Liczba Procent 
1 1 1 2,85714 2,8571 
2 8 9 22,85714 25,7143 
3 10 19 28,57143 54,2857 
4 16 35 45.71429 100.0000 
Braki O 35 0,00000 100,0000 


W grupie kontrolnej (25 badanych osób) u 24 (96%) badanych zaobserwowano 
prawidłową krystalizację śliny. U jednej osóby (4%) stwierdzono nieprawidłowy typ 
krystalizacji śliny - typ II. 


Testem Manna- Whitneya wykazano istotną statystycznie różnicę między typem 
krystalizacji śliny stwierdzanym w grupie kontrolnej i w grupie badanej. Krystalizację 
śliny w grupie kontrolnej porównano z krystalizacją śliny w grupie badanej w I badaniu 
(rycina 20) oraz ze średnią z trzech badań (rycina 21). 


55
		

/p0056.djvu

			.......... 3 
Q... 

 
+-' 
.......... 

 
c 
- 
'en 
(tS 
.u 
(tS 
N 2 
(tS 
+-' 
en 

 
:I.... 
.::£ 


4 


I I 
................................................................... ............................................-............... .................................................................. .................................................................. ............................................. ...............-.............................- ..................- 
................................................................... ............................................-............... .................................................................. .................................................................. ............................................. ...............-.............................- ..................- 
........................................................................... ...................................................... .................................................................. ............................................. ...............-.............................- ..................- 
_. .................................................................. ..... ............................. .................................................................. .................................................................... ........ ............................-.............................- ..................- 
I I 


1 


kontrolna 


badana badanie I 


grupa 
Różnica między grupami jest istotna statystycznie (test U Manna-Whitneya; p	
			

/p0057.djvu

			.......... 3 
Q... 

 
+-' 
.......... 

 
c 
- 
'en 
(tS 
.u 
(tS 
N 2 
(tS 
+-' 
en 

 
:I.... 
.::£ 


4 


I I 
................................................................... ...........................................-................ .................................................................. .................................................................. ............................................ ...............-.............................-. .................- 
o 
................................................................... ...........................................-................ .................................................................. .................................................................. ............................................ ...............-.............................-. .................- 
............................................................................ ....................................................... .................................................................. ............................................................ .............................. .................................. ...........................-.............................-. .................- 
_. .................................................................. ..... .............................. .................................................................. .................................................................... ......... ...........................-.............................-. .................- 
I I 


1 


kontrolna 


średnia badana 


grupa 
Różnica między grupami jest istotna statystycznie (test U Manna-Whitneya; p	
			

/p0058.djvu

			5.14 Zmienność typu krystalizacji śliny w czasie obserwacji 


Testem Friedmana badano czy typ krystalizacji śliny zmieniał się w czasie obserwacji 
chorych w grupie badanej. 
Stwierdzono, że zmienność w czasie nie jest istotna statystycznie (p=0,24) 
Typ krystalizacji śliny nie zmieniał się istotnie w czasie kolejnych badań (I-III ) 
u poszczególnych chorych w grupie badanej (rycina 22). 


4 


3 


. . . . 
D 
. . . . 



 2 
:en 
"
 
N 
ro 
Ci) 
>. 

 
5. o 
c 
ces 
() 
"c 
oN 
'e -1 


-2 


bad.1I - bad. I bad. II I - bad.1I 
bad.11I - bad. I 


D Mediana 
D 25%- 75% 
I Min-Maks 


-3 


Rycina 22. Zmienność w czasie typu krystalizacji śliny (badanie I-III) 


58
		

/p0059.djvu

			5.15 Typ krystalizacji śliny atest Saxona. 


Zbadano korelację między typem krystalizacji śliny a wynikami testu Saxona. 
Korelację tą oznaczano dla każdego z trzech badań. 
Zależności badano testem Spearmana. 
W badaniu I stwierdzono istotną statystycznie zależność (p= 0,007) między 
nieprawidłowym typem krystalizacji ślinyanieprawidłowym wynikiem testu Saxona 
(rycina 23). 


3,5 


3,0 


2,5 
ID 
c 
(tS 
"'O 
(tS 
..c 2,0 

 
.......... 
O) 
.......... 
(tS 
c 
o 1 ,5 
>< 
(tS 
eJ) 
+-' 
en 
ID 
+-' 
1 ,0 


D 


D 


0,5 


-----------------------T:J----- 


D 


1 


2 


3 


4 


D Mediana 
D 25%-75% 
I Min-Maks 


0,0 


krystalizacja śliny [typ], I badanie 


Rycina 23. Zależność między typem krystalizacji śliny a wynikiem testu Saxona 
(I badanie) 


59
		

/p0060.djvu

			W badaniu II zależność ta była również istotna statystycznie (p= 0,01) (rycina 24). 


3,5 


3,0 


2,5 
ID 
c 
(tS 
"'O 
(tS 
..c 2,0 

 
.......... 
O) 
.......... 
(tS 
c 
o 1 ,5 
>< 
(tS 
eJ) 
+-' 
en 
ID 
+-' 
1 ,0 


D 


D 


0,5 


D 


D 


1 


2 


3 


4 


D Mediana 
D 25%-75% 
I Min-Maks 


0,0 


krystalizacja śliny [typ], II badanie 


Rycina 24. Zależność między typem krystalizacji śliny a wynikiem testu Saxona 
(II badanie) 


W badaniu III również stwierdzono istotną statystycznie zależność (p= 0,02) między 
typem krystalizacji śliny a wynikiem testu Saxona (rycina 25). 


60
		

/p0061.djvu

			3,5 


3,0 


2,5 
ID 
c 
(tS 
"'O 
(tS 
..c 2,0 

 
.......... 
O) 
.......... 
(tS 
c 
o 1 ,5 
>< 
(tS 
eJ) 
+-' 
en 
ID 
+-' 
1 ,0 


D 


D 


D 


0,5 


D 


0,0 


1 


2 


3 


4 


krystalizacja śliny [typ], III badanie 


Rycina 25. Zależność między typem krystalizacji śliny a wynikiem testu Saxona 
(III badanie) 


D Mediana 
D 25%-75% 
I Min-Maks 


61
		

/p0062.djvu

			5.16 Krystalizacja śliny a czas trwania objawów 


Testem Manna- Whitneya porównywano typ krystalizacji śliny z czasem trwania 
objawów suchości w jamie ustnej w grupie badanej. 
Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między czasem trwania objawów 
suchości w jamie ustnej a typem krystalizacji śliny w grupie badanej (p= 1,0) 
(rycina 26) 


26 
24 
22 
.......... 20 
(tS 
+-' 
(tS 
.......... 
3: 18 
"'0 
3: 
(tS 16 
E 
o 
(tS 
c 14 
(tS 
3: 
:I.... 
+-' 12 
en 
(tS 
N 
() 10 
(tS 
C 
+-' 
en 8 
::J 
(tS 
E 6 
(tS 
4 
2 
O 


I 
-........... .................................................................. .............................. .......................... .................................................................. .................................................................. ................................-......................... .................................................................. ............................................................. 
-........... .................................................................. .............................. .......................... .................................................................. .................................................................. ................................-......................... .................................................................. ............................................................. 
--........... .................................................................. .............................. .......................... .................................................................. .................................................................. ................................-......................... .................................................................. .............................................................- 
-........... .................................................................. .............................. .......................... .................................................................. .................................................................. ................................-......................... .................................................................. ............................................................. 
-........... .................................................................. .............................. .......................... .................................................................. .................................................................. ................................-......................... .................................................................. ............................................................. 
-........... .................................................................. .............................. .......................... .................................................................. .................................................................. ................................-......................... .................................................................. ............................................................. 
-........... .................................................................. .............................. .......................... .................................................................. .................................................................. ................................-......................... .................................................................. ............................................................. 
--........... .................................................... ............................................... .................................................................. ................................-......................... .................................................................. .............................................................- 
-........... .................................................... ............................................... .................................................................. ................................-......................... .................................................................. ............................................................. 
-........... .................................................... ............................................... .................................................................. ................................-......................... .................................................................. ............................................................. 
-........... .................................................... ............................................... .................................................................. ................................-......................... .................................................................. ............................................................. 
D D 
-........... .................................................... ............................................... .................................................................. ................................-......................... .................................................................. ............................................................. 
. 


typ II-IV 


typ I 


D Mediana 
D 25%-75% 
I Min-Maks 


Rycina 26. Zależność między czasem trwania objawów suchości w jamie ustnej a 
typem krystalizacji śliny. 


krystalizacja śliny 


62
		

/p0063.djvu

			5.17 Krystalizacja śliny a krystalizacja łez 


Zbadano czy istnieje korelacja między typem krystalizacji śliny a typem krystalizacji 
łez w grupie badanej. Posłużono się testem Spearmana. Obliczenia wykonano dla 
każdego badania (1- III) oddzielnie. 


W pierwszym badaniu stwierdzono istotną statystycznie zależność między typem 
krystalizacji łez a typem krystalizacji śliny (p= 0,03) (rycina 27). 


. . . . 
4-----------4-----------4-------- $ -------
---- 


61 


. . .-+-.-.-.-.-.-.----------$----.-.--. 


ID 
c 

 3 
(tS 
..c 



 
C5: 

 
+-' 
.......... 



 
c 


.
 2 .-.-.------------$--.-.--.-.-.-.-.-.--.-.-.---G-----------.-.--.-.-.
-.-.-.-.-.-.--------
----.-.--. 
.u 
(tS 
N 
(tS 
+-' 
en 

 
:I.... 
.::£ 


1.-.-.------------$--.-.--.-.-.-.-.-.--.-.-.----$------------.-.--.-.-.--.-.-.-.-.-.----------$-----.-.--. 


o 
O 


1 


2 


3 


4 


krystalizacja łez OP i OL [typ], I badanie 


Zależność istotna statystycznie p= 0,03 


Rycina 27. Wykres rozrzutu krystalizacja śliny względem krystalizacji łez (I badanie) 


63
		

/p0064.djvu

			Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między typem krystalizacji łez a 
typem krystalizacji śliny w badaniu drugim (rycina 28). 


, I I 
4 -----------
---------	
			

/p0065.djvu

			Nie stwierdzono również istotnej statystycznie zależności między typem krystalizacji 
łez a typem krystalizacji śliny w badaniu trzecim (rycina 29). 


. . . . 
4----------l----------
------- El) ---------l---- 


ID 
c 
(tS 
-g 3 .-.-.-----------E}) 
..c 


-------------$-----------.----- 



 
es: 

 
+-' 
.......... 



 
c 


'
 2--------------EJ)----------------------- $ ----------------- 
. c:) 
(tS 
N 
(tS 
+-' 
en 

 
:I.... 
.::£ 


1 .-.-.--------------.-.--.-.-.-.-.-.--.-.-.----$------------.-.--.-.-.--.-.-.-.-.-.-------------.-.--. 


o 
O 


1 


2 


3 


4 


krystalizacja łez OP i OL [typ], III badanie 
Zależność nie jest istotna statystycznie p= 0,2 


Rycina 29. Wykres rozrzutu krystalizacja śliny względem krystalizacji łez (III badanie) 


65
		

/p0066.djvu

			5.18 Krystalizacja śliny a próchnica 


Testem Fishera porównywano nieprawidłowy typ krystalizacji śliny z występowaniem 
próchnicy w badanej grupie. 


Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między występowaniem 
nieprawidłowego typu krystalizacji śliny a występowaniem próchnicy w grupie badanej 
(tabela 30) 


Tabela 30. Porównanie typu krystalizacji śliny z występowaniem próchnicy w grupie 
badanej 


próchnica próchnica Wiersz 
Ogółem - kryst. śliny rtypl O 1 Razem 
nieprawidłowy 12 22 34 
%wiersza 35,29% 64,71 % 
prawidłowy O 1 1 
%wiersza 0,00% 1 00,00% 
Ogół 12 23 35 


Zależność nie jest istotna statystycznie p=l,O 


5.19 Krystalizacja śliny a powiększenie gruczołów ślinowych 


Testem Fishera porównywano występowanie nieprawidłowego typu krystalizacji śliny 
z występowaniem powiększenia gruczołów ślinowych w grupie badanej. 
Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między występowaniem 
nieprawidłowego typu krystalizacji śliny a występowaniem powiększenia gruczołów 
ślinowych w grupie badanej (tabela 31). 


Tabela 31. Porównanie typu krystalizacji śliny z występowaniem powiększenia 
ślinianek w grupie badanej 


ślinianki ślinianki Wiersz 
Ogółem - kryst. ślina rtypl O 1 Razem 
nieprawidłowy 15 19 34 
%wiersza 44, 12% 55,88% 
prawidłowy 1 O 1 
%wiersza 1 00,00% 0,00% 
Ogół 16 19 35 


Zależność nie jest istotna statystycznie p=O,4 


66
		

/p0067.djvu

			5.20 Krystalizacja śliny a przeciwciała przeciwjądrowe 


Testem Fishera porównywano występowanie nieprawidłowego typu krystalizacji śliny 
z obecnością ANA w grupie badanej 
Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między występowaniem 
nieprawidłowego typu krystalizacji śliny a występowaniem ANA w grupie badanej 
(tabela 32). 


Tabela 32. Porównanie typu krystalizacji śliny z występowaniem ANA w grupie 
badanej 


ANA ANA Wiersz 
krystalizacja śliny [typ] O 1 Razem 
nieprawidłowy 2 32 34 
%wiersza 5,88% 94,12 % 
prawidłowy O 1 1 
%wiersza 0,00% 1 00,00% 
Ogół 2 33 35 


Zależność nie jest istotna statystycznie p=l,O 


5.21 Krystalizacja śliny a przeciwciała przeciw SS-A i SS-B 


Testem Fishera porównywano występowanie nieprawidłowego typu krystalizacji śliny 
z obecnością przeciwciał przeciw SS-A i SS-B w grupie badanej. 


Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między występowaniem 
nieprawidłowego typu krystalizacji śliny a występowaniem przeciwciał przeciw SS-A i 
SS-B w grupie badanej (tabela 33 i 34). 


Tabela 33. Porównanie typu krystalizacji śliny z występowaniem SS-A w grupie 
badanej 


SS-A SS-A Wiersz 
krystalizacja śliny [typ] O 1 Razem 
nieprawidłowy 5 29 34 
%wiersza 14,71% 85,29% 
prawidłowy O 1 1 
%wiersza 0,00% 1 00,00% 
Ogół 5 30 35 


Zależność nie jest istotna statystycznie p=l,O 


67
		

/p0068.djvu

			Tabela 34. Porównanie typu krystalizacji śliny z występowaniem SS-B w grupie 
badanej 


SS-B SS-B Wiersz 
krystalizacja śliny [typ] O 1 Razem 
nieprawidłowy 15 19 34 
%wiersza 44, 12% 55,88% 
prawidłowy O 1 1 
%wiersza 0,00% 1 00,00% 
Ogół 15 20 35 


Zależność nie jest istotna statystycznie p=O,5 


5.22 Krystalizacja śliny a czynnik reumatoidalny 


Testem Fishera porównywano występowanie nieprawidłowego typu krystalizacji śliny 
z obecnością czynnika reumatoidalnego w grupie badanej. 
Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między występowaniem 
nieprawidłowego typu krystalizacji śliny a obecnością czynnika reumatoidalnego u 
chorych w grupie badanej (tabela 35). 


Tabela 35. Krystalizacja śliny a czynnik reumatoidalny 


RF W-R RF W-R Wiersz 
krystalizacja śliny rtypl O 1 Razem 
nieprawidłowy 13 21 34 
%wiersza 38,24% 61,76 % 
prawidłowy 1 O 1 
%wiersza 1 00,00% 0,00% 
Ogół 14 21 35 


Zależność nie jest istotna statystycznie p=O,4 


68
		

/p0069.djvu

			5.23 Krystalizacja śliny a zaburzenia białkowe 


Testem Fishera porównywano występowanie nieprawidłowego typu krystalizacji śliny 
z obecnością wysokiego stężenia białka całkowitego i globulin y w surowicy chorych w 
grupie badanej. 
Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między występowaniem 
nieprawidłowego typu krystalizacji śliny a podwyższonym stężeniem białka 
całkowitego oraz globulin y w surowicy chorych w grupie badanej (tabela 36 i 37). 


Tabela 36. Porównanie typu krystalizacji śliny z obecnością wysokiego stężenia 
białka w grupie badanej 


Białko Białko Wiersz 
krystalizacia śliny rtypl O 1 Razem 
nieprawidłowy 16 18 34 
%wiersza 47,06% 52,94% 
prawidłowy 1 O 1 
%wiersza 1 00,00% 0,00% 
Ogół 17 18 35 


Zależność nie jest istotna statystycznie p=O,5 


Tabela 37. Porównanie typu krystalizacji śliny z obecnością wysokiego stężenia 
globulin y w grupie badanej 


globuliny globuliny Wiersz 
gamma gamma Razem 
krystalizacja śliny rtypl O 1 
nieprawidłowy 12 22 34 
%wiersza 35,29% 64,71 % 
prawidłowy O 1 1 
%wiersza 0,00% 1 00,00% 
Ogół 12 23 35 


Zależność nie jest istotna statystycznie p=l,O 


69
		

/p0070.djvu

			5.24 Krystalizacja śliny a parametry laboratoryjne związane ze stanem zapalnym. 


Testem Fishera porównywano występowanie nieprawidłowego typu krystalizacji śliny 
z podwyższonymi wartościami OB i CRP w surowicy chorych w grupie badanej. 
Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między występowaniem 
nieprawidłowego typu krystalizacji śliny a podwyższonymi wartościami OB i CRP 
(tabela 38 i 39). 


Tabela 38. Porównanie typu krystalizacji śliny z OB w grupie badanej 


OB. OB. Wiersz 
krystalizacja śliny rtypl O 1 Razem 
nieprawidłowy 9 25 34 
%wiersza 26,47% 73,53% 
prawidłowy 1 O 1 
%wiersza 1 00,00% 0,00% 
Ogół 10 25 35 


Zależność nie jest istotna statystycznie p=O,3 


Tabela 39. Porównanie typu krystalizacji śliny z CRP w grupie badanej 


CRP CRP Wiersz 
krystalizacia śliny rtypl O 1 Razem 
nieprawidłowy 29 5 34 
%wiersza 85,29% 14,71% 
prawidłowy 1 O 1 
%wiersza 1 00,00% 0,00% 
Ogół 30 5 35 


Zależność nie jest istotna statystycznie p=l,O 


70
		

/p0071.djvu

			5.25 Krystalizacja śliny i krystalizacja łez w pierwotnym i wtórnym zespole Sjogrena. 


Testem Fischera porównywano typ krystalizacji łez i śliny u chorych z rozpoznanym 
pierwotnym i wtórnym zespołem Sjogrena. 
Nie stwierdzono istotnej statystycznie zależności między typem krystalizacji łez i śliny 
między pierwotnym a wtórnym zespołem Sjogrena (tabela 40 i 41). 


Tabela 40. Porównanie krystalizacji łez w pierwotnym i wtórnym zespole Sjogrena. 


pierwotny/wtórny pierwotny/wtórny Wiersz 
p W Razem 
oQółem - kryst.łzy rtypl OP i OL 
nieprawidłowy 23 4 27 
%wiersza 85 1 9% 14,81 % 
prawidłowy 5 3 8 
%wiersza 62 50% 37,50% 
Ogół 28 7 35 


Zależność nie istotna statystycznie p=O,3 


Tabela 41. Porównanie krystalizacji śliny w pierwotnym i wtórnym zespole Sjogrena. 


pierwotny/wtórny pierwotny/wtórny Wiersz 
P W Razem 
Ogółem - kryst. śliny [typ] 
nieprawidłowy 27 7 34 
%wiersza 79,41 % 20,59% 
prawidłowy 1 O 1 
%wiersza 1 00,00% 0,00% 
Ogół 28 7 35 


Zależność nie istotna statystycznie p=l,O 


71
		

/p0072.djvu

			6. DYSKUSJA 


Zespół Sjogrena jest przewlekłą chorobą zapalną o podłożu autoimmunologicznym. 
W jej przebiegu dochodzi do powstania nacieków z limfocytów w obrębie gruczołów 
wydzielania zewnętrznego i w wielu narządach co skutkuje wytwarzaniem szeregu 
przeciwciał, rozwojem zmian zapalnych i w konsekwencji upośledzeniem funkcji 
narządów. 
Zespół Sjogrena uważany jest za drugą co do częstości występowania chorobę o 
podłożu autoimmunologicznym po reumatoidalnym zapaleniu stawów. Częstość 
występowania ocenia się na 0,5 - 5% populacji ogólnej, ponad 90% chorych stanowią 
kobiety. W przedstawionej pracy kobiety stanowiły 91,4 % badanych chorych. 
Objawami charakterystycznymi dla zespołu Sjogrenajest uczucie suchości oczu, które 
klinicznie przedstawia się jako suche zapalenie rogówki i spojówki oraz uczucie 
suchości w jamie ustnej. 
U ponad jednej trzeciej chorych występują objawy wielonarządowe a uniewielkiego 
ale istotnego klinicznie odsetka pacjentów może dojść do rozwoju chłoniaka. W 
przebiegu pierwotnego zespołu Sjogrena dochodzi do zajęcia narządów poza 
gruczołowych. Najczęściej obserwuje się ból i/lub zapalenie stawów, które może być 
obecne nawet u 60-70 % chorych. W przebiegu pierwotnego ZS u chorych 
wykazujących cechy zapalenia stawów można stwierdzić przeciwciała przeciw - CCP. 
Atzeni i wsp. [105] wykazali ścisłą korelację między obecnością przeciwciał przeciw - 
CCP a zapaleniem stawów u chorych z pierwotnym ZS. Kolejnym objawem, który 
występuje stosunkowo często i może poprzedzać objawy suchości jest objaw 
Raynauda, stwierdzany u 35-40% chorych. Potwierdzają to badania Skopouli i wsp., 
którzy badali częstość występowania objawu Raynauda u chorych z rozpoznanym 
pierwotnym zespołem Sjogrena. W badanej grupie objaw Raynauda stwierdzono 
u 33 % chorych [105]. W badaniach Garcia-Carrasco i wsp.[107] częstość 
występowania objawu Raynauda w grupie chorych z pierwotnym ZS była niższa (13%) 
ale wykazano korelację między występowaniem objawu Raynauda a obecnością innych 
objawów poza gruczołowych, zwłaszcza zapaleniem naczyń a także z występowaniem 
w surowicy przeciwciał przeciwjądrowych. Stosunkowo częstym objawem u chorych w 
przebiegu ZS jest powiększenie węzłów chłonnych stwierdzane u 15-20% badanych. 
Zajęcie płuc w przebiegu pierwotnego ZS stwierdza się u 10-20% chorych w oparciu o 
objawy subiektywne zgłaszane przez pacjentów, testy czynnościowe płuc oraz badanie 
HRCT. Zmiany w HRCT przybierają najczęściej obraz "mlecznej szyby", rzadziej 
stwierdza się zmiany siateczkowe lub obraz "plastra miodu" lokalizują się one 
najczęściej w dolnych polach płucnych, potwierdzają to badania Yazisiz i wsp.[108]. 
Zapalenie naczyń w przebiegu pierwotnego ZS stwierdza się u 9-20% chorych, zmiany 
zapalne stwierdza się w naczyniach skórnych małego kalibru, występują najczęściej pod 
postacią leukocytoklastycznego zapalenia naczyń. Potwierdzają to badania Ramos- 
Casals i wsp.[109], którzy wykazali obecność leukocytoklastycznego zapalenia naczyń 
u 95% chorych ze zmianami skórnymi w przebiegu ZS tylko 5% chorych w tym 
badaniu miało zajęte naczynia średniego kalibru - rozpoznano u nich martwicze 
zapalenie naczyń. Występowanie zapalenia naczyń korelowało z występowaniem 
zapalenia stawów, objawu Raynauda, polineuropatią obwodową oraz zajęciem nerek w 
przebiegu pierwotnego ZS. Częstą przyczyną zapalenia naczyń małego kalibru w 
przebiegu ZS jest krioglobulinemia [109, 110]. Zajęcie wątroby występuje z częstością 
5-10%, najczęściej pod postacią autoimmunologicznego zapalenia wątroby [111]. 
(Według niektórych autorów zmiany w badaniu histopatologicznym wątroby można 


72
		

/p0073.djvu

			zaobserwować nawet u 47% chorych [10]). Splenomegalię stwierdza się u około 3% 
chorych. Zmiany w nerkach towarzyszące ZS obserwuje się u 10- 15% chorych, 
dotyczą one najczęściej cewek nerkowych. Potwierdzają to badania Maripuri i wsp. 
[112] w biopsji nerek pobranej od chorych z pierwotnym ZS obserwowali oni 
najczęściej przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, uniewielkiego 
odsetka pacjentów rozpoznawali kłębkowe zapalenie nerek w przebiegu 
krioglobulinemii oraz ogniskowo-segmentalne stwardnienie kłębków nerkowych. Do 
zajęcia nerwów obwodowych w przebiegu ZS dochodzi u około 10% chorych. Zmiany 
w nerwach obwodowych manifestują się jako neuropatia czuciowa, ruchowa, 
czaszkowa (najczęściej zajęty jest nerw trójdzielny) a także neuropatia autonomiczna. 
Biopsja nerwu łydkowego może wykazać nacieki zapalne w naczyniach osłonki 
nerwów oraz poza naczyniowo [113]. Potwierdzają to badania Goranssona i wsp.[114] 
wykazali oni neuropatię obwodową u 27% chorych w przebiegu pierwotnego ZS, 
najczęściej była to neuropatia ruchowa. Zajęcie mięśnia sercowego w przebiegu ZS jest 
stosunkowo rzadkie. Na podstawie badań echokardiograficznych przeprowadzonych 
przez Vassiliou i wsp. [115] w grupie chorych z pierwotnym ZS częściej niż u osób 
zdrowych stwierdzano niedomykalność zastawek serca (zwłaszcza trójdzielnej i 
aortalnej), wysięk w osierdziu, nadciśnienie płucne oraz powiększenie lewej komory. 
U niewielkiego odsetka chorych (1-2%) w przebiegu ZS rozpoznaje się zapalenie 
mięśni. Do rozwoju chłoniaka może dojść u 5- 8% chorych. Typowymi odchyleniami w 
badaniach laboratoryjnych u chorych z pierwotnym zespołem Sjogrenajest 
przyspieszenie odczynu opadania krwinek czerwonych stwierdzane u 80-90% chorych, 
zwiększenie stężenia globulin y u 80%, niedokrwistość u 25%, leukopenia u 10%. 
Przeciwciała przeciwjądrowe stwierdza się u 90% chorych, czynnik reumatoidalny u 
80-90%, przeciwciała przeciw SS-A i SS-B u 50-90% chorych [10,40, 54]. 
Na podstawie wieloośrodkowego badania przeprowadzonego wśród 1010 chorych (937 
kobiet i 73 mężczyzn) z rozpoznanym pierwotnym zespołem Sjogrena w Hiszpanii w 
latach 2005-2007 u badanych mężczyzn stwierdzono niższą częstość występowania 
zapalenia tarczycy, objawu Raynauda i obecności przeciwciał przeciwjądrowych w 
porównaniu z grupą kobiet uczestniczących w badaniu. 
U chorych z czasem trwania choroby powyżej 10 lat stwierdzono nasilenie objawów 
suchości w jamie ustnej, większą częstość występowania powiększenia gruczołów 
ślinowych, zajęcia płuc i obwodowej neuropatii w porównaniu z osobami, których czas 
trwania choroby był krótszy. U chorych u których choroba rozpoczęła się w młodym 
wieku stwierdzono mniej nasilone objawy suchości ale większą częstość występowania 
przeciwciał przeciw SS-A i obniżonego stężenia składowej C4 dopełniacza w 
porównaniu z chorymi, u których choroba rozpoczęła się w starszym wieku. 
U chorych z obecnością przeciwciał przeciw SS-A stwierdzono większą częstość 
występowania objawu Raynauda, obwodowej neuropatii, małopłytkowości oraz 
obecności czynnika reumatoidalnego niż u chorych u których nie wykazano obecności 
tych przeciwciał. Obecność krioglobulin korelowała z powiększeniem gruczołów 
ślinowych, zapaleniem naczyń, leukopenią. 
Niedobór składowych dopełniacza miał związek z większą częstością występowania 
zapalenia naczyń i rozwoju chłoniaków [117]. 
W badaniu przeprowadzonym przez autorów francuskich w grupie 419 chorych z 
rozpoznanym pierwotnym zespołem Sjogrena szukano różnic w przebiegu choroby u 
mężczyzn i kobiet. Nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości występowania 
objawów poza gruczołowych i odchyleń w badaniach serologicznych między tymi 
grupami chorych. Jedynie leukopenię częściej stwierdzano u kobiet (18%) a 
małopłytkowość u mężczyzn (21 %) [118] 


73
		

/p0074.djvu

			W pracy będącej przedmiotem tego opracowania grupę badaną scharakteryzowano pod 
względem występowania objawów gruczołowych, poza gruczołowych oraz 
parametrów laboratoryjnych. Ze względu na małą liczbę mężczyzn (8,6%) oraz chorych 
z wtórnym zespołem Sjogrena (20%) nie rozróżniano tych grup. 
, 
Srednia wieku badanych chorych wynosiła 48,6 + 13,6 lat. Wszyscy chorzy skarżyli się 
na objawy suchości w oczach i jamie ustnej. Przeciętny czas trwania objawów suchości 
oka trwał 6,0 + 6,1 lat a objawów suchości w jamie ustnej wynosił 5,9 + 6,0 lat. 
Powiększenie gruczołów ślinowych stwierdzono u 54,3 % badanych chorych, były to 
najczęściej gruczoły ślinowe przyuszne (45,7%). Próchnicę obserwowano w 65,7% 
przypadków a suchy, pokryty bruzdami język u 54,3% chorych. 
Objawy poza gruczołowe jak powiększenie węzłów chłonnych odnotowano u 51,4% 
chorych, bolesność stawów zgłaszało 37,1 % badanych a objaw Raynauda występował u 
31,4% chorych. Zmiany skórne pod postacią plamicy wypukłej obserwowano u 20% 
badanych. Powiększoną wątrobę stwierdzono u 20% chorych a śledzionę u 5,7%. 
W badaniu podmiotowym 10 (28,6%) chorych zgłaszało zaburzenia czynności gruczołu 
tarczowego, 7 (20%) pacjentów podawało zmiany w nerkach. 
U 3 (8,6%) chorych odnotowano zmiany w płucach w przebieg choroby. 
Do zajęcia trzustki doszło u 2 (5,7%) pacjentów w badanej grupie a 1 (2,9%) osoba 
przebyła wysiękowe zapalenie osierdzia w przebiegu ZS. 
W trakcie obserwacji grupy badanej w latach 2002-2004 nie doszło do rozwoju 
chłoniaków u żadnego chorego. Jednakże badani chorzy pozostawali w obserwacji 
autorki pracy przez następne lata. W trakcie wydłużonej obserwacji stwierdzono rozwój 
chłoniaka u 2 z 35 chorych co stanowiło 5,7% grupy badanej. Były to dwie kobiety z 
rozpoznanym pierwotnym zespołem Sjogrena. W obu przypadkach postawiono 
rozpoznanie chłoniaka nieziarniczego z dużych komórek B. U jednej chorej doszło do 
rozwoju chłoniaka w 63 roku życia po 4 latach od rozpoznania zespołu Sjogrena a u 
drugiej w 65 roku życia po 16 latach od rozpoznania zespołu Sjogrena. U obu chorych 
zaobserwowano obrzęk gruczołów ślinowych, obecność przeciwciał przeciw SS-A oraz 
przyspieszony OB. 
W badanej grupie obecność przeciwciał przeciwjądrowych wykazano u 94,3% 
chorych. Dominował plamisty typ świecenia w 80% przypadków, w 11,4% homogeny a 
w 2,8% ziarnisty, który również może występować w przebiegu ZS [53]. 
Locht i wsp. [118] stwierdzili częstsze występowanie ANA w surowicy chorych u 
których doszło do zajęcia narządów wewnętrznych w przebiegu ZS, dominował u nich 
typ świecenia homogeny i centromerowy. W badaniu Lochta nie zaobserwowano 
istotnej statystycznie korelacji między obecnością ANA a zajęciem narządów 
wewnętrznych. Korelację dostrzeżono natomiast miedzy obecnością w surowicy 
przeciwciał przeciw SS-B a występowaniem zmian w narządach wewnętrznych. 
Dotyczyło to zwłaszcza nerek, płuc i wątroby w przebiegu ZS. Maragou i wsp. [119] 
stwierdzili obecność ANA u 84% chorych z pierwotnym ZS oraz 77% z wtórnym ZS. 
Przeciwciała przeciw SS-A u 48% w pierwotnym a 34% we wtórnym ZS, przeciw SS-B 
u 31 % w pierwotnym oraz 26% we wtórnym ZS. Czynnik reumatoidalny był obecny 
odpowiednio u 54% i 38% chorych. Zwiększone stężenie globulin y stwierdzono u 56% 
w pierwotnym i 47 % we wtórnym ZS. 
W aktualnej pracy przeciwciała przeciw SS-A wykryto u 85,7% a SS-B u 57,1 % 
badanych, przeciwciała te łącznie były obecne w 54,3% badanych surowic. Czynnik 
reumatoidalny występował z częstością 60,0% . 
Najczęstszym zaburzeniem hematologicznym była leukopenia stwierdzana u 48,6% 
chorych, następnie niedokrwistość 37,1 %, małopłytkowość występowała u 14,3 % 
badanych chorych. Wysokie stężenie białka całkowitego w surowicy odnotowano u 


74
		

/p0075.djvu

			51,4% badanych a globulin y u 65,7% chorych. Odczyn opadania krwinek czerwonych 
był przyspieszony u 71,4% badanych a wzrost stężenia białka C-reaktywnego 
odnotowano u 14,3% pacjentów. 
Częstość występowania objawów klinicznych i odchyleń w badaniach laboratoryjnych 
w grupie badanej była zbliżona do danych podawanych przez innych autorów, z 
pewnymi wyjątkami. 
Częściej niż w cytowanych wcześniej pracach obserwowano powiększenie węzłów 
chłonnych oraz występowanie zmian skórnych o typie plamicy natomiast z mniejszą 
częstością odnotowano występowanie bolesnych stawów. W badaniach laboratoryjnych 
stwierdzono mniejszą częstość występowania czynnika reumatoidalnego, zwiększonego 
stężenia globulin y i przyspieszonego OB. Natomiast w większym odsetku chorych 
zaobserwowano leukopenię i niedokrwistość w badanej grupie. 
Mimo tak szerokiego spektrum objawów u chorych z zespołem Sjogrena 
na plan pierwszy wysuwają się te które dotyczą oczu i jamy ustnej. 
U większości chorych są to również pierwsze objawy z którymi pacjent zgłasza się do 
lekarza. Wśród objawów inicjujących rozwój zespołu Sjogrena na pierwszym miejscu 
klasyfikuje się suchość oczu (47%) a na drugim suchość w jamie ustnej (42%) [40]. 
Rozpoznanie pierwotnego zespołu Sjogrena można ustalić, jeśli u chorego występują 
objawy suchości ze strony oczu i jamy ustnej, w badaniu okulistycznym stwierdza się 
cechy keratoconjunctivitis sicca, badanie jamy ustnej ujawnia klasyczne objawy 
suchości, w surowicy stwierdza się obecność przeciwciał przeciw SS-A i/lub SS-B. 
Biopsja gruczołów ślinowych mniejszych jest wymagana wówczas, gdy rozpoznanie 
nie jest pewne lub należy wykluczyć inne stany chorobowe, mogące wywołać objawy 
suchości w oczach i jamie ustnej. 
Wiadomo, iż zmniejszenie wydzielania śliny może powodować wiele czynników- 
między innymi zakażenia wirusowe i bakteryjne, odwodnienie, depresja, niektóre leki 
np. leki psychotropowe, zwłaszcza trójcykliczne leki antydepresyjne [120], 
antyhistaminowe, antycholinergiczne, B blokery [121]. Suchość w jamie ustnej 
występuje w przebiegu cukrzycy, amyloidozy, przewlekłej reakcji przeszczepu przeciw 
gospodarzowi, sarkoidozy, AIDS [122], po napromienianiu głowy i szyi [40]. 
Zmniejszenie wydzielania łez również może być spowodowane wieloma czynnikami, 
jak infekcje wirusowe i bakteryjne, noszenie soczewek kontaktowych, długotrwała 
praca przy komputerze lub w pomieszczeniach klimatyzowanych, stosowanie leków, 
choroby ogólnoustrojowe jak cukrzyca, choroby tarczycy. Obniżenie objętości 
wydzielania łez towarzyszy porażeniu nerwu twarzowego, które obejmuje włókna 
wydzielniczo-ruchowe, występuje także w następstwie uszkodzenia nerwu 
trójdzielnego, po przebytym półpaścu. 
Typowe dla zespołu suchego oka są wahania nasilenia dolegliwości w ciągu doby, 
często z większym nasileniem w nocy i rano po przebudzeniu, co wiąże się z 
fizjologicznie uwarunkowanym zmniejszeniem wydzielania łez w czasie snu. 
U niektórych osób występuje paradoksalne nadmierne łzawienie oczu, będące reakcją 
na podrażnienie i bolesne uszkodzenie nabłonka rogówki. Łzawienie to o charakterze 
odruchowym, nie wyklucza zespołu suchego oka, może jednak utrudniać jego 
rozpoznanIe. 
Nieswoisty charakter dolegliwości i objawów przedmiotowych w zespole suchego oka 
uzasadnia potrzebę wykonywania dodatkowych badań diagnostycznych. 
Stale dąży się do ulepszania metod pozwalających na ustalenie prawidłowego 
rozpoznania. Do diagnostyki suchego oka dostępnych jest wiele testów. Najistotniejsze 
z nich to: test Schirmera I służący do oceny wydzielania łez podstawowego i 


75
		

/p0076.djvu

			odruchowego, test Schirmera II służący do oceny wydzielania łez podstawowego, 
znieczulenie worka spojówkowego przed badaniem znosi wydzielanie odruchowe, 
test Schirmera III polegający na pomiarze wydzielania łez przy równoczesnym 
drażnieniu śluzówki nosa. 
Pomiar czasu rozpadu filmu łzowego służy do oceny stabilności przedrogówkowego 
filmu łzowego - po podaniu fluoresceiny, w lampie szczelinowej obserwuje się czas jaki 
upływa od ostatniego mrugnięcia do momentu przerwania ciągłości filmu łzowego. Ze 
względu na duży rozrzut wyników, wskazane jest obliczanie średniej przynajmniej z 
trzech pomiarów . Według większości autorów czas rozpadu filmu łzowego poniżej 10 
sekund uznaje się za nieprawidłowy. W praktyce nawet u osób zdrowych stwierdza się 
jednak małą powtarzalność wyników pomiaru z powodu występowania łzawienia 
odruchowego. Podanie fluoresceiny może również powodować zmianę składu i 
właściwości filmu łzowego. Istnieją także nieinwazyjne metody oceny stabilności filmu 
łzowego, za pomocą kseroskopu. Dla uwidocznienia uszkodzeń rogówki stosuje się 
barwienie rogówki fluoresceiną, która penetruje przestrzenie międzykomórkowe i 
wybarwia miejsca przerwania ciągłości nabłonka rogówki. W lampie szczelinowej 
ocenia się liczbę punktowych plam barwnika odpowiadających ubytkom na 
powierzchni rogówki, stwierdzenie więcej niż 10 plamek lub rozlane zabarwienie 
fluoresceiną uważa się za obraz patologiczny. 
Wybarwianie ubytków rogówki fluoresceiną nie jest jednak swoiste dla zespołu 
suchego oka. Zmiany podobne mogą występować pod wpływem ekspozycji na czynniki 
toksyczne czy promieniowanie ultrafioletowe. 
Pochodną fluoresceiny o innych właściwościach chemicznych jest róż bengalski. 
Wykazuje on powinowactwo do zwyrodniałych i martwych komórek a także do żywych 
ale pozbawionych ochronnej warstwy śluzowej [123]. 
Po wybarwieniu rogówki i spojówki różem bengalskim ocenia się w biomikroskopie 
trzy obszary: rogówkę, spojówkę nosową i spojówkę skroniową stosując 
dziewięciopunktową skalę van Bijstervelda i liczy się zabarwione punkty, z każdego 
obszaru przyznaje się 0-3 pkt, suma punktów ze wszystkich obszarów większa od 3.5 
uważana jest za wynik patologiczny. Według van Bijstervelda czułość metody z 
barwieniem różem bengalskim wynosi 95%, a swoistość 96% [124]. Natomiast według 
European Community Study Group on Diagnostic Criteria for Sjogren
s Syndrome 
czułość tego badania wynosi 63,6 % a swoistość 84,8% [125]. 
Stosowanie różu bengalskiego obciążone jest niestety toksycznym i drażniącym 
działaniem, nasilającym się dodatkowo pod wpływem światła - dlatego obecnie 
polecanym barwnikiem do diagnostyki suchego oka jest zieleń lissaminy. Barwnik ten 
wnika do naruszonych przestrzeni międzykomórkowych nabłonka spojówki, 
umożliwiając ocenę stanu powierzchni oka, nie wywołując podrażnienia[123]. 
Dla pośredniej oceny funkcji wydzielniczej gruczołów łzowych zastosowano także 
oznaczanie stężenia lizozymu i laktoferryny. Stężenie obniża się przy zmniejszeniu 
objętości wydzielanych łez. Stężenie laktoferryny w łzach oznacza się w spektrometrze 
za pomocą metody kolorymetrycznej ELISA. Może ono się zmniejszać z wiekiem 
chorego a także przy podrażnieniu receptorów czuciowych zlokalizowanych na 
powierzchni oka. Zawartość lizozymu również zmniejsza się z wiekiem, podczas 
zakażeń oraz w niedoborach pokarmowych. 
Do diagnostyki suchego oka stosuje się ponadto ocenę osmolarności łez, która zwiększa 
się wraz z obniżeniem ich wydzielania. Badanie to można przeprowadzić metodą 
osmometrii nanolitrowej, jednakże jest ono kosztowne, trudne technicznie, problem 
stanowi również uzyskanie odpowiedniej próbki łez pobranej bez wywołania łzawienia 
odruchowego [85]. 


76
		

/p0077.djvu

			W kryteriach klasyfikacyjnych zespołu Sjogrena do diagnostyki suchego oka zaleca 
się wykonanie testu Schirmera I lub barwienie rogówki różem bengalskim albo innym 
barwnikiem. Do najczęściej stosowanych metod należy test Schirmera I. 
Test Schirmera I jest testem prostym, tanim, nie jest obciążający dla chorego, nie 
wymaga użycia specjalistycznego sprzętu, jednakże według niektórych autorów 
charakteryzuje się niską czułością i małą powtarzalnością wyników [126]. Fałszywie 
ujemne wyniki mogą powstać w następstwie łzawienia odruchowego związanego z 
podrażnieniem oka, natomiast fałszywie dodatnie mogą być spowodowane 
zanieczyszczeniem paska testowego tłuszczem z gruczołu powiekowego Meiboma co 
utrudnia zwilżanie bibuły łzami. 
Podawane w piśmiennictwie wartości czułości i swoistości testu Schirmera są różne, w 
zależności od rozpoznania, przyjętych norm oraz kryteriów diagnostycznych. 
Według European Community Study Group on Diagnostic Criteria for Sjogren
s 
Syndrome, przyjmujących za wynik dodatni wartość <= 5 mm/5 min, czułość testu 
Schirmera I wynosiła 75,1 %, a swoistość 76,4% [125]. Według van Bijstervelda przy 
wartości testu <= 5,5 mm/5min, przyjętej za wynik dodatni jego czułość wynosiła 83% 
a swoistość 85% [123]. Według Lucca [127], który przyjął jako wynik dodatni wartość 
<=lmm/1min czułość wynosiła 25% a swoistość 90% . 
Mimo tych rozbieżności, większość autorów uznaje test Schirmera za wartościowe 
badanie, które umożliwia ocenę możliwości odruchowego wydzielania gruczołów 
łzowych. Powtarzalny wynik prawidłowo wykonanego testu Schirmera I mniejszy niż 
5mm/ 5 min potwierdza obniżenie wydzielania łez i przemawia za rozpoznaniem 
zespołu suchego oka [128]. Jednakże ujemny wynik testu Schirmera nie wyklucza 
obecności zaburzeń filmu łzowego. 
W niniejszej pracy test Schirmera I wykonano trzykrotnie u wszystkich 35 chorych 
uczestniczących w badaniu. Wyniki testu Schirmera wykonanego w grupie badanej 
były powtarzalne. W pierwszym badaniu nieprawidłowy wynik testu Schirmera 
stwierdzono u 60,0% chorych dla oka prawego oraz u 65,7% chorych dla oka lewego. 
W drugim badaniu nieprawidłowy wynik testu Schirmera dla oka prawego stwierdzono 
u 62,9% chorych a dla oka lewego u 60% badanych. 
W trzecim badaniu nieprawidłowy test Schirmera stwierdzono u 65,7% badanych dla 
oka prawego oraz u 68,6% dla oka lewego. 
Wartość średnia z trzech badań dla testu Schirmera wykonanego w grupie badanej 
wyniosła odpowiednio dla oka prawego 8,4 + 8,8 mm, mediana 4,0 mm a dla oka 
lewego 8,2 + 8,7 mm, mediana 4,3 mm. Czułość testu Schirmera wyniosła 0,63 (0,44- 
0,80), swoistość 1,00 (0,86-1,00) dla oka prawego. Odpowiednio dla oka lewego 
czułość 0,60 (0,42-0,76) a swoistość 1,00 (0,86-1,00). 
W grupie kontrolnej nie stwierdzono u żadnej z 25 badanych osób nieprawidłowego 
wyniku testu Schirmera ( <= 5 mm/5min). 
Wartość średnia testu Schirmera w grupie kontrolnej wyniosła dla OP 24,8 + 8,9 
mm/5min, dla OL 27,4 + 8,1 mm/5min. 
Wykazano istotną statystycznie różnicę między wynikiem testu Schirmera I 
wykonanym w grupie kontrolnej i grupie badanej (p<0,05) 
W badaniu przeprowadzonym przez Maragou i wsp.[119] uzyskano wyniki 
porównywalne z obecną pracą, nieprawidłowy test Schirmera stwierdzono u 80% 
chorych z pierwotnym ZS oraz 69% z wtórnym ZS. 
W badaniu tym test Schirmera wykonywano również u osób z zaburzeniami 
psychicznym i w grupie kontrolnej, Wyniki kształtowały się odpowiednio - 36 % i 20% 
osób wykazywało nieprawidłową wartość testu [120] 


77
		

/p0078.djvu

			Versura i wsp.[126], którzy przebadali grupę 177 chorych stwierdzili znacznie mniejszą 
czułość i swoistość testu Schirmera I, wynosiła ona odpowiednio 0,42 i 0,76. 
W badaniu tym uzyskano wyższą czułość i swoistość dla testu Schirmera II (testu 
Jonesa). Nie mniej we wcześniejszych badaniach ten sam autor traktuje test Schirmera I 
jako równoważny z pozostałymi testami diagnostycznymi dla suchego oka i podkreśla 
jego znaczenie w diagnostyce ZS [128]. 
Sanchez-Guerrero i wsp.[129] podkreślają natomiast dużą przydatność testu Schirmera 
I, jako testu skriningowego w diagnostyce ZS. 
Występujące w przebiegu ZS nieprawidłowe wydzielanie śliny powoduje trudności w 
czasie żucia, połykania oraz dłuższego mówienia. 
Do diagnostyki objawów suchości w jamie ustnej służą następujące badania: 
pomiar ilości wydzielanej śliny (ze stymulacją lub bez stymulacji), ultrasonografia 
gruczołów ślinowych, sialografia obrazująca nieregularność przewodów ślinowych po 
podaniu kontrastu, biopsja gruczołów ślinowych mniejszych która pozwala na 
uwidocznienie w naciekach zapalnych ognisk limfocytów, scyntygrafia ślinianek 
wykazująca opóźniony wychwyt znacznika lub jego zmniejszone wydzielanie, badanie 
metodą rezonansu magnetycznego. 
W obowiązujących kryteriach klasyfikacyjnych zespołu Sjogrena do diagnostyki 
czynności gruczołów ślinowych zalecono pomiar nie stymulowanego wydzielania śliny, 
sialografię ślinianek przyusznych lub scyntygrafię ślinianek. Kryterium jest spełnione, 
jeżeli stwierdzi się dodatni wynik przynajmniej jednego z 3 powyższych badań. 
Oddzielne kryterium stanowi badanie histopatologiczne materiału uzyskanego w 
wyniku biopsji gruczołów ślinowych mniejszych. Przez wielu autorów badanie to 
uznawane jest za złoty standard w diagnostyce ZS, jest ono jednak inwazyjne dla 
chorego. Aby wynik był wiarygodny wymagane jest pobranie materiału z 6 do 8 
punktów [33]. 
Do najczęściej wykonywanych badań należy pomiar wydzielania śliny. 
W wykonanej pracy posłużono się pomiarami nie stymulowanego wydzielania śliny - 
testem Saxona. Na podstawie wielu doniesień test ten charakteryzuje się wysoką 
czułością, swoistością, jest prosty w wykonaniu, co najważniejsze zupełnie 
nieinwazyjny dla badanych chorych [130, 131, 132]. Test Saxona jest uważany za 
ekwiwalent testu Schirmera w diagnostyce zespołu suchości. 
W obecnej pracy test Saxona wykonano trzykrotnie u wszystkich 35 chorych w grupie 
badanej oraz jednorazowo w grupie kontrolnej. Za normę przyjęto wartość powyżej 
2.75 g/ 2 min [98]. 
Zmniejszone wydzielanie śliny stwierdzono w pierwszym i drugim badaniu u 97,1 % 
badanych natomiast w trzecim badaniu u 100 % chorych w grupie badanej. 
, 
Srednia wartość w pierwszym badaniu wynosiła 0,6 + 0,6 g/2min, w drugim badaniu 
0,7 + 0,7 g/2min a w trzecim badaniu 0,6 + 0,5 g/2min. 
U 100% badanych w grupie kontrolnej stwierdzono prawidłowe wydzielanie śliny w 
teście Saxona > 2,75 g/2min.Wartość średnia wyniku testu w grupie kontrolnej 
wyniosła 4,0 + 0,7 g/2min. 
Stwierdzono istotną statystycznie różnicę między grupą kontrolną a grupą badaną. 
Czułość dla testu Saxona wyniosła 1,00 (0,90- 1,00) podobnie swoistość 1,00 (0,86- 
1 ,00) . 
Trentin i wsp.[133] badali testem Saxona nie stymulowaną sekrecję śliny u osób 
zdrowych oraz pacjentów z objawami zespołu suchości. Przebadali grupę 193 zdrowych 
osób w tym 130 kobiet oraz 63 mężczyzn, średnia wieku w tej grupie wynosiła 43,6 + 
16,3 lat. Grupę chorych stanowiło 22 pacjentów z pierwotnym ZS, 19 z wtórnym ZS, 51 


78
		

/p0079.djvu

			chorych z innymi układowymi chorobami tkanki łącznej, średnia wieku w tej grupIe 
wynosiła 45,2 + 12,1 lat. 
Badano wpływ wieku, płci, posiłku, pory dnia, pory roku, stosowania protez 
stomatologicznych na ilość wydzielanej śliny. 
Ilość wydzielanej śliny u osób zdrowych wynosiła 4,94 + 1,98 g/ 2 min. 
U chorych z pierwotnym ZS średnia wartość wydzielanej śliny wyniosła 1,51 + 1,41 
g/2min a z wtórnym ZS 3,35 + 2,68 g/2min. 
Stwierdzono, że ilość wydzielanej śliny jest mniejsza u mężczyzn niż u kobiet i maleje 
po 60 roku życia. Pora dnia oraz roku nie wpływa na ilość wydzielanej śliny. 
Bez wpływu na wynik tego badania pozostawało przyjmowanie posiłku oraz 
stosowanie protez stomatologicznych. Różnica między wynikami testu Saxona u tego 
samego pacjenta nie przekraczała 10% w ciągu kilku miesięcy. Dla chorych z 
pierwotnym ZS swoistość testu wyniosła 92% a czułość 77%. 
Porównując wyniki testu Saxona uzyskane w omawianej pracy z badaniami Trentina w 
grupie kontrolnej w obu przypadkach uzyskano podobne wyniki >= 4,0 g/2min. 
W grupie badanej w omawianej pracy ilość wydzielanej śliny była niższa niż w grupie 
chorych badanych przez Trentina i wsp.[133]. 
W badaniach japońskich prowadzonych przez Takada i wsp.[134] używano testu 
Saxona do oceny ilości wydzielanej śliny u osób zdrowych oraz chorych z objawami 
zespołu suchości i obecnością przeciwciał przeciw SS-A i SS-B. Stwierdzono, że ilość 
wydzielanej śliny w teście Saxona nie zmniejsza się z wiekiem u zdrowych kobiet, 
zmniejsza się natomiast wyraźnie z wiekiem u chorych u których w surowicy obecne są 
przeciwciała skierowane przeciw SS-A i SS-B. 
Ten sam autor w badaniu z 2008 roku potwierdził również znaczące obniżenie ilości 
wydzielanej śliny w teście Saxona z wiekiem u chorych z wysokim mianem przeciwciał 
przeciw SS-A w surowicy [135]. 
Niedostateczne wydzielanie łez i śliny jest podstawowym i najczęściej pierwszym 
objawem zespołu Sjogrena. 
Suche zapalenie spojówek i rogówki w ZS ma często ciężki przebieg. Jego następstwem 
może być uszkodzenie powierzchni oka oraz jałowe owrzodzenie rogówki, mogące 
doprowadzić nawet do jej perforacji. Ze względu na szczególną podatność na zakażenia, 
wysokie ryzyko rozwoju bakteryjnego zapalenia rogówki i inne trudne do leczenia 
powikłania, ZS stanowi poważne zagrożenie utraty wzroku. 
W obrębie jamy ustnej powikłaniem zmniejszonego wydzielania śliny jest szybko 
postępująca próchnica szyjek i brzegów siecznych zębów, choroby dziąseł oraz 
zakażenia drożdżakami a także problemy z połykaniem pokarmów i mówieniem. 
Przegląd metod diagnostycznych służących ocenie suchości oka i śluzówki jamy ustnej 
wskazuje, że w przebiegu ZS nie istnieje jedno doskonałe badanie pozwalające na 
pewne rozpoznanie. Konieczne jest łączenie wniosków z wywiadu, badania 
przedmiotowego oraz dobrania właściwych testów dodatkowych. Wiele z tych metod 
wymaga kosztownej aparatury, jest przydatne do prowadzenia badań naukowych i 
analizy trudnych przypadków. 
Stale więc dąży się do ulepszania metod diagnostycznych zmniejszonego wydzielania 
łez i śliny w przebiegu ZS i różnicowania tych objawów z innymi przyczynami suchości 
oka i jamy ustnej. Do takich metod zalicza się badanie krystalizacji łez i śliny. 
W obecnej pracy podjęto próbę oceny przydatności testu krystalizacji łez i śliny w 
rozpoznawaniu i monitorowaniu ZS. 
Rolando i wsp.[31, 94] opisali zjawisko krystalizacji łez i śliny. Zaobserwowali oni, iż 
wydzieliny pozostawione na szkiełku mikroskopowym do wyschnięcia w temperaturze 
pokojowej wykazują zdolność do krystalizacji w postaci rozgałęzień przypominających 


79
		

/p0080.djvu

			liście paproci. Obraz ten widoczny jest w mikroskopie świetlnym lub ze światłem 
spolaryzowanym. Zaobserwowali jednak, że u osób z upośledzonym wydzielaniem łez 
i śliny w przebiegu ZS obraz mikroskopowy ulega zmianie. 
Dzieje się tak dlatego, iż w przebiegu ZS dochodzi do ilościowych i jakościowych 
zmian w wydzielinach gruczołów wydzielania zewnętrznego. 
Przyczyna upośledzenia zjawiska krystalizacji w preparatach łez i śliny pobranych od 
chorych w przebiegu ZS nadal pozostaje nie do końca wyjaśniona. 
Większość badań dotyczących tego zjawiska dowodzi zmian w składzie łez. 
Według Tabbara i Okumoto [93] przyczyną hamowania krystalizacji łez jest niedobór 
śluzu w filmie łzowym. 
Rolando i wsp.[136] przyczynę nieprawidłowej krystalizacji upatrują w zwiększeniu 
osmolarności łez, która spowodowana jest zwiększonym stężeniem soli. 
Colding i Brennan [137] stwierdzili, że za prawidłową krystalizację odpowiada 
równowaga między stężeniem soli oraz białek i śluzu w składzie łez. Zaburzenie tej 
równowagi, wzrost stężenia soli przy równoczesnym obniżeniu zawartości 
makromolekuł odpowiedzialne jest za nieprawidłowy obraz krystalizacji. 
Na podobnej hipotezie oparł się Kogbe i wsp.[138], który stwierdził, że redukcja 
stężenia białek lub wzrost stężenia soli może w rezultacie upośledzić krystalizację. 
Stwierdził, że za zjawisko krystalizacji odpowiadająjony sodu, potasu, wapnia i 
magnezu. 
Golding i Baker [139] na podstawie badań w mikroskopie elektronowym i metodą 
dyfrakcji promieniami rentgena uznali, że głównym składnikiem odpowiedzialnym za 
zjawisko krystalizacji łez są chlorek sodu i chlorek potasu. Obecność innych 
pierwiastków takich jak wapń i siarka wskazywały na występowanie białka i/lub śluzu 
w badanych preparatach. Stwierdzili oni, że białka mogą jedynie opłaszczać kryształy i 
w ten sposób ograniczać ich tworzenie. 
Badania Pearce i Tomlinson [140] potwierdzają udział sodu, potasu i chloru w 
tworzeniu kryształów w preparatach łez oraz to, że cząstki makromolekuł nie 
uczestniczą bezpośrednio w tym procesie. 
Podobną hipotezę wysunęli Berta i Gilbard [141, 142]. Zakładała ona, że tworzenie 
wzoru liścia paproci na szkiełku mikroskopowym determinuje stosunek soli do białek. 
Na podstawie badań Thorna i wsp.[143] stwierdzono, że za nieprawidłową krystalizację 
śliny odpowiada zwiększone stężenie sodu i chloru a obniżone fosforu w ślinie. 
Podobne doniesienia pochodzą ze wstępnych wyników badań Andonopoulos 
 a i 
wsp.[144]. 
Pewnym potwierdzeniem tych wszystkich hipotez dotyczących czynników 
odpowiedzialnych za krystalizację łez i śliny mogą być badania Chretiena [145] nad 
krystalizacją śluzu szyjkowego. W tych badaniach wykazano, że czynnikiem 
odpowiedzialnym za krystalizację jest również chlorek sodu, podobnie jak w łzach. 
Należy więc przyjąć, że za zjawisko krystalizacji łez i śliny odpowiada interakcja 
między elektrolitami a wysokocząsteczkowymi glikoproteinami. 
Według Vaikoussisa i wsp.[146] zjawisko krystalizacji zależy od wieloczynnikowych 
interakcji i niezbędna jest kontynuacja badań nad mechanizmami odpowiedzialnymi za 
tworzenie wzoru liści paproci w preparatach łez i śliny. 
Celem obecnej pracy była głównie ocena przydatności testu krystalizacji łez i śliny w 
rozpoznawaniu i monitorowaniu przebiegu zespołu Sjogrena. 
U 35 chorych uczestniczących w badaniu wykonano trzykrotnie oznaczenie typu 
krystalizacji śliny i krystalizacji łez oddzielnie dla oka prawego i lewego. 
Łącznie wykonano 105 oznaczeń typu krystalizacji śliny oraz 210 oznaczeń typu 
krystalizacji łez. 


80
		

/p0081.djvu

			U wszystkich badanych chorych, we wszystkich badaniach nie stwierdzono różnic w 
typie krystalizacji między okiem prawym i lewym. 
Nieprawidłowy typ krystalizacji łez stwierdzono u 68,6% chorych w I badaniu, 74,3% 
w II badaniu oraz 77,1 % chorych w III badaniu. 
Najczęściej obserwowano III typ krystalizacji łez (w 41 badaniach, co stanowiło 
39,1 %). Wykazano istotną statystycznie różnicę między typem krystalizacji łez w 
grupie badanej wobec grupy kontrolnej (p < 0,05). 
Czułość testu krystalizacji łez wyniosła 86% a swoistość 100%. 
Czułość dla testu krystalizacji łez była wyższa niż czułość dla testu Schirmera I w 
grupie badanej, która wynosiła 60% dla oka lewego i 63% dla oka prawego. 
Stwierdzono zależność między czasem trwania objawów suchości oczu a typem 
krystalizacji łez. 
Nie wykazano korelacji między typem krystalizacji łez a testem Schirmera I. 
Badano czy istnieje zależność między nieprawidłowym typem krystalizacji łez a 
obecnością przeciwciał w surowicy chorych, zaburzeniami w składzie białek oraz 
obecnością podwyższonych parametrów zapalnych. 
Nie stwierdzono korelacji między nieprawidłowym typem krystalizacji łez a 
podwyższoną wartoścą OB, CRP, białka całkowitego, globulin y ani z obecnością 
przeciwciał SS-A i SS-B w surowicy badanych chorych. 
Nieprawidłowy typ krystalizacji śliny stwierdzono u 85,7 % w I badaniu, 97,1 % w II 
badaniu oraz 97,1 % chorych w III badaniu. 
Najczęściej obserwowano IV typ krystalizacji śliny, który wykazano w 57 badaniach co 
stanowiło 54,3%. 
Wykazano istotną statystycznie różnicę między typem krystalizacji śliny w grupie 
badanej wobec grupy kontrolnej (p < 0,05). 
Czułość testu krystalizacji śliny wyniosła 97 % a swoistość 96 %. Wartości te były 
zbliżone do czułości i swoistości osiągniętych dla testu Saxona, które wyniosły w tym 
badaniu 100%. 
Typ krystalizacji śliny nie zmieniał się w trakcie obserwacji chorych 
Stwierdzono zależność między typem krystalizacji śliny a wynikiem testu Saxona w 
grupie badanej. 
Nie udokumentowano zależności między czasem trwania objawów suchości w jamie 
ustnej a typem krystalizacji śliny. Podobnie jak w dla testu krystalizacji łez 
nie stwierdzono korelacji między nieprawidłowym typem krystalizacji śliny a 
podwyższoną wartością OB, CRP, białka całkowitego, globulin y oraz obecnością 
przeciwciał w surowicy badanych chorych. 
Nie stwierdzono zależności między nieprawidłowym typem krystalizacji śliny a 
występowaniem próchnicy i obrzęku gruczołów ślinowych w grupie badanej. 
Nie stwierdzono również istotnych statystycznie różnic w krystalizacji łez i śliny 
między chorymi z rozpoznanym pierwotnym i wtórnym zespołem Sjogrena. 
Uzyskane wyniki potwierdzają obserwacje innych autorów. 
Maragou i wsp.[119] uzyskał czułość dla testu krystalizacji łez 90% w pierwotnym ZS i 
81 % we wtórnym ZS. Swoistość odpowiednio 89% i 83%. 
Dla testu krystalizacji śliny czułość wyniosła 97 % dla pierwotnego ZS oraz 96% dla 
wtórnego ZS. Swoistość w obu przypadkach 83%. 
Autorzy Ci zaobserwowali korelację między nieprawidłowym typem krystalizacji śliny 
a obecnością nacieków złożonych z limfocytów w badaniu histopatologicznym 
materiału pobranego z gruczołów ślinowych mniejszych. Stwierdzili także zależność 
między nieprawidłowym typem krystalizacji łez a dodatnim wynikiem testu z różem 


81
		

/p0082.djvu

			bengalskim. Oznaczali oni również typ krystalizacji łez i śliny u chorych z 
zaburzeniami depresyjnymi, pobierających trójcykliczne leki przeciwdepresyjne. 
W tej grupie stwierdzili nieprawidłowy typ krystalizacji łez i śliny ale z mniejszą 
częstością niż u chorych w przebiegu ZS. Uznali, iż test krystalizacji łez i śliny cechuje 
się niską czułością w stosunku do ZS a pozwala na diagnostykę również innych 
zespołów chorobowych przebiegających z objawami suchości błon śluzowych [119]. 
Do podobnych wniosków doszedł Filipello i wsp.[147], którzy badali krystalizację łez u 
chorych z zespołem Downa. U ponad 70% chorych stwierdzili nieprawidłowy typ 
krystalizacji, najczęściej był to typ III. 
Natomiast wyników tych nie potwierdzają badania Norna [148], który badał typ 
krystalizacji łez u chorych w przebiegu ZS a także w infekcyjnym zapaleniu spojówek 
oraz po operacyjnym leczeniu zaćmy- u tych chorych obraz krystalizacji łez był 
prawidłowy. Norn wykazał czułość i swoistość testu krystalizacji łez porównywalną z 
innymi testami okulistycznymi dla suchego oka (testem Schirmera I, testem przerwania 
ciągłości filmu łzowego, z różem bengalskim, laktoferryną). 
Vaikoussis i wsp.[146] badali test krystalizacji łez u chorych z pierwotnym, wtórnym 
ZS oraz w grupie kontrolnej. Nieprawidłowy typ krystalizacji łez stwierdzili w 63 na 72 
wykonane badania w grupie chorych oraz w 8 przypadkach na 72 wykonane badania w 
grupie zdrowych. Czułość metody wyniosła dla pierwotnego ZS 90% oraz 80% dla 
wtórnego ZS, swoistość w obu grupach 88%. Autorzy Ci uznali test krystalizacji łez 
jako czuły i swoisty w diagnostyce suchego zapalenia spojówki i rogówki w przebiegu 
ZS. 
Albach i wsp.[149]również podkreślał wysoką czułość i swoistość testu krystalizacji łez 
w diagnostyce suchego oka przewyższającą znacznie te parametry dla testu Schirmera I. 
W 2008 roku Felberg i wsp.[150] poddawali ocenie test krystalizacji łez u chorych z ZS 
oraz u osób zdrowych, preparaty oceniane były przez dwóch niezależnych badaczy, 
którzy posługiwali się skalą opracowaną przez Rolando . 
W grupie chorych z ZS dominował III i IV typ krystalizacji łez. W badaniu tym 
wykazano, że test krystalizacji łez jest badaniem powtarzalnym wówczas gdy u chorych 
z ZS wykorzystuje się do oceny typu krystalizacji klasyfikację Rolando. 
Puderbach [151] badał test krystalizacji łez u chorych w wieku od 4 miesięcy do 85 lat, 
zauważył zależność typu krystalizacji łez od zawartości wody w składzie łez, zauważył 
korelację między typem krystalizacji łez a wynikiem testu Schirmera I w grupie 
badanej, zaobserwował również, że typ krystalizacji może zmieniać się z wiekiem 
chorego czego nie potwierdzono w innych badaniach. 
Test krystalizacji łez wykorzystywano również razem z testem Schirmera do oceny 
wydzielania łez u noworodków donoszonych i urodzonych przed czasem. W badaniu 
tym zaobserwowano korelację między nieprawidłowym typem krystalizacji łez a 
nieprawidłowym wynikiem testu Schirmera [152]. 
Versura i wsp.[153] stwierdzili, iż skład łez zmienia się w zależności od stężenia 
estrogenów w związku z tym typ krystalizacji zmienia się w czasie faz cyklu 
miesięcznego u kobiet. 
Doniesień tych nie potwierdzają badania Tatlipinara i wsp.[154], którzy badali typ 
krystalizacji łez w różnych fazach cyklu miesięcznego i nie zaobserwowali zmiany typu 
krystalizacji łez przy zmianie faz. 
Tabbara i Okumoto [93]również uważają, iż stężenie estrogenów nie wpływa na 
wydzielanie i skład łez oraz śliny a ma jedynie wpływ na skład śluzu szyjkowego. 
Srinivasan i wsp.[155] porównywali typ krystalizacji łez u kobiet w wieku po 
menopauzalnym z objawami suchego oka oraz u zdrowych. Stwierdzili istotną 
statystycznie różnicę w typie krystalizacji między tymi grupami. Nie wykazali 


82
		

/p0083.djvu

			zależności między między osmolarnością łez a typem krystalizacji, zaobserwowali 
jednak wyższą osmolarność łez u kobiet z objawami suchego oka. 
Horwath i wsp. [156] badali jak warunki zewnętrzne w jakich jest przechowywany 
preparat mogą wpływać na wynik testu krystalizacji łez. Zaobserwowano, że 
zwiększenie wilgotności powyżej 50% przy temperaturze 20-26 o C powoduje zmianę 
typu krystalizacji na wyższy. Przechowywanie preparatu wymaga stabilnych 
warunków: temperatury 20- 26 o C oraz wilgotności nie przekraczającej 50%. 
Według Norna [157] preparat jest stabilny przez 3-4 dni w temperaturze 4 o C a Liotet 
[158] twierdzi, że nie ulega on zmianom nawet w ciągu kilku tygodni. 
Rolando [94] uważa jednak, że krystalizacja powinna być oceniana w czasie do 10 
minut od momentu pobrania materiału. 
W niniejszej pracy trzymano się tej zasady. 
Większość doniesień w piśmiennictwie dotyczy testu krystalizacji łez rzadziej 
opracowywano krystalizację śliny. Badania przeprowadzone poprzednio w Klinice 
Reumatologiczno - Rehabilitacyjnej i Chorób Wewnętrznych UM w Poznaniu 
wykazały nieprawidłowy typ krystalizacji śliny u 100 % chorych z pierwotną postacią 
ZS oraz u 84% chorych w przebiegu wtórnego ZS. Najczęściej obserwowano IV typ 
krystalizacji śliny zarówno u chorych z pierwotnym jak i wtórnym ZS. 
Nie stwierdzono zależności pomiędzy rozpoznaniem choroby towarzyszącej wtórnej 
postaci ZS a typem krystalizacji. Uznano, że test krystalizacji śliny ma dużą wartość 
diagnostyczną w ZS [159, 160, 161]. Do podobnych wniosków doszli we 
wcześniejszych badaniach Ostuni i el-Miedany [162, 163]. W pracach tych również u 
wszystkich chorych z rozpoznanym ZS stwierdzono nieprawidłowy typ krystalizacji 
śliny. 
W niniejszej pracy nieprawidłowy typ krystalizacji śliny stwierdzono u ponad 97% 
badanych chorych. 
Badaniem przydatności zarówno testu krystalizacji łez i śliny w diagnostyce ZS 
zajmował się cytowany wcześniej Maragou i wsp.[119]. 
Stwierdził wysoką czułość i swoistość obu tych testów zarówno w grupie chorych z 
pierwotnym i wtórnym ZS, a ponadto istotną statystycznie różnicę między grupą osób 
zdrowych oraz leczonych lekami antydepresyjnymi a chorymi z ZS. 
Wyniki te oraz mała ilość dostępnych doniesień dotyczących badania zarówno łez i 
śliny u chorych z rozpoznanym ZS skłoniły autorkę pracy do pogłębienia wiedzy na 
temat przydatności testu krystalizacji łez i śliny w rozpoznawaniu i monitorowaniu 
przebiegu ZS [95]. 
Uzyskane i wcześniej przytoczone wyniki pozwoliły stwierdzić, że test krystalizacji łez 
i śliny jest badaniem tanim, prostym w wykonaniu, nie inwazyjnym, który może być 
wykorzystywany do diagnostyki objawów suchości w przebiegu ZS. 
Zarówno test krystalizacji łez jak i śliny cechuje się wysoką czułością i swoistością. 
W codziennej praktyce klinicznej do diagnostyki objawów suchości wystarcza 
uzupełnienie badania podmiotowego i przedmiotowego o wynik testu krystalizacji łez i 
śliny oraz testu Schirmera i Saxona. 
Test krystalizacji łez i śliny ze względu na wysoką czułość i swoistość mógłby się 
znaleźć w kryteriach diagnostycznych objawów suchości oka i jamy ustnej w przebiegu 
zespołu Sjogrena. 
Kontynuacji badań wymaga samo zjawisko krystalizacji oraz mechanizmy 
odpowiedzialne za zmianę typu krystalizacji łez i śliny u chorych z upośledzonym ich 
wydzielaniem. 


83
		

/p0084.djvu

			7.WNIOSKI 


1. Test krystalizacji łez i śliny wykonywany u chorych z zespołem Sjogrena - zarówno 
z jego postacią pierwotnąjak i wtórną- cechuje duża czułość i swoistość, posiada on 
niewątpliwą wartość diagnostyczną. 


2. Typ krystalizacji łez i śliny nie wykazuje korelacji z objawami poza gruczołowymi, 
parametrami określającymi nasilenie procesu zapalnego ani z obecnością przeciwciał 
przeciw SS-A i SS-B. 


3. Za możliwością monitorowania przebiegu zespołu Sjogrena na podstawie wyniku 
badania krystalizacji łez i śliny przemawia wykazana w pracy dodatnia korelacja 
między typem krystalizacji łez a czasem trwania choroby. 
Ocena przydatności tej metody dla monitorowania choroby wymaga jednak jeszcze 
dalszych obserwacji i wzięcia pod uwagę działania stosowanych leków. 


4. Test krystalizacji łez i śliny ma dużą wartość praktyczną - jest nieinwazyjny, łatwy 
do wykonania, jego walorem jest dodatkowo niski koszt. 


84
		

/p0085.djvu

			8.STRESZCZENIE 


Zespół Sjogrenajest przewlekłą choroba zapalną o podłożu autoimmunologicznym. 
Etiopatogeneza ZS nie jest do końca poznana, występuje on najczęściej u kobiet, 
rzadziej u mężczyzn i dzieci. 
W przebiegu choroby dochodzi do tworzenia nacieków zapalnych w gruczołach 
wydzielania zewnętrznego oraz w narządach wewnętrznych. W naciekach tych 
dominują limfocyty T CD4+ i CD8+, około 20% nacieków stanowią limfocyty B. 
Głównymi objawami występującymi najczęściej i pierwszymi z jakimi chorzy zgłaszają 
się do lekarza są objawy suchości w oczach i w jamie ustnej. 
Upośledzenie funkcji gruczołów wydzielania zewnętrznego powoduje także brak 
wydzielin i suchość w drogach oddechowych, narządach płciowych, może doprowadzić 
do zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka, zapalenia trzustki. 
Najczęściej stwierdzanymi objawami poza gruczołowymi jest objaw Raynauda, ból 
stawów, śródmiąższowe włóknienie płuc, zmiany w nerkach, zapalenie naczyń 
manifestujące się plamicą, zapalenie tarczycy, zapalenie mięśni, zajęcie wątroby a 
także objawy neurologiczne ze strony obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego. 
U chorych z ZS zachodzi znacznie wyższe ryzyko rozwoju chłoniaka niż w populacji 
ogólnej. 
Do najczęstszych odchyleń w badaniach laboratoryjnych należą niedokrwistość 
normocytarna, leukopenia, przyspieszony OB, zwiększone stężenie globulin y, 
obecność przeciwciał przeciwjądrowych, przeciwciał przeciw SS-A, przeciw SS-B, 
przeciwciał skierowanych przeciw alfa-fodrynie, czynnika reumatoidalnego. 
Rozpoznania ZS dokonuje się na podstawie kryteriów klasyfikacyjnych ustalonych w 
2002 roku przez grupę badaczy amerykańsko-europejskich. 
Do kryteriów tych należą objawy subiektywne zgłaszane przez chorych, obiektywne 
testy oceniające funkcjonowanie gruczołów ślinowych i łzowych, badanie 
histopatologiczne gruczołów ślinowych mniejszych lub obecność przeciwciał 
wymienionych wyżej. Przegląd metod diagnostycznych dla suchego oka oraz jamy 
ustnej wskazuje, że nie istnieje jedno doskonałe badanie pozwalające na pewną 
diagnozę. 
Łzy i ślina mają zdolność krystalizacji w temperaturze pokojowej. 
W przebiegu ZS dochodzi do ilościowych i jakościowych zmian zawartych w nich 
substancji organicznych i nieorganicznych. Zjawisko krystalizacji łez i śliny zbadał i 
opisał Rolando i wsp. Wyodrębnił 4 typy krystalizacji, typ I uznał za prawidłowy a typ 
II, III i IV za patologiczne. 
Celem pracy była ocena przydatności testu krystalizacji łez i śliny w rozpoznawaniu 
oraz monitorowaniu przebiegu ZS. 
Badania wykonano u 35 chorych z rozpoznaniem ZS ustalonym na podstawie 
, 
kryteriów amerykańsko-europejskich z 2002 roku, 3 mężczyzn i 32 kobiety. Srednia 
wieku w grupie badanej wynosiła 48,5 + 13,6 lat 
W 28 przypadkach rozpoznano pierwotny ZS a w 7 wtórny ZS. 
, 
Grupę kontrolną stanowiło 25 osób zdrowych. Srednia wieku w grupie kontrolnej 
wynosiła 51,7 + 13,6 lat 
U wszystkich chorych objętych badaniem przeprowadzono standardowe badanie 
lekarskie. 
W badaniu podmiotowym zwrócono szczególną uwagę na występowanie oraz czas 
trwania objawów suchości w oczach i w jamie ustnej, gorączkę, ból stawów, przebyte 


85
		

/p0086.djvu

			choroby infekcyjne, dolegliwości ze strony wszystkich układów i narządów zwłaszcza 
tarczycy, trzustki, nerek, występowanie objawu Raynauda, stosowane leki. 
W badaniu przedmiotowym uwzględniono pełne badanie internistyczne. 
Zwracano szczególną uwagę na obrzęk i bolesność gruczołów ślinowych, powiększenie 
węzłów chłonnych, wygląd błon śluzowych jamy ustnej, języka, zmiany próchnicze 
zębów, zmiany w obrębie gruczołu tarczowego, powiększenie wątroby, śledziony, 
występowanie zmian skórnych, objawu Raynauda, obrzęków i bolesności stawów. 
U wszystkich chorych przeprowadzono diagnostykę laboratoryjną, zwracając 
szczególną uwagę na odchylenia w składzie morfologicznym krwi (leukopenia, 
niedokrwistość, małopłytkowość), zaburzenia białkowe w surowicy, podwyższone 
odczyny zapalne oraz obecność autoprzeciwciał. 
U wszystkich chorych w grupie badanej wykonano ocenę ilościową łez za pomocą testu 
Schirmera oraz śliny testem Saxona, trzykrotnie w odstępach trzymiesięcznych. 
Krystalizację łez i śliny oceniano pod mikroskopem świetlnym i w świetle 
spolaryzowanym, określając jej typ według skali opracowanej przez Rolando. 
Badanie przeprowadzono również trzykrotnie u każdego chorego. 
Objawy suchości oka i w jamie ustnej zgłaszali wszyscy badani chorzy, poza tym 
najczęściej obserwowanym objawem była próchnica (65,7%) oraz obrzęk gruczołów 
ślinowych (54,3%). W badaniu morfologicznym krwi najczęściej obserwowano 
leukopenię (48,6%), wzrost stężenia globulin y stwierdzono u 65,7% chorych. 
Przyspieszony OB odnotowano w 17 przypadkach (71,4%). ANA były obecne u 33 
chorych (94,3%), przeciwciała przeciw SS-A u 30 (85,7%), przeciw SS-B u 20 (57,1 %) 
chorych. RF stwierdzono w 21 (60%) badanych surowicach. 
Wartość średnia z trzech badań dla testu Schirmera w grupie badanej wyniosła dla OP 
, 
8,4 + 8,8 mm a dla OL 8,2 + 8,7 mm. Srednia w grupie kontrolnej dla testu Schirmera 
wyniosła dla OP 24,8 + 8,9 mm, dla OL 27,4 + 8,1. Stwierdzono istotną statystycznie 
różnicę między grupą badaną a kontrolną (p<0,05) 
Czułość testu Schirmera dla OP wyniosła 0,60 dla OL 0,63 swoistość w obu 
przypadkach 1,00. 
, 
Srednia wartość testu Saxona z trzech badań w grupie badanej wyniosła 0,66 + 0,63 g/2 
min a w grupie kontrolnej 4,1 + 0,7 g/2min. 
Czułość i swoistość dla testu Saxona wyniosła 1,00. 
Nieprawidłowy typ krystalizacji łez stwierdzono u 68,6% w I badaniu, 74,3% w II 
badaniu oraz 77,1 % chorych w III badaniu. Najczęściej obserwowano III typ 
krystalizacji łez (39,1 %). 
Typ krystalizacji łez nie zmieniał się w trakcie obserwacji chorych. W grupie kontrolnej 
u wszystkich 25 (100%) badanych stwierdzono prawidłowy, I typ krystalizacji łez. 
Czułość testu krystalizacji łez wyniosła 0,86 a swoistość 1,00. 
Stwierdzono zależność między czasem trwania objawów suchości oczu a typem 
krystalizacji łez (p <0,05). 
Wykazano brak korelacji między typem krystalizacji łez a testem Schirmera. 
Nie było korelacji między nieprawidłowym typem krystalizacji łez a podwyższonymi 
wartościami OB, CRP, białka całkowitego, globulin D oraz obecnością ANA, SS-A, 
SS-B, RF w surowicy badanych chorych. 
Nieprawidłowy typ krystalizacji śliny stwierdzono u 85,7 % w I badaniu, 97,1 % w II 
badaniu oraz 97,1 % chorych w III badaniu. 
Typ krystalizacji śliny nie zmieniał się w trakcie obserwacji chorych. 
Najczęściej obserwowano IV typ krystalizacji śliny. Był on stwierdzany w 57 badaniach 
co stanowiło 54,3% badanych. W grupie kontrolnej u 24 (96%) badanych stwierdzono I 
typ krystalizacji śliny a u 1 (4%) nieprawidłowy II typ krystalizacji śliny. 


86
		

/p0087.djvu

			Czułość testu krystalizacji śliny wyniosła 0,97 a swoistość 0,96 . 
Stwierdzono istotną statystycznie zależność między testem krystalizacji śliny atestem 
Saxona w grupie badanej dla każdego z trzech badań (pO,007; pO,02; pO,Ol) 
Nie było zależności między czasem trwania objawów suchości w jamie ustnej a typem 
krystalizacji śliny. 
Nie wykazano korelacji między nieprawidłowym typem krystalizacji śliny a 
podwyższonymi wartościami OB, CRP, białka całkowitego, globulin y oraz obecnością 
ANA, SS-A, SS-B, RF w surowicy badanych chorych. 
Nie stwierdzono zależności między nieprawidłowym typem krystalizacji śliny a 
występowaniem próchnicy i obrzęku gruczołów ślinowych w grupie badanej. 
Nie było istotnych statystycznie różnic w krystalizacji łez i śliny między chorymi z 
rozpoznanym pierwotnym i wtórnym zespołem Sjogrena w grupie badanej. 
Uzyskane wyniki wykazują przydatność testu krystalizacji łez i śliny w diagnostyce ZS. 
Badanie to jest proste, tanie, nie obciążające dla chorego, charakteryzuje się dużą 
czułością i swoistością. Może stanowić jakościowy odpowiednik dla testu Schirmera i 
sialometrii w diagnostyce objawów suchości w przebiegu ZS. 


87
		

/p0088.djvu

			SUMMARY 


Tear and saliva ferning test in diagnosis and monitoring Sjogren
s syndrome 


Sjogren
s syndrome (SS) is chronic and autoimmune rheumatic disease. 
The etiology of SS is unknown. 
Sjogren
s syndrome may occur in patients of alI age, but primarily affects women 
during fourth and fifth decade of life with a female to male ratio of 9 to 1. 
The hallmark of Sjogren
s syndrome is the lymphocytic infiltration of the exocrine 
glands and internal organs. In the majority of cases, T cells predominate (elevated 
CD4+/CD8+ ratio) while in others B celI present in increased number. 
Principal feature of Sjogren's syndrome is the sicca complex: dryness of the eyes, mouth 
and other mucocutaneous tissue. Dryness may affect upper respiratory tract, skin and 
vagIna. 
Gastrointestinal manifestations include chronic atrophic gastritis and pancreatitis. 
Nearly 60% of patients may develop an extraglandular manifestation during the 
evolution of disease. The most common systemic manifestations are arthralgias, 
Raynaud
s phenomenon, myalgias, vasculitis, pulmonary, renal, nervous system, 
gastric, hematologic involvement and autoimmune thyroiditis. 
Patients with Sjogren
s syndrome have increased risk of lymphoid malignancy. 
The most common laboratory findings in patients with Sjogren
s syndrome are: anemia, 
leucopenia, hypergammaglobulinemia, elevated the erythrocyte sedimentation rate. 
Autoantibodies develop in most patients with Sjogren
s syndrome: antinuclear antibody, 
anti-SS-A or anti-SS-B antibodies, rheumatoid factors and anti alfa-fodrine antibodies. 
American-European Consensus Group classification Criteria from 2002 year are most 
current to diagnosis SS. 
Many diagnostic tests exist to asses salivary and lacrimal involvement in Sjogren
s 
syndrome. 
No single test of ocular or oral involvement is sufficiently sensitive and specific to 
make a diagnosis of Sjogren
s syndrome. 
One of the features of tears and saliva is their ability to crystallize to the form of ferns 
when they are dried at room temperature and observed by polarized light microscopy 
(tears and saliva ferning phenomenon). 
The ferning phenomenon occurs as a result of the interaction of electrolytes with high 
molecular weight glycoproteins of the mucins. 
Rolando identified differences among tear and saliva ferning patterns in healthy people 
and patients with sicca syndrome and described a classification system. Rolando 
described 4 types of crystallization, according to the ferning phenomenon: uniformity, 
branching, spreading and integrity (type I normaI and II, III, IV abnormal). 
The aim of my study was to evaluate the value of tears and saliva ferning test in 
diagnosis and monitoring of Sjogren
s syndrome. 
Dried sampIes of freshly produced tears (from both eyes) and saliva were tested from: 
35 patients with SS (28 primary SS, 7 secondary SS), (32 women, 3 men), (mean age 
48,5 + 13,6 years) and 25 healthy controls (mean age 51,7 + 13,6 years). 
AlI patients in this study had routine physical examination. 
Patients with SS and healthy controls had tests for xerophthalmia (Schirmer test) and 
xerostomia (Saxon test) three times, every three months. 
SampIes of freshly produced saliva were dropped on light-microscope slides and 
allowed to dry at room temperature. Crystallization was observed by polarizing light 


88
		

/p0089.djvu

			microscopy within 10 minutes after collection. The type of crystallization was observed 
acc. to Rolando et al. 
Tears and saliva ferning test (TFT, SFT) was made three times, every three months in 
alI patients. 
AlI patients in this study had subjective complaints of xerophthalmia and xerostomia, 
another frequent symptoms was dental caries (65,7%) and salivary gland enlargement 
(54,3% ). 
In laboratory investigation most common was leukopenia (48,6%) and 
hypergammaglobulinemia (65,7%). The erythrocyte sedimentation rate (ESR) was 
elevated in 71,4% patients. Positive antinuclear antibody (ANA) developed in 94,3%, 
anti-SSA 85,7%, anti-SSB 57,1 %, rheumatoid factors (RF) in 60% patients. 
Mean Schirmer
s score from three tests for right eye (RE) was 8,4 + 8,8 mm and for left 
eye (LE) was 8,2 + 8,7. Mean Schirmer
s scores for healthy controls was for RE 24,8 + 
8,9 mm and for LE 27,4 + 8,1 mm. The differences of Schirmer test of patients with SS 
versus controls was significant. 
The sensitivity of Schirmer test was 0,60 for RE and 0,63 for LE, specificity for both 
eye was 1,00. 
Mean results for Saxon test (examinations I-III) for patients with SS was 0,66 + 0,63 g/2 
min and healthy controls was 4,1 + 0,7 g/2 min. The sensitivity and specificity for Saxon 
test was 1,00 
Abnormal TFT was observed in 68.6% patients in I examination, 74,3% in II 
examination and 77,1 % patients in III examination. The most common was found III 
type of tears ferning test (39,1 %). TFT didn
t change during patient
s observation. Tears 
from 25 (100%) healthy controls yielded normaI picture of crystallization (type I). 
The sensitivity of TFT was 0,86 and specificity was 1,00. 
Statistically correlation between time of keratoconjunctivitis sicca and abnormal TFT 
was found. 
There was no correlation between TFT and Schirmer test and between TFT and ESR, C- 
reactive protein (CRP), total serum proteins, gammaglobulins and autoantibodies. 
Abnormal SFT was observed in 85,7% patients in I examination, 97,1 % in II 
examination and 97,1 % patient in III examination. The most common was observed IV 
type of saliva ferning patterns (54,3% patients). SFT didn
t change during patient
s 
observation. 
NormaI (I type) SFT was found in 24 (96%) healthy controls abnormal was found in 
1 person (4%) it was type II. 
The sensitivity of SFT was 0,97 and specificity was 0,96. 
The significant correlation was found between SFT and Saxon test in patients with SS 
for alI three examination (p 0,007; P 0,02; P 0,01) 
Correlation between abnormal SFT and high level ESR, CRP, total serum proteins, 
gammaglobulins and present autoantibodies in serum patients with SS was no found. 
Significant correlation between times of dry mouth and abnormal SFT was no found 
too. 
The differences between abnormal SFT and dental caries or salivary gland enlargement 
were no significant in patient with SS. 
The differences in TFT and SFT of patients with primary SS versus secondary SS were 
no significant. 
According to the results of my study TFT and SFT are useful diagnostic tests in SS. 
TFT and SFT are very simple, chip, noninvasive and sensitive and specific tests to 
evaluate xerophtalmia and xerostomia in SS patients. TFT and SFT may be used as 


89
		

/p0090.djvu

			qualitative equivalent for Schirmer test and sialometry in diagnosis dry symptoms in 
patients with SS. 


90
		

/p0091.djvu

			9. PIŚMIENNICTWO 


1. Talal N.: Sjogren
s syndrome: an historical perspective. Ann Med Interne. 
1998; 149: 4-6. 
2. Hadden W.B.: On "dry mouth", or suppression of the salivary and buccal 
secretions. Trans Clin Soc Lond. 1888; 20: 176-179. 
3. Houver A.W.M.: Keratitis filamentosa and chronic arthritis. Trans 
Ophthalmolol Soc UK, 1927; 47:88. 
4. Sjogren H.: Zur Kenntnis der keratoconjunctivitis sicca (keratitis filiformis 
bei Hypofunction der Tranendrusen). Acta Ophthalmol., 1933; 11: 1. 
5. Morgan W.S., Castelman B.: A clinicopathologic study of Mikulicz
s disease. 
Am J Pathol., 1953; 29: 471-503. 
6. Bloch K.J., Buchanan W.W., Wohl M.J., Bunim J.J.: Sjogren
s syndrome. A 
clinical, pathological and serological study of sixty-two cases. 
Medicine(Baltimore). 1965;44: 187-231. 
7. Moutsopoulos H.M., Buchanan W.W., Wohl M.J. et al: Differences in the 
clinical manifestations of sicca syndrome in presence and absence of 
rheumatoid arthritis. Am J Med., 1979; 66: 733-736. 
8. Talal N.: Recent developments in the immunology of Sjogren
s syndrome 
(autoimmune exocrinopathy). Scand J Rheumatol., 1986; suppl61: 76. 
9. Skopouli F.N., Moutsopoulos H.M.: Autoimmune epitheliitis Sjogren
s 
syndrome. Clin Exp Rheumatol., 1994; 12: 9 -11. 
10. Klippel J.H., Stone J.H., Crofford L.J., White P.H.(ed): Primer on Rheumatic 
Diseases, 13 ed, Arthritis Foundation, Atlanta, 2008, 389-397. 
11. Zimmermann-Górska I.: Pierwotny i wtórny zespół Sjogrena. Reumatologia 
kliniczna. Red.: Zimmermann-Górska I., PZWL, Warszawa, 2008, 1 wyd., 
tom 2,679-688. 
12. Tzioufas A.G., Moutsopoulos H.M. : Sjogren
s syndrome. Rheumatology. 
Klippel J.H., Dieppe P.A. (eds.)., Mosby, 1997,2 ed.,7.31.1-7.32.12. 
13. Karaiskos D., Mavragani C.P., Makaroni S. et al.: Stress coping strategies and 
social support in patients with primary Sjogren
s syndrome prior to disease 
onset: a retrospective case- control study. Ann Rheum Dis., 2009; 68: 40-46. 
14. Manganelli P., Fiesta P.: Apoptosis and Sjogren syndrome. Semin Arthritis 
Rheum., 2003; 33: 49-65. 
15. Borchers A., Naguwa S., Keen C.: Immunopathogenesis of Sjogren
s 
syndrome. Clin Rev Allergy Immunol., 2003; 25: 89-104 
16. Fox R.I., Carstens S.A., Fong S. et al: Use monoclonal antibodies to analyze 
peripheral blood and salivary gland lymphocyte subset in Sjogren
s 
syndrome. Arthritis Rheum., 1982; 25: 419-426. 
17. Carson S.: Sjogren
s syndrome .Kelley
s textbook ofRheumatology, 
Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, 7 ed.,1105-1124. 
18. Hansen A., Lipsky P.E., Dorner T.: Immunopathogenesis of primary Sjogren 
syndrome: implications for disease management and therapy. Curr Opin 
Rheumatol., 2005; 17: 558-565 
19. Mackay F., Sierro F., Grey S.T.: The BAFF/APRIL system:an important 
player in systemic rheumatic diseases. Curr Dir Autoimmun., 2005; 8:243- 
265. 
20. Mackay F.,Groom J.R.,Tangye S.G.: An important role for B-celI activation 
factor and B cells in the pathogenesis of Sjogren
s syndrome. Curr Opin 
Rheumatol., 2007; 19: 406-413. 


91
		

/p0092.djvu

			21. Groom J., Kalled S.L., Cutler A.H.: Association ofBAFF/BLyS 
overexpression and altered B celI differentiation with Sjogren
s syndrome. J 
Clin Invest., 2002; 109 :17-18. 
22. Bosello S., Pers J.O., Rochas C.: BAFF and rheumatic autoimmune disorders 
: implications for disease management and therapy: Int J Immunopathol 
Pharmacol., 2007; 20:1-8. 
23. Candon S., Gottenberg J., Bengoufa D.: Quantitative assessment of antibodies 
to ribonucleoproteins in primary Sjogren
s syndrome: correlation with B-celI 
biomarkers and disease activity.: Ann Rheum Dis., 2009,68:1208-1212. 
24. Gottenberg J.E., Busson M., Cohen- Solal J. et al.: Correlation of serum B 
lymphocyte stimulator and B2 mikro globulin with autoantibody secretion and 
systemic involvement in primary Sjogren
s syndrome. Ann Rheum Dis., 
2005;64: 1050-1055. 
25. Delaleu N., Jonsson M.V., Jonsson R.: Disease mechanisms of Sjogren
s 
syndrome.: Drug discovery today: disease mechanisms., Elsevier, 2004, vol.1, 
No 3: 329-335. 
26. Yoon K.C., Jeong I.Y., Park Y.G.: Interleukin-6 and tumor necrosis factor- 
alfa levels in tears of patients with dry eye syndrome.: Cornea. 2007; 26 :431- 
437. 
27. Origuchi T.,Kawasaki E., Ide A.: Corellation between interleukin 10 gen e 
promoter region polymorphisms and clinical manifestations in Japanese 
patients with Sjogren
s syndrome.: Ann Rheum Dis., 2003; 62: 1117-1118. 
28. Willeke P., Gaubitz M., Schotte H.:The role of interleukin-10 promoter 
polymorphisms in primary Sjogren
s syndrome.ScandJRheumatol., 2008,37: 
293-299. 
29. Hansen A., Lipsky P.E., Dorner T. : New concepts in the pathogenesis of 
Sjogren syndrome : many questions, fewer answers. Curr Opin Rheumatol., 
2003, 15: 563-570. 
30. Tzioufas A.G., Voulgarelis M.: Update on Sjogren
s syndrome autoimmune 
epithelitis: from classification to increased neoplasias. Best Pract Res Clin 
Rheumatol., 2007; 21: 989-1010. 
31. Rolando M.: Sjogren 
 s syndrome as seen by an ophthalmologist. Scand J 
Rheumatol.2001, Supp1115: 27-33. 
32. Pecold K.: Zespół Sjogrena. Objawy dotyczące narządu wzroku. 
Reumatologia kliniczna. Red.: Zimmermann-Górska I., PZWL, Warszawa, 
2008, 1 wyd., tom 2,688-690. 
33. Hamburger J.: Sjogren
s syndrome as seen by an oral physician. Scand J 
Rheumatol.2001, Supp1115: 34-39. 
34. Sumi M., Hamada T., Talagi Y., Nakamura T.: MR imaging of labial glands.: 
AJNR Am J Neuroradiol., 2007, 28:1552-1556. 
35. Davidson B.K.S., Kelly C.A., Griffiths I.D.: Ten year follow up of pulmonary 
function in patients with primary Sjogren
s syndrome. Ann Rheum Dis., 
2000;59: 709-712. 
36. Papiris S.A., Tsonis I.A., Moutsopoulos H.M.: Sjogren
s syndrome.: Semin 
Respir Crit Care Med., 2007, 28: 459-471. 
37. Mandl T.,Ekberg O., WolImer P.,Manthorpe R. et al.: Dysphagia and 
dysmotility of the pharynx and oesophagus in patients with primary Sjogren
s 
syndrome.: Scand J Rheumatol., 2007,36: 394-401. 


92
		

/p0093.djvu

			38. Montano-Loza A.J., Crispin-Acuna J.C., Remes - Troche J.M.et al.: 
Abnormal hepatic biochemistries and clinicalliver disease in patients with 
primary Sjogren
s syndrome.:Ann Hepatol., 2007,6:150-155. 
39. Mellgren S.I., Goransson L.G., Omdal R., : Primary Sjogren
s syndrome 
associated neuropathy.: Canj Neurol Sci., 2007, 34: 280-7. 
40. Bray V.J.: Sjogren
s syndrome. Rheumatology secrets. West S.G.(ed.2) 
Hanley& Belfus, INC. Philadelphia, 2002: 178-184. 
41. Jara L.J., Navarro C., Brito-Zeron Medel P. et al.: Thyroid disease in 
Sjogren
s syndrome.: Clin Rheumatol., 2007, 26 : 1601- 1606. 
42. Julkunen H., Kurki P., Kaaja R, et al.: Isolated congenital hart block. Long- 
term outcome of mothers and characterization of the immune response to SS- 
AfRo and to SS-B/La. Arthritis Rheum., 1993,36: 1588-1598. 
43. Horsfall A.C., Neu E., Forrest G. et al: Maternal autoantibodies and 
congenital heart block: clues from two consecutive pregnancies, one in which 
there was congenital heart block and one in which the fetus was healthy.: 
Arthritis Rheum., 1998,41,: 2079-2080. 
44. Hansz J.: Zespół Sjogrena. Pwikłania hematologiczne. Reumatologia 
Kliniczna. Red.: Zimmermann-Górska I., PZWL, Warszawa, 2008, 1 wyd., 
tom 2,691-694. 
45. Papiris S.A., Kalomenidis I., Malagari K., et al.: Extranodal marginal zone B- 
celllymphoma of the lung in Sjogren
s syndrome patients: reappraisal of 
clinical, radiological and pathology findings.: Respir Med., 2007, 101: 84-92. 
46. Mitsias D., Moutsopoulos H.M.: Sjogren syndrome. Diagnostic criteria in 
autoimmune diseases. Shoenfeld Y. et al (eds.),2008, Humana Press, Totowa, 
NJ: 37-42. 
47. Ramos-Casals M., la-Civita L., de- Vita S.,et al.: Characterization of B celI 
lymphoma in patients with Sjogren
s syndrome and hepatitis C virus 
infection.,Arthritis Rheum., 2007,15,57:161-170. 
48. Brito-Zeron P., Ramos-Casals M.,Bove A., et al.: Predicting adverse 
outcomes in primary Sjogren
 syndrome: identification of prognostic 
factors.:Rheumatology (Oxford)., 2007,46: 1359-1362. 
49. Voulgarelis M., Skopouli F.N.: Clinical, immunologic and molecular factors 
predicting lymphoma development in Sjogren
s syndrome patients. Clin Rev 
Allergy Immunol., 2007; 32(3): 265-274. 
50. De Vita S., Damato R., De Marchi G. et al: True primary Sjogren
s syndrome 
in a subset of patients with hepatitis C infection : a modellinking chronic 
infection to chronic sialadenitis.: Isr Med Assoc J., 2002,4: 1101-1105. 
51. Chernetsova O.V., Lopatkina T.N., Popova I.V. et al.: Sjogren
s syndrome in 
chronic hepatitis C: clinical features and diagnosis. : Ter Arkh., 2003, 75: 33- 
37. 
52. Ramos-Casals M., Loustaud- Ratti V., De Vita S., et al.: Sjogren
s syndrome 
associated with hepatitis C virus: a multicenter analysis of 137 cases. 
Medicine (Baltimore), 2005,84: 81-89. 
53. Puszczewicz M.J.: Przeciwciała przeciwjądrowe w diagnostyce różnicowej 
chorób układowych. Reumatologia, 1998, 36: 30-41. 
54. Ząbek J.: Celowość oznaczania surowiczych autoprzeciwciał niezaliczanych 
do kryteriów diagnostycznych układowych chorób tkanki łącznej. 
Reumatologia, 2006; 44: 343-348. 


93
		

/p0094.djvu

			55. Barcelos K.S., Nonogaki S., Enokihara M.M.,et al.: Differential expression of 
Ro/SS-A 60 kDa and La/SSB, but not Ro/SSa 52 kDa, mRNA and protein in 
minor salivary glands from patients with primary Sjogren
s syndrome.:J 
Rheumatol., 2007, 34 : 1283-1292. 
56. Toker E., Yavuz S., Direskeneli H.: Anti- Ro/SSA and anti La/SSB 
autoantibodies in the tear fluid of patients with Sjogren
s syndrome. Br J 
Ophthalmol., 2004,88: 384-387. 
57. Salomonsson S., Wahren-Herlenius M.: Local production ofRo/SSA and 
La/SSB 554.sera of patients with Sjogren
s syndrome. Scand J Rheumatol., 
2003, 32:79-82. 
58. Iwasaki K., Okawa- Takatsuji M., Aotsuka S., Ono T.: Detection of anti- 
SSAfRo and anti -SSB /La antibodies of IgA and IgG isotypes in saliva and 
sera of patients with Sjogren
s syndrome.: Nihon Rinsho Meneki Gakkai 
Kaishi., 2003, 26:346-354. 
59. Witte T., Matthias T., Oppermann M., Helmke K., et al: Prevalence of 
antibodies against alpha-fodrin in Sjogren
s syndrome; comparison of 2 sets 
of classification criteria. J Rheumatol., 2003, 30: 2157-2159. 
60. Witte T., Matthias T., Bierwirth J., et al: Antibodies against alpha-fodrin are 
associated with sicca syndrome in the general population. Ann N Y Acad Sci., 
2007,1108:414- 417. 
61. Ulbricht K.U., Schmidt R.E., Witte T.: Antibodies against alpha-fodrin in 
Sjogren
s syndrome. Autoimmun Rev., 2003, 2: 109-113. 
62. Fox R., Konttinen Y., Fisher A. : Use of muscarinic agonists in the treatment 
of Sjogren
s syndrome. Clinical Immunology, 2001, 101: 249-263. 
63. Whaley K., Williamson J., Chisholm D.M. et al: Sjogren
s syndrome.I. Sicca 
components. Q J Med., 1973; 42: 279-304. 
64. DanieIs T.E., Silverman S. Jr, Michalski J.P et al: The oral component of 
Sjogren
s syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1975; 39:875-885. 
65. Manthorpe R., Oxholm P., Prause J.U. et al: The Copenhagen criteria for 
Sjogren
s syndrome . Scand J Rheumatol., 1986, 15 suppl61: 19-21. 
66. Homma M., Tojo T., Akizuki M. et al.: Criteria for Sjogren
s syndrome in 
Japan. Scand J Rheumatol., 1986, 15 suppl61: 26-27. 
67. Skopuli F.N., Drosos A., Papaioannou T. et al.: Preliminary diagnostic 
criteria for Sjogren
s syndrome Scand J Rheumatol., 1986, 15 suppl61: 22- 
25. 
68. Fox R.I., Robinson C., Curd J. et al: First International Symposium on 
Sjogren
s syndrome. Suggested criteria for classification. Arthritis Rheum., 
1986,29:577-585. 
69. Vitali C., Bombardieri S., Moutsopoulos H.M. et al : Assessment of the 
European classification criteria for Sjogren
s syndrome in a series of 
clinically defined cases: results of a prospective multicentre study. Ann 
RheumDis., 1996,55:116-121. 
70. Vitali C., Bombardieri S., Jansson R., et al.: Classification criteria for 
Sjogren
s syndrome : A revised version of the European criteria proposed by 
the American-European Consensus Group. Ann Rheum Dis., 2002, 61: 554- 
558. 
71. Gilboe I.M., Kvien T.K., Uhlig T. et al: Sicca symptoms and secondary 
Sjogren
s syndrome in lupus erythematosus: comparison with rheumatoid 
arthritis and correlation with disease variabIes. Ann Rheum Dis., 2001; 60: 
1103-1109. 


94
		

/p0095.djvu

			72. Goto E., Yagi Y., Kaido M. ,et al.: Improved functional visual acuity after 
punctual occlusion in dry eye patients. Am J Ophthalmol., 2003, 135: 704- 
707. 
73. Dursun D., Ertan A., Akova Y., et al: Ocular surface changes in 
keratoconjunctivitis sicca with silicone punctum plug occlusion. Curr Eye 
Res., 2003, 26 : 263-269. 
74. Fox P.C., Atkinson J.C., Macynski A.A., et al: Pilocarpine treatment of 
salivary gland hypofunction and dry mouth (xerostomia). Arch Intern Med., 
1991, 151: 1149-1152. 
75. Vivino B.: The treatment of Sjogren
s syndrome patients with pilocarpine- 
tablets. Scand J Rheumatol., 2001, Suppl. 115 : 1-13. 
76. Fox R.I., Dixon R., Guarrasi V., et al: Treatment of primary Sjogren
s 
syndrome with hydroxychloroquine : a retrospective, open-Iabel study. Lupus 
1996, 5 suppl. 1: 31-36. 
77. Williams C.S., Butler E., Roman G.C. Treatment of myelopathy in Sjogren
s 
syndrome with combination of prednisone and cyclophosphamide. Arch 
Neurol., 2001, 58: 815-819. 
78. Moutsopoulos N.M., Katsifis G.E., Angelov N., et al.: Lack of efficacy of 
etanercept in Sjogren
s syndrome correlates with failed suppression of tumour 
necrosis factor a and systemic immune activation. Ann Rheum Dis., 2008, 67: 
1437-1443. 
79. Ramos - Casals M., Brito-Zeron P., Munoz S.,et al.: A systemic review of 
the off-Iabel use of biological therapies in systemic autoimmune diseases. 
Medicine(Baltimore), 2008,87:345-364. 
80. Somer B.G., Tsai D. E., Downs L., et al.: Improvement in Sjogren
s 
syndrome following therapy with rituximab for marginal zone lymphoma. 
Arthritis Rheum., 2003, 49: 394-398. 
81. Ship J.A., Fox P.C., Michalek J.E. et al: Treatment of primary Sjogren
s 
syndrome with low-dose natural human interferon - alfa administered by the 
oral mucosal route: A phase II clinical trial. J Interferon Cytokine Res., 1999; 
19: 943-951. 
82. Cummins M.J., Papas A., Kammer G.M. et al.: Treatment of primary 
Sjogren
s syndrome with low-dose human interferon alfa administered by the 
oromucosal route combined phase III results. Arthritis Rheum., 2003,49: 
585-593. 
83. Sutphin J., Chodosh J., Reza M. : Choroby aparatu ochronnego oka i rogówki. 
Szaflik J.(red), Urban & Partner,Wrocław, 2004,Wyd. I pol.: 52-55. 
84. Tiffany J.M.: The normaI tear film. Dev Ophthalmol., 2008; 41: 1-20. 
85. Ohashi Y., Dogru M., Tsubota K.: Laboratory findings in tear fluid analysis. 
Clin Chim Acta. 2006; 369: 17-28. 
86. Szaflik J., Wojnarowska M., Liberek I., Gawrońska J.: Fizjologia i patologia 
łez. Nowa Medycyna, 1996;3: 3-4. 
87. Kmieć Z.: Histologia i cytofizjologia zęba i jamy ustnej. Elsevier Urban & 
Partner, Wrocław, 2007: 132-140. 
88. Paszyńska E.: Wybrane czynniki wpływające na wydzielanie i skład śliny- 
omówienie aktualnego piśmiennictwa. Dental Forum, 2005, 1,32: 86-90. 
89. Uszyński M., Worowski K.(red.): Wydzieliny człowieka. PZWL,Warszawa, 
1999, Wyd.I: 27-29. 
90. Traczyk W.Z., Trzebski A.(red): Fizjologia człowieka z elementami fizjologii 
stosowanej i klinicznej. PZWL,Warszawa, 2004,Wyd.III: 745-747. 


95
		

/p0096.djvu

			91. Almstahl A., Wikstrom M.: Electrolytes in stimulated who le saliva in 
individuals with hyposalivation of different origins. Arch Oral Biol., 2003; 
48: 337- 344. 
92. Papanicolaou G.: A general survey of the vaginal smear and its use in 
research and diagnosis. Am. J.Obstet.Gynecol., 1946; 51: 316-328. 
93. Tabbara K.F., Okumoto M.: Ocular ferning test. A qualitative test for mucus 
deficiency.: Ophthalmology., 1982; 89: 712-714. 
94. Rolando M.: Tear mucus ferning test in normaI and keratoconjunctivitis sicca 
eyes. Chibret Intern J Ophthalmology 1982; 89,4: 32-39. 
95. Pietrzak- Kaczmarek H., Zimmermann-Górska I., Białkowska- Puszczewicz 
G.: Test krystalizacji łez i śliny w diagnostyce i monitorowaniu zespołu 
Sjogrena. Reumatologia 2004; 42: 238. 
96. Schirmer o.: Studien zur Physiologie und Pathologie der Tranenabsonderung 
und Tranenabfuhr. Graefes Arch Ophthalmol., 1903; 56: 197-291. 
97. Rieger G.: Der Schirmer-Test mit und ohne Lokalanasthesie. Vergleich 
zweier Methoden. Klin Mbl Augenheilkd., 1983, 183: 354-355. 
98. Kohler P.F., Winter M.E.: A quantitative test for xerostomia. The Saxon test, 
an oral equivalent of the Schirmer test. Arthritis Rheum., 1985, 28: 1128- 
1132. 
99. Tomaszewski J.J.: Diagnostyka laboratoryjna. Wyd. Lek. PZWL, 2001, 
Warszawa, Wyd. III. 
100. Madaliński K., Gregorek H., Szczepańska-Szerej H. et al.: Test CRP 
wysokiej czułości w diagnostyce i monitorowaniu chorób reumatycznych. 
Reumatologia., 2005; 43: 315-318. 
101. Luft S.(red) : Metody diagnostyki serologicznej w reumatologii. PWN, 
1996,Warszawa. 
102. Ząbek J.: Metody wykrywania autoprzeciwciał " markerowych" w 
chorobach z autoimmunizacją. Immunologia kliniczna (red.) Kowalski M.L.. 
Mediton Oficyna Wydawnicza, Łódź, 2000: 787-806. 
103. Ząbek J,: Podstawowe zasady racjonalnej serodiagnostyki 
autoprzeciwciał markerowych w układowych chorobach tkanki łącznej. 
Reumatologia, 2005,43: 335-340. 
104. Miller T., Orzeszyna S.: Elementy statystyki medycznej, PZWL, 
Warszawa, 1982. 
105. Atzeni F., Sarzi-Puttini P., Lama N. et al.: Anti-cyclic citrulinated 
peptide antibodies in primary Sjogren syndrome may be associated with non- 
erosive synovitis. Arthritis Res Ther., 2008; 10:51-54. 
106. Skopouli F.N., Talal A., Galanopoulou V.: Raynaud
a phenomenon in 
primary Sjogren syndrome. J Rheumatol.1990; 17: 618- 620. 
107. Garcia- Carrasco M., Siso A., Ramos-Casals M. et al: Raynaud
s 
phenomenon in primary Sjogren
s syndrome. Prevalence and clinical 
characteristics in series of 320 patients. J Rheumatol., 2002; 29: 726-730. 
108. Yazisiz V., Arslan G., Ozbudak IH. Et al.: Lung involvement In patients 
with primary Sjogren
s syndrome: what are the predictors? Rheumatol Int. 
2009. 
109. Ramos-Casals M., Anaya JM., Garcia-Carasco M. et al: Cutaneous 
vasculitis in primary Sjogren syndrome: classification and clinical 
significance of 52 patients. Medicine (Baltimore). 2004; 83: 96-106. 
110. Fiest E., Hermann KG., Dankof A: Vasculopathy in Sjogren
s 
syndrome.Z Rheumatol., 2009; 68: 305-311. 


96
		

/p0097.djvu

			111. Matsumoto T., Morizane T., Aoki Y. et al: Autoimmune hepatitis in 
primary Sjogren
s syndrome: pathological study of the livers and labial 
salivary glands in 17 patients with primary Sjogren
s syndrome. Pathol Int., 
2005; 55: 70-76. 
112. Maripuri S., Grande JP., Osborn TG. et al: Renal involvement in primary 
Sjogren
s syndrome: a clinicopathologic study. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 
4: 1423-1431. 
113. Mellgren SI., Goransson LG., Omdal R.: Primary Sjogren
s syndrome 
associated neuropathy. Can J Neurol Sci., 2007; 34: 280-287. 
114. Goransson LG., Herigstad A., Tjensvoll AB. et al: Peripheral neuropathy 
in primary Sjogren syndrome: a population - based study. Arch Neurol., 
2006;63: 1612- 1615. 
115. Vassiliou V A., Moyssakis I., Boki KA. et al: Is the heart affected in 
primary Sjogren
s syndrome ? An echocardiographic study. Clin Exp 
Rheumatol., 2008; 26: 109-112. 
116. Ramos-Casals M., Solans R, Rosas J, Camps M.T.: Primary Sjogren 
syndrome in Spain: clinical and immunologic expression in 1010 patients. 
Medicine (Baltimore), 2008; 87: 210-219. 
117. Gondran G., Fauchais A.L., Lambert M.: Primary Sjogren syndrome in 
men. Scand J Rheumatol., 2008; 37: 300-305. 
118. Locht H., Pelck R., Manthorpe R.: Clinical manifestations correlated to 
the prevalence of autoantibodies in large (n=321) cohort of patients with 
primary Sjogren: a comparison of patients initially diagnosed according to the 
Copenhagen classification criteria with American-European consensus 
criteria. Autimmune Rev., 2005; 4: 276-281. 
119. Maragou M., Vaikousis E., Ntre A. et al: Tear and saliva ferning in 
Sjogren
s syndrome. Clinical Rheumatology. 1996; 15: 125-132. 
120. Hunter H.D., Wilson W.S.: The effects of antidepressant drugs on 
salivary flow and content of sodium and potassium ions in human parotid 
saliva; Arch Oral Biol., 1995; 40: 983-989. 
121. Nederfors T.: Xerostomia: prevalence and pharmacotherapy. With 
special reference to beta-adrenoceptor antagonists.; Swed Dent J Suppl., 
1996; 116: 1-70. 
122. Schiodt M.: HIV- Associated Salivary Gland Disease: a review.; Oral 
Surgery, Oral Med Oral Pathol., 1992; 73: 164-167. 
123. Marek J.: Diagnostyka zespółu suchego oka. Etiologia i diagnostyka 
zespołu suchego oka. Via Medica. 2002: 2-10. 
124. van Bijsterveld O.P.: Diagnostic test in the sicca syndrome.: Arch 
Ophthalmol., 1969; 82: 10-14. 
125. Vitali C., Moutsopoulos H.M., Bombardieri S. et al: The European 
Community Study Group on diagnostic criteria for Sjogren syndrome. 
Sensitivity and specificity of test for ocular and oral involvement in Sjogren 
syndrome.: Ann Rheum Dis., 1994; 53: 637-647. 
126. Versura P., Frigato M., Cellini M. et al: Diagnostic performance of tear 
function tests in Sjogren
s syndrome patients.: Eye. 2007; 21: 229-237. 
127. Lucca J.A., Nunez J.N., Farris R.I.: A comparison of diagnostic tests for 
keratoconjunctivitis sicca: lactoplate, Schirmer and tear osmolarity.: CLAO 
J., 1990; 16: 109-112. 
128. Versura P., Frigato M. Bernabini B et al: Ocular surface analysis in 
patients affected with rheumatic diseases. Reumatismo. 2004; 56: 262-271. 


97
		

/p0098.djvu

			129. Sanchez- Guerrero J., Perez-Dosal M.R., Celis-Aguilar E. et al: Validity 
of screening tests for Sjogren
s syndrome in ambulatory patients with chronic 
diseases.: J Rheumatol., 2006; 33: 907-911. 
130. Kietel W., Spieler C.: The Saxon test for objective assessment of 
xerostomia. A contribution to the diagnosis of Sjogren
s syndrome. Z 
Gesamte Inn Med., 1989; 44: 340-341. 
131. Stevens W.J., Swartele F.E., Empsten F.A. et al: Use ofthe Saxon test a 
measure of saliva production in a reference population of schoolchildren. Am 
J Dis ChiId., 1990; 144: 570-571. 
132. Mulligan R., Navazesh M., Wood G.J.: A pilot study comparing three 
salivary collection methods in an adult population with salivary gland 
hypofunction. Spec. Care Dentist., 1995; 15: 154-157. 
133. Trentin F., Staub H., Paiva C.C. et al: Diagnostic value of the Saxon
s 
test: distinguishing normaI controls from patients with sicca symptoms. Rev 
Br Rumatol., 1993; 33: 165. 
134. Takada K., Suzuki K., Okada M. et al.: Salivary production rates falI 
with age in subjects having anti-centromere, anti-Ro, and lor anti-La 
antibodies. Scand J Rheumatol., 2006; 35: 23-28. 
135. Takada K., Suzuki K. Matsumoto M. et al.: The relationships between 
titers of anti-Ro or anti- La as measured by ELISA and salivary production 
rate with age correction. Mod Rheumatol., 2008; 18: 578-584. 
136. Rolando M., Baldi F., Zingirian M.: The effect of hyperosmolarity on 
tear mucus ferning. Fortschr Ophthalmol., 1986; 83: 644-646. 
137. Colding T.R., Brennan N.A.: The basis oftear ferning. Clin Exp Optom., 
1989;72: 102-112. 
138. Kogbe O., Liotet S., Tiffany J.M.: Factors responsible for tear ferning. 
Cornea. 1991; 10: 433-444. 
139. Golding T.R., Baker A.T., Rechberger J. et al: X-Ray and scanning 
electron microscopic analysis of the structural composition of tear ferns. 
Cornea. 1994; 13: 58-66. 
140. Pearce E.I., Tomlinson A.: Spatiallocation studies on the chemical 
composition of human tear fern. Ophthalmic Physiol Opt., 2000; 20: 306-313. 
141. Berta A., Tozok M.: Tear glycoprotein determination in the diagnosis and 
differential diagnosis of dry eyes. Scand J Rheumatology (Suppl) 1986; 61: 
228-233. 
142. Gilbard J.P., Farris L.R., Sawtamatia J.: Osmolarity of tear microvolumes 
in keratoconjunctivitis sicca. Arch Ophthalmolol., 1978; 96: 677-681. 
143. Thorn J.J., Prause J.U., Oxholm P.: Sialochemistry in Sjogren
s 
syndrome: a review. J Oral Pathol Med., 1989; 18: 457-468. 
144. Andonopoulos A.P., Tzankakis G.N., Christophidou M.: Light 
microscopy of dried saliva in the evaluation of xerostomia of the sicca 
syndrome. A preliminary report. J Rheumatol., 1992; 19: 1390-1392. 
145. Chretien F.C., Berthou J.: A new crystallographic approach to fern- like 
microstructures in human ovulatory cervical mucus. Hum Reprod., 1989; 
359-368. 
146. Vaikoussis E., Georgiou P., Nomicarios D.: Tear mucus ferning in 
patients with Sjogren
s syndrome. Doc Ophthalmol., 1994; 87: 145-154. 
147. Filipello M., Scimone G., Cascone G. et al: Ferning test in Down
s 
syndrome. Acta Ophthalmol., 1992; 70: 274-277. 


98
		

/p0099.djvu

			148. Norn M.: Quantitative tear ferning. Clinical investigations. Acta 
Ophthalmol., 1994; 72: 369-372. 
149. Albach K.A., Lauer M., Stolze H.H.: Diagnosis of keratokonjunctivitis 
sicca in rheumatoid arthritis. The value of various tests. Ophthalmologe. 
1994; 91: 229-234. 
150. Felberg S., Cordeiro H., Sato E.H. et al: Reproducibility of the 
classification of ocular ferning patterns in Sjogren's syndrome patients. Arq 
Bras Oftalmol., 2008; 71: 228-233. 
151. Puderbach S., Stolze H.H.: Tear ferning and other lacrimal tests in 
normaI persons of different ages. Int Ophthalmol., 1991; 15(6): 391-395. 
152. Beden U., Turgut-Coban D., Aygun C. et al: Tear secretion and ferning 
patterns among premature and full- term newborns. The Turkish J of 
Pediatrics, 2008; 50: 155-159. 
153. Versura P., Fresina M., Campos E.C.: Ocular surface changes over the 
menstrual cycle in women with and without dry eye.Gynecol Endocrinol., 
2007; 23: 385-390. 
154. Tatlipinar S., Gedlik S., Irkec M. et al: Ocular ferning during the 
menstrual cycle in healthy women. 2001; 11: 15-18. 
155. Srinivasan S., Joyce E., Jones L.W.: Tear osmolality and ferning patterns 
in postmenopausal women. Optom Vis Sci. 2007; 84: 588-592. 
156. Howarth J., Ettinger K., Bachernegg M. et al: Ocular ferning test - effect 
of temperature and humidity on tear ferning patterns. Ophthalmologica. 2001; 
215: 102-107. 
157. Norn M.: Quantitative tear ferning. Methodologic and experimental 
investigations. Acta Ophthalmol., 1988; 66: 201-205. 
158. Liotet S., Kogbe O., Schermann J.F.: Crystallization of tears: a test of 
the quality ofthe lacrima. Ophtalmol Fr., 1987; 87: 321 - 324. 
159. Białkowska - Puszczewicz G, Puszczewicz M., Zimmermann- Górska I.: 
Wartość diagnostyczna testu krystalizacji śliny u chorych z zespołem 
Sjogrena. Badania wstępne. Reumatologia 1998; 36: 237-238. 
160. Zimmermann- Górska I., Puszczewicz M., Białkowska - Puszczewicz 
G.: Wartość diagnostyczna testu krystalizacji śliny u chorych z zespołem 
Sjogrena. Reumatologia 2000; 38: 179. 
161. Puszczewicz M., Zimmermann-Górska I., Białkowska- Puszczewicz G., 
Kołczewska A.: Diagnostic value of saliva ferning test in Sjogren
s 
syndrome. Ann Rheum Dis., 2002; 61, suppl.1: 411. 
162. Ostuni P.A., Modulo M., Ianniello A. et al.: Diagnostic value of salivary 
crystallization test in Sjogren
s syndrome. Clin Rheumatol., 1995; 14, suppl. 
1: 59-60. 
163. el- Miedany Y.M., el-Hady S.M., el- Beddin M.A.: Validity of saliva 
ferning test for diagnosis of dry mouth in Sjogren
s syndrome. Rev Rhum 
Engl Ed., 1999; 66: 73-78. 


99