/p0001.djvu

			Piotr Kowalik 


ANALIZA SKUTECZNOŚCI LECZENIA CHORYCH Z 
ŁAGODNYM GRUCZOLAKIEM STERCZA PRZED I PO 
WPROWADZENIU DO DIAGNOSTYKI BADAŃ 
URODYNAMICZNYCH 


Rozprawa doktorska 


Promotor: Proj: dr hab. Zbigniew Kwias 


Uniwersytet Medyczny 
im. Karola Marcinkowskiego 
w Poznaniu 


2008
		

/p0002.djvu

			2 


Spis Treści 


Spis Treści........ ... ............. ......... ... ........... ............. ............ ........... ... ........... ............ 2 


Wykaz skrótów.. ....... ....... ........... ....... ..... ........... .............. ........... .............. ............ 4 


l. Wstęp......... ... ........... ........... .............. ............. ............ ........... ... ........... ............ 6 
1.1. Wprowadzenie ..........................................................................................6 
1.2. Anatomia gruczołu krokowego............................ ... ......... ............. ... ......... 9 
1.3. Etiologia łagodnego rozrostu stercza................... ... ......... ............. ... ... .... 11 
1.4. Patofizjologia łagodnego rozrostu stercza .............................................. 13 
1.5. Diagnostyka łagodnego rozrostu stercza ................................................16 
1.6. Diagnostyka urodynamiczna objawów ze strony dolnych dróg 
moczowych.......... ....... ....... ........... ..... ....... ....... ....... ........... ....... ..... ............. ....... ... 20 
1.6.1. Urojlowmetria............................................................................................ 21 
1.6.2. Cystometria ...... ....... ........... ....... ....... ....... ..... ........... ......... ..... ........... .......... 22 
1.6.3. Test przepływowo - ciśnieniowy................................................................. 23 


2. C e} p racy ...................................................................................................... 31 
3. Realizacj a badań ......................................................................................... 32 
3.1. Materiał badań i metoda..........................................................................32 
3.2. Kryteria oceny wyników leczenia zabiegowego..................................... 37 
3.3. Analiza statystyczna wyników ................................................................38 
4. Wyniki.......... ........... ... ........... ........... ........... .............. ........... .............. .......... 39 
4.1. Charakterystyka badanej grupy chorych...................................................39 
4.2. Analiza skuteczności leczenia...................................................................42 
4.2.1. Skuteczność leczenia w zależności od wykonania badań urodynamicznych 
..............................................................................................................................42 
4.2.2. Skuteczność leczenia w zależności od zdefiniowania przeszkody 
podpęcherzowej .................................................................................................... 44 
4.2.3. Skuteczność leczenia w zależności od rodzaju wykonanego zabiegu ........47 
4.2.4. Skuteczność zabiegów w poszczególnych latach........................................ 49 
5. Czynniki wpływające na skuteczność leczenia......................................... 51 
5.1. Ocena skuteczności leczenia w zależności od wieku pacjentów............ 51 
5.2. Ocena skuteczności leczenia w zależności od poziomu PSA................. 52 
5.3. Ocena skuteczności leczenia w zależności od wartości Qmax............... 53 
5.4. Ocena skuteczności leczenia w zależności od wielkości PVR ...............54 
5.5. Ocena skuteczności leczenia w zależności od wartości IPSS................. 55 
5.6. Ocena skuteczności leczenia w zależności od wartości QoL ................. 56 
5.7. Ocena skuteczności w zależności od objętości stercza........................... 57 
5.8. Model regresji logistycznej ..................................................................... 59 
6. Dys ku s ja....... ........... ... ........... ............. ......... ... ........... ........... ... ........... .......... 62 
7. W ni os ki....... ....... ....... ........... ... ......... ..... ....... ............. ..... ....... ............. ..... ..... 73 
8. Streszczenie.. ........... ... ........... ........... ............. ............ ......................... .......... 74
		

/p0003.djvu

			3 


9. S u P l e m e n t... ....... ....... ........... ..... ....... ....... ....... ........... ....... ..... ............. ....... ... 76 


10. Spis tabel...... ........... ... ........... ........... ........... .............. ........... .............. .......... 83 


11. Spis rycin ..... ........... ... ........... ............. ......... ... ........... ........... ... ........... .......... 84 


12 . Piśmienni ctw o........... ..... ....... ............. ........... ..... ....... ............. ..... ....... .......... 86
		

/p0004.djvu

			4 


Wykaz skrótów 


AG no - Abrams - Grijfiths number -liczba Abramsa - Griffithsa 
BD - bladder dysfunctźon - niewydolność mięśnia wypieracza pęcherza 
moczowego 
BOO - bladder outlet obstructźon . przeszkoda podpęcherzowa 
BOO (+) - przeszkoda podpęcherzowa istnieje z pewnością 
BOO (+/-) - istnienie przeszkody podpęcherzowej nie jest pewne 
BOO(-) - przeszkoda podpęcherzowa nie istnieje 
BPE - benźgn prostatźc enlargement - powiększenie objętości stercza w 
przebiegu łagodnego rozrostu 
BPH - benźgn prostatźc hyperplasźa - łagodny rozrost stercza 
BPO- benźgn prostatźc obstructźon - przeszkoda podpęcherzowa w przebiegu 
łagodnego rozrostu stercza 
Dl - detrusor źnstabźlity - niestabilność wypieracza (nadreaktywność wypieracza 
wg. nomenklatury zalecanej od 2002 roku) 
DRE - dźgital rectal examźnatźon - badanie stercza palcem przez odbyt 
F - French . miara średnicy (1F = 1/3 mm) 
FS - first sensatźon - pierwsze uczucie wypełniania pęcherza moczowego 
odczuwane przez pacjenta podczas cystometrii 
ICS - Internatźonal Contźnence Socżety - Międzynarodowe Towarzystwo 
Kontynencji 
I-PSS - Internatźonal prostatźc symptom score - skala nasilenia dolegliwości 
odczuwanych przez chorego ze strony dolnych dróg moczowych (zakres 0-35 
punktów) 
LUT S - Lower urźnary tract symptoms - objawy ze strony dolnych dróg 
moczowych 
N - liczba chorych w badanej grupie 
ND - normaI desźre - normalne parcie na mocz odczuwane przez pacjenta 
podczas cystometrii 
Pabd - abdomźnal pressure - ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej 
Pdet - detrusor pressure - ciśnienie wypieracza 
PdetQmax - ciśnienie wypieracza w momencie maksymalnego przepływu 
cewkowego 
PSA - prostatźc specific antźgen - swoisty antygen sterczowy 
Pv - prostate volume - objętość stercza
		

/p0005.djvu

			5 


Pves - vesźcal pressure - ciśnienie w pęcherzu moczowym 
PYR - post voźd resźdual volume - objętość moczu zalegającego po mikcji 
SD - strong desźre - silne parcie na mocz odczuwane przez pacjenta podczas 
cystometrii 
Qmax - maksymalne tempo przepływu cewkowego ustalone na podstawie 
uroflowmetrii 


QoL - qualźty oj life - jakość życia, wskaźnik ocemany w skali punktowej 
(zakres 0-6) 
TAUS - transabdomźnal ultrasound - ultrasonografia przezpowłokowa jamy 
brzusznej 
TRUS - transrectal ultrasound - ultrasonografia przezodbytnicza 
TURP - transurethral resectźon oj the prostate - przezcewkowa elektroresekcja 
gruczolaka stercza 
TUIP -transurethal źncźsźon oj the prostate - przezcewkowe nacięcie gruczolaka 
stercza 
UDS - urodynamźc study - badanie urodynamiczne 
Vv - voźded volume - objętość wydalonego moczu podczas uroflowmetrii
		

/p0006.djvu

			6 


1. Wstęp 


1.1. Wprowadzenie 


Łagodny rozrost stercza (benign prostatis hyperplasia; BPH) to naj częstsze 
schorzenie układu moczowo-płciowego u mężczyzn po 50 roku życia. 
Powiększający się stopniowo gruczolak utrudnia opróżnianie pęcherza i jest 
powodem wielu dolegliwości oraz prowadzi do niekorzystnych następstw 
obniżających jakość życia. 
Prowadzone od wielu lat badania i obserwacje wykazują, że częstość 
występowania objawów BPH wzrasta z wiekiem (1, 2, 3). Ocenia się, że od 40 
do 50 % mężczyzn w wieku powyżej 50 lat zgłasza objawy sugerujące BPH. 
Można spodziewać się, że odsetek ten będzie wzrastał wraz z wydłużaniem się 
średniego czasu życia mężczyzn w Polsce, a przez to rosnącą liczbą mężczyzn w 
podeszłym wieku (4, 5, 6). Przewiduje się, że wśród 727 milionowej populacji 
Europy żyje około 36 milionów mężczyzn odczuwających dyskomfort związany 
z oddawaniem moczu i wymagających pomocy urologa (7). 
Rzeczywista częstość występowania zespołu klinicznego BPH nie jest 
znana. Aby ją ocenić, należałoby przeprowadzić badania epidemiologiczne, 
uwzględniające stopień nasilenia dolegliwości, obecność przeszkody w odpływie 
moczu i powiększenia gruczołu krokowego, co jest bardzo trudne i kosztowne. 
W Polsce przeprowadzono w 1997 roku badanie epidemiologiczne mające na 
celu określenie częstości występowania LUTS (lower urinary tract symptoms) u 
mężczyzn w wieku 50-79 lat. Na jego podstawie stwierdzono, że LUTS 
występuje u niemal 50% mężczyzn po 50. roku życia (8).
		

/p0007.djvu

			7 


Ryc. 1. Prawidłowy i powiększony stercz (widoczny ucisk na cewkę i uniesienie 
szyi pęcherza) (wg. www.prostate.org.au) 


Prostata normalna 


Prostata powiększona 


Dolegliwości składające się na zespół określany dzisiaj LUTS znane były od 
dawna. Już ojciec medycyny Hipokrates z Kos (460-377 p.n.e.) miał w swoim 
instrumentarium cewniki, a Erasistratus z Chios żyjący w latach 304-250 p.n.e. 
pisał o zagiętym cewniku służącym do odprowadzania moczu. W opracowanej 
przez A.C. Celsusa w latach 25-30 n.e. ośmiotomowej encyklopedii medycznej 
"De Medicina" podany jest skład substancji stosowanych przy utrudnionym 
oddawaniu moczu zwany "kołaczykiem". W 1649 roku l Riolan pierwszy 
stwierdził, że zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego u starszych 
mężczyzn powstają wskutek przerostu gruczołu krokowego. G.l Guthrie w 1834 
roku opisał niedrożność szyi pęcherza moczowego, powstałą niezależnie od 
gruczołu krokowego oraz dokonał próby częściowego wycięcia stercza drogą 
kroczową. lZ. Amussat w 1836 roku wykonał częściowy zbieg usunięcia stercza 
drogą nadłonową. Pierwszą w Polsce operację na sterczu przeprowadził 
A. Obaliński w 1889 roku. Wyłuszczył on płat środkowy prostaty drogą 
nadłonową (9). 
W XIX wieku choroby gruczołu krokowego zaczęto leczyć opierając się na 
przesłankach naukowych. Podstawą tego były osiągnięcia w dziedzinie anatomii
		

/p0008.djvu

			8 


i patologii, które wyparły istniejące liczne teorie i błędy, m.in. o atonii pęcherza 
jako przyczynie zatrzymania moczu. Dużą zasługą w ustaleniu patogenezy 
gruczolaka stercza były badania lC.F. Guyona. Późniejsze badania Bolesława 
Motza i Antoniego Bohdanowicza z kliniki Guyona wykazały, że właściwą istotą 
zmian patologicznych, wywołujących objawy tak zwanego "prostatyzmu", są 
zmiany polegające na nienormalnym bujaniu nabłonka gruczołowego. Tezę tą 
potwierdzili w roku 1899 J. Albarran i N. Halle, utrzymując, że przerost 
nabłonka doprowadza do powstania gruczolaków, powodujących powiększanie 
masy gruczołu. Równocześnie z krystalizowaniem poglądów na 
patomechanizmy powstania przerostu gruczołu krokowego rozwijały SIę 
różnorodne sposoby leczenia. Gazette Medicale z 1835 roku wymienia: 
cewnikowanie, okłady kręgosłupa, ucisk i masaż gruczołu, rozszerzanie szyi 
pęcherza, podwiązanie płata, wycięcie, skaryfikacja, przyżeganie i wyrywanie 
(10). 


Również w czasach nam współczesnych arsenał metod i środków 
dostępnych w leczeniu chorych z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego jest 
bardzo rozległy: od tradycyjnej chirurgii poprzez złoty standard jakim jest nadal 
elektroresekcja przezcewkowa po zabiegi minimalnie inwazyjne (11). Bardzo 
dużą rolę odgrywa farmakoterapia(12, 13). Problemem pozostaje skuteczność 
leczenia i wiążące się z nią zadowolenie pacjenta. Współczesne leczenie bierze 
pod szczególną uwagę zarówno sugestie chorych jak i jakość ich życia. Objawy 
związane z chorobą są dla większości chorych jej dominującym aspektem, a 
uciążliwości życia tym spowodowane główną przyczyną poszukiwania pomocy 
lekarskiej. Zasadniczym celem leczenia zachowawczego mężczyzn z 
niepowikłanym objawowym przebiegiem BPH jest, zgodnie z ustaleniami 
Międzynarodowych Konsultacji BPH pod patronatem WHO, zredukowanie 
objawów i poprawa jakości życia (14).
		

/p0009.djvu

			9 


1.2. Anatomia gruczołu krokowego 


Gruczoł krokowy, czyli stercz (łac. prostata), jest nieparzystym narządem 
gruczołowo-mięśniowym zaliczanym jest do dodatkowych gruczołów płciowych 
mężczyzny. Gruczoł krokowy przypomina kształtem odwróconą piramidę. Jego 
prawidłowa masa u dorosłego mężczyzny wynosi ok. 20 g, wysokość - 3 cm, 
szerokość - 4 cm, grubość - 2,5 cm. Jest on położony do tyłu od dolnego łuku 
spojenia łonowego, do przodu od bańki odbytnicy. W budowie anatomicznej 
gruczołu rozróżnia się wierzchołek, podstawę, dwie powierzchnie boczne, 
powierzchnię tylna i przednią. Część dolna- szczyt stercza- spoczywa na 
przeponie moczowo płciowej i jest przytwierdzony do tylnej powierzchni kości 
łonowej. Położona najwyżej i stanowiąca największą część stercza- podstawa- 
przylega do dna pęcherza moczowego. Tylną i boczną część stercza otacza 
cienka, włóknista torebka. Od odbytnicy gruczoł krokowy oddzielony jest przez 
tłuszcz okołoodbytniczy oraz błonę zwaną powięzią Denonvilliersa. 


Ryc. 2. Topografia gruczołu krokowego (wg. www.med.nyu.edu) 


W obrębie tkanki łącznej otaczającej dolną i dolno-boczną powierzchnię 
gruczołu krokowego, mieszczą się sploty żylne Santoriniego. W tylno-bocznych
		

/p0010.djvu

			10 


częściach stercza znajdują się przebiegające skośnie parzyste naczynia i nerwy 
zwane pęczkami naczyniowo nerwowymi. Powyżej gruczołu krokowego, do tyłu 
od pęcherza moczowego, znajdują się pęcherzyki nasienne. Cewka moczowa 
dzieli gruczoł krokowy na część bliższą - od szyi pęcherza moczowego do 
wzgórka nasiennego i część dalszą - od wzgórka nasiennego do zwieracza 
zewnętrznego. 
W okolicy wzgórka nasiennego część dalsza cewki moczowej odchyla się od 
części bliższej o kąt około 35 stopni. Bliższa część cewki moczowej otoczona jest 
przez okołocewkową tkankę gruczołową. Przez stercz przebiegają przewody 
wytryskowe uchodzące w obrębie wzgórka nasiennego. Narząd ma budowę 
gruczołową a przewody wyprowadzające gruczołów stercz owych uchodzą w 
obrębie cewki sterczowej (15,16,17). 
W roku 1968 Me Neal (18, 19) opisał swoją koncepcję strefowej budowy 
stercza. Wyodrębnił on 4 strefy stercza różniące się od siebie cechami 
morfologicznymi i czynnościowymi oraz podlegające różnym procesom 
patologicznym. 


Ryc. 3. Strefowa budowa stercza (wg. www.nature.com) 


Trzy z nich mają budowę gruczołową: przejściowa, centralna i obwodowa 
a czwarta- część przednia lub przegroda przednia zbudowana jest wyłącznie ze 
zrębu włóknisto-mięśniowego. W strefie przejściowej znajduje się około 5%
		

/p0011.djvu

			11 


tkanki gruczołowej prawidłowego, me powiększonego stercza. Strefa ta jest 
położona po obu stronach bliższej części cewki moczowej. U starszych 
mężczyzn strefa przej ściowa stanowi punkt wyj ścia łagodnego rozrostu gruczołu 
krokowego (BPH). Ze strefy przejściowej wywodzi się około 10-20% raków 
stercza. Strefa centralna ma kształt piramidy i znajduje się przy podstawie 
gruczołu krokowego. Składa się na nią około 25% tkanki gruczołowej stercza. 
Strefa obwodowa zawiera około 70% tkanki gruczołowej stercza. Tworzy ona 
tylno-boczną oraz szczytową część gruczołu. Ze strefy obwodowej wywodzi się 
70-80% raków stercza. Przegroda przednia łączy brzegi stref gruczołowych 
stercza przed cewką. W strefie przejściowej jest zlokalizowany zwieracz 
wewnętrzny zbudowany z włókien mięśniówki gładkiej. Obejmuje on 
początkowy odcinek cewki moczowej (sterczowej) i jest ważnym elementem 
mechanizmu zapewniającego trzymanie moczu a także zapobiega wytryskowi 
wstecznemu nasienia (20). 


1.3. Etiologia łagodnego rozrostu stercza 


Etiologia łagodnego rozrostu stercza nie została do końca wyjaśniona. 
Wiemy że stercz znajduje się pod kontrolą osi podwzgórze - przysadka - jądra- 
stercz. Hormonem bezpośrednio oddziałującym na gruczoł krokowy jest 
dihydrotestosteron (DHT) powstający pod wpływem 5-alfa reduktazy z 
testosteronu wytwarzanego w jądrach oraz w śladowych ilościach w 
nadnerczach. Stymuluje on komórki nabłonka stercza w wyniku czego następuje 
wzrost, proliferacja, oraz aktywacja czynności wydzielniczej gruczołów. Stercz 
jest również wrażliwy na działanie estrogenów. Hormony te powstają też w 
organizmie męskim, wyłącznie z androstendionu i testosteronu pod wpływem 
działania aromatazy. Szczególne powinowactwo do estrogenów mają receptory 
zlokalizowane w zrębie. Rozwój gruczołu krokowego przebiega w trzech 
etapach, w czasie których dochodzi do intensywnego wzrostu. Pierwszy ma 
miejsce w życiu płodowym, drugi w okresie pokwitania, gdy dochodzi do
		

/p0012.djvu

			12 


nagłego zwiększenia produkcji androgenów natomiast trzeci zaczyna się po 50 
roku życia. Jak dochodzi jednak do tego że stercz powiększa się u mężczyzn po 
50 roku życia, u których produkcja androgenów spada - nie wiemy. Każdy okres 
wzrostu gruczołu ma na początku etap rozrostu zrębu włóknisto-mięśniowego. 
Rozrost nabłonka następuje wtórnie i jest znacznie mniej nasilony. Istnieje kilka 
teorii próbujących wyjaśnić jak dochodzi do powstania BPH. Najbardziej 
przekonywujące są: 
. Teoria hormonalna - opiera się na hormonowrażliwości stercza, który jest 
narządem zależnym od osi podwzgórze - przysadka - jądra. Syntezowany 
w podwzgórzu hormon uwalniający hormon lutenizujący (LH-RH) 
oddziałując na przysadkę uwalnia z niej hormon lutenizujący (LH). Hormon 
lutenizujący działa na komórki Leydiga w jądrach, powodując wydzielanie 
testosteronu przez te komórki, testosteron przekształcany jest w komórkach 
nabłonka gruczołowego stercza, pod wpływem 5-a-reduktazy, do 
aktywnego metabolitu - dihydrotestosteronu (DHT). DHT wywołuje 
odpowiedź komórkową a co za tym idzie powoduje wzrost i proliferację 
komórek stercza. 
. Teoria o roli czynników wzrostu i oddziaływanie zrębu stercza na część 
gruczołową, w której zakłada się intensywną proliferację komórek, 
wynikającą z aktywności czynników wzrostu takich jak: nabłonkowy 
czynnik wzrostu, czynnik wzrostu fibroblastów, transformujący czynnik 
wzrostu beta, czy insulinopodobny czynnik wzrostu. 
. Teoria komórki pnia macierzystego twierdząca, że pobudzenie komórek 
pnia macierzystego prowadzi do powstania i proliferacji nowych komórek 
gruczołowych, a także komórek przejściowych w gruczole. 


Żadna ze wspomnianych teorii nie wyjaśnia ostatecznie mechanizmów 
powstania BPH, choć każda z nich przedstawia elementy wyjaśniające 
pojedyncze aspekty tego procesu. Należy więc przyjąć, że rozrost gruczołu 
krokowego powstaje przy współudziale wielu czynników bez określenia 
dominującej roli każdego z nich (21,22).
		

/p0013.djvu

			13 


1.4. Patofizjologia łagodnego rozrostu stercza 


Łagodny rozrost stercza nie jest jednolitą jednostką chorobową lecz 
zespołem zmian patofizjologicznych, objawów czy dolegliwości wywołanych 
przez zmiany zachodzące w gruczole krokowym i wtórnie a nieraz równolegle w 
dolnych drogach moczowych. Na zespół kliniczny określany mianem BPH 
składają się następujące elementy: 
. powiększenie gruczołu krokowego (BPE - benign prostatic 
enlargement) 
. przeszkoda podpęcherzowa (BOO - bladder outlet obstruction) 
. dolegliwości odczuwane przez chorego (LUTS - lower urinary 
tract symptoms) 
. zaburzenia czynności mięśnia wypleracza (BD - bladder 
dysfunction) 


Ryc. 4. Elementy składowe zespołu BPH i ich wzajemne zależności
		

/p0014.djvu

			14 


Poszczególne elementy składowe BPH są ze sobą powiązane ale jednocześnie 
niezależne od siebie. Jak wynika z ryciny istnieją różne możliwości udziału 
poszczególnych elementów u konkretnego pacjenta. U jednego dominować może 
powiększenie stercza z minimalnymi cechami przeszkody podpęcherzowej i 
niewielkimi dolegliwościami a u drugiego stercz może być nieznacznie 
powiększony ale dolegliwości i cechy przeszkody bardzo nasilone. 


Ryc. 5. Budowa dolnych dróg moczowych - prostata normalna (A) i prostata 
powiększona (B) - przekrój poprzeczny (wg www.med.nyu.edu) 


Dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS) mogą dotyczyć 
fazy gromadzenia moczu w pęcherzu (objawy fazy wypełniania - 
podrażnieniowe) lub jego wydalania (objawy fazy mikcji-przeszkodowe). 
Wszystkie wymieniono w tabeli l.
		

/p0015.djvu

			15 


Tabela l. Dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych 
Objawy podrażnienia pęcherza Objawy przeszkody podpęcherzowej 


· częstomocz 
. mała objętość mikcji 
. oddawanie moczu w nocy 
. gwałtowne parcie na mocz 
. niemożność powstrzymania mikcji- 
nietrzymanie z parcia 


. zmienność siły strumienia moczu 
. osłabienie strumienia moczu 
. przerywany strumień moczu 
. wydłużenie czasu mikcji 
. wykapywanie moczu z cewki po 
mikcj i 
. uczucie zalegania moczu po mikcj i 
. nietrzymanie moczu wskutek 
przepełnienia - ischuria paradoxa 


Wnioskowanie o przeszkodzie podpęcherzowej tylko na podstawie 
dolegliwości mikcyjnych lub stwierdzenia powiększonego stercza bywa często 
błędne. Zrozumienie patofizjologicznej i klinicznej różnorodności łagodnego 
rozrostu gruczołu krokowego ma podstawowe znaczeme dla wyboru 
optymalnego postępowania terapeutycznego. Mając przed sobą konkretnego 
pacjenta zawsze należy odpowiedzieć na pytanie co należy leczyć? Łagodny 
rozrost jako taki, objawy podrażnieniowe ze strony dolnych dróg moczowych, 
czy też przeszkodę podpęcherzową w przebiegu rozrostu gruczołu krokowego. 
Jednym z naj istotniej szych zadań diagnostycznych stojących przed urologiem 
jest potwierdzenie lub wykluczenie istnienia przeszkody w odpływie moczu, 
która jest przyczyną patologii zarówno dolnych jak i górnych dróg moczowych. 
Leczenie operacyjne znosi przeszkodę w odpływie moczu a złagodzenie 
dolegliwości i objawów jest konsekwencją skutecznego zabiegu. 
Nieskuteczność mikcji lub jej zaburzenia są konsekwencją me tylko 
zwiększonego oporu podpęcherzowego ale też mogą być następstwem osłabienia 
czynności wypieracza pierwotnego lub wtórnego do przeszkody. Niewydolność 
mięśnia wypieracza u chorych z niewielką przeszkodą może być przyczyną 
większych dolegliwości niż nasilona przeszkoda kompensowana prawidłową 
czynnością pęcherza moczowego (23, 24, 25, 26, 27).
		

/p0016.djvu

			16 


1.5. Diagnostyka łagodnego rozrostu stercza 


Zalecenia Międzynarodowego Komitetu Uzgadniającego pod patronatem 
WHO wymieniają następujące elementy zalecane w diagnostyce chorych z 
objawami z dolnych dróg moczowych nasuwającymi podejrzenie przeszkody 
podpęcherzowej : 
. wywiad lekarski 
. punktowa ocena objawów (IPSS,QoL) 
. badanie przedmiotowe wraz z badaniem per rectum 
. badanie ogólne moczu 
. określenie czynności nerek 
. PSA 
. UFM z Qmax 
. zaleganie moczu po mikcji(PVR) 
. test przepływowo-ciśnieniowy 
. USG 
. Endoskopia dolnych dróg moczowych 


Jednocześnie zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa 
Urologicznego (28) czynności diagnostyczne podejmowane u chorych z 
podejrzeniem BPH dzielą się na: 
a) obowiązkowe - badania należy wykonać u każdego, bez wyjątku pacjenta 
(wywiad lekarski, punktowa ocena objawów IPSS, QoL, badanie 
przedmiotowe wraz z badaniem per rectum, badanie ogólne moczu, 
określenie czynności nerek, PSA). 
b) polecane - ich wartość w diagnostyce BPH jest uznana, a ich 
przeprowadzenie dostarcza cennych informacji (UFM z Qmax, zaleganie 
moczu po mikcji PVR). 
c) opcjonalne - ich zastosowanie zależy od wyboru lekarza (test 
przepływowo-ciśnieniowy, USG, Endoskopia dolnych dróg moczowych).
		

/p0017.djvu

			17 


d) me polecane - istnieją naukowe podstawy uzasadniające ich me 
stosowanie (uretrografia wstępująca, pomIar profilu ciśnienia 
wewnątrzcewkowego UPP, cystouretrografia mikcyjna, elektromiografia 
zwieracza zewnętrznego cewki EMG). 


Uprawianie medycyny pozostaje po części sztuką a po części nauką. Stąd 
ocenę kliniczną należy rozpoczynać zawsze od dobrze przeprowadzonego 
wywiadu i badania przedmiotowego. Wywiad powinien dostarczać informacji o 
naturze zgłaszanych przez chorego dolegliwości, w tym o częstości mikcji, sile 
strumienia moczu, konieczności wykorzystywania tłoczni brzusznej, 
oczekiwania na początek mikcji, parciach naglących i ewentualnym nietrzymaniu 
moczu. Dodatkowo wywiad powinien określić aktualnie przyjmowane przez 
pacjenta leki, istnienie chorób współistniejących oraz przebyte operacje ze 
szczególnym uwzględnieniem zabiegów w obrębie dróg moczowych (29). 
Bardzo cennym uzupełnieniem wywiadu są kwestionariusze oceniające 
punktowo nasilenie objawów oraz dzienniczek mikcji (z podaniem czasu mikcji i 
objętości wydalonego moczu, a także z opisem dolegliwości i objętości 
wypijanych płynów). Zapis częstości oddawania moczu i objętości mikcji 
wypełniany przez kilka dni pomaga zidentyfikować chorych z wielomoczem 
nocnym lub przyjmujących nadmierne ilości płynów. Stany te występują często u 
starzejących się mężczyzn. 
Badanie przedmiotowe pOWlUno obejmować ocenę ogólną, bardzo 
podstawowe badanie neurologiczne pozwalające rozpoznać porażenie kończyn 
dolnych, porażenie połowicze, otępienie oraz Inne zaburzenia układu 
nerwowego. Należy zwrócić uwagę na ocenę czucia w obrębie odbytu, napięcia 
zwieracza odbytu i kontrolę nad nim, a także na odruch opuszkowo-jamisty. 
Należy ocenić okolicę nadłonową w celu wykluczenia znacznego przepełnienia 
pęcherza moczowego. Badanie gruczołu krokowego palcem przez odbytnice 
(D RE) powinno określić jego wielkość, spoistość oraz kształt.
		

/p0018.djvu

			18 


Ryc. 6. Badanie gruczołu krokowego przez odbytnice (D RE) (wg 
www.med.nyu.edu) 


Do badań obowiązkowych należy również badanie ogólne moczu, a w 
przypadku stwierdzenia erytro lub leukocyturii należy podjąć dalszą diagnostykę 
i leczenie. Konieczne jest określenie poziomu Swoistego Antygenu Sterczowego 
(PSA).Ważne miejsce w diagnostyce ma ultrasonografia wykonywana głowicą 
brzuszną i transrektalną. Pozwala ocenić stan morfologiczny górnych i dolnych 
dróg moczowych, wykluczyć obecność złogów, zastoju moczu. Za pomocą 
ultrasonografii oceniamy wielkość i ksztah gruczołu krokowego. 
Ryc. 7. Badanie TRUS (wg www.med.nyu.edu) 


Przydatnymi badaniami przesiewowymi są uroflowmetria i ocena objętości 
moczu zalegającego po mikcji, żadne z nich nie pozwala jednak jednoznacznie
		

/p0019.djvu

			19 


rozpoznać przeszkody podpęcherzowej , upośledzenia kurczliwości wypleracza 
czy jego niestabilności. W trakcie procesu diagnostycznego wykluczamy 
zakażenie dróg moczowych, raka pęcherza moczowego, raka stercza, kamicę 
pęcherza moczowego oraz zaburzenia neurologiczne. Wielomocz może być 
skutkiem nadmiernego spożywania płynów, cukrzycy, ośrodkowej bądź 
nerkowej moczówki prostej. Nykturia towarzyszy często niewydolności serca, 
czy niewydolności układu żylnego, bywa skutkiem odwrócenia normalnych 
wahań dobowych wydzielania hormonu antydiuretycznego, czy też niestabilności 
wypleracza. 
Diagnostykę różnicową LUTS u mężczyzn przedstawia tabela 2 (30). 
Tabela 2. Diagnostyka różnicowa LUTS 


Objawy 


Przyczyny 


. częste oddawanie moczu 


. wielomocz, nadreaaktywność 
wypieracza, mała pojemność 
pęcherza, nabyte zaburzenia mikcj i 


. nykturia 


. wielomocz nocny, nadreaktywność 
wypieracza, mała pojemność 
pęcherza 


. wykapywanie moczu po mikcji 


. pozazwieraczowe zaleganie moczu
		

/p0020.djvu

			20 


Potwierdzenie obecności przeszkody podpęcherzowej wydaje SIę 
najistotniejszym elementem procesu diagnostycznego. Na obecnym etapie 
wiedzy i umiejętności 1 możliwości diagnostycznych jedynie badanie 
urodynamiczne pozwala z całkowitą pewnością potwierdzić obecność 
przeszkody podpęcherzowej i jej nasilenia dając równocześnie wiele innych 
informacji przydatnych w procesie diagnostycznym (31, 32). 


1.6. Diagnostyka urodynamiczna objawów ze strony dolnych dróg 
moczowych 


Definicję przeszkody w ujęciu hydrodynamicznym zaproponował pierwszy 
Whitaker. Stwierdza ona, że obecność przeszkody w systemie transportującym 
płyn stwierdzamy, jeśli dla zachowania w tym odcinku przepływu konieczny jest 
wzrost ciśnienia proksymalnie od przeszkody. Whitaker opierał się na 
przekonaniu, że przeszkoda w odpływie moczu jest zjawiskiem mechanicznym i 
powinna podlegać zasadom hydrodynamiki. Definicje formułowane wcześniej, w 
których brano pod uwagę stan morfologiczny oceniając zaleganie moczu po 
mikcji, zastój w górnych drogach moczowych, osłabienie przepływu cewkowego 
są nieprecyzyjne i niejednoznaczne (32). 
Doświadczenia Rehfischa z 1897 roku a następnie Garreltsa i Millera dały 
początek diagnostyce urodynamicznej (33, 34, 35). Obecnie badania 
urodynamiczne są szeroko stosowane do wykrywania czynnościowych 
(neurogennych) i anatomicznych przyczyn nietrzymania moczu, a od kilkunastu 
lat jest coraz częściej wykorzystywane do badania chorych z LUTS w przebiegu 


BPH (36). 


Na kompleksowe badanie urodynamiczne składają się następujące elementy: 
. Uroflowmetria 


. Cystometria 
. Test przepływowo-ciśnieniowy 
. Profilometria cewkowa 


.EMG 


Schemat badania urodynamicznego przedstawia ryc. 8.
		

/p0021.djvu

			21 


Ryc. 8. Schemat badania urodynamicznego 


Profilometria cewkowa uznana została przez Międzynarodowy Komitet 
Uzgadniający za badanie nie zalecane w czasie diagnostyki chorych z LUTS, 
podobnie jak uretrografia wstępująca, cystouretrografia mikcyjna czy EMG 
zwieracza zewnętrznego cewki. 


1.6.1. Uroflowmetria 
Pomiar przepływu cewkowego jest badaniem nieinwazyjnym i niedrogim. 
Stanowi więc niezastąpiony test przesiewowy dla większości chorych z 
podejrzeniem zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych. Uroflowmetria jest 
pomiarem tempa przepływu moczu przez cewkę moczową, wyrażonego w mI/s 
w przedstawionego w postaci krzywej odzwierciedlającej tempo przepływu w 
funkcji czasu. 
Podstawowe parametry uzyskane w czasie tego badania to maksymalny 
przepływ cewkowy- Qmax, objętość wydalonego moczu- Vv i objętość moczu 
zalegająca po mikcji - PVR, określana za pomocą USG.
		

/p0022.djvu

			22 


Pamiętać należy jednak o ograniczeniach takiego badania. Siła strumienia 
moczu jest bowiem wypadkową działania siły skurczu wypieracza i oporu 
podpęcherzowego. Uroflowmetria nie rozstrzyga czy osłabiony przepływ 
cewkowy jest wynikiem przeszkody czy osłabionego skurczu lub obu 
jednocześnie, ponieważ zarówno dobre, jak i słabe tempo przepływu może 
występować w obecności przeszkody lub jej nieistnienia. 
Wykonanie badania uroflowmetrycznego jest zalecane, jednak 
rozszerzenie zakresu badań jest konieczne, gdy potrzebne są ścisłe informacje 
dotyczące patofizjologii dolnych dróg moczowych. 


1.6.2. Cystometria 
Cystometria ocema funkcję magazynowama moczu w pęcherzu 
moczowym. Określa wzajemne relacje między ciśnieniem 
wewnątrzpecherzowym i pojemnością pęcherza. Cystometria służy do pomiaru 
ciśnień w pęcherzu w dwóch fazach: napełniania i opróżniania. 
Do badanie konieczne jest wprowadzenie cewnika dwukanałowego do 
pęcherza moczowego oraz cewnika balonowego do odbytnicy. W trakcie badania 
mierzymy ciśnienie wewnątrzpęcherzowe- Pves i cisnienie wewnątrzbrzuszne - 
Pabd, a aparat automatycznie oblicza ciśnienie wypielacza-Pdet korzystając z 
prostego wzoru: 


Pdet = Pves - Pabd 


Oprócz pomIaru ciśnienia wewnątrzpęcherzowego dokonuje SIę oceny 
czucia pęcherzowego poprzez analizę podawanych przez chorego odczuć lub 
dolegliwości w postaci pierwszego czucia-FS, normalnego i silnego parcia na 
mocz-ND,SD, uczucia bólu czy rozpierania w trakcie wypełniania pęcherza (37). 
Ważne jest uzyskanie informacji o występowaniu nadreaktywności wypieracza 
(detrusor overactivity). Nadreaktywność wypleracza definiuje się jako 
występowanie niezależnych od woli skurczów mięśnia wypieracza. Oprócz tego
		

/p0023.djvu

			23 
podczas badania określa się podatność pęcherza (compliance) oraz pojemność 
pęcherza (bladder volume). 


1.6.3. Test przepływowo - ciśnieniowy 
Badanie cystometryczne kończy SIę w momencIe zgłoszenia przez 
chorego silnego parcia na mocz. Od tego momentu rozpoczyna się test 
przepływowo ciśnieniowy, który ocenia fazę wydalania moczu z pęcherza. 
Nowoczesna aparatura do badań urodynamicznych umożliwia jednoczasowy 
pomiar ciśnień w pęcherzu i odbytnicy z równoczesnym obliczaniem ciśnienia 
wypleracza oraz rejestrację przepływu cewkowego. Wszystkie pomiary 
wyświetlane są na ekranie monitora w postaci krzywych w sposób ciągły. 
Najważniejszymi parametrami otrzymywanymi w trakcie testu przepływowo - 
ciśnieniowego (pressure - flow) są: maksymalny przepływ cewkowy (Qmax) i 
wartość ciśnienia wypieracza w momencie osiągnięcia maksymalnego przepływu 
cewkowego (pdetQmax). Na podstawie tych parametrów obliczamy liczbę 
Abramsa-Griffithsa (AGno - Abrams-Griffiths number), która określa 
występowanie przeszkody podpęcherzowej (38). 


AGno =pdetQmax - 2Qmax 


Kryteria oceny stopnia nasilenia przeszkody podpęcherzowej na 
podstawie liczby AGno są następujące: 
. przeszkoda pewna - AGno>40 [obstructed BOO(+)] 
. przeszkoda niepewna - 20:'S Agno:'S 40 [equivocal BOO(+/-)] 
. brak przeszkody - Agno < 20 [unobstructed BOO( -)] 


Test przepływowo-ciśnieniowy pozwala na dokładne zdefiniowanie 
przeszkody podpęcherzowej a także dokładne określenie czynności wypieracza 
(39,40).
		

/p0024.djvu

			24 


Badanie urodynamiczne pozwala zidentyfikować następujące patologie dolnych 
dróg moczowych: 
. przeszkoda podpęcherzowa - BOO (bladder outlet obstruction) 
. osłabienie skurczu wypieracza - BD (bladder dysfunction) 
. niestabilność wypieracza - Dl (detrusor instability) 
Możliwe patologie 1 ich wzajemne korelacje przedstawiono 
schematycznie na rycinie poniżej. 


Ryc. 9. Możliwe patologie oraz ich wzajemne korelacje identyfikowane podczas 
badań urodynamicznych 


Przeszkoda 


Upośledzona 
kurczliwość 
wypieracza 


Niestabilność 
wypieracza 


o 


Norma (pęcherz prawidłowy) 


l. przeszkoda podpęcherzowa. 
2. przeszkoda podpęcherzowa oraz upośledzona kurczliwość wypielacza. 
3. przeszkoda podpęcherzowa, upośledzona kurczliwość wypieracza oraz 
niestabilność wypielacza. 
4. przeszkoda podpęcherzowa oraz niestabilność wypielacza. 
5. upośledzona kurczliwość wypielacza. 
6. upośledzona kurczliwość oraz niestabilność wypielacza. 
7. niestabilność wypieracza. 


Poniżej przedstawiono przykłady badań urodynamicznych u pacjentów 
diagnozowanych z powodu LUTS.
		

/p0025.djvu

			25 


Ryc. 10. Badanie u pacjenta z przeszkodąpodpęcherzową 
A. 


etnionio 
lJiiI
 l:liiil:liill
: :mm-11-1fi/16::s:2 
Nlmerl:liil:liill
: D1 
N202,11,LLIIED P02NAliO
.HSIIIII.łECO 1m: 


Cii!iI..,an. I: :cI]13B-D2-W!1I. 
CZiilI..,anllll: 16::21 
Nllnl!fztn:uV: 1 


i! 


m
 51 I 
IllotSe I 1iił:1::I I NIHllliillCe:l:1 
I ;:>1n:I1;Ce:l:l. 
QI
 I 
I 
n I 
cnH20 ,.. I 
"nI I J .... ). 
I J . ........11 , .. .... .il .
 
. I 
cnH20 Inn : 
",,, I 
n I - ... 
cnH2D1 ,.. I 
"'" I 
I J 
 .... :. A. 
. 
PilnI! 1[} mi ;:IOml "'mi 10m I gO mi 110ml HOml 1mml 2[}[}ml 233ml 2'iDml 2g]ml ::120 mi ::I:50ml ::!lI3ml ..mml ....Dml 
Tm. IDO. D1:[J] "'D. O:UJD DII.:EIJ "'DO D611D m:ED DIIIID D9:rn 1D:DD 11:1]D 12:[1] 1:3I1D 111.:ED "" 


""""1'1111.1- FaZII ",pllłrilllnlll 


IłIIpcrnP"iilICI PMI!Z P!:fEt P.'" PCII::IiI'IIatt: 
Fll'ltSil!lliiltt:1I '" OS , IB ,,. 
NClrmillC1!111l! "" '" 11 .. O" 
!::iG1!lCI!IIIE "" '" 11 .. O,,, 

liilm

m"l'Yf"iillll! "" '" 11 .. 6U 
"" " " " - 


l(
mlll'l1an 


O
ęla!t:.pcrnp"iilliiI : G5:3 mi 
o
ęla!t: IKDliiI : l mi 
P
IIIRIir:p[JJI'" :;)] mLtIlll 


P
l!lIIlatt: IplIliill CI! t: . lalln!! 1211:: l:! 
lEp 
 1Ifł-1!.-łP E I'iiiCZ:I: 'Ii1I::IllIy 
InqillpJl1:ilczlil 
PCl
zall!c:1I;11:!11! Diim::IiI,ltzl&AG 11.9 
ZiilI:!!ililll:!
EłnI 
WI.P 
lIiilllllili IIJ.
IJI
 
iiI_ 
Pn:lp.iil
bb.er+Biiiilla1'I!l 


B.
		

/p0026.djvu

			26 


Komentarz do Ryc.IO: 


Pacjent lat 55 z częstomoczem, nykturią 3-4x,osłabionym strumieniem moczu, 
UCZUCIem niepełnych mikcji. Leczony przez 4 miesiące alfa blokerami bez 
znaczącej poprawy. W badaniu przedmiotowym bez odchyleń od stanu 
prawidłowego: PSA 2,14, Q max w uroflowmetrii 9,OmVs, zaleganie moczu po 
mikcji - PVR 190ml, USG nerki bez odchyleń, stercz - objętość 19m1. 
Badanie Urodynamiczne wykonano w pozycji siedzącej, cewnik dwukanałowy 
6F, prędkość pompy 30ml/s. 


Faza wypełniania - Ryc. IOA. 
Pojemność pęcherza 453 mI, czucie osłabione, podatność prawidłowa. Bez cech 
nadreaktywności wypieracza - krzywa ciśnienia wypieracza (Pdet - środkowa 
krzywa ciśnienia prosta), widoczny stopniowy wzrost ciśnienia wraz ze 
wzrostem pojemności. 


Faza mikcyjna - Ryc. lOB. 


Ciśnienie otwarcia znacznie podwyższone - 68cm H 2 0, osłabiony przepływ 
cewkowy, Qmax 6ml/s przy wysokim ciśnieniu mikcyjnym. Liczba AG 49, 
zaleganie po mikcji 390 mI. 


Wnioski: 
Przeszkoda podpęcherzowa. W skazane leczenie operacyjne
		

/p0027.djvu

			27 


Ryc. 11. Badanie u pacjenta z mepewną przeszkodą 1 terminalną 
nadreaktywnością wypieracza 
A. 


B.
		

/p0028.djvu

			28 


Komentarz do Ryc. 11. 


Pacjent lat 60 zgłasza parcia naglące, osłabiony strumień moczu, nykturię 2x. Ze 
względu na towarzyszące nadciśnienie leczony przez 2 miesiące alfa blokerem 
(Doksazosyna) z dobrym efektem terapeutycznym, jednak z uwagi na spadki 
ciśnienia i zaburzenia seksualne (słabsze erekcje i wsteczny wytrysk) leki 
odstawiono. W badaniu przedmiotowym bez odchyleń, PSA 3,9, Q max w 
uroflowmetrii llml/s, zaleganie moczu po mikcji - PVR 90ml. 
W USG nerka prawa z torbielą w biegunie górnym (średnica 35mm), lewa bez 
zmian, stercz objętości 80ml. Badanie Urodynamiczne wykonano w pOZYCJI 
siedzącej, cewnik dwukanałowy 6F, prędkość pompy 30ml/s. 


Faza wypełniania - Ryc. 11 A. 
Pojemność pęcherza 290ml (zmniejszona), CZUCIe prawidłowe, podatność 
obniżona, nadreaktywność wypieracza. Widoczne wyraźne skurcze wypieracza 
od pojemności 190ml (środkowa krzywa - Pdet). Pod koniec fazy wypełniania 
długotrwały skurcz wypieracza o dużej amplitudzie odczuwany przez chorego 
jako silne parcie na mocz. Zakończono podawanie płynu i rozpoczęto fazę 
mikcji. 


Faza mikcyjna - Ryc. 11 B. 
Ciśnienie otwarcia podwyższone - 58cm H 2 0, przepływ cewkowy osłabiony, 
Qmax 9ml/s , ciśnienie mikcyjne początkowo wysokie, wyrażnie opada od 
połowy mikcji (zmęczenie wypieracza). Liczba AG 35, zaleganie po mikcji 
100ml. 


Wnioski: 
Przeszkoda podpęcherzowa mepewna. Zalecono leczenie zachowawcze: 
selektywny alfa bloker oraz lek antycholinergiczny ze względu na wyraźną 
komponentę nadreaktwności wypieracza.
		

/p0029.djvu

			29 


Ryc. 12. Badanie u pacjenta z niestabilnością wypieracza, nietrzymaniem moczu 
z parcia i bez przeszkody podpęcherzowej 
A. 


B.
		

/p0030.djvu

			30 


Komentarz do Ryc.t2. 


Pacjent lat 49 z nykturią do 3x, osłabionym strumieniem moczu, parciami 
naglącymi, epizodami nietrzymania moczu. Nie leczony do tej pory. 
W badaniu przedmiotowym bez odchyleń, PSA 0,9, Q max w uroflowmetrii 
l4ml/s, zaleganie moczu po mikcji - PVR 30ml. 
W USG nerki bez złogów i cech zastoju, pęcherz o gładkich ścianach, stercz 
obj.15ml. 
Badanie Urodynamiczne wykonano w pozycji siedzącej, cewnik dwukanałowy 
6F, prędkość pompy 30ml/s. 


Faza wypełniania - Ryc. A. 
Pojemność pęcherza 270ml (zmniejszona), CZUCIe prawidłowe, podatność w 
normie. Nadreaktywność wypieracza. Przy pojemności 2l5ml widoczny skurcz 
wypieracza oraz równocześnie zarejestrowany wyciek 22ml moczu. Przy 
pojemności 269ml badany zgłosił sine parcie na mocz, zatrzymano pompę i 
polecono oddać mocz. 


Faza mikcyjna - Ryc. B. 
Ciśnienie otwarcia w normie - 38cm H 2 0, przepływ cewkowy osłabiony, Qmax 
11,4ml/s, ciśnienie mikcyjne niewysokie, prawidłowo podtrzymywany skurcz 
wypieracza. Liczba AG 35, zaleganie po mikcji 34ml. 


Wnioski: 
Brak przeszkody podpęcherzowej. Zalecono Ditropan 3x1/2tabl,kontrolna UFM 
z oceną zalegania po 2 miesiącach
		

/p0031.djvu

			31 


2. Cel pracy 


N a podstawie danych z piśmiennictwa wiadomo, że wyniki leczenia 
operacyjnego i endoskopowego BPH u 15-35% pacjentów są niezadowalające, 
pomimo ciągłego doskonalenia sprzętu, wprowadzania usprawnień techniki 
operacyjnej czy sięgania po nowe mało inwazyjne metody leczenia (41, 42, 43, 
44, 45). Przypuszcza się, że u pacjentów z niezadowalającym wynikiem leczenia 
występują zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych, których wykrycie nie 
jest możliwe przy zastosowaniu standardowego zestawu badań 
przedoperacyjnych. Rozpoznanie tych zaburzeń jest możliwe tylko przy pomocy 
badań urodynamicznych. 
Celem głównym pracy jest ocena 1 porównanie skuteczności leczenia 
operacyjnego i endoskopowego chorych z łagodnym gruczolakiem stercza: 
l. W grupie chorych kwalifikowanych do operacji na podstawie 
standardowych badań. 
2. W grupie chorych, których kwalifikowano do leczenia operacyjnego 
wykonując oprócz badań standardowych badanie urodynamiczne. 
Z uwagi na ograniczoną dostępność do badań urodynamicznych, ich cenę 
oraz inwazyjność nie jest możliwe ani ekonomicznie uzasadnione ich 
wykonywanie u wszystkich chorych. W związku z tym ustalone zostały 
następujące cele szczegółowe: 
l. Ocena czy istnieją czynniki jednoznacznie definiujące grupę chorych, 
u których wykonanie badania urodynamicznego jest wskazane. 
2. Analiza zbieżności między wynikiem badania urodynamicznego a 
wynikami badań wykonywanych rutynowo. 
3. Ocena czy wynik badania urodynamicznego jednoznacznie definiuje 
ryzyko niepowodzenia leczenia operacyjnego.
		

/p0032.djvu

			32 


3. Realizacja badań 
3.1. Materiał badań i metoda 


Analizą objęto pacjentów operowanych w latach 1996 - 2004. W okresie od 
listopada 1996 do grudnia 2004 w oddziale chirurgicznym SPZOZ w Kole 
operowano z powodu BPH 234 pacjentów w wieku od 52 do 83 lat. 
U wszystkich pacjentów przeprowadzono badania, wchodzące w skład 
standardowego zestawu diagnostycznego (zgodnie z wytycznymi Europejskiego 
Towarzystwa Urologicznego zaliczane do badań obowiązkowych oraz badań 
polecanych). W skład zestawu badań standardowych wchodziły: 
l. Szczegółowy wywiad lekarski uwzględniający ogólny stan zdrowia, czas 
trwania dolegliwości, choroby współistniejące, przebyte przez chorego 
zabiegi chirurgiczne oraz obecnie przyjmowane leki. Wywiad lekarski 
dostarczył także podstawowych informacji dotyczących wieku chorego, 
czasu badania oraz miej sca zamieszkania. 
2. Punktowa ocena nasilenia LUTS przy zastosowaniu kwestionariusza I-PSS 
oraz ocena jakości życia (QoL). Podstawę systemów punktowej oceny 
objawów stanowią odpowiedzi na szereg pytań dotyczących dolegliwości 
związanych z oddawaniem moczu. W międzynarodowym systemie 
punktowej oceny objawów łagodnego rozrostu stercza (I-PSS) występuje 
siedem pytań, którym przypisana jest punktacja od O do 5 punktów. Na każde 
pytanie można odpowiedzieć wybierając jedną z sześciu możliwości w 
zależności od stopnia nasilenia objawów. Suma punktów może wynosić od O 
do 35 punktów - im więcej punktów tym dolegliwości bardziej nasilone. 
Jakość życia (QoL) oceniana była poprzez odpowiedź na jedno pytanie w 
skali od O do 6. 
3. Badanie przedmiotowe wraz z badaniem gruczołu krokowego palcem przez 
odbytnice (DRE), wykonane w celu oceny wielkości, kształtu i spoistości 
gruczołu krokowego. 
4. Ogólne badanie moczu oraz określenie czynności nerek.
		

/p0033.djvu

			33 


5. Badanie poziomu swoistego antygenu sterczowego (PSA). 
6. Badanie ultrasonograficzne przez powłokowe jamy brzusznej w celu 
określenia objętości moczu zalegającego po mikcji (PVR) oraz w celu oceny 
stanu anatomicznego nerek, górnych dróg moczowych i pęcherza 
moczowego. Badanie wykonano aparatem USG Siemens SL-l, a od roku 
2001 - Aloca SSD 500. 
7. Badanie ultrasonograficzne przezodbytnicze stercza (TRUS), wykonywane 
w celu określenia wymiarów stercza (x -szerokość, y - wysokość, z - 
długość). Na podstawie otrzymanych wymiarów określana była objętość 
gruczołu krokowego wg wzoru: 
V = wysokość (y) x szerokość (x) x długość (z) x 0,523 
8. Uroflowmetria z określeniem maksymalnego tempa przepływu cewkowego 
(Q max) i objętości wydalanego moczu (Vv). Badanie wykonywano 
uroflowmetrem MMS 1005 TP. Uroflowmetrię robiono u każdego pacjenta 
przynajmniej dwukrotnie z uwagi na zmienność przepływu cewkowego u 
tego samego chorego oraz zależności Qmax od objętości mikcji. 
9. Od czerwca 2002, dzięki zakupowi aparatu do badań urodynamicznych 
MMS Alfa 4T, do badań przedoperacyjnych włączono także badanie 
urodynamiczne. U każdego chorego zakwalifikowanego wstępnie do zabiegu 
operacyjnego wykonano cystometrię i test przepływowo-ciśnieniowy. U 
wszystkich chorych określano na podstawie liczby Abramsa-Grifitha (AGno) 
stopień nasilenia przeszkody podpęcherzowej . 
Badanie urodynamiczne (UDS) wykonywano w pozycji siedzącej. Wstępne 
przygotowanie przeprowadzano na kozetce lekarskiej po uprzednim oddaniu 
moczu przez chorego. W przypadku stwierdzanego badaniem USG zalegania 
moczu pęcherz opróżniano cewnikiem Tiemana l4F. Następnie zakładano do 
pęcherza moczowego cewnik dwukanałowy 6F firmy Life-tech (DLC-6D) oraz 
do odbytu cewnik dwukanałowy z balonem również firmy Life-tech (RPC-9). 
Przyklejano dwie elektrody kontaktowe w okolicy odbytu, oraz jedną na udzie. 
Cewniki wcześniej przepłukiwano roztworem soli fizjologicznej w celu 
usunięcia powietrza. Po umocowaniu cewników przylepcem chory przechodził
		

/p0034.djvu

			34 


na krzesło mikcyjne i rozpoczynano badanie, przeprowadzając najpIerw 
zerowanie aparatu, sprawdzanie jakości pomiaru poszczególnych ciśnień oraz 
sygnału EMG.W pierwszej kolejności wykonywano cystometrię wypełniając 
pęcherz fizjologicznym roztworem soli o temperaturze 36 stopni Celsjusza. Po 
zgłoszeniu przez chorego silnego parcia na mocz rozpoczynał się test 
przepływowo-ciśnieniowy. 
W sumie operowano 138 pacjentów przy wykorzystaniu standardowych 
badań przedoperacyjnych oraz 96 pacjentów po badaniu urodynamicznym. 
Wszystkie badania i zabiegi operacyjne wykonane zostały osobiście przez autora 
pracy. Rozkład ilości zabiegów w poszczególnych latach przedstawia ryc. 13. 


Ryc. 13. Rozkład ilości zabiegów w poszczególnych latach 
40 
36 
35 
30 
25 


35 


31 


30 


25 


25 


20 
15 
10 
5 
O 


15 


. bez UD 
.zUD 


1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 


Pacjenci w zależności od wielkości gruczołu krokowego, a także w kilku 
przypadkach własnych preferencji, kwalifikowani byli do adenomektomii 
przezpęcherzowej lub do zabiegu przezcewkowego. U większości chorych z 
grupy leczonej endoskopowo przeprowadzono przezcewkowe wycięcie stercza - 
TURP. 
Łącznie w obu grupach chorych wykonano następujące zabiegi (ryc.14): 
1. adenomektomię przezpęcherzową u 139 pacjentów w wieku 57-83 lat 
2. przezcewkową elektroresekcję stercza (TURP) u 86 pacjentów w wieku 
56-81 lat
		

/p0035.djvu

			35 


3. przezcewkowe rozcięcie stercza (TUIP) u 9 pacjentów w wieku 52-57lat 


Adenomektomię wykonywano drogą nadłonowoną, przezpęcherzowo, 
sposobem opisanym przez Juvara. Po otwarciu pęcherza moczowego i 
identyfikacji ujść moczowodowych wyłuszczano gruczolak stercza, który w 
całości przekazywany był do badania histopatologicznego. Następnie 
wprowadzano do pęcherza przez cewkę moczową cewnik trójdrożny Foleya 24F. 
oraz zakładano okrężny, czasowy szew Juvara. Pęcherz zamykano szwem 
dwuwarstwowym. Drenaż przestrzeni przedpęcherzowej oraz warstwowe szycie 
powłok kończyło zabieg operacyjny. 
Elektroresekcję gruczolaka stercza (TURP) wykonywano elektroresektorem 
Olympus ze stałym przepływem o grubości 26F i optyką 30st. Elektroresektor 
wprowadzano pod kontrolą wzroku, wykonywano cystoskopię oceniając stan 
błony śluzowej oraz identyfikowano ujścia moczowodowe oraz ewentualną 
obecność III płata stercza. Następnie wykonywano elektroresekcję stercza. 
Skrawki stercza wypłukiwano z pęcherza gruszką Elika. Cały materiał wysyłano 
do badania histopatologicznego. Po uzyskaniu właściwej hemostazy zakładano 
cewnik trój drożny. 
Przezcewkowe rozcięcie szyi pęcherza (TUIP) wykonywano tym samym 
zestawem jak w przypadku TURP zastępując elektrodę pętlową elektrodą igłową. 
Po wprowadzeniu elektroresektora i wykonaniu cystoskopii wykonywano dwa 
rozcięcia szyi pęcherza na godzinie 5 i 7 biegnące od około lem poniżej ujść 
moczowodowych do wysokości wzgórka nasiennego. Następnie pobierano 
elektrodą pętlową kilka skrawków stercza do oceny histopatologicznej. Po 
wykonaniu hemostazy zakładano dwudrożny cewnik Foleya.
		

/p0036.djvu

			36 


Ryc. 14. Rozkład wykonanych zabiegów w obu grupach chorych 


Ilość operacji w poszczególnych latach prezentuje ryc. 15. Najwięcej 
zabiegów wykonano w latach 2003 i 2004. Od roku 200 l zaprzestano 
wykonywania zabiegów TUIP. 
Ryc. 15. Liczba operacji w kolejnych latach 


2004 
2003 
2002 
2001 
ftI 2000 
.. 
.!! 
1999 
1998 
1997 
1996 


. ADENQMEKTQMIA 
. TURP 
.TUIP 


o 


10 


20 


30 


40 


liczba operacji
		

/p0037.djvu

			37 


3.2. Kryteria oceny wyników leczenia zabiegowego 


Badania kontrolne w celu przeprowadzenia analizy skuteczności leczenia 
zabiegowego przeprowadzano przy uwzględnieniu następujących parametrów: 
. skala I-PSS 
. skala QoL 
. tempo maksymalnego przepływu cewkowego (Qmax) 
. objętości moczu zalegającego po mikcji (PVR) 
W konstruowaniu kryteriów oceny skuteczności leczenia oparto SIę na 
zaleceniach Komisji Kryteriów Badań Klinicznych IC-BPH(Suplementll). 
Czterostopniową skalę ocen zastąpiono dwustopniową wg własnej modyfikacji. 
Leczenie operacyjne klasyfikowane było jako skuteczne lub nieskuteczne 
według zasad przedstawionych w tabeli 3. 


Tabela 3. Kryteria oceny wyniku leczenia zabiegowego chorych na BPH 


PYR 


Zabieg operacyjny uznawany był za skuteczny, jeśli spełnione były następujące 
kryteria: 
. spadek I-PSS o ponad 50% 
. zmiana QoL minimalnie o 2 pkt. 
. zmiana wartości Qmax minimalnie o 5 mI/s 
. wartość PVR:S 30ml. 
Zabiegi, które nie spełniały powyższych kryteriów ocemane były jako 
nieskuteczne.
		

/p0038.djvu

			38 


3.3. Analiza statystyczna wyników 


Analizę zebranego materiału badawczego przeprowadzono przy pomocy 
standardowych parametrów statystycznych: średnia, mediana, odchylenie 
standardowe, wartość maksymalna i minimalna. Uzyskane wyniki liczbowe 
opracowano za pomocą arkusza kalkulacyjnego Microsoft Excel oraz programu 
STATISTICA v.7 firmy StatSoft. 
N a podstawie wartości przedoperacyjnych i pooperacyjnych parametrów u 
każdego pacjenta określono wartość dychotomicznej cechy "skuteczność 
leczenia", a następnie weryfikowano zależność tej cechy od innych badanych 
cech: 


. Zależność skuteczności leczenia od cech jakościowych weryfikowana 
była za pomocą testu chi-kwadrat (ewentualnie z poprawką Yatesa) 
. Do oceny związku skuteczności leczenia i cech ilościowych zastosowano 
test t-Studenta dla prób niepowiązanych 
. Skojarzony wpływ kilku cech na skuteczność leczenia badano z użyciem 
regresji logistycznej. Dla uzyskanego wyniku sporządzono tabelę 
pozwalającą oszacować prawdopodobieństwo skutecznego leczenia w 
zależności od wartości innych cech. 
Zależności uznawano za istotne statystycznie przy poziomie istotności p :S 0,05.
		

/p0039.djvu

			39 


4. Wyniki 


4.1. Charakterystyka badanej grupy chorych 


Grupa badana liczyła 234 pacjentów. Średnia wieku operowanych wyniosła 
69,17 lat, przy czym naj starsza osoba osiągnęła wiek 83 lat, najmłodsza zaś 52. 
Przeciętnie wiek pacjentów różnił się od średniej o 6,3 lat. W przypadku badań 
PSA średni wynik uzyskano na poziomie 2,99 ng/ml. U jednego z pacjentów 
poziom PSA wynosił 25 ng/ml, jednak biopsja stercza wykluczyła nowotwór 
stercza. Wynik pooperacyjnego badania histopatologicznego również nie 
potwierdził obecności komórek nowotworowych. 
Największą rozbieżność wyników zanotowano w przypadku objętości moczu 
zalegającego po mikcji-PVR - średnia wyniosła 132,86 mI, przy max 500 mI i 
min 80 mI (odchylenie standardowe 61,87 mI). 
Średnia objętość stercza wśród badanej grupy wyniosła 38,18 cm 3 , przy czym 
zaobserwowano także dość sporą rozbieżność wśród wyników - największa 
objętość 126,46 cm 3 , najmniej sza 5,27cm 3 , odchylenie standardowe 22,45 cm 3 . 
Spore zróżnicowanie zaobserwowano również w wynikach maksymalnego 
przepływu cewkowego- Qmax. Qmax wykazało średnią na poziomie 7,44 mI/s 
(+/- 2,17) przy wartości max 12 i min o. 
Pozostałe badane czynniki - tj. IPSS oraz QoL wykazały mmeJsze 
zróżnicowanie. W przypadku IPSS średnia wyniosła 18,89 punktów (+/-2,97), a 
w przypadku QoL średnia osiągnęła 4,35 punktów (+/- 0,5). 
Ogólną charakterystykę badanej grupy chorych prezentuje tabela 4.
		

/p0040.djvu

			40 


PSA (nglml) 


Obj. Stercza Pv 
(cm3) 


Z uwagi na konieczność oceny użyteczności badań urodynamicznych badana 
grupa została podzielona na grupę pacjentów, wśród których wykonano jedynie 
standardowe badania przedoperacyjne-( operowani do czerwca 2002) oraz grupę 
osób, u których wykonano dodatkowo badanie urodynamiczne-( operowani od 
czerwca 2002). Wyniki porównawcze przedstawia tabela 5 oraz rycina 16. 


Tabela 5. Charakterystyka badanej grupy z uwzględnieniem wykonania badań 
urodynamicznych
		

/p0041.djvu

			41 


Ryc. 16. Charakterystyka badanej grupy w podziale na grupy UD+ 1 UD- 
(wartości średnie i odchylenia standardowe) 


200,00 


150,00 


50,00 


.UD- 


100,00 


.UD+ 


0,00 


wiek (lata) PSA jngJml) Obj. jem3) Qmax jml/s) PVR jml) IPSS jpkt.) QoL jpkt.) 


Z powyżej przedstawionych danych wywnioskować można, że obie grupy 
nie różnią się istotnie wobec siebie. Co prawda grupa pacjentów wśród których 
nie wykonano badań urodynamicznych charakteryzuje się wyższą średnią PSA, 
objętości stercza, Qmax oraz PVR, natomiast niższą średnią wieku, IPSS oraz 
QoL w porównaniu z grupą poddaną badaniom urodynamicznym. Nie są to 
jednak różnice istotne z punktu widzenia założonych kryteriów oceny 
skuteczności , a w przypadku PVR gdzie rozbieżność jest największa średnie 
wyniki odbiegają znacząco od przyjętego kryterium skuteczności PVR::::: 30ml.
		

/p0042.djvu

			42 


4.2. Analiza skuteczności leczenia 


Przy założeniu wcześniej omówionych zasad kwalifikowania skuteczności 
poszczególnych zabiegów wynik leczenia operacyjnego w całej grupie chorych 
za skuteczny uznano u 176 z 234 pacjentów. U 58 pacjentów leczenie uznano za 
nieskuteczne. Ogólny poziom skuteczności ukształtował się na poziomie 75,2% - 
przedstawiono to graficznie na rycinie 17. 
Ryc. 17. Skuteczność zabiegów w całej badanej grupie 


4.2.1. Skuteczność leczenia w zależności od wykonania badań 
urodynamicznych 


Wyniki badań wykonanych przed i po zabiegu w grupach osób z 
wykonanym badaniem urodynamicznym oraz jedynie standardowymi badaniami 
przedstawiają tabele 6 i 7. 
Tabela 6. Średnie wyniki badań przed i po zabiegach 
Średnia wartość rzed Średnia wartość o
		

/p0043.djvu

			43 


Tabela 7. Średnie wyniki badań przed 1 po zabiegach z uwzględnieniem 
podziału na grupę UD+ i UD- 


44,56 39,58 -92,25 -87,61 
(+/-60,5) (+/-20,6) 
.. 
QoL (pkt) 4,32 4,39 1,88 1,92 -2,44 -2,47 
(+/-0,5) (+/-0,5) (+/-1) (+/-0,6) 


Ryc. 18. Różnica między wartością przed i po zabiegu w grupach pacjentów 
UD+ i UD- 
20 


6,66 7,81 


o 


Qmax (mI/s) 


-20 


-40 


-60 


-80 


-100 


-2,44 -2,47 


QoL (pkt.) 


. UD- 
. UD+
		

/p0044.djvu

			44 


Z tabeli 7 i ryc. 18 wywnioskować można, że różnice między średnimi 
wartościami badanych parametrów nie różnią się znacząco miedzy grupą chorych 
bez wykonanych bedań urodynamicznych a grupą chorych, u których to badanie 
zostało wykonane. Na uwagę zasługuje jedynie większy spadek wartości PVR u 
chorych, u których nie zastosowano badań UD niż u chorych z wykonanymi 
badaniami UD przed operacją. 
Powyższy wniosek potwierdza analiza skuteczności leczenia w obu grupach 
chorych, przedstawiona w tabeli 8. 


Tabela 8. Skuteczność leczenia w zależności od zastosowania badań UD 
UD Skuteczność Razem 


UD( -) 


39 
28,3% 


99 
71,7% 


138 
100,0% 


Razem 


58 
24,8% 


176 
75,2% 


234 
100,0% 


Odsetek skutecznego leczenia jest wyższy w grupie UD(+) niż w UD(-). Wśród 
chorych, u których wykonano badania UD skuteczność osiągnęła ponad 80%, 
podczas gdy w grupie pacjentów bez wykonanych badań jedynie 71,7%. 
Jednakże zależność pomiędzy wykonaniem UDS a skutecznością nie okazała się 
statystycznie istotna (test chi-kwadrat; p=0,140). 


4.2.2. Skuteczność leczenia w zależności od zdefiniowania przeszkody 
podpęcherzowej 


W tabeli 9. przedstawione zostały średnie wartości mierników badanych 
pacjentów z grupy u której wykonywano badanie urodynamiczne z 
uwzględnieniem podziału na stopnie nasilenia przeszkody podpęcherzowej : 
l. pacj enci z przeszkodą podpęcherzową pewną (BOO+) 
2. pacjenci z przeszkodą podpęcherzową niepewną (BOO +/-) 
3. pacjenci z brakiem przeszkody (BOO-)
		

/p0045.djvu

			45 


Tabela 9. Średnie wartości badanych mierników badanych pacjentów w 
zależności od zidentyfikowania przeszkody podpęcherzowej 


Analizując różnice między wartościami średnimi przed i po zabiegu w 
trzech grupach chorych można łatwo zauważyć, że największe różnice występują 
wśród chorych, u których przeszkodę oceniono jako pewną. Prezentuje to 
wyraźnie rycina 19. 


Ryc. 19. Różnice między wartościami średnimi po 1 przed zabiegiem w 
zależności od zdefiniowania przeszkody podpęcherzowej 
20 


o 


-2,73 -1,81 o 


Qmax (mI/s) 


QoL (pkt.) 


-20 


-40 


. BOD (+) 
. BOD (+/-) 
. BOD (-) 


-60 


-80 


-100 


-97,8 


-120
		

/p0046.djvu

			46 


Największe zróżnicowanie wystąpiło w przypadku zalegania moczu po 
mikcji- PVR. Średnia wartość PYR w grupie BOO (+) spadła o prawie 98ml, 
podczas gdy w przypadku BOO (+/-) już prawie 60ml a BOO (-) tylko IOml. 
Podobnie średnia wartość przepływu maksymalnego-Qmax w grupie BOO (+) 
wrosła o prawie 9 mI/s, podczas gdy w przypadku BOO (+/-) zmiana była o 
blisko połowę mniejsza (4,91 mI/s), a w przypadku BOO (-) zupełnie nieznaczna 
(lmI/s). Podobna prawidłowość wystąpiła w przypadku badania IPSS oraz QoL - 
w każdym z tych przypadków zmiana średnich wartości była największa u 
chorych z BOO (+), a w przypadku BOO (-) średnia wartość IPSS nawet 
wzrosła. 


Wstępne wnioski potwierdzaj ą obliczenia przedstawione w tabelach 10 iII. 
Tabela 10. Skuteczność leczenia w zależności od stopnia nasilenia przeszkody 
podpęcherzowej - BOO 
BOO Razem 


BOO( +) 


73 
100,0% 


Zgodnie z przyjętymi kryteriami skuteczności leczenia w grupie BOO (+) 
zabiegi zakończyły się sukcesem u ponad 90%, w grupie BOO (+/-) już tylko u 
ponad 52%, a w grupie BOO (-) nie zanotowano przypadku skutecznego 
leczenia. Ponieważ do celów obliczeniowych dwuosobowa grupa BOO( -) jest 
statystycznie "mało przydatna" i dlatego w tabeli 11 zostały przedstawione 
wyniki bez trzeciego wiersza.
		

/p0047.djvu

			47 


Tabela 11. Skuteczność leczenia w zależności o zidentyfikowania przeszkody 
BOO (z wyłączeniem mało istotnej statystycznie grupy BOO-) 


BOO 


NIE 
7 
9,6% 


Skuteczność 


Razem 


BOO( +) 


Razem 


17 
18,1 % 


77 
81,9% 


94 
100,0% 


Odsetek skutecznego leczenia jest zdecydowanie wyższy w grupie BOO (+) niż 
w BOO (+/-). Doskonale obrazuje to ryc. 20. 


Ryc. 20. Skuteczność leczenia w zależności od przeszkody podpęcherzowej 


100% 
90% 
80% 
70% 
60% 
50% 
40% 
30% 
20% 
10% 
0% 
800(+) 


. skuteczne 
. nieskuteczne 


800(+/-) 


Zależność pomiędzy istnieniem przeszkody a skutecznością jest istotna 
statystycznie (test chi-kwadrat; p	
			

/p0048.djvu

			48 


mierników w przypadku poszczególnych rodzajów zabiegów przedstawiono w 
tabeli 12. 


Tabela 12. Rozkład średnich wartości badanych mierników w poszczególnych 
rodzajach zabiegów 
Średnia wartość przed 


PYR 


QoL 


4,42 4,24 4,11 1,95 1,84 1,67 
(+/-0,5) (+/-0,5) (+/-0,78) (+/-0,9) (+/-0,9) (+/-1,3) 
W każdym z trzech rodzajów zabiegów skuteczność jest bardzo podobna. 


-2,47 


-2,4 


-2,44 


Analizując wyniki przez pryzmat przyjętych kryteriów skuteczności 
otrzymujemy rozkład przedstawiony w tabeli 13. 


Tabela 13. Skuteczność leczenia w zależności o rodzaju wykonanego zabiegu 
Zabieg Skuteczność Razem 


Adenomekto 


Skuteczność w przypadku każdego rodzaju zabiegu jest bardzo zbliżona do 
siebie - waha się od 70,9% do 77,8%. Stąd wniosek o braku zależności 
pomiędzy rodzajem zabiegu a skutecznością.
		

/p0049.djvu

			49 


4.2.4. Skuteczność zabiegów w poszczególnych latach 


Kolejnym czynnikiem, który zbadano chcąc ocenić wpływ na skuteczność 
jest rok wykonania zabiegu. Na przestrzeni 9 lat zaobserwowano wzrost ilości 
wykonanych zabiegów od 3 w roku 1996 do 35 w 2004. Maksymalna ilość 
została wykonana w roku 2003 (36 zabiegów). Skuteczność w tym okresie 
kształtowała się n poziomie 67- 81,3%. Przedstawia to tabela 14. 
Tabela 14. Skuteczność zabiegów w poszczególnych latach 
Rok zabiegu Skuteczność Razem 


1996 


Widoczny jest stopniowy wzrost odsetka skuteczności z biegiem lat. 
Pomijając rok 1996, gdzie skuteczność wyniosła 100% (jedynie 3 pacjentów), 
najwyższa skuteczność została osiągnięta w latach 2002 - 2004 - powyżej 80%.
		

/p0050.djvu

			50 


Jednakże zależność pomiędzy skutecznością a datą wykonania zabiegu nie jest 
istotna statystycznie (test chi-kwadrat; p=0,785). Rozkład skuteczności w 
kolejnych latach przedstawia ryc. 21. 


Ryc. 21. Rozkład skuteczności zabiegów w poszczególnych latach 
100% 


90% 
80% 
70% 
60% 
50% . Nieskuteczne 
40% . Skuteczne 
30% 
20% 
10% 
0% 


1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
		

/p0051.djvu

			51 


5. Czynniki wpływaj ące na skuteczność leczenia 


Badania urodynamiczne pozwalają na zdefiniowanie istnienia przeszkody 
podpęcherzowej oraz okresIenie jej nasilenia. Jak wykazano wcześniej określenie 
przeszkody podpęcherzowej jako pewnej- BOO( +) ma istotny wpływ na 
skuteczność leczenia chorych na BPH. 
Dodatkowo na podstawie zebranych danych określających zaburzenia 
czynności dolnych dróg moczowych została podjęta próba poszukania takich 
czynników, które w istotny sposób mogą określić skuteczność leczenia. Poniżej 
poddano analizie wartości mierników badań podstawowych w podziale na dwie 
grupy pacjentów: wyleczonych skutecznie oraz tych, u których zabiegi okazały 
się nieskuteczne. Zbadano też czy wyniki poszczególnych mierników takich jak: 
- wiek pacjentów 
- poziom PSA 
- Qmax 
- PVR 
- IPSS 
- QoL 
- objętość stercza 
różnią się istotnie w obu grupach pacjentów. 


5.1. Ocena skuteczności leczenia w zależności od wieku pacjentów 


Jako pierwsza zbadana została zależność skuteczności leczenia w 
zależności od wieku w grupach chorych leczonych skutecznie i nieskutecznie. 
Chorzy wyleczeni skutecznie byli średnio o prawie rok starsi (średnia 69,4 
wobec 68,5 lat, mediana 70 wobec 68 lat). Wyniki przedstawia tabela 15 oraz 
rycina 22.
		

/p0052.djvu

			52 


Ryc. 22. Skuteczność leczenia a wiek chorych (średnia +/- odchylenie 
standardowe) 
80 


70 
60 
..c 
C"ł 50 
j9 
.!! 
:I 40 

 
cu 30 
3: 
20 
10 
O 


NIE 


TAK 


Skuteczność leczenia 


Różnica między grupami pod względem wieku nie jest istotna statystycznie (test 
t-Studenta; p=0,4l4), co wskazuje, że nie ma istotnej zależności pomiędzy 
wiekiem a skutecznością. 


5.2. Ocena skuteczności leczenia w zależności od poziomu PSA 


Chorzy wyleczeni skutecznie posiadali wyższe średnie wyniki PSA o 
prawie 0,3 jednak wykazali zdecydowanie większe zróżnicowanie rezultatów. 
Rozkład wyników poziomu antygenu PSA w obu badanych grupach przedstawia 
tabela 16 oraz rycina 23.
		

/p0053.djvu

			53 


Tabela 16. Kształtowanie się poziomu PSA w obu badanych grupach 
Skuteczność N PSA (ng/ml) 
..... 


NIE 58 2,77 2,90 0,70 6,20 1,20 
------ 


Ryc. 23. Skuteczność leczenia a poziom PSA (średnia +/- odchylenie 
standardowe) 
6 


s 


4 

 
E 3 
o 
l 
2 


1 


o 


NIE 


TAK 


Skteczność leczenia 


Różnica między grupami pod względem PSA nie jest istotna statystycznie 
(test t-Studenta; p=0,292). Oznacza to, że nie ma istotnej zależności pomiędzy 
poziomem PSA a skutecznością. 


5.3. Ocena skuteczności leczenia w zależności od wartości Qmax 


Średnie wyniki maksymalnego przepływu cewkowego - Qmax w grupie 
chorych skutecznie wyleczonych są niższe o prawie 0,7 mI/s niż w grupie 
leczonych nieskutecznie. Mediana również jest niższa - już o 2mI/s. Wyniki 
maksymalnego tempa przepływu cewkowego chorych wyleczonych skutecznie 
są także mniej zróżnicowane - prezentuje to tabela 17. Średnie wartości oraz 
odchylenia standardowe pokazane są na rycinie 24.
		

/p0054.djvu

			54 


Tabela 17. Kształtowanie się poziomu Qmax w obu badanych grupach 
Skuteczność N Qmax (ml/s) 
.... 


NIE 


58 


7,95 9,00 0,00 12,00 2,93 
----- 


Ryc. 24. Skuteczność leczenia a poziom Qmax (średnia +/- odchylenie 
standardowe) 


12 
10 
8 
;I( 
IIJ 6 
B 
4 
2 
O 


NIE 


TAK 


Skuteczność leczenia 


Różnica między badanymi grupami pod względem wartości Qmax jest 
istotna statystycznie (potwierdza to test t-Studenta; p=0,042). Chorzy ze 
skutecznością określoną przez "TAK" mają istotnie niższe średnie wartości 
Qmax w badaniach przedoperacyjnych. 


5.4. Ocena skuteczności leczenia w zależności od wielkości PYR 


Rozkład wartości PVR pokazuje, że średnia objętość moczu zalegającego 
po mikcji jest niższa u chorych wyleczonych skutecznie o prawie 29ml. Co 
ciekawe wartości mediany, maksimum oraz minimum są identyczne w obu 
grupach. Zróżnicowanie wyników jest jednak dwa razy większe u chorych 
niewyleczonych skutecznie. Przedstawia to tabela 18 oraz rycina 25.
		

/p0055.djvu

			55 


Tabela 18. Kształtowanie się poziomu PVR w obu badanych grupach 
Skuteczność N PVR (mI) 


. 


500,0 91,5 
-- 


Ryc. 25. Skuteczność leczenia a poziom PVR (średnia +/- odchylenie 
standardowe) 
300 


250 


200 


o 



 150 


100 


50 


NIE 


TAK 


Skuteczność leczenia 


Różnica między grupamI biorąc pod uwagę wartość PVR jest istotna 
statystycznie (test t-Studenta; p=0,002). Chorzy ze skutecznością określoną przez 
"TAK" mają istotnie niższe średnie wartości objętości moczu zalegającego po 
mikcji. 


5.5. Ocena skuteczności leczenia w zależności od wartości IPSS 


Rozkład wartości IPSS został przedstawiony w tabeli 19 i na rycinie 26. 
Wyniki w obu grupach są bardzo zbliżone. Co prawda wśród chorych leczonych 
nie skutecznie zaobserwowano minimalnie niższe wartości IPSS, jednak 
charakteryzuj a się one większym zróżnicowaniem.
		

/p0056.djvu

			56 


Tabela 19. Kształtowanie się poziomu IPSS w obu badanych grupach 
Skuteczność N IPSS (pkt.) 
.... 


NIE 


58 


18,4 18,0 10,0 29,0 3,5 
----- 


Ryc. 26. Skuteczność leczenia a poziom IPSS (średnia +/- odchylenie 
standardowe) 


2S 


s 


20 


lS 



 


10 


O 


NIE 


TAK 


Skuteczność leczenia 


Różnica między grupami pod względem IPSS nie jest istotna statystycznie 
(test t-Studenta; p=0,16l). Zatem nie ma istotnej zależności między IPSS a 
skutecznością. 


5.6. Ocena skuteczności leczenia w zależności od wartości QoL 


Wyniki QoL w grupie chorych skutecznie wyleczonych i grupie leczonych 
bez powodzenia prezentuje tabela 20. W obu grupach mediana, maksimum oraz 
minimum są identyczne, a wartości średnie i zróżnicowanie bardzo zbliżone. 
Średnie wartości oraz odchylenia standardowe pokazane są na rycinie 27.
		

/p0057.djvu

			57 


Tabela 20. Kształtowanie się poziomu QoL w obu badanych grupach 
Skuteczność N QoL (pkt.) 
.... 


NIE 


58 


4,26 4,00 3,00 5,00 0,52 
----- 


Ryc. 27. Skuteczność leczenia a poziom QoL (średnia +/- odchylenie 
standardowe) 
6 


s 


4 


..... 
& 3 


2 


1 


o 


NIE 


TAK 


Skuteczność leczenia 


Różnica między grupami pod względem QoL nie jest istotna statystycznie 
(test t-Studenta; p=0,127). Nie istnieje więc istotna zależność między QoL a 
skutecznością. 


5.7. Ocena skuteczności w zależności od objętości stercza 


W wyniku pomiarów objętości stercza u badanych pacjentów otrzymano 
wartości, które opisane są w tabeli 21.
		

/p0058.djvu

			58 


Tabela 21. Kształtowanie się objętości stercza w obu badanych grupach 
Skuteczność N Objętość (cm 3 ) 
..... 


NIE 58 37,30 40,42 5,49 111,05 23,99 
------ 


Objętość stercza w obu grupach jest bardzo zbliżona. Jedynie maksymalny wynik 
jest zdecydowanie wyższy wśród chorych wyleczonych skutecznie. Wartości 
średnie oraz odchylenia standardowe przedstawia rycina 28. 


Ryc. 28. Skuteczność leczenia a objętość stercza (średnia +/- odchylenie 
standardowe) 


70 
60 
50 
M 
E 40 

 
::J: 
,S 30 
o»- 
:o- 
o 
20 
10 
O 


NIE 


TAK 


Skuteczność leczenia 


Różnica między grupami pod względem wieku nie jest istotna statystycznie 
(test t-Studenta; p=0,733). Z analizy wynika, iż objętość także nie ma wpływu na 
skuteczność leczenia.
		

/p0059.djvu

			59 


5.8. Model regresji logistycznej 


Wyniki uzyskane w badaniu korelacji pomiędzy każdym z czynników z 
osobna a skutecznością znajdują zastosowanie w analizie regresji logistycznej. 
Model regresji logistycznej wykazał, że w sposób istotny statystycznie na 
skuteczność wpływają tylko dwie zmienne: Q max i PYR. W wyniku iteracji 
uzyskano estymatory parametrów pozwalające sformułować model logistyczny 
(w postaci logitowej): 


logit P = 5,851 - 0,3748Qmax - 0,0137lPVR 


gdzie: P oznacza prawdopodobieństwo skuteczności leczenia. 


Każdy z wyliczonych estymatorów parametrów jest wysoce istotny statystycznie 
na poziomie p < 0,001. Ponieważ współczynniki przy zmiennych Qmax i PVR są 
ujemne, zatem (zgodnie z oczekiwaniami) ich wzrost zmniejsza szansę 
skuteczności leczenia. 
Poprawność modelu sprawdzono na danych empirycznych badanej grupy 
chorych i uzyskano tzw. iloraz szans, czyli stosunek iloczynu poprawnie 
zaklasyfikowanych przypadków do iloczynu niepoprawnie zaklasyfikowanych 
przypadków. Jego wartość 15,043 świadczy o dobrym dopasowaniu modelu do 
danych wyj ściowych. 
Model logistyczny pozwala określić tzw. jednostkowy iloraz szans, to znaczy 
wzrost lub spadek szansy skuteczności leczenia przy jednostkowej zmianie 
jednej ze zmiennych. Tak na przykład zwiększenie liczby Q max o l powoduje 
(przy niezmienionym PVR) zmniejszenie szansy skuteczności leczenia do: 


(e-O,3748)1 = 0,687, czyli prawie o 32%. 


Z kolei zwiększenie PVR o 100 mI (przy niezmienionym Qmax) powoduje 
zmniejszenie szansy skuteczności leczenia do:
		

/p0060.djvu

			60 


(e-O,01371)100 = 0,254, czyli o około 75%. 


Na podstawie obliczonego modelu stworzona została tabela umożliwiająca 
oszacowanie prawdopodobieństwa uzyskania skuteczności leczenia BPH przy 
konkretnych wartościach Q max i PVR. 


Tabela 22. Rozkład prawdopodobieństwa uzyskania skuteczności leczenia przy 
określonych wartości Qmax i PVR 


PYR (mI) 


-- 
'" 
- 
- 
e 
'-' 

 

 
e 
Ol 


Podobna tabela, ale ograniczona do wartości PVR najczęściej spotykanych w 
badanej grupie, w przedziałach o długości 20 jednostek:
		

/p0061.djvu

			61 
Tabela 23. Rozkład prawdopodobieństwa uzyskania skuteczności leczenia przy 
określonych wartości Qmax i PVR (ograniczona dla najczęściej spotykanych 
wartości PVR w badanej grupie) 


PYR (mI) 
---- 


96% 


87% 83% 
-- 

 - 
- 
- 
6 
'-' 

 70% 

 
6 - 
Ol 
53% 


36% 


30% 


25% 


20% 


Z powyższego rozkładu można łatwo określić prawdopodobieństwo 
skuteczności leczenia łagodnego gruczolaka stercza. Najwyższe 
prawdopodobieństwo występuje przy niskich wartościach zarówno 
maksymalnego przepływu cewkowego oraz objętości moczu zalegającego po 
mikcji. Przy niskich wartościach Qmax, w miarę wzrostu PVR 
prawdopodobieństwo skutecznego leczenia maleje. Jednak znaczenie większy 
spadek prawdopodobieństwa występuje przy wzroście wartości Qmax. Innymi 
słowy im większa wartość Qmax i im większa wartość PVR tym mniej sze 


prawdopodobieństwo 


skutecznego zabiegu usuwającego przeszkodę 


podpęcherzową. W takich przypadkach przyczyny schorzenia są 
prawdopodobnie Inne niż BPH i mogą dotyczyć np. niestabilności lub 
niedoczynności mięśnia wypieracza.
		

/p0062.djvu

			62 


6. Dyskusja 


Doskonalenie diagnostyki dolnych dróg moczowych zyskało znacząco 
dzięki zastosowaniu badań urodynamicznych (UDS). Szczególnie dotyczy to 
rozpoznania przyczyn wielu objawów i schorzeń związanych z istnieniem 
przeszkody podpęcherzowej, zaburzeniami funkcji mięśnia wypieracza, czy 
aparatu zwieraczowego cewki moczowej. W dostępnym piśmiennictwie można 
spotkać bardzo zróżnicowane opinie na temat przydatności tych badań, 
szczególnie w aspekcie inwazyjności czy też kosztów samego badania. 
Celem leczenia chirurgicznego jest usunięcie przeszkody podpęcherzowej, 
spowodowanej przez powiększony stercz, oraz zminimalizowanie 
towarzyszących objawów. Jednak nie w każdym przypadku leczenie chirurgiczne 
okazuje się skuteczne. Wynika to z faktu, iż objawy LUTS, które sugerują 
istnienie przeszkody BOO mogą być następstwem niewydolności mięśnia 
wypieracza lub nadreaktywności pęcherza, których przyczyną nie jest przeszkoda 
podpęcherzowa (46). Istnieje także spora grupa schorzeń innych narządów jak 
np. cukrzyca, niewydolność krążenia, niewydolność żylna, choroba Parkinsona, 
stwardnienie rozsiane, których objawy mogą błędnie sugerować patologie układu 
moczowego. Zgodnie z przeprowadzonymi badaniami główną przyczyną braku 
skuteczności objawiającej się w znacznym zaleganiu moczu w pęcherzu po 
mikcjijest niewydolność i nadaktywność mięśnia wypieracza- BD, OAB (47,48). 
Inne badania pokazują, że od 25 do 33% mężczyzn z objawami LUTS jest 
rekomendowanych do leczenia chirurgicznego, pomimo braku udowodnionej 
przeszkody podpęcherzowej (49). 
Zestaw standardowych badań zalecanych przez Międzynarodowy Komitet 
Naukowy 4 Międzynarodowej Konsultacji na temat BPH (International Scientific 
Committee, 4th International Consultation on BPH) obejmuje pomiar natężenia 
LUTS, dokonany przy użyciu skal I-PSS, QoL, wartości maksymalnego 
przepływu cewkowego Qmax, objętości moczu zalegającego po mikcji PVR oraz 
objętości stercza. Jednak należy zastanowić się, czy standardowe badania dają
		

/p0063.djvu

			63 
dobry obraz stanu czynnościowego dolnych dróg moczowych. Osłabiony 
strumień moczu stwierdzony na podstawie uroflometrii może świadczyć zarówno 
o istnieniu przeszkody podpęcherzowej, jak i o osłabieniu czynności skurczowej 
wypieracza. Podobnie pomiar objętości moczu zalegającego po mikcji PVR nie 
da jednoznacznej odpowiedzi, co może być przyczyną niecałkowitego 
opróżnienia pęcherza. Ocena nasilenia LUTS na podstawie kwestionariusza 1- 
PSS oraz QoL może być w znaczący sposób zaburzona współistnieniem 
nadreaktywności pęcherza lub np. wielomoczu nocnego związanego z 
niewydolnością krążenia czy cukrzycą. Dlatego kwalifikacja chorych do leczenia 
chirurgicznego na podstawie standardowego zestawu badań łączy się z ryzykiem 
wykonania operacJI u znacznego odsetka chorych bez przeszkody 
podpęcherzowej . 
W literaturze można znaleźć dowody, które wskazują że operowame 
chorych z niedoczynnością wypieracza i bez przeszkody podpęcherzowej nie 
tylko nie przynosi chorym korzyści, lecz często prowadzi do znacznego 
pogorszenia jakości życia lub kalectwa związanego z nietrzymaniem moczu (51, 
52). 


Jedynym, w mIarę pewnym sposobem zdiagnozowania przeszkody 
podpęcherzowej okazuje się wykonanie badań urodynamicznych (53). Należy 
jednak być świadomym, że badania urodynamiczne, mimo iż z dużą 
dokładnością odróżniają obstrukcję dolnych dróg moczowych od niewydolności 
wypieracza, to ze względu na swój inwazyjny charakter winny być wykonywane 
w ściśle wyselekcjonowanych przypadkach. 
W przedstawionej pracy zbadano skuteczność leczenia chorych z BPH 
przed i po wprowadzeniu do diagnostyki badań urodynamicznych. Wśród 234 
zbadanych i operowanych pacjentów (w badaniach wykonywano adenomektomię 
przezpęcherzową, przezcewkową elektroresekcję stercza - TURP oraz 
przezcewkowe rozCIęCIe stercza - TUIP), u 96 wykonano badania 
urodynamiczne przed zabiegiem. Ogólna skuteczność leczenia w analizowanej 
grupie, przy określonych założeniach w całym okresie ukształtowała się na 
poziomie 75,2%.
		

/p0064.djvu

			64 
Chociaż różnice między średnimi wartościami badanych mierników me 
różnią się znacząco w obu grupach chorych, to jednak wyższą skuteczność 
leczenia uzyskano w grupie pacjentów u których wykonano badanie 
urodynamiczne (80,2% w stosunku do 71,7%). W analizie statystycznej nie 
potwierdzono jednak istotności tej zależności. Przeprowadzając jednak analizę 
wyników skuteczności leczenia względem zdefiniowanej przeszkody 
podpęcherzowej, można znaleźć statystycznie istotny dowód największej 
skuteczności wśród chorych z pewną przeszkodą BOO (+). Średnia wartość 
Qmax w tej grupie wrosła o prawie 9 mI/s, podczas gdy w przypadku BOO (+/-) 
zmiana była o blisko połowę mniejsza (4,91 mI/s), a w przypadku BOO (-) 
zupełnie nieznaczna (lmI/s). Podobna prawidłowość wystąpiła w przypadku 
badania PVR, IPSS oraz QoL - w każdym z tych przypadków zmiana średnich 
wartości była największa u chorych z BOO (+). 
Skuteczność leczenia wśród chorych z przeszkodą BOO ( +) wyniosła 
90,4%, podczas gdy odsetek zabiegów skutecznych wśród chorych z niepewną 
przeszkodą BOO (+/-) wyniósł jedynie 52,4%, a w przypadku braku przeszkody 
BOO (-) 0%. Zaznaczyć jednak należy, że ta ostatnia grupa była bardzo mała - 
składała się jedynie z 2 pacjentów. Analiza statystyczna wykazała, że leczenie 
zabiegowe jest statystycznie istotnie bardziej skuteczne w grupie chorych z 
przeszkodą podpęcherzową. Jednocześnie w mojej pracy wykluczony został 
statystycznie istotny wpływ rodzaju wykonanego zabiegu oraz roku wykonania 
zabiegu na skuteczność leczenia. 
Podobne wyniki zostały przedstawione w pracach innych autorów. Na 
przykład Zbrzeźniak, Borówka, Husiatyński i Pypno w swoim badaniu uzyskali 
ogólną skuteczność leczenia na poziomie 79% (53). W grupie chorych z BOO(+) 
skuteczność wyniosła 94%, podczas gdy w grupie z niepewną przeszkodą 
BOO( +/-) już 56%, a w grupie z brakiem udowodnionej przeszkody BOO( -) 
jedynie 9%. Analogiczne wyniki uzyskali w swoich badaniach Rollema i Van 
Mastrigt (54), gdzie odsetki zabiegów skutecznych w grupie chorych bez 
przeszkody i z przeszkodą niepewną- BOO (-) i BOO (+/-) oraz w grupie z 
udowodnioną przeszkodą -BOO(+) wyniosły odpowiednio 30% i 80%.
		

/p0065.djvu

			65 
Prócz powyższych przykładów w literaturze można znaleźć także inne 
opracowania wykazujące statystycznie istotnie większe odsetki skutecznych 
zabiegów w przypadku stwierdzenia przeszkody podpęcherzowej-BOO (55, 56, 
57). 


Madersbacher (58) przedstawił teoretyczny model korelacji rutynowych 
badań urodynamicznych oraz skuteczności leczenia. Analiza kilku określonych 
przypadków, przy założeniu kilku wersji poziomu skuteczności zdiagnozowania 
BOO, pokazuje jasno, że najlepsze rezultaty leczenia chirurgicznego uzyskuje się 
wśród pacjentów przebadanych urodynamiczne. 
Korzyści ze stosowania badań urodynamicznych nie są jednoznaczne dla 
wszystkich autorów. Roethborn (59) dokonał przeglądu diagnostycznych i 
terapeutycznych zaleceń przedstawionych w 15 różnych wytycznych 
dotyczących postępowania przy leczeniu BPH. W śród różnych opracowań 
można znaleźć opinię, że badania urodynamiczne można traktowąć jako 
dodatkowy i nie obowiązkowy diagnostyczny test dla pacjentów z objawami 
LUTS. Żadne z wytycznych nie rekomenduje badań urodynamicznych-UDS jako 
rutynowych procedur diagnostycznych. Dodatkowo badania sposobów 
postępowania europejskich urologów w stosunku do starszych mężczyzn z LUTS 
pokazują, że jedynie 2% wszystkich urologów rekomenduje UDS jako rutynowe 
badanie, a 65% z nich traktuje UDS jako trzeciorzędowe testy dla oceny chorych 
z LUTS (60). 
Sceptycy bezkrytycznego traktowania badań urodynamicznych przywołują 
liczne argumenty dotyczące specyfiki LUTS omawiane już we wstępie niniejszej 
pracy. Dolegliwości dolnych dróg moczowych analizowane w aspekcie BPH są 
wypadkową różnych mechanizmów takich jak: przeszkoda podpęcherzowa, 
zdolność mięśnia wypieracza na reagowanie na przeszkodę, neuromodyfikacje, 
obniżenie podatności pęcherza, starszy wiek, a także kombinacje tych różnych 
mechanizmów. LUTS koresponduje z wieloczynnikowymi objawami 
chorobowymi, które nierzadko wykazują rozbieżność symptomów. 
Złożoność ta odzwierciedlona jest w profilu urodynamicznym pacjentów 
skierowanych do leczenia chirurgicznego. Zdecydowana większość cierpi z
		

/p0066.djvu

			66 
powodu przeszkody podpęcherzowej , u części z nich można zdiagnozować 
przeszkodę podpęcherzową występującą w parze znadreaktywnością 
wypleracza lub jego osłabioną kurczliwością. Dlatego celem leczenia 
chirurgicznego jest nie tylko zniesienie przeszkody podpęcherzowej ale przede 
wszystkim usunięcie wszystkich symptomów chorobowych. 
Krytycy powszechnego stosowania testu przepływowo-ciśnieniowego 
kwestionują także wartość predyktywną badań urodynamicznych na wynik 
leczenia chirurgicznego. Van Venrooji (61) w swojej pracy wykazał, że wśród 32 
pacjentów, u których nie wykryto przeszkody podpęcherzowej lub była ona 
niepewna, zaobserwowano 40% wzrost w średniej efektywnej wydolności 
pęcherza po leczeniu chirurgicznym, co było niekwestionowanym polepszeniem 
wyników. Ponadto 50% pacjentów z niestabilnym pęcherzem zostało z tego 
wyleczonych, a to nie mogło być przewidziane dzięki zastosowaniu 
urodynamiki. W mojej pracy uzyskano odmienne wyniki. Udowodniono, że 
rozpoznanie przeszkody podpęcherzowej jako pewnej daje ponad 90% 
skuteczność leczenia. 
Z kolei Hakenberg (62) w swoich badaniach pokazał, że stopień nasilenia 
przeszkody wyrażony w liczbie AG wpływa tylko na polepszenie 
pooperacyjnych wartości uroflowmetrycznych, a już me na inne badane 
parametry. Polepszenie było w tym przypadku powiązane jedynie z wyjściowym 
poziomem Qmax. W wielowariantowej analizie tylko wiek okazał się 
niezależnym czynnikiem wpływającym na rezultat zmiennych tempa przepływu 
cewkowego i pozostałych parametrów. Porównując wyniki pooperacyjne w 
aspekcie IPSS i QoL nie wykazano żadnych znaczących różnic pomiędzy 
pacjentami z przeszkodą pewną, niepewną oraz z brakiem przeszkody. 
Rischmann (63) zwraca uwagę na liczne badania wykazujące, że ponad 
50% pacjentów, którzy mogliby być wyeliminowani z leczenia chirurgicznego, 
zgodnie z wynikami badań UDS, wykazało faktyczną poprawę po zabiegu. 
Potwierdza to, że nie wszystkie symptomy wynikające z BPH korespondują z 
przeszkodą podpęcherzową. Pacjenci ze zdiagnozowanym nadreaktywnym bądź 
słabym wypieraczem nie powinni być automatycznie eliminowani z leczenia
		

/p0067.djvu

			67 
chirurgicznego. Powinno się wziąć pod uwagę, że im słabszy skurcz wypieracza, 
tym bardziej istotny jest wpływ zwiększonego oporu podpęcherzowego. W 
takich przypadkach zmniejszenie przeszkody nawet w minimalnym stopniu może 
spowodować polepszenie mikcji. Dlatego należy mieć świadomość ograniczenia 
znaczenia badań urodynamicznych w przypadkach występowania przeszkody 
podpęcherzowej oraz słabego mięśnia wypieracza równolegle. Słabe ciśnienie 
wypieracza nie powinno być jednoznacznym przeciwwskazaniem do leczenia 
zabiegowego. 
Zarówno jednak entuzjaści jak i sceptycy znaczema badań UDS w 
diagnozowaniu chorych z BPH wspólnie przywołują przypadki, które jasno 
wskazują na konieczność wykonania UDS przed zabiegiem. Okoliczności te 
zostały określone w wytycznych Europejskiego Stowarzyszenia Urologicznego 
(64) w stosunku do: 
l. pacjentów, u których uprzednie leczenie chirurgiczne okazało SIę 
nie skuteczne 
2. pacjentów w wieku powyżej 80 lat 
3. pacjentów w wieku poniżej 50 lat 
4. pacjentów z PVR większym od 300ml 
5. pacjentów z Qmax większym od l5ml/s 
6. pacjentów z podejrzeniem neurogenicznej dysfunkcji pęcherza 
7. pacjentów po rozległych operacjach w miednicy 


W mOJeJ pracy wykazałem wyraźnie jak kształtuje SIę 
prawdopodobieństwo skutecznego leczenia w zależności od wartości PVR i 
Qmax i jasno wynikający stąd wniosek o sytuacjach klinicznych, w których 
należałoby wykonać badanie urodynamiczne-UDS. 
Wraz z rosnącą ekonomiczną presją w zarządzaniu ochroną zdrowia oraz 
pojawianiem się nowych możliwości terapeutycznych pojawia się potrzeba 
jednoznacznej oceny różnych sposobów identyfikacji przeszkody 
podpęcherzowej i określenia skuteczności jej leczenia. Istnieje wiele dowodów 
świadczących o tym, że zidentyfikowanie przeszkody podpęcherzowej dzięki
		

/p0068.djvu

			68 
zastosowaniu badań urodynamicznych w sposób znaczący redukuje ryzyko 
nieskuteczności leczenia chirurgicznego. W mojej pracy zostało dowiedzione, że 
wykrycie pewnej przeszkody zwiększa skuteczność leczenia o prawie 40% w 
stosunku do przypadków z przeszkodą niepewną. 
Należy jednakże pamiętać, że badania urodynamiczne-UDS charakteryzują się 
pewnym stopniem inwazyjności i są stosunkowo drogie. Dlatego w przypadkach 
innych niż wymienione wyżej decyzja o ich wykonaniu może wydawać się 
trudna. 
Rischmann (63) w swojej pracy podkreśla, że istnieje określony stopień 
zróżnicowania wyników analiz nad badaniami UDS i powołuje się na wnioski z 
raportu Międzynarodowej Konferencji na temat BPH, gdzie została określona 
potrzeba nowych, lepszych metod analiz, które zredukowałyby zmienność i 
polepszyłyby odtwarzalność badań. Nie można się z tym twierdzeniem nie 
zgodzić. Interpretacja badania i wnioski stąd wypływające znacznie nieraz różnią 
się od siebie w zależności od tego, kto dane badanie opisuje. Istotne wydaje się 
być posiadanie wszystkich danych klinicznych oraz możliwość bezpośredniego 
nadzorowania badania przez opisującego. 
W dostępnej literaturze znaleźć można wiele prób zdefiniowania 
nieinwazyjnego sposobu określenia przeszkody podpęcherzowej i zarazem 
prognozowanej skuteczności leczenia przy użyciu łatwo dostępnych danych. 
Na przykład Rosier ze współautorami(65) proponuje zastosowanie oceny 
CLIPS (Clinical Prostate Score), która bazuje na czynnikach takich jak: objętość 
stercza Pv, maksymalne tempo przepływu cewkowego Qmax, objętość moczu 
zalegająca w pęcherzu moczowym po mikcji PVR, objętość moczu wydalonego 
podczas mikcji. Okazuje się, że czynniki te pozostają wspólnie w ścisłej korelacji 
z wynikami badań urodynamicznych określających istnienie BOO.Stanowisko to 
znajduje tez częściowo potwierdzenie w moich badaniach, w których 
wykazałem istotną statystycznie zależność między Qmax i PVR a skutecznością 
leczenia. 
Z kolei Van Venrooij ze współautorami (66), wypracowali w swoich 
badaniach tzw. liczbę BOON (bladder outlet obstruction number). Liczba BOON
		

/p0069.djvu

			69 
to łatwa do zastosowania formuła złożona z dostępnych parametrów takich jak: 
objętość stercza PV, maksymalne tempo przepływu cewkowego Qmax oraz 
średnia objętość mikcji Vv (według wzoru BOON = PV - 3xQmax - 0,2xVv). 
Liczba BOON powyżej 20 pozwala wnioskować na 95% i wyższe 
prawdopodobieństwo wystąpienia BOO. 
Inni autorzy (67, 68) próbując określić czynniki wpływające na określenie 
przeszkody podpęcherzowej doszli do wniosku, że poziom PSA, a także 
kombinacja IPSS i Qmax mogą być predykatorami istnienia BOO. 
Laniado i Ockrim (67) doszli do wniosku, że poziom PSA większy od 
4ng/ml wiąże się z prawdopodobnym istnieniem BOO, podczas gdy PSA 
mniejszy od 2ng/ml sprawia, że BOO jest mało prawdopodobne. 
W mojej pracy nie udało się udowodnić istotnej statystycznie zależności 
między wartością PSA a skutecznością leczenia a więc i pośrednio stopniem 
nasilenia przeszkody popdpęcherzowej 
Natomiast Porm i Jallous (68) stwierdzili, że wysoki odsetek pacjentów 
operowanych skutecznie posiadał kombinację IPSS większą od 16 i Qmax 
mniejszą od IOml/s, jednakże w ich przypadku prawdopodobieństwo BOO nie 
mogło być ściśle określone przy użyciu małoinwazyjnych metod. 
Mając na uwadze specyfikę badań urodynamicznych (UDS) w mojej pracy 
podjąłem próbę znalezienia takich czynników, których zidentyfikowanie 
mogłoby z określonym stopniem prawdopodobieństwa oszacować skuteczność 
leczenia chirurgicznego 1 tym samym uzasadnić konieczność badań 
urodynamicznych. W tym celu zbadano istotność takich zmiennych jak: 


. wiek pacjentów 
. poziom antygenu PSA 
. Qmax 
. PVR 
. IPSS 
. QoL 
. Objętość stercza
		

/p0070.djvu

			70 
W wyniku zbadania wpływu wymienionych czynników na skuteczność 
leczenia wyodrębniono dwie zmienne, które okazały się statystycznie istotne w 
stosunku do skuteczności leczenia. Okazuje się, że im niższe wartości PVR oraz 
niższe wartości Qmax tym większe prawdopodobieństwo skutecznego leczenia 
chirurgicznego. 
N a podstawie tych dwóch zmiennych zbudowana została tabela z 
rozkładem prawdopodobieństwa skuteczności leczenia dla określonych wartości 
PVR i Qmax (w niniejszej pracy tabele 22 i 23 na stronach 60 i 61). Z takich 
tabel można łatwo określić prawdopodobieństwo skuteczności leczenia BPH. 
Najwyższe prawdopodobieństwo - rzędu 99% - występuje przy niskich 
wartościach zarówno Qmax oraz PVR. Przy niskich wartościach Qmax, w miarę 
wzrostu PVR prawdopodobieństwo skutecznego leczenia maleje. Jednak 
znaczenie większy spadek prawdopodobieństwa występuje przy wzroście 
wartości Qmax. 
Na przykład przy Qmax w przedziale od O do 2 mI/s i PVR w przedziale 80 
l40ml oraz w przedziale Qmax 0-3 mI/s i PVR 80 - l20ml 
prawdopodobieństwo skuteczności leczenia kształtuje się na bardzo wysokim 
poziomie - powyżej 96%. Jednocześnie przy Qmax powyżej llmI/s i PVR 
powyżej l40ml prawdopodobieństwo spada do poniżej 50%. 
Dlatego im większa wartość Qmax i im większa wartość PVR tym mniejsze 


prawdopodobieństwo skutecznego zabiegu usuwającego przeszkodę 
podpęcherzową. W takich przypadkach przyczyny schorzenia są 
prawdopodobnie lUne niż BPH 1 mogą dotyczyć np. nadreaktywności czy 


niedoczynności mięśnia wypieracza. 
Otrzymana w wyniku badań tabela zależności skuteczności leczenia od 
poziomu PVR i Qmax pozwala zakwalifikować pacjentów do określonej grupy 
prawdopodobieństwa skutecznego wyleczenia. Wydaje się, że mogłoby to być 
bardzo przydatne narzędzie w kwalifikacji chorych do badania 
urodynamicznego-UDS. Przy niskich wartościach Qmax i PVR badanie UDS 
wydaje się znacznie mniej uzasadnione, ponieważ istnienie przeszkody 
podpęcherzowej w tych przypadkach jest bardzo prawdopodobne. W takich
		

/p0071.djvu

			71 
sytuacjach skuteczność leczenia chirurgicznego bez diagnostyki urodynamicznej 
jest wysoce prawdopodobne. 
Inaczej w przypadku pacjentów z Qmax powyżej llml/s i PVR większego 
od l40ml. Tutaj prawdopodobieństwo skuteczności jest mniejsze od 50%, a w 
przypadkach Qmax l2ml/s i PVR 300ml wynosi jedynie 6%. Pacjenci z Qmax 
l2ml/s i więcej oraz PVR 500ml i więcej nie mają żadnych szans na skuteczne 
leczenie chirurgiczne. W takich sytuacjach uzasadnione jest wykonanie badań 
urodynamicznych w celu dokładnego zidentyfikowania przeszkody 
podpęcherzowej lub jej braku. 
Otrzymane wyniki pokrywają SIę w znacznym stopniu z cytowanymi 
wcześniej wytycznymi EAU oraz wnioskami przedstawionymi przez Pascala 
czy Rischmanna. 
Z uwagi na wzrost populacji na świecie, relatywne starzenie SIę 
społeczeństwa, a także na postępującą industrializację zapotrzebowanie na 
opiekę medyczną związaną z LUTS z pewnością będzie wzrastało w następnych 
dekadach. Należy mieć świadomość, że ograniczoność zasobów wymagać będzie 
wyższego poziomu skuteczności i wydajności w praktyce klinicznej. Pacjenci z 
BPH cierpiący na LUTS będą musieli być łatwo zdiagnozowani z punktu 
widzenia istnienia BOO, ponieważ wtedy pojawia się możliwość zastosowania 
różnych metod leczenia w zależności od stopnia nasilenia przeszkody. Wzrasta 
wtedy skuteczność i efektywność leczenia bowiem stosowane metody leczenia są 
bardziej zindywidualizowane oraz lepiej uzasadnione ekonomicznie. 
Idealnym narzędziem diagnostycznym mógłby być nieinwazyjny 1 
skuteczny test, który byłby w stanie właściwie sklasyfikować symptomy, określić 
dokładnie pOZIOm nasilenia przeszkody podpęcherzowej (BOO) oraz 
zdefiniować stopień prawdopodobieństwa skuteczności leczenia. 
W przedstawionej pracy zaproponowany został rozkład 
prawdopodobieństwa skuteczności leczenia w zależności od łatwych do 
otrzymania danych jak maksymalny przepływ cewkowy - Qmax oraz wielkość 
zalegania moczu po mikcji - PVR. Należy jednak pamiętać, że tylko 
odpowiednio dobrany zestaw narzędzi diagnostycznych wraz z zastosowaniem
		

/p0072.djvu

			72 
badań urodynamicznych pozwala na najdokładniejsze określenie sposobu 
leczenia oraz oczekiwanej skuteczności.
		

/p0073.djvu

			73 


7. Wnioski 


l. Przedstawiony w pracy rozkład prawdopodobieństwa skuteczności 
leczenia w zależności od maksymalnego przepływu cewkowego(Qmax) 
oraz objętości moczu zalegającego po mikcji(PVR) umożliwia ustalenie 
przypuszczalnego wyniku leczenia zabiegowego oraz celowości 
wykonania badań urodynamicznych. Zarówno Qmax jak PVR mają 
istotnie statystyczny wpływ na skuteczność leczenia operacyjnego. 
2. Zdefiniowanie przeszkody w sposób nieinwazyjny pozwala na 
zwiększenie ekonomicznej efektywności leczenia poprzez ograniczenie 
liczby chorych, u których należy wykonać badanie urodynamiczne. 
3. Wykonanie badania urodynamicznego i określenie stopnia nasilenia 
przeszkody podpęcherzowej (BOO) ma istotnie statystyczny wpływ na 
wynik leczenia zabiegowego pacjentów z BPH. 
4. Badania urodynamiczne pozwalają na wykrycie wielu patologii dolnych 
dróg moczowych mogących mieć istotny wpływ na skuteczność leczenia 
operacyjnego BPH, co nie jest możliwe przy wykorzystaniu badań 
standardowych zalecanych w diagnostyce LUTS. 
5. Zabiegi chirurgiczne wykazują najwyższą skuteczność wśród chorych ze 
zdefiniowaną pewną przeszkodą podpęcherzową (BOO+). 
6. Pacjenci z niepewnąprzeszkodąlub zjej brakiem (BOO+/-, BOO-) mogą 
uniknąć kosztownego i inwazyjnego leczenia, którego wynik można z 
dużym prawdopodobieństwem określić jako nieskuteczny.
		

/p0074.djvu

			74 


8. Streszczenie 


Łagodny rozrost stercza (BPH) to najczęstsze schorzenie układu moczowo- 
płciowego u mężczyzn po 50 roku życia. Pomimo, że istnieje rozległy arsenał 
metod i środków dostępnych w leczeniu chorych cierpiących na tą chorobę, 
problemem pozostaje skuteczność leczenia i wiążące się z nią zadowolenie 
pacjenta. 
Podstawową informacją, którą należy uzyskać w diagnozie jest określenie 
istnienia przeszkody podpęcherzowej (BOO). Jednakże objawy chorobowe, które 
sugerują istnienie przeszkody podpęcherzowej mogą być następstwem 
niewydolności mięśnia wypieracza lub nadreaktywności pęcherza, których 
przyczyną nie jest przeszkoda podpęcherzowa. 
Jedynym w miarę pewnym sposobem zdiagnozowania przeszkody 
podpęcherzowej okazuje się wykonanie badań urodynamicznych (UDS). 
Celem pracy była ocena i porównanie skuteczności leczenia operacyjnego i 
endoskopowego BPH w grupie chorych kwalifikowanych do operacji na 
podstawie standardowych badań oraz w grupie chorych, których kwalifikowano 
do leczenia operacyjnego wykonując dodatkowo badanie urodynamiczne. 
Ponadto zbadano czy istnieją czynniki jednoznacznie definiujące grupę 
chorych, u których wykonanie badania urodynamicznego jest wskazane, 
wykonano analizę zbieżności między wynikiem badania urodynamicznego a 
wynikami badań wykonywanych rutynowo oraz oceniono czy wynik badania 
urodynamicznego jednoznacznie definiuje ryzyko niepowodzenia leczenia 
operacYJnego. 
Poszukując istotnych czynników wpływających na skuteczność leczenia 
zbadano skuteczność leczenia w zależności od: wykonania badań 
urodynamicznych, zdefiniowania przeszkody podpęcherzowej, rodzaju 
wykonanego zabiegu, a także przeanalizowano skuteczność w poszczególnych 
latach badań. Jedynie zależność pomiędzy istnieniem przeszkody a skutecznością 
okazała się istotna statystycznie.
		

/p0075.djvu

			75 
Na podstawie zebranych danych określających zaburzenia czynności 
dolnych dróg moczowych została podjęta próba poszukania takich czynników, 
które w istotny sposób mogą określić skuteczność leczenia. Stwierdzono, że 
różnice pomiędzy badanymi grupami są istotne statystycznie pod względem 
poziomu Qmax oraz wartości PVR. 
Wyniki uzyskane w badaniu korelacji pomiędzy każdym z czynników z 
osobna a skutecznością znajdują zastosowanie w analizie regresji logistycznej. 
Model regresji logistycznej wykazał, że w sposób istotny statystycznie na 
skuteczność wpływają tylko dwie zmienne: Q max i PVR. Uzyskany model 
pozwolił na zdefiniowanie rozkładu prawdopodobieństwa uzyskania 
skuteczności leczenia przy określonych wartości Qmax i PVR. 
Z wyników badań wynika jasno, iż wykonanie badania urodynamicznego 1 
określenie stopnia nasilenia przeszkody podpęcherzowej (BOO) ma istotnie 
statystyczny wpływ na wynik leczenia zabiegowego pacjentów z BPH. Jednak z 
uwagi na kosztowność i inwazyjność badań urodynamicznych należy skorzystać 
z rozkładu prawdopodobieństwa skuteczności leczenia w zależności od łatwo 
dostępnych parametrów uzyskiwanych w standardowym zestawie badań 
przedoperacyjnych - maksymalnego przepływu cewkowego - Qmax oraz 
objętości moczu zalegającego po mikcji - PVR. Zdefiniowanie przeszkody w 
sposób nieinwazyjny pozwala na zwiększenie ekonomicznej efektywności 
leczenia poprzez ograniczenie liczby chorych , u których należy wykonać 
badanie urodynamiczne. Pacjenci z niepewną przeszkodą lub z jej brakiem mogą 
uniknąć kosztownego i inwazyjnego leczenia, którego wynik można z dużym 
prawdopodobieństwem określić jako nieskuteczny.
		

/p0076.djvu

			76 


9. Suplement 


Punktacja objawów I-PSS 


Imię i nazwisko pacjenta: O 1 2 3 4 5 
Nigdy Mniej niż Mniej niż Około Ponad Prawie 
.............................................. 1 raz na połowę połowę połowę zawsze Wynik 
Data badania: 5 razy razy razy razy 
.............................................. 
Jak często w ciągu ostatniego 
1. miesiąca miał Pan uczucie O 1 2 3 4 5 
niecałkowitego opróżnienia 
pęcherza po oddaniu moczu? 
------ --------------------------------- ------------ ------------ ----------- ----------- ----------- ------------ ----------- 
Jak często w ciągu ostatniego 
miesiąca musiał Pan oddawać 
2. mocz ponownie w czasie O 1 2 3 4 5 
krótszym niż dwie godziny po 
jego poprzednim oddaniu? 
------ --------------------------------- ------------ ------------ ----------- ----------- ----------- ------------ ----------- 
Jak często w ciągu ostatniego 
3. miesiąca zaobserwował Pan O 1 2 3 4 5 
przerywany strumień moczu 
("zacinanie się")? 
------ --------------------------------- ------------ ------------ ----------- ----------- ----------- ------------ ----------- 
Jak często w ciągu ostatniego 
4. miesiąca miał Pan uczucie O 1 2 3 4 5 
nagłej konieczności oddania 
moczu? 
------ --------------------------------- ------------ ------------ ----------- ----------- ----------- ------------ ----------- 
Jak często w ciągu ostatniego 
5. miesiąca obserwował Pan O 1 2 3 4 5 
słaby strumień moczu? 
------ --------------------------------- ------------ ------------ ----------- ----------- ----------- ------------ ----------- 
Jak często w ciągu ostatniego 5 razy i 
6. miesiąca musiał Pan wysilać Nigdy 1 raz 2 razy 3 razy 4 razy 
się (przeć), aby oddać mocz? więcej 
------ --------------------------------- ------------ ------------ ----------- ----------- ----------- ------------ ----------- 
Ile razy podczas ostatniego 
miesiąca (średnio) musiał Pan 
7. wstawać w środku nocy aby O 1 2 3 4 5 
oddać mocz? (obserwacje z 
ostatniego miesiąca) 
Suma punktów: 
S=.........................................................................................................
		

/p0077.djvu

			77 


Ocena jakości życia pacjenta (Q oL) 


Jak by się Pan czuł, gdyby dolegliwości ze strony układu moczowego 
utrzymywały się w dalszym ciągu na obecnym poziomie? 


Świetnie Dobrze Raczej Średnio Raczej Źle Bardzo 
dobrze źle źle 
O 1 2 3 4 5 6
		

/p0078.djvu

			78 


Tabela zbiorcza - dane kliniczne i urodynamiczne badanych pacjentów 


Przed operacją Po operacji 
Objętość Q Liczba Rodzaj Q 
ID Wiek stercza PSA Rok PVR IPSS QoL PVR IPSS QoL 
Pv max AG zabiegu max 
1 77 51,62 4,7 1996 7 180 24 5 Adenomectomia 16 50 10 1 
2 69 44,87 3,3 1996 10 100 19 4 Adenomectomia 15 20 8 1 
3 79 67,99 4,1 1996 8 100 15 4 Adenomectomia 14 30 7 2 
4 81 38,73 3,3 1997 3 400 21 5 Adenomectomia 11 50 10 2 
5 75 9,86 2,5 1997 8 120 15 4 TURP 14 30 8 1 
6 57 51,78 3,3 1997 9 150 20 5 Adenomectomia 10 120 20 5 
7 61 8,84 2,5 1997 6 150 16 4 TUIP 19 O 7 1 
8 65 64,89 4 1997 9 120 19 4 Adenomectomia 15 20 7 2 
9 69 58,99 7,1 1997 7 130 12 5 Adenomectomia 19 O 5 1 
10 60 13,20 2,2 1997 6 160 21 4 TURP 14 50 10 2 
11 52 8,47 1,9 1997 8 200 10 3 TUIP 9 250 12 4 
12 59 16,57 2,3 1997 9 100 19 4 TURP 15 20 6 1 
13 79 111,05 4,6 1997 5 200 25 5 Adenomectomia 8 120 16 4 
14 70 66,63 4,1 1997 9 120 20 4 Adenomectomia 20 30 9 1 
15 72 17,57 3,5 1997 10 100 19 4 TURP 19 O 9 1 
16 71 14,59 2,9 1997 11 180 16 4 TURP 13 150 13 3 
17 75 61,50 3,6 1997 9 120 19 4 Adenomectomia 19 O 6 1 
18 64 41,28 3,5 1997 8 100 22 4 Adenomectomia 15 30 9 2 
19 77 39,63 3,9 1998 11 120 19 4 Adenomectomia 18 40 8 2 
20 65 51,78 3,3 1998 9 120 15 4 Adenomectomia 15 O 6 2 
21 67 41,30 3,1 1998 10 150 16 4 Adenomectomia 12 100 9 3 
22 55 6,90 1,2 1998 10 100 17 3 TUIP 16 30 7 1 
23 59 13,46 2,2 1998 7 110 15 4 TURP 18 O 5 1 
24 62 30,88 3,2 1998 3 200 13 4 Adenomectomia 6 150 15 4 
25 69 54,13 3,9 1998 9 130 17 5 Adenomectomia 19 30 7 1 
26 75 43,45 3,6 1998 11 100 18 4 Adenomectomia 16 O 9 1 
27 80 126,46 6,3 1998 7 150 26 4 Adenomectomia 14 50 11 2 
28 73 72,02 3,9 1998 8 100 19 4 Adenomectomia 19 O 5 1 
29 70 13,65 2,5 1998 9 90 17 4 TURP 15 30 6 1 
30 72 61,50 3,6 1998 11 120 11 4 Adenomectomia 18 O 5 1 
31 77 57,66 3,3 1998 6 180 16 4 Adenomectomia 9 120 15 4 
32 64 18,12 2,2 1998 10 160 14 3 TURP 10 130 11 3 
33 68 41,51 4 1998 10 120 19 4 Adenomectomia 19 30 9 1 
34 72 12,32 1,9 1998 6 100 18 4 TURP 15 O 8 1 
35 70 43,85 2,6 1998 8 120 18 5 Adenomectomia 14 30 8 2 
36 53 5,27 1,2 1998 6 100 20 5 TUIP 21 O 5 1 
37 69 16,07 25 1998 9 100 16 4 TURP 15 30 7 1 
38 71 68,89 4,2 1998 12 250 15 4 Adenomectomia 13 190 14 4 
39 59 8,16 0,6 1998 6 120 19 5 TUIP 19 30 6 1 
40 68 50,84 3,1 1998 9 100 18 5 Adenomectomia 15 30 9 2 
41 80 66,63 4,7 1998 8 100 19 4 Adenomectomia 14 50 7 1 
42 65 15,02 2,4 1998 9 90 15 4 TURP 18 O 5 1 
43 78 47,28 3,4 1998 7 150 19 5 Adenomectomia 16 30 9 1 
44 52 5,49 1,1 1999 6 120 15 4 TUIP 20 O 5 1 
45 57 8,49 2,5 1999 5 100 19 5 TUIP 15 30 9 1 
46 69 76,15 3,7 1999 9 90 12 4 Adenomectomia 15 O 5 2
		

/p0079.djvu

			79 


47 70 56,38 2,9 1999 11 120 15 4 Adenomectomia 14 70 10 3 
48 67 61,50 3,9 1999 8 110 19 4 Adenomectomia 16 O 9 1 
49 62 49,06 2,9 1999 10 100 18 4 Adenomectomia 18 30 7 1 
50 66 11,44 1,9 1999 8 90 14 4 TURP 15 O 6 1 
51 78 17,07 3,2 1999 9 100 17 4 TURP 14 30 8 1 
52 66 42,46 2,9 1999 11 90 19 5 Adenomectomia 14 70 15 4 
53 53 5,49 0,8 1999 6 150 14 4 TUIP 7 150 15 4 
54 65 43,42 2,4 1999 9 100 17 4 Adenomectomia 16 30 5 1 
55 69 43,30 3,2 1999 8 120 15 4 Adenomectomia 19 O 7 1 
56 71 14,11 2,1 1999 10 100 16 4 TURP 13 70 9 3 
57 60 42,22 3,1 1999 9 80 18 4 Adenomectomia 16 O 9 2 
58 79 49,71 4,2 1999 10 80 25 5 Adenomectomia 13 60 20 4 
59 65 64,07 3,7 1999 9 150 19 4 Adenomectomia 19 30 8 1 
60 71 15,53 2,5 1999 6 100 16 4 TURP 16 O 5 1 
61 80 66,16 6,2 1999 3 200 24 5 Adenomectomia 8 120 15 3 
62 63 37,66 2,9 1999 9 100 16 4 Adenomectomia 20 O 5 1 
63 58 13,05 1,5 1999 8 90 18 4 TURP 15 O 6 1 
64 68 44,08 2,4 1999 7 120 19 4 Adenomectomia 16 30 9 1 
65 70 9,81 3,2 1999 6 100 16 4 TURP 10 80 10 3 
66 69 18,12 2,8 1999 7 100 15 4 TURP 19 30 5 1 
67 75 56,58 3,6 1999 10 100 18 4 Adenomectomia 16 30 8 2 
68 79 44,98 1,9 1999 8 150 21 5 Adenomectomia 10 100 15 4 
69 60 8,84 0,7 1999 5 120 20 5 TURP 16 O 5 1 
70 65 40,48 2,6 1999 9 100 18 4 Adenomectomia 15 O 8 2 
71 73 19,77 3,7 1999 9 120 13 4 TURP 16 30 6 1 
72 77 73,35 4,1 1999 6 160 19 5 Adenomectomia 12 40 9 2 
73 68 56,54 3,3 1999 10 100 16 4 Adenomectomia 16 O 5 1 
74 70 15,06 2,1 1999 9 90 18 4 TURP 15 O 8 2 
75 81 19,77 4,1 2000 7 120 19 5 TURP 14 30 9 2 
76 76 45,47 3,2 2000 8 100 16 4 Adenomectomia 16 50 8 2 
77 65 66,63 3,1 2000 10 120 24 5 Adenomectomia 12 80 13 3 
78 61 40,53 2,8 2000 6 90 18 4 Adenomectomia 15 O 8 1 
79 70 37,69 4 2000 7 150 19 4 Adenomectomia 13 30 9 2 
80 75 9,18 1,8 2000 6 100 16 4 TURP 15 O 7 1 
81 54 9,86 0,7 2000 9 150 18 4 TUIP 20 O 5 1 
82 79 23,72 2,4 2000 10 200 20 5 TURP 11 150 16 4 
83 65 42,50 1,9 2000 8 100 16 4 Adenomectomia 15 30 6 1 
84 71 64,07 3,3 2000 9 100 17 5 Adenomectomia 16 O 8 1 
85 73 19,33 2,4 2000 8 80 15 4 TURP 15 30 7 2 
86 66 49,38 2,2 2000 11 120 16 4 Adenomectomia 19 30 6 2 
87 62 18,67 3,2 2000 11 250 15 4 TURP 14 120 11 2 
88 61 47,56 2,9 2000 8 150 21 5 Adenomectomia 15 50 9 2 
89 78 48,72 3,6 2000 7 100 16 4 Adenomectomia 13 O 7 2 
90 80 16,05 3,5 2000 6 120 19 5 TURP 12 30 9 2 
91 74 52,93 4,1 2000 10 150 25 5 Adenomectomia 13 100 16 3 
92 77 43,42 3,8 2000 7 100 16 4 Adenomectomia 15 30 7 2 
93 69 36,71 2,4 2000 11 160 18 4 Adenomectomia 16 50 8 2 
94 63 16,57 2 2000 O 500 29 5 TURP 6 150 19 3 
95 70 46,55 4,3 2000 6 150 23 4 Adenomectomia 15 O 10 1 
96 75 38,60 3,6 2000 9 100 19 4 Adenomectomia 15 30 8 1 
97 63 10,24 1,9 2000 10 80 16 4 TURP 14 50 10 2 
98 71 49,51 5 2000 8 120 20 5 Adenomectomia 16 30 9 2 
99 72 74,79 6,2 2000 9 150 21 5 Adenomectomia 15 30 10 2 
100 82 114,22 4,3 2000 5 200 26 5 Adenomectomia 12 50 10 2
		

/p0080.djvu

			80 


101 79 21,09 1,5 2000 9 100 16 4 TURP 15 O 7 1 
102 59 14,56 2,2 2000 10 150 19 4 TURP 18 30 9 1 
103 69 61,19 3,6 2000 5 160 20 5 Adenomectomia 12 30 10 2 
104 74 42,41 3,9 2000 9 100 16 4 Adenomectomia 16 O 7 1 
105 69 44,53 3,1 2001 12 120 15 4 Adenomectomia 15 80 13 3 
106 75 54,37 4,2 2001 6 100 21 5 Adenomectomia 14 30 10 2 
107 64 37,78 2,6 2001 7 80 16 4 Adenomectomia 15 O 7 1 
108 78 65,35 5,2 2001 9 150 19 5 Adenomectomia 14 50 8 2 
109 80 62,55 3,9 2001 7 120 16 4 Adenomectomia 12 30 8 2 
110 61 15,56 1,2 2001 10 100 19 4 TURP 18 O 6 1 
111 63 54,22 4,1 2001 10 160 15 4 Adenomectomia 12 100 12 3 
112 75 41,30 2,1 2001 6 150 19 5 Adenomectomia 14 50 9 2 
113 72 14,11 1,9 2001 11 100 22 5 TURP 12 100 21 5 
114 79 91,76 5,1 2001 O 500 25 5 Adenomectomia 4 200 22 4 
115 63 43,49 3,3 2001 5 100 19 4 Adenomectomia 14 30 8 2 
116 66 56,22 1,4 2001 6 120 18 4 Adenomectomia 13 30 9 2 
117 74 21,09 2,2 2001 7 100 16 4 TURP 15 O 6 1 
118 71 16,54 1 2001 11 150 17 4 TURP 13 100 13 3 
119 60 46,10 3,1 2001 6 150 19 5 Adenomectomia 16 30 8 1 
120 71 84,86 5,2 2001 5 150 22 5 Adenomectomia 12 30 9 2 
121 81 62,55 4,9 2001 6 150 24 5 Adenomectomia 15 50 9 2 
122 62 45,18 2,1 2001 4 200 20 5 Adenomectomia 14 50 10 2 
123 78 16,57 2,1 2001 8 100 16 4 TURP 15 O 6 1 
124 70 36,02 3,7 2001 5 100 19 5 Adenomectomia 14 30 9 2 
125 69 44,48 1,8 2001 8 120 20 5 Adenomectomia 16 30 9 2 
126 75 51,78 3,8 2001 7 100 19 4 Adenomectomia 15 30 8 2 
127 61 16,07 0,8 2001 8 100 18 4 TURP 14 30 9 2 
128 63 41 ,49 1,2 2001 6 120 19 5 Adenomectomia 16 30 8 2 
129 76 51,89 2,2 2001 9 100 17 4 Adenomectomia 15 30 8 2 
130 68 52,72 3,1 2001 O 500 25 5 Adenomectomia 10 50 11 2 
131 66 10,98 1,2 2001 8 120 19 4 TURP 14 O 9 1 
132 60 11,38 0,8 2002 5 100 20 5 TURP 14 30 9 2 
133 68 73,43 2,9 2002 O 500 19 5 Adenomectomia O 500 O 5 
134 61 43,49 3,1 2002 8 120 18 4 Adenomectomia 14 30 7 1 
135 70 48,72 2,9 2002 7 100 19 4 Adenomectomia 15 30 9 2 
136 74 73,43 3,9 2002 10 150 20 5 Adenomectomia 16 30 9 2 
137 65 38,73 2,1 2002 7 100 17 4 Adenomectomia 15 30 6 1 
138 71 18,67 3,3 2002 5 120 19 5 TURP 15 O 8 1 
139 65 23,61 2,7 2002 10 90 18 4 32 TURP 12 50 14 3 
140 70 43,52 2,9 2002 7 120 20 5 69 Adenomectomia 19 30 6 1 
141 71 41,98 3,5 2002 6 100 19 4 58 Adenomectomia 18 O 8 1 
142 78 76,23 4,3 2002 9 150 18 4 29 Adenomectomia 10 120 19 4 
143 69 16,07 2,1 2002 9 120 17 4 19 TURP 10 100 19 4 
144 73 40,62 3,6 2002 9 100 18 4 46 Adenomectomia 15 30 8 2 
145 79 58,94 5 2002 5 120 22 5 39 Adenomectomia 11 50 10 2 
146 63 44,39 2,2 2002 7 150 21 5 78 Adenomectomia 16 30 9 1 
147 65 22,41 3 2002 5 100 17 4 36 TURP 11 50 8 2 
148 74 82,27 3,9 2002 9 100 19 4 45 Adenomectomia 16 30 9 2 
149 60 43,52 2,8 2002 7 120 18 4 35 Adenomectomia 13 30 8 2 
150 68 14,56 1,7 2002 10 100 18 4 26 TURP 15 50 9 2 
151 68 44,48 2,2 2002 7 100 21 5 52 Adenomectomia 16 30 8 1 
152 61 48,49 3,1 2002 6 200 24 5 80 Adenomectomia 18 30 8 1 
153 78 17,64 3,4 2002 9 100 17 4 33 TURP 15 50 8 2 
154 63 42,50 2,1 2002 9 120 19 4 38 Adenomectomia 15 50 9 2
		

/p0081.djvu

			81 


155 76 70,47 3,8 2002 7 150 20 5 34 Adenomectomia 16 50 9 2 
156 59 19,92 3,1 2002 5 100 21 5 89 TURP 19 O 5 1 
157 64 20,50 2,2 2002 4 120 24 5 78 TURP 16 30 9 1 
158 80 76,28 5,5 2002 8 150 21 5 51 Adenomectomia 14 50 9 2 
159 78 45,18 2,4 2002 7 100 18 4 45 Adenomectomia 15 30 8 2 
160 65 38,55 1,7 2002 6 120 22 5 54 Adenomectomia 13 30 9 2 
161 70 16,54 0,8 2002 9 100 18 4 41 TURP 15 50 9 2 
162 77 45,47 2,8 2002 6 150 21 5 58 Adenomectomia 13 50 9 2 
163 74 21,75 2,9 2002 5 250 21 5 74 TURP 15 50 10 2 
164 59 15,56 0,7 2003 9 100 19 4 18 TURP 10 100 18 4 
165 68 48,25 3,2 2003 8 120 21 5 51 Adenomectomia 16 30 8 1 
166 70 57,66 2,6 2003 7 100 20 4 49 Adenomectomia 15 50 9 2 
167 74 39,47 2,2 2003 5 150 21 4 69 Adenomectomia 15 30 9 2 
168 62 38,68 2,9 2003 9 100 19 4 46 Adenomectomia 16 30 9 2 
169 65 19,33 1,8 2003 6 120 18 4 35 TURP 12 50 9 2 
170 66 47,20 2,6 2003 10 100 17 4 31 Adenomectomia 13 50 13 3 
171 58 11,83 0,7 2003 9 100 19 4 42 TURP 12 80 12 3 
172 61 62,55 3,1 2003 8 150 20 5 55 Adenomectomia 15 30 9 2 
173 75 42,50 2,2 2003 6 100 23 4 59 Adenomectomia 16 30 8 2 
174 79 62,55 5,3 2003 8 100 18 4 35 Adenomectomia 15 50 9 2 
175 65 35,98 2,1 2003 9 120 18 4 38 Adenomectomia 14 50 8 2 
176 70 17,64 3,5 2003 7 100 17 4 37 TURP 12 30 8 2 
177 62 36,57 2,8 2003 5 150 19 4 46 Adenomectomia 15 30 8 2 
178 66 37,71 2,6 2003 9 100 15 4 31 Adenomectomia 14 50 7 2 
179 68 42,36 1,9 2003 8 120 22 5 58 Adenomectomia 19 30 8 1 
180 59 9,86 0,5 2003 6 100 20 5 82 TURP 22 O 5 1 
181 63 79,08 3,1 2003 3 250 24 5 91 Adenomectomia 15 50 8 1 
182 75 41 ,49 2,8 2003 6 150 20 4 61 Adenomectomia 15 30 9 2 
183 77 18,74 3,4 2003 5 120 21 5 52 TURP 14 30 10 2 
184 68 47,00 3,6 2003 7 150 24 5 74 Adenomectomia 16 50 9 2 
185 70 18,16 0,9 2003 6 100 19 4 52 TURP 14 30 8 2 
186 72 25,04 1,5 2003 5 150 22 5 63 TURP 14 30 9 2 
187 69 57,74 3,7 2003 9 120 19 4 46 Adenomectomia 15 30 9 2 
188 83 82,84 5,5 2003 5 200 26 5 60 Adenomectomia 12 50 11 2 
189 78 16,54 3,5 2003 6 100 18 4 46 TURP 12 30 9 2 
190 65 36,71 2,6 2003 9 120 19 4 49 Adenomectomia 15 50 8 2 
191 78 20,48 1,1 2003 7 100 17 4 51 TURP 16 30 8 2 
192 63 16,05 0,8 2003 5 120 18 4 62 TURP 14 30 9 2 
193 69 14,56 2,4 2003 9 150 20 5 45 TURP 16 50 8 2 
194 71 18,68 3,8 2003 5 100 18 4 42 TURP 13 30 5 1 
195 73 41,14 2 2003 9 120 23 5 57 Adenomectomia 18 30 9 2 
196 66 14,56 0,6 2003 4 100 15 4 74 TURP 15 30 6 1 
197 70 18,12 2,9 2003 8 100 18 4 56 TURP 16 O 5 1 
198 64 18,12 2,9 2003 7 150 20 5 66 TURP 18 30 9 2 
199 61 15,56 0,9 2003 8 100 17 4 49 TURP 15 30 8 2 
200 65 62,55 2,5 2004 9 200 19 4 42 Adenomectomia 12 100 12 2 
201 62 18,74 3,6 2004 10 100 16 4 31 TURP 12 50 12 3 
202 78 22,41 4 2004 9 100 19 4 48 TURP 16 30 7 1 
203 63 74,79 2,9 2004 6 150 22 5 54 Adenomectomia 15 30 8 2 
204 68 18,78 2,1 2004 10 100 19 4 37 TURP 12 50 11 3 
205 81 19,35 3,9 2004 8 120 18 4 52 TURP 14 30 8 2 
206 69 45,47 2,8 2004 3 200 24 5 87 Adenomectomia 12 50 10 2 
207 71 54,13 3,3 2004 6 120 19 4 63 Adenomectomia 15 30 6 1 
208 64 38,46 2,7 2004 9 150 23 5 54 Adenomectomia 16 30 9 2
		

/p0082.djvu

			82 


209 63 17,07 1,1 2004 7 120 21 4 62 TURP 18 30 8 2 
210 68 22,26 2,4 2004 6 120 18 4 45 TURP 15 30 7 1 
211 73 43,30 2,8 2004 8 100 19 4 52 Adenomectomia 17 O 6 1 
212 77 16,05 1,7 2004 6 150 22 5 65 TURP 14 30 9 2 
213 79 62,27 3,8 2004 7 100 18 4 49 Adenomectomia 13 30 8 2 
214 65 39,54 2,5 2004 5 120 20 5 57 Adenomectomia 16 30 9 2 
215 74 9,52 0,4 2004 8 90 21 4 74 TURP 15 30 8 1 
216 69 14,56 1,9 2004 6 150 25 5 32 TURP 10 80 15 3 
217 65 68,04 2,1 2004 3 250 24 5 65 Adenomectomia 15 30 10 2 
218 78 50,60 2,8 2004 5 150 21 4 35 Adenomectomia 9 100 15 3 
219 71 19,92 2,1 2004 9 120 19 4 51 TURP 18 30 9 1 
220 77 15,06 3,2 2004 5 150 23 5 74 TURP 15 50 10 2 
221 81 70,06 5,2 2004 6 150 24 5 67 Adenomectomia 16 30 11 2 
222 72 16,05 1,8 2004 9 100 20 4 58 TURP 17 30 9 2 
223 61 22,41 2,8 2004 5 100 21 5 71 TURP 19 30 9 2 
224 59 14,56 1,9 2004 6 120 18 4 63 TURP 15 30 9 2 
225 65 69,35 2,9 2004 8 150 19 4 59 Adenomectomia 16 30 9 2 
226 77 18,16 3,2 2004 7 100 14 4 34 TURP 14 50 6 1 
227 79 21,75 4,1 2004 9 100 17 4 39 TURP 15 30 8 2 
228 66 37,69 3,3 2004 8 100 23 4 52 Adenomectomia 18 50 10 2 
229 62 11,00 1,2 2004 7 150 20 5 74 TURP 16 30 9 2 
230 70 49,56 3,8 2004 6 150 24 5 82 Adenomectomia 15 50 11 2 
231 71 18,67 2,4 2004 7 100 16 4 61 TURP 16 30 7 2 
232 74 20,48 3,9 2004 4 200 24 5 78 TURP 14 50 11 2 
233 68 39,54 3,7 2004 6 150 20 4 68 Adenomectomia 16 30 10 2 
234 70 14,06 2,5 2004 5 120 19 4 59 TURP 15 30 8 2
		

/p0083.djvu

			83 


1 O.Spis tabel 


Tabela l. Dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych ...............................15 
Tabela 2. Diagnostyka różnicowa LUTS .............................................................. 19 
Tabela 3. Kryteria oceny wyniku leczenia zabiegowego chorych na BPH ..........37 
Tabela 4. Ogólna charakterystyka badanej grupy chorych ...................................40 
Tabela 5. Charakterystyka badanej grupy z uwzględnieniem wykonania badań 
urodynamicznych .................................................................................................. 40 
Tabela 6. Średnie wyniki mierników badań przed i po zabiegach .......................42 
Tabela 7. Średnie wyniki mierników badań przed i po zabiegach z 
uwzględnieniem badań urodynamicznych ............................................................ 43 
Tabela 8. Skuteczność leczenia w zależności od zastosowania badań UD ..........44 
Tabela 9. Średnie wartości badanych mierników badanych pacjentów w 
zależności od zidentyfikowania przeszkody podpęcherzowej ..............................45 
Tabela 10. Skuteczność leczenia w zależności o zidentyfikowania przeszkody 
BOO ... ....... ............. ..... ....... ........... ............ ............ ............. ............ ............. ... ....... 46 


Tabela 11. Skuteczność leczenia w zależności o zidentyfikowania przeszkody 
BOO (z wyłączeniem mało istotnej statystycznie grupy BOO-) .......................... 47 
Tabela 12. Rozkład średnich wartości badanych mierników w poszczególnych 
rodzajach zabiegów... ......... ............. ... ....... ......... ..... ........... ......... ... ............. .......... 48 
Tabela 13. Skuteczność leczenia w zależności o rodzaju wykonanego zabiegu.. 48 
Tabela 14. Skuteczność zabiegów w poszczególnych latach ...............................49 
Tabela 15. Kształtowanie się wieku pacjentów w obu grupach ........................... 52 
Tabela 16. Kształtowanie się poziomu PSA w obu badanych grupach................ 53 
Tabela 17. Kształtowanie się poziomu Qmax w obu badanych grupach ............. 54 
Tabela 18. Kształtowanie się poziomu PVR w obu badanych grupach ............... 55 
Tabela 19. Kształtowanie się poziomu IPSS w obu badanych grupach ...............56 
Tabela 20. Kształtowanie się poziomu QoL w obu badanych grupach................ 57 
Tabela 21. Kształtowanie się objętości stercza w obu badanych grupach............ 58 
Tabela 22. Rozkład prawdopodobieństwa uzyskania skuteczności leczenia przy 
określonych wartości Qmax i PVR.......................................................................60 
Tabela 23. Rozkład prawdopodobieństwa uzyskania skuteczności leczenia przy 
określonych wartości Qmax i PVR (ograniczona dla najczęściej spotykanych 
wartości PVR w badanej grupie)...........................................................................61
		

/p0084.djvu

			84 


11.Spis rycin 


Ryc. 1. Prawidłowy i powiększony stercz (widoczny ucisk na cewkę i uniesienie 
szyi pęcherza) (wg. www.prostate.org.au)..............................................................7 
Ryc. 2. Topografia gruczołu krokowego (wg. www.med.nyu.edu) .......................9 
Ryc. 3. Strefowa budowa stercza (wg. www.nature.com)....................................1O 
Ryc. 4. Elementy składowe zespołu BPH i ich wzajemne zależności.................. 13 
Ryc. 5. Budowa dolnych dróg moczowych - prostata normalna (A) i prostata 
powiększona (B) - przekrój poprzeczny (wg www.med.nyu.edu)....................... 14 
Ryc. 6. Badanie gruczołu krokowego przez odbytnice (D RE) (wg 
www.med.nyu.edu) ... ......... ............. ... ......... ......... ... ........... ........... ... ........... .......... 18 
Ryc. 7. Badanie TRUS (wg www.med.nyu.edu) ..................................................18 
Ryc. 8. Schemat badania urodynamicznego . ........................................................ 21 
Ryc. 9. Możliwe patologie oraz ich wzajemne korelacje identyfikowane 
podczas badań urodynamicznych.. ..... ....... ............. ..... ....... ....... ..... ............. ....... ... 24 
Ryc. 10. Badanie u pacjenta z przeszkodąpodpęcherzową..................................25 
Ryc. 11. Badanie u pacjenta z niepewnąprzeszkodąi terminalną 
nadreaktywnością wypieracza....... ......... ..... ........... ....... ..... ....... ..... ............. ....... ... 27 
Ryc. 12. Badanie u pacjenta z niestabilnością wypieracza, nietrzymaniem 
moczu z parcia i bez przeszkody podpęcherzowej ............................................... 29 
Ryc. 13. Rozkład ilości zabiegów w poszczególnych latach................................ 34 
Ryc. 14. Rozkład wykonanych zabiegów w obu grupach chorych ...................... 36 
Ryc. 15. Liczba operacji w kolejnych latach .. ...................................................... 36 
Ryc. 16. Charakterystyka badanej grupy w podziale na grupy UD+ i UD- 
(wartości średnie i odchylenia standardowe) .. ...................................................... 41 
Ryc. 17. Skuteczność zabiegów w całej badanej grupie....................................... 42 
Ryc. 18. Różnica między wartością przed i po zabiegu w grupach 
pacjentów UD+ i UD- ...........................................................................................43 
Ryc. 19. Różnice między wartościami średnimi po i przed zabiegiem w 
zależności od zdefiniowania przeszkody podpęcherzowej ................................... 45 
Ryc. 20. Skuteczność leczenia w zależności od przeszkody podpęcherzowej .....47 
Ryc. 21. Rozkład skuteczności zabiegów w poszczególnych latach.................... 50 
Ryc. 22. Skuteczność leczenia a wiek chorych (średnia +/- odchylenie 
standardowe) ......................................................................................................... 52 
Ryc. 23. Skuteczność leczenia a poziom PSA (średnia +/- odchylenie 
standardowe) ......................................................................................................... 53
		

/p0085.djvu

			85 


Ryc. 24. Skuteczność leczenia a poziom Qmax (średnia +/- odchylenie 
standardowe) ......................................................................................................... 54 
Ryc. 25. Skuteczność leczenia a poziom PVR (średnia +/- odchylenie 
standardowe) ......................................................................................................... 55 
Ryc. 26. Skuteczność leczenia a poziom IPSS (średnia +/- odchylenie 
standardowe) .......... ... ......... ............. ... ......... ... ......... ........... ..... ......... ........... ....... ... 56 
Ryc. 27. Skuteczność leczenia a poziom QoL (średnia +/- odchylenie 
standardowe) .......... ... ......... ............. ... ......... ... ......... ........... ..... ......... ........... ....... ... 57 
Ryc. 28. Skuteczność leczenia a objętość stercza (średnia +/- odchylenie 
standardowe) ......................................................................................................... 58
		

/p0086.djvu

			86 


12.Piśmiennictwo 


l. Garraway WM ,Collins GN, Lee RJ: High prevalence of benign prostatic 
hypertrophy in the community. Lancet 1991,338:469-471 
2. Barry MJ, Boyle P, GalTaway M, et al:Epidemiology and naturaI history of 
BPH in: Cockett ATK, Khoury S., Also Y, et at., eds. Proceding ofthe second 
international consultation on benign prostatic hyperplasia (BPH), Paris, June 
27-30-1993: 19-28 
3. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC: The development ofhuman benign prostatic 
hyperplasia with age. J. UroI 1984, 132: 474-479. 
4. Borówka A: Zabiegowe nieoperacyjne leczenie łagodnego rozrostu stercza. 
Medycyna 2000,1993,41/42:24 -31 
5. Borówka A: Łagodny rozrost stercza - uwagi na temat patomorfologii, 
etiologii, następstw klinicznych i epidemiologii. Nowa Med. 1996,2:3-6. 
6. Borówka A, Antoniewicz A: Elektroresekcja przecewkowa gucolaka stercza. 
W: Choroby gruczołu krokowego. PZWL, Warszawa 1997: 158 - 190. 
7. Fong YK, Milani S, Djavan B: Naturalny przebieg łagodnego rozrostu stercza 
I czynniki przepowiadające jego kliniczną progresję. Curr. Op. in 
UroI.Wyd.PoI.2005,1,2:4-7 
8. Borówka A: Łagodny rozrost stercza i zaburzenia wzwodu prącIa- 
wprowadzenie do sesji satelitarnej. Prz.UroI.SupI.200l,6,1O:3-4 
9. Dzierżanowski R.: Słownik chronologiczny dziejów medycyny 1 farmacji 
PZWL,1983. 
10. Chojna JW: Zarys dziejów urologii polskiej. Zakład Narodowy 
im. Ossolińskich, 1974 
11. Cooper KL, Anastasiadis AG, Kaplan SA: Obecny stan minimalnie 
inwazyjnej terapii łagodnego rozrostu stercza. Cont. UroI. Wyd. 
PoI.2004,2,8: 19-24. 
12. Chapple ChR: Pharmacological therapy of benign prostatic hyperplasia/lower 
urinary tract symptoms: an overview for the practising clinician. BJUI 
2004,94,5:738-744.
		

/p0087.djvu

			87 
13. Kozłowski R: Czynniki wzrostu w łagodnym rozroście stercza. 
Prz.UroI.2003,4,1,17:34-37 
14. Lukacs B, Leplege A, Thibault P, Jardin A: Prospective study of men with 
clinical benign prostatic hyperplasia treated with alfuzosin by general 
practitioners: l-year results. Urology 1996,48:731-40. 
15. Dutkiewicz S: Choroby stercza (prostaty) i ich leczenie. Wyd. ARTMETZ, 
Włocławek 1995: 11-14. 
16. Sikorski A: Klinika łagodnego rozrostu gruczołu krokowego(BPH). 
Medycyna 2000,1993,41/42:9-12 
17. Kwias z: Łagodny rozrost stercza- występowanie, diagnostyka i leczenie. 
Przew. Lek. 1998,3:56- 64; 
18. McNeal JE: Regional morphology and pathology ofthe prostate. Am. J. Clin. 
Pathol., 1968,49:347-357. 
19. MeN eal JE: NormaI anatomy of prostate and changes in benign prostatic 
hypertrophy and carcinoma. Sem. Ultrasound CT MR 1988, 9:329-334; 
20. Kuligowska E, Cieszanowski A: Ultrasonografia gruczołu krokowego 
Ultrasonografia Praktyczna. Tom 5. MAKmed,1997. 
21. Lorenz J: Łagodny rozrost stercza. Medycyna po Dyplomie. Wyd.Spec.Maj 
1996: 1-6 
22. Wroński S, Borówka A: Rola czynników wzrostu w rozwoju łagodnego 
przerostu gruczołu krokowego. Przegląd UroI.2004,5,4,26: 38-41 
23. Szcześniak C, Krasnowski H, Radziszewski P: Rola badań urodynamicznych 
w ocenie przeszkody podpęcherzowej w łagodnym rozroście gruczołu 
krokowego. UroI.PoI.1998,5l, l: 17 -32 
24. Szcześniak C, Zbrzeźniak M, Borówka A: Wpływ przeszkody 
podpęcherzowej i wieku chorych na zaburzenia czynności mięśnia 
wypieracza pęcherza moczowego.UroI.PoI.2005,58, 1:8-13 
25. Blaivas JG, Weiss JP: Jak zrozumieć objawy ze strony dolnych dróg 
moczowych u mężczyzn. Cont.UroI.Wyd.PoI.2004,2,3:4-l2. 
26. Kirby RS: Wybór długotrwałego leczenia zachowawczego BPH. 
Cont.Urol. Wyd.PoI.2004,2,5: 14-20
		

/p0088.djvu

			88 
27. Husiatyński W: Rozpoznanie przeszkody podpęcherzowej. Znaczenie badań 
urodynamicznych. Wykłady z Urologii.T 11.2003:51-69 
28. De la Rosette J, Alivizatos G, Madersbacher S, et al: Guidelines on Benign 
Prostatic Hyperplasia. European Association of Urology, Update February 
2002. 
29. Łojewski M, Gołąb A,Gliniewicz B : Algorytm postępowania diagnostycznego 
i podstawy terapii farmakologicznej u chorych z łagodnym rozrostem stercza. 
Twój Mag.Med.Urologia 2003,7:31-39 
30. Blaivas JG, Weiss JP:Jak zrozumieć objawy ze strony dolnych dróg 
moczowych u mężczyzn.Cont.UroI.Wyd.Polskie.Marzec 2004,2,3:4-12. 
31. Connell DL, y oshida O, Khoury S,et al: 4th International consultation on 
Benign Prostatic Hyperplasia(BPH)1997 
32. Husiatyński W , Zbrzeźniak M , Pypno W, Borówka A: Czy wynik badania 
urodynamicznego wpływa na określenie wskazań do chirurgicznego leczenia 
chorych na łagodny rozrost stercza? UroI. Pol. 2002,55, l: 15-21 
33. Rehfisch E.: Uber den mechanismus des harnblasenverschlusses und der 
harnentleerung. Arch. Patol. Anat. Physiol., 1897, 150: 111-151. 
34. Von Garrelts B: Analisis micturition: A new method ofrecording the voiding 
ofthe bladder. Acta. Chir. Scan. 1956,112: 326-340. 
35. Miller ER: The beginnings. UroI. Clin. N. Am, 1979,6 (l): 7-9. 
36. Miękoś E: Rys historyczny rozwoju badań urodynamicznych. Stan aktualny 
badań urodynamicznych w Polsce. W: Pamiętnik: Dzień Urologiczny PTU 
27 września 1991 r. - Łódź, 1991 s.15-26 
37. Hoefner K, Kramer G, Tan HK et al: Advances lU Urodynamics. 
Eur.Urol.Update Series 1993,2:34-39. 
38. Abrams P: Bladder outlet obstruction index, bladder contractility index and 
bladder voiding efficiency; tree simple indices to define bladder voiding 
function.BJUI.1999 ,84, l: 14-15
		

/p0089.djvu

			89 
39. Eckhardt MD, Van Venrooij GE, Boon TA: Interactions between prostate 
volume, filIing cystometric estimated parameters, and data from pressure - 
flow studies in 565 men with lower urinary tract symptoms suggestive of 
benign prostatic hyperplasia. Neurourol. Urodyn. 2001,20,5:579-90 
40. Eckhardt MD ,Van Venrooij GE, Boon TA: Urethral resistance factor (URA) 
versus Schafer's obstruction grade and abrams-griffiths (AG) number in the 
diagnosis of obstructive benign prostatic hyperplasia. Neurourol. Urodyn. 
2001,20,2: 175-185 
41. Me Loughlin J, Gill KP, Abel PD, Williams G: Symptoms versus flow rates 
versus urodynamics in the selection of patients for prostatectomy. Br.J.Urol 
1990,66: 303-305 
42. Rollema HJ, Van Mastrigt R: Improved indication and follow-up in 
transurethral resection of the prostate using the computer program CLIM: a 
prospective study. J UroI 1992,148: 111-115. 
43. Bruskiewitz R, Christensen MM: Critical evaluation of transurethral 
resection and incision ofthe prostate. The Prostate 1990, Supp13: 37-38. 
44. Neal DE, Ramsden PD, Sharples L,et al: Outcome of elective prostatectomy. 
BMJ 1989,299: 762-767. 
45. Denis L, McConnel J, Y oshida O: The evaluation and treatment of lower 
urinary tract symptoms (LUTS) suggestive of benign prostatic obstruction. 
Consultation on BPH 1998: 669-684; 
46. Zbrzeźniak M, Borówka A, Husiatyński W, Pypno W: Przydatność badania 
urodynamicznego do kwalifikowania chorych do leczenia chirurgicznego z 
powodu łagodnego rozrostu stercza. Urol.Pol. 2005,58,1: 34-38. 
47. Zhang P, Gao J, Wu Z: Urodynamic analysis of non-improvement after 
prostatectomy. Chin.Med.J. 2002,115,7: 1093-1095. 
48. Robertson AS, Airey R, Griffits CJ, et al: Detrusor contraction strength in 
men undergoing prostatectomy. Neurourol Urodyn 1993,12: 109-122. 
49. Knutson T, Petterson S, Dahlstrand C: Pressure-Flow studies for patient 
selection in the treatment of symptomatic BPH. Scand.J.UroI.Nephrol. 
2001,35: 470-475
		

/p0090.djvu

			90 
50. Jensen KME, Jorgensen JB, Mogensen P: Urodynamic in prostatism. II. 
Prognostic value of pressure flow study combined with stop test. 
Scand.J.UroI.Nephrol suppl1988,114;72-77. 
51.Rollema HJ, Van Mastrigt R: Improved indication and follow-up in 
transurethral resection of the prostate using the computer program CLIM: a 
prospective study. J.UroI.1992, 148: 111-116. 
52. Abrams P: In support of pressure-flow studies for evaluating men with lower 
urinary tract symptoms. Urology 1994,44,2: 153-155. 
53. Zbrzeźniak M, Borówka A, Husiatyński W, Pypno W: Przydatność badania 
urodynamicznego do kwalifikowania chorych do leczenia chirurgicznego z 
powodu łagodnego rozrostu stercza. UroI. Pol.,2005,58, l: 34-38 
54. Rollema HJ, Van Mastrigt R.: Improved indication and follow-up lU 
transurethral resection of the prostate using the computer program CLIM: a 
prospective study. J.UroI.1992,148: 111-116 
55. Neal DE, Style s RA, Ng T, et al: The relationship between voiding pressures, 
symptoms and urodynamic findings in 253 men undergoing prostatectomy. 
BJU 1987,60: 554-559 
56. Langen PH, Schafer W, Jakse G: Urodynamic assessment in patients 
undergoing transurethral resection of the prostate: A prospective study. W: 
Benign Prostatic Hyperplasia: Conservative and Operative Eds: Jakse G, 
Bouffioux C, De Laval J, Janknegt RA. New York: Springer-Verlag 1992: 
75-84 
57. Speakman MJ, Sethia KK, Fellows GJ, Smith JC: A study of the 
pathogenesis, urodynamic assessment and outcome of detrusor instability 
associated with bladder outflow obstruction. Br.J.Urol1987, 59: 40-44 
58. Madersbacher S: Urodynamics Prior to Prostatectomy: Pro. Eur.Urol. 
2004,45: 557-560 
59. Roehrborn CG, Bartsch G, Kirby R, et al: Guidelines for the diagnosis and 
treatment of benign prostatic hyperplasia: a comparative, international 
overview. Urology 2001,58: 642-650
		

/p0091.djvu

			91 


60. McNicholas T.;LUTS, the case is altered. Eur UroI Supp12002,1,9: 28-35 
61. Van Venrooij GEPM, van Melick HHE, Eckhardt MD, Boon TA: 
Correlations of urodynamic changes with changes in symptoms and we ll- 
being after transurethral resection of the prostate. J UroI, 2002,168,2:605-609 
62. Hakenberg OW, Pinnock CB, Marshall VR. Preoperative urodynamic and 
symptom evaluation of patients undergoing transurethral prostatectomy: 
analysis ofvariables relevant for outcome. BJU Int 2003, 91 :375-379. 
63. Rischmann P. Urodynamics prior to prostatectomy: Con. European Urology 
2004,45:561-563 
64. De la Rosette J, Alivizatos G, Madersbacher S, et al: EAU guidelines on 
benign prostatic hyperplasia. Eur UroI 2001,40: 256-263 
65. Rosier PF, de Wildt MJ, Wijkstra H, et al: Clinical diagnosis ofbladder outlet 
obstruction in patients with benign prostatic enlargement and lower urinary 
tract symptoms: development and urodynamic validation of a clinical prostate 
score for the objective diagnosis of bladder outlet obstruction. J.Urol 
1996,155: 1649-1654 
66. Van Venrooij GEPM, Eckhardt MD, Boon TA: Noninvasive assessment f 
prostatic obstruction in elderly men with lower urinary tract symptoms 
associated with benign prostatic hyperplasia. Urology 2004,63: 476-480 
67. Laniado ME, Ockrim JL, Marronaro A, et al: Serum prostate - specific 
antigen to predict the presence of bladder outlet obstruction in men with 
urinary symptoms. BJU Intermnationa12004,94: 1283-1286 
68. Porm D, Jallous H, Cavalli V,et al: Prognostic value of IPSS, flow rate and 
residual urine volume compared to pressure-flow studies in the preoperative 
evaluation of symptomatic BPH. Eur.Uro12002,4l :246-249