/p0001.djvu

			Katarzyna Perz 


Przydatność oceny forii zdysocjowanej 
i fori i stowarzyszonej u pacjentów 
z chorobQ. Gravesa - Basedowa 


Rozprawa doktorska 


Promotor: prof. dr hab. Bogdan Miśkowiak 


Praca wykonana w Katedrze Optometr';' i Bi%gH Układu Wzrokowego 
Uniwersytetu Medycznego im, Karo/a Marcinkowskiego w Poznaniu 


Poznań 2008
		

/p0002.djvu

			Panu Profesorowi Bogdanowi Miśkowiakowi 
oraz 
Wszystkim, którzy okazali mi życzliwQ. pomoc 
w realizacji pracy doktorskiej 
składam serdeczne podziękowanie.
		

/p0003.djvu

			SPIS TREŚCI 


S pi s treści..................................................................................................................... 3 
Wykaz stosowanych skrótów....................................................................................... 5 
I. Streszczenie....... ..... ....... ............. ....... ....... ............. ....... ....... ............. ....... ....... ............. 6 
II. Wstęp........................................................................................................................ . 10 
III. Podstawy teoretyczne..... ............. .............. ............. ......... ... ............. ............... ....... ... 12 
111.1. Choroba Gravesa - Basedowa ...............................................................12 
111.2. Orbitopatia tarczycowa......... ......... ..... ............. ............. ..... ......... ........... 14 
111.2.1. Epidemiologia i postacie orbitopatii tarczycowej .................................. 14 
111.2.2. Patogeneza orbitopatii tarczycowej ...................................................... 16 
111.2.3 Objawy......... ... ......... ............. ..... ......... ............. ..... ......... ............. ..... ...... 18 
III.2A Leczenie................................................................................................. 21 
111.2.5. Kryteria i skale diagnostyczne ............................................................... 24 
111.2.5.1. Różnicowanie między aktywnością i zaawansowaniem 
orbitopatii tarczycowej......... ... ........... ............. ... ........... ............. ... ........ 24 
111.2.5.2. Klasyfikacje orbitopatii........................................................................ 26 
111.2.5.3. Ocena aktywności klinicznej orbitopatii tarczycowej - skala CAS .... 28 
111.3. Foria........... .............. ............. .............. ............. ............ ............. ... .......... 29 
111.3.1 Wergencja i foria zdysocjowana ............................................................ 29 
111.3.2. Różnice fiksacji i foria stowarzyszona................................................... 32 
111.3.3. Foria skompensowana idekompensacja forii ........................................ 34 
III.3A. Zakresy rezerw fuzyjnych ......................................................................35 
111.3.5. Rezerwa konwergencji fuzyjnej, kryterium Shearda i Percivala ........... 36 
111.3.6. Symptomatologia zaburzeń widzenia obuocznego ................................ 39 
lIlA. Dotychczasowe wyniki badań okulistycznych 
i optometrycznych u pacj entów z chorobą Gravesa - Basedowa........... 40 
IV Założenia i cel badań ................................................................................................42 
Y. Materiał i metody badań........................................................................................... 44 
Y. 1. Charakterystyka kliniczna badanej grupy.............................................. 44 
Y.2. Metody badań............ ............ ............. ... ........... ............. ... ........... ........... 47 
V.2.1. Wywiad.................................................................................................. 47 
Y.2.2. Badanie ostrości wzroku i dobór optymalnej korekcji okularowej 
do dali i bliży ............ ............ ............. ... ........... ............. ... ........... ........... 48 
Y.2.3. Ocena widzenia przestrzennego do dali i bliży...................................... 49 
Y.2A. Wyznaczenie zdysocjowanej forii horyzontalnej i wertykalnej oraz 
zakresów utrzymania fuzji do dali i bliży metodą von Graefego ......... 50 
Y.2A.l. Pomiar forii zdysocjowanej ................................................................... 50 
Y.2A.2. Pomiar zakresów rezerw fuzyjnych....................................................... 51 
Y.2.5. Wyznaczenie forii stowarzyszonej horyzontalnej i wertykalnej 
do dali i bliży z zastosowaniem testu Malletta ...................................... 53 
Przyjęte normy badań immunologicznych, hormonalnych 
i optometrycznych.................................................................................. 55 
Metody statystyczne. ........... ... ............. ........... ... ............. ........... ............. 57 
Minimalna liczebność próby................................................................ 57 
Identyfikacja zmiennych różnicujących grupy...................................... 57 
Analiza wariancji ANOV A................................................................... 57 
Analiza dyskryminacji ...........................................................................58 
Analiza kanoniczna................................................................................ 58 
Regresja wielokrotna.............. ... ......... ............. ............. ... ........... ........... 59 


Y.3. 


VA. 
VA.1. 
VA.2. 
VA.3. 
VAA. 
VA.5. 
VA.6. 


3
		

/p0004.djvu

			Spżs treścż 


VI. Wyniki...................................................................................................................... 60 
Vl.l. Zgłaszane dolegliwości ze strony układu wzrokowego u pacj entów 
z chorobą Gravesa - Basedowa ................................................................60 
V1.2. Wyniki badań dysocjowanej forii horyzontalnej do dali oraz zakresów 
utrzymania fuzji w kierunku baza nos (BN) do dali i zakresów 
utrzymania fuzji w kierunku baza skroń (B S) do dali ............................. 61 
V1.3. Wyniki badań zdysocjowanej forii wertykalnej do dali i zakresów 
utrzymania fuzji w kierunku pionowym baza góra (BG) oraz baza dół 
(BD) do dali. ............. ... ........... ............. ............. .............. ............. ............ 72 
VIA. Wyniki badań stowarzyszonej forii horyzontalnej i wertykalnej do dali. 80 
VIS Wyniki badań zdysocjowanej forii horyzontalnej do bliży oraz 
zakresów utrzymania fuzji w kierunku baza nos (BN) do bliży i 
zakresów utrzymania fuzji w kierunku baza skroń (B S) do bliży........... 84 
V1.6. Wyniki badań zdysocjowanej forii wertykalnej do bliży i zakresów 
utrzymania fuzji w kierunku pionowym baza góra (BG) oraz baza 
dół (BD) do bliży .................................................................................... 95 
V1.7. Wyniki badań stowarzyszonej forii horyzontalnej i wertykalnej 
do bliży.................................................................................................. 103 
V1.8. Kryterium Shearda do dali i bliży, kryterium Percivala do bliży ......... 107 
VI. 9. Ułamek AC/A....................................................................................... 107 
VII. Omówienie i dyskusja wyników......................................................................... 112 
VII. l. Identyfikacj a zmiennych różnicuj ących grupy pacj entów z 
chorobą Gravesa - Basedowa i osób zdrowych ................................... 112 
VII.l.l. Zdysocjowana foria horyzontalna do dali ............................................ 113 
VII. 1.2. Odtworzenie poj edynczego widzenia w zakresie utrzymania 
fuzji w kierunku baza nos do dali ........................................................ 115 
VII. 1.3. Odtworzenie pojedynczego widzenia w zakresie utrzymania fuzji 
w kierunku baza skroń do dali ............................................................. 115 
VII. lA. Zdysocjowana foria horyzontalna do bliży .......................................... 116 
VII. 1.5. Kryterium Shearda do dali i bliży, kryterium Percivala do bliży ........ 117 
VII. 1.6. Ułamek AC/A ...................................................................................... 118 
VII.2. Analiza wariancji ANOV A.................................................................. 118 
VII. 3 . Analiza dyskryminacji ............ ..... ....... ............. ............... ... ......... ......... 120 
VIIA. Analiza kanoniczna.............................................................................. 121 
VII.5. Regresja wielokrotna............................................................................ 122 
VII. 6. F oria stowarzyszona............................................................................. 123 
VII.7. Podsumowanie ..................................................................................... 124 
VIII. Wnioski................................................................................................................ 125 
IX Aneks................................................................................................................... 126 
Xl Protokół badania......... ... ........... ............. ... ........... ............. ... ......... ........... 126 
X2. Zestawienie wyników............................................................................... 129 
X Piśmiennictwo....................................................................................................... 149 


4
		

/p0005.djvu

			WYKAZ STOSOWANYCH SKRÓTÓW 


ACA B - ułamek ACA, stosunek konwergencji akomodacyjnej AC do bodźca do 
akomodacji A B ; 
Anty Fp - przeciwciała przeciw antygenowi Fp; 
Anty kolagen XIII - przeciwciała przeciw kolagenowi typu XIII; 
BD - baza dół; 
BG - baza góra; 
BN - baza nos; 
BS - baza skroń; 
CAS - Clżnżcal Actżvżty Score, skala aktywności klinicznej orbitopatii tarczycowej; 
CTLA - 4 - antygen związany z cytotoksycznymi limfocytami T4; 
DKF - dodatnia konwergencja fuzyj na, pomiedzy forią a zamazaniem w kierunku 
baza skroń; 
DWK - dodatnia względna konwergencja, pomiędzy krzywą Dondersa a zamazaniem 
w kierunku baza skroń; 
EMAb -przeciwciała przeciw mięśniom zewnątrzgałkowym 
Fp - flawoproteina związana z wewnętrzną błoną mitochondrialną, prawdopodobnie 
jest antygenem, biorącym udział w patogenezie orbitopatii tarczycowej; 
rr 4 - wolna tyroksyna; 
G2s - białko, którego ekspresję wykazują komórki tarczycy oraz mięśni 
zewnątrzgałkowych; 
HLA - Human Leukocyte Antygen, antygeny głównego układu zgodności tkankowej; 
IgG - przeciwciała klasy G; 
lila - interleukina la, cytokina uwalniana miejscowo; 
1110 - interleukina 10, cytokina uwalniana ogólnie; 
II 2 - interleukina 2, cytokina uwalniana miejscowo; 
II 6 - interleukina 6, cytokina uwalniana ogólnie; 
II 8 - interleukina 8, cytokina uwalniana ogólnie; 
NO SPECS - system klasyfikacji zmian ocznych w przebiegu orbitopatii tarczycowej 
według Amerykańskiego Towarzystwa Tyreologicznego; 
PD - pupillary distance, odległość między źreniczna; 
pdptr -dioptria pryzmatyczna; 
Sn - ostrość wzroku do bliży 
T 3 - trójj odotyronina; 
T 4 - tyroksyna; 
TBG - globulina wiążąca tyroksynę; 
TNF a - miej scowo uwalniana cytokina, czynnik śmierci komórek nowotworowych, 
stymulujący proliferację oczodołowych fibroblastów i produkcję glikozaminoglikanów; 
TRAb - przeciwciała przeciwko receptorowi dla TSH; 
TSH - R - receptor dla TSH 
TSH - tyreotropina 
TSI - thyrożd stżmulatżng żmmunoglobulżn, przeciwciała stymulujące tarczycę 
UKF - ujemna konwergencja fuzyjna, pomiędzy forią a zamazaniem (lub zerwaniem 
fuzji fuzji w przypadku dali) w kierunku baza nos; 
UWK - ujemna względna konwergencja, pomiędzy krzywą Dondersa a zamazaniem 
w kierunku baza nos; 
Vis - ostrość wzroku do dali. 


5
		

/p0006.djvu

			L STRESZCZENIE 


Przedmiot pracy, założenia, cele. 
Choroba Gravesa - Basedowa jest schorzeniem wielosystemowym, o nieznanej 
etiologii, które charakteryzuje przynajmniej jedna z cech klinicznych: nadczynność 
tarczycy z rozlanym powiększeniem gruczołu tarczowego, orbitopatia naciekowa, 
dermopatia naciekowa [29, 65]. Orbitopatia tarczycowa u około 90% pacjentów 
towarzyszy objawom choroby Gravesa - Basedowa. Etiopatogeneza orbitopatii nie jest 
do końca poznana, prawdopodobnie jest to reakcja autoimmunologiczna, u osób 
predysponowanych, indukowana przez wspólny antygen komórek nabłonka 
pęcherzykowego tarczycy i tkanek oczodołu, którym może być receptor dla TSH. [3, 8, 
22]. W efekcie dochodzi do powstania reakcji zapalnej, wywoływanej przez nacieki 
uczulonych limfocytów T oraz reakcji krzyżowej pomiędzyautoprzeciwciałami przeciw 
antygenom występującym zarówno w tarczycy, jak i w tkankach oczodołu [20]. 
W objętych stanem zapalnym mięśniach zewnątrzgałkowych dochodzi do powstawania 
nacieków z komórek pleomorficznych, wzrostu wydzielania glikozaminoglikanów, 
wzrostu pochłaniania wody na drodze osmozy oraz obrzęku mięśni. Wtórnie wystąpić 
może ucisk nerwu wzrokowego, zwyrodnienie włókien mięśniowych, ich zwłóknienie, 
miopatia restrykcyjna i w efekcie dwojenie. Jawna klinicznie orbitopatia endokrynna 
może występować w jednej z trzech postaci - orbitopatii przekrwiennej, miopatii ocznej 
lub orbitopatii typu mieszanego. Do wiodących objawów orbitopatii tarczycowej 
należą: zajęcie przez proces zapalny tkanek miękkich, retrakcja powiek, wytrzeszcz, 
miopatia restrykcyjna, a w stanach zaawansowanych również niedomykalność powiek 
i neuropatia nerwu wzrokowego. Klasyfikację zaawansowania zmian patologicznych 
w orbitopatii tarczycowej określa się na podstawie skal klinicznych spośród których 
jedną z najczęściej używanych jest skala NO SPECS, a dla określenia aktywności 
procesu użyteczna jest skala CAS. 
We wczesnych etapach choroby Gravesa - Basedowa może dochodzić do 
niewidocznych makroskopowo, ale uchwytnych szczegółowymi badaniami zaburzeń 
ustawienia gałek ocznych, które mogą wywoływać dolegliwości, nie zawsze kojarzone 
przez pacjenta z zaburzeniem funkcji tarczycy. 
Na prawidłowe widzenie obuoczne mają wpływ uwarunkowania anatomiczne narządu 
wzroku, prawidłowa ruchomość gałek ocznych oraz czynniki sensoryczne 


6
		

/p0007.djvu

			Streszczenże 


zapewniających odbieranie i integrację na poziomie ośrodkowego układu nerwowego 
wrażeń wzrokowych. Jednym z przejawów zaburzeń w widzeniu obuocznym może być 
heteroforia. Jest to stan, w którym przy właściwym bodźcu do fuzji osie widzenia obu 
oczu przechodzą przez punkt fiksacji (z dokładnością do różnic fiksacji). Natomiast 
przy niewłaściwym bodźcu do fuzji, przez obserwowany punkt przechodzi tylko jedna 
z tych osi. Miarą heteroforii jest wielkość tzw. forii zdysocjowanej [6]. Na podstawie 
kierunku wzajemnego odchylenia osi widzenia obu oczu, w warunkach dysocjacji 
widzenia wyróżnia się: ezoforię, egzoforię, hyperforię, cykloforię [21, 27]. Dla 
większości osób, podczas patrzenia do dali przeważa horyzontalna ortoforia lub 
niewielka egzoforia (do 2,0 pdptr BN) [6, 14, 28, 56]. Foria horyzontalna do bliży, 
w przeciwieństwie do forii do dali wykazuje znacznie większe zróżnicowanie wartości 
w populacji, zakres normy tego parametru waha się w przedziale od ortoforii do 
wartości 6,0 BN [6, 28]. Foria jest miarą zapotrzebowania na konwergencję fuzyjną, 
konieczną do utrzymania pojedynczego, obuocznego widzenia. W przypadku ezoforii 
do dali rezerwę, wykorzystywaną do równoległego ustawienia osi widzenia, stanowi 
ujemna względna konwergencja, dla egzoforii rezerwą jest dodatnia względna 
konwergencj a. 
Podczas obuocznej obserwacji wybranego obiektu, przy właściwym bodźcu do fuzji, 
osie widzenia nie zawsze przecinają się dokładnie w punkcie obserwacji. Niewielkie 
odchylenie jednej z osi widzenia, które doprowadza do przecięcia się obu osi widzenia 
w niewielkiej odległości poza punktem fiksacji, nazywane jest różnicą fiksacji. 
Niezależnie od wielkości heteroforii, różnice fiksacji nie przekraczają wielkości od 5 do 
15 minut kątowych [21, 28, 49]. Forię stowarzyszoną, wynikającą z istnienia różnic 
fiksacji, definiuje się jako rodzaj forii ujawniającej się w testach, podczas których 
istnieją bodźce do fuzji, zapobiegające dysocjacji widzenia [21]. 
W dostępnych źródłach literaturowych nie znaleziono publikacji dotyczących 
szerszych badań optometrycznych, określajacych parametry w zakresie widzenia 
obuocznego u osób z chorobą Gravesa - Basedowa. W szczególności brak jest 
dostępnych danych na temat badań widzenia obuocznego prowadzonych w przypadkach 
chorych, u których orbitopatia ma zaawansowanie łagodne lub klinicznie się nie 
uj awniła. 
Celem pracy jest ocena przydatności w badaniu pacjentów z chorobą Gravesa - 
Basedowa bez orbitopatii lub z orbitopatią łagodną metod optometrycznych 
obejmujących badania: zdysocjowanej forii horyzontalnej i parametrów poziomych 


7
		

/p0008.djvu

			Streszczenże 


zakresów utrzymania fuzji do dali oraz bliży, zdysocjowanej forii wertykalnej 
i parametrów pionowych zakresów utrzymania fuzji do dali i bliży, stowarzyszonej forii 
horyzontalnej do dali i bliży stowarzyszonej forii wertykalnej do dali i bliży. 
Grupa badana. 
Grupę badaną stanowiło 29 osób: 27 kobiet w wieku od 21 do 71 lat oraz 
2 mężczyzn w wieku 29 i 35 lat, u których ustalone zostało rozpoznanie kliniczne 
choroby Gravesa - Basedowa. Chorobę rozpoznawano na podstawie wywiadu, badań 
klinicznych oraz badań hormonalnych i immunologicznych obejmujących oznaczenie 
stężeń hormonów TSH i fT4 i przeciwciał TRAb we krwi pacjentów. Osoby te 
w wywiadzie nie podawały schorzeń neurologicznych oraz wcześniejszych zaburzeń ze 
strony układu wzrokowego, w szczególności nie zezowały, nie przechodziły żadnych 
zabiegów okulistycznych, am me były poddawane w przeszłości terapii 
wzrokowej. Grupę kontrolną stanowiło 29 osób: 25 kobiet w wieku 18 - 69 lat 
i 4 mężczyzn w wieku 22 - 50 lat, bez klinicznych wykładników nadczynności tarczycy 
i orbitopatii endokrynnej. Badani z grupy kontrolnej nie zgłaszali w wywiadzie również 
obciążeń rodzinnych dotyczących chorób tarczycy oraz schorzeń układu wzrokowego. 
Metody badań. 
Badania rozpoczęto częścią ankietową i OpISOWą wywiadu. Następnie 
przeprowadzono badanie ostrości wzroku i dobór optymalnej korekcji okularowej do dali 
(6 m). Kolejno przeprowadzono badania zdysocjowanej forii horyzontalnej 
i wertykalnej oraz zakresów utrzymania fuzji metodą von Graefego do dali. Ten sam 
zestaw badań wykonano do bliży (40 cm). Dla obu odległości - dali i bliży wyznaczono 
również forię stowarzyszoną horyzontalną i wertykalną z użyciem testu Malletta oraz 
przeprowadzono ocenę widzenia przestrzennego. 
Otrzymane wyniki poddano analizie statystycznej. 
Wyniki. 
Zaburzenia równowagi w układzie mięśni zewnątrzgałkowych pojawiały się u tych 
chorych, pomimo że nie obserwowano jeszcze u nich klinicznych wykładników 
orbitopatii tarczycowej lub orbitopatia miała zaawansowanie łagodne. 
Na podstawie analizy zebranych w części ankietowej danych ustalono, iż pomiędzy 
grupą pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa, a grupą kontrolną zdrowych osób 
występują istotne statystycznie różnice w częstości występowania zgłaszanych 
subiektywnych dolegliwości ze strony układu wzrokowego (astenopia, pieczenie oczu, 


8
		

/p0009.djvu

			Streszczenże 


UCZUCIe "piasku" pod powiekami, łzawienie, bóle głowy, zmęczeme, trudności 
w skupieniu uwagi i "gubienie" treści tekstu podczas czytania). 
Parametrami charakteryzującymi wergencyjną komponentę widzenia obuocznego, 
które różnicują porównywane grupy według istotności statystycznej okazały się: 
średnia wartość odtworzenia pojedynczego obrazu w zakresie utrzymania fuzji 
w kierunku baza nos (BN) do dali, średnia wartość zdysocj owanej fori horyzontalnej do 
dali, średnia wartość zdysocjowanej fori horyzontalnej do bliży, średnia wartość 
odtworzenia pojedynczego obrazu w zakresie utrzymania fuzji w kierunku baza skroń 
(BS) do dali. Również średnia ułamka AC/A jest istotnie różna dla osób z chorobą 
Gravesa-Basedowa oraz u osób zdrowych. 
Pomimo, IŻ w grupIe chorych wykazano większą częstość występowania 
nieprawidłowych wartości fori zdysocjowanej, to nie obserwuje się, w teście Malletta, 
aby heteroforia ta ulegała dekompensacji. 
Wnioski. 
Przeprowadzone badania wykazały, że u pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa 
istotnie częściej niż u osób zdrowych stwierdza się dolegliwości towarzyszące 
heteroforii. W grupie tej występuje częściej niż wśród osób zdrowych horyzontalna 
i wertykalna zdysocjowana heteroforia zarówno do dali jak i do bliży, której wartość 
przekracza przyjęty przez Morgana zakres norm. Obserwuje się tendencję do 
występowania ezoforii do dali, oraz egzoforię do bliży. U pacjentów z chorobą Gravesa 
- Basedowa występuje niższa sprawność odtwarzania fuzji w zakresach utrzymania 
fuzji w kierunku baza nos (BN), jak i baza skroń (BS) do dali. Osoby z chorobą 
Gravesa - Basedowa cechuje niska wartość ułamka AC/A. Procedury pomiaru forii 
zdysocjowanej oraz parametrów zakresów utrzymania fuzji, w powiązaniu ze 
szczegółowo zebranym wywiadem, mogą przyczynić się do wykrywania u części 
pacjentów wczesnej fazy orbitopatii tarczycowej, co umożliwiłoby wcześniejszą 
diagnostykę endokrynologiczną i wdrożenie leczenia. 


9
		

/p0010.djvu

			IL WSTEP 


"The future be/ongs to those 
who see possibilities before 
they become obvious" 
("Przyszłość należy do tych, 
którzy potrafią dostrzegać 
możliwości, zanim staną się one 
oczywistością'? 


John Sculley 
Zmysł wzroku odgrywa niezaprzeczalnie bardzo istotną rolę w postrzeganiu 
otaczającego świata. Szacuje się, że około 85% informacji pozawerbalnych człowiek 
odbiera z otoczenia za pośrednictwem wzroku [53]. 
Widzenie jest też ważnym czynnikiem wspomagającym rozwój psychosomatyczny, 
intelektualny i społeczny człowieka oraz wpływa w zasadniczy sposób na jego 
zachowanie. 


Prawidłowo funkcjonujące widzenie jest procesem wieloetapowym. Obserwator 
w pierwszej fazie lokalizuje obiekt, a następnie na skutek skoordynowanego ruchu 
gałek ocznych, warunkowanego prawidłowym działaniem układu mięśni 
zewnątrzgałkowych, skierowuje odpowiednio osie widzenia oczu, doprowadzając do 
ich przecięcia w punkcie obserwacji. W ten sposób uzyskując w obu oczach plamkowe 
obrazy obserwowanego obiektu może skoncentrować na nim swoją uwagę. W kolejnym 
etapie zachodzi fuzja, czyli złożenie obrazów z obu oczu w pojedynczy postrzegany 
obraz. Następnie dzięki akomodacji składowe tego obrazu na siatkówkach obu oczu są 
odwzorowywane ostro. Ponieważ układ wzrokowy preferuje widzenie pojedyncze 
bardziej, aniżeli widzenie ostre, dlatego też fuzja poprzedza akomodację. Kolejnym 
etapem widzenia jest postrzeganie głębi pozwalające na przestrzenną ocenę odległości 
w jakiej znajduje się obserwowany obiekt. Wszystkie te informacje dostarczone do 
ośrodkowego układu nerwowego wywołują w nim stan pobudzenia pozwalający na ich 
analizę i porównywanie z wcześniej zapamiętanymi informacjami wzrokowymi - jest to 
etap percepcji. Przetwarzanie informacji wzrokowej wośrodkowym układzie 
nerwowym pozwala na podejmowanie przez obserwatora odpowiednich decyzji 
(między innymi o zapamiętaniu lub eliminacji otrzymanych informacji) oraz działań. 


10
		

/p0011.djvu

			Wstęp 


Sprawność początkowych etapów procesu widzenia jest warunkiem koniecznym do 
prawidłowego funkcjonowania kolejnych jego szczebli, w efekcie determinuje więc 
prawidłową percepcję i przetwarzanie informacji wzrokowej [21]. 
Nieprawidłowe funkcjonowanie poszczególnych etapów widzenia WIąże SIę 
bezpośrednio z zaburzeniami dotyczącym układu wzrokowego, ale może też wynikać 
z chorób ogólnoustrojowych (na przykład choroby Gravesa - Basedowa), które wtórnie 
negatywnie wpływająna możliwość percepcji wzrokowej. 
Istotne jest więc zwrócenie uwagi na możliwość wystąpienia zaburzeń sprawnego 
widzenia obuocznego oraz monitorowanie i prawidłowe postępowanie w przypadku 
dysfunkcji widzenia już od najwczśniej szych etapów diagnostyki wielu schorzeń. 


11
		

/p0012.djvu

			IIL PODSTA WY TEORETYCZNE 


111.1. Choroba Gravesa - Basedowa 


Choroba Gravesa -Basedowa jest jedną z naj częstszych przyczyn prowadzących 
do nadczynności tarczycy. Według definicji Mc Kenzie'go choroba Gravesa - 
Basedowa jest schorzeniem wielosystemowym o nieznanej etiologii, które 
charakteryzuje przynajmniej jedna z cech klinicznych: 
. nadczynność tarczycy z rozlanym powiększeniem gruczołu tarczowego, 
. orbitopatia naciekowa, 
. dermopatia naciekowa [29, 65]. 
Choroba Gravesa - Basedowa ma podłoże autoimmunologiczne, a j ej początek 
przypada zwykle na 3 - 4 dekadę życia. Zdecydowanie częściej występuje u kobiet, niż 
u mężczyzn i może współistnieć z innymi patologiami o etiologii autoimmunologicznej . 
Zwykle schorzenie to przebiega z okresami zaostrzeń i remisji [8, 33, 54]. 
Patogeneza schorzenia związana jest z reakcj ą nadwrażliwości typu V, 
w wyniku której dochodzi do wiązania przeciwciał klasy IgG z receptorami dla TSH, co 
stymuluje nadmierne wydzielanie hormonów tarczycy, doprowadza do zaburzenia 
prawidłowego działania układu sprzężenia zwrotnego osi podwzgórze - przysadka - 
tarczyca i wywołuje objawy typowe dla nadczynności tarczycy [13, 35, 52]. 
Etiologia choroby Gravesa - Basedowa i orbitopatii tarczycowej jest 
wieloczynnikowa i dotychczas nie do końca poznana. Na rozwój choroby wpływ mają 
czynniki endogenne, między innymi: niska masa urodzeniowa, płeć żeńska, czynniki 
genetyczne. Dziedziczenie w tym przypadku jest wiel ogenowe, z niepełną penetracją 
genów. Udowodniony udział w patogenezie choroby Gravesa - Basedowa mają geny 
głównego układu zgodności tkankowej (HLA - Human Leukocyte Antygen) oraz gen 
kodujący antygen CTLA - 4, związany z cytotoksycznymi limfocytami T4. 
Prawdopodobnie do powstania choroby Gravesa - Basedowa usposabiają zmiany 
w genie kodującym tyreoglobulinę, która jest jednym z głównych autoantygenów 
tarczycowych. Współodpowiedzialne za inicjację i rozwój choroby są także czynniki 
egzogenne takie jak: nadmiar lub niedobór jodu, niedobór selenu, stres, infekcje 
bakteryjne i wirusowe, niektóre leki, promieniowanie jonizujące, palenie tytoniu. [8, 13, 
17,52,69]. 


12
		

/p0013.djvu

			Podstawy teoretyczne 


Do wiodących objawów schorzenia należą: utrata masy ciała, pomimo dobrego 
apetytu, nadmierna perystaltyka jelit i biegunki, nadmierna potliwości i nietolerancja 
wyższych temperatur otoczenia, nadpobudliwość, drażliwość, kołatania serca, 
osłabienie, łatwa męczliwość, zaburzenia miesiączkowania, osłabienie potencji oraz 
wypadanie włosów. 
Przedmiotowo stwierdza się: rozlane powiększenie tarczycy, drżenie rąk, rumień 
dłoni, nadmiernie ucieploną, wilgotną, gładką skórę z żywym dermografizmem, 
pałeczkowatość palców (tarczycowa akropachia), paznokcie Plummera - oddzielanie 
paznokcia od łożyska paznokciowego, łysienie, bielactwo, przedgoleniowy obrzęk 
śluzowaty, osłabienie proksymalnych grup mięśniowych z zachowaniem żywych 
odruchów ścięgnistych, tachykardię zatokową, migotanie przedsionków, ekstrasystolie 
komorowe, niewydolność serca z wysokim rzutem. Pojawić się też mogą objawy 
oftalmopatii tarczycowej [17,33, 35, 38, 70l 
U pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa stwierdzić też można łagodne objawy 
depresji, ambiwersję oraz cechy nadmiernej kontroli emocjonalnej [51, 67l 
Diagnostyka choroby Gravesa - Basedowa opiera się na oznaczeniu w surowicy 
krwi stężeń: 
./ hormonów T 3 , T 4 , TSH - wykazujących bardzo niskie stężenia; 
./ TBG (thyroxine binding globulin) - obserwuje się wzrost stężenia; 
./ przeciwciał TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), które pojawiają 
się w surowicy krwi. 
W leczeniu tego schorzenia stosuje się terapię farmakologiczną (Karbimazol, 
Propylotiouracyl, Propranolol), radioterapię izotopem promieniotwórczym jodu (1311) 
lub zabiegi chirurgicznej tyreoidektomii. 


13
		

/p0014.djvu

			Podstawy teoretyczne 


111.2. Orbito patia tarczycowa 


111.2.1. Epidemiologia i postacie orbitopatii tarczycowej 
Orbitopatia tarczycowa (choroba Gravesa - Basedowa) jest terminem 
określającym objawy ze strony układu wzrokowego związane z dysfunkcją gruczołu 
tarczowego [30]. Rozwija się ona u około 25 - 50% pacjentów z nadczynnością 
tarczycy o podłożu autoimmunologicznym [23]. 
Etiopatogeneza orbitopatii nie jest do końca poznana, prawdopodobnie jest to 
reakcja autoimmunologiczna, u osób predysponowanych, indukowana przez wspólny 
antygen komórek nabłonka pęcherzykowego tarczycy i tkanek oczodołu, którym może 
być receptor dla TSH. [3, 8,22]. 
Według danych epidemiologicznych z 1996 roku w populacji osób z orbitopatią 
tarczycową 86% stanowiły kobiety pomiędzy 40 - 44 i 60 - 64 r.ż., a 14% mężczyźni, 
u których szczyt zachorowań przypada na wiek 45 - 49 i 65 - 69 lat. Średni wiek, 
w którym rozpoznaje się chorobę to 43 lata (8 - 88 r.ż.) [l, 25, 41, 48]. 
Orbitopatia tarczycowa najczęściej, u około 90% pacjentów z orbitopatią, 
towarzyszy objawom choroby Gravesa - Basedowa. Wyprzedza ona, współistnieje lub 
rozwija się po wystąpieniu objawów systemowych nadczynności tarczycy. Przebieg 
zaburzeń w narządzie wzroku nie zawsze jest zgodny z aktywnością kliniczną 
nadczynności tarczycy i przebiegiem leczenia tego schorzenia [4, 29, 35, 41]. 
Zaburzenie to może również towarzyszyć niedoczynności tarczycy, zapaleniu tarczycy 
Hashimoto (3% chorych z orbitopatią), jak również wystąpić przy braku klinicznych 
i biochemicznych wykładników zaburzeń funkcji tarczycy (oczna choroba Gravesa 
z eutyreozą - 6% pacjentów z orbitopatią) [35]. 
Jawna klinicznie orbitopatia endokrynna może występować w jednej z trzech 
postaci - orbitopatii przekrwiennej, miopatii ocznej lub orbitopatii typu mieszanego. 
Orbitopatia przekrwienna (zastoinowa) stanowi około 30% wszystkich 
orbitopatii. Histologicznie aktywna faza orbitopatii tarczycowej charakteryzuje się 
obecnością nacieków zapalnych z limfocytów T, proliferacją fibroblastów 
i gromadzeniem w tkankach oczodołu depozytów glikozaminoglikanów. Nacieki 
zapalne obejmują tkankę łączną oczodołową, natomiast mięśnie zewnątrzgałkowe nie 
ulegają zmianom patologicznym. W postaci tej wykrywa się w surowicy krwi 
przeciwciała: TRAb, anty - G2s, oraz anty - kolagen XIII [20]. 


14
		

/p0015.djvu

			Podstawy teoretyczne 


Miopatia oczna w postaci izolowanej stanowi około 10% przypadków 
orbitopatii. Charakteryzuje się naciekami zapalnymi, obrzękiem i dysfunkcją mięśni 
zewnątrzgałkowych. W kolejności najczęściej zajęte procesem zapalnym zostają 
mięśnie proste: dolny, przyśrodkowy, górny i boczny. Zwykle upośledzeniu ulega 
funkcj a unoszenia gałki ocznej ku górze, rzadziej dochodzi do wytrzeszczu. 
W postaci tej wykrywa się w surowicy krwi przeciwciała: TRAb, anty - G2s, anty - Fp 
[18,20,46]. 
Postać mieszana, łącząca w sobie cechy orbitopatii zastoinowej i miopatii ocznej 
stanowi około 60% wszystkich przypadków zaburzeń na tle endokrynologicznym 
w narządzie wzroku. W postaci tej wykrywa się przeciwciała charakterystyczne 
zarówno dla postaci zastoinowej jak i miopatycznej: TRAb, anty - G2s, anty - kolagen 
XIII, anty - Fp [20]. 
U 70 - 90% chorych z chorobą Gravesa - Basedowa orbitopatia tarczycowa 
przyjmuje formę utajoną, w której występują niewielkie, ale uchwytne zmiany w tkance 
poza - i okołogałkowej, mimo braku zmian klinicznych. Zwykle ciężkie objawy oczne 
pojawiają się w kolejnych nawrotach nadczynności. U osób palących papierosy objawy 
orbitopatii i oftalmopatii tarczycowej rozwijają się około 6-8 razy częściej, niż u osób 
niepalących, u palaczy większe jest również ich nasilenie [70]. 
Sądzi się, że substancje toksyczne dymu tytoniowego upośledzają nadzór 
immunologiczny i doprowadzają do nadekspresji reakcji immunologicznych oraz 
hipoksji tkankowej. Składniki dymu papierosowego mogą także uwrażliwiać tkanki 
gałki ocznej na czynniki patogenne, wiodące do ujawnienia i nasilenia orbitopatii 
tarczycowej. W konsekwencji u palaczy dochodzi do zmiany struktury receptora TSH 
i zwiększeniajego immunogenności [17, 69,71]. 
Początkowa faza zapalna orbitopatii tarczycowej może postępować i trwa zwykle od 
6 do 24 miesięcy, czasem nawet do 5 lat, zanim osiągnie fazę stabilną "plateau", 
trwającą od roku do 3 lat. Wtedy aktywny proces zapalny wygasa. W fazie nieaktywnej 
nie stwierdza się nacieków zapalnych, ale tylko znacznego stopnia włóknienie zajętych 
tkanek. U większości pacjentów w tym czasie objawy charakterystyczne dla orbitopatii 
ulegają samoistnej poprawie lub zanikają. Jednakże nadmierne gromadzenie kolagenu 
oraz bliznowacenie tkanek może doprowadzić do stałego wytrzeszczu i dwojenia. 
W większości przypadków oboje oczu objętych jest zmianami patologicznymi 
charakterystycznymi dla orbitopatii w podobnym zakresie [20, 54]. 


15
		

/p0016.djvu

			Podstawy teoretyczne 


Orbitopatia tarczycowa ustępuje stopniowo samoistnie wokoło 60% przypadków, 
pozostaje stabilna w 25%, a pogorszeniu ulega wokoło 15% przypadków. Poprawa 
częściej następuje w przypadku orbitopatii zastoinowej, niż miopatycznej. 
Orbitopatia tarczycowa ma tendencję do własnego przebiegu naturalnego, 
niezależnego od zaawansowania procesu chorobowego tarczycy, zwykle jednak ma 
cięższy przebieg u pacjentów ze źle leczoną i niesystematycznie kontrolowaną 
nadczynnością tarczycy i u pacjentów, u których w wyniku leczenia wystąpiła 
niedoczynność tarczycy [1,20]. 


111.2.2. Patogeneza orbitopatii tarczycowej 
Związek pomiędzy orbitopatią tarczycową a autoimmunologicznymi 
schorzeniami tarczycy opiera się na występowaniu reakcji zapalnej, wywoływanej przez 
nacieki uczulonych limfocytów T oraz reakcji krzyżowej pomiędzyautoprzeciwciałami 
przeciw antygenom występującym zarówno w tarczycy, jak i w tkankach oczodołu [20]. 
We wczesnym stadium orbitopatii tarczycowej dominuje zapalna reakcja komórkowa, 
w bardziej zaawansowanej fazie przeważa reakcja humoralna [l]. Prawdopodobnie 
autoantygenami są receptor dla TSH (TSH-R), a także białko G2s. Ekspresję G2s 
wykazuje się zarówno w tarczycy, jak i mięśniach zewnątrzgałkowych, białko to nie 
występuj e w pozostałych tkankach oczodołu. 
W piśmiennictwie podkreśla się istnienie jeszcze 2 antygenów potencjalnie istotnych 
dla rozwoju orbitopatii. Są nimi antygen Fp i kolagen XIII. Antygen Fp jest 
flawoproteiną zlokalizowaną w wewnętrznej błonie mitochondrialnej i odgrywa 
drugorzędną rolę w patogenezie orbitopatii, gdyż uwalniany jest dopiero w następstwie 
uszkodzenia komórek mięśniowych. Przeciwciała przeciw antygenowi Fp wykrywane 
są w 30 - 60% przypadków pacjentów z orbitopatią tarczycową, u 15 - 30% pacjentów 
z chorobą Gravesa - Basedowa i 6 - 12% osób zdrowych. Kolagen XIII związany jest 
z postacią przekrwienną orbitopatii. Jest jedynym typem kolagenu, który posiada 
transbłonowy fragment ZWIązany z błoną komórkową fibroblastów występujących 
w oczodole [20,23,24]. 
Epitopy antygenów tarczycy i mięśni oka lub tkanki łącznej wykazują prawdopodobnie 
znaczne podobieństwo ułatwiające powstanie krzyżowych reakcji immunologicznych 
[70]. 
W przypadku orbitopatii tarczycowej czynnik humoralny powoduje zapalenie mięśni 
zewnątrzgałkowych oraz pozostałych tkanek pozagałkowych oczodołu. 


16
		

/p0017.djvu

			Podstawy teoretyczne 


W objętych stanem zapalnym mięśniach zewnątrzgałkowych dochodzi do powstawania 
nacieków z komórek pleomorficznych, wzrostu wydzielania glikozaminoglikanów, 
wzrostu pochłaniania wody na drodze osmozy oraz obrzęku mięśni (powiększenie 
objętości nawet 8 - krotnie). Wtórnie wystąpić może ucisk nerwu wzrokowego, 
zwyrodnienie włókien mięśniowych, ich zwłóknienie, miopatia restrykcyjna i w efekcie 
dwojenie. Pomimo zwiększenia objętości tkanki mięśniowej same włókna mięśniowe 
nie zmieniają swojej wielkości, a przyrost objętości spowodowany jest gromadzeniem 
pomiędzy komórkami mięśniowymi płynu obrzękowego, włóknieniem oraz 
w niektórych przypadkach naciekami limfocytarnymi. 
Zapalne nacieczenie komórkowe tkanki śródmiąższowej, tkanki tłuszczowej oczodołu 
oraz gruczołów łzowych, doprowadzać może w konsekwencji do wytrzeszczu [2, 4, 12, 
35,46,69]. 
Objawy orbitopatii tarczycowej powstają na skutek narządowo - swoistej reakcji 
autoimmunologicznej, w której przeciwciała klasy IgG stymulujące receptor dla TSH 
(TSH-R Thyroid - Stimulating Immunoglobulin), krzyżowo reagują z receptorami dla 
TSH obecnymi w fibroblastach w oczodole. Wykazano, że stężenie przeciwciał dla 
TSH-R koreluje z aktywnością kliniczną orbitopatii. Pierwotna reakcja zapalna dotyczy 
fibroblastów i adipocytów, wtórnie zajęte zostają także mięśnie zewnątrzgałkowe [l, 2, 
31,41,45,66]. 
Fibroblasty oczodołu odgrywają kluczową rolę w patogenezie schorzenia 
ze względu na produkcję hydrofilowych glikozaminoglikanów, co w konsekwencji 
prowadzi do obrzęków, a w fazie zejściowej do włóknienia tkanek oczodołu [l, 41, 45]. 
W początkowym okresie choroby następuje przewaga aktywacji limfocytów T. 
W efekcie dochodzi do uwolnienia cytokin i powstania objawów choroby związanych 
z aktywacją komórek docelowych - miocytów oraz fibroblastów (szczególnie 
fibroblastów preadipocytarnych). 
Do miejscowo uwalnianych cytokin należą: interferon y - hamujący różnicowanie 
fibroblastów w adipocyty oraz hamujący ekspresję receptora dla TSH, TNF a - 
stymulujący proliferację oczodołowych fibroblastów oraz produkcję gliko- 
zaminoglikanów, a także 11 2 i 111a. Ogólnie uwalniane są: 11 6, 11 8, 1110 [1,4, 31, 41, 
45, 66, 69]. W ostrej fazie zapalenia, w obrazie ultrasonograficznym mięśni 
zewnątrzgałkowych widoczna jest charakterystyczna obniżona reflektywność tkanek 
objętych naciekami limfocytarnymi [54]. 


17
		

/p0018.djvu

			Podstawy teoretyczne 


Analiza wyników badań tomografii komputerowej wskazuje, że u osób zdrowych 
łączna objętość mięśni zewnątrzgałkowych waha się w granicach od 3 do 6,8 mI, 
natomiast obj ętość tkanki tłuszczowej oczodołu wraz z wypełniaj ącą oczodół tkanką 
łączną mieści się w przedziale od 8,2 - 14 mI. U pacjentów z orbitopatią tarczycową 
objętość mięśni może wzrastać do 21,6 mI, a tkanki tłuszczowej w oczodole wraz 
z tkanką łączną do 22,6 mI. Fizjologicznie objętość oczodołu wynosi około 25 mI, 
wzrost objętości tkanek wypełniających oczodół o zaledwie 4 mI powoduje wytrzeszcz 
rzędu 6 mm. U około 70% pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa, bez jawnej 
orbitopatii, stwierdza SIę w badaniach tomografii komputerowej oczodołów 
nieprawidłowo duże wartości objętości mięśni zewnątrzgałkowych i / lub pozagałkowej 
tkanki łącznej [12,42,46]. 


111.2.3. Objawy 
Nasilenie objawów orbitopatii me wykazuje związku z zaawansowamem 
nadczynności tarczycy [35]. Wiele charakterystycznych objawów orbitopatii wynika 
z rozbieżności pomiędzy niezmienną pojemnością oczodołu, a wzrostem objętości 
obrzękni ętej tkanki pozagałkowej [41]. 
Do wiodących objawów orbitopatii tarczycowej należą: 
a) Zaiecie tkanek miekkich. 
)r objawy subiektywne: 
. uczucie piasku pod powiekami; 
. światłowstręt; 
. łzawienie; 
. uczucie pełności w oczodole; 
. zamazane widzenie - może być przej ściowo spowodowane 
nadmiernym łzawieniem lub zaburzeniami równowagi mięśniowej, 
które nie są na tyle duże, aby powodować dwojenie, w tym 
przypadku zaburzenie widzenia ustępuje po przesłonięciu jednego 
z oczu i obserwacj i jednoocznej; 
. dwojenie - spowodowane zwykle restrykcją mięśnia antagonisty, niż 
osłabieniem mięśnia agonisty, początkowo stanowi dolegliwość 
przejściową występującą wcześnie rano, w wyniku zmęczenia lub 
w skrajnych położeniach spojrzenia. W stanach zaawansowanych 
dwoj enie jest dolegliwością stałą; 


18
		

/p0019.djvu

			Podstawy teoretyczne 


'" objawy obiektywne: 
. obrzęk powiek i okolicy oczodołu; 
. przekrwienie spojówek i nadtwardówki, zwykle zlokalizowane 
w okolicy przyczepów mięśni prostych poziomych, naczynia 
głębokie (nadtwardówkowe twardówkowe) rzadko ulegają 
poszerzemu; 
. obrzęk spojówki, mięska łzowego i fałdu półksiężycowatego; 
. górne rąbkowe zapalenie rogówki i spojówek; 
. suche zapalenie rogówki i spojówki (zespół "suchego oka" wtórny do 
nacieków zapalnych gruczołu łzowego i niedomykalności powiek); 
. w przypadkach ciężkiej orbitopatii endokrynnej, na skutek deformacji 
gałki ocznej, na dnie oka można zaobserwować fałdy naczyniówki [l, 
12, 19,33,34,35, 51]. 
b) Retrakcia powiek - początkowo wiąże SIę ze wzmożonym napIęcIem 
współczulnego układu nerwowego oraz miejscową reakcją zapalną, 
w później szym okresie wynikać może ze zwłóknienia i upośledzenia 
funkcji mięśni oraz wytrzeszczu. Retrakcja powieki górnej i dolnej 
dotyczy około 50% pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa. Retrakcję 
powieki górnej stwierdza się, gdy brzeg powieki górnej znajduje się na 
poziomie lub powyżej górnej granicy rąbka rogówki i odsłania 
w kwadrancie górnym twardówkę. Retrakcja powieki dolnej powoduje 
odsłonięcie dolnej części twardówki pomiędzy dolną częścią rąbka 
rogówki a brzegiem powieki dolnej [l, 35]. 
Z retrakcjąpowiek wiążą się: 
. objaw Dalrymple'a - obecność retrakcji powiek w położeniu 
pierwotnym gałek ocznych. 
. objaw von Graefego - opóźnienie obniżania powieki górnej 
w stosunku do ruchu gałki ocznej przy spoj rzeniu w dół [47]. 
c) Wytrzeszcz jest przemieszczeniem gałki ocznej ku przodowi - występuje 
u 60% pacjentów z orbitopatią, zwykle jest osiowy jedno - lub 
obustronny, symetryczny lub asymetryczny, często stały. 
Wytrzeszcz jest odzwierciedleniem dekompensacji stosunków 
objętościowych tkanek w oczodole. Wytrzeszcz gałki ocznej występuje, 


19
		

/p0020.djvu

			Podstawy teoretyczne 


gdy wysokość szczytu rogówki ponad poziom brzegu bocznego oczodołu 
przekracza wartość 2 odchyleń standardowych powyżej średniej dla 
danej rasy. W każdym indywidualnym przypadku istotny jest też 
przyrost wartości mierzonej egzoftalmometrem o 2 mm. 
Wytrzeszcz zastoinowy charakteryzuje się towarzyszącym bólem, 
obrzękiem powiek, przekrwieniem spojówek ogramczemem 
ruchomości gałki ocznej. W postaci ciężkiej wytrzeszczu pojawia się 
niedomykalność powiek, która doprowadza do keratopatii i owrzodzenia 
rogówki. Wytrzeszczowi towarzyszyć mogą również fałdy naczyniówki. 
[l, 19,33,35]. 
U pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa może wystąpić wytrzeszcz, 
szczególnie nasilony przy uważnej fiksacji, nadający twarzy 
charakterystyczny "przestraszony" wygląd, nazywany obj awem Kochera 
[ 4 7]. 
d) Neuropatia nerwu wzrokowego. Występuje wokoło 5% przypadków 
chorych z orbitopatią. Przyczyną neuropatii nerwu wzrokowego jest 
bezpośredni ucisk na nerw i/lub na jego unaczynienie w szczycie 
oczodołu przez nacieczone i powiększone mięśnie proste. Tarcza nerwu 
wzrokowego w tym przypadku może mieć obraz prawidłowy, być 
obrzęknięta lub zanikowa. Często występuje bez wytrzeszczu. W efekcie 
daje ona trwałe uszkodzenie widzenia z obniżeniem ostrości widzenia 
oraz zaburzeniem widzenia barw [l, 33, 35, 41]. 
e) Miopatia restrykcyjna (objaw Balleta) polega na porażeniu jednego lub 
więcej mięśni zewnątrzgałkowych [29]. Występuje u 30 - 50% chorych 
z nadczynnością tarczycy, może być stała. Często prowadzi do dwojenia 
we wszystkich kierunkach spojrzenia. W przypadku wystąpienia miopatii 
restrykcyjnej ograniczeniu ulegająkolejno: 
. unoszenie (zajęcie mięśnia prostego dolnego 54%), 
. odwodzenie (zajęcie mięśnia prostego przyśrodkowego 
46,5%), 
. rotacja ku dołowi gałki ocznej (zajęcie mięśnia prostego 
górnego 34,2%), 


20
		

/p0021.djvu

			Podstawy teoretyczne 


. naj rzadziej zaburzeniu ulega izolowana funkcja 
przywodzenia, Gednakże mięsień prosty boczny objęty jest 
procesem zapalnym w 50,4% przypadków orbitopatii Gravesa 
- Basedowa) [30, 33, 34, 41, 46]. 
Pomimo, że sam mięsień prosty boczny w przypadku wystąpienia 
orbitopatii nie wykazuje zmian patologicznych, naczynia ponad przyczepem 
tego mięśnia są poszerzone i jest to praktycznie patognomoniczny objaw dla 
tego schorzenia. Skutkiem miopatii restrykcyjnej może też być wzmożenie 
ciśnienia śródgałkowego, szczególnie podczas spojrzenia ku górze, 
w wyniku ucisku na gałkę oczną przez powiększony, objęty procesem 
zapalnym mięsień prosty dolny. W skrajnych przypadkach miopatia 
restrykcyjna jest przyczyną neuropatii uciskowej nerwu wzrokowego [25]. 
f) Niedomykalność powiek związana jest zarówno z retrakcją powiek, jak 
również z wytrzeszczem [19]. 
Poszczególne objawy mogą postępować lub zmniejszać się niezależnie od innych, 
a ich przebieg może być asymetryczny [41]. 


111.2.4. Leczenie 
Orbitopatia tarczycowa jest uważana za samoogramczającą SIę chorobę 
przebiegającą z okresami zaostrzeń i remisji trwającymi od miesięcy do lat. W wielu 
przypadkach objawy orbitopatii cofają się samoistnie. Po okresie jej aktywności 
następuje zwykle faza utajenia, jednak w każdej chwili może powrócić aktywny proces 
zapalny [4, 41]. 
W większości przypadków wystarcza edukacja pacjenta w zakresie czynników 
łagodzących objawy - wyjaśnienie naturalnego przebiegu procesu chorobowego, 
stosowanie preparatów nawilżających, unikanie nadmiernego nasłonecznienia 
i zapylonych mIeJSC, spanie z wyżej uniesiona głową, zapobiegające powstawaniu 
nadmiernych obrzęków, zaniechanie palenia tytoniu oraz leczenie nadczynności 
tarczycy zapewniające utrzymanie stanu eutyreozy. W przypadku zaburzeń ustawienia 
gałek ocznych powodujących dwojenie, korzystne może być wprowadzenie korekcji 
pryzmatycznej [20, 41]. 
W przypadku stwierdzenia konieczności poddania leczeniu istniejącej orbitopatii, 
wybór metody terapeutycznej uzależniony jest od aktywności procesu chorobowego. 
W stadium aktywnym korzystne jest zastosowanie kortykosteroidoterapii 


21
		

/p0022.djvu

			Podstawy teoretyczne 


i radioterapii.W przypadku przejścia w stan ni e aktywny, jeśli leczenie jest konieczne, 
polega ono na chirurgicznej dekompresji oczodołu, oraz zabiegach chirurgicznych na 
mięśniach i powiekach. Interwencja chirurgiczna w stadium aktywnym podejmowana 
jest tylko w wyjątkowych przypadkach, w których zaawansowanie procesu orbitopatii 
i w konsekwencji oftalmopatii grozi trwałą utratą widzenia [l]. 
W razie nasilenia procesu zapalnego stosowana jest terapia, która ma na celu 
zmniejszenie przekrwienia i cech zapalenia gałki ocznej oraz zmniejszenie objętości 
tkanek oczodołu objętych procesem zapalnymi. W leczeniu stosuje się: 
. steroidoterapię ogólną i okołogałkową oraz próby miejscowego podawania 
sterydów do mięśni zewnątrzgałkowych objętych procesem zapalnym [44]; 
. leczenie immunosupresyjne (kolchicyna); 
. radioterapię celowaną na oczodół. 
W ciężkich przypadkach, gdy dołączają się również objawy oftalmopatii, zagrażające 
trwałym uszkodzeniem oka i funkcji widzenia, przeprowadzane jest leczenie 
chirurgiczne polegające na dekompresji oczodołu (częściowe usunięcie jednej lub 
większej ilości ścian kostnych oczodołu), operacji na mięśniach gałki ocznej 
(w przypadku dwojenia w pozycji pierwotnej i / lub w ustawieniu oczu do czytania) lub 
operacjach powiek, korygujących ich ustawienie. Dekompresja oczodołu wykonywana 
jest w pierwszej kolejności, gdyż może poprawić warunki anatomiczne w oczodole 
i zlikwidować potrzebę wykonania operacji na mięśniach oraz powiekach [20, 41, 54, 
68]. 
Istotnym elementem terapii chorych z orbitopatiąjest leczenie zaburzeń czynności 
tarczycy God radioaktywny, leki przeciwtarczycowe, tyreoidektomia). U większości 
pacjentów objawy oczne zmniejszają się w stanie eutyreozy, ale u niektórych chorych 
może nastąpić progresja zmian. 
U większości chorych następuje stabilizacja stanu po miesiącu od uzyskania eutyreozy 
i większość chorych nie wymaga dodatkowego leczenia [20, 40, 41]. 
U około 2/3 pacjentów skuteczna jest doustna terapia prednizolonem, lepszą 
skuteczność ma leczenie w przypadku neuropatii nerwu wzrokowego, natomiast 
wytrzeszcz i miopatia są zwykle oporne na leczenie sterydami [20]. 
Interwencja chirurgiczna wymagana jest u około 20% chorych z orbitopatią. 
Częściej zabiegi przeprowadza się u mężczyzn i osób starszych, u których zwykle 
przebieg orbitopatii jest cięższy. Zabieg wykonać można dopiero po ustabilizowaniu 
stanu ogólnego, wyjątkiem jest sytuacja, gdy jest konieczna interwencja 


22
		

/p0023.djvu

			Podstawy teoretyczne 


natychmiastowa ze względu na rozwijającą się neuropatię nerwu wzrokowego. Zwykle 
zabiegi planuje się po 6 - 9 miesiącach od uzyskania eutyreozy. Dekompresja oczodołu 
konieczna jest u 7% pacjentów, operacyjne leczenie retrakcji powiek przeprowadza się 
u 13%, operację zeza przeprowadza się u 9% chorych, 2,5% pacjentów wymaga 
wszystkich typów zabiegów. 
W leczeniu stosuje się też radioterapię (2000 Gy) powodującą między innymi 
rozpad limfocytów, te jednak szybko się namnażają więc efekt terapeutyczny 
prawdopodobnie związany jest z innym mechanizmem. Radioterapii nie stosuje się 
u chorych z cukrzycą, gdyż może ona nasilać obj awy retinopatii cukrzycowej [41]. 
Radioterapia hamuje aktywność, ale nie eliminuje fibroblastów [45]. 
U około 90% pacjentóworbitpatia przebiega łagodnie, u 10% ciężkość przebiegu 
wymaga zastosowania specyficznego leczenia. 


23
		

/p0024.djvu

			Podstawy teoretyczne 


111.2.5. Kryteria i skale diagnostyczne 
Stwierdzenie występowania orbitopatii Gravesa - Basedowa opiera się na 
zdiagnozowaniu: 
l. współistnienia retrakcji powiek oraz 
obiektywnych wykładników nadczynności tarczycy 
i/lub wytrzeszczu 
i/lub neuropatii nerwu wzrokowego 
i/l ub mi opatii restrykcyj nej ; 
2. zaburzeń lub nieprawidłowej regulacji czynności tarczycy oraz 


wytrzeszczu 
i/lub neuropatii nerwu wzrokowego 
i/lub miopatii restrykcyjnej (Rys!.) [41]. 


Zaburzenia 
lub nieprawid/owa 
regulacja funkcji tarczyc 


Dysfunkcja nerwu 
wzrokowego 


Dysfunkcja nerwu 
wzrokowego 


Rys. l. Kryteria diagnostyczne orbitopatii Gravesa - Basedowa według Bartley i Gmman [7]. 


111.2.5.1. Różnicowanie między aktywnością i zaawansowaniem orbitopatii 
tarczycowej. 
Ciężkość przebiegu choroby określa się na podstawie stopnia zaawansowania 
zmian funkcjonalnych i morfologicznych związanych z orbitopatią. Odnosi się to do 
zjawisk zarówno pierwotnych, jak i wtórnych. 


24
		

/p0025.djvu

			Podstawy teoretyczne 


Zmiany pierwotne o bardzo istotnym znaczeniu obejmują: 
. mięśnie, 


. tkankę łączną oraz tłuszczową 
Zmiany te ze względu na anatomiczne ograniczenia stawiane przez kości, przegrodę 
oczodołową, unaczynienie żylne doprowadzają do zaburzeń wtórnych, takich jak na 
przykład kompresja nerwu wzrokowego. 
Badania naturalnego przebiegu orbitopatii wskazują na jej kilkuetapowy przebieg, 
w którym wyróżnić można: 
. dynamiczną fazę postępującego pogorszenia, 
· fazę "plateau" 
. fazę poprawy 
. fazę statyczną (wypalenie "burnt - out") z przetrwałymi deficytami 
kosmetycznymi lub funkcjonalnymi. 
Aktywność procesu chorobowego oznacza obecność cech zapalenia i potencjalną 
możliwość zmIan zachodzących samoistnie lub w odpowiedzi na zmIany 
immunologiczne [19]. 
Podkreśla się, że aktywność kliniczna orbitopatii Gravesa - Basedowa silnie powiązana 
jest ze stężeniem w surowicy krwi przeciwciał TRAb przeciw receptorowi TSH [22]. 
Dynamiczne zmiany zaawansowania schorzenia oznaczają, że choroba Gravesa - 
Basedowa jest w stadium aktywnego postępu. Cechy związane z pierwotnymi zmianami 
patologicznymi tkanek wskazują zarówno na stopień zaawansowania, jak i aktywność 
choroby. Zajęcie wtórne tkanek (wtórne zmiany patologiczne w rogówce, czy nerwie 
wzrokowym) odzwierciedla stopień zaawansowania orbitopatii tarczycowej, a nasilenie 
i szybkość zmian wskazują na aktywność choroby [19]. 
Źródła literaturowe wskazuj ą na charakterystyczny dla orbitopatii tarczycowej 
przebieg dwufazowy: 
. I stadium początkowe zastoinowe (zapalne) - faza aktywna z progreSją 
zmian patologicznych, charakteryzuje się zaczerwienieniem i bolesnością 
oczu, wygasa w ciągu 3 lat, tylko u 3 % - 10% chorych rozwijają się ciężkie, 
długotrwałe powikłania oczne; 
. II stadium włóknienia (wyciszenia), w którym oczy są blade, me 
zadrażnione, pozostają stabilne, bezbolesne ograniczenia ruchomości gałek 
ocznych i/lub wytrzeszcz [34, 35, 45]. 


25
		

/p0026.djvu

			Podstawy teoretyczne 


111.2.5.2. Klasyfikacje orbitopatii 
W 1969 r Amerykańskie Towarzystwo Tyreologiczne opublikowało system 
klasyfikacji zmian ocznych w przebiegu orbitopatii tarczycowej, znany pod akronimem 
NO SPECS. Klasyfikacja ta była wielokrotnie modyfikowana (Donaldson i in. 1979, 
Sergott & Glaser 1981, Van Dyk 1981, Bartley i in 1989, Chen i in 1994, Perros & 
Kendall - Taylor 1998). Według skali NO SPECS, w modyfikacji Wernera (1977), 
poszczególne litery tego akronimu charakteryzują zaawansowame ZajęCIa 
poszczególnych tkanek według schematu [57, 71]: 
N (no sżgns or symptoms)- bez dolegliwości i objawów klinicznych 
O (only sżgns, no symptoms) - obecne tylko dolegliwości związane z podrażnieniem 
oka (retrakcja powiek, uczucie suchości, łzawienie, uczucie obecności ciała obcego 
w worku spoj ówkowym) 
S (soJt tżssue żnvolvement)- ZajęCIe stanem chorobowym tkanek miękkich (obrzęk 
okołooczodołowy ) 
O - nieobecne 
a - małe 
b - średnio nasilone 
c - znacznie nasilone 
p (proptosżs) - wytrzeszcz 
O - nieobecny 
a - 23 - 24 mm (3 - 4 mm powyżej normy) 
b - 25 - 27 mm (5 - 7 mm powyżej normy) 
c - 28 mm lub więcej (8 i więcej mm powyżej normy) 
E (extraocular muscle żnvolvement) - zajęcie tkanek pozagałkowych (naciek zapalny 
w obrębie oczodołu, zajęcie procesem zapalnym mięśni, zaburzenie ruchomości gałek 
ocznych, dwojenie) 
O - nieobecne 
a - ograniczenie ruchomości w skrajnych położeniach spojrzenia 
b - znaczne ograniczenia ruchomości 
c - unieruchomiona gałka oczna 
C (corneal żnvolvement)- owrzodzenie rogówki 
O -nieobecne 
a - punktowate podsychanie rogówki 
b - owrzodzenia 


26
		

/p0027.djvu

			Podstawy teoretyczne 


c - przymglenia, martwica, perforacja 
S - (sżght loss) utrata widzenia / obniżenie ostrości widzenia (Vis) na skutek 
owrzodzenia rogówki, naciekowej neuropatii nerwu wzrokowego, wzrostu ciśnienia 
wewnątrzgałkowego 
O - Vis >0,67 
a - Vis = 0,6770,33 lub objawy zastoju w obrębie tarczy nerwu wzrokowego 
lub ograniczenia w polu widzenia 
b - Vis = 0,3370,10 lub objawy zastoju w obrębie tarczy nerwu wzrokowego 
lub ograniczenia w polu widzenia 
c - Vis < O, l 
Na podstawie opisowo ujętych objawów skali NO SPECS w modyfikacji Bartaleny 
można dokonać podziału zaawansowania orbitopatii na łagodną, umiarkowaną i ciężką 


[57]. 


Klasyfikację zaawansowama zmIan ocznych w przebiegu orbitopatii tarczycowej 
według Bartaleny przedstawiono w Tabeli l. 


Tabela.l. Skala oceny zaawansowania orbitopatii tarczycowej według Bartaleny 
[57]. 


Zaawansowanie 
orbitopatii 
tarczycowej 


Wytrzeszcz 


Dysfunkcja mięśni 
zewnątrzgałkowych 


Neuropatia 
nerwu 
wzrokowego 
Bez cech 
neuropatii, 
neuropatia 
subkliniczna 
Vis 
 0,9 
ewentualnie 
zmiany w VEP 


łagodna 


i/lub 


Przej ściowe 
dwojenie, 
występujące tylko w 
wyniku zmęczenia 


19-20mm 


i/lub 


Dwojenie nie stałe, Vis 0,8 - 0,5 
występuj ące we 
wtórnych pozycj ach 
patrzenia 


21 - 23 


>23 mm 


Stałe dwojenie w Vis < 0,5 
pierwotnej i 
wtórnych pozycj ach 
patrzenia 


ciężka 


27
		

/p0028.djvu

			Podstawy teoretyczne 


Ciężka orbitopatia występuje wówczas, gdy obserwujemy przynajmniej l objaw ciężki 
lub 2 średnie lub l średni i 2 łagodne, stanowi to podstawę do zakwalifikowania 
pacj enta do sterydoterapii ogólnej. 
Obecnie przeważa pogląd, że zastosowanie klasyfikujących skal w formie 
kolorowych atlasów fotograficznych jest najbardziej wiarygodną metodą oceny stopnia 
zaawansowania zmian w obrębie tkanek przedniego odcinka oka [19, 29, 30]. 


111.2.5.3. Ocena aktywności klinicznej orbitopatii tarczycowej - skala CAS 
Około 35% pacjentów, u których występują objawy orbitopatii tarczycowej nie 
reaguje na leczenie immunosupresyjne. Leczenie to jest praktycznie skuteczne tylko 
u pacjentów z aktywną postacią choroby. W fazie nieaktywnej, charakteryzującej się 
włóknieniem tkanek, terapia ta nie jest skuteczna. Różnicowanie pomiędzy fazą 
aktywną i nieaktywną orbitopatii przeprowadza się na podstawie klinicznej punktacji 
aktywności CAS (Clżnżcal Actżvżty Score); przy czym 7 z 10 punktów odnosi się do 
podstawowych cech zapalenia, pozostałe 3 obejmują zmiany ciężkości objawów 
w czasie. W przypadku obecności poszczególnych objawów skali każdemu z nich 
przypisuje się l punkt. Postać aktywna orbitopatii występuje, gdy według skali CAS 
pacjent uzyskuje 4 punkty lub więcej. 
Obj awami ocenianymi według skali CAS są: 
l. bolesność, uczucie ucisku gałki ocznej lub za gałką oczną w ciągu ostatnich 
4 tygodni; 
2. ból podczas ruchów gałki ocznej ku górze na boki lub ku dołowi w ciągu 
ostatnich 4 tygodni; 
3. zaczerwienienie powiek(i); 
4. zaczerwienienie spojówek w przynajmniej jednym kwadrancie; 
5. obrzęk powiek(i); 
6. obrzęk spojówek; 
7. obrzęk mięska łzowego; 
8. nasilenie wytrzeszczu o ?: 2 mm w ciągu l - 3 miesięcy; 
9. zmniejszenie zakresu ruchu w dowolnym kierunku o przynajmniej 5° w ciągu 
l - 3 miesięcy. 
10. spadek ostrości wzroku o przynajmniej l rząd optotypów na tablicy Snellena 
(z użyciem otworu stenopeicznego) w ciągu 1-3 miesięcy [45]. 


28
		

/p0029.djvu

			Podstawy teoretyczne 


111.3. Foria 


Widzenie obuoczne jest procesem skoordynowanej integracji w pojedynczy 
obraz wrażeń wzrokowych otrzymywanych przez każde oko oddzielnie. Właściwe 
funkcjonowanie widzenia obuocznego, bez zakłóceń i dolegliwości zależy od: 
l. anatomicznych uwarunkowań układu wzrokowego, 
2. prawidłowej koordynacji ruchów gałek ocznych warunkowanej 
funkcjonowaniem układu mięśni zewnątrzgałkowych, 
3. czynników sensorycznych zapewniających odbieranie i integrację na poziomie 
ośrodkowego układu nerwowego wrażeń wzrokowych dochodzących 
z każdego oka [21, 55]. 
Zaburzenia w którejkolwiek z tych grup powodują trudności w prawidłowym widzeniu 
obuocznym lub w ogóle proces ten uniemożliwiają. Pierwszy rok życia jest krytycznym 
okresem dla prawidłowego rozwoju fiksacji dołkowej obu oczu, która warunkuje 
prawidłowy rozwój widzenia obuocznego i stereopsji [5, 10, 11]. 
Według Adlera (2001) 1/5 - 1/10 pacjentów zgłaszających się na badania wzroku 
wykazuje zaburzenia widzenia obuocznego, w tym u 2- 4% stwierdzany jest zez, 
a niedowidzenie u 5% badanych [21]. 


111.3.1. Wergencja i foria zdysocjowana 
Jednym z elementów zapewniających utrzymanie pojedynczego widzenia 
obuocznego są ruchy wergencyjne. Są to jednoczesne ruchy obu oczu wykonywane we 
wzajemnie przeciwnych kierunkach względem punktów odniesienia na gałkach 
ocznych. Dla ruchów wergencyjnych w kierunkach poziomym i pionowym punktami 
odniesienia są wierzchołki rogówek obu oczu [32]. 
Na podstawie obserwacji klinicznych Maddox w roku 1893 zaproponował 
koncepcję upraszczającą i porządkującą teorię fizjologii ruchów wergencyjnych. 
Według tej teorii wyróżnić można 4 typy wergencji: 
. wergencję toniczną - reprezentującą toniczne napięcie mięśni 
zewnątrzgałkowych; 
. wergencję psychologiczną (proksymalną) - odpowiadającą za ustawienie OSI 
widzenia uwarunkowane świadomością bliskości obserwowanego przedmiotu; 
. wergencję akomodacyjną - będącą ruchem konwergencyjnym towarzyszącym 
napięciu akomodacji; 


29
		

/p0030.djvu

			Podstawy teoretyczne 


. wergencJę fuzyjną (wergencję różnicową) - stanowiącą ruch wergencyjny 
pozwalający na utrzymanie pojedynczego obrazu obserwowanego obiektu, gdy 
pozostałe składowe wergencyjne nie doprowadziły do odwzorowania tego 
obiektu na korespondujących obszarach siatkówek - bodźcem dla tej 
komponenty ruchu wergencyjnego jest niezgodność położenia obrazów 
siatkówkowych. [9, 14,21,24,49]. 
W roku 1886 Stevens wprowadził pojęcie "heteroforia" (z greckiego: hetero s - 
różny, phoria- szybki ruch), oznaczające tendencje do wzajemnego odchylenia się osi 
widzenia obu oczu od ustawienia równoległego. Fry w roku 1964 opisał heteroforię 
jako stan, w którym przy właściwym bodźcu do fuzji osie widzenia obu oczu 
przechodzą przez punkt fiksacji (z dokładnością do różnic fiksacji). Natomiast przy 
niewłaściwym bodźcu do fuzji, przez obserwowany punkt przechodzi tylko jedna z tych 
osi. Heteroforia nie ujawnia się, jeśli istnieje prawidłowy bodziec do fuzji. Miarą 
heteroforii jest wielkość forii zdysocjowanej [6]. 
Foria zdysocjowana określa kierunek i wielkość odchylenia osi widzenia (lub Innej 
charakterystycznej osi odniesienia) jednego oka w stosunku do tej samej osi drugiego 
oka, w warunkach, gdy wyłączone są prawidłowe bodźce do fuzji. Odchylenie to 
wyznacza się przyjmując jako wyjściową sytuację równoległe ustawienie osi widzenia 
(podczas patrzenia do dali) lub w odniesieniu do pożądanego ustawienia osi widzenia 
obu oczu podczas obserwacji danego obiektu w określonej bliższej odległości [32]. 
W przypadku, gdy w warunkach wyłączonej fuzji, w wyniku napięcia tonicznego 
mięśni zewnątrzgałkowych, u osoby miarowej lub skorygowanej, podczas patrzenia do 
dali osie widzenia ustawione są równolegle, mamy do czynienia z ortoforią [37]. 
Na podstawie kierunku wzajemnego odchylenia osi widzenia obu oczu, 
w warunkach dysocjacji widzenia wyróżnia się: 
. ezoforię - zbieżne ustawienie osi widzenia, 
. egzoforię - rozbieżne ustawienie osi widzenia, 
. hyperforię - nierównoległe pionowe ustawienie osi widzenia, jedna z osi 
widzenia kieruje się wyżej niż druga oś, 
. cykloforię - rotacja gałki ocznej wokół osi widzenia, w tym przypadku, 
punktem odniesieniajest punkt na rąbku rogówki położony na godzinie 12.00 
[21,27]. 


30
		

/p0031.djvu

			Podstawy teoretyczne 


Lyle & Bridgemann (1959) podzielili przyczyny występowania heteroforii na 4 grupy: 
. przyczyny anatomiczne (nieprawidłowy rozstaw lub osadzenie oczu, asymetrie 
oczodołu, wytrzeszcz, zapadnięcie gałek ocznych); 
. wady refrakcji - związane z akomodacją i konwergencją; 
. jednooczność - powtarzająca się lub przedłużająca aktywność monowizyjna; 
. urazy [6]. 
Według Schora i Ciuffredy (1983) pomImo, że forię determinują czynniki 
mechaniczne, neuronalne i sensoryczne, dla większości osób, podczas patrzenia do dali 
przeważa horyzontalna ortoforia lub niewielka egzoforia (do 2,0 pdptr BN), co sugeruje 
istnienie mechanizmów prowadzących do ortoforyzacji w układzie wzrokowym [6, 14, 
28, 56]. 
Foria horyzontalna do bliży, w przeciwieństwie do forii do dali wykazuje znacznie 
większe zróżnicowanie wartości w populacji, a zakres normy tego parametru waha się 
w przedziale od ortoforii do wartości 6,0 BN. Nierzadko zdarzaj się również, że nie 
występują żadne dolegliwości pomimo, że wartość forii do bliży jest poza przyjętym 
zakresem norm [6, 28]. 
Foria wertykalna, zarówno do dali jak i bliży, najczęściej jest zaburzeniem wtórnym 
towarzyszącym heteroforii horyzontalnej [6,28]. 
W przypadku egzoforii osie widzenia ustawione są rozbieżnie w stosunku do 
przyjętego punktu obserwacji, a w wyniku dysocjacji widzenia dochodzi do zjawiska 
dwojenia skrzyżowanego. Celem "wyrównania" odchylenia i sprowadzenia obrazu 
siatkówkowego w odchylonym oku na obszar plamkowy należy przed okiem tym 
ustawić pryzmat o mocy odpowiadającej wartości forii, z bazą skierowaną w stronę 
nosa. 


W przypadku ezoforii OSIe widzenia skierowane są zbieżnie w stosunku do 
przyjętego punktu fiksacji, przecinając się przed obserwowanym obiektem, w wyniku 
dysocjacji widzenia dochodzi do zjawiska dwojenia nieskrzyżowanego. Celem 
"wyrównania" odchylenia i sprowadzenia obrazu siatkówkowego w odchylonym oku na 
obszar plamkowy należy przed okiem tym ustawić pryzmat o mocy odpowiadającej 
wartości forii, z bazą skierowaną w stronę skroni [21]. 
Pomiaru forii dokonuje się zwykle w dioptriach pryzmatycznych. 


31
		

/p0032.djvu

			Podstawy teoretyczne 


Odchylenie o jedną dioptrię pryzmatyczną [l pdptr] zachodzi, gdy na odcinku 
jednego metra bieg promienia świetlnego jest odchylany od swego poprzedniego 
kierunku o jeden centymetr: lpdptr = !cm [36]. 
lm 


Różnica pomiędzy forią do dali oraz forią do bliży stanowi informację o wielkości 
konwergencji akomodacyjnej. Stosunek konwergencji akomodacyjnej K A do wartości 
bodźca do akomodacji A B , nazywany jest ułamkiem ACA B (l). Ułamek ten informuje 
o ile pdptr zmieni się konwergencja w wyniku zmiany wysiłku akomodacyjnego - jest 
to stosunek konwergencji akomodacyjnej do bodźca do akomodacji. 


ACA = K A 
B A 
B 


(l) 


przy czym: 


K A = KB -F D +F B 


(2) 


gdzie: K A - konwergencja akomodacyjna, KB - pożądana konwergencja dla danej 
odległości do bliży, F D - foria do dali, F B - foria do bliży, A B _ bodziec do akomodacji 
do bliży [14, 15, 16]. 


111.3.2. Różnice fiksacji i foria stowarzyszona 
Podczas obserwacji wybranego obiektu, osie widzenia nie zawsze przecinają się 
dokładnie w punkcie obserwacji. Niewielkie odchylenie jednej z osi widzenia, które 
doprowadza do przecięcia się obu osi widzenia w niewielkiej odległości poza punktem 
fiksacji, nazywane jest różnicą fiksacji. Niezależnie od wielkości heteroforii, różnice 
fiksacji nie przekraczają wielkości od 5 do 15 minut kątowych* (odpowiada to zwykle 
wartości mniejszej niż 0,25 pdptr) [21, 28, 49]. 
Wzajemne odchylenie osi widzenia nie spowoduje dwojenia, dopóki obrazy 
oglądanego obiektu powstają na korespondujących obszarach siatkówek lub na 
obszarach niekorespondujących, ale związanych z lokalizacją przedmiotu w przestrzeni 
pojedynczego widzenia nazywanej przestrzeniąPanuma. 


* Według Międzynarodowego Układu Jednostek Miar SI miarą kąta płaskiego jest radian. Jednej minucie 
kątowej CI ') odpowiada 0,00029088820866 rad. 


32
		

/p0033.djvu

			Podstawy teoretyczne 


Odchylenie osi widzenia może dotyczyć jednego lub obu oczu, ale wielkość jest zwykle 
na tyle mała, że nie można odchylenia tego wykryć w teście przesłaniania. Klinicznie 
testy diagnozujące różnice fiksacji są metodami subiektywnymi. Różnice fiksacji 
najczęściej występują w przypadku istnienia forii zdekompensowanej. Testy, w których 
wykrywa się różnice fiksacji przydatne są więc do oceny dekompensacji forii (rozdz. 
111.3.3.). 
Forię stowarzyszoną definiuje się jako rodzaj forii ujawiniającej się w testach, 
podczas których istnieją bodźce do fuzji, zapobiegające dysocjacji widzenia [21]. 
W praktyce klinicznej stosuje się do badania forii stowarzyszonej odmiany testu 
Malleta zarówno do dali (Mallett 1966), jak i do bliży (Mallett 1964). Na podstawie 
wykrytych w tych testach odchyleń oraz zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości 
podejmuje się decyzje o dalszym postępowaniu polegającym na wprowadzeniu ćwiczeń 
wzrokowych, ewentualnie zastosowaniu korekcji pryzmatycznej. 
W przypadku istnienia stowarzyszonej egzoforii zastosować można ćwiczenia 
wzrokowe (flippery pryzmatyczne baza skroń), najmniejszą wartość mocy pryzmatu 
skierowanego bazą do nosa, eliminującego różnicę fiksacji, lub w niektórych 
przypadkach ujemne soczewki sferyczne. Postępowanie w przypadku ezoforii 
stowarzyszonej polega na zastosowaniu ćwiczeń wzrokowych (z flipperem 
pryzmatycznym o kierunku bazy do nosa), najmniejszej wielkości pryzmatu 
ustawionego bazą do skroni eliminującego różnice fiksacji lub dodatnich soczewek 
sferycznych. Kompensacja wertykalnej forii stowarzyszonej polega na zastosowaniu 
pryzmatu o najmniejszej mocy pryzmatycznej i odpowiednim kierunku bazy, który 
pozwoli na zlikwidowanie różnic fiksacji. Moce pryzmatów kompensujących sązwykle 
znacznie mniejsze niż wartość heteroforii wyznaczona w testach forii zdysocjowanej 
[28]. 
Według Jenkins i wsp. (1989) przy wartościach pryzmatu kompensującego 
większych niż l pdptr u osób młodych (w wieku przedpresbyopijnym), a u presbyopów 
o wartościach większych niż 2,0 pdptr zwykle pojawiają się dolegliwości 
charakterystyczne dla nieskompensowanej heteroforii. 
Badania z zastosowaniem testu Malletta wskazują, że wyznaczona wartość mocy 
pryzmatu kompensuj ącego jest dobrym parametrem określaj ącym, czy u badanej osoby 
foria wiąże się z występowaniem dolegliwości, czy też nie (Yekta i wsp. 1989, Jenkins 
i wsp. 1989). W randomizowanych badaniach z podwójnie ślepą próbą (Payne i wsp. 
1974), wykazano, że korekcj a okularowa z mocą pryzmatyczną określoną na podstawie 


33
		

/p0034.djvu

			Podstawy teoretyczne 


testu Malletta jest przez pacjentów preferowana bardziej w stosunku do korekcji, 
w której nie skompensowano pryzmatem różnic fiksacji zdiagnozowanych w teście 
Malleta [10, 11 l 
Zaniechanie właściwego postępowania w przypadku istnienia forii 
stowarzyszonej może prowadzić do rozwij ania się sensorycznych i motorycznych 
adaptacj i, które w konsekwencj i uniemożliwiaj ą dołkową fiksacj ę obu oczu [10,11 l 


111.3.3. Foria skompensowana idekompensacja forii 
Heteroforia jest stanem szeroko rozpowszechnionym w populacji, w większości 
przypadków w warunkach fizjologicznych nie jest szkodliwa dla widzenia i nie 
powoduje dolegliwości. Niewielkie wartości heteroforii mogą nie powodować 
powstawania różnic fiksacji i w związku z tym nie powodować dolegliwości [50l 
Dolegliwości zwykle towarzyszą forii nieskompensowanej, nie są jednak specyficzne 
dla tego konkretnego zaburzenia i mogą być wywołane również innymi przyczynami. 
Objawy te muszą więc zawsze być analizowane w połączeniu z innymi danymi 
klinicznymi wynikającymi z badania. Zwykle dolegliwości wynikające z dekompensacji 
forii są związane z długotrwałą pracą wzrokową, ustępują lub są łagodzone przez 
odpoczynek, są mniej nasilone rano, a narastają w ciągu dnia i pod wieczór i częściej 
związane sąz pracą wzrokową z bliskiej odległości [21]. 
Foria nieskompensowana (dekompensacja forii) występuje w przypadku, gdy 
nadmierny stres związany z patrzeniem obuocznym powoduje dolegliwości. Jest ona 
częstsza, gdy występuj ą zaburzenia rozwoj owe struktur anatomicznych oraz zaburzenia 
motoryczne lub sensoryczne w układzie wzrokowym. W tym przypadku należy 
dokonać oceny identyfikującej, które czynniki są odpowiedzialne za dekompensację 
heteroforii i zastosować odpowiednie postępowanie, mające na celu ich usunięcie lub 
złagodzenie w możliwie jak największym zakresie. 
Dekompensację forii najczęściej powodują: nadmierne wykorzystanie układu 
wzrokowego w niedogodnych warunkach obserwacji, zaburzenia akomodacji, 
niezrównoważenie i/lub małe zakresy rezerw fuzyjnych, wady refrakcji oraz zaburzenia 
w polu widzenia. Na kompensację forii negatywny wpływ mogą mieć również 
zaburzenia ogólnego stanu zdrowia i samopoczucia [10, 11, 21 l 
Już Percival (1928) podawał, że wyniki testów przeprowadzanych przy dysocjacji 
widzenia nie sąjednoznacznie powiązane z występowaniem u pacjentów dolegliwości, 
wyjątek stanowi tu foria wertykalna o wartości przynajmniej l pdptr, która zawsze 


34
		

/p0035.djvu

			Podstawy teoretyczne 


wymaga korekcji pryzmatycznej dla zniesienia dolegliwości z nią związanych (Sheard 
1931 ). 
Kompensacja forii horyzontalnej me zawsze jest zależna od jej wartości. 
U niektórych osób nawet znaczne wartości forii horyzontalnych nie powodują 
dolegliwości, w innych przypadkach już niewielkie wartości heteroforii mogą wiązać 
się z dyskomfortem podczas patrzenia obuocznego, co przemawia za dekompensacją 
forii [21]. 
W swojej publikacji Marton sugeruje, że ściślej ZWIązanym parametrem 
z nieskompensowaną forią i zniesieniem wynikających z niej dolegliwości jest moc 
pryzmatu, który należy zastosować do korekcji różnic fiksacji [21,43]. 
W przypadkach heteroforii wtórnej do wady refrakcji zwykle do jej kompensacji 
wystarcza zastosowanie odpowiedniej korekcj i okularowej [21]. 


111.3.4. Zakresy rezerw fuzyjnych 
Utrzymanie pojedynczego obuocznego widzenia możliwe jest dzięki wergenCJl 
fuzyjnej, nazywanej też wergencją odruchową lub różnicową, która stymulowana jest 
przez siatkówkową niezgodność położenia obrazów obserwowanego obiektu. W 1937 
roku Fry przeprowadził badania dotyczące relacji pomiędzy wergencją fuzyjną 
i konwergencją akomodacyjną, zaobserwował on, że przy danym, stałym bodźcu do 
akomodacji istnieje do pewnego stopnia możliwość wzrostu wartości konwergencji, bez 
zmiany wielkości akomodacji [28]. Oznacza to, że człowiek do utrzymania 
pojedynczego widzenia wykorzystuje w pierwszej kolejności dodatnią wergencję 
fuzyjną, a gdy nie jest możliwe dalsze jej zwiększanie bez zmiany akomodacji 
angażowana jest konwergencja akomodacyjna. Mechanizm ten pozwala utrzymać 
widzenie pojedyncze, jednak odbywa się to kosztem utraty ostrości obrazu. Istnieje 
również możliwość zmniejszenia się konwergencji w pewnym zakresie, przy stałej 
wielkości akomodacji, dzięki wykorzystaniu ujemnej wergencji fuzyjnej. Po osiągnięciu 
jej limitu, jeśli dla utrzymania pojedynczego widzenia konieczna jest dalsza 
dywergencja OSI widzenia, zachodzi ona dzięki uruchomieniu dywergencji 
akomodacyjnej, ale jednocześnie pojedynczy obraz postrzeganego obiektu jest 
zamazany. W przypadku, gdy początkowo bodziec do akomodacji wynosił zero 
(obserwacja dali przez oko miarowe lub ze skorygowaną wadą refrakcji), wówczas po 
wykorzystaniu zakresu dywergencji fuzyjnej obraz nie ulega zamazaniu, ale zdwojeniu. 


35
		

/p0036.djvu

			Podstawy teoretyczne 


W wypadku obserwacji z bliskich odległości zamazanie pojawia się zwykle zarówno 
dla zakresu dodatniej jak i ujemnej wergencji fuzyjnej. 
Rezerwy fuzyjne określają wielkość konwergencji lub dywergencji, które można 
wykorzystać, zanim nastąpi zamazanie obserwowanego obrazu lub zerwanie fuzji. 
Na podstawie badań klinicznych ustalone zostały przez Meredith Morgana (1944) 
normy dla poszczególnych wartości związanych z zakresami rezerw fuzyjnych (Tabela 
4 str 52) [28]. 


111.3.5. Rezerwa konwergencji fuzyjnej, kryterium Shearda i Percivala 
Relację pomiędy bodźcem do akomodacji a pożądaną do widzenia pojedynczego 
konwergencją dla różnych odległości obserwacji i danej odległości międzyźrenicznej 
PD przedstawia krzywa Dondersa. Krzywa ta określa konieczną dla uzyskania ortoforii 
konwergencję dla różnych odległości obserwacji. 
W analizie graficznej, dla której odnośnikiem jest krzywa Dondersa, oceme 
kompensacji forii służą przyjęte kryteria: Sherda oraz Percivala. 


Egzoforia 


BN 
o 


BS 
Q 


BN 


\ I 
faria! '" / PD 
\2 i--:! 
:DWI;C 


. .. . 
";" 
\DKF! 
I 
! 
I 


Ezoforia 


BN 


BS 
[aria P- 
2 


[aria 
2 
'. .. 
\. .... \ 
))Ki 


BN 


!... 
I 


, PD 


Rys. 2. Wzajemne zależności pomiędzy parametrami charakteryzującymi obszar pojedynczego ostrego 
widzenia obuoczne w przypadku egzofarii i ezofarii. 
UKF - ujemna konwergencja fuzyjna (pomiędzy farią a zamazaniem lub zerwaniem fuzji 
w przypadku dali, po stronie BN); 
DKF - dodatnia konwergencja fuzyjna - (pomiedzy farią a zamazaniem BS); 
UWK - ujemna względna konwergencja (pomiędzy krzywąDondersa a zamazaniem BN); 
DWK - dodatnia względna konwergencja (pomiędzy krzywą Dondersa a zamazaniem BS) [24]. 


36
		

/p0037.djvu

			Podstawy teoretyczne 


Foriajest miarą zapotrzebowania na konwergencję fuzyjną. W przypadku ezoforii do 
dali rezerwę, wykorzystywaną do równoległego ustawienia osi widzenia, stanowi 
ujemna względna konwergencja, dla egzoforii rezerwąjest dodatnia względna 
konwergencja (Rys. 2). 
O tym w jakim zakresie konwergencja fuzyjna może być zaangażowana bez 
odczuwania zmęczenia decyduje kryterium Sherda (3): 


R z 2 . forża 


(3) 


Kryterium to przYJmuJe, że dla zapewmema komfortowego widzenia obuocznego, 
rezerwa konwergencji fuzyjnej R powinna być przynajmniej dwukrotnie większa niż 
wartość heteroforii U danej osoby. Bez zmęczenia można więc wykorzystać nie więcej 
niż 1/3 konwergencji fuzyjnej. Człowiek wykorzystujący powyżej 1/3 swojej rezerwy 
konwergencji fuzyjnej może odczuwać dolegliwości podczas obserwacji danej 
odległości. W takim przypadku pomocne mogą być pryzmaty przesuwające krzywą 
Dondersa, a tym samym zwiększające rezerwę konwergencji fuzyjnej [21, 37, 39]. Moc 
pryzmatu korygującego nie musi być co do wartości równa forii, wystarczy 
zastosowanie pryzmatu, który doprowadzi do spełnieia kryterium Sherda (4): 


P = 
F 
R 
3 3 


(4) 


Jeśli P < O to foriajest skompensowana, w przypadku, gdy P = O kryterium Sherd'ajest 
również spełnione, natomiast dla P > O kryterium Sherd'a nie jest spełnione i foria 
wymaga interwencj i. 
Dla skompensowania forii można też wprowadzać soczewki sferyczne, zamiast 
pryzmatów. Moc S soczewki sferycznej potrzebnej w takim przypadku, zamiast 
pryzmatu P oblicza się ze wzoru (5): 


S= 
ACA grad 


P 


(5) 


37
		

/p0038.djvu

			Podstawy teoretyczne 


Rezerwę można też zmieniać ćwiczeniami wpływającymi na pobudliwość mięśni 
zewnątrzgałkowych. 
Prace Hofstettera sugerują, że w przypadku, gdy kryterium Shearda nie jest spełnione 
znacznie częściej pojawiają się dolegliwości o charakterze astenopii, które mogą 
ustępować po wprowadzeniu odpowiednich ćwiczeń konwergencyjnych [24]. 
Percival przyjął, że rozważając komfort widzenia nie należy brać pod uwagę forii, 
która wyznaczana jest w warunkach sztucznych (po dysocjacji widzenia), według jego 
koncepcji istotny jest zakres konwergencji fuzyjnej, czyli obszar pojedynczego ostrego 
widzenia obuocznego. 


Krzywa Dondersa 


Krzywa Dondersa 


A 


1/3 


1/3 


A B 



 


w 


. . 
. . 
. . 
. . 
. . 
. . 
. . 
. . 
. . 
. . 
. . 
-------{).-------- 


. .' 
. .' 
. . 
. . 
. .' 
. .' 
. .' 
. .' 
. .' 
. .' 
. .' 
. .' 
. .' 
--------
------------!----4}--- 


zakres pojedync
go 
widzenia obuocz4ego 


BN 


BS 


BN 


BS 


K 
a) b) 
Rys 3. Położenie krzywej Dondersa i zakres pojedynczego ostrego widzenia obuocznego (pomiędzy 
symbolami "o", którymi oznaczono wartości ujemnej i dodatnie względnej konwergencji - 
odpowiednio: zamazanie BN i zamazanie BS) dla przypadku spełniającego kryterium Percivala 
a) i niespełniającego tego kryterium b). 


K 


Gdy krzywa Dondersa lokalizuje się poza strefą komfortu, należy wprowadzić pryzmat 
korygujący, który przesunie krzywą do tej strefy (Rys.3). Wartość mocy pryzmatycznej 
zapewniającej komfort widzenia według Percivala można obliczyć na podstawie wzoru 


(6): 


l 2 
P=-W--M 
3 3 


(6) 


gdzie: W - stanowi większą z uzyskanych wartości zakresu do nieostrości; 
M - jest mniejsząz uzyskanych wartości zakresu do nieostrości. 
Jeśli P < O wówczas kryterium Percivala jest spełnione i pryzmat nie jest potrzebny, 
gdy P > O kryterium to spełnione nie jest [24, 49]. 


38
		

/p0039.djvu

			Podstawy teoretyczne 


111.3.6. Symptomatologia zaburzeń widzenia obuocznego 
Istnieje ścisła relacja między zaburzeniami wergencji oraz heteroforią, stąd 
trudno wyodrębnić dolegliwości charakterystyczne dla jednej lub drugiej przyczyny [6]. 
Do wiodących dolegliwości towarzyszących forii zdekompensowanej należą: 
. objawy związane ze zmęczeniem układu mięśniowego w wyniku długotrwałego 
wykorzystania rezerw sił neuromięśniowych, pojawiają się zwykle po długotrwałej 
pracy wzrokowej, ustępują po zamknięciu jednego oka - bóle głowy i/lub bóle oczu, 
trudności w ogniskowaniu obrazu podczas zmiany odległości obserwacji, 
światłowstręt, astenopia - dyskomfort i podrażnienie układu wzrokowego 
odczuwane jako napięcie w układzie wzrokowym; 
. objawy związane z brakiem możliwości utrzymania trwałego ostrego widzenia 
obuocznego - zamazywanie oraz wrażenie "pływania" czytanego tekstu, 
przejściowe dwojenie w warunkach zmęczenia; 
. objawy związane z wrażeniami z nieprawidłowo ustawionych i napiętych mięśni - 
trudności oceny odległości i położenia (zaburzenia stereopsji) szczególnie obiektów 
ruchomych, tłumienie centralne w nieskompensowanej heteroforii, wyrównawcze 
ustawienia głowy (uniesienie brody w egzoforii, obniżenie brody w ezoforii, lub 
skręcanie głowy w cykloforii); 
. ogólne rozdrażnienie i nerwowość - spowodowane trudnościami w utrzymaniu 
pojedynczego, komfortowego widzenia obuocznego [6, 21, 39]. 
W przypadku forii stowarzyszonej może rozwijać się kliniczne stopniowe pogorszenie 
jakości widzenia. Kolejno pojawiać się może: 
. obniżenie obuocznej ostrości widzenia, która zwykle poprawia się podczas 
natężonej fiksacji obuocznej obserwowanego obiektu; 
. zmniej szenie wrażenia głębi; 
. przejściowe dwojenie; 
. zmniejszenie rezerw fuzyjnych; 
. wzrost minimalnego rozpoznawanego kąta stereoskopowej zdolności rozdzielczej; 
. zauważanie horyzontalnych przesunięć figur w testach widzenia przestrzennego; 
. utrata stereopsji; 
. obniżenie ostrości wzroku jednoocznej w jednym lub obu oczach; 
. trudności w podejmowaniu fiksacji podczas obserwacji jednoocznej w jednym lub 
obu oczach [10]. 


39
		

/p0040.djvu

			Podstawy teoretyczne 


111.4. Dotychczasowe wyniki badań okulistycznych i optometrycznych 
u pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa. 


Choroba Gravesa - Basedowa i pOWIązana z mą orbitopatia tarczycowa 
charakteryzują się znaczną różnorodnością objawów klinicznych, których progresja 
oraz odpowiedź na leczenie są bardzo zindywidualizowane. 
W danych literaturowych odnaleźć można wiele badań prowadzonych nad 
złożonym podłożem molekularnym choroby Gravesa - Basedowa oraz orbitopatii 
tarczycowej, w których patogenezie znaczący udział mają przeciwciała przeciw 
receptorowi TSH (TRAb), przeciwciała przeciw mięśniom zewnątrzgałkowym (EMAb) 
oraz prozapalne cytokiny [3, 18,22,23, 52, 66]. 
W dotychczasowych badaniach nad chorobą Gravesa - Basedowa, pomImo 
wielokrotnych prób, nie udało się przyjąć jednolitej klasyfikacji zaburzeń, 
wynikających z powiązanej z tym schorzeniem orbitopatii tarczycowej. 
W literaturze przytaczane są klasyfikacje odnoszące się do zaawansowania zmIan 
ocznych w przebiegu orbitopatii tarczycowej - skale NO SPECS, Wernera, Donaidsona, 
Bartaleny, porównawcze atlasy fotograficzne [19, 45, 57, 71]. 
W charakterystyce orbitopatii tarczycowej i wyborze metody terapeutycznej pomocne 
są też metody ocemaJące aktywność procesu patologicznego. Najczęściej 
wykorzystywane są do planowania leczenia skala aktywności klinicznej CAS (Mouritsa 
i Weetmana) oraz badania obrazowe - ultrasonografia i tomografia komputerowa mięśni 
zewnątrzgałkowych [20, 45, 57, 71]. 
Do najczęściej badanych i opisywanych objawów orbitopatii, na których opierają się 
powyższe skale, należą obserwowane w przednim odcinku oka wykładniki procesu 
zapalnego dotyczące powiek, spojówki i mięska łzowego, objawy zespołu "suchego 
oka", retrakcja powiek, wytrzeszcz gałek ocznych, miopatia restrykcyjna czy neuropatia 
nerwu wzrokowego [l, 12, 19,29,30,35,46,51]. 
Jednakże żadna z dotychczas opisywanych metod oceny aktywności orbitopatii me 
została przyj ęta dotąd jako standard w praktyce klinicznej [20, 71]. 
Dobrze udokumentowana w literaturze jest przydatność badań obrazowych - 
tomografii komputerowej ultrasonografii w oceme objętości tkanek 
wewnątrzoczodołowych - tkanki tłuszczowej i mięśni zewnątrzgałkowych zajętych 
procesem zapalnym w przebiegu orbitopatii tarczycowej [42, 46, 54]. 


40
		

/p0041.djvu

			Podstawy teoretyczne 


W dotychczasowych badaniach okulistycznych związanych z orbitopatią 
tarczycową zmiany patologiczne zwykle opisywane są w odniesieniu do każdego oka 
oddzielnie. W zakresie widzenia obuocznego opisywana jest niedomoga konwergencji 
oraz w zaawansowanych przypadkach zez. 
W dostępnych źródłach literaturowych nie znaleziono publikacji dotyczących 
szerszych badań optometrycznych, określajacych parametry w zakresie widzenia 
obuocznego u osób z chorobą Gravesa - Basedowa. W szczególności brak jest 
dostępnych danych na temat badań widzenia obuocznego prowadzonych w przypadkach 
chorych, u których orbitopatia ma zaawansowanie łagodne lub klinicznie się nie 
uj awniła. 


41
		

/p0042.djvu

			IV. ZAŁOŻENIA I CEL BADAŃ 


We wczesnych etapach choroby Gravesa - Basedowa może dochodzić do 
niewidocznych makroskopowo, ale uchwytnych szczegółowymi badaniami zaburzeń 
ustawienia gałek ocznych, które mogą wywoływać dolegliwości, nie zawsze kojarzone 
przez pacjenta z zaburzeniem funkcji tarczycy. 
Część pacjentów zgłasza się więc wcześniej do okulisty ze względu na dolegliwości ze 
strony układu wzrokowego. Wnikliwa analiza podawanych przez pacjentów 
w wywiadzie dolegliwości oraz stwierdzenie podczas badania okulistycznego 
dyskretnych zaburzenia równowagi w układzie mięśni zewnątrzgałkowych mogą zatem 
nasuwać podejrzenie rozwijającej się choroby Gravesa - Basedowa. 
Celem pracy jest ocena przydatności w badaniu pacjentów z chorobą Gravesa - 
Basedowa bez orbitopatii lub z orbitopatią łagodną metod optometrycznych 
obejmujących badania: 
. zdysocjowanej forii horyzontalnej parametrów poziomych zakresów 
utrzymania fuzji do dali oraz bliży, 
. zdysocjowanej forii wertykalnej i parametrów pionowych zakresów utrzymania 
fuzji do dali i bliży, 
. stowarzyszonej forii horyzontalnej do dali i bliży, 
. stowarzyszonej forii wertykalnej do dali i bliży. 
Analiza użyteczności wybranych badań optometrycznych opIera SIę me tylko na 
obserwacji ewentualnych odchyleń badanych parametrów od przyjętych norm, ale 
również na stwierdzeniu, czy w grupIe chorych wykazać można charakterystyczną 
kierunkowość występujących zaburzeń. 
Przyjmując, że u pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa występują zaburzenia 
ustawienia gałek ocznych, których miarą jest foria zdysocjowana, parametry związane 
z zakresami utrzymania fuzji oraz foria stowarzyszona spodziewać się należy istotnych 
różnic w wynikach wymienionych testów w grupie chorych i grupie kontrolnej. 
Potwierdzenie tego założenia uzasadniałoby wdrożenie procedury pomiaru forii 
zdysocj owanej i stowarzyszonej do rutynowego postępowania podczas badania wady 
refrakcji i doboru korekcji. W takich przypadkach analiza odchyleń w badaniu forii, 
w powiązaniu ze szczegółowo zebranym wywiadem, mogłaby przyczynić się do 
wcześniejszego wykrywania u części pacjentów choroby Gravesa - Basedowa. 


42
		

/p0043.djvu

			Założenża ż cel badań 


Na badania optometryczne wybranych parametrów procesu widzenia 
u pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa uzyskano w dniu l marca 2007 r. zgodę 
Komisji Bioetycznej przy Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego 
w Poznaniu. 


43
		

/p0044.djvu

			V. MATERIAŁ I METODY BADAŃ 


V.l. Charakterystyka kliniczna badanej grupy 
Badania optometryczne przeprowadzono u 68 pacjentów z podejrzeniem lub 
rozpoznaniem choroby Gravesa - Basedowa diagnozowanych w Klinice Endokrynologii 
Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola 
Marcinkowskiego w Poznaniu. 
Do grupy badanej zakwalifikowano 29 osób, które spełniały przyjęte kryteria 
kliniczne i optometryczne. Wśród osób tych znalazło się 27 kobiet w wieku od 21 do 71 
lat oraz 2 mężczyzn w wieku 29 i 35 lat. Średnia wieku całej grupy badanej wynosiła 
40,3 lat, a mediana 37 lat. U pacjentów tych ustalone zostało ostatecznie rozpoznanie 
kliniczne choroby Gravesa - Basedowa na podstawie wywiadu, badań klinicznych oraz 
badań hormonalnych i immunologicznych obejmujących oznaczenie stężeń hormonów 
TSH i fT4 i przeciwciał TRAb we krwi pacjentów. Charakterystykę grupy badanej 
obejmującą wiek, płeć, uzyskany profil hormonalny i immunologiczny oraz 
zaawansowanie orbitopatii według skali CAS zestawiono w Tabeli 2. 
Kryteria zakwalifikowania do grupy badanej stanowiły: 
. rozpoznana kliniczne choroba Gravesa - Basedowa - rozpoznanie to ustalono 
w okresie do 2 lat przed badaniem optometrycznym, w 5 przypadkach był to 
nawrót choroby po kilkuletniej remisji; 
. brak objawów orbitopatii (16 pacjentów) lub łagodne zaawansowanie orbitopatii 
według skali Bartaleny (13 osób), 
. w przypadku wystąpienie objawów orbitopatii była ona w fazie nieaktywnej (nie 
więcej niż 4 punkty według skali CAS). 
Aby zminimalizować ryzyko, iż ewentualne zaburzenia ustawienia gałek 
ocznych w grupie badanej mają inne podłoże, niż choroba Gravesa - Basedowa, do 
grupy tej zakwalifikowano wyłącznie osoby, które w wywiadzie nie podawały schorzeń 
neurologicznych oraz wcześniej szych zaburzeń ze strony układu wzrokowego, 
w szczególności nie zezowały, nie przechodziły żadnych zabiegów okulistycznych, ani 
nie były poddawane w przeszłości terapii wzrokowej. Grupę kontrolną stanowiło 29 
osób: 25 kobiet w wieku 18 - 69 lat i 4 mężczyzn w wieku 22 - 50 lat. Średnia wieku 
dla grupy kontrolnej wynosiła 30,8 lat, a mediana 25 lat. 


44
		

/p0045.djvu

			Materżał ż metody badań 


Tabela 2. Profil hormonalny, aktywność i zaawansowanie orbitopatii tarczycowej 
w badanej grupie pacjentów z rozpoznaną chorobą Gravesa - Basedowa. 


Czas od Zaawansowanie 
Wiek TRAb * TSH* IT4* rozpoznama orbitopatii - 
/ pleć choroby CAS skala 
[lUli] [
U/ml] [pmolll] Gravesa - Bartaleny* * 
Basedowa 
l. Da.M. 21/K 5,24 0,05 12,74 3 m- ce O O 
2. Di.M. 45/K 10,33 0,005 3 m-ce l O 
3. Dr. A. 42/K 29,57 0,005 76 2 tYK l O 
4. Fą. I. 42/K 35,65 0,005 35,85 3 m-ce 2 O 
5. Fi. I. 62/K >40 2,3 2 lata l ł 
6. Id. Ł 291M 6,56 1,11 10 m-cy 2 ł 
7. Ko. J. 40/K 10,68 0,005 66,9 l m-c 3 ł 
8. Kol. 36/K 21,73 0,05 11,7 l m-c O O 
9. Ko. A. 49/K 4,81 0,005 2 lata l O 
10. KO.G. 55/K 26 0,005 6 m-cy 3 O 
11. Ku. I. 37/K >40 0,0049 12,87 6 m-cy l O 
12. ŁU.M. 41/K 4,33 0,005 3 m-ce O ł 
13. Ma.M. 32/K 35,5 2,63 15,56 2 tyg. l O 
14. Na.O. 27/K 5,08 0,35 19,37 l m-c 3 ł 
15. Ni.M. 36/K 14,55 0,05 2 m-ce 3 ł 
16. Pl. W. 351M 4,24 0,023 23,49 4 m-ce l ł 
17. Po. A. 31/K 3,62 0,005 19,01 6 m-cy 4 ł 
18. Ra.T. 50/K >40 0,005 22,49 9 m-cy 4 O 
19. Ro. E. 32/K 8,25 0,005 52,0 l tydzień O O 
20. Sę.M. 28/K 12,16 0,005 76,45 2 dni l O 
21. Sk. M. 58/K 10,27 0,046 25,63 l rok 2 O 
22. Św.M. 28/K 12,8 0,013 19,4 2 lata 2 O 
23. Tw.E. 27/K 8,12 2,86 11,43 9 m-cy l ł 
24. Wa.B. 21/K 35,54 0,007 41,53 2 m-ce 3 ł 
25. We.G. 53/K 2,17 0,005 l m-c l O 
26. Wio J. 30/K 29,56 0,05 12,0 6 m-cy 2 ł 
27. WO.K. 71/K >40 0,005 44,29 2 lata 2 O 
28. WO.M. 55/K 17,78 0,03 4 m-ce 3 ł 
29. Wy.W. 40/K 11,58 9,53 2,5 m-ca 2 ł 


* Wyniki oznaczone (*) uzyskano dzięki uprzejmości prof. dr hab. Jerzego Sowińskiego, Kierownika 
Kliniki Endokrynologii Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. 
Karola Marcinkowskiego w Poznaniu; 
TRAb - stężenie w surowicy krwi przeciwciał przeciwko receptorowi dla TSH; TSH - stężenie 
tyreotropiny w surowicy krwi; fT 4 - stężenie wolnej tyroksyny w surowicy krwi; CAS - skala 
aktywności klinicznej orbitopatii tarczycowej. 
** Zaawansowanie oftalmopatii według skali Bartaleny: O - bez objawów oftalmopatii; 
ł - oftalmopatia łagodna. 


45
		

/p0046.djvu

			Materżał ż metody badań 


Osoby zakwalifikowane do grupy kontrolnej w wywiadzie podawały dobre 
ogólne samopoczucie, nie zgłaszały dolegliwości subiektywnych ze strony układu 
pokarmowego, sercowo - naczyniowego, nerwowego i mięśniowego, mogących być 
klinicznymi wykładnikami nadczynności tarczycy takich jak: spadek masy ciała, 
pomimo dobrego apetytu, biegunki, nadpobudliwość nerwowa, nadmierna potliwość 
i uczucie gorąca, kołatania serca, drżenia i osłabienie mięśniowe. 
W obserwacji przedmiotowej nie stwierdzano u tych osób niespokojnego zachowania, 
przyspIeszonego tętna, gładkiej, jedwabistej, nadmiernie ucieplonej skóry i cech 
orbitopatii. 
Badani z grupy kontrolnej me zgłaszali w wywiadzie również obciążeń rodzinnych 
dotyczących chorób tarczycy oraz schorzeń układu wzrokowego. Sami w przeszłości 
nie leczyli się z powodu schorzeń tarczycy, nie podawali przebytych chorób 
neurologicznych oraz wcześniej szych zaburzeń ze strony układu wzrokowego 
wymagających przewlekłego leczenia lub ćwiczeń wzrokowych. 
Dla obu grup badanych przyjęto następujące kryteria konieczne do spełnienia w badaniu 
optometrycznym: 
. jednoocznie uzyskiwana ostrość wzroku dla każdego oka do dali na tablicy 
optotypów Snellena, w korekcji dobranej podmiotowo nie mniejsza niż 0,9, 
. pełna ostrość wzroku do bliży (20/20) bez korekcji lub z korekcją do bliży 
u presbyopów, 
. stereopsja do dali nie większa niż 100" oraz do bliży w teście Titmus Fly lub na 
karcie Borisha nie większa niż 40". 


46
		

/p0047.djvu

			Materżał ż metody badań 


V.2. Metody badań 


V.2.l. Wywiad 
Część danych w wywiadzie, związanych z subiektywnymi dolegliwościami ze 
strony układu wzrokowego, które pojawiły się w okresie do roku przed badaniem 
zebrano w formie ankietowej (wzór ankiety włączonej do protokołu badania 
zamieszczono w Aneksie) i poddano później szej statystycznej analizie wariancji 
w teście ANOV A. W ankiecie tej uwzględniono pytania o dolegliwości 
charakterystyczne dla zaburzeń ustawienia oczu, takie jak: 
. astenopia - uczucie zmęczenia, napięcia, dyskomfortu w oczodole kojarzone 
z pracą wzrokową, 
. występowanie dwojenia obrazu, 
. bóle oczu, 
. bóle głowy, 


. zmęczenie i trudność koncentracji uwagi podczas czytania. 
Poza tym pytano o występowanie: 
. nieostrego widzenia z daleka lub bliska, 


. zaburzenia równowagi, 
. nadwrażliwość na światło, 
. plamy, mroczki i błyski przed oczami, 
. epizody utraty widzenia, 
. subiektywne zaburzenia w polu widzenia, 


. pleczeme oczu, 
. świąd oczu, 
. uczucie "piasku pod powiekami", 
. łzawienie. 


Wywiad obejmował również historię stosowanej korekcji optycznej, termin i wyniki 
ostatniego badania okulistycznego, choroby ogólnoustrojowe oraz choroby układu 
wzrokowego i choroby tarczycy występujące w rodzinie. 


47
		

/p0048.djvu

			Materżał ż metody badań 


V.2.2. Badanie ostrości wzroku i dobór optymalnej korekcji okularowej 
do dali i bliży 
Badanie ostrości wzroku przeprowadzone zostało dla każdego oka oddzielnie 
oraz obuocznie w korekcji dotychczasowej oraz w korekcji dobranej podczas badania 
podmiotowo, przy użyciu foroptera firmy Reichert. Badania przeprowadzono dla 
dwóch odległości: 4 metrów (dal) oraz 40 cm (bliż). 


a) 


b) 


c) 


d) 


Rys. 4. Wyposażenie wykorzystane w badaniu optometrycznym. a) rzutnik testów SBISA; 
b) foropter; c) stanowisko badania ostrości wzroku do dali i podmiotowego dobom 
korekcji refrakcji; d) zredukowana tablica Snellena do bliży. 


Do dali badanie wykonano w oświetleniu umiarkowanym (oświetlenie lamp sufitowych 
gabinetu), do bliży, w oświetleniu intensywnym (doświetlenie obserwowanej tablicy 
lampką z żarówką 60 wattów). 
Do dali wykorzystano tablice optotypów Snellena z rzutnika SBISA. Podczas badania 
z bliska zastosowano zredukowaną tablicę Snellena podwieszoną pod ramię foroptera 


(Rys. 4). 


Wyniki badania zapisano zgodnie z oznaczeniami wykorzystanych w badaniu tablic do 
badania ostrości wzroku - w postaci ułamka dziesiętnego dla ostrości wzroku do dali 
oraz ułamka zwykłego dla ostrości wzroku do bliży, zaznaczając przy tym liczbę liter 
z ostatniego przeczytanego rzędu, które zostały odczytane błędnie lub ilość liter, które 


48
		

/p0049.djvu

			Materżał ż metody badań 


badany przeczytał dodatkowo z rzędu pomżeJ ostatniego w całości przeczytanego 
wiersza, jeżeli z niższego rzędu odczytał mniej, niż połowę optotypów. 


V.2.3. Ocena widzenia przestrzennego do dali i bliży 
Do oceny widzenia przestrzennego zastosowano Polatest do dali oraz Stereo Fly 
Test z odległości 40 cm, określające kąt stereoskopowej zdolności rozdzielczej dla 
odległości badania, dla której testy te są przeznaczone (Rys.5). Oba testy należą do grupy 
testów polaryzacyjnych widzenia przestrzennego i stwarzają pozorne wrażenie głębi. 
Częściową dysocjację widzenia podczas badania uzyskuje się przez zastosowanie filtrów 
polaryzacyjnych [10]. 


a) 


b) 


Rys. 5. Testy polaryzacyjne do badania widzenia przestrzennego. 
a) Polatest (do dali), b) Titmus Stereo Fly Test (do bliży) 


Badanie w każdym przypadku przeprowadzono w optymalnie dobranej korekcji dla danej 
odległości, a przed oczami badanego dodatkowo znajdowały się filtry polaryzacyjne 
z polaryzacją dostosowaną do polaryzacji elementów testu. Podczas badania do dali 
zastosowano oświetlenie umiarkowane, w badaniu do bliży oświetlenie intensywne, które 
nie padało bezpośrednio na płaszczyznę testu, aby nie powstawały dodatkowe odblaski 
utrudniające badanie. W każdym z testowych zestawów figur pacjent określał, który 
z obserwowanych elementów postrzegany jest jako przesunięty poza płaszczyznę testu. 
Jako wynik zapisana została minimalna wartość bodźca w sekundach kątowych, przy 
którym występowało jeszcze widzenie przestrzenne dla danej odległości obserwacji [28]. 


49
		

/p0050.djvu

			Materżał ż metody badań 


V.2A. Wyznaczenie zdysocjowanej forii horyzontalnej i wertykalnej oraz zakresów 
utrzymania fuzji do dali i bliży metodą von Graefego 
Testy forii zdysocjowanej przydatne są w monitorowaniu wielkości zmIan 
heteroforii w czasie, cenne są także w wykrywaniu forii wertykalnych i cykloforii, które 
trudno zdiagnozować w testach przesłaniania. 


V.2A.l. Pomiar forii zdysocjowanej. 
Pomiaru forii zdysocjowanej, z definicji, dokonuje się w warunkach, w których 
nieobecna jest fuzj a obrazów siatkówkowych [24]. 
Dysocjację widzenia w tej metodzie uzyskuje się przez ustawienie przed jednym okiem 
(dominującym lub lepiej widzącym) pryzmatu dysocjującego o mocy na tyle dużej, by 
uniemożliwić fuzję obserwowanych każdym okiem identycznych obrazów. Kierunek 
bazy pryzmatu dysocjującego jest prostopadły do kierunku wyznaczanej forii. 
W pomiarze forii horyzontalnej stosuje się pryzmat dysocjujący o wartości około 
6,0 pdptr z bazą skierowaną ku górze lub ku dołowi (Rys. 6a). 


a) 


b) 


Rys. 6. Ustawienie kompensatorów pryzmatycznych przed oczami badanego przed pomiarem 
forii horyzontalnej Ca) oraz wertykalnej Cb). Na obu zdjęciach pryzmat dysocjujący 
ustawiono przed okiem lewym, a pryzmat pomiarowy przed okiem prawym. 


Podczas badania pacjent obserwuje pionową kolumnę liter o wielkości optotypów 
odpowiadającej jego ostrości widzenia. Zastosowanie takiego pryzmatu pozwala na 
zdwojenie obserwowanego obrazu w kierunku pionowym. Pacjent skupia się na 
kolumnie liter widzianych okiem zaopatrzonym w pryzmat dysocjujący. Przed drugim 
okiem ustawia się pryzmat pomiarowy o płynnie zmiennej mocy, z bazą skierowaną 
poziomo (wyjściowo 12,0 - 15,0 BN), moc i kierunek bazy, konieczne do 


50
		

/p0051.djvu

			Materżał ż metody badań 


współliniowego ustawienia obserwowanych obrazów określają rodzaj i wielkość 
heteroforii horyzontalnej. 
W przypadku pomiaru forii wertykalnej pryzmat dysocjujący o wartości około 
12 pdpt ustawia się skierowując jego bazę w stronę nosa (Rys. 6b). Pryzmat ten 
pozwala na dysocjację horyzontalną rzędu obserwowanych liter. Przed drugim okiem 
ustawia się pryzmat pomiarowy o płynnie zmiennej mocy z bazą skierowaną pionowo 
(wyjściowo 5,0 - 6,0 BD lub BG). Moc i kierunek bazy, konieczne do współliniowego 
ustawienia obserwowanych obrazów określaj ą rodzaj i wielkość heteroforii wertykalnej. 
Test ten przeprowadza się do dali (w zależności od warunków w gabinecie zwykle 
z 4, 5 lub 6 m) w oświetleniu umiarkowanym, a do bliży (z 40 cm) w oświetleniu 
intensywnym [21, 28]. 


V.2A.2. Pomiar zakresów rezerw fuzyjnych. 
Podczas pomiaru zakresów rezerw fuzyjnych pacjent obserwuje test literowy, 
którego optotypy są na tyle małe, aby zapewnić jak najprecyzyjniejszą fiksację oraz 
akomodację dla danej odległości obserwacji. Przed oczy badanego wprowadzane są 
pryzmaty, z bazą ustawioną w odpowiednim kierunku - bazą do skroni, celem 
stymulacji konwergencji i pomiaru zakresu dodatniej wergencji fuzyjnej oraz bazą do 
nosa, celem stymulacji dywergencji i pomiaru zakresu ujemnej wergencji fuzyjnej. Moc 
pryzmatów zwiększana jest jednocześnie i płynnie od wyjściowej wartości O pdptr do 
momentu uzyskania ewentualnego zamazania i zdwojenia widzianego obrazu, 
a następnie moce te zmniejsza się do momentu odtworzenia fuzji (Rys. 7a). W ten 
sposób wyznacza się zakresy rezerw fuzyjnych "do zamazania" (względna 
konwergencja lub dywergencja - zakres zmiany wergencji odpowiednio w kierunku BN 
lub BS bez jednoczesnej zmiany napięcia akomodacji) oraz "zerwania" i "odtworzenia" 
fuzji (wielkość wergencji, przy której już nie można utrzymać pojedynczego widzenia 
oraz wielkość wergencji, przy której fuzja obrazów jest ponownie możliwa). 
Zwykle pomiar zakresów wergencji "bazą do nosa" ,wykonuje się jako pierwszy 
przed wyznaczeniem zakresu wergencji "bazą do skroni" który jest testem 
stymulującym konwergencję i mógłby niekorzystnie wpływać na otrzymywane wyniki 
o. .. 
Ujemnej wergencJl. 
Ustawienie pryzmatu z bazą w kierunku plOnowym daje możliwość określenia 
rezerw wertykalnych utrzymania fuzji. Ustawienie przed jedno z oczu pryzmatu 
o niewielkiej mocy z bazą skierowaną ku górze lub dołowi, podczas gdy oba oczy są 


51
		

/p0052.djvu

			Materżał ż metody badań 


otwarte i obserwują wybrany obiekt, dla utrzymania pojedynczego widzenia, wymusza 
wykonanie wertykalnego ruchu fuzyjnego. W przypadku pomiaru rezerw wertykalnej 
wergencji fuzyjnej, podczas danego pomiaru, pryzmat pomiarowy z płynnie zmienną 
mocą ustawia się tylko przed jednym okiem, z wyjściowo ustawioną wartością równą 
O pdptr (Rys.7 b). 


a) b) 


Rys. 7. Ustawienie kompensatorów pryzmatycznych przed pomiarem zakresów rezerw fuzyjnych 
horyzontalnych Ca) oraz wertykalnych - pryzmat pomiarowy ustawiono przed okiem 
prawym Cb). 


Ponieważ nie ma związku pomiędzy wergencją wertykalną a akomodacją, wobec tego 
w pomiarze zakresu wergencji w kierunku pionowym, w wyniku zwiększenia mocy 
pryzmatu pomiarowego, uzyskuje się jako pierwszy parametr zerwanie fuzji, następnie 
zmniej szenie mocy pryzmatu pomiarowego doprowadza do odtworzenia widzenia 
pojedynczego. Podczas pomiaru obiektem obserwacji dla pacjenta jest rząd liter 
o wielkości optotypów odpowiadającej ostrości wzroku badanego. Kolejno powinno się 
wyznaczać: suprawergencję oka prawego (pryzmat bazą do dołu przed okiem prawym), 
infrawergencję oka prawego (pryzmat bazą do góry przed okiem prawym) i następnie 
potwierdza się uzyskane wyniki wyznaczając w analogiczny sposób zakres 
suprawergencJl 1 infrawergencji oka lewego. Ponieważ zakres wergencji wertykalnej 
oznacza zdolność rotacji ku górze lub ku dołowi jednego oka względem oka drugiego, 
stąd zakres suprawergencji jednego z oczu powinien być równy co do wartości 
infrawergencji drugiego oka. Rezerwy wergencji mierzy się zarówno do dali, jak i do 
bliży. 


52
		

/p0053.djvu

			Materżał ż metody badań 


Na prawidłowość badania zakresów wergencji fuzyjnej wpływa wiele czynników, 
między innymi właściwe poinstruowanie pacjenta, odpowiedni dobór obserwowanego 
testu, a także szybkość zmiany mocy pomiarowych kompensatorów pryzmatycznych. 
Rekomendowaną szybkością zmiany mocy pryzmatycznej podczas pomiaru według 
Fowler i współpracowników (1988) - jest 0,5 pdptr/s dla osób z trudnościami 
w czytaniu. Ciuffreda i Tannen (1995) zalecają "wolny" pomiar dla zakresów 
horyzontalnych i "bardzo wolny" pomiar dla zakresów wertykalnych [21, 27, 28]. 


V.2.5. Wyznaczenie forii stowarzyszonej horyzontalnej i wertykalnej do dali i bliży 
z zastosowaniem testu Malletta 
Test Malletta przeznaczony jest do wykrywania istniejących różnic fiksacji 
i wynikającej z tego faktu forii stowarzyszonej, określającej wielkość i kierunek bazy 
pryzmatu, który należy zastosować dla zlikwidowania występującej różnicy fiksacji. 
Celem tego testu jest więc nie sam pomiar istniejącej różnicy fiksacji, ale jej wykrycie 
i wyeliminowanie przez zastosowanie odpowiedniej korekcji pryzmatycznej lub 
sferycznej [21]. 
Test Malletta zawiera elementy stanowiące centralny bodziec do fuzji, którym jest 
zwykle zestaw trzech znaków "O X O" (wielkość znaków 0,5) oraz peryferyjny bodziec 
do fuzji w postaci okręgu otaczającego test -elementy te widziane są obuocznie. Na 
tablicy testowej znajdują się również elementy widziane jednoocznie (bodźce 
paracentralne ), którymi są dwa współliniowo usytuowane paski z filtrów 
polaryzacyjnych, o wzajemnie prostopadłej polaryzacji umieszczone symetrycznie po 
obu stronach centralnie położonego znaku "X". Każdy z pasków widziany jest tylko 
przez jedno oko, dzięki umieszczeniu przed oczami filtrów polaryzacyjnych [21, 28]. 
W przypadku istnienia różnic fiksacji obraz paska widzianego przez jedno z oczu 
będzie przesunięty na siatkówce względem współliniowego obszaru odpowiadającego 
korespondującemu obszarowi na siatkówce drugiego oka, podczas, gdy bodźce do fuzji 
widziane są centralnie. W tym przypadku paski obserwowane jednoocznie wydają się 
być zlokalizowane niewspółliniowo i jeden lub oba są przesunięte względem centralnie 
położonego znaku "X". Przesunięcie obu pasków oznacza, że różnica fiksacji "dzieli 
się" pomiędzy oba oczy, jeśli przesunięciu ulega tylko jeden z pasków oznacza to 
dominację oka obserwującego pasek zlokalizowany centralnie i odchylenie osi widzenia 
oka obserwującego pasek przesunięty. 


53
		

/p0054.djvu

			Materżał ż metody badań 


Celem wykrycia różnic fiksacji horyzontalnych stosuje się tablicę z pionowo 
ustawionymi paskami do obserwacji jednoocznej. Badanie różnic fiksacji wertykalnych 
przeprowadza się przy poziomym ustawieniu spolaryzowanych pasków. Badanie to 
przeprowadza się w warunkach zbliżonych do naturalnych warunków obserwacji 
w dobrym oświetleniu tak, aby istniały intensywne bodźce do fuzji zarówno centralne 
jak i peryferyjne. Pacjent koncentrując się na centralnym znaku "X" ma za zadanie 
stwierdzić, czy paski po obu stronach centralnego elementu leżą dokładnie w jednej 
linii, czy też wykazują choćby niewielkie przesunięcia. W takim przypadku badany 
podaje, który pasek i w jakim kierunku jest przesunięty. Jeśli pacjent nie obserwuje 
przesunięć elementów widzianych jednoocznie oznacza to, że oczy jego ustawiają się 
w pozycji ortoforii lub ma on heteroforię, która jest skompensowana [28]. 


a) 


b) 


Rys. 8. Testy do badania farii stowarzyszonej. a) test Malletta do dali, b) zmodyfikowany test 
Malletta do bliży na karcie Barisha. 


W badaniu zastosowano do dali klasyczny test Malletta na podświetlarce ściennej, 
do bliży posłużono się zmodyfikowanym Testem Malletta z karty Borisha (Rys.8). 
Test Malletta nie daje bezpośredniej informacji o wielkości różnicy fiksacji. Pomiar 
ten pozwala określić moc i kierunek bazy pryzmatu wyrównującego (kompensującego), 
który należy zastosować w korekcji, aby zlikwidować różnicę fiksacji i doprowadzić do 
współliniowego ustawienia obserwowanych jednoocznie pasków. Jest to więc pomiar 
tzw. forii stowarzyszonej, obecnej w warunkach włączonej fuzji, którą zapewniają 
centralne i obwodowe bodźce do fuzji. Wielkość kątowa różnicy fiksacji skorelowana 
jest z wielkością pryzmatu wyrównującego (kompensującego) [21, 28]. 


54
		

/p0055.djvu

			Materżał ż metody badań 


V.3. Przyjęte normy badań immunologicznych, hormonalnych i 
optometrycznych 


Otrzymane wartości badanych parametrów odniesiono do ich wartości 
referencyj nych. 
Normy hormonalne podano według Pracowni Radioimmunologii Katedry 
i Kliniki Endokrynologii Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu 
Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (Tabela 3.). 


Tabela 3. Zakresy norm immunologicznych i hormonalnych - stężenia wybranych 
. . ł. h T . k . 


rzecIwcIa I ormonow w surowIcy rWI. 
Parametr I Norma 
TRAb l - 2 IU/I 
TSH 0,3 - 4,0 )..lU/mI 
fT4 11,5 - 21 pmolll 


Za normę ostroścż wzroku V = 1,0 przyjmuje się zdolność do rozdzielenia przez 
układ wzrokowy szczegółów o wymiarach kątowych l'. W zapisie można posłużyć się 
też odpowiednikiem w postaci ułamka zwykłego, zawierającym informację o odległości, 
z której wykonano badanie, np.: V = 4/4, dla badania wykonanego z odległości 4 m [47]. 
Przedziały referencyjne dla forU zdysocjowanej oraz powiązanych z forią 
parametrów, opisujących odpowiednie zakresy utrzymania fuzji podano w oparcIU 
o wartości norm Meredith Morgana, przyjęte na podstawie prowadzonych przez niego 
badań klinicznych, których wyniki opublikowane zostały w 1944 r. [9,24]. 
Dla forU stowarzyszonej, horyzontalnej jak ż wertykalnej, przyjęto jako normę 
ortoforię, świadczącą o kompensacji ewentualnie istniejącej forii zdysocjowanej [9,28]. 
Dla wżdzenża przestrzennego przyjęto jako normę minimalną wartość bodźca 
w sekundach kątowych, jaki może być postrzegany przestrzennie na tablicy Polatest do 
dali oraz w teście Stereo Titmus Fly do bliży. 
W przypadku punktu blżskżego konwergencjż, związanego z zerwaniem fuzji, jako 
prawidłowe przyjęto wartości nie większe niż 8 cm, a dla odtworzenia fuzji odległości 
nie większe niż 10 cm od płaszczyzny ramki okularowej [9]. 
Dla amplżtudy akomodacjż przyjęto przedziały referencyjne, zależne od wieku 
badanego i opisane równaniami Hofstaettera [24]. 
Wartości norm optometrycznych badanych parametrów zestawiono w Tabeli 4. 


55
		

/p0056.djvu

			Materżał ż metody badań 
Tabela 4. Zakresy przyjętych norm badanych parametrów optometrycznych. 


Parametr Norma 
Ostrość wzroku 
- do dali 
 1,0 (4/4; 6/6) 
- do bliży 
 1,0 (20/20) 
Normy Morgana 
F oria do dali 0- 2 pdptr BN (exo) 
F oria do bliży (40 cm) 0- 6 pdptr BN (exo) 
Zakresy utrzymania fuzji do dali w kierunku 
BN: 
- zamazanie obrazu x (brak) 
- zerwani e fuzj i 5 - 9 pdptr (średnio 7) 
- odtworzenie fuzji 3 - 5 pdptr (średnio 4) 
Zakresy utrzymania fuzji do dali w kierunku 
BS: 
- zamazanie obrazu 7 - 11 pdptr (średnio 9) 
- zerwani e fuzj i 15 - 23 pdptr (średnio 19) 
- odtworzenie fuzji 8 - 12 pdptr (średnio 10) 
Zakresy utrzymania fuzji do bliży (40 cm) 
w kierunku BN: 
- zamazanie obrazu brak (x) lub 11 - 15 pdptr (średnio 13) 
- zerwani e fuzj i 19 - 23 pdptr (średnio 21) 
- odtworzenie fuzji 10 - 16 pdptr (średnio 13) 
Zakresy utrzymania fuzji do bliży (40 cm) 
w kierunku BS: 
- zamazanie obrazu brak (x) lub 14 - 20 pdptr (średnio 17) 
- zerwani e fuzj i 18 - 24 pdptr (średnio 21) 
- odtworzenie fuzji 18 - 24 pdptr (średnio 11) 
Foria wertykalna do dali i blizy: orto :t0,25 pdptr 
Zakresy utrzymania fuzji w kierunkach 
wertykalnych do dali i blizy: 
- zerwani e fuzj i 3 :t l pdptr 
- odtworzenie fuzji 2 :t l pdptr 
F oria stowarzyszona - test Malletta: 
- horyzontalna foria stowarzyszona do dali i O (ortoforia) 
bliży 
- wertykalna foria stowarzyszona do dali i bliży O (ortoforia) 
Stereopsj a: 
- do dali :5 100" 
- do bliży :5 40" 
Punkt bliski konwergencji: 
- zerwani e fuzj i: 3 :t 4 cm 
- odtworzenie fuzji: 5 :t 5 cm 
Amplituda akomodacji według równań 
Hofstaettera: 
- średnia amplituda akomodacji A śr = 18,5 - (0,3 x wiek w latach) dptr 
- minimalna amplituda akomodacji Amin = 15,0 - (0,25 x wiek w latach) dptr 
- maksymalna amplituda akomodacji Amax = 25,0 - (0,4 x wiek w latach) dptr 


56
		

/p0057.djvu

			Materżał ż metody badań 


V.4. Metody statystyczne 


Analizy statystycznej otrzymanych wyników dokonano w oparciu o wybrane testy 
statystyczne, opisane poniżej, z zastosowaniem programu STATISTICA l . 


V.4.1. Minimalna liczebność próby 
Planuj ąc badania empiryczne dokonano oszacowama niezbędnej minimalnej 
liczebności próby. W tym celu zdecydowano się wykorzystać wstępny pomiar ostrości 
wzroku, którego dokonano bez korekcji optycznej lub w korekcji noszonej, jeśli pacjent 
miał taką wcześniej zaleconą. Nie znając wariancji (J2 populacji generalnej oszacowano 
ją na podstawie próby o liczebności no = 10. Korzystając z kwantyli rozkładu Studenta, 
dla poziomu ufności l - a = 0,99 oraz maksymalnego błędu odczytu ostrości d= 0,1, 
niezbędną liczebność próby określono na n = 20. 


V.4.2. Identyfikacja zmiennych różnicujących grupy 
Do identyfikacji cech różnicujących grupę z chorobą Gravesa - Basedowa od grupy 
kontrolnej osób klinicznie zdrowych wykorzystano test dla dwóch wartości 
przeciętnych. Test ten wykorzystuje statystykę t-Studenta i weryfikuje hipotezę zerową 
zakładaj ącą równość średnich w dwóch analizowanych grupach. 
W teście tym określa się poziom istotności statystycznej p, który jest 
prawdopodobieństwem popełnienia błędu polegającego na odrzuceniu hipotezy o braku 
różnicy między średnimi w dwóch badanych kategoriach całej grupy 
(reprezentowanych przez podgrupę chorych oraz kontrolną podgrupę osób zdrowych), 
w sytuacji gdy stan faktyczny w badanej grupie jest taki, iż hipoteza ta jest prawdziwa 
[64]. 


V.4.3. Analiza wariancji AND V A 
Analiza wananCJl (ANO V A) jest zespołem metod statystycznych 
wykorzystywanych do porównywania kilku populacji. Jest to technika badania wyników 
doświadczeń, które zależą od jednego lub kilku czynników działających równocześnie. 
ANOV A pozwala sprawdzić, czy analizowane czynniki wywierają wpływ na 
obserwowane zmienne [60, 61]. 


l wykorzystywano wersję licencjonowaną na Wydziale Fizyki Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza 


57
		

/p0058.djvu

			Materżał ż metody badań 


V.4.4. Analiza dyskryminacji 
Ideą leżącą u podstaw analizy dyskryminacji jest rozstrzyganie, czy grupy różnią 
się ze względu na średnią pewnej zmiennej, a następnie wykorzystanie tej zmiennej do 
przewidywania przynależności do określonej grupy [58]. 
Dokonując analizy dyskryminacji, oparto się na statystyce Lambda Wilksa. Stanowi ona 
ocenę mocy dyskryminacyjnej modelu (wszystkich zmiennych wprowadzonych do 
modelu łącznie). Jest to standardowa statystyka stosowana do wyznaczenia istotności 
statystycznej mocy dyskryminacyjnej analizowanego modelu. Jej wartość mieści się 
w zakresie od l (brak mocy dyskryminacyjnej) do O (maksymalna moc 
dyskryminacyjna [58]. 


V.4.5. Analiza kanoniczna 
Hotelling przedstawił koncepcję statystycznej analizy kanonicznej, która 
pozwala sprawdzić, czy w oparciu ojednągrupę zmiennych prognozujących {Xl, X2,..., 
X p } można przewidywać, w jaki sposób ksztahować się będzie inna grupa zmiennych 
{Y l , Y 2 ,..., Y q }. Metoda ta daje odpowiedzi na pytania: 
- jaki jest zakres oddziaływania zbioru zmiennych niezależnych {Xl, X2,..., X p } na zbiór 
zmiennych zależnych {Y l , Y 2 ,..., Y q }? 
- który z możliwych zbiorów zmiennych niezależnych wyjaśnia maksymalny zakres 
zmienności w obszarze zbioru {Y l , Y 2 ,..., Yq}? 
- czy wprowadzenie nowych zmiennych niezależnych lub zależnych do analizowanych 
zbiorów zwiększy zakres poznanej wariancji całkowitej? 
- które zmienne niezależne rozpatrywane łącznie opisują największy zakres zmienności 
zbioru zmiennych zależnych {Y l , Y 2 ,..., Y q }? 
W opisie relacji pomiędzy zmiennymi prognozującymi, a zmiennymi określającymi 
badany stan, istotniejszemu czynnikowi przyporządkowuje się większą wagę, niż 
innemu występującemu marginalnie lub w niewielkim stopniu. 
Wagi dla dwóch zbiorów zmiennych dobierane są tak, aby te dwie sumy ważone były 
ze sobą maksymalnie skorelowane. Spełnienie warunku maksymalnego skorelowania 
oznacza, że otrzymane pary sum ważonych możemy uznać za dobrą reprezentacj ę 
danych. Niska korelacja lub jej brak świadczyłaby o rzeczywistym braku powiązań 
między rozpatrywanymi zbiorami. W języku analizy kanonicznej tak otrzymane 
zmienne, będące sumami ważonymi, nazywamy zmiennymi kanonicznymi, a korelacje 
między nimi - korelacjami kanonicznymi. Im większa bezwzględna wartość wagi, tym 


58
		

/p0059.djvu

			Materżał ż metody badań 
większy wkład (dodatni lub ujemny) danej zmIennej w zmienną kanoniczną. 
W praktyce najwięcej uwagi poświęca się największej korelacji, tj. korelacji dla 
pierwszej zmiennej kanonicznej. Niemniej jednak warto zwrócić uwagę na inne istotne 
statystycznie zmienne kanoniczne. Mogą one wnieść wiele ciekawych informacji 
o zmienności między zbiorami [59]. 


V.4.6. Regresja wielokrotna 
Złożoność zjawisk biologicznych powoduje, że w badaniach układów żywych 
zwykle obserwuje się wiele zmiennych i ich powiązania i oddziaływanie na zmienną 
zależną. Na analizę statystyczną związków zmiennej z całym zbiorem innych 
zmiennych pozwala model regresji wielokrotnej. Zmienne dobrane do analizy 
statystycznej za pomocą modelu regresji powinny być: 
. silnie skorelowane ze zmienną zależną, 
. bardzo słabo skorelowane między sobą. 
Jeśli obserwowanymi w układzie biologicznym zmiennymi są cechy jakościowe, nie 
można ich wprowadzić wprost do analizy regresji, gdyż nie mają sensu liczbowego. 
W takim przypadku wykorzystuje się tzw. sztuczne zmienne. Przed wprowadzeniem 
parametrów do analizy regresji zmienne jakościowe przekształca się w postać 
zmiennych zero-jedynkowych (l - przypadek ma daną cechę, O - przypadek nie ma tej 
cechy). 
W dowolnym modelu regresji można uwzględnić więcej niżjednązmiennąjakościową. 
Dla każdej z nich należy jednak zdefiniować zmienne pomocnicze [62, 63]. 


59
		

/p0060.djvu

			VL WYNIKI 


VI.1. Zgłaszane dolegliwości ze strony układu wzrokowego 
u pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa. 
W części ankietowej wywiadu zebrano dane dotyczące 10 odczuwanych 
subiektywnie przez pacjentów dolegliwości (Tabela 5). Analizując te dane stwierdzono, 
że pacjenci z chorobą Gravesa - Basedowa znacznie częściej skarżą się na odczuwanie 
objawów astenopii, polegającej na uczuciu dyskomfortu w oczodołach i ich okolicy, 
zmęczeniu i bólach oczu. Częściej podają również subiektywne dolegliwości typowe 
dla zespołu "suchego oka" takich j ak: uczucie "piasku" pod powiekami, pieczenie oczu, 
łzawienie. Większy jest również w tej grupie odsetek występowania bólów głowy, 
trudności w koncentracji i zmęczenia podczas czytania oraz dwojenia. 
W Tabeli 5. zebrano odsetek występowania poszczególnych subiektywnych 
dolegliwości w badanej grupie pacjentów z choroba Gravesa - Basedowa oraz grupie 
kontolnej . 
Na Wykresie l. przedstawiono medianę liczby subiektywnych dolegliwości ze strony 
układu wzrokowego zgłaszanych przez grupę chorych oraz grupę zdrowych badanych. 


Tabela 5. Odsetek występowania subiektywnych dolegliwości ze strony układu 
wzrokowego w grupie pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa oraz grupie 
kontolnej. 


Odsetek Odsetek 
występowania w występowania w 
Zgłaszane dolegliwości grupie osób z grupie kontrolnej 
chorobą Gravesa - 
Basedowa 
nieostre widzenie z daleka 31% 34,48% 
nieostre widzenie z bliska 20,69% 20,69% 
astenopia 79,31% 34,48% 
dwojenie 13,79% 3,45% 
bóle oczu 55, 17% 34,48% 
. . 58,62% 24,14% 
pleczeme oczu 
"piasek" pod powiekami 62,07% 13,79% 
łzawienie 68,96% 34,48% 
bóle głowy 58,62% 27,58% 
zmęczenie podczas czytania 55, 17% 27,58% 


60
		

/p0061.djvu

			Wynżkż 


Wykres 1. Mediana ilości subiektywnych dolegliwości ze strony 
układu wzrokowego zgłaszanych w części ankietowej przez 
pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa (G-B) oraz badanych 
z grupy kontrolnej (K). 


3 
2 
1 
O 


Liczba 
zgłaszanych 5 
dolegliwości 4 


G-B 


K 


VI.2. Wyniki badań zdysocjowanej forii horyzontalnej do dali oraz 
zakresów utrzymania fuzji w kierunku baza nos (BN) do dali i 
zakresów utrzymania fuzji w kierunku baza skroń (BS) do dali. 


W grupIe badanej pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa normę forii 
horyzontalnej do dali osiągnęło 10 osób, poza normą forię horyzontalną miało 
19 pacjentów, w tym 15 osób charakteryzowało odchylenie zbieżne - ezoforia, u 4 osób 
wystąpiło nadmierne odchylenie rozbieżne - egzoforia. 
W grupie kontrolnej normę forii horyzontalnej do dali osiągnęły 23 osoby, 
odchylenie rozbieżne - egzoforię poza wartość normy wykazało 2 badanych, 
a nieprawidłowe odchylenie zbieżne - ezoforię wykazano u 4 osób. 
Rozkład procentowy zdysocj ownaej forii horyzontalnej do dali i poszczególnych 
odchyleń od normy dla pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa oraz grupy kontrolnej 
ilustrują wykresy 2 i 3. 


61
		

/p0062.djvu

			Wynżkż 


Wykres 2. Rozkład procentowy wyników zdysocjowanej forii 
horyzontalnej do dali w grupie pacjentów 
z chorobą Gravesa - Basedowa. 


14% 


. Foria horyzontalna w normie 
. Ezoforia 
D Egzoforia powyżej normy 


Wykres 3. Rozkład procentowy wyników zdysocjowanej forii 
horyzontalnej do dali w grupie kontrolnej. 


7% 


. Foria horyzontalna w normie 
. Ezoforia 
D Egzoforia powyżej normy 


62
		

/p0063.djvu

			Wynżkż 
W pomiarze zakresów utrzymania fuzji w kierunku baza nos w grupie pacjentów 
z chorobą Gravesa - Basedowa brak zamazania wykazało 26 osób, spełniając przyjętą 
normę Morgana, u 3 osób wystąpiło odchylenie od normy dla tego parametru 
i zaobserwowały one zamazanie obserwowanego obrazu. 
Zerwanie fuzji w normie nastąpiło u 13 pacjentów, powyżej normy odnotowano 
zerwanie 15 chorych, a poniżej normy u l osoby. Odtworzenie fuzji w zakresie normy 
nastąpiło u 14 badanych chorych, wcześniej niż przewiduje norma u 9 pacjentów, 
a poniżej normy u 6 osób z chorobą Gravesa - Basedowa. 
W grupie kontrolnej w pomiarze zakresów utrzymania fuzji w kierunku baza nos 
do dali, zamazania nie obserwowało 27 osób, parametr ten poza normą wykazały 
2 osoby, obserwując zamazanie prezentowanego testu. Zerwanie fuzji w normie 
nastąpiło u 16 pacjentów, powyżej normy odnotowano zerwanie u 13 badanych. 
Odtworzenie fuzji w granicach normy zaobserwowano u 9 osób, w zakresie wartości 
wyższych niż norma odtworzenie fuzji zgłosiło 18 badanych, a poniżej normy wystąpiło 
ono u 2 osób. 


Podczas wyznaczania zakresów utrzymania fuzji do dali w kierunku baza skroń 
w grupie pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa zamazanie w granicach normy 
Morgana wykazało 6 badanych, powyżej tej normy zamazanie uzyskały 22 osoby, 
a poniżej normy zamazanie zauważył l pacjent. 
Zerwanie fuzji w normie nastąpiło u 17 pacjentów, powyżej normy zdwojenie obrazu 
zauważyło 9 osób, a poniżej normy zerwanie fuzji zgłosiło 3 pacjentów. 
Odtworzenie fuzji w zakresie normy stwierdzono u 8 badanych chorych, powyżej 
normy złożenie obrazów nastąpiło u 4 pacjentów, a poniżej normy u 17 osób z chorobą 
Gravesa - Basedowa. 
W grupie kontrolnej normę zamazania w kierunku baza skroń do dali wykazano 
u 9 badanych, powyżej normy zamazanie zgłosiło 17 osób, wartości mniej sze od normy 
uzyskały 3 osoby. 
Zerwanie fuzji w normie nastąpiło u 7 pacjentów, powyżej u 11 badanych, wartość 
mniejszą od normy odnotowano u 10 osób. 
Odtworzenie fuzji w zakresie normy wystąpiło u 12 osób, wcześniej, powyżej górnej 
granicy normy odtworzenie fuzji zauważyło 6 osób, wartości niższe niż norma uzyskało 
10 badanych. 
Jedna z badanych zdrowych osób nie zgłosiła zerwania ani odtworzenia fuzji 
podczas badania zakresu utrzymania fuzji do dali w kierunku baza skroń. 


63
		

/p0064.djvu

			Wynżkż 
Wartości średnie i odchylenie standardowe forii horyzontalnej do dali, zerwania 
odtworzenia fuzji w zakresie utrzymania fuzji w kierunku baza nos do dali oraz 
zamazania, zerwania i odtworzenia fuzji w zakresie utrzymania fuzji w kierunku baza 
skroń do dali w grupie badanej pacjentów z rozpoznaną chorobą Gravesa - Basedowa 
oraz w grupie kontrolnej przedstawiono w Tabeli 6. 
Rozkład procentowy zamazania, zerwania i odtworzenia fuzji w zakresie baza 
nos baza skroń do dali oraz poszczególnych odchyleń od normy dla pacjentów 
z chorobą Gravesa - Basedowa oraz grupy kontrolnej ilustrują wykresy 4 - 15. 


64
		

/p0065.djvu

			Wynżkż 
Tabela 6. Wartości średnie i odchylenia standardowe zdysocjowanej forii 
horyzontalnej do dali, zerwania i odtworzenia fuzji w zakresie utrzymania fuzji 
w kierunku baza nos do dali oraz zamazania, zerwania i odtworzenia fuzji 
w zakresie utrzymania fuzji w kierunku baza skroń do dali w grupie badanej 
pacjentów z rozpoznaną chorobą Gravesa - Basedowa oraz w grupie kontrolnej. 


Grupa badana Grupa kontrolna 
z chorobą 
Gravesa - Basedowa 
Zdysocj owana foria horyzontalna do dali [pdptr] [pdptr] 
Badani z forią horyzontalną w normie 0,85 ::!: 0,63 0,93 ::!: 0,91 
Badani z forią horyzontalną poza normą - 4,25 ::!: 2,84 3,25 ::!: 0,35 
egzoforia 
Badani z forią horyzontalną poza normą - 2,50::!:1,10 3,37 ::!: 2,29 
ezoforia 
Zakres utrzymania fuzji w kierunku BN do [pdptr] [pdptr] 
dali 
Badani z zerwaniem fuzji w kierunku BN 7,46::!: 1,26 7,25 ::!: 0,68 
w normIe 
Badani z zerwaniem fuzji w kierunku BN 11,86::!: 1,87 10, 54::!: 1,20 
powyżej normy 
Badani z zerwaniem fuzji w kierunku BN 4 - 
poniżej normy 
Badani z odtworzeniem fuzji w kierunku 3,71 ::!:0,61 4,22 ::!: 0,97 
BN w normie 
Badani z odtworzeniem fuzji w kierunku 7,00::!: 0,87 6,83 ::!: 1,15 
BN powyżej normy [pdptr] 
Badani z odtworzeniem fuzji w kierunku 1,42::!: 0,66 2,00 ::!: 0,00 
BN poniżej normy 
Zakres utrzymania fuzji w kierunku BS do [pdptr] [pdptr] 
dali 
Badani z zamazaniem w kierunku BS 8,33::!: 1,50 8, lI::!: 0,78 
w normIe 
Badani z zamazaniem w kierunku BS 18,86::!: 5,61 20,76 ::!: 7,92 
powyżej normy 
Badani z zamazaniem w kierunku BS 6,00::!: 0,00 6,00 ::!: 0,00 
poniżej normy 
Badani z zerwaniem fuzji w kierunku BS 18,76::!: 2,41 19,29::!: 2,50 
w normIe 
Badani z zerwaniem fuzji w kierunku BS 29,78 ::!: 5,33 28,45::!: 2,16 
powyżej normy 
Badani z zerwaniem fuzji w kierunku BS 8,33 ::!: 2,08 11,22 ::!: 2,74 
pomżej normy 
Badani z odtworzeniem fuzji w kierunku 9,12::!: 1,25 10,83::!: 1,27 
BS w normie 
Badani z odtworzeniem fuzji w kierunku 14,75 ::!: 2,22 17,50::!: 2,81 
BS powyżej normy 
Badani z odtworzeniem fuzji w kierunku 5,29::!: 1,93 4,90::!:2,17 
BS poniżej normy 


65
		

/p0066.djvu

			Wynżkż 


Wykres 4. Rozkład procentowy obrazujący wyniki zamazania w 
zakresie baza nos (BN) do dali w grupie badanych 
z chorobą Gravesa - Basedowa. 


10% 


90% 


. Brak zamazania (norma) 


. Obserwowane zamazanie (poza normą) 


Wykres 5. Rozkład procentowy obrazujący wyniki zamazania w 
zakresie baza nos (BN) do dali w grupie kontrolnej. 


7% 


93% 


. Brak zamazanie (norma) 
. Obserwowane zamazanie (poza normą) 


66
		

/p0067.djvu

			Wynżkż 


Wykres 6. Rozkład procentowy obrazujący wyniki zerwania fuzji 
w zakresie baza nos (BN) do dali w grupie badanych 
z chorobą Gravesa - Basedowa. 


3% 


45% 


52% 


. Zerwanie fuzji w normie 
. Zerwanie fuzji powyżej normy 
D Zerwanie fuzji poniżej normy 


Wykres 7. Rozkład procentowy obrazujący wyniki zerwania fuzji 
w zakresie baza nos (BN) do dali w grupie kontrolnej. 


45% 


55% 


. Zerwanie fuzji w normie 
. Zerwanie fuzji powyżej normy 


67
		

/p0068.djvu

			Wynżkż 


Wykres 8. Rozkład procentowy obrazujący wyniki odtworzenia 
fuzji w zakresie baza nos (BN) do dali w grupie badanych 
z chorobą Gravesa - Basedowa. 


47% 


. Odtworzenie fuzji w normie 
. Odtworzenie fuzji powyżej normy 
D Odtworzenie fuzji poniżej normy 


Wykres 9. Rozkład procentowy obrazujący wyniki odtworzenia 
fuzji w zakresie baza nos (BN) do dali w grupie kontrolnej. 


7% 


. Odtworzenie fuzji w normie 
. Odtworzenie fuzji powyżej normy 
D Odtworzenie fuzji poniżej normy 


68
		

/p0069.djvu

			Wynżkż 


Wykres 10. Rozkład procentowy obrazujący wyniki zamazania w 
zakresie baza skroń (BS) do dali w grupie badanych 
z chorobą Gravesa - Basedowa. 


3% 


76% 


. Zamazanie w normie 
. Zamazanie powyżej normy 
D Zamazanie poniżej normy 


Wykres 11. Rozkład procentowy obrazujący wyniki zamazania w 
zakresie baza skroń (BS) do dali w grupie kontrolnej. 


10% 


. Zamazanie w normie 
. Zamazanie powyżej normy 
D Zamazanie poniżej normy 


69
		

/p0070.djvu

			Wynżkż 


Wykres 12. Rozkład procentowy obrazujący wyniki zerwania fuzji 
w zakresie baza skroń (BS) do dali w grupie badanych 
z chorobą Gravesa - Basedowa. 


10% 


31% 


59% 


. Zerwanie fuzji w normie 
. Zerwanie fuzji powyżej normy 
D Zerwanie fuzji poniżej normy 


Wykres 13. Rozkład procentowy obrazujący wyniki zerwania fuzji 
w zakresie baza skroń (BS) do dali w grupie kontrolnej. 


3% 


34% 


39% 


. Zerwanie fuzji w normie 
. Zerwanie fuzji powyżej normy 
D Zerwanie fuzji poniżej normy 
D Nie obserwowano zerwania i odtworzenia fuzji 


70
		

/p0071.djvu

			Wynżkż 


Wykres 14. Rozkład procentowy obrazujący wyniki odtworzenia 
fuzji w zakresie baza skroń (BS) do dali w grupie badanych 
z chorobą Gravesa - Basedowa. 


58% 


. Odtworzenie fuzji w normie 
. Odtworzenie fuzji powyżej normy 
D Odtworzenie fuzji poniżej normy 


Wykres 15. Rozkład procentowy obrazujący wyniki odtworzenia 
fuzji w zakresie baza skroń (BS) do dali w grupie kontrolnej. 


3% 


35% 


41% 


21% 


. Odtworzenie fuzji w normie 
. Odtworzenie fuzji powyżej normy 
D Odtworzenie fuzji poniżej normy 
D Nie obserwowano zerwania i odtworzenia fuzji 


71
		

/p0072.djvu

			Wynżkż 


VI.3. Wyniki badań zdysocjowanej forli wertykalnej do dali i zakresów 
utrzymania fuzji w kierunku pionowym baza góra (BG) oraz baza dół 
(BD) do dali. 


Foria wertykalna oraz parametry z nią związane wynikają z wzajemnej relacji 
pionowego położenia osi widzenia obu oczu i w związku z tym wyniki te są 
symetryczne i równoważne względem siebie. Dlatego zestawienie wyników oraz ich 
analizę w dalszych rozdziałach przedstawiono na podstawie wartości uzyskanych dla 
oka prawego. 
U pacj entów z chorobą Gravesa - Basedowa w pomiarze forii wertykalnej do 
dali normę uzyskało 13 pacjentów, forię większą od normy miało 15 osób, u jednej 
badanej stwierdzono zeza. 
W grupie kontrolnej forią wertykalną w normie charakteryzowały się 24 osoby, 
natomiast 5 osób uzyskało wynik przekraczaj ący normę. 


Rozkład procentowy zdysocjownaej forii wertykalnej do dali i poszczególnych 
odchyleń od normy dla pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa oraz grupy kontrolnej 
ilustrują wykresy 16 i 17. 


72
		

/p0073.djvu

			Wynżkż 


Wykres 16. Rozkład procentowy wyników zdysocjowanej forii 
wertykalnej do dali w grupie badanych 
z chorobą Gravesa - Basedowa. 


3% 


45% 


. Foria wertykalna w normie 
. Foria wertykalna poza normą 
D Zez 


Wykres 17. Rozkład procentowy wyników zdysocjowanej forii 
wertykalnej do dali w grupie kontrolnej. 


17% 


. Foria wertykalna w normie 
. Foria wertykalna poza normą 


73
		

/p0074.djvu

			Wynżkż 


W pomIarze utrzymania fuzji do dali w kierunku baza góra (BG) dla oka 
prawego w grupie chorych prawidłowe wyniki dla zerwania fuzji uzyskało 20 osób, 
w przypadku 3 pacjentów wynik był większy od normy, 4 osoby zaobserwowały 
zdwojenie obserwowanego obrazu przy wartościach pryzmatu mniejszych niż założona 
norma Morgana. 
Odtworzenie fuzji w zakresie prawidłowych wartości wystąpiło u 16 badanych, poniżej 
dolnej granicy normy parametr ten miało 11 pacjentów. 
Podczas badania zakresu utrzymania fuzji w kierunku baza dół dla oka prawego 
prawidłowy wynik uzyskano dla 24 pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa, wynik 
powyżej normy odnotowano u jednej osoby, a poniżej normy u 2 badanych. 
Odtworzenie fuzji w normie stwierdzono dla 16 pacjentów, a wartość mniejszą od 
normy uzyskano dla 11 osób. 
W przypadku 2 badanych zakres zerwania i odtworzenia fuzji w kierunku pionowym do 
dali był niestabilny. 
W grupie kontrolnej w pomiarze utrzymania fuzji w kierunku baza góra (BG) 
dla oka prawego zerwanie fuzji w normie wystąpiło u 27 badanych, a 2 osoby uzyskały 
wynik poza normą. 
Wartości prawidłowe dla odtworzenia fuzji w zakresie baza góra dla oka prawego 
zmierzono dla 22 zdrowych badanych, wynik poniżej normy uzyskało 7 osób. 
Spośród zdrowych osób normę dla zerwania fuzji w kierunku baza dół przy 
ustawieniu pryzmatu pomiarowego przed okiem prawym, stwierdzono dla 28 badanych, 
l osoba uzyskała wynik poniżej normy. Odtworzenie w normie, w tym zakresie, 
stwierdzono u 22 osób, a poniżej normy u 7 zdrowych badanych. 
Wartości średnie i odchylenie standardowe zdysocjowanej forii wertykalnej do 
dali oraz zakresów utrzymania fuzji wertykalnej w kierunku baza góra i baza dół do 
dali, z pryzmatem pomiarowym ustawionym przed okiem prawym w grupie badanej 
pacj entów z rozpoznaną chorobą Gravesa - Basedowa oraz w grupie kontrolnej 
przedstawiono w Tabeli 7. 
Rozkład procentowy zerwama i odtworzenia fuzji w wertykalnym zakresie 
utrzymania fuzji w kierunkach baza góra (BG) i baza dół (BD) dla badania z pryzmatem 
pomiarowym ustawionym przed okiem prawym do dali i poszczególnych odchyleń od 
normy dla pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa oraz grupy kontrolnej ilustrują 
wykresy 18 i 25. 


74
		

/p0075.djvu

			Wynżkż 


Tabela 7. Wartości średnie i odchylenia standardowe forii wertykalnej do dali oraz 
zakresów utrzymania fuzji wertykalnej w kierunku baza góra i baza dół do dali, 
z pryzmatem pomiarowym ustawionym przed okiem prawym w grupie badanej 
pacjentów z rozpoznaną chorobą Gravesa - Basedowa oraz w grupie kontrolnej. 


Grupa badana 
z chorobą Grupa kontrolna 
Gravesa - Basedowa 
Zdysocjowana foria wertykalna do dali [pdptr] [pdptr] 
Badani z forią wertykalną do dali w normie 0,00 :t 0,00 0,03 :t 0,08 
Badani z forią wertykalną do dali poza 0,85 :t 0,52 0,70 :t 0,27 
normą 
Badani z tropią 11 pdptr hypotropia - 
oka lewego 
Zakresy utrzymania fuzji wertykalnej do I [pdptr] [pdptr] 
dali w kierunku BG 
Badani z zerwaniem fuzji BG w normie 2,77 :t 0,57 2,63 :t 0,60 
Badani z zerwaniem fuzji BG powyżej 5,50 :t 0,50 - 
normy 
Badani z zerwaniem fuzji BG poniżej 1,37 :t 0,25 1,00 :t 0,00 
normy 
Badani z odtworzeniem fuzji BG w normie 1,37 :t 0,53 1,29 :t 0,50 
Badani z odtworzeniem fuzji BG powyżej - - 
normy 
Badani z odtworzeniem fuzji BG poniżej 0,34 :t 0,28 0,21 :t 0,27 
normy 
Zakresy utrzymania fuzji wertykalnej do [pdptr] [pdptr] 
dali w kierunku BD 
Badani z zerwaniem fuzji BD w normie 2,79 :t 0,62 2,55 :t 0,55 
Badani z zerwaniem fuzji BD powyżej 5,00 :t 0,00 - 
normy 
Badani z zerwaniem fuzji BD poniżej 1,50 :t 0,00 1,50 :t 0,00 
normy 
Badani z odtworzeniem fuzji BD w normie 1,22 :t 0,36 1,23 :t 0,40 
Badani z odtworzeniem fuzji BD powyżej - - 
normy 
Badani z odtworzeniem fuzji BD poniżej 0,25 :t 0,49 0,29 :t 0,27 
normy 


75
		

/p0076.djvu

			Wynżkż 


Wykres 18. Procentowy udział zerwania fuzji w zakresie 
wertykalnym baza góra (B G) dla oka prawego do dali w grupie 
badanych z chorobą Gravesa - Basedowa. 


7% 


10% 


. Zerwanie fuzji w normie 
. zerwanie fuzji powyżej normy 
D Zerwanie fuzji poniżej normy 
D Zakres niestabilny 


Wykres 19. Procentowy udział zerwania fuzji w zakresie 
wertykalnym baza góra (BG) dla oka prawego do dali 
w grupie kontrolnej. 


7% 


93% 


. Zerwanie fuzji w normie 
. Zerwanie fuzji poniżej normy 


76
		

/p0077.djvu

			Wynżkż 


Wykres 20. Procentowy udział odtworzenia fuzji w zakresie 
wertykalnym baza góra (BG) dla oka prawego do dali w grupie 
badanych z chorobą Gravesa - Basedowa. 


7% 


55% 


. Odtworzenie fuzji w normie 
. Odtworzenie fuzji ponieżej normy 
D Zakres niestabilny 


Wykres 21. Procentowy udział odtworzenia fuzji w zakresie 
wertykalnym baza góra (BG) dla oka prawego do dali 
w grupie kontrolnej. 


. Odtworzenie fuzji w normie 
. Odtworzenie fuzji poniżej normy 


77
		

/p0078.djvu

			Wynżkż 


Wykres 22. Procentowy udział zerwania fuzji w zakresie 
wertykalnym baza dół (BO) dla oka prawego do dali w grupie 
pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa. 
7% 


. Zerwanie fuzji w normie 
. Zerwanie fuzji powyżej normy 
D Zerwanie fuzji poniżej normy 
D Zakres niestabilny 


Wykres 23. Procentowy udział zerwania fuzji w zakresie 
wertykalnym baza dół (BO) dla oka prawego do dali 
w grupie kontrolnej. 


3% 


97% 


. Zerwanie fuzji w normie 
. Zerwanie fuzji poniżej normy 


78
		

/p0079.djvu

			Wynżkż 


Wykres 24. Procentowy udział odtworzenia fuzji w zakresie 
wertykalnym baza dół (BO) dla oka prawego do dali w grupie 
pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa. 


7% 


38% 


55% 


. Odtworzenie fuzji w normie 
. Odtworzenie fuzji poniżej normy 
D Zakres niestabilny 


Wykres 25. Procentowy udział odtworzenia fuzji w zakresie 
wertykalnym baza dół (BO) dla oka prawego do dali 
w grupie kontrolnej. 


. Odtworzenie fuzji w normi 
. Odtworzenie fuzji poniżej normy 


79
		

/p0080.djvu

			Wynżkż 


VIA. Wyniki badań stowarzyszonej forii horyzontalnej i wertykalnej 
do dali. 


W teście Malletta w grupie pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa ortoforię 
stwierdzono u 20 badanych. Wynik poza normą otrzymano dla 8 pacjentów, w tym 
u 3 osób stwierdzono stowarzyszoną egzoforię, a u 5 badanych stowarzyszoną ezoforię 
do dali. 
W pomiarze forii stowarzyszonej w kierunku wertykalnym ortoforię uzyskano u 
26 pacjentów, w 2 przypadkach wynik był nieprawidłowy i stwierdzono wertykalną 
stowarzyszoną heteroforię do dali, w jednym przypadku była to hyperforia oka 
prawego, w drugim hyperforia oka lewego. 
U jednej osoby z powodu występującej tropii forii stowarzyszonej nie można było 
zmierzyć. 
Podczas badania horyzontalnej forii stowarzyszonej do dali w grupie kontrolnej, 
wynik prawidłowy - ortoforię - otrzymano dla 24 badanych, w 5 przypadkach wartości 
forii stowarzyszonej odbiegały od zera, przy czym 2 osoby wykazywały egzoforię 
stowarzyszoną, a 3 badanych ezoforię stowarzyszoną do dali. 
W pomiarze stowarzyszonej forii wertykalnej do dali za pomocą testu Malletta w grupie 
osób zdrowych ortoforię uzyskano dla 27 badanych, a w 2 przypadkach wykazano 
wynik odbiegający od normy w postaci hyperforii oka prawego. 
Wartości średnie i odchylenie standardowe stowarzyszonej forii horyzontalnej 
i wertykalnej do dali mierzonej w teście Malletta w grupie badanej pacjentów 
z rozpoznaną chorobą Gravesa - Basedowa oraz w grupie kontrolnej zdrowych 
badanych zestawiono w Tabeli 8. 
Rozkład procentowy stowarzyszonej forii horyzontalnej i wertykalnej do dali 
i poszczególnych odchyleń od normy dla pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa oraz 
grupy kontrolnej ilustrują wykresy 26 - 29. 


80
		

/p0081.djvu

			Wynżkż 


Tabela 8. Wartości średnie i odchylenia standardowe stowarzyszonej forii 
horyzontalnej i wertykalnej do dali mierzonej w teście Malletta w grupie badanej 
pacjentów z rozpoznaną chorobą Gravesa - Basedowa oraz w grupie kontrolnej. 


Grupa badana 
z chorobą Grupa kontrolna 
Gravesa - Basedowa 
Stowarzyszona foria horyzontalna do dali I [pdptr] [pdptr] 
Stowarzyszona foria horyzontalna do dali 0,00 ::!: 0,00 0,00 ::!: 0,00 
w normIe 
Stowarzyszona foria horyzontalna do dali 2,00 ::!: 0,87 2,37 ::!: 2,30 
poza normą - egzoforia 
Stowarzyszona foria horyzontalna do dali 2,20::!: 1,30 1,83 ::!: 1,26 
poza normą - ezoforia 
Stowarzyszona foria wertykalna do dali I [pdptr] [pdptr] 
Stowarzyszona foria wertykalna do dali w 0,00 ::!: 0,00 0,00 ::!: 0,00 
normIe 
Stowarzyszona foria wertykalna do dali 1,25 ::!: 1,06 0,50 ::!: 0,00 
poza normą 


81
		

/p0082.djvu

			Wynżkż 


Wykres 26. Rozkład procentowy wyników horyzontalnej forii 
stowarzyszonej do dali wyznaczonej w teście Malletta dla 
pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa. 


4% 


10% 


. O rtofo ri a 
. Stowarzyszona egzoforia 
D Stowarzyszona ezoforia 
D Foria stowarzyszona nie wyznaczona 


Wykres 27. Rozkład procentowy wyników horyzontalnej forii 
stowarzyszonej do dali wyznaczonej w teście Malletta 
dla grupy kontrolnej. 


10% 


83% 


.Ortoforia 
. Egzoforia stowarzyszona 
D Ezoforia stowarzyszona 


82
		

/p0083.djvu

			Wynżkż 


Wykres 28. Procentowy rozkład wyników wertykalnej forii 
stowarzyszonej do dali wyznaczonej w teście Malletta dla 
pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa. 


7% 3% 


90% 


. Ortoforia 
. Stowarzyszona h et erofo ri a wertykalna 
D Foria nie wyznaczona 


Wykres 29. Procentowy rozkład wyników wertykalnej forii 
stowarzyszonej do dali wyznaczonej w teście Malletta 
dla grupy kontrolnej. 


7% 


93% 


.Ortoforia 
. Stowarzyszona heteroforia wertykalna 


83
		

/p0084.djvu

			Wynżkż 


VI.5. Wyniki badań zdysocjowanej forii horyzontalnej do bliży oraz 
zakresów utrzymania fuzji w kierunku baza nos (BN) do bliży 
i zakresów utrzymania fuzji w kierunku baza skroń (BS) do bliży. 


W grupIe badanej pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa normę forii 
horyzontalnej do bliży stwierdzono u 11 badanych, poza normą forię horyzontalną do 
bliży miało 18 pacjentów, w tym 2 osoby wykazywały ezoforię, natomiast 
u 16 pacjentów stwierdzono nadmierną w stosunku do normy egzoforię. 
W grupie kontrolnej normę forii horyzontalnej do dali osiągnęł 18 osób, 
odchylenie rozbieżne - egzoforię poza wartość normy wykazało 8 badanych, 
a nieprawidłowe odchylenie zbieżne - ezoforię stwierdzono u 3 badanych. 
Rozkład procentowy zdysocj owanej forii horyzontalnej do bliży 
i poszczególnych odchyleń od normy dla tego parametru dla pacjentów z rozpoznaną 
chorobą Gravesa - Basedowa oraz w grupy kontrolnej ilustrują wykresy 30 i 31. 


Wykres 30. Rozkład procentowy wyników zdysocjowanej forii 
horyzontalnej do bliży w grupie pacjentów 
z chorobą Gravesa - Basedowa. 


55% 


7% 


. Foria horyzontalna w normie 
. Ezoforia 
D Egzoforia powyżej normy 


84
		

/p0085.djvu

			Wynżkż 


Wykres 31. Rozkład procentowy wyników zdysocjowanej forii 
horyzontalnej do bliży w grupie kontrolnej. 


. Foria horyzontalna w normie 
. Ezoforia 
D Egzoforia powyżej normy 


W badaniu zakresu utrzymania fuzji w kierunku baza nos do bliży w grupie 
pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa brak zamazania lub zamazanie w granicach 
prawidłowych wartości liczbowych wykazało 9 badanych, 16 pacjentów zgłosiło 
zamazanie powyżej wartości przyjętych jako norma, a 4 osoby zauważyły zamazanie 
obserwowanego obrazu przy wartościach niższych niż norma Morgana. 
Zerwanie fuzji w granicach wartości prawidłowych zaobserwowało 9 osób, powyżej 
normy odnotowano zdwojenie obserwowanego testu u 14 chorych, a poniżej normy 
u 6 badanych. 
Odtworzenie fuzji w zakresie normy nastąpiło u 14 badanych, wcześniej niż przewiduje 
norma u 13 pacjentów, a poniżej normy u 2 osób z chorobą Gravesa - Basedowa. 
W grupie kontrolnej zamazania w normie lub brak zamazania zgłosiło 
15 badanych, powyżej normy zamazanie obrazu uzyskało 12 osób, a 2 pacjentów 
zaobserwowało zamazanie obrazu w zakresie wartości niższych niż przewiduje norma. 
Zerwanie fuzji w normie nastąpiło u 13 pacjentów, poza normą zerwanie fuzji wystąpiło 
u 16 osób, z czego 8 osób zauważyło zdwojenie obrazu poniżej wartości wyznaczającej 
dolną granicę normy i 8 osób powyżej górnej granicy normy. 
Odtworzenie fuzji w zakresie normy zaobserwowano u 18 osób, w zakresie wartości 
wyższych niż norma odtworzenie fuzji zgłosiło 9 badanych, a poniżej normy wystąpiło 
ono u 2 osób. 


85
		

/p0086.djvu

			Wynżkż 


W pomiarze zakresów utrzymania fuzji w kierunku baza skroń (BS) do bliży 
zamazanie w normie w grupie pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa uzyskało 
21 badanych, powyżej normy parametr ten miało 5 osób, a poniżej normy zamazame 
zauważyło 3 pacjentów. 
Zerwanie fuzji w normie wystąpiło u 11 pacjentów, powyżej normy zdwojenie obrazu 
zauważyło 14 osób, a poniżej normy zerwanie fuzji zgłosiło 5 pacjentów. 
Odtworzenie fuzji w zakresie normy stwierdzono u 7 badanych chorych, powyżej 
normy złożenie obrazów nastąpiło u 4 pacjentów, a poniżej normy u 8 osób z chorobą 
Gravesa - Basedowa. 
W grupie kontrolnej w zakresie utrzymania fuzji w kierunku baza skroń do bliży 
zamazanie w normie uzyskało 22 badanych powyżej normy zamazanie zgłosiły 
4 osoby, wartości mniejsze od normy stwierdzono u 3 osób. 
Zerwanie fuzji w zakresie prawidłowych wartości wystąpiło u 6 pacjentów, powyżej 
górnej granicy normy u 14 badanych, wartość mniejszą od normy uzyskało 8 osób. 
Odtworzenie fuzji w zakresie normy wystąpiło u 13 osób, w zakresie wartości 
większych niż norma odtworzenie fuzji nastąpiło u 8 zdrowych pacjentów, wartości 
niższe niż norma uzyskało 7 badanych. 
Wartości średnie i odchylenie standardowe zdysocjowanej forii horyzontalnej do 
bliży, zamazania, zerwania i odtworzenia fuzji w zakresie utrzymania fuzji w kierunku 
baza nos do blizy oraz zamazania, zerwania i odtworzenia fuzji w zakresie utrzymania 
fuzji w kierunku baza skroń do bliży w grupie badanej pacjentów z rozpoznaną chorobą 
Gravesa - Basedowa oraz w grupie kontrolnej zebrano w Tabeli 9. 
Rozkład procentowy zamazania, zerwania i odtworzenia fuzji w zakresie baza 
nos baza skroń do bliży oraz poszczególnych odchyleń od normy dla pacjentów 
z chorobą Gravesa - Basedowa oraz grupy kontrolnej ilustrują wykresy 32 - 43. 


86
		

/p0087.djvu

			Wynżkż 


Tabela 9. Wartości średnie i odchylenia standardowe zdysocjowanej forii 
horyzontalnej do bliży, zamazania, zerwania i odtworzenia fuzji w zakresie 
utrzymania fuzji w kierunku baza nos do bliży oraz zamazania, zerwania 
i odtworzenia fuzji w zakresie utrzymania fuzji w kierunku baza skroń do bliży 
w grupie badanej pacjentów z rozpoznaną chorobą Gravesa - Basedowa oraz 
w grupie kontrolnej. 


Grupa badana Grupa kontrolna 
z chorobą 
Gravesa - Basedowa 
Zdysocj owana foria horyzontalna do bliży [pdptr] [pdptr] 
Badani z forią horyzontalną w normie 3,54::!: 1,79 3,75 ::!: 2,25 
Badani z forią horyzontalną poza normą - 9,78::!:2,61 9,06::!: 1,05 
egzoforia 
Badani z forią horyzontalną poza normą - 3,50::!: 0,71 1,50::!: 1,32 
ezoforia 
Zakres utrzymania fuzji w kierunku BN do [pdptr] [pdptr] 
bliży 
Badani z zamazaniem w kierunku BN w 12,60 ::!: 0,89 12,86::!: 1,07 
normIe 
Badani z zamazaniem w kierunku BN 19,00::!: 2,56 19,67::!: 1,67 
powyżej normy 
Badani z zamazaniem w kierunku BN 8,00::!: 0,00 7,00 ::!: 4,24 
pomżej normy 
Badani z zerwaniem fuzji w kierunku BN 21,67::!: 1,22 21,54::!: 1,20 
w normIe 
Badani z zerwaniem fuzji w kierunku BN 25,93 ::!: 2,46 24,75::!: 1,03 
powyżej normy 
Badani z zerwaniem fuzji w kierunku BN 14,17::!: 2,56 15,87::!: 3,31 
pomżej normy 
Badani z odtworzeniem fuzji w kierunku 12,43::!: 1,83 13,83 ::!: 2,18 
BN w normie 
Badani z odtworzeniem fuzji w kierunku 19,92::!: 2,50 19,67::!: 1,87 
BN powyżej normy 
Badani z odtworzeniem fuzji w kierunku 8,50::!: 0,71 8,00::!: 1,41 
BN poniżej normy 


87
		

/p0088.djvu

			Wynżkż 


Tabela 9 cd. Wartości średnie i odchylenia standardowe zdysocjowanej forii 
horyzontalnej do bliży, zamazania, zerwania i odtworzenia fuzji w zakresie 
utrzymania fuzji w kierunku baza nos do bliży oraz zamazania, zerwania 
i odtworzenia fuzji w zakresie utrzymania fuzji w kierunku baza skroń do bliży 
w grupie badanej pacjentów z rozpoznaną chorobą Gravesa - Basedowa oraz 
w grupie kontrolnej. 


Grupa badana Grupa kontrolna 
z chorobą 
Gravesa - Basedowa 
Zakres utrzymania fuzji w kierunku BS do [pdptr] [pdptr] 
bliży 
Badani z zamazaniem w kierunku BS w 15,50:J:: 1,91 18,00:J:: 2,83 
normIe 
Badani z zamazaniem w kierunku BS 29,00:J:: 4,90 29,50:J:: 8,23 
powyżej normy 
Badani z zamazaniem w kierunku BS 10,33 :J:: 0,58 12,67 :J:: 0,58 
pomżeJ normy 
Badani z zerwaniem fuzji w kierunku BS w 20,09 :J:: 2,12 21,67:J:: 2,34 
normIe 
Badani z zerwaniem fuzji w kierunku BS 31,71 :J:: 5,65 31,93 :J:: 5,53 
powyżej normy 
Badani z zerwaniem fuzji w kierunku BS 13,50 :J:: 3,00 11,62 :J:: 3,96 
poniżej normy 
Badani z odtworzeniem fuzji w kierunku 10,88 :J:: 2,93 11,08 :J:: 2,06 
BS w normie 
Badani z odtworzeniem fuzji w kierunku 22,50 :J:: 7,63 27,62:J:: 5,67 
BS powyżej normy 
Badani z odtworzeniem fuzji w kierunku -0,37 :J:: 5,93 3,29:J::2,14 
BS poniżej normy 


88
		

/p0089.djvu

			Wynżkż 


Wykres 32. Rozkład procentowy obrazujący wyniki 
zamazania w zakresie baza nos (BN) do bliży dla grupy 
badanych z chorobą Gravesa - Basedowa. 


14% 


55% 


. Zamazanie w normie 
. Zamazanie powyżej normy 
D Zamazanie poniżej normy 


Wykres 33. Rozkład procentowy obrazujący wyniki 
zamazania w zakresie baza nos (BN) do bliży 
w grupie kontrolnej. 


7% 


41% 


52% 


. Zamazanie w normie 
. Zamazanie powyżej normy 
D Zamazanie poniżej normy 


89
		

/p0090.djvu

			Wynżkż 


Wykres 34. Rozkład procentowy obrazujący wyniki zerwania 
fuzji w zakresie baza nos (BN) do bliży dla grupie badanych z 
chorobą Gravesa - Basedowa. 


48% 


. Zerwanie fuzji w normie 
. Zerwanie fuzji powyżej normy 
D Zerwanie fuzji poniżej normy 


Wykres 35. Rozkład procentowy obrazujący wyniki zerwania 
fuzji w zakresie baza nos (BN) do bliży 
w grupie kontrolnej. 


7% 


41% 


52% 


. Zerwanie fuzji w normie 
. Zerwanie fuzji powyżej normy 
D Zerwanie fuzji poniżej normy 


90
		

/p0091.djvu

			Wynżkż 


Wykres 36. Rozkład procentowy obrazujący wyniki 
odtworzenia fuzji w zakresie baza nos (BN) do bliży dla grupy 
badanych z chorobą Gravesa - Basedowa. 


7% 


48% 


45% 


. Odtworzenie fuzji w normie 
. Odtworzenie fuzji powyżej normy 
D Odtworzenie fuzji poniżej normy 


Wykres 37. Rozkład procentowy obrazujący wyniki 
odtworzenia fuzji w zakresie baza nos (BN) do bliży 
w grupie kontrolnej. 


7% 


31% 


. Odtworzenie fuzji w normie 
. Odtworzenie fuzji powyżej normy 
D Odtworzenie fuzji poniżej normy 


91
		

/p0092.djvu

			Wynżkż 


Wykres 38. Rozkład procentowy obrazujący wyniki zamazania 
w zakresie baza skroń (B5) do bliży dla grupy badanych z 
chorobą Gravesa - Basedowa. 


10% 


. Zamazanie w normie 
. Zamazanie powyżej normy 
D Zamazanie poniżej normy 


Wykres 39. Rozkład procentowy obrazujący wyniki zamazania 
w zakresie baza skroń (B5) do bliży 
w grupie kontrolnej. 


10% 


. Zamazanie w normie 
. Zamazanie powyżej normy 
D Zamazanie poniżej normy 


92
		

/p0093.djvu

			Wynżkż 


Wykres 40. Rozkład procentowy obrazujący wyniki zerwania 
fuzji w zakresie baza skroń (B5) do bliży dla grupy badanych z 
chorobą Gravesa - Basedowa. 


14% 


. Zerwanie fuzji w normie 
. Zerwanie fuzji powyżej normy 
D Zerwanie fuzji poniżej normy 


Wykres 41. Rozkład procentowy obrazujący wyniki zerwania 
fuzji w zakresie baza skroń (B5) do bliży 
w grupie kontrolnej. 
3% 


48% 


. Zerwanie fuzji w normie 
. Zerwanie fuzji powyżej normy 
D Zerwanie fuzji poniżej normy 
D Nie obserwowano zerwania i odtworzenia fuzji 


93
		

/p0094.djvu

			Wynżkż 


Wykres 42. Rozkład procentowy obrazujący wyniki 
odtworzenia fuzji w zakresie baza skroń (B S) do bliży dla 
grupy badanych z chorobą Gravesa - Basedowa. 


58% 


. Odtworzenie fuzji w normie 
. Odtworzenie fuzji powyżej normy 
D Odtworzenie fuzji poniżej normy 


Wykres 43. Rozkład procentowy obrazujący wyniki 
odtworzenia fuzji w zakresie baza skroń (B5) do bliży 
w grupie kontrolnej. 
3% 


45% 


28% 


. Odtworzenie fuzji w normie 
. Odtworzenie fuzji powyżej normy 
D Odtworzenie fuzji poniżej normy 
D Nie obserwowano zerwania i odtworzenia fuzji 


94
		

/p0095.djvu

			Wynżkż 


VI.6. Wyniki badań zdysocjowanej forii wertykalnej do bliży 
i zakresów utrzymania fuzji w kierunku pionowym baza góra (BG) 
oraz baza dół (BD) do bliży. 


Podobnie jak w przypadku wartości związanych z forią wertykalną do dali, 
również dla bliży zestawienie wyników oraz ich później szą analizę przedstawiono na 
podstawie wartości uzyskanych dla oka prawego. 
Wartości w zakresie normy w pomiarze zdysocjowanej forii wertykalnej do 
bliży wśród osób z chorobą Gravesa - Basedowa uzyskało 14 pacjentów, forię większą 
od normy stwierdzono u 14 badanych, u jednej osoby wykazano tropię. 
Wartości forii wertykalnej do bliży w granicach normy uzyskało 25 osób 
spośród zdrowych badanych, u 4 osób stwierdzono wynik przekraczający normę. 
Rozkład procentowy zdysocjownaej forii wertykalnej do bliży i poszczególnych 
odchyleń od normy dla pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa oraz grupy kontrolnej 
ilustrują wykresy 44 i 45. 


Wykres 44. Rozkład procentowy wyników zdysocjowanej forii 
wertykalnej do bliży dla grupy badanych 
z chorobą Gravesa - Basedowa. 


3% 


48% 


49% 


. Foria wertykalna w normie 
. Foria wertykalna poza normą 
D Tropia 


95
		

/p0096.djvu

			Wynżkż 


Wykres 45. Rozkład procentowy wyników zdysocjowanej forii 
wertykalnej do bliży w grupie kontrolnej. 


14% 


86% 


. Foria wertykalna w normie 
. Foria wertykalna poza normą 


W pomiarze utrzymania fuzji w kierunku baza góra (BG) do bliży dla oka 
prawego w grupie chorych, dla zerwania fuzji wynik w normie uzyskały 23 osoby, 
powyżej normy zerwanie nastąpiło w przypadku 3 pacjentów, a l osoba zauważyła 
zdwojenie obserwowanego testu wcześniej niż zakłada norma. 
Odtworzenie fuzji w zakresie prawidłowych wartości zaobserwowało 21 badanych, 
poniżej dolnej granicy normy parametr ten miało 6 pacjentów. 
Podczas badania zakresu utrzymania fuzji w kierunku baza dół dla oka prawego 
prawidłowy wynik uzyskano dla 24 pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa, u 3 osób 
zerwanie fuzji nastąpiło poniżej dolnej granicy normy. 
Odtworzenie fuzji w normie stwierdzono dla 22 pacjentów, a wartość mniejszą od 
normy uzyskano dla 5 osób. 
W przypadku 2 badanych zakres zerwama odtworzenia fuzji w kierunku 
pionowym do dali był niestabilny. 
W grupie kontrolnej w pomiarze utrzymania fuzji w kierunku baza góra (BG) 
dla oka prawego zerwanie fuzji w normie wystąpiło u 25 badanych, 4 osoby uzyskały 
wynik poza normą, z czego 2 zuważyły zdwojenie obserwowanego testu dla wartości 
pryzmatu pomiarowego ustawionego bazą ku górze poniżej przyjętej normy, 
a 2 powyżej zakresu wartości prawidłowych. 


96
		

/p0097.djvu

			Wynżkż 


Wartości prawidłowe dla odtworzenia fuzji w zakresie baza góra dla oka prawego 
uzyskano również dla 25 badanych, u 4 osób parametr ten przyjął wartości poniżej 
normy. 
Spośród zdrowych osób normę dla zerwania jak i odtworzenia fuzji w kierunku 
baza dół przy ustawieniu pryzmatu pomiarowego przed okiem prawym, stwierdzono dla 
26 badanych, w obu testach wynik powyżej normy uzyskały po 3 osoby spośród grupy 
zdrowych badanych. 
Wartości średnie i odchylenie standardowe zdysocjowanej forii wertykalnej do 
bliży oraz zakresów utrzymania fuzji wertykalnej w kierunku baza góra i baza dół do 
bliży, z pryzmatem pomiarowym ustawionym przed okiem prawym w grupie badanej 
pacj entów z rozpoznaną chorobą Gravesa - Basedowa oraz w grupie kontrolnej 
przedstawiono w Tabeli 10. 
Rozkład procentowy zerwama i odtworzenia fuzji w wertykalnym zakresie 
utrzymania fuzji w kierunkach baza góra (BG) i baza dół (BD) dla badania z pryzmatem 
pomiarowym ustawionym przed okiem prawym do bliży i poszczególnych odchyleń od 
normy dla pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa oraz grupy kontrolnej ilustrują 
wykresy 46 i 53. 


97
		

/p0098.djvu

			Wynżkż 


Tabela 10. Wartości średnie i odchylenia standardowe forii wertykalnej do bliży 
oraz zakresów utrzymania fuzji wertykalnej w kierunku baza góra i baza dół do 
bliży, z pryzmatem pomiarowym ustawionym przed okiem prawym w grupie 
badanej pacjentów z rozpoznaną chorobą Gravesa - Basedowa oraz w grupie 
kontrolnej. 


Grupa badana 
z chorobą Grupa kontrolna 
Gravesa - Basedowa 
Zdysocjowana foria wertykalna do bliży [pdptr] [pdptr] 
Badani z forią wertykalną do dali w normie 0,00 :t 0,00 0,04 :t 0,09 
Badani z forią wertykalną do dali poza 0,75 :t 0,37 0,75 :t 0,29 
normą 
Badani z tropią 8,75 pdptr - 
hypotropia oka 
lewego 
Zakresy utrzymania fuzji wertykalnej do [pdptr] [pdptr] 
bliży w kierunku BG 
Badani z zerwaniem fuzji BG w normie 2,78 :t 0,52 2,78 :t 0,60 
Badani z zerwaniem fuzji BG powyżej 4,83 :t 0,29 5,00 :t 0,00 
normy 
Badani z zerwaniem fuzji BG poniżej 1,00 :t 0,00 1,50 :t 0,00 
normy 
Badani z odtworzeniem fuzji BG w normie 1,40 :t 0,54 1,58:t 0,70 
Badani z odtworzeniem fuzji BG powyżej - - 
normy 
Badani z odtworzeniem fuzji BG poniżej 0,25 :t 0,27 0,25 :t 0,29 
normy 
Zakresy utrzymania fuzji wertykalnej do I [pdptr] [pdptr] 
bliży w kierunku BD 
Badani z zerwaniem fuzji BD w normie 2,80 :t 0,27 2,61 :t 0,55 
Badani z zerwaniem fuzji BD powyżej - 4,67 :t 0,29 
normy 
Badani z zerwaniem fuzji BD poniżej 4,83 :t 0,29 - 
normy 
Badani z odtworzeniem fuzji BD w normie 1,40 :t 0,55 2,61 :t 0,55 
Badani z odtworzeniem fuzji BD powyżej - 4,67 :t 0,29 
normy 
Badani z odtworzeniem fuzji BD poniżej 0,20 :t 0,27 - 
normy 


98
		

/p0099.djvu

			Wynżkż 


Wykres 46. Rozkład procentowy wyników zerwania fuzji w 
zakresie wertykalnym baza góra (BG) dla oka prawego do bliży 
w grupie badanych z chorobą Gravesa - Basedowa. 
7% 


. Zerwanie fuzji w normie 
. Zerwanie fuzji powyżej normy 
D Zerwanie fuzji poniżej normy 
D Zakres niestabilny 


Wykres 47. Rozkład procentowy wyników zerwania fuzji w 
zakresie wertykalnym baza góra (B G) dla oka prawego do bliży 
w grupie kontrolnej. 


7% 


86% 
. Zerwanie fuzji w normie 
. Zerwanie fuzji powyżej normy 
D Zerwanie fuzji poniżej normy 


99
		

/p0100.djvu

			Wynżkż 


Wykres 48. Rozkład procentowy wyników odtworzenia fuzji w 
zakresie wertykalnym baza góra (BG) dla oka prawego 
do bliży w grupie badanych z chorobą Gravesa - Basedowa. 


7% 


. Odtworzenie fuzji w normie 
. Odtworzenie fuzji poniżej normy 
D Zakres niestabilny 


Wykres 49. Rozkład procentowy wyników odtworzenia fuzji w 
zakresie wertykalnym baza góra (BG) dla oka prawego 
do bliży w grupie kontrolnej. 


14% 


86% 


. Odtworzenie fuzji w normie 
. Odtworzenie fuzji poniżej normy 


100
		

/p0101.djvu

			Wynżkż 


Wykres 50. Rozkład procentowy wyników zerwania fuzji w 
zakresie wertykalnym baza dół (BD) dla oka prawego do bliży 
w grupie badanych z chorobą Gravesa - Basedowa. 


7% 


83% 


. Zerwanie fuzji w normie 
. Zerwanie fuzji poniżej normy 
D Zakres niestabilny 


Wykres 51. Rozkład procentowy wyników zerwania fuzji w 
zakresie wertykalnym baza dół (BD) dla oka prawego do bliży 
dla grupy kontrolnej. 


10% 


90% 


. Zerwanie fuzji w normie 
. Zerwanie fuzji powyżej normy 


101
		

/p0102.djvu

			Wykres 52. Rozkład procentowy wyników odtworzenia fuzji w 
zakresie wertykalnym baza dół (B D) dla oka prawego do bliży 
w grupie badanych z chorobą Gravesa - Basedowa. 


7% 


. Odtworzenie fuzji w normie 
. Odtworzenie fuzji poniżej normy 
D Zakres niestabilny 


Wykres 53. Rozkład procentowy wyników odtworzenia fuzji w 
zakresie wertykalnym baza dół (B D) dla oka prawego do bliży 
dla grupy kontrolnej. 


10% 


90% 
. Odtworzenie fuzji w normie 
. Odtworzenie fuzji powyżej normy 


Wynżkż 


102
		

/p0103.djvu

			Wynżkż 


VI. 7. Wyniki badań stowarzyszonej forii horyzontalnej i wertykalnej 
do bliży. 
W teście Malletta do bliży w grupie pacjentów z chorobą Gravesa- Basedowa 
ortoforię stwierdzono u 25 badanych. Wynik poza normą otrzymano dla 3 pacjentów, 
w tym u 2 osób stwierdzono stowarzyszoną egzoforię, a l osoba wykazała 
stowarzyszoną ezoforię do bliży. 
W pomiarze forii stowarzyszonej w kierunku wertykalnym ortoforię uzyskano 
u 27 pacjentów, w 2 przypadku wynik był nieprawidłowy i stwierdzono wertykalną 
stowarzyszonąheteroforię do bliży, była to hyperforia oka prawego. 
U jednej osoby, z powodu występującej tropii, forii stowarzyszonej nie można było 
zmierzyć. 
Podczas badania horyzontalnej forii stowarzyszonej do dali w kontrolnej grupie, 
wynik prawidłowy - ortoforię - otrzymano dla 25 badanych, u 4 badanych stwierdzono 
egzoforię stowarzyszoną do bliży. 
W pomiarze stowarzyszonej forii wertykalnej do dali za pomocą testu Malletta w grupie 
osób zdrowych ortoforię uzyskano dla 27 badanych, a w 2 przypadkach wykazano 
wynik odbiegający od normy, w jednym przypadku stwierdzono hypoforię 
stowarzyszoną oka lewego, w drugim cykloforię obu oczu. 
Wartości średnie i odchylenie standardowe stowarzyszonej forii horyzontalnej 
i wertykalnej do bliży mierzonej w teście Malletta w grupie badanej pacjentów 
z rozpoznaną chorobą Gravesa - Basedowa oraz w grupie kontrolnej zestawiono 
w Tabeli 11. 
Rozkład procentowy stowarzyszonej forii horyzontalnej i wertykalnej do dali 
i poszczególnych odchyleń od normy dla pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa oraz 
grupy kontrolnej ilustrują wykresy 54 - 57. 


103
		

/p0104.djvu

			Wynżkż 


Tabela 11. Wartości średnie i odchylenia standardowe stowarzyszonej forii 
horyzontalnej i wertykalnej do dali mierzonej w teście Malletta w grupie badanej 
pacjentów z rozpoznaną chorobą Gravesa - Basedowa oraz w grupie kontrolnej. 


Grupa badana 
z chorobą Grupa kontrolna 
Gravesa - Basedowa 
Stowarzyszona foria horyzontalna do bliży [pdptr] [pdptr] 
Stowarzyszona foria horyzontalna do bliży 0,00 :t 0,00 0,00 :t 0,00 
w normIe 
Stowarzyszona foria horyzontalna do bliży 3,00 :t 2,83 1,81 :t 1,25 
poza normą - egzoforia 
Stowarzyszona foria horyzontalna do bliży 0,50 :t0,00 - 
poza normą - ezoforia 
Stowarzyszona foria wertykalna do bliży I [pdptr] [pdptr] 
Stowarzyszona foria wertykalna do bliży w 0,00 :t 0,00 0,00 :t 0,00 
normIe 
Stowarzyszona foria wertykalna do bliży 2,00 :t 0,00 l) 0,50 pdptr 
poza normą hypoforia OL 
2) cykloforia obu 
oczu 


104
		

/p0105.djvu

			Wynżkż 


Wykres 54. Rozkład procentowy wyników horyzontalnej forii 
stowarzyszonej do bliży, wyznaczonej w teście Malletta dla 
grupy badanych z chorobą Gravesa - Basedowa. 
3% 3% 


87% 


. Ortoforia stowarzyszona 
. Egzoforia stowarzyszona 
D Ezoforia stowarzyszona 
D Foria stowarzyszona nie zmierzona 


Wykres 55. Rozkład procentowy wyników horyzontalnej forii 
stowarzyszonej do bliży, wyznaczonej w teście Malletta dla 
grupy kontrolnej. 


14% 


86% 


. Ortoforia stowarzyszona 
. Egzoforia stowarzyszona 


105
		

/p0106.djvu

			Wykres 56. Rozkład procentowy wyników wertykalnej forii 
stowarzyszonej do bliży, wyznaczonej w teście Malletta dla 
grupy badanych z chorobą Gravesa - Basedowa. 
3% 3% 


94% 


. Ortoforia stowarzyszona 
. Stowarzyszona heteroforia wertykalna 
D Foria stowarzyszona nie zmierzona 


Wykres 57. Rozkład procentowy wyników wertykalnej forii 
stowarzyszonej do bliży, wyznaczonej w teście Malletta 
dla grupy kontrolnej. 


7% 


93% 


. Ortoforia stowarzyszona 
. Stowarzyszona heteroforia wertykalna 


Wynżkż 


106
		

/p0107.djvu

			Wynżkż 


VI.8. Kryterium Shearda do dali i bliży, kryterium Percivala do bliży 


Na podstawie otrzymanych wyników forii horyzontalnej do dali, forii 
horyzontalnej do bliży, oraz odpowiednich parametrów charakteryzujących zakresy 
utrzymania fuzji określono w grupie badanej pacjentów z chorobą Gravesa - 
Basedowa oraz w grupie kontrolnej liczebności badanych, dla których spełnione jest 
kryterium Shearda do dali i bliży oraz kryterium Percivala do bliży (Tabela 12). 
Rozkład procentowy dla spełnienia kryteriów Shearda do dali i bliży oraz 
Percivala do bliży dla grupy badanych z chorobą Gravesa - Basedowa oraz osób 
zdrowych przedstawiono na wykresach 58 - 63. 


Tabela 11. Liczebność grupy, dla której spełnione jest kryterium Shearda do dali 
i bliży oraz kryterium Percivala do bliży w grupie badanej pacjentów z 
rozpoznaną chorobą Gravesa - Basedowa oraz w grupie kontrolnej zdrowych 
badanych. 


Grupa badana Grupa kontrolna 
z chorobą 
Gravesa - Basedowa 
Ilość osób dla której spełnione I 27 (93,10%) 27 (93,10%) 
. est kryterium Shearda do dali 
Ilość osób dla której spełnione 21 (72,41 %) 26 (89,66%) 
jest kryterium Shearda do bliży 
Ilość osób dla której spełnione 20 (68,97%) 27 (93,10%) 
jest kryterium Percivala do bliży 


VI.9. Ułamek AC/A 


Na podstawie otrzymanych wyników pomiarów forii do dali, dla 
odległości 4 metrów oraz forii do bliży, dla odległości 40 centymetrów, 
uwzględniając indywidualnie dla każdego pacjenta odległość międzyźreniczną PD 
obliczono wartość ułamka AC/A dla każdego badanego z obu grup. 
Średnia wartość ułamka ACI A dla osób z chorobą Gravesa - Basedowa wynosi 
3,67, a odchylenie standardowe dla średniej przyjmuje wartość 1,59, w grupie 
kontrolnej średnia wartość ułamka AC/A wynosi 4,51, a odchylenie standardowe 
średniej jest równe 1,43. 
Wartości ułamka ACI A dla pacj entów z chorobą Gravesa - Basedowa oraz grupy 
kontrolnej osób zdrowych przedstawiono na wykresach 64 i 65. 


107
		

/p0108.djvu

			Wynżkż 


Wykres 58. Rozkład procentowy spełnionego i 
nie spełnionego kryterium Shearda do dali dla 
grupy badanej z chorobą Gravesa - Basedowa. 


100,00% 
90,00% 
80,00% 
70,00% 
60,00% 
50,00% 
40,00% 
30,00% 
20,00% 
10,00% 
0,00% 


. Kryterium Shearda do 
dali spełnione 
. Kryterium Shearda do 
dali nie spełnione 


Wykres 59. Rozkład procentowy spełnionego i 
nie spełnionego kryterium Shearda do dali 
dla grupy kontrolnej. 


100,00% 
90,00% 
80,00% 
70,00% 
60,00% 
50,00% 
40,00% 
30,00% 
20,00% 
10,00% 
0,00% 


. Kryterium Shearda do 
dali spełnione 
. Kryterium Shearda do 
dali nie spełnione 


108
		

/p0109.djvu

			Wynżkż 


80,00% 
70,00% 
60,00% 
50,00% 
40,00% 
30,00% 
20,00% 
10,00% 
0,00% 


90,00% 
80,00% 
70,00% 
60,00% 
50,00% 
40,00% 
30,00% 
20,00% 
10,00% 
0,00% 


Wykres 60. Rozkład procentowy spełnionego i 
nie spełnionego kryterium Shearda do bliży dla 
grupy badanej z chorobą Gravesa - Basedowa. 


. Kryterium Shearda do 
bliży spełnione 
. Kryterium Shearda do 
bliży nie spełnione 


Wykres 61. Rozkład procentowy spełnionego i 
nie spełnionego kryterium Shearda do bliży 
dla grupy kontrolnej zdrowych osób. 


. Kryterium Shearda do 
bliży spełnione 
. Kryterium Shearda do 
bliży nie spełnione 


109
		

/p0110.djvu

			Wynżkż 


Wykres 62. Rozkład procentowy spełnionego i 
nie spełnionego kryterium Percivala do bliży dla 
grupy badanej z chorobą Gravesa - Basedowa. 


10,00% 


. Kryterium Percivala do 
bliży spełnione 
. Kryterium Percivala do 
bliży nie spełnione 


70,00% 


60,00% 


50,00% 


40,00% 


30,00% 


20,00% 


0,00% 


Wykres 63. Rozkład procentowy spełnionego i 
nie spełnionego kryterium Percivala do bliży 
dla grupy kontrolnej. 


100,00% 
90,00% 
80,00% 
70,00% 
60,00% 
50,00% 
40,00% 
30,00% 
20,00% 
10,00% 
0,00% 


. Kryterium Percivala do 
bliży spełnione 
. Kryterium Percivala do 
bliży nie spełnione 


110
		

/p0111.djvu

			Wynżkż 


Wykres 64. Wartości ułamka AC/A dla grupy 
badanych z chorobą Gravesa - Basedowa. 
7 
. . 
6 
 

 
. . . 
5 . . . . 
4 . 
 
AC lA .. . 
3 . . 
... . . . 
. 
2 . . 
. . 
1 
o . 
o 5 10 15 20 25 30 35 
Liczba porządkowa pacjenta 


Wykres 65. Wartość ułamka AC/A 
dla grupy kontrolnej. 
8 
. 
7 
6 . 
. . 
5 . . 
.. . 
AC/A 4 . 
3 .. . 
.. . 
2 
. 
1 
o 
o 5 10 15 20 25 30 35 
Liczba porządkowa badanego 


111
		

/p0112.djvu

			VIL OMÓWIENIE I DYSKUSJA WYNIKÓW 


Przedstawione powyżej wyniki badań u pacjentów z chorobą Gravesa - 
Basedowa, dostarczyły ciekawych informacji na temat nieprawidłowości w zakresie 
parametrów charakteryzujących wergencyjną komponentę widzenia obuocznego. 
Zaburzenia równowagi w układzie mięśni zewnątrzgałkowych pojawiały się u tych 
chorych, pomimo że nie obserwowano jeszcze u nich klinicznych wykładników 
orbitopatii tarczycowej lub orbitopatia miała zaawansowanie łagodne. 
W badaniu układu wzrokowego uzyskane wyniki odnosi się do przyjętych norm 
(normy Morgana), istotne jest także porównanie wyników badań tych samych 
parametrów u danego pacjenta z wynikami jego badań poprzednich, celem wykrycia 
ewentualnych zmian, pojawiania się zaburzeń i ich postępu, bądź regresji w wyniku 
odpowiedniego postępowania terapeutycznego [21]. Dlatego też celowe byłoby 
prowadzenie badań długofalowych dla danej grupy pacjentów. 


VII.l. Identyfikacja zmiennych różnicujących grupy pacjentów 
z chorobą Gravesa - Basedowa i osób zdrowych. 


Jak zauważa wielu autorów zajęcie mięśni zewnątrzgałkowych przez proces 
zapalny jest u pacjentów z orbitopatią tarczycową bardzo częste, ale w większości 
przypadków może przebiegać w postaci subklinicznej, bez zauważalnych przez 
pacjenta dolegliwości [l, 12, 19, 31, 36]. Można więc przypuszczać, że u pacjentów 
z rozpoznaną chorobą Gravesa - Basedowa, u których istnieje zwiększone ryzyko 
wystąpienia orbitopatii, pomimo braku dolegliwości można będzie wykazać 
zaburzenia w tonicznym napięciu mięśni, prowadzące do zmian w prawidłowym 
ustawieniu gałek ocznych. 
Stosując test dla dwóch wartości przeciętnych stwierdzono, że parametrami, 
które różnicują porównywane grupy według na poziomie statystycznej p < 0,05 są: 
. średnia wartość odtworzenia pojedynczego obrazu w zakresie utrzymania fuzji 
w kierunku baza nos (BN) do dali, 
. średnia wartość zdysocj owanej fori horyzontalnej do dali, 
a także w mniejszym stopniu: 
. średnia wartość zdysocjowanej fori horyzontalnej do bliży, 


112
		

/p0113.djvu

			Omówżenże ż dyskusja wynżków 
. średnia wartość odtworzenia pojedynczego obrazu w zakresie utrzymania fuzji 
w kierunku baza skroń (BS) do dali. 
Foria do dali dla osoby miarowej lub w pełni skorygowanej, podczas 
pomiaru przy wyłączonych bodźcach do fuzji, warunkowana jest przez 
konwergencję toniczną. Na forię do dali mają również wpływ czynniki anatomiczne, 
fizjologiczne i mechaniczne m. in.: osadzenie gałek ocznych w oczodołach, długość 
mięśni gałkoruchowych i lokalizacja ich przyczepów na powierzch gałki ocznej [24, 
28]. 
W dostępnych doniesieniach literaturowych brak jest jednak bezpośrednich danych 
na temat pomiarów forii i zakresów utrzymania fuzji u pacjentów z chorobą Gravesa 
- Basedowa. Opierając się zaś na danych literaturowych dotyczących zaburzeń 
w układzie mięśni gałkoruchowych, podczas prowadzonych badań, najistotniejsze 
zaburzenia spodziewano się uzyskać w wynikach pomiarów forii zdysocjowanej do 
dali oraz parametrów związanych z tą wielkością otrzymanych z pomiarów 
zakresów utrzymania fuzji. 


VII.LL Zdysocjowana foria horyzontalna do dali. 
Jak wynika z badań wielu autorów jednym z częściej wykrywanych zaburzeń 
w funkcjonowaniu mięśni zewnątrzgałkowych, występujących u około 46,5% 
pacjentów z miopatią restrykcyjną jest ograniczenie odwodzenia, wynikające 
z zajęcia procesem zapalnym mięśnia prostego przyśrodkowego 46,5% [30, 33, 34, 
41,46]. 
Dotyczy to stanów zaawansowanych orbitopatii tarczycowej. 
W przeprowadzonych badaniach w przypadku forii horyzontalnej do dali 
w grupie pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa normę forii horyzontalnej 
osiągnęło 34% badanych (10 osób), w grupie kontrolnej odsetek osób z forią 
horyzontalną do dali w normie był dwukrotnie większy i wynosił 79% (23 osoby). 
Normy w zakresie forii horyzontalnej do dali nie osiągnęło 66% chorych (19 
pacjentów), a tylko 21% (23 osoby) w grupie kontrolnej. 
Analizując wyniki odbiegające od normy można zauważyć wyraźną tendencję do 
ezoforii do dali w grupie pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa, odchylenie 
zbieżne osi widzenia do dali w warunkach dysocjacji widzenia charakteryzowało 
wtej grupie 52% pacjentów (15 osób), u 14% (4 osób) wystąpiło nadmierne 
w stosunku do przyjętej normy odchylenie rozbieżne - egzoforia do dali. 


113
		

/p0114.djvu

			Omówżenże ż dyskusja wynżków 
Mniejszą tendencję do kierunkowości w przypadku heteroforii poza normą do dali 
obserwowano w grupie kontrolnej. W tym przypadku egzoforię przekraczającą 
wartość normy wykazało 7% pacjentów (2 badanych), a nieprawidłowe odchylenie 
zbieżne -ezoforię wykazano u 14% badanych (4 osób). 
Na podstawie przeprowadzonych badań można więc zaobserwować już u pacjentów 
z chorobą Gravesa - Basedowa, u których jeszcze orbitopatia nie występuje, lub jej 
zaawansowanie jest łagodne, zmniejszenie grupy, w której wartość zdysocjowanej 
forii horyzontalnej do dali mieści się w granicach normy w porównaniu z grupą 
kontrolną. Obserwuje się również wśród chorych wyraźną tendencję do zbieżnego 
ustawienia osi widzenia w warunkach dysocjacji widzenia do dali. Badanie to 
potwierdza więc możliwość wystąpienia trudności z dywergencją, gdyż już 
wyjściowe, toniczne napięcie mięśni zewnątrzgałkowych warunkuje w tych 
przypadkach nadmierne zbieżne ustawienie osi widzenia do dali u osób z klinicznie 
stwierdzoną chorobą Gravesa - Basedowa. 
Związany z chorobą nawet subkliniczny proces zapalny toczący się w oczodole 
negatywnie wpływa na toniczne napięcie mięśni zewnątrzgałkowych, warunkujące 
zdysocjowanąforię do dali. 
Jak podaje Evans u dzieci do około 5 roku życia występuje zwykle ortoforia 
do dali, natomiast do bliży ortoforia lub niewielka egzoforia. Pomiędzy 5 a 10 
rokiem życia następują niewielkie zmiany heteroforii do bliży, zwykle 
zmniejszające egzoforię i nasilające ezoforię. Natomiast średnia foria do dali 
w dorosłym życiu pozostaje stała. Około 65. roku życia zauważa się narastanie 
w populacji egzoforii do bliży o około 6 pdptr w stosunku do wartości z okresu 
doj rzałego [21]. 
Istotna jest więc obserwacja wszelkich odchyleń od normy wartości forii 
zdysocjowanej do dali, szczególnie niepokojące i wymagające wnikliwej analizy 
oraz dalszej diagnostyki będą przypadki osób, u których foria ta zaczyna ulegać 
zmIanom. Ze względu na możliwość wystąpienia takiego procesu w grupIe 
pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa należałoby przeprowadzić dalsze, 
długofalowe badania monitorujące forię zdysocjowaną do dali w tej grupie. 


114
		

/p0115.djvu

			Omówżenże ż dyskusja wynżków 
VII.1.2. Odtworzenie pojedynczego widzenia w zakresie utrzymania fuzji 
w kierunku baza nos do dali. 
Kolejnym istotnym parametrem różnicującym obie grupy badanych 
w niniejszej pracy jest zakres odtworzenia pojedynczego obrazu w kierunku baza 
nos (BN) do dali. 
Rozważaj ąc parametr ten, jako świadczący o sprawności mechanizmów 
kontrolujących prawidłowe, komfortowe i sprawne widzenie obuoczne, należy 
porównać w obu grupach liczebność osób, u których odtworzenie fuzji w zakresie 
baza nos do dali następuje w granicach normy i powyżej górnej granicy normy. 
Odtworzenie fuzji w zakresie normy lub wcześniej, dla wyższych niż norma 
wartości nastąpiło u 79% badanych (w normie dla 14 osób, powyżej normy 
u 9 pacjentów). W grupie kontrolnej parametr ten w normie lub powyżej jej górnej 
granicy zaobserwowano u 93% badanych (w normie u 9 osób, powyżej normy 
u 18 badanych). 
Wartość tego parametru poniżej normy świadczy o nieprawidłowości mechanizmów 
kontrolujących sprawne widzenie obuoczne. Wartości niższe od dolnej granicy 
normy dla odtworzenia pojedynczego widzenia w zakresie utrzymania fuzji 
w kierunku baza nos do dali zaobserwowano u 21 % badanych z chorobą Gravesa - 
Basedowa (6 osób), podczas gdy w grupie kontrolnej u 7% badanych (2 osoby). 


VII. 1.3. Odtworzenie pojedynczego widzenia w zakresie utrzymania fuzji 
w kierunku baza skroń do dali. 
Jednym z ważnych parametrów charakteryzuj ących sprawność 
mechanizmów kontrolujących prawidłowe widzenie obuoczne jest też odtworzenie 
fuzji w zakresie baza skroń do dali. 
Normę dla tego parametru w grupie chorych osiągnęło 28% (8 badanych), 
a w grupie zdrowych odsetek ten było o 1/3 wyższy i wynosił 41% (12 osób). 
Powyżej normy złożenie obrazów uzyskało w grupie pacjentów z chorobą Gravesa- 
Basedowa tylko 14% (4 badanych), podczas gdy w grupie kontrolnej odsetek ten był 
również nieco wyższy i wynosił 21% (6 osób). Jedna z badanych zdrowych osób nie 
zgłosiła zerwania ani odtworzenia fuzji podczas badania zakresu utrzymania fuzji do 
dali w kierunku baza skroń. 
Wartości niższe niż przewiduje norma Morgana dla odtworzenia fuzji do dali 
w kierunku baza skroń, świadczące o braku sprawności działania mechanizmów 


115
		

/p0116.djvu

			Omówżenże ż dyskusja wynżków 
kontrolujących percepCję obuoczną już na poziomie motoryki gałek ocznych, 
w grupie chorych stwierdzono u 58% (17 osób), analogicznie, wartości niższe niż 
norma, w grupie zdrowych osób uzyskało tylko 35% (10 badanych). 
Częstsze występowanie nieprawidłowych, niższych od dolnej gramcy 
normy, wartości odtworzenia pojedynczego widzenia w zakresach utrzymania fuzji 
w kierunku baza skroń jak i baza nos do dali, świadczy o zaburzonym 
funkcjonowaniu mechanizmów kontrolujących widzenie obuoczne i wiąże się 
z gorszą odpowiedzią mięśni zewnątrzgałkowych na bodźce fuzyjne, pomimo 
niewielkiego lub niewykrywalnego klinicznie zaawansowama orbitopatii 
tarczycowej. 


VII.1.4. Zdysocjowana foria horyzontalna do bliży. 
Różnica pomiędzy forią do dali, a forią do bliży, mIerzoną dla oczu 
miarowych lub z pełną korekcją optyczną, przy wyłączonej fuzji, warunkowana jest 
wielkością konwergencji akomodacyjnej. Przyjmuje się, że konwergencja 
psychologiczna nie ma istotnego wpływu na pomiar forii do bliży [24]. 
W grupie badanej pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa normę forii 
horyzontalnej do bliży stwierdzono w przypadku 38% (11 badanych), w grupie 
kontrolnej parametr ten w normie odnotowano u niemal dwukrotnie większego 
odsetka badanych - 62% (18 osób) 
Wartości odbiegające od normy u pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa 
stwierdzono w 62% (20 osób), w grupie kontrolnej normy zdysocjowanej forii 
horyzontalnej do bliży nie spełniło 38% badanych (11 osób). 
W grupie chorych obserwuje się tendencję do nadmiernej egzoforii do bliży, którą 
wykazało 55% (16 pacjentów), w mniejszym odsetku występuje w tej grupie 
ezoforia, stwierdzona u 7% chorych (2 osoby). 
Wyniki te zgodne są z danymi literaturowymi, które podają występowanie 
niedomogi konwergencji związanej z orbitopatią tarczycową [l, 30, 33, 34, 41, 47]. 
Nadmierna egzoforia do bliży może bowiem wynikać z niedostatecznej 
konwergencji akomodacyjnej podczas obserwacji z bliskich odległości. 
W grupie kontrolnej, dla osób, które nie spełniły normy forii horyzontalnej do bliży 
występuje również przewaga egzoforii powyżej przyjętej normy, jednakże 
dysproporcje pomiędzy nadmierną egzoforią do bliży a ezoforią są tu mniejsze niż 


116
		

/p0117.djvu

			Omówżenże ż dyskusja wynżków 
w grupie chorych. Egzoforię poza wartość normy w tej grupie wykazano dla 28% 
badanych (8 osób), a ezoforię 10% badanych (3 osoby). 
Związany z chorobą proces zapalny toczący się w oczodole zaburza WIęC 
efektywność konwergencji akomodacyjnej, która odpowiada za zdysocjowaną forię 
do bliży. 


VII.1.5. Kryterium Shearda do dali i bliży, kryterium Percivala do bliży. 
Dla oceny prawidłowości funkcjonowania lub występowania zaburzeń 
równowagi w układzie mięśni zewnątrzgałkowych kontrolujących horyzontalne 
zakresy utrzymania fuzji użyteczne są kryteria Shearda oraz Percivala. Jak wiadomo 
kryterium Shearda oceniające zaburzenia równowagi w horyzontalnych zakresach 
utrzymania fuzji jest wygodnym kryterium w przypadku egzoforii do dali, natomiast 
kryterium Percivala znajduje zastosowanie w ocenie zakresów utrzymania fuzji do 
bliży i nie jest dobrym odnośnikiem dla pomiarów do dali. Nawet w przypadku 
uzyskania wyników w normie krzywa Dondersa może nie leżeć w 1/3 środkowej 
amplitudy wergencji - rezerwa dywergencji do dali jest stosunkowo mała, 
w porównaniu do pozostałych mierzonych wartości [21]. 
W przeprowadzonej analizie uwzględniono kryterium Shearda zarówno do 
dali, jak i bliży, jednakże nie wykazano dla spełnienia tego kryterium istotnych 
statystycznie różnic dla badanych z chorobą Gravesa - Basedowa oraz grupy 
kontrolnej. 
W teście dla dwóch wartości przeciętnych, biorąc pod uwagę każde z trzech 
kryteriów, jedynie dla kryterium Percivala do bliży można odrzucić hipotezę zerową 
o jednorodności wariancji dla grupy chorych i kontrolnej z poziomem istotności 
statystycznej p < 0,05. 
Percival założył, że w prawidłowym stanie fizjologicznym układ wzrokowy 
funkcjonuje w zakresie konwergencji fuzyjnej i jeśli krzywa Dondersa mieści się 
w 1/3 środkowej tego zakresu, to praca wzrokowa wykonywana jest w warunkach 
komfortu [21]. Zgodnie z otrzymanymi wynikami dyskomfort podczas pracy 
z bliska częściej mogą odczuwać pacjenci z chorobą Gravesa - Basedowa. W grupie 
tej kryterium Percivala nie jest spełnione dla około 1/3 przypadków - 69%. 
W grupie kontrolnej tylko 7% badanych nie spełniało kryterium Percivala do bliży. 


117
		

/p0118.djvu

			Omówżenże ż dyskusja wynżków 


VII.1.6. Ułamek AC/A 


Na podstawie analizy dwóch wartości przeciętnych w teście t-Studenta 
wykazano, że wartość średnia ułamka AC/A jest istotnie różna na poziomie 
istotności statystycznej p < 0,05 dla osób z chorobą Gravesa-Basedowa oraz u osób 
zdrowych. Średnia wartość ułamka AC/ A dla osób z chorobą Gravesa - Basedowa 
jest niższa, niż dla osób zdrowych, co świadczy o słabszej odpowiedzi 
konwergencyjnej na zwiększony wysiłek akomodacyjny ze względu na zaburzania 
funkcji mięśni zewnątrzgałkowych zajętych procesem zapalnym. Można więc 
powiedzieć, że u pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa występuje "sztywność 
wergencyjna" w układzie mięśni zewnątrzgałkowych. 


VII.2. Analiza wariancji ANOV A 


Powyższe wnioski potwierdza także analiza wariancji (prosta ANOV A). 
W przypadku przeprowadzonych badań, czynnikiem, który rozważa się jako 
wpływający na odchylenie od założonych norm badanych parametrów jest choroba 
Gravesa - Basedowa. 
Cztery zmienne wskazane w rozdziale VII. l. są istotne ze względu na 
możliwość rozróżnienia grupy chorych i kontrolnej. Odrzucamy dla nich 
z poziomem istotności p < 0,05 hipotezę o braku wpływu choroby Gravesa- 
Basedowa na zaburzenia w widzeniu obuocznym. W teście ANOV A analizie 
poddano wartości średnie odtworzenia fuzji w zakresie baza nos i baza skroń do dali 
dla grupy osób z chorobą Gravesa - Basedowa i grupy kontrolnej. Analizie 
statystycznej poddano też obie grupy przyjmując jako czynnik różnicujący 
liczebność osób spełniających normę zdysocjowanej forii horyzontalnej do dali oraz 
normę zdysocjowanej forii horyzontalnej do bliży w każdej z badanych grup. 
Istotne statystycznie różnice pomiędzy warościami zerwania i odtworzenia 
fuzji, uzyskuje się również przeprowadzając bardziej szczegółową analizę i dzieląc 
obie grupy badanych na podgrupy. Jedna z podgrup w każdym przypadku obejmuje 
osoby, u których wykazano spełnienie normy dla badanego parametru, lub parametr 
ten uzyskuje wartości większe niż norma, druga podgrupa obejmuje badanych, dla 
których odtworzenie zerwanie lub odtworzenie fuzji zachodzi poniżej przewidzianej 
dolnej granicy normy. Dla tak przyjętej analizy uzyskano istotne statystycznie 


118
		

/p0119.djvu

			Omówżenże ż dyskusja wynżków 
różnice pomiędzy grupą chorych i grupą zdrowych badanych z poziomem istotności 
p <0,05. 
Jednocześnie w teście ANOV A wykazano również, że istnieje statystycznie 
istotna różnica pomiędzy liczebnością grupy chorych i grupy kontrolnej, w której 
spełniona jest norma forii wertykalnej do bliży i do dali. Moc rozróżniania 
pomiędzy grupą pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa, a kontrolną grupą osób 
zdrowych przyjmuje również poziom istotności p < 0,05. 


Według danych literaturowych pIerwszym objawem, z którym paCJenCI 
zgłaszaj ą się do lekarza jest według częstości zgłaszanych dolegliwości: 
. ból i uczucie dyskomfortu w oczodole (30%); 
. dwojenie (17%); 
. światłowstręt lub łzawienie (15 - 20%); 
. zaburzenie widzenia - na skutek zmian refrakcji, zapalenia rogówki lub 
łzawienia (7,5%); 
. obniżenie ostrości wzroku związane z neuropatią nerwu II (niespełna 2%) [l, 


41, 57]. 


Na podstawie analizy zebranych w części ankietowej danych ustalono, iż 
pomiędzy grupą pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa, a grupą kontrolną 
zdrowych osób występują istotne statystycznie na poziomie istotności p < 0,05 
różnice w częstości występowania zgłaszanych subiektywnych dolegliwości ze 
strony układu wzrokowego. Dolegliwościami różnicującymi obie grupy są: 
. astenopia, 


. pleczeme oczu, 
. uczucie "piasku" pod powiekami, 
. łzawienie, 


. bóle głowy, 
. zmęczenie, trudności w skupieniu uwagi "gubienie" treści tekstu 
podczas czytania. 
Zarówno w przeprowadzonych badaniach, j ak i w danych literaturowych jako 
naj częstsze zgłaszane są dolegliwości związane z heteroforią nieskompensowaną - 
atenopia odczuwana jako dyskomfort, trudny do zlokalizowania ból w oczodole 
i jego okolicy oraz uczucie zmęczenia oczu trudności w skupieniu uwagi 
i "gubienie" treści tekstu podczas czytania. W dalszej kolejności pojawiają się 


119
		

/p0120.djvu

			Omówżenże ż dyskusja wynżków 
subiektywne dolegliwości typowe dla zespołu "suchego oka", nieco rzadziej 
występują bóle głowy i trudności związane z aktywnością wzrokową podczas 
czytania. Nie zaobserwowano w grupie badanej zwiększenia częstości podwójnego 
widzenia oraz pogorszenia widzenia. Ta rozbiezność wynika z faktu, iż w danych 
literaturowych badania zwykle wykonywane są w przypadkach średnio 
zaawansowanej i zaawansowanej orbitopatii, do prowadzonych badań 
kwalifikowano zaś osoby, u których nie stwierdzano klinicznie objawów orbitopatii 
lub była to orbitopatia łagodna. Celem takiego założenia było wykrycie 
ewentualnych odchyleń w widzeniu obuocznym w jak najwcześniejszym etapie 
choroby, a u większości badanych chorych rozpoznanie kliniczne choroby Gravesa- 
Basedowa postawione było nie wcześniej niż rok od przeprowadzonych badań 
optometrycznych. 


VII.3. Analiza dyskryminacji 


Dokonując analizy dyskryminacji, wartość cząstkowa Lambdy Wilksa 
wskazuje, że podobnie jak przy identyfikacji zmiennych różnicujących grupy 
z chorobą i bez niej (rozdział. VII. 1.), średnia wartość zmiennej określającej 
odtworzenie widzenia pojedynczego w zakresie utrzymania fuzji w kierunku baza 
nos (BN) ma największy wkład do ogólnej dyskryminacji. Kolejną istotną 
statystycznie wielkością jest zmienna określająca forię horyzontalną do dali. 
Odniesiono się w tym przypadku do zakresu wartości określonych przez Morgana 
jako będących w normie dla tego parametru. 
Na podstawie wskazanych przez analizę dyskryminacji parametrów 
różnicuj ących grupę chorych od grupy kontrolnej zrealizowano także procedurę 
klasyfikacji przypadków do grupy kontrolnej i osób chorych. Prawdopodobieństwa 
klasyfikacyjne a prżorż przyjęto proporcjonalnie do wielkości grup. Równa 
liczebność obu grup pozwoliła zastosować w tym przypadku liniową postać funkcji 
klasyfikacyjnych. W oparciu o wyznaczone funkcje klasyfikacyjne wykonano 
kwalifikacj ę post hoc poszczególnych przypadków do grupy pacj entów z chorobą 
Gravesa - Basedowa lub grupy kontrolnej zdrowych osób. Ponad 85% przypadków 
zostało poprawnie zakwalifikowanych do obu grup badanych. 


120
		

/p0121.djvu

			Omówżenże ż dyskusja wynżków 


VII.4. Analiza kanoniczna 


Na podstawie analizy kanonicznej podjęto próbę odpowiedzi na pytanie, czy 
zmienne prognozujące są powiązane ze zmiennymi opisującymi dolegliwości. Do 
zmiennych prognozujących zaliczono: 
. spełnioną normę zamazania widzenia, zdwojenia obrazu i odtworzenia 
widzenia pojedynczego w zakresie utrzymania fuzji w kierunku baza 
nos (BN) do dali, 
. spełnioną normę zamazania widzenia, zdwojenia obrazu i odtworzenia 
widzenia pojedynczego w zakresie utrzymania fuzji w kierunku baza 
skroń (BS) do dali, 
. spełnioną normę zamazania widzenia, zdwojenia obrazu i odtworzenia 
widzenia pojedynczego w zakresie utrzymania fuzji w kierunku baza 
nos (BN) do bliży, 
. spełnioną normę zamazania widzenia, zdwojenia obrazu i odtworzenia 
widzenia pojedynczego w zakresie utrzymania fuzji w kierunku baza 
skroń (BS) do bliży, 
. spełnioną normę zdwojenia i złożenia obrazu w wertykalnym zakresie 
utrzymania fuzji w kierunku baza góra (BG) i baza dół (BD) do dali, 
. spełnioną normę zdwojenia i złożenia obrazu w wertykalnym zakresie 
utrzymania fuzji w kierunku baza góra (BG) i baza dół (BD) do bliży. 


Wartość największej i najbardziej istotnej korelacji kanonicznej wynOSI 
R = 0,85, zaś jej poziom istotności p < 0,05. Najbardziej istotną korelację 
kanoniczną można interpretować jako korelację między ważonymi wartościami 
sumarycznymi w każdym zbiorze z wagami wyliczonymi dla pierwszej zmiennej 
kanonicznej. Największe bezwzględne wartości mają zmienne: zamazame 
w zakresie utrzymania fuzji w kierunku baza nos (BN) do bliży oraz odtworzenie 
widzenia pojedynczego w zakresie utrzymania fuzji w kierunku baza nos (BN) do 
dali (0,52 < wagi < 0,56), jak i dwojenie, bóle oczu oraz pieczenie oczu 
(0,70 < wagi < 0,81). 
Pierwsza zmienna kanoniczna wyodrębnia praWIe 7,5% wanancJl w pIerwszym 
zbiorze zmiennych prognozujących. 


121
		

/p0122.djvu

			Omówżenże ż dyskusja wynżków 
W tej analizie przy znajomości zmiennych prognozujących można wyjaśnić prawie 
34,5% wariancji zmiennych wskazujących na dolegliwości. Powiązanie tych dwóch 
zbiorów zmiennych można uznać za silne. 


VII.5. Regresja wielokrotna 


Dokonując regresji wielokrotnej zaproponowano dwa modele, które pozwalają 
zaliczyć osobę badaną do grupy chorych. Niezależne zmienne empiryczne brane do 
modelu to wielkości, które w oparciu o analizę wariancji ANOV A okazały SIę 
istotne z punktu widzenia możliwości rozróżnienia grupy chorych i kontrolnej. 
W pierwszym modelu uwzględniono 6 wielkości liczbowych: 
. wartość odtworzenia pojedynczego widzenia w zakresie utrzymania fuzji 
w kierunku baza nos (BN) do dali, 
. wartość forii horyzontalnej do dali, 
. wartość forii horyzontalnej do bliży, 
. wartość odtworzenia pojedynczego widzenia w zakresie utrzymania fuzji 
w kierunku baza skroń (BS) do dali, 
. wartość forii wertykalnej do dali, 
. wartość forii wertykalnej do bliży. 
Drugi model uzupełniono o zestaw parametrów odpowiadających dolegliwościom 
subiektywnym, które w analizie wariancji miały również dużą istotność 
statystyczną: 


. astenopia, 


. . 
. pleczeme oczu, 


. uczucie "piasku" pod powiekami, 


. łzawienie, 


. bóle głowy, 


. zmęczenie, trudności w skupieniu uwagI 
podczas czytania 
W celu oszacowama, czy dana osoba cierpi na chorobę Gravesa-Basedowa 


"gubienie" treści tekstu 


wyznaczono dla poszczególnych zmiennych odpowiednie wskaźniki statystyczne 
w każdym z dwóch modeli: 
. współczynnik korelacji wielokrotnej dla modelu piewszego R(I) = 0,47, 
. współczynnik korelacji wielokrotnej dla modelu drugiego R(2) = 0,68, 


122
		

/p0123.djvu

			Omówżenże ż dyskusja wynżków 
. współczynnik determinacji (dopasowania) dla modelu plewszego 
R2(l) = 0,23, 
. współczynnik determinacji (dopasowania) dla modelu drugiego R 2 (2) = 0,46, 
. poziom istotności równania regresji wielokrotnej dla modelu pierwszego 
P(l) < 0,05, 
. poziom istotności równania regreSjI wielokrotnej dla modelu drugiego 
P(2) < 0,05, 
. błąd standardowy estymacji dla modelu pierwszego 0(1) = 0,47, 
. błąd standardowy estymacji dla modelu drugiego 0(2) = 0,42 
. odsetek błędnego rozpoznania przypadków dla modelu pIerwszego 
b(l) = 29,3%, 
. odsetek błędnego rozpoznam a przypadków dla modelu drugiego 
b(2) = 22,4%. 
Uwzględniając większą liczbę zmiennych uzyskuje się lepsze dopasowanie modelu. 
Im więcej wielkości analizowano tym z większą pewnością można określić 
przypadki osób chorych. Używając 6 zmiennych błąd w rozpoznamu wynosił 
niecałe 30%, ale przy 12 zmiennych spadał do 22,4%. 


VII.6. Foria stowarzyszona 


Na podstawie wyników badań, które wskazują, że odpowiedź korowa jest 
znacząco silniejsza, gdy dochodzi do pobudzenia dokładnie odpowiadających sobie 
jednoocznych recepcyjnych pól widzenia, Mallett (1988) przedstawił pogląd, że 
każda mierzalna różnica fiksacji jest stanem niepożądanym, wynika z pogorszenia 
warunków obserwacji i jest przyczyną dekompensacji istniejącej heteroforii. Stan 
ten wymaga poprawy warunków na stanowisku pracy wzrokowej i/lub korekcji 
sferycznej, a w wybranych przypadkach także korekcji pryzmatycznej. 
Według Saladina (1992) opierającego się na modelu układu wergencyjnego, 
w którym przyjęto, że niewielka wartość różnicy fiksacji jest stanem fizjologicznym 
wynikającym z niedokładności ustawienia osi widzenia podczas patrzenia 
obuocznego w warunkach włączonej fuzji, różnice fiksacji stanowią jednocześnie 
element pętli sprzężenia zwrotnego, która dostarcza informacji do ośrodkowego 
układu nerwowego i wspomaga kontrolę ruchów wergencyjnych oczu. 
Obie przedstawione powyżej teorie znalazły poparcie w badaniach klinicznych. 
Badania w Ameryce Północnej (Sheedy, Saladin 1978) wykazały istnienie populacji 


123
		

/p0124.djvu

			Omówżenże ż dyskusja wynżków 
osób, u których stwierdza się różnice fiksacji, a nie pojawiają się dolegliwości ze 
strony układu wzrokowego, charakterystyczne dla zdekompensowanej heteroforii. 
W badaniach przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii (Jenkins et al. 1989) 
wykazano, że u osób, u których nie występują dolegliwości wynikające 
z dekompensacji forii, rzadko pojawiają się różnice fiksacji. 
Prawdopodobnie rozbieżność w uzyskanych wynikach badań spowodowane były 
zastosowaniem różnych testów do badania różnic fiksacji i forii stowarzyszonej. 
W USA badania te prowadzono z zastosowaniem dysparometru Sheedy'ego, 
w Wielkiej Brytanii badania wykonano w oparciu o test Malletta [10]. 
Dla żadnej ze stosowanych w opracowaniu otrzymanych wyników badań 
metod statystycznych nie wykazano istotnych statystycznie różnic w wynikach dla 
horyzontalnej i wertykalnej forii stowarzyszonej zarówno do dali jak i do bliży dla 
pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa oraz grupy kontrolnej zdrowych osób. 
Pomimo, iż w grupie chorych wykazano większą częstość występowania 
nieprawidłowych wartości fori zdysocjowanej, to nie obserwuje się, w teście 
Malletta, aby heteroforia ta ulegała dekompensacji. 


VII.7. Podsumowanie 


Przeprowadzone analizy wykazały możliwość zastosowania metod 
optometrycznych jako badań pomocniczych u pacjentów z chorobą Gravesa - 
Basedowa. Jednocześnie wyznaczają one dalszy kierunek badań, które powinny 
skupić się na wieloletniej obserwacji grupy chorych. Badania takie mogłyby 
w przyszłości wykazać, czy pomiary forii i parametrów utrzymania fuzji, 
powtarzane u tych samych osób, mogą być wskaźnikiem rozwoju orbitopatii, jak 
również czy ewentualne zmiany mierzonych parametrów optometrycznych korelują 
z odpowiedzią pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa na stosowaną terapię 
ogólnoustroj ową. 


124
		

/p0125.djvu

			VIIL WNIOSKI 


1. U pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa występuje częściej niż wśród osób 
zdrowych horyzontalna i wertykalna zdysocjowana heteroforia zarówno do dali, 
jak i do bliży, której wartość przekracza przyjęty przez Morgana zakres norm. 
Obserwuje się w tej grupie tendencję do występowania ezoforii do dali, co 
przemawia za niedomogą dywergencji tonicznej oraz egzoforię do bliży, która 
wynika z niedomogi konwergencji akomodacyjnej. 


2. Analiza w zakresie parametrów charakteryzujących wergencyjną komponentę 
widzenia obuocznego wykazała u pacjentów z chorobą Gravesa - Basedowa 
niższą sprawność odtwarzania fuzji w zakresach utrzymania fuzji w kierunku 
baza nos (BN), jak i baza skroń (BS) do dali. 


3. Osoby z chorobą Gravesa - Basedowa cechuje niska wartość ułamka AC/A, 
która przemawia za małą podatnością mięśni zewnątrzgałkowych na reakcje 
w odpowiedzi na bodźce wergencyjne. 


4. Procedury pomiaru forii zdysocj owanej oraz parametrów zakresów utrzymania 
fuzji, w powiązaniu ze szczegółowo zebranym wywiadem, mogą przyczynić się 
do wykrywania u części pacjentów wczesnego stadium orbitopatii tarczycowej, 
co umożliwiłoby wcześniej szą diagnostykę endokrynologiczną i wdrożenie 
leczenia. 


125
		

/p0126.djvu

			X ANEKS 


X.I Protokół badania 


UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU 
KATEDRA OPTOMETRII I BIOLOGII UKŁADU WZROKOWEGO 
ul. Rokietnicka SD, 60 - 806 Poznań, tel/.(0-61) 8S 47 362 


KARTA BADANIA OPTOMETRYCZNEGO Data: 
Nazwisko i Imię:........ ... ... ... ..... ..... .... ....... ... ... ... ..... ... ... .Data urodzenia:... ... ... ....... ... ... ... ... ..... ..... .... 
Adres zamieszkania... ... ... ... ..... ... ... ...... ... ..... .... ... ....... ... ...... ..... ... ... Telefon:. ...... ... ....... ....... ..... ... 


Główne dołel!łiwości związane z układem wzrokowym: ............................................................. 


nieostre widzenie z daleka / bliska.. ..... ....... .... ... zaburzenia pola widzenia. ... ...... ... ......... ....... ... ... .... 
astenopia.............................................................. bóle oczu............................................................... 
dwojenie .. ..... ... ...... ....... ... ...... ..... ..... ...... ..... ..... ... pieczenie, świąd oczu..... ... ...... ....... ... .... ..... ..... ...... 
zaburzenia równowagi.. ... ... ... ....... ... ...... ... ..... ..... "piasek" pod powiekami.... ..... ... ..... ... ...... ... ....... .... 
nadwrażliwość na światło. ... ....... ..... .... ....... ....... łzawienie... ....... ... ...... ... ..... ... ... ... ....... ....... ....... ... .... 
plamy, mroczki, błyski, halo ................ ............. bóle głowy............................................................. 
utrata widzenia.. ...... ... ......... ....... ... ... ... ... ..... ... ..... zmęczenie podczas czytania, "gubienie" treści..... 
Historia korekcji 
GV' kiedy po raz pierwszy przepisano korekcję, jaką? (do bliży / dali, moc), jak często była zmieniana 


G'
 ostatnia korekcja (kiedy? jaka?) stała / okresowa ................................................................. 


Korekcja OP Korekcj a OP 
do dali OL do bliży OL 
stała/okresowa stała/okresowa 


Stan układu wzrokowego i medyczny aspekt badania układu wzrokowego 
?h/' ostatnie badanie układu wzrokowego, wyniki.. ...... ... ..... ... ..... ... ..... ... ... ... ....... ... ... ... ..... ..... .... 
G'
 choroby, urazy, operacje, rodzaj leczenia (krople, maści)..................................................... 
Ogólny stan zdrowia pacjenta 
GV' choroby ogólnoustrojowe (cukrzyca, choroby serca, nadciśnienie, choroby nerek, przewlekłe 
zapalenia zatok, choroby tarczycy, choroby reumatyczne) 


GV' przewlekle przyjmowane leki... ..... ..... .... ..... ..... ... ... ..... ... ... ... ....... ... ... ... ..... ... ..... ........ ... ..... .... 


?h/' uczulenia i alergie ....... ... ... ... ..... ... ..... .... ..... ....... ......... ... ... ... ........ ... ... ... ....... ...... ... ... ..... ... ...... 
Wywiad rodzinny 
Gb/' choroby oczu w rodzinie /choroby ogólne: .......................................................................... 


Korekcja okularowa 


Dal Bliż Egzoftalmometria 
PD OP / OL / OU OP / OL / OU 
[mm] / / / / E < 
D Vis bez korekcji / w OP: sf cyl x pryzmat Vis: Vis OU 
A korekcji noszonej 
L OP OL OU OL: sf cyl x pryzmat Vis: 
B Sn bez korekcji / w OP: sf cyl x pryzmat Sn: SnOU 
L korekcji noszonej 
I OP OL OU OL: sf cyl x pryzmat Sn: 
Ż 


126
		

/p0127.djvu

			Aneks 


BADANIE AKOMODACJI I KONWERGENCJI 
Punkt Bliski Akomodacji / OP OL OU unkt Bliski Konwergencji - zerwanie / odtworzenie: 
amplituda akomodacji 


FORIA HORYZONTALNA 
Odle łość [m] Foria d tr] 
6 
0,4 


BS [ d tr] 
/ / 
/ / 


+ [d tr] 


- [d tr] 


FORIA WERTYKALNA 


Pomiar F oria [pdptr] BG [pdptr] I BD [pdptr] 
Dal OP / / 
OL / / 
Bliż OP / / 
OL / / 


TEST MALLETTA 
oria stowarzyszona do dali 
horyzontalna wertykalna 
OP OL OP OL 


Foria stowarzyszona do bliży 
horyzontalna wertykalna 
OP OL OP OL 


I 


STEREOPSJA I dal 


Ibliż 


RUCHOMOŚĆ GALEK OCZNYCH (PRA WIDŁOWA / NIEWIELKIE OGRANICZENIE / ZNACZNE 
OGRANICZENIE / BRAK RUCHU) 


nos 


OP 


OL 


TEST DWOJENIA 
(OP - FILTR CZERWONY, OL - FILTR ZIELONY) 


ROZPOZNAWANIE BARW PODSTAWOWYCH 


OP - rozpoznaje / nie rozpoznaje 


OL - rozpoznaje / nie rozpoznaje 


127
		

/p0128.djvu

			Aneks 


SKALA CAS (postać aktywna >4 punktów) 


Objawy OP OL 
bolesność, uczucie ucisku gałki ocznej lub za gałką oczną w ciągu 
ostatnich 4 tygodni 
ból podczas ruchów gałki ocznej ku górze na boki lub ku dołowi w ciągu 
ostatnich 4 tygodni 
zaczerwienienie powiek(i) 
zaczerwienienie spojówek w przynajmniej jednym kwadrancie 
obrzęk powiek(i) 
obrzęk spojówek 
obrzęk mięska łzowego 
nasilenie wytrzeszczu o :::: 2 mm w ciągu l - 3 miesięcy 
zmniejszenie zakresu ruchu w dowolnym kierunku o przynajmniej 50 
w ciągu l - 3 miesięcy 
spadek ostrości wzroku o przynajmniej l rząd optotypów na tablicy 
Snellena (z użyciem otworu stenopeicznego) w ciągu 1-3 miesięcy 


o 


f l 


h bO G 


B d 


cena zaawansowama o ta mopatll tarczycoweJ w c oro le ravesa - ase owa 
Oftalmopatia Wytrzeszcz Dwojenie Neuropatia nerwu 
wzrokowego 
Przej ściowe - Subkliniczna - 
łgodna 19-20 mm obecne tylko w nieprawidłowy 
wyniku zmęczenia wynik VEP lub 
niewielki spadek 
Vis 
 9/10 
Niestale - 
umiarkowana 21 - 23 mm w pozycji wtórnej Vis: 0,8 - 0,5 
spojrzenia (do góry 
i/lub w bok 
Stale - 
ciężka 
24 mm w pierwotnej Vis < 0,5 
POZYCJI spoJfzema 1 
ku dołowi 


128
		

/p0129.djvu

			Aneks 


X.2. Zestawienie wyników badań 


Tabela33. 


Lp. 


l 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
12 
13 
14 
15 
16 
17 
18 
19 
20 
21 
22 
23 
24 
25 
26 
27 
28 
29 


Da.M. 
Di.M. 
Dr. A. 
Fa. I. 
Fi. I. 
Id. L 
Ko.1. 
Kol. 
Ko. A. 
Ko. G. 
Ku. I. 
LU.M. 
Ma.M. 
Na. Q. 
Ni.M. 
Pl. W. 
Po. A. 
RaT 
Ro. E. 
Sę.M. 
Sk. M. 
Św.M. 
Iw. E. 
Wa. B. 
We.G. 
Wi.1. 
WO.K. 
WO.M. 
Wy.W. 


Dolegliwości zgłaszane w wywiadzie w badanej grupie pacjentów 
z rozpoznaną chorobą Gravesa - Basedowa. 


N 
(1) .:!ł 
.l:; c ej 
iB 
 'iJ 
(1)"0_ 
.- .- ro 
Zi$"O 


+ 


+ 


+ 


+ 


+ 


+ 


+ 
+ 
+ 


N .
 
(1) .:!ł Q, 

 a3 (\j o 
o N 
 
 
(]) '"O r.n 
 
Z .
 
 ..< 


+ 
+ 


+ 


+ 
+ 


+ 


.:!ł 
I:: 
(1) 
"O' 
i$ 
O 


+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 


+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 


+ 


+ 
+ 
+ 
+ 


+ 
+ 
+ 


+ 


+ 


+ 
+ 



 
u 
o 
(1) 
::o 
r:o 


.:!ł 
I:: 
(1) 
N ;::; 

 N 
C5: g 


+ 


+ 
+ 
+ 


+ 
+ 


+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 


+ 


+ 


+ 


+ 


"O 
o ._ 
Q,E 

 ro 


 
(1) (1) 
'" '- 
.
 i$ 
Q,o 

 Q, 


+ 


+ 


+ 
+ 


+ 
+ 
+ 
+ 
+ 


+ 
+ 
+ 


+ 
+ 


+ 


+ 
+ 


+ 


+ 
+ 
+ 
+ 


+ 


+ 


+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 


+ 


+ 
+ 
+ 


.:!ł 
I:: 
.:!ł 

 
ro 
N 
...,:J 


+ 


+ 
+ 
+ 
+ 


+ 
+ 
+ 


+ 
+ 


+ 
+ 
+ 


+ 


+ 
+ 


+ 
+ 
+ 
+ 


>- 

 
o 
- 
b/) 
(1) 
::o 
r:o 


.:!ł 
I:: 
(1) 
.
 
tj N 8 
(1)'u
 
E "8 N 
N Q, u 


+ 


+ 


+ 


+ 
+ 
+ 
+ 


+ 
+ 
+ 
+ 
+ 


+ 


+ 
+ 
+ 


+ 
+ 


+ 


+ 


+ 
+ 


+ 


+ 


+ 
+ 
+ 


+ 
+ 
+ 


+ 


+ 
+ 


129
		

/p0130.djvu

			J;! 
'Oln 


"
 
 
>O
 
,...., 


":!a 

 
>Oln 


"
 O
 
>0":- 
,...., 


o
 ---" 
> ON. 
,...., 


"
 
i;:S 
>Oln 


'" 
.,f 

 



 
---- 
,...., 
N 


:;S 
cd 
O 


ln 


("t 
,...., 


N. 
,...., 


'" 
N 
O. 
I 
4-< 
Vl 


'" 
N 
O' 
I 
4-< 
Vl 


N. 
,...., 


0. 
,...., 



 
,...., 


o 

. 

 



 
---- 
'" 

 


:;S 


i5 


N 


< 
",
","'O 
t- 'N<'1
 
_'0 .0 O 
I 11 I + 
'+. ;>., '+. "-:::' '+. 
Vl U Vl uVl 


o 
'" 

 
>< 
"'o'" 
N"'N 
-.'1 ó 
J.-:::
 
Vl u' Vl 


< 
O 
o'" 
O . 
.0 
"""1 
1- 
tJ
, 


I 
'+. 
Vl 


'" 

. 

 


O 

. 

 


E 

 
N 



 
---- 
O 

 


....:I 


.....; 
ci 

 


::s 



 


t- 


"o 
Col 
ln 


on 
"I" 
<'1 
,...., 


< X 
0000", 

'" 0.0. t- 
+ci+""7'f 
4-< "-:::' 4-< >. 4-< 
Vl 'G Vl U Vl 


ln 


N. 
,...., 


N. 
,...., 



 
,...., 


;s 

 
,...., 


O. 
,...., 


O 


o 
'" 

 
Xo 

 
 o. 
9. 9' ';1 
tJ
&3 


o 
O O 
'" t- 
t- 
 O 
X >< 
 
",
",0"'
080 

 .
o.t-. .'" 
o 
,....,QN-Q Q . 
+ 1+ I 1199';1 
4-<-:::4-<;>.,4-<-:::4-<;>.,'+. 
Vl u Vl U Vl u' Vl U Vl 


o 
O 
'" 
,...., 


>< 


N. 


N,. 
,...., 


on 
Col 
+ 
O. 


< 
0 0 
O'" 

'"'Ó 
+ I 
4-<
 
Vl U I 


o 

 
'" 
,...., 


>< 
'" 
O t-. 
'0 
"""1 
+,...., 
tJt, 


O 
.,f 

 


O 
N' 

 



 
---- 

 
M 



 
---- 

 

 


,....; 



 
ci 

 


O 

 


00 



 


00 
<::5 


c.... 
O. 


'" 
'" 

 



 
---- 
'" 
'" 


Ci 
ci 

 


O 
,...., 


'n 
N 

 
,...., 


N. 
,...., 


0. 
,...., 


;s 
o, 
O' 


o, 
O' 


o, 
O' 


O 
'" 
o' 
I 
4-< 
Vl 


o 
O 
00 
,...., 


>< 
O
'" 
'" .t- 
O' O . 
1...!.9 
tJ
tJ 


O. 
,...., 

 



 
---- 
t- 
M 


,....; 
;ci 

 


,...., 
,...., 


00 
O' 


00 
O. 


'" 
t- 
O' 
I 
4-< 
Vl 


O. 
M 

 



 
---- 
,...., 

 


:;S 


;:I 
....:I 


N 
,...., 


ln 


O. 


N. 


":- 
- 


O. 



 
- 


O 
O 
N' 
I 
'+. 
Vl 


O 
O 
N' 
I 
'+. 
Vl 


'" 

. 

 



 
---- 
N 
M 



 
cd 

 


M 
- 


< 
'" 

 
'i' 

 
U 


;s 
":- 
- 


N. 
,...., 


:s 
0. 
- 


O 

. 

 



 
---- 

 
c.... 



 
Z 


'" 
-
		

/p0131.djvu

			J;! 
'0", 


'" ---" 
 
>= ON. 
,...., 


o
 o... 
>O
 
,...., 


.
 o
 
>o:r:. 
,...., 


o
 ---" 
 
> oN. 
,...., 


.
 
;S 
>O
 
,...., 


:g 
+ 
C'i 
- 


;s 
0. 


N. 


on 
'" 
+ 
C'i 
,...., 


N. 
,...., 


o 


on 
N 
+ 
C'i 


.". 



 
,...., 


O. 
,...., 


O. 
,...., 


o o 
O o O 
00 '" 00 
.......... O .......... o 
>< X >< 'Q 




 
o
g 
6'16606
6N 
+ + I I:: I O I + 
'+.;;'.,4-<;:;"

r.,.!.,
4-< 
Vl U Vl U o... U Vl U Vl 


O 
8 

 


>< 
",'" O 
N
.
O. 
o. O . 
+ I
I
 
4-< ;:;., '+. ;;'.,..:::! 
Vl U Vl U o... 


'" 
t-' 

 


:;s 
---- 
'" 
M 


::i 



 



 
,...., 



 
'" 
+ 
O. 


;s 
00 
6 



 
r- 
o. 


o 
O 
00 


'" 

. 

 



 
---- 
- 
M 


< '" 
'" '" >< '" 
NC'i"'
N 
0.0t- 'N. 
+ 169 + 
'+.-:::'.r.,.!.,-::::4-< 
Vl U Vl U Vl 


on 
N 
+ 
N. 


'" 
'" 
+ 
'" 
Ó 


'o 
N 
+ 
N. 



 
O. 


O 
.,f 

 



 
---- 
N 
M 



 
ci 
o:: 



. 


'" 
O' 


'" 
O' 


'" 

. 
'" 



 
---- 
00 
N 


:;S 


W 
Vl 


O 
N 


ts 
ln 


N. 
,...., 


N. 
,...., 


N. 
,...., 


O. 
,...., 


C'i 
,...., 


'" 
N 
N' 
+ 
4-< 
Vl 


'" 
N 
N' 
+ 
4-< 
Vl 


'" 
N' 

 



 
---- 
00 
'" 


:;S 
.-'< 
O 
'" 
O' 
I 
U 
O 
'" 
O. 
+ 
'+. 
Vl 


'" 
N. 
O 
+ 
4-< 
Vl 


ts 
+ 
C'i 
,...., 


ts 
N. 
,...., 


ts 

 
,...., 


o 

 
>< 
0"'0 

C'io 
O 0_. 
I I I 


4-< 
Vl U Vl 


'" 
N 
6 
I 
4-< 
Vl 


O 
00' 

 



 
---- 
00 
N 


:;S 

 
'Vl 


N 
N 


on 
:; 
O. 


on 
:; 

 
O 



 
O. 


o 
'" 
00 
o >< 
"'
 
::£ó 
X O 
0"'0 
'" t-. o. 
6'1-;- 
1- 
&3 Q&3 


o 
'" 
X 
0"'0 
'" t-. '" 
Q.o _ 
I I I 
'+. ;:;., '+. 
Vl U Vl 


00 
ó 


t- 
6 



 
o. 


O 
o. 
'I 
'+. 
Vl 


O 

 
'" 



 
---- 
t- 
N 



 

 
f- 


M 
N 


ts 

 
- 


tfi 
'" 
N. 


O 


ts 

 
o' 



 
o' 



 
o' 


O 

. 

 



 
---- 
- 
N 


r:o 
cd 

 



 
N 


'" 


0. 
,...., 


N. 
,...., 


on 
'" 
+ 
C'i 
- 


on 
'" 
N. 
- 


N. 
- 


on 
'" 
0. 


'o 
'" 
0. 


on 
'" 
° 


C'i 
,...., 



 
ln 


,....., 
M 
,....., 


'o 
0. 
,...., 


;s 
cr., 
O' 


on 
0. 
,...., 



 
N. 
,...., 


o 
o 
 o 
'" O o '" 
N ': 
 
 
>< r- ,...., >< 
'" '" '" '" >< '" '" 
N. C'i N t-. g 
 t- N. 
O 9 -. 'i' 00' Ó 6 'i' 
+;;+.- I,....!.,+...... 
&3 U &3 Q tJG tJ G 


O 
o. 
,...., 
I 
4-< 
Vl 


o 
o O 
t- N 
Cf',. o 
 
X ;:: >< 
O 0
"'80
 
'" O 'NO'" . 

. +' 'i' O?' -f 
. 'i' 
'+. '+.;:;., 4-< -:::: 4-< ;;'., 
Vl Vl U Vl U Vl U 


O 
O 


,...., 
I 
4-< 
Vl 



 
O' 



 
O' 



 
O. 


'" 
'" 

 



 
---- 
M 
'" 


Ci 
ej 

 


'" 
N 


0. 
- 


+ 
O. 
- 


O 

. 

 



 
---- 
O 
c.... 


.....; 


0- 
:s 



 
N 


r- 
ó 


t-- 
'" 
+ 

 
O' 



 
ó 


O 

 

 



 
---- 

 


t- 



 
O 

 


t- 
N 


O, 
,...., 



 
cr., 
O' 


on 
N 
00 
o' 



 
'" 
00 
O' 


on 
N 
00 
O' 


ts 
00 
O. 


o 
O 

 
O 
g O. 

'-;" 
iJ%. 


o 
N 
>< 
O 

 O. 

'-;" 
iJ%. 


O 
N' 

 


O 
00' 

 



 
---- 
'" 
'" 



 
---- 
O 

 


:;S 
O 
:s 


::i 

 


00 
N 



 
N
		

/p0132.djvu

			J;! 
'< X X >< 
 
ro '" O '" O >< 
'" '" '" '" N O '" 00 '" O O 
0(7 t- '" '" '" O '" 
t- t- t-. t-. N O. '" t-. ",O t-. O'" '" 

 O' O' ,....,' '1. o' O. N

"" '" . O. N. O' 
(1) ,...., M N. I M I 'i' .0 N O 
..... + + + + I ,- + + + I O' I I + 
O '+. '+. '+. '+. 4-< "S 4-< >- 4-< 4-< ;:;., '+.;;'., '+. 

 4-< '+. 4-< 

 I Vl Vl Vl Vl Vl U Vl U Vl Vl U Vl U Vl Vl U Vl Vl Vl 
o... 
O 
ro 
8 o o 
o O o 
..... '" O o t- O 
.D o '" '" o 
O '" 
 - t- - O M 
"O 
 X X >< X 
 >< 
ro >< '" O '" O >< '" 
0(7 '" O '" '" '" '" '" '" O t- '" O '" '" 00 O '" N 
t-. O. 
 N t- 
. N. O' 
 '" t- 0 t- O
 "'
 O 
 O. 

 O - N 
. O ,...., O M 'i' M"',......."' 6 .0 N. O 
(1) ,...., I I I 
..... + + + + I I + + + I I O I + 
I I I 
O '+. '+. '+. '+. ;:;., 4-< 4-< ;:;., 4-< 4-< ;:;., '+."S '+. ;:;., '+. ;; 4-< 4-< ;; 

 I Vl Vl Vl Vl U Vl Vl U Vl Vl U Vl U Vl U Vl U Vl I Vl U 
O O O O O O O O O O O O O O O 
0V' O 
 N N N N N N N N N N N N N 
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 
q q O O O O O O O O O O O O O O 
'" Vl N N N N N N N N N N N N N N 
ro 
- 
i$ ---" O O O O O O O O O O O O O O 
0- O N M 
 M 
 
 
 
 
 N N 
 
 
 
0(7 q ---- ---- ---- ---- ---- 

 O O O O O O O O O O O O O O 
(1) Vl N N N N N N N N N N N N N N 
..... 
O o... 

 O O O O O O O O O O O O O O O 

 
 N N 
 N N N 
 N N N N N N 
q ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 
O O O O O O O O O O O O O O 
Vl N N N N N N N N N N N N N N 
---" 
O 
ro 
q 
O o 
N 
'" O 
O 
 
q >< 
ro O '" O O '" O O 
.U' O C'1. O O. 
 O. '" '" 

 N' N. O' t- 
,...., N M ,...., O' 
(1) + I I + + I I 
..... I 
O '+. 4-< 4-< 4-< '+. ;;'., '+. '+. 

 I I I I Vl Vl Vl I Vl Vl U Vl Vl I I I 
o... 
O 
ro 
q O 
O O O O 
N O O 00 
'" - 
O 
 
 
q X >< X 
ro O O O '" O '" 
.U' '" O ON '" 
O 
 O. '" O. NO '" . t- 

 Ń O. M"',.......'" '0 O' 
(1) ,...., ,...., I N Ol 
..... + I I + + I I- I 
O '+. 4-< 4-< ;:;., 4-< '+.;;'., '+. >o '+. 

 I I I I Vl Vl Vl U I Vl Vl U Vl U Vl I I I 
---- 

 
 
 
 
 
 E 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(1) 'u 

 (1) ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 
- - '" N N N O O 
 
 '" t- ,...., N t- 
 
Q, N 
 
 
 
 M 
 M 
 '" M 
 M N M 

 
 	
			

/p0133.djvu

			J;! 
'< X >< - >< 
>< >< I >< 
ro O >< U '" '" '" X '" 
0(7 '" '" ",,,, '" O'" '" O Ot- O t- '" '" '" '" t- O '" '" 
N . Nt- N '" t-. N '" '" . O . t- NN N . O. N t-C'i 

 .0 N' O' O' 
. '0 O' 0'0' . O '0 
O Ol O '0 O .0 O' 
(1) '1 1 - I MI 00 -I 
..... q + I 8 O I + + + + I 
+- 
 

 I 
 + - I I +- 
O ro 4-< >o '+.
 4-< '+. '+.
 '+. >o 4-< 4-<;>" tJ
 4-< ;>., '+. >o 

 P.. Vl U Vl U o: U Vl Vl Vl U Vl U Vl Vl U Vl U Vl U 
ro 
8 o o o o 
..... '" O '" o O 
.D 
 00 
 o t- o N 
O - ,...., 
 
"00... - o '" O - 
>< X >< '" >< >< - >< 
o
o '" '" O '" >< '" '" '" X O O 
U '" O '" '" O O O '" O O 

 N N NC'i ",'" N t-. t-. O '" '" 
O' O' N . t-. t-C'i '" O' '" '" t- '" O '" O. O' 
(1) 0"1 '0 .,f 00 . O' O' '0 C'i - 
..... I Ol '0 + MI - + I 
O + + + + ,...., O I + I I I + + + ,...., 00 I 

 '+. ;;'., 4-<;>" '+. 4-< >- 

 4-< '+. '+.
 '+. 4-< 4-< tJ
 4.!..;>., '+.;;'., 
Vl U Vl U Vl Vl U Vl U Vl Vl Vl U Vl Vl Vl Vl U Vl U 
O 
O O O O O O O O O O O O O O O 
I:: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
0V' Vl O O O O O O O O O O O O O O 
q N N N N N N N N N N N N N N 
'" 
ro 
- 

 ---" 
0- O O O O O O O O O O O O O O O 
0(7 
 N N N N N N N N N N N N N N 

 ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 
(1) Vl O O O O O O O O O O O O O O 
..... N N N N N N N N N N N N N N 
O 

 

 o... 
O O O O O O O O O O O O O O O 
I:: 
 
 N 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Vl ---- 
O O O O O O O O O O O O O O 
N N N N N N N N N N N N N N 
---" 
O 
ro 
q 
O 
N 
'" 
O o o 
q 
 O 
ro >< N 
0(7 O O O O O X '" 
'" O 

 
 '" "'. C'i O. O. O O. t-. 
(1) - .,f 00 - ,...., O 
..... 
. '"7 'I 
O + + I I I + 

 '+. 4-< '+.;;'., '+. 4-< I ;>., '+. 
I I Vl I Vl Vl U Vl I Vl I I Vl U Vl 
o... 
O 
ro 
q 
O 
N 
'" 
O 
q o 
ro N 
0(7 O O O O >< O 
'" c::- O O 

 
 '" rq O. '" O. 
 
(1) .,f - 
..... - O ,...., 
. - 
O + + I I + 4.!.. I + 

 '+. 4-< '+. '+. 4-< ;>., '+. 
I I Vl I Vl Vl Vl I Vl I I Vl U Vl 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(1) 'U 

 (1) ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 
- '" ,...., O N 00 00 00 t- - M O ,...., '" O 
Q, c.... M '" M N '" N N N '" M t- '" 
 
::i 
 t-: 
 :;S :;S :;S 
 r:o ej .....; ;.d :;S ::i 
ci cd ci c.i- .-'	
			

/p0134.djvu

			J;! 
'o 

 C._ 
""'
C<] 


"O 
to€ 
(1) (1) 
f- i$ 



 2 ---" 

];.=o 
"@s::ro o 
":::'0"0 

 N o 
to Q"O o... 


 o 


---" 
o 
'" o 
e r:o 

 
N 


---" 
o 

 Ci 
..... r:o 

 
ro 
N 


o... 
o 
'" o 
e r:o 

 
ro 
N 


o... 
o 

 
 
..... r:o 

 
N 


o 
"O 
q 
- ---" 

 o 
€
 
(1)"0 
i$ o... 
.;::! o 
..... 
o 
i:.L. 


Vl <1 
r:oC<]---- 

"O D 


-- 
N o 


Z <1 
cq
---- 

"O D 
..... o 

"O---- 
N o 


..... 
I:: o 
roo"O 
.
 N C\S 
o Q I:: 
i:.L.
C<] 


Q, 
---" 


---" 
o 


o... 
o 


.- 
"@Vl 
"Or:o 
o. 
M 


o 


o 


o 


o. 


---- 
O. 
M 


o. 


o 
N" 


o. 


o 
N' 


o. 


---- 
O. 
M 


o 
r:o 
li") 
o' 


Ci 
r:o 
li") 
o. 


---- 
t-- 



 


M 



 



 



 
cd 
o 


o 


o 


o 


o 


o 
o' 
---- 
li") 
N' 


o.. 
,...., 
---- 

 
M 


o. 
,...., 
---- 

 
M 


o 
o' 
---- 
li") 
Ń 


Ci 
r:o 
li") 
o' 


o 
r:o 
li") 
ó 


o 
,...., 


---- 



 
c.... 


o 
M 


---- 


N 
,...., 



 


Vl 
r:o 
o 

. 


:;S 


i5 


N 


o 


o 


o 


o 


li") 
ó 
---- 
o 
Ń 


li") 
o' 
---- 
o 
N' 


li") 
o' 
---- 


o 
N' 


li") 
o' 
---- 
O. 
N 


o 


o 
Ó 


00 


00 
,...., 



 



 



 



 


o 
o' 



 
....; 
o 


M 


o 


o 


o 


o 


li") 
o' 
---- 

 
,...., 


o.. 
,...., 
---- 
O. 
N 


o. 
,...., 
---- 


o 
N' 


li") 
ó 
---- 

 
,...., 


Ci 
r:o 
li") 
Ó 


o 
r:o 
li") 
o. 


N 


---- 

 
,...., 


N 
,...., 


li") 



 


li") 


Z 
r:o 

 
,...., 


...... 



 

 



 


o 


o 


o 


o 


li") 


,...., 
---- 
o 

. 


li") 
ó 
---- 
o. 
li") 


li") 
ó 
---- 


o. 
li") 



 
,...., 
---- 
o 

. 


o 
r:o 
o. 
,...., 


Ci 
r:o 
o 


t-- 


o 
N 


---- 


t-- 


li") 
ó 



 



 


Vl 
r:o 
o 

. 


...... 

 


li") 


o 


o 


o 


o 


li") 
ó 
---- 
o 
N' 



 
- 



 
M 



 


---- 

 
M 


li") 
ó 
---- 
o 
Ń 


Ci 
r:o 
li") 
o' 


o 
r:o 
li") 
ci 


o 


---- 


00 



 



 



 



 


Vl 
r:o 
o. 


...,J 
"Ci 
...... 



 


o 


o 


o 


o 


o 
Ó 
---- 
o. 


o 
N' 
---- 
c::- 
M 


c::- 
N 
---- 
c::- 
M 


o 
Ó 
---- 
c::- 
- 


Ci 
r:o 
o. 
- 


o 
r:o 
c::- 



 


---- 


- 
N 


00 
- 



 


---- 


o 


>< 


o 
o' 


.....; 
ci 

 


t-- 


o 


o 


o 


o 


li") 


---- 


M 


o 
Ó 
---- 
o 
N' 


o 
o' 
---- 
o 
Ń 



. 
- 
---- 


q 
c.... 


o 
r:o 
li") 
Ó 


Ci 
r:o 
li") 
Ó 



 


---- 



 


---- 


>< 


M 


00 


---- 


>< 


o 
o' 


.....; 


o 

 


00 


o 


o 


Z 
r:o 

 
,...., 


o 


c::- 
M 
---- 
O. 
li") 


o 
Ó 
---- 

. 
N 


o 
o' 
---- 
li") 
N' 


O. 
M 
---- 
O. 
li") 


o 
cq 
c::- 
,...., 


Ci 
r:o 
o. 
,...., 



 


t-- 
,...., 


---- 


>< 



 


---- 


N 
,...., 



 


z 
cq 
o. 
c.... 



 
ci 

 



 


o 


o 
r:o 
c::- 
N 


o 


o 


o 
N' 
---- 

 
li") 


c::- 


- 
I 
---- 

 
c.... 


c:; 
- 
I 
---- 

 
M 


o 
Ń 
---- 

 
li") 


Ci 
r:o 
li") 
N' 


o 
r:o 
li") 
N 



 


N 
N 


00 
- 


N 


---- 


N 


---- 


>< 


Vl 
r:o 
o. 


ej 
ci 

 


o 


o 


o 


z 
cq 

 
,...., 


z 
cq 
li") 



 
,...., 
---- 
O. 
M 



 
,...., 
---- 
O. 
M 



 
,...., 
---- 


O. 
M 



 
,...., 
---- 
O. 
M 


o 
o' 


o. 
o 



 



 


>< 


t-- 



 


>< 


z 
cq 
o. 
c.... 


..... 


;ci 

 


,...., 
,...., 


o 


o 


o 


o 


o. 


---- 
O. 
M 


o. 


---- 
O. 
M 


o. 


---- 
O. 
M 


o. 


---- 
O. 
M 


o 
o' 


o 
o. 



 


---- 



 
N 


00 


M 



 



 


Z 
r:o 
o. 



 


;:J 
...,J 


N 


o 


o 


o 


o 


O. 
M 
---- 
o 

. 



 
,...., 
---- 
li") 
N' 


o. 
,...., 
---- 
li") 
Ń 


o 
N' 
---- 
o 

. 


o 
r:o 
o. 
,...., 


Ci 
r:o 
o. 
,...., 



 
,...., 


---- 
li") 
N 


M 
,...., 


t-- 



 
,...., 



 


Z 
r:o 
li") 
N' 


:;S 
cd 
:;s 


M 
,...., 


"1" 
M 
,....., 


o 


o 


o 


o 


Vl 
r:o 
o 
N' 


o 


o 


o 


o. 


o 
o' 
---- 
o 
N' 


---- 
O. 
M 


o. 
- 


li") 
o' 
---- 
li") 
N' 


---- 
O. 
M 


o. 
- 
---- 
O. 
M 


li") 
o' 
---- 
li") 
N' 


o. 


o 
o' 
---- 
O. 
N 


---- 
O. 
M 


o 
o' 


Ci 
r:o 
o. 
,...., 


o 
o. 


o 
r:o 
o. 
,...., 


00 


t-- 
---- 


li") 


00 
,...., 


---- 


t-- 


t-- 


M 


t-- 


---- 


t-- 


o 
,...., 



 


t-- 


Vl 
cq 
li") 
N' 


Z 
r:o 
o. 
,...., 


o 
cd 
Z 


:;S 
z 



 


li") 
,....,
		

/p0135.djvu

			J;! 
'< 



 


---- 


N 
- 


---- 


>< 


Z 
r:o 

 
- 


::i 


p: 



 


o 


o 


o 


o 



 


---- 
O. 
M 


li") 
ó 
---- 
o 
Ń 


li") 
o' 


o 
Ń 



 


---- 
O. 
M 


o 
r:o 
li") 
o' 


Ci 
r:o 
li") 
o. 


00 


---- 


N 


00 


M 


t- 



 


Z 
r:o 
o. 


« 
o 
o... 


t- 


o 


o 


o 


Vl 
cq 
o. 
- 


o 
Ó 
---- 
o 
Ń 


o. 
- 
---- 
O. 
M 


c::- 


---- 
c::- 
M 


o 
Ó 
---- 
o 
N' 


Ci 
r:o 
li") 
o' 


o 
r:o 
li") 
ci 


t- 



 
- 



 
- 



 


---- 


o 


>< 


Vl 
cq 
li") 
N' 


t-: 
cd 
o:: 


00 
- 


o 


o 


o 


o 


li") 
o. 
---- 

 
- 


li") 
ó 
---- 

 


li") 
o' 
---- 

 
- 


li") 
o' 
---- 

 
- 


o 
Ó 


o 
o. 


00 



 
N 



 
- 


t- 


o 


---- 


>< 


Z 
r:o 

 
- 



 
ci 
o:: 



 


o 
cq 
li") 
o' 


o 


Vl 
r:o 
c::- 
,...., 


o 


li") 
t- 
o' 
---- 
O. 
M 


li") 
t- 
Ó 
---- 
O. 
M 


li") 
t- 
o' 
---- 
O. 
M 


li") 
t- 
Ó 
---- 
O. 
M 


o 
Ó 


o 
Ó 



 



 
,...., 


---- 


>< 


---- 


t- 


>< 


Vl 
cq 
o. 
c.... 



 


a>- 
Vl 


o 
N 


o 


o 


o 


o 


li") 
ó 
---- 
li") 
Ń 


o 
N' 
---- 

 
M 


o 
Ń 
---- 

 
M 


li") 
ó 
---- 
li") 
N' 


Ci 
r:o 
li") 
t- 
o' 


o 
r:o 
li") 
t- 
o. 


t- 


N 
c.... 


---- 


>< 


N 



 


---- 


>< 


Vl 
r:o 
o 
Ń 



 


.-'< 



 


N 
,...., 


>< 


Vl 
cq 
o. 
,...., 


:;S 
;i 
'Vl 


N 
N 


o 


o 


Z 
r:o 
li") 


o 


o. 



 


o. 



 
- 


o. 


---- 

 


o. 



 


o 
Ó 


o 
o. 



 


o 


---- 



 



. 



 


---- 



 


Z 
r:o 
li") 
00 



 
;i 
f- 


M 
N 


o 


o 


o 


o 


o. 
,...., 
---- 
li") 
N' 


o. 
,...., 
---- 
li") 
Ń 


o. 
,...., 
---- 
li") 
N' 


o. 
,...., 
---- 

 
N 


o 
Ó 


o 
o. 



 
,...., 


---- 


N 
N 



 



 
---- 
o 
,...., 
---- 



 


Vl 
r:o 
o. 
M 


r:o 
cd 

 



 
N 


o 


o 


o 


o 


o. 


---- 
o 

. 


o. 
- 


---- 
o 
.,f 


o. 


---- 
o 

. 


o. 


---- 
o 

. 


o 
o' 


o 
o. 


o 



 
N 



 


t- 


---- 
.- 



 


z 
cq 
o. 


ej 
ej 
:s 


li") 
N 


o 


o 


Vl 
r:o 
o 
N' 


Vl 
r:o 
o 
N' 


o. 
,...., 
---- 
o 
N' 


o. 
,...., 
---- 
o 
N' 


o. 
,...., 
---- 


o 
Ń 


o. 
,...., 
---- 
O. 
N 


o 
o' 


o 
o. 


00 
,...., 



 
N 
---- 


o 
,...., 



 


00 



 


Vl 
r:o 
o 

. 


.....; 



 



 
N 


o 
I:: 
o 
N 
..... 
(1) 
Os 
(1) 
z 


o 

. 
---- 
o 

. 


o. 
00 
---- 
li") 
N' 
,...., 


o 
Ó 
,...., 
---- 
O. 
M 
- 


o 
N' 
I 
---- 
O. 
N 


---" 
0---" 
00 
r:oroO 
o 0e. r:o 
_'" o o..., 
-b
 


06
 
----0 0 

r:o
 
0____ 
--- \O'" o 

NM 


---" 

ON 
----0____ 

r:o
 
o 
---.. \0"'--"'" 

N
 


Vl 
cq 
o. 
- 


;.d 


o 
:s 


t- 
N 


lJ") 
M 
,....., 


o 


o 


o 


o 


o 


o 


Vl 
r:o 
M 


o 



 
,...., 
---- 

 
M 


o. 


---- 
O. 
M 


o 
o' 
---- 
o 
N' 


o. 


---- 
o. 
M 


o 
o' 
---- 


o. 


---- 
O. 
M 


o 
N' 



 
,...., 
---- 

 
M 


o. 


---- 
O. 
M 


Ci 
r:o 
o. 


o 
o' 


o 
o. 



 


---- 


t- 
N 


N 


t- 



 


---- 


>< 


Vl 
r:o 
li") 
N' 


Vl 
cq 
O. 
M 


:;S 
o 

 


:s 
>. 
:s 


00 
N 



 
N
		

/p0136.djvu

			J;! 
'-..0. 
'" t:: o... 


 o 
o 



 2 ---" 

 'Ej.
 o 

 c 
 o 
:;s 0..0. 
..... 
 o 
'" ....."0 o... 


 o 


---" 
o 


'" 
(1) 

 
N 


---" 
o 


'" 
(1) 

 
N 


o... 
o 


'" 
(1) 

 
N 


o... 
o 


'" 
(1) 

 
N 


o 
"O 

 ---" 

 >-0 
1:: :t:::J 
(1)- 

,.Qo... 
.
 o 
..... 
o 

 


Vl 
r:o 
'" 
(1) 

 
N 


Z 
r:o 
'" 
(1) 

 
N 


41lq 
op BUlB 

UOZA.rOl( 
BIlO!! 


Q, 
---" 


o 
r:o 


Ci 
r:o 


o 
r:o 


Ci 
r:o 


<1 


D 


---- 


o 


<1 


---- 


D 


o 


o 


o. 
,...., 
---- 
O. 
M 


o. 
,...., 
---- 
o 
N' 


o. 
,...., 
---- 
o 
N' 


o. 
,...., 
---- 
o. 
c.... 


o 
cq 
'" 
o. 


Ci 
cq 
'" 
o. 



 


o 
N 


o 
,...., 


o 
,...., 


00 
,...., 


---- 


N 
- 


z 
cq 
o. 
c.... 



 
cd 
o 


o 


o 


o 


o 


o. 


'" 
Ń 


o 
N' 
---- 

 
M 


'" 
Ń 
---- 

 
M 


o. 


---- 
'" 
Ń 


Ci 
r:o 
'" 
o 


o 
r:o 
'" 
o 


c.... 
M 


o 

 


o 
M 


00 


N 


---- 
00 


Vl 
r:o 
o. 
M 



 
6 


N 


o 


o 


o 


o 


o 
N' 
---- 
o, 
M 


o 
N' 
---- 
O. 
M 


o 
Ń 
---- 
O. 
M 


o 
Ń 
---- 
O. 
M 


o 
o' 


o 
o' 


t- 
,...., 


---- 
o 
M 



 


N 
,...., 


M 
N 


---- 


M 
,...., 


z 
cq 
o. 
,...., 



 
....; 
o 


M 


o 


o 


o 


o 


o. 
- 
---- 
o 
N' 


'" 


- 
---- 
O. 
M 


'" 


- 
---- 
O. 
M 


o. 


---- 
o 
N' 


Ci 
r:o 
'" 
o' 


o 
cq 
'" 
o. 


'" 
N 


---- 



 


..- 
N 


'" 
N 



 
..- 


z 
cq 
O. 
M 


.....; 


o 
'" 
(1) 
..... 

 
ro 
N 


Ci 
r:o 
o 
N' 


o 
r:o 
'" 


t- 
I 
---- 


00 
N 


---- 


M 
N 


00 
- 


---- 


N 
N 


>< 


Z 
r:o 
o 

. 


ej 
ci 

 


o 


o 


o 


Z 
r:o 
o. 
N 


Z 
r:o 
o. 
M 


o. 
,...., 
---- 
O. 
M 


o. 
,...., 
---- 
O. 
M 


o. 
,...., 
---- 
O. 
M 


o. 
,...., 
---- 
O. 
M 


o 
o. 


o 
o. 


'" 
,...., 



 
,...., 



 


N 
,...., 


N 
N 


---- 
o 
N 


Z 
r:o 
o 

. 


.....; 
;ci 

 


,...., 
,...., 


o 


o 


o 


o 


o. 
,...., 
---- 
'" 

. 


o. 
,...., 
---- 
'" 

. 


o. 
,...., 
---- 
'" 
.,f 


o. 
,...., 
---- 
'" 
.,f 


o 
o' 


o 
Ó 


00 


'" 
,...., 



 


00 
,...., 



 
N 



 
,...., 


Z 
r:o 
o 

. 


:;S 
;ci 

 


N 
,...., 


o 


o 


o 


o 



 


'" 
Ń 


o 
---- 
o. 


o.. 


---- 
o 
N' 



 
- 


'" 
Ń 


o 
r:o 
o. 


Ci 
r:o 
c::: 


N 


M 



 


'" 
- 


N 
M 


---- 



 


Z 
r:o 
o 
00' 



 
cd 

 


M 


'D 
M 
,....., 


o 


o 


o 


o 


o 


o 


o 


o 


o 
N' 
---- 
c:; 
'" 


o 
o. 
---- 
o 
Ń 


o. 
N 
---- 
O. 
'" 


o 
Ń 
---- 
O. 
M 


o 
Ń 
---- 
o. 
'" 


o 
Ń 
---- 
O. 
M 


o 
N' 
---- 
O. 
'" 


o 
o' 
---- 
o 
N' 


o 
o' 


Ci 
r:o 
o. 


o 
o. 


o 
r:o 
o. 


00 


M 
- 


N 
N 



 
N 


---- 


---- 


>< 


>< 


N 



 
- 


- 
N 


- 
N 



 
- 



 


z 
cq 
o 

. 


Z 
r:o 
o. 


o 
cd 
Z 



 
z 



 
- 


'"
		

/p0137.djvu

			J;! 
'o o 
::::: = 
ro Co o 
- I:: 
"@ C< 



 
,...., 


M 
N 


N 
N 


z 
cq 

 
'" 



 


o 
o... 


t-- 
,...., 


o 


o 


o 


o 


o. 


---- 
O. 
M 


o. 


---- 
o. 
M 


o. 


---- 
O. 
M 


o. 


---- 
o. 
M 


o 
Ó 


o 
o. 



 


t-- 


---- 



 


M 


---- 


'" 


---- 



 


Z 
r:o 
o 
.,f 


t-: 
cd 

 


00 


o 


o 


o 


o 


o. 
,...., 
---- 

 
N 


o. 
,...., 
---- 
'" 
N' 


o. 
,...., 
---- 
'" 
N' 


o. 
,...., 
---- 
'" 
N 


o 
o' 


o 
o' 


M 
,...., 


00 
N 



 
,...., 



 
N 



 
N 


M 
N 


Z 
r:o 
o 

. 
,...., 



 
ci 
p::: 



 
,...., 


o 


o 


Vl 
r:o 
'" 
o' 


o 


'" 
o' 
---- 

 
M 


'" 
o. 
---- 

 
M 


'" 
o' 
---- 
'" 
M 


'" 
ó 
---- 
'" 
M 


o 
o' 


o 
o' 


o 


---- 


00 


---- 



 


N 
- 


---- 



 
:::::: 



 


z 
cq 
o. 
'" 



 
cj; 
Vl 


o 
N 


o 


o 


o 


o 


'" 
o' 
---- 
o 
N. 


O. 
M 
---- 

 
M 


o. 
c.... 
---- 

 
M 


'" 
o' 
---- 
o. 
N 


Ci 
r:o 
'" 
t-- 
o' 


o 
r:o 
'" 
t-- 
o' 



 


N 
M 


o 
M 


t-- 
,...., 



 
,...., 


t-- 
,...., 


Z 
r:o 
o 
00' 


:;S 
.-'- 
'" 
(1) 
..... 

 
ro 
N 


o 
r:o 
'" 
00. 


Ci 
r:o 
o 

. 


o 
,...., 
I 
---- 


00 
,...., 



 


N 
N 
---- 


o 
M 


00 
,...., 


Z 
r:o 
o 
'" 
,...., 


;.d 


o 

 


t-- 
N 


r--- 
M 
,....., 


o 


o 


o 


o 


o 


o 


o 


o 


o 
Ó 
---- 
O. 
M 



 


---- 
O. 
M 


o 
Ó 
---- 
O. 
M 



 
- 


---- 
O. 
M 


o 
o' 
---- 
O. 
M 


'" 


---- 
o. 
M 


o 
Ó 
---- 
o. 
M 



 


---- 
o. 
M 


o 
Ó 


o 
o' 


o 
Ó 


o 
o. 



 


'" 

 


t-- 
---- 
N 
M 
---- 

 
N 


---- 



 
M 


N 
N 


00 



 
N 


---- 

 
N 


---- 


N 
,...., 


N 
N 


Z 
r:o 
o 
t--' 


Z 
r:o 
o 
t--' 


:;S 
o 

 


::i 
>- 

 


00 
N 



 
N
		

/p0138.djvu

			J;! 
'- 
Q ..... :
 
(1) 

 o... :D 
E 
;:::I ro >- 
'1:: '"O :
 + + + Z + + + Z Z + + Z + + + + + + Z + + Z Z + + + Z + + 
(1) ..... 


 :D 

t3 o 
"O 
E 
;:::I ro 
'1:: '"O .- + + + + Z + + + + + + + + + + + + + + + + + Z + + + + + + 
(1) 1;:! "@ 

(1) "O 

t3 o 
"O 
ro :t:::J 
.;;;> o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o 
Q, :D N N 
 N 
 
 
 - N 
 
 N N - N 
 N - 
 - 
 N 
 
 N 
 
 
 
 
o 
(1) 
..... 
(1) 
..... 
Vl 
"@ o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o 
o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o 
o - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ..- - - - - - - - 
o o l/") o t- l/") o l/") l/") l/") l/") l/") l/") l/") o l/") t- l/") l/") l/") 
.- o' l/") o' Ó Ó 
. 
 o' o' l/") o' . Ń 
 l/") l/") 0\ N' .,f l/") l/") l/") N' 00 
 
M l/") 
'N' 
 t- - - - - - - - 00 - N - - N 00 00 - - - - 
 N t- - - 
 
c.2 
(1) 
.;:: 
(1) o l/") o l/") l/") o l/") l/") l/") l/") l/") l/") l/") l/") t- l/") l/") l/") l/") 
N 
..... o' l/") l/") . N' 
. t-' o. o' l/") o. l/") o' 
. l/") l/") N' l/") 
. l/") o. .ń. 
 N. o' - 
.- o M 
'(7 
 N t- 
 - - - - - - 00 - N - - N 00 00 - 
 - - 
 N 
 - N - 
I:: .:o 
(1) o 
t:.D 
(1) 
i$ o l/") l/") o l/") l/") o o l/") l/") o l/") l/") l/") l/") o l/") t- o l/") l/") l/") 
I:: N' o' 
 Ó o' o' 
. 
. o. M l/") o' 
. 00' o' 6 l/") l/") t-' o' 'f5 
. l/") 
. l/") N' .,f o' 
o - - 
 - - - - - - - 00 - - N - N 
 00 - - - ..- 
 N t- - N - 

 

 
.
 
::D o l/") l/") l/") l/") l/") t- l/") 
..... o. 
 o l/") o. o' - o l/") 
 
 
. 
 l/") 'f5 
 
 
. o. l/") ci 
. 
. 
 
 o 
 

 
. 
 
. t-' 'f5 
I:: .- N 
 l/") - - l/") t- - 
 
 - l/") 
 - 00 00 - t- - M 00 l/") 
;:::I 'N' 
o... c.2 
(1) 
.
 o l/") l/") l/") l/") t- l/") 
N' l/") l/") l/") o. l/") o l/") l/") l/") t-. l/") 
 
. l/") l/") o' l/") l/") ó 
 
. 
 l/") o l/") 

 00. - 
. 
. 
. 
. 
- 
 00 l/") 00 - l/") t- - 
 00 - 
 
 - 
 00 ..- t- - M 00 
(1) 
N 
l/") l/") l/") t- l/") 

. 
 l/") o. 
. 
 M O. 
 
 
 o. 
 
 
 
 
 N o. 
 o' l/") o' 
 
 o l/") 
00 l/") 00 
 00 00 
 - 
 t- l/") t- - 
 00 
 
 
 - 
 
 - t- - 
 00 'f5 
. 
:;S 
 
 .....; .....; 
 Ci .....; :;S 
 o :;S ::i . 
o o o i:.L. "'" 
 
 
 
 
 
 :;s z o... 
 
 Vl Vl 'Vl E-< 
 
 :s 
 
 
ci. o - N M 
 l/") 
 t- 00 
 o - N M 
 l/") 
 t- 00 
 
---" - N c.... 
 l/") 
 t- 00 
 - - - - - - - - - - N N N N N N N N N N
		

/p0139.djvu

			J;! 
'. cd ;ci ci 
 :;s 
 ci cd ej ..... .-'	
			

/p0140.djvu

			J;! 
'......::- 


'" 
>,...., 


o... 
O 


'" 
> 
. 


o 
O", 
",\::1 
".... \Q 
;> . 
O 


---" 
O", 
",\::1 
".... + 
;>
 
O 


o... 
O", 
",li 
>
 
O 


08 
o... g 


3 ......:: 


C'ł.. 


'" 
C'ł. 
,...., 
I 
4-< 
Vl 


o 
o. 
,...., 
I 
4-< 
Vl 


'" 
'f5 

 


:;s 
"Ci 
< 
O'" O'" 
",t--.'" "'N 
O. O t--. O' . 
+ I,...., I + 
4-< ;:;., < 
",000 


o'" 
00,....,6 
+ I + I 
4-< ;:;., 4-< -::: 
Vl U Vl u' 


o 
O 

 


'" 
N 
O. 
+ 
4-< 
Vl 


;.< >< 

OO 
. O '" 
O .ó 
I""" I 
;:;.,< 
1 o. 
'+. - 
Vl<1 


o, 
o' 



 
o' 


o 
O 

. 
>< 
O 
'" 
Ó 
I 
U 
'" 
N 
Ń 
I 
'+. 
Vl 


o 
O 

. 
X 
O 
'" 
Ó 
I 
;;'0 
UO 
O t-- 
ON 
. >< 
1 c:; 
'+. - 
Vl<1 


O 

. 

 



 


ej 
I.I. 


1.!5 



 
,...., 



 
,...., 


N. 
,...., 


>< X 
o
",'" 
'" .t--N. o O 
ÓO '0 . 
+
1
'9 
tJ "5 tJ G'tJ 



 
,...., 


O. 
,...., 


N. 
,...., 


O 

. 

 


.....; 
(1) 
::r:: 


r--: 


o 
O 
00 



 
,...., 



 
,...., 



 
,...., 


o 
'" 
c.... 


'" 
N 
"f 
4-< 
Vl 


o 
'" 

 
o X 

O 
'" 
X O' 
O I 
",..g 
O' t-- 
I", 
;:;"4!. 
U Vl 



 
,...., 


'" 


'" 
N 
N. 
,...., 


'" 
t-- 
l' 
4-< 
Vl 


'" 
N 
"f 
4-< 
Vl 


O 

 
'" 


;.d 
>- 
::r:: 


00 



 
'" 
,...., 


C'ł.. 
,...., 


N. 
,...., 


'" 
N 

 
,...., 



 
,...., 



 

 
,...., 


O 
O 
'f5 
I 
4-< 
Vl 


O 
'" 

. 
<.,!, 


Vl 


'" 
'" 

 


Ci 
cd 
....., 


0\ 


N. 


N.. 


N. 


O 
'" 
o' 
d:. 
Vl 


o 
O 

 
X 
O
 
"' O . O' O 
I q 
d:. ;;'.,-'S 
Vl U o... 


N. 


C'J. 


O. 


'" 
M 

 



 


;:I 
....., 


6 


'" 
ln 


N. 
- 


+ 
N. 


o O 
O O 
s::: 
 
>< '" >< 
"'N'" 

 6 t--. 
g'1+'1 
ro
-&-::: 
o: u' Vl u' I 



 
- 



 
- 


'" 
N 

. 


O 
O. 

 


.....; 


O 

 



 
,...., 


O. 
,...., 


t.S 
N. 
,...., 


o O 
O O 
,...., N 
>< >< 
"'00", 

"''''N 
O '0' . 
1'1....!.,
 
"5tJ C&3 


t.S 
o, 
O' 



 
N 
o, 
O. 



 
ln 
o' 


'" 
O' 

 


r:o 
N 

 


N 
,...., 


'" 
N 

 
- 



 


o 
"1" 
,....., 


'" 


'" 
N 
+ 
N. 
- 



. 
,...., 


'" 
N 
+ 
N. 


'" 
N 
+ 
N. 


N. 
,...., 



 


o 
'" 
 
M t-- 
,...., ,...., 


>< >< 
"'00 


"'
 
6'1 6 '1 
1_+- 
tJ"5&3G' 


o 
O 
 
'" t-- 

 - 
>< X 
o
o
 
o'o'
o' 
'7 I 
 I 
tJ
&3
 



 
- 


N. 
,...., 



 


", 
-; 

 
- 


O. 
,...., 



 


'" 
N 
+ 

 
,...., 


:s: 
N 
+ 

 
O' 


N. 


'" 
t-- 
Ó 
I 
4-< 
Vl 


o 
O 

 
>< 
00 
",'" 
O o' 
I I 
4-<;;' 
Vl U 


O 
t--' 
'" 


O 

. 

 


O 
00. 

 



 
cd 

 


::i 



 
:g 


O 
Z 


'"'"' 
- 



 
,...., 


on
		

/p0141.djvu

			J;! 
' ln 
 ln ln 
 
 + 
0(7 ;> l/") l/") 'i 
 N. 'i o. 'i 

 - - - - - - - - - - - - - - 
(1) 
..... 
O ---" 

 
oC)"' O 
 '" G G '" "" '" '" 
-; eJ 
8 V> ln + 0. 
 
. 
 
;> l/") l/") 'i. 'i. o. 'i N.. 'i o. 
..... - - - - - - - - - - - - - - 

 
O 
"O o... 
:s O G '" f.f; 
 
 G '" '" 
-; N 
V> 
 + 
 l--1. + l--1. l--1. 
;> 
 O. N. 'i o. N. 
 N. O. 
- - - - - - - - - O' - - - - 
ro 
I:: 
ro O O O O 
..... O l/") O O 

 O l/") t-- - O t-- 
 l/") 
O l/") C.... l/") - O t-- - 
 
"0---" M - - Q>, - - 
0
0 >< >< >< X X >< >< ;.< 
U O l/") O O l/") l/") O O 

 l/") l/") l/") O O l/") O N t--. O l/") O O O O 
(1) N N l/") t--'i 
 l/") l/") O' l/") Ó O l/") t--. 
 - l/") l/")
 
..... O. 'f o' '0 o' l' 'f o. - l' -' - 
O -I l/") I I l/") 00 I O I 
+ I +- I I I M I I + + 

 4-< '+- ;:;., tJ
 4-< ;;'., 4-< ;:;., '+- ;:;., <..!.. 
 4-< '+- 4-< "S '+- 4-< >. 
Vl Vl U Vl U I Vl U I Vl U Vl U Vl Vl Vl U Vl Vl U 
ro 
I:: 
ro O O O 
..... O O 

 O O O O O t-- 00 O 
O 
 O l/") O 00 
 - O 
"00... 
 N - - - N 
0
0 >< >< >< X X >< >< ;.< 
U l/") l/") l/") O O l/") l/") 
l/") N Ol/") l/") l/") O l/") O N O l/") 

 l/") O t-- N. O. O. N N. 
(1) N . l/") N t-- N t-- l/") O' l/") t--. O. - l/") 
..... .0 . O' O' O N 'I l' -. 'I 
O Ol '1
 - 
. N' I O I l/") 00 I O 
+ I s:: I I I + 

 + - I I + 
- ;:;., ro ;:;., ;:;., "S ;:;., 
tJ
 '+- >o 4-< 4-< >- 4-< li '+- 4-< '+- 4-< '+- 4-< 
Vl U Vl Vl U I Vl U I U Vl U Vl Vl Vl U Vl Vl U 
O 
O 
 '" '" '" 
 '" '" '" 
 '" 
V> N N Ń -; N N 
;> + 00 
. + 
 l--1. + + 0. 
0V' N.. N. 
 
 N,. 
 N. 
 O. 

 - - Ó - - O' - - O' - - Ó - - 
V> 
ro 
- 
i$ ---" 
0- O G '" G G 
 '" '" '" '" 
0(7 V> N N" N 

 ;> + 0. ln + + ln 
 ln 00 
(1) 'i 
 O. 
 'i 00 'i O. 
..... - - O' - - O' - ci O' - - O' - Ó 
O 

 
:s o... 
O '" '" '" f.f; '" 
 '" G '" '" 
V> N N 
;> o, 00 0. + ln 
 o, + + i.o 
N. 'i 
 
 N. 
 O. 
- O' Ó - - O. - O' O' O' - O' - Ó 
ro 
I:: O 
O O O O 
N O l/") 
 l/") O 
V> l/") 
 l/") t-- 
 
O 
 - ..... - - - 
1::---" ..... 
>< >< Q, >< >< ;.< 
0
0 "O O 
O O O O l/") O O O O l/") O O. O O 

 l/") l/")
 t-- 
 O 
O' O N. l/") O l/") t--. l/") - l/") l' 
(1) .0 
. Ó '0 l' 
 
..... O I -I MI l/") I - 
O I:: +- I I I I- I I + 

 ro ;:;., "S ;:;., 
li tJ
 4-< 4-< '+- &3
 4-< '+- 4-< 4-< 
U Vl I Vl I Vl Vl Vl Vl U I Vl U 
ro 
I:: 
O 
N O 
V> O O 
O l/") O N l/") 
I:: o... C.... ..... 00 - 
..... >< 
o
o >< Q, >< ;.< 
O O "O O O 

 l/") O, l/") O l/") O l/") O l/") O O, O l/") 
(1) N t-- l/") l/") N O t--. l/") t--. l/") - O o' 
..... o' - 
. o' l' o' '0 l' l/") 
. - 
O I 1....!. I I 

 I + I ;;'., I I I "S + 
'+- 4-< 4-< 4-< '+- '+- C 4-< '+- 4-< 4-< ;:;., 
I Vl Vl Vl U I Vl I Vl Vl Vl Vl Vl U I Vl U 
o E O o. 
 l/") O l/") O l/") O l/") O l/") O O 
o... S - M l/") Ó 
. 00' 
. 
. 00 l/")' 
. 00 o' Ń 

 
 
 
 l/") l/") l/") 
 l/") 
 
 l/") 
 
 

 
 i:.LI Q i 
 
 
 :;S cq 	
			

/p0142.djvu

			J;! 
' 
ro 

 


.- 
......., 
u 

 
(1) 
..... 
O 

 
:s 


---"o 
ON 
qO 
VlN 


0... 0 
ON 
qO 
VlN 


---" 
O 
ro 
I:: 
O 
N 
V> 
O 
I:: 
ro 
'(7 

 
(1) 
..... 
O 

 


o... 
O 
ro 
I:: 
O 
N 
V> 
O 
I:: 
ro 
'(7 

 
(1) 
..... 
O 

 


Q, 
---" 


'" 

 
'I 
4-< 
Vl 


o 
O. 
,...., 
I 
4-< 
Vl 


:;s 
"Ci 
.,-t 
uVl 


o 
00 
N 
>< 
"';C: 
t-- . 
9'
 

tJ 


o 
O 

 o 

 '" 
X 
 
'" >< 

t--."'O
 
'Ot--
. 

 I -.9+' 
'+- ;>., -t -:::'. 4-< 
Vl U Vl U Vl 


o 
N 
---- 
O 
N 


o 
N 
---- 
O 
N 


o 
N 
---- 
O 
N 


o O 

 
 
O O 
N N 


o 
N 
---- 
O 
N 


o O 
t:::! t:::! 
O O 
N N 


o 
'" 
t-- 


'" 
N 
Ó 
+ 
'+- 
Vl 


o 
'" 
- N 
X >< 

OOO 
. O '" O 
O l -' o' M' 
+ I + 

&3
tJ 


o 
O 

 


o 
'" 

 
- 


'" 
N 
O. 
+ 
'+- 
Vl 


X >< 

OOO 
O 
.O. 
'1...:0+, 
-+.2. 
G'&3
tJ 



 


::i 


u 


N 
U 


M 


..,r 


O 

 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


o 
o o '" 
O O M 

 00 
 
>< >< X 
00"'","'0 
"'Ot--.t--
O 
O' '0 .0 . 
I 
 I 1 I '1' 
;>.,4-<-:::'+-;>.,'+- 
U Vl G' Vl U Vl 


'" 
t-- 
N 
I 
'+- 
Vl 


o 
O 

 
>< 
O 
'" 
O' 
I 

b 
Ut-- 
ONO 

x
 
1 0 .+ 

:1
 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


o 
O 

 
>< 
O 
'" '" 
N O' 
N' I 
c:.,;>., 
V> U 


o 
O 

 
>< 
O 
'" 
O' 
I 

b 
Ut-- 
ON 
O. :x 
1 o. 
4-< - 
Vl<1 


t-: 
O 
o 



 


ej 
'""' 


or) 


1.!5 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 
'" 


,...., 
+ 
4-< 
Vl 


o o o 
O '" O 

 
 
 
X >< >< 

",OO'" 
ót-- 
.
N. 
1",'0,....,00 

 + ...: + ....!., 8 
G''t;
tJ

 


O 

 
---- 
O 
N 


O 
:'! 
O 
N 


O 
:'! 
O 
N 


.....; 
(1) 
::r:: 


r--: 


'" 
N 
"'( 
'+- 
Vl 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


'" 
t-- 
l' 
'+- 
Vl 


'" 
N 
"'( 
'+- 
Vl 



 


>- 
:r: 


00 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 
O 
'1" 
'+- 
Vl 


O 
'" 

. 
I 
'+- 
Vl 


ej 
cd 
-, 


0\ 


O 

 
---- 
O 
N 


O 
:'! 
O 
N 


O 
:'! 
O 
N 


:;S 
;ci 
....., 


O 
,...., 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


o 
O o 
t-- O 
- 
 
>< >< 
"'O'" 

Ot-- 
O O . O. 
I N I 
8-+- 
o: G'tJ 
 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


.....; 
O 

 


,...., 
,...., 


o o 
O O 
_ N 
X >< 
"'",O", 
N.N '" N. 
O...:Ó O 
I + I + 
;>.,4-<-:::'+- 
U Vl U Vl 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 
'" 


,...., 
+ 
4-< 
Vl 


O 

 
,...., 


+ 
4-< 
Vl 


r:o 
N 

 


N 
,...., 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


01 
"1" 
,....., 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


o 
'" 
c.... 
,...., 



 
t-- 


>< X 
",'" O 
t--
O", 
'0 
6 
O 10 I 
1,....,+- 
&3
tJG' 


o o 
'" 
 

 S:; 
>< >< 
O
OO 
O .'" '" 
.0 '0' 
_ I O I 
1_+- 
&3
tJ
 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O O 
t:::! 
 
O O 
N N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O O 

 
 
O O 
N N 


'" 
t-- 
O' 
I 
'+- 
Vl I 


o 
O 

 
>< 
00 
"'
 
'0 
Ol 
I 
'+-
 
Vl U I 



 
cd 
:;s 


::i 



 

 


O 
Z 


'"'"' 


..,r 
- 


'" 
,....,
		

/p0143.djvu

			J;! 
' 
ro 

 


o 
00 
I:: N 
VlO 
N 


0- 
0(7 

 
(1) 
..... 
O 

 


---"o 
O
 
1::0 
VlN 



 


0... 0 
O
 
1::0 
VlN 


---" 
O 
ro 
q 
O 
N 
V> 
O 
q 
ro 
0(7 

 
(1) 
..... 
O 

 


o... 
O 
ro 
q 
O 
N 
V> 
O 
q 
ro 
0(7 

 
(1) 
..... 
O 

 


Q, 
---" 


o 

 
O 
N 


o 

 
O 
N 


o 

 
O 
N 


o 
N 
---- 
O 
N 


o 

 
O 
N 


o 

 
O 
N 


o 

 
O 
N 


o 
N 
---- 
O 
N 


o 

 
O 
N 


o o 
o l/") t- 
l/") M l/") 
(ł') - ........ 
X X >< 
l/") Ol/") l/") O O 
N
t-N.l/")l/") 
Q. O M O l l/")' o 
I I + I I 
4-<;>",+--:::'.4-<-::: 
Vl u Vl G Vl G' I 


l/") 
N 
O' 
+ 
'+- 
Vl 


o 
O o 

 O 
>< 
 
l/") X 
l/")NOl/")l/") 
N ci l/") N t- 

. I '1' ci 
 
&3
tJ
&3 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


o 
o l/") 
l/") 
 

 - 
X >< 

O
 
l/") . 
O O . O 
8 I +' I 
O:
&3
 


l/") 
N 
O. 
I 
4-< 
Vl 



 
E 
O 


i:.LI 
cd 
o... 


1.!5 


t- 
,...., 


o 
l/") 
N 
>< 
l/") l/") 
N t-. 

. <1' 
iJ
1 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 
O 
'1 
4-< 
Vl I 


O 
O. 
M 
+ 
'+- 
Vl 


o 
l/") 
M 
>< 
O 
l/") l/") 
t-ci 

....!., 
c:.,
 
Vl U I 


i:.LI 


o 

 


(1) 
o... 


00 



 
,...., 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


i 
N 
..... 
o... 


O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


o 
l/") 
,...., 
,...., 


>< 
O 
Ol/") 
l/") . 
.0 
1 1 
4-<;;'., 
Vl U I 


o 
O 
,...., 


>< 
l/") 
O t- 
l/") . 
.0 
NI 
iJ
1 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


l/") 
t- 
Ń 
I 
4-< 
Vl 


O 
l/") 
ej 
4-< 
Vl 



 
.-'';) J. 1 
&3G'tJG'&3 


>< X 
l/") O 00 
N O O.l/") 
° '1'N. 1 N 
8 - I 
 I 
o:: 
tJ G'&3 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 
l/") 
'1' 
'+- 
Vl 


l/") 
N 
O' 
I 
'+- 
Vl 



 


...... 
Vl 


M 
N 


o o 
O t- 
00 
 
,...., - 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


o 
t- 
t- 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


:;S 


...... 
Vl 



 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 



 
cd 
:s 


l/") 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


o 
O 

 
,...., 


l/") 
t- 
l/") 
I 
4-< 
Vl 


>< 
O 
000 
l/") 'l/") 
00'1' 6 
1,....,+ 
tJ
tJ 


o 
O 
00 
,...., 


l/") 
t-. 
l/") 
I 
4-< 
Vl 


O 
O 
00' 
I 
4-< 
Vl 


>< 
l/") 

.O 
,....,l/") 
16 
- + 

tJ 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


o 
l/") 
t- 
,...., 


l/") 
t-. 
l/") 
I 
4-< 
Vl 


>< 
O 
O O. 
l/"),...., 
t-f0 I 
4-< 
O 
O O. 
l/"),...., 
'1" I 
4-<
 
Vl U I 


r:o 



 


(1) 

 


O 
:s 



 
N 


t- 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


rr. 
"1" 
,....., 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 

 
O 
N 


o 
l/") 

 
- 


>< 
O 


 
-'1 
+ 
'+-;;'., 
Vl U 


o 
O 
N 
X 
l/") 

 N. 
-', 
+ 
'+-;;'., 
Vl U 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 

 
O 
N 


O 
N 
---- 
O 
N 


O 

 
O 
N 


o 
O 

 


>< 
O 

 o. 
-'1 
+- 
&3 G' 


o 
l/") 
- 


>< 
0 0 
o
 
-' 'i' 
+ 
&3
 


:;S 
ci 

 



 
>. 
:s 


00 
N 



 
N
		

/p0144.djvu

			J;! 
' Z Z 
(1) O o... r:/J 
f- ..<:: O r:/J r:o r:o r:o 
r:o l/") l/") O 
O O O O O N O O - ci O O O O N' 
V> O. o. o. l/") l/") O l/") O O. O l/") o. O o. o. 
(1) 
..... ---" O O. o' Ń O. o' o' 

 - - - - - - - - - 
O r:o ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 
N o. o. O o. o. o. o. o. o. o. o. l/") o. o. o. 
M N 
. M M - N M N - N N N N M 
V> O. O. O. O. O. O l/") O O O. l/") O. O O. O. 
(1) 
..... ---" Ci - - - - - N' O' N' N' - O' - O' - - 

 O r:o ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 
ro ---- 
N o. O O l/") l/") l/") O o. o. O O l/") O O O. 
M N' 
. N' Ń Ń N' M c.... N' N' Ń N' N' M 
o... 
O O. O. O. O. O. O l/") O O O. l/") O. O O. O. 
V> O Ń o' N' N' O' O' 
(1) - - - - - - - - - 
..... r:o ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 

 O. O. O 
 
 O. O. O. O. O O. l/") O. O o. 
N M N 
. N N M N M M N' N N' N N' M 
o... 
O O. O. O. l/") O l/") O O. O l/") O. O O. O. 
V> Ci 
 O. O. N. O. O. O' 
(1) - - - - - - - - - 
..... cq ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 

 ---- 
O. O O O. O. O. O O. O O. O l/") O O o. 
N M Ń 
. M M - N' M N' - N' Ń Ń Ń M 
ro O O Ci 
I:: r:o r:o Ci Ci 
C 
 ---- I ---- ---- 
 ---- 
(1) "O D ---- ---- ---- ---- - ---- ---- ---- 
..... ---- 
 ---- 00 00 
 

 O M N ---- ---- 
"O ---- N M N I N N 00 N O 
 
- 00 - - c.... t-- 
 N N N 
N O ---- ---- ---- ---- ---- 
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 

 
 M 00 00 
 00 N 
00 t-- N M - - 
 00 00 N 
 00 
Z <1 
r:o "@ ---- 
 00 00 t-- 
 
V> 
 l/") N l/") 
 M l/") M l/") 
 
"O D ---- ---- ---- ---- ---- 
(1) ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 
..... O ---- ---- 

 O O O O O 
"O ---- - t-- - 
 - 
 00 - 00 t-- - t-- t-- 
N O t-- 00 
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 

 
 
 
 >< 
 >< >< >< 
 >< >< 
 
 
 
lIBP op B Z Z Z Z Z r:/J r:/J Z Z 
UIB
UOZA.rOl( r:/J 
r:o r:o r:o r:o r:o cq cq r:o cq r:o 
BIlO!! O. O. O. O. O O O O O O O O O. O l/") 
N N M - O. M O. N. 
. O. ci 
. N O. M 
:;s i 
 ::i t-: :;S .....; ;.d ej :;S .....; r:o :;S 	
			

/p0145.djvu

			J;! 
' (1) '-' 

 i$ 



g 

 cd '- 
caE
 
":::'0"0 

 N O 
to Q"O 
(1) O 
f-..<:: 


...., 
Qł 
= 
'O 
.. 
..... 
= 
O 

 
Qł 
... 
Q. 
= 
.. 

 

 


V> 
(1)---" 

O 
N 


V> 
e---" 

O 
N 


o... 
O 
V> O 
e r:o 

 
N 
P- 
O 
V> Ci 
e r:o 

 
N 


... 
-; 
-= 
O 
-= 

 
= 
O 
N 
rIO. 

 

 

 
O 
..... 
rIO. 

 
... 
.. 
oS 
N 

 
.. 
O 


ro 
I:: 
C	
			

/p0146.djvu

			J;! 
'-..0. 
V> 1:: o... 
(1) (1) 

 
 O 
O O O O O O O O O O O O O O O 
O Z Z Z 
ro "O ---" r:o 
p >- O r:o l/") r:o 

 q 
 N c:; 
"@ "@ >- O O O O O O c.... O O O' O O O O - 

 .....oN 
t:::..::= 
..... 0..0. 
V> N Z Z 
(1) Q o... 

 O O r:o r:o 
..<:; l/") c:; 
O O O O O O O O O O' O O O O - 
V> O O O O. l/") l/") l/") l/") l/") O O O O 
(1)---" O O. O O. ci O' 

O - - M - - - - N' - - - - 
r:o ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 
N o. O O O o.. 
 o. o. o. l/") O o. o. O O. 
M Ń l/"). Ń l/") N M M M - N' M M N' M 
V> O. O. c:; O. l/") o. ": o. o. l/") l/") O. O O. O. 
(1)---" Ci - - M - ci N - N M - ci - O' - - 

O r:o ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 
N o. O o. O l/") o. o. o. l/") l/") O o. o. O O. 
M Ń l/") Ń 
 M M M 
. N. N' M M N' M 
V> c:; O. c:; O. l/") O ":. o. o. 
 l/") O. O O. o. 
(1)0... O - M - ci N' - N M - O' - O' - 

O - - 
r:o ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 
N o. O o. O l/") o. o. o. l/") l/") O o. o. O O. 
M Ń l/") Ń 
. M M M 
. Ń N' M M N' M 
Ol] O. O. O. O. O. l/") 
. O. 
 l/") l/") O. O O. O. 
(1) Ci O' ci 

 o... - - M - - - - N - - O' - - 
O r:o ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 
N o. O o.. O o.. l/") o. o. o. l/") O o. o. O O. 
M N' l/") N' l/") N. M M M - Ń c.... M Ń M 
O O Ci 
"O Ci Ci 
..s r:o r:o r:o 
---" l/") l/") r:o 
ro O O O.. O N.. N c:; O O. l/") O O. O O O 

>- O O. ci O O' O O. O O. - O. ci O O' ci O' 
.....oN 
..... .- 
(1)- 
i$..o. o... Ci O 
ro O O O 
.;:: r:o r:o r:o 
O l/") l/") r:o 

 O O O.. O N N O O O. l/") O O. O O O 
O' ci O O' O. ci O' O. - O. ci O O' ci O' 
r:/J <1 O O 
r:o >- N 
 N M M 
:
 ---- 
 
 I N 
 - 
V> - M M O M N - 
(1) :D D ---- 
 l/") ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 

 ---- ---- ---- 
O ---- ---- ---- N N I 
 t-- M 
"O O N N N O M l/") - 
 N 
 
 
N O N 
 t-- ---- c.... 
 N M N N 
---- ---- ---- ---- ---- O ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 

 
 
 M O 
 
 
 N N M 
 O 
 
 
- N +-- M N - N 
Z >- <1 O 
 N 
 O M O M 
r:o :
 ---- O N 
 - 
 N 00 
 - - - - 
 N 
N - - - - 
V> :D D ---- t-- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 
(1) ---- ---- ---- ---- ---- 
..... 
 
 ---- 
 t-- 

 O ---- N N 
 
 M 
 
"O N N O N M N O 00 N - N N - N 
N O 00 N N N - 
---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- 
O N 
 
 O 
 N 
 
 N N N O 
 O 
N - N N - - - N - N 
4qq Op BU Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z r:/J Z 
IB
UOZA.rOl( r:/J 
r:o r:o r:o r:o r:o r:o r:o r:o r:o r:o r:o r:o r:o cq 
BIlO!! O O O 
 O O. O O O. O. O. O O O. O 
- 
. 
. 00 
 - 00. 
. - l/") l/") O. 
. M 
. 

 i :;S ::i t-: :;S .....; ;.d ej :;S .....; r:o 
 
 :s 
"Ci "Ci N ci ej ej >. ci N cd :g ci 
ej cd ;ci ..... 
	
			

/p0147.djvu

			J;! 
'o 
-..s 
"@ ro .
 
::s
:..:= 
..... >0..0. 

 "5 o... 

 
 o 


...., 
Qł 
= 
'O 
.. 
..... 
= 

 
Qł 
... 
Q. 
= 
.. 

 

 

 
:
 
::c 
o 
-= 

 
= 
o 
N 
rIO. 

 
N 
.. 

 

 
O 
..... 
rIO. 

 
... 
.. 
oS 
N 

 
.. 
O 


o 
ro"O 
..... 
1; 6' 
"@ "@ .
 
::s

 
0..0. 
..... N 

 Q 

 O 
..<:; 



---" 

O 
N 



---" 

O 
N 


V> 
(1)0... 

O 
N 


V> 
(1) 

8 
N 


O 
"O 
..s 
ro 

>o 
.....oN 
..... .- 
(1)- 

..o. 
ro 
.;:: 
O 

 


... 
...., 

 
= 
Qł 

 
.. 
Qł 

 

 
rIO. 
Qł 
.. 

 
Qł 
N 


r:/J 
r:o:
 

:c 

 O 
N"O 



 
= 

 

 
O 
...., 

 
O 
rIO. 

 
-= 
N 

 
.C 
O 

 


Z >o 
r:o :t:::J 

:c 

.g 
N 


-ci 

 
!") 
..,.. 

 

 
..c 

 
E-< 


41Iq op BU 
IB
UOZA.rOl( 
BIlO!! 


Q, 
---" 


---" 
O 


o... 
O 


o 
r:o 


Ci 
r:o 


o 
r:o 


Ci 
r:o 


---" 
O 


o... 
O 


<1 


D 


O 


<1 


D 


O 


o 


o 


o 


o 


o 
N 
---- 
O. 
M 


O. 
N 
---- 
O. 
M 


O. 
N 
---- 
O. 
M 


O. 
N 
---- 
O. 
M 


o 
O. 


o 
O' 


00 


o 



 


00 



 
N 



 


Z 
r:o 
O 

. 



 
E 
O 


1.!5 


o 


o 


o 


o 


o 
o. 


o 
N. 


o 
o' 


o. 
N 


o 
o' 


o. 
N 


o 
o' 


o 
Ń 


o 
O. 


O 
O. 


O 
- 
---- 

 
- 
---- 



 



 
- 
---- 


O 
N 


---- 
00 
- 


Z 
r:o 
O. 
li") 


i:.LI 
cd 
o... 


t-- 
- 


O 


O 


O 


O 


O 
N. 
---- 
O. 
M 


O. 
N 
---- 
O. 
M 


O. 
N 
---- 
O. 
M 


O. 
N 
---- 


O. 
M 


O 
ci 


O 
ci 


O 
M 



 
M 



 


O 
- 


N 
N 


---- 


00 
- 


Z 
r:o 
o. 
M 


i:.LI 
ej 
o... 


00 
- 


O 


O 


O 


O 


O. 
- 
---- 
li") 


li") 


- 
---- 
O 
N. 



 
- 
---- 
O. 
N 


O. 
- 
---- 
li") 


Ci 
r:o 
li") 
N 
O. 


o 
r:o 
li") 
N 
O. 


N 
- 


00 
N 



 
N 


O 
N 


N 
N 


O 
N 


Z 
r:o 
li") 
o' 


Q 



 



 
- 


O 


O 


O 


O 


O 


- 
---- 
O 
Ń 


O. 
- 
---- 
O 
Ń 


O. 
- 
---- 
O 
Ń 


O. 
- 
---- 


O 
N' 


O 
O' 


O 
ci 



 
- 


00 
- 



 
- 


M 
- 



 
- 



 
- 


Z 
r:o 
o. 
M 


i 
N 
..... 
o... 


O 
N 


O 


O 


O 


O 


li") 


O. 
M 


":. 


O. 
M 


":. 


O. 
M 


li") 


O.. 
M 


O.. 
O 


O 
O' 


---- 



 



 


00 



 
N 


N 
N 


Z 
r:o 
O 
'f5 


. 
:s 


00 
N 



. 
N
		

/p0148.djvu

			J;! 
' 
Q, 
O "@ 
 
 
(1) O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O 
..... "O O O 
(1) O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O 
...- 
V> - ,...., - - ,...., ,...., ,...., ,...., - ,...., ,...., - - ,...., ,...., ,...., - - ,...., ,...., ,...., - ,...., ,...., ,...., - - ,...., ,...., 
O. O O li") O. O. li") li") O li") O. li") O li") li") li") 
li") ci ci t--' M O. 
 M lI")' 
 
 O' N" 
. li") ,...., ci 
 
 O. li") 
 O' ,...., N' 
,...., - - ,...., ,...., 
 
 ,...., ,...., 
 
 - ,...., ,...., - ,...., ,...., 
 00 00 
 00 ,...., ,...., M 
(1) 
0;:: 
(1) 
N 
..... 
O 

 O. O. O. li") O O li") li") O li") li") li") O 
" li") 
'f5" O" li") 
 
 O' N' 00' 
. o' ......:: li") li") O li") li") 
 
. 
E M - - M M li") t--" 00" 00" 00" ,...., 
O ,...., - - - ,...., 
 
 ,...., ,...., 
 
 - ,...., ,...., - - ,...., 
 
 ,...., N 
2- 
0- 
0(7 
I:: 
(1) 
b/) O O li") li") li") O li") li") O li") li") li") O li") li") 
..... O" O" Ń " N" O. 
 li") li") O" N" 00" N" O" 
 li") o. Ń 
 
 
 
 ..,r 
(1) - c.... M li") li") 
i3= 00 ,...., - - - ,...., 
 
 ,...., ,...., 
 
 - ,...., ,...., - - ,...., 
 t-- 00 ,...., 00 00 00 t-- ,...., 
I:: 
O 

 
:g 

 O O li") O O li") 
oD V> V> V> 
M O li") li") O O. O. 
 O ,...., 
 
" 
 O N O 
 O. li") 
 
 O li") li") O O 
" 

 ,...., 
. t--' 
 Z 00 
 
 ,...., ,...., 
 00 00 t-- ,...., - t-- 00 'f5 li") N Z ..,r r-:" M Z ,...., 
I:: 
= 
o... (1) 
o
 
i3= O li") O li") 
..... V> V> V> 
(1) ,...., O O li") O O O. li") O. ,...., 
" 
 
 O. N' li") li") O li") 
" li") O li") li") O O N' 
N 00 00 
" Z 00' 00 1.!5" N' Z 
 Z 
,...., 
 
 
 ,...., 
 00 
 t-- ,...., 
 
 li") li") M ,...., 
O V> li") li") li") V> V> 
O. O ci 
 li") O li") O li") O. N" 
 
 
 O. ,...., ci 
 O li") li") li") li") O li") li") O O li") 
li") 
. 00 t--' Z 00 
. 
. 
 ,...., 
 00 00 t-- ,...., - 
" 00 
. li") N' 
 Z 
. 
" M Z t--' 

 Z 
 ::i t-: :;S .....; ;.d ej :;S .....; r:o 
 . ci N cd ci S cd ej N .-'	
			

/p0149.djvu

			XL PIŚMIENNICTWO 


l. Asman P.: Ophthalmological evaluation in thyroid - associated ophthalmopathy, 
Acta Ophthalmol Scand, (2005) 437 - 448; 
2. Bahn R. S.: Pathophysiology of Graves' ophthalmopathy: the cyc1e of disease, 
J Clin Endocrinol Metab, 2003, 5: 1939 - 1946; 
3. Bahn R. S., Dutton C. M., Natt N., Joba W., Spitzweg C., Heufelder A E.: 
Thyrotropin receptor expression in Graves' orbital adipose / connective tissues: 
potential autoantigen in Graves' ophthalmopathy, J Clin Endocrinol Metab, 
1998; 83: 998 - 1002; 
4. Bahn R S., Heufelder A: Pathogenesis of Graves' ophthalmopathy, N Engl 
J Med, 1993,329: 1468 - 1475; 
5. Banks M. S., Aslin R N., Letston R. D.: Sensitive period for the development 
ofhuman binocular vision, Science, 1975, 190: 675 - 677; 
6. Barnard S.: Aetiology, epidemiology of heterophoria and symptomatology 
of ocular anomalies, http://www.academy.org.uk/lectures/barnardl0.html ; 
7. Bartley G. B., Gorman C. A: Diagnostic criteria for Graves' ophthalmopathy, 
Am J Ophthalmol, 1995, 119: 792 - 5; 
8. Bednarek 1.: Obwodowy stres oksydacyjny w nadczynności tarczycy 
i naciekowej orbitopatii tarczycowej: implikacje terapeutyczne - rozprawa 
habilitacyjna; UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań, 2007r; 
9. Benjamin W.: Borish's cłinical refraction, Butterworth Heinemann EIsevier 
Second Edition 2008; 
10. Brautaset R. L., Jennings J. A M.: Associated phoria and the measuring and 
correcting methodology after H. -J. Haase (MKH), Strabismus 2001, 9: 165 - 
176; 
11. Brautaset R. L., J ennings J. A M.: The influence of heterophoria measurements 
on subsequent associated phoria measurement in refractive routine, Ophthalmic 
Physiol Opt, 1999, 19: 347 - 350; 
12. Braverman L. E., Utiger R D.: Werner and Ingbar's the thyroid Sixth Edition, 
J. B. Lippincott Company, 1991; 


149
		

/p0150.djvu

			Pżśmżennżctwo 


13. Brix T. H., Christensen K., Holm N. v., Harvald B., Hegedus L.: Evidence for 
a major role of heredity in Graves' disease: a population-based study of Graves' 
disease in Danish twins, Clin Endocrinol, 1998,48: 397 - 400; 
14. Ciuffreda K. 1.: Aspekty badania wergencji przy obserwacji bliskich 
przedmiotów, część I, Optyka - Optometria, 1992; 1: 3 - 7; 
15. Ciuffreda K. l Aspekty badania wergencji przy obserwacji bliskich 
przedmiotów, część II - pierwotna wergencja i wtórna akomodacja, Optyka - 
Optometria, 1992, l: 8 - 12; 
16. Ciuffreda K. l Aspekty badania wergencji przy obserwacji bliskich 
przedmiotów, część III, Optyka - Optometria, 1992, l: 3 - 8; 
17. Czarnywojtek A, Zgorzalewicz - Stachowi ak M., Florek E., Piekoszowski W., 
Warmuz - Stangierska 1., Kulińska - Niedziela 1., Komar - Rychlicka K., 
Sowiński 1.: Stężenie kotoniny - markera nikotynizmu - u pacjentów 
z nadczynnością tarczycy, Endokrynol Pol 2006, 57: 613 - 618; 
18. De Bellis A, Perrino S., Coronella C., Sansone D., Ruocco G., Tirelli G., 
Di Martino S., Conte M., Bellastella G., WallJ3 l R, Bellastella A, Bizzarro A: 
Extraocular muscle antibodies and the occurrence of ophthalmopathy in Graves' 
disease, Clin Endocrinol, 2004, 60: 694 - 698; 
19. Dickinson A l, Perros P.: Controversies in c1inical evaluation of active thyroid 
- associated orbitopathy: use of a detailed protocol with comparative 
photographs for objective assessment, Clin Endocrinol, 2000, 55: 283 - 303; 
20. EI-Kaissi S., Frauman A G., Wall l R: Thyroid - associated ophthalmopathy: 
a practical guide to c1assification, naturai history and management, Intern Med J, 
2004,34: 482 - 491; 
21. Evans B. l W.: Pickwell's binocular VISlOn anomalies, Fourth Edition, 
Butterworth Heinemann 2002; 
22. Gerding M. N. G., Van der Meer l W., Broenink M., Bakker O., 
Wiersinga W. M., Prummel M.: Association ofthyrotrophin receptor antibodies 
with the cłinical features of Graves' ophthalmopathy, Clin Endocrinol, 2000, 52: 
267- 271; 
23. Goh S. Y., Ho S. C., Seah L. L., Fong K. S., Khoo D. H.: Thyroid autoantibody 
profiles in ophthalmic dominant and thyroid dominant Graves' disease differ 
and suggest ophthalmopathy is multiantigenic disease, Clin Endocrinol, 2004, 
60: 600 - 607; 


150
		

/p0151.djvu

			Pżśmżennżctwo 


24. Goss D. A: Ocular accomodation, convergence, and fixation disparity: a manual 
of c1inical analysis, Second Editoin, Butterworth Heinemann 1995; 
25. Grałek M.: Choroba Gravesa - Basedowa a jaskra młodzieńcza - czy często 
współwystępują i czy często są wskazaniem do badań przesiewowych w tym 
kierunku w przypadku hipertyreozy?, Pediatria po dyplomie, 2007, 11: 97; 
26. Greenspan F. S., Gardner D. G.: Endokrynologia ogólna i kliniczna, Czelej, 
Lublin 2004; 
27. Griffin l R, Grisham l D., Ciuffreda K. 1.: Binocular anomalies. diagnosis and 
vision therapy, Butterworth Heinemann, EIsevier Science (USA) 2002; 
28. Grosvenor T: Primary care optometry, Butterworth & Heinemann, Fourth 
Edition, 2002; 
29. Gurwood A S.: Thyroid ophthalmology (Grave's disease), Optometry Today, 
2000, 3: 28-29; 
30. Heath G.: The eyelids and the orbit. Key signs for differential diagnosis and 
management, Optometry Today, 2006, 13: 37 - 43; 
31. Heufe1der A E., Joba W.: Thyroid - associated eye disease, Strabismus, 2000; 
8: 101-111; 
32. Hofstetter H. W., Griffin l R, Berman M. S., Everson RW.: Dictionary 
ofvisual science and related c1inical terms, Fifth Edition, Butterworth 
Heinemann 2000; 
33. Kański l 1.: Objawy oczne w chorobach układowych. Objawy i diagnostyka 
różnicowa, Wydawnictwo Medyczne Górnicki, Wrocław 2002 r; 
34. Kański l 1.: Okulistyka kliniczna, Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 
2005; 
35. Kański ll, Kubicka - Trząska A: Autoimmunologiczne choroby narządu 
wzroku, Wydawnictwo Medyczne Górnicki, Wrocław 2005; 
36. Kędzia B.: Relacja między akomodacją i konwergencją w analizie graficznej 
(czI), Optyka-Optometria, 1992,3: 9-14; 
37. Kędzi B.: Relacja między akomodacją i konwergencją w analizie graficznej 
(cz II)", Optyka - Optometria, 1992,4: 13 - 17; 
38. Kokot F.: Choroby wewnętrzne, PZWL, Warszawa 2000; 
39. Kommerell G., Gerling l, Ball M., De Paz H., Bach M.: Heterophoria and 
fixation disparity: a review; Strabismus, 2000, 8: 127 - 134; 


151
		

/p0152.djvu

			Pżśmżennżctwo 


40. Leech N. 1., Dayan C. M.: Controversies in the menagement of Graves' disease, 
Clin Endocrinol, 1998, 49: 273 - 280; 
41. Liesegang T. 1., Skuta G. L., Cantor L. B.: Basic and c1inical science course 
section 7 - oczodół, powieki i układ łzowy, Wydawnictwo Medyczne Urban & 
Partner Wrocław 2005; 
42. Maj os A, Grzelak P., Młynarczyk W., Stefańczyk L.: Assessment ofintraorbital 
structure volume using a numerical segmentation image technique (NSI): 
the fatty tissue and the eyeball, Endokrynol Pol, 2007; 58: 297 - 302; 
43. Marton H. B.: Some c1inical aspects ofheterophoria, Br J Physiol Opt, 1954, 11: 
170-175; 
44. Mikita A, Mariak Z., Myśliwiec 1.: Podaż metyloprednizolonu bezpośrednio do 
mięśni zewnątrzgałkowych w zaburzeniach ruchomości gałek ocznych 
spowodowanych oftalmopatia tarczycową. Doniesienie wstępne, Endokrynol 
Pol, 2005,56: 169 -173; 
45. Mourits M. Ph., Prummel M. F., Wiersinga W. M., Koornneef L., Clinical 
activity score as a guide in the management of patients with Graves' 
ophthalmopathy, Clin Endocrinol, 1997,47: 9 - 14; 
46. Nishida Y., Tian S., Isberg B., Tallsted L., Lennerstrand G.: MRI measurements 
of orbital tissues in dysthyroid ophthalmopathy, Graefe's Arch Cli n Exp 
Ophthalmol, 2001, 239: 824 - 831; 
47. Niżankowska M. H.: Okulistyka - podstawy kliniczne, Wydawnictwo Lekarskie 
PZWL, Warszawa 2007; 
48. 0gard H. G., 0gard C., Almdal T. P.: Thyroid - associated orbitopathy 
developed during hormone replacement therapy, Acta Ophthalmol Scand , 2001, 
79: 426 - 427; 
49. Ogle K. N., Martens T. G., Dyer 1. A: Oculomotor imbalance in binocular 
vision and fixation disparity, Lea and Febiger, Philadelphia, PA, USA 1967; 
50. Palmer E. A, Von Noorden G. K.: The relationship between fixation disparity 
and heterophoria, Am J Ophthalmol, 1978, 86: 172 - 6; 
51. Patel M.: Understanding disease. Medicine and surgery for the optometrist. Part 
6: endocrine disease, Optometry Today, 2002, 16: 26 - 32; 
52. Pedersen I. B., Laurberg P., Knudsen N., J0rgensen T., Perrild H., Ovesens L., 
Rasmussen L. B.: A population study of the association between thyroid 


152
		

/p0153.djvu

			Pżśmżennżctwo 


autoantibodies in serum and abnormalities in thyroid function and structure, Clin 
Endocrinol, 2005, 62: 713 -720; 
53. Polski Związek Niewidomych, Poglądy na temat niewidomych 
i słabowidzących, http://www.pzn.org.pl; 
54. Prummel M. P., Suttorp - Schulten M. S., A Wiersinga W. M., Verbeek A M., 
Mourits M. Ph., Koornneef L.: A new ultrasonographic method to detect disease 
activity and predict response to immunosuppressive treatment in Graves 
ophthalmopathy, Ophthalmol, 1993, 100: 556 - 561; 
55. Rabbetts R. B.: Bennett & Rabbetts' c1inical visual optics, Third Edition, 
Butterworth Heinemann, 1998; 
56. Schor C. M., Maxwell 1., McCandless 1., GrafE.: Adaptive control ofvergence 
in humans, Ann N Y Acad Sci, 2002, 956: 297 - 305; 
57. Sewerynek E.:Rozpoznanie i leczenie objawów ocznych w przebiegu chorób 
tarczycy o podłożu autoimmunologicznym; Forum Medycyny Rodzinnej, 2007; 
1:143 -151; 
58. Stanisz A: Analiza dyskryminacyjna; http://www.mp.pllartvkulv/?aid=13011 ; 
59. Stanisz A: Analiza kanoniczna, http://www.mp.pllartykuly/?aid=12471 ; 
60. Stanisz A: Analiza wariancji - klasyfikacja jednoczynnikowa; 
http://www.mp.pllartvkulvl?aid= l 0843; 
61. Stanisz A: Analiza wariancji - klasyfikacja wieloczynnikowa; 
http://www.mp.pllartvkulvl?aid= l 0850; 
62. Stanisz A: Regresj a wielokrotna. Część l, 
http://www.mp.pllartvkulvl?aid=11103; 
63. Stanisz A: Regresj a wielokrotna. Część 2, 
http://www.mp.pllartykulyl?aid=11104; 
64. Stanisz A: Testy istotności dla prób niezależnych, 
http://www.mp.pllartykulyl?aid= l 0790; 
65. Syrenicz A, Syrenicz M., Sworczak K., Garanty - Nowacka B.: Nietypowe 
postacie nadczynności tarczycy, Endokrynol Pol, 2006; 57: 518 - 523; 
66. Wake1kamp I. M. M. 1., Bakker O., Baldeschi L., Wiersinga W. M., 
Prummel M. F.: TSH-R expression and cytokine profile in orbital tissue of 
active VS. inactive Graves' ophthalmopathy patients, Clin Endocrinol, 2003, 58: 
280-287; 


153
		

/p0154.djvu

			Pżśmżennżctwo 


67. Warmuz - Stangierska 1., Czarnywojtek A, Ziemnicka K, Gryczyńska M., 
Stangierski R., Sowiński 1.: Porównawcze badania psychologiczne chorych 
z rakiem tarczycy oraz nadczynnością tarczycy w przebiegu choroby Gravesa - 
Basedowa, Endokrynol Pol 2006; 57 (6): 620 - 623; 
68. Weetman A P., Wiersinga W. M., Current management ofthyroid - associated 
ophthalmopathy in Europe. Results of an international survey, Clin Endocrinol, 
1998,49: 21 - 28; 
69. Wiersinga W. M., Prummel M. F.: Pathogenesis of Graves' ophthalmopathy - 
current understanding, J Clin Endocrinol Metab, 2001; 86: 501 - 503 
70. Wojtczak A: Choroby wewnętrzne, PZWL Warszawa 1995r; 
71. Ziółkowska E., Kubiak. M., Wiśniewski T., Zarzycka M.: Oftalmopatia 
w przebiegu choroby Gravesa - Basedowa - rozpoznanie i leczenie 
z uwzględnieniem roli radioterapii; Współczesna Onkologia; 2007; 11: 463 - 
468. 


154