/p0001.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


Ocena autonomicznej modulacji układu krążenia 
u dzieci z pierwotnym wypadaniem płatków 
zastawki dwudzielnej 


Praca doktorska 


Lek. med. Krzysztof Czyż 


Promotor: prof. UM dr hab. med. Waldemar Sobkowski 
Klinika Kardiologii i Nefrologii Dziecięcej 
I Katedra Pediatrii 
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 
Kierownik Kliniki: prof. zw. dr hab. med. Aldona Siwińska 
Kierownik Katedry: prof. zw. dr hab. med. Wojciech Cichy 


Poznań 2008 


- 1 -
		

/p0002.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


Serdecznie dziękuję Panu Profesorowi Waldemarowi Bobkowskiemu za 
okazaną mi pomoc, wyrozumiałość oraz stworzenie warunków do napisania 
. .. . 
nznzeJszeJ pracy. 


Bardzo dziękuję Panu Doktorowi Przemysławowi Guzikowi oraz Panu 
Doktorowi Tomaszowi Krauze za ich życzliwość i pomoc w trakcie prowadzenia 
pracy badawczej. 


Składam również serdeczne podziękowania Pani Profesor Aldonie 
Siwińskiej oraz moim Koleżankom i Kolegom z Kliniki Kardiologii i Nefrologii 
Dziecięcej za pomoc i życzliwą atmosferę umożliwiającą mi przygotowanie tej 
pracy. 


Pragnę wyrazić szczególną wdzięczność moim Rodzicom, za wsparcie, na 
które zawsze mogę liczyć. 


- 2 -
		

/p0003.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


SPIS TREŚCI 


1. WSTĘP 


7 


1 .1. Wprowadzenie 


7 


1 .2. Wypadanie płatków zastawki mitralnej 
1.2.1. Dane ogólne 
1.2.2. Epidemiologia 
1.2.3. Etiologia i klasyfikacja 
1.2.4. Zaburzenia hemodynamiczne 
1.2.5. Objawy 
1.2.6. Diagnostyka obrazowa 
1.2.7. Diagnostyka elektrokardiograficzna 
1.2.8. Powikłania i historia naturalna 


7 
7 
8 
8 
9 
9 
10 
13 
13 


1.3. Wpływ autonomicznego układu nerwowego na układ krążenia 
1.3.1 Fizjologia układu krążenia 
1.3.2 Struktura autonomicznego układu nerwowego 
1.3.3. Metody oceny aktywności autonomicznego układu nerwowego 
1.3.3.1. Metody bezpośrednie 
1.3.3.2. Metody pośrednie 
1.3.4. Zmienność rytmu serca 
1.3.5. Metody oceny zmienności rytmu serca 
1.3.5.1. Analiza czasowa 
1.3.5.2. Analiza częstotliwościowa 
1.3.6. Odruch z baroreceptorów 
1.3.7. Turbulencja rytmu serca 
1.3.8. Deceleration capacity i acceleration capacity 
1.3.9. Asymetria rytmu serca 
1.3.10. Zmienność ciśnienia tętniczego 
1.3.11. Spoczynkowa częstość rytmu serca 


16 
16 
16 
17 
17 
17 
18 
19 
19 
20 
21 
22 
23 
23 
24 
25 


2. CELE PRACY 


26 


3. PACJENCI I METODY 


27 


3.1. Materiał 


27 


3.1.1. Grupa z wypadaniem płatków zastawki dwudzielnej 


27 


3.1.2. Grupa kontrolna 


27 


3.2. Metody 
3.2.1. Badanie kliniczne 
3.2.1.1. Badanie podmiotowe 
3.2.1.2. Badanie przedmiotowe 
3.2.2. Badanie echokardiograficzne 
3.2.3. Standardowe badanie EKG 
3.2.4. 24-godzinne badanie EKG metodą Holtera 
3.2.5. Rejestracja danych do analizy czynności autonomicznego układu 
nerwowego 
3.2.5.1. Rejestracja sygnału EKG 
3.2.5.2. Pomiar krzywej ciśnienia 


28 
28 
28 
28 
28 
29 
29 
29 
29 
30 
32 


- 3 -
		

/p0004.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


3.2.6. Ocena zmienności rytmu serca 
3.2.7. Ocena wrażliwości baroreceptorów 
3.2.8. Ocena zmienności ciśnienia tętniczego krwi 
3.2.9. Oeceleration capacity i acceleration capacity 


33 
33 
33 
34 


3.3. Analiza statystyczna 


37 


4. WYNIKI 


38 


4.1. Ogólna charakterystyka grup 


38 


4.2. Zmienność rytmu serca 


39 


4.3. Spoczynkowa częstość rytmu serca 


42 


4.4. Odruch z baroreceptorów 


42 


4.5. Zmienność ciśnienia tętniczego krwi 


43 


4.6. Oeceleration capacity i acceleration capacity 


44 


4.7. Asymetria rytmu serca 


45 


5. DYSKUSJA 


46 


5.1 Zmienność rytmu serca 


46 


5.2 Odruch z baroreceptorów 


49 


5.3 Spoczynkowa częstość rytmu serca 


50 


5.4. Oeceleration capacity i acceleration capacity 


51 


5.5 Zmienność ciśnienia tętniczego 


52 


5.6 Asymetria rytmu serca 


55 


5.7 Potencjalne związki między MVP a autonomicznym układem nerwowym 


56 


5.8 Ograniczenia badania 


57 


6. WNIOSKI 


60 


7. STRESZCZENIE 


61 


8. SUMMARY 


63 


SPIS RYCIN 


65 


SPIS TABEL 


66 


PiŚMIENNICTWO 


67 


- 4 -
		

/p0005.djvu

			K. Czyż 


ABPM 


AC 
ANP 
ANS 
BP 
BPV 
BRS 
DC 
HF 


HFnu 
HR 
HRA 
HRT 
HRV 
EKG 
LF 


LF/HF 


LFnu 
MV 
MVP 
PRSA 


RR 
SCD 
SD 
SDNN 


SEM 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


WYKAZ SKRÓTÓW 


ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi (ang. Ambulatory 
Blood Pressure Monitoring) 
ang. acceleration capacity 
przedsionkowy peptyd natiuretyczny (ang. Atrial Natriuretic Protein) 
autonomiczny układ nerwowy (ang. Autonomic Nervous System) 
ciśnienie tętnicze krwi (ang. Blood Pressure) 
zmienność ciśnienia tętniczego (ang. Blood Pressure Variability) 
wrażliwość baroreceptorów (ang. Baroref/ex Sensitivity) 
ang. dece/eration capa city 
moc widma HRV/BPV w zakresie wysokich częstotliwości (ang. High 
Frequency) 
znormalizowana moc HF (ang. High Frequency in normalized units) 
częstość rytmu serca (ang. Heart Rate) 
asymetria rytmu serca (ang. Heart Rate Asymmetry) 
turbulencja rytmu serca (ang. Heart Rate Turbulence) 
zmienność rytmu serca (ang. Heart Rate Variability) 
elektrokardiogram 
moc widma HRV/BPV w zakresie niskich częstotliwości (ang. Law 
Frequency) 
stosunek mocy widma w zakresie niskich częstotliwości do mocy 
widma w zakresie wysokich częstotliwości 
znormalizowana moc LF (ang. Law Frequency in normalized units) 
zastawka dwudzielna (ang. Mitrai Valve) 
wypadanie płatków zastawki dwudzielnej (ang. Mitrai Valve Prolapse) 
uśrednianie sygnału metodą korekcji fazowej (ang. Phase Rectified Signal 
Averaging) 
czas trwania cyklu serca (ang. RR Interva/) 
nagła śmierć sercowa (ang. Sudden Cardiac Death) 
odchylenie standardowe (ang. Standard Deviation) 
odchylenie standardowe odstępów RR (ang. Standard Deviation of Normai 
to Normallnterva/s) 
błąd standardowy średniej (ang. Standard Error of the Mean) 


- 5 -
		

/p0006.djvu

			K. Czyż Ocena autonomicznei modulacii układu krażenia u dzieci z MVP. 


TO początek turbulencji (ang. Turbulence Onset) 
TP całkowita moc widma HRV/BPV (ang. Total Power) 
TS nachylenie turbulencji (ang. Turbulence Slope). 
VLF moc widma HRV/BPV w zakresie bardzo niskich częstotliwości (ang. Very 
Law Frequency) 
ULF moc widma HRV/BPV w zakresie ultraniskich częstotliwości (ang. U1tra Law 
Frequency) 
xBRS wrażliwość baroreceptorów oceniana metodą korelacji krzyżowej (ang. 
cross-core/ation Baroref/ex Sensitivity) 


- 6 -
		

/p0007.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


1. WSTĘP 


1.1. Wprowadzenie 


Dynamiczny rozwój medycyny i nauk pokrewnych w ostatnich dekadach 
doprowadził do znaczącego poszerzenia naszej wiedzy na temat fizjologii i patologii 
ustroju oraz etiologii wielu chorób. Nieustannie rozwijane są metody diagnostyczne i 
terapeutyczne, zarówno inwazyjne jak i nieinwazyjne. Te ostatnie ze względu na 
bezbolesność są szczególnie preferowane u dzieci. Postęp ten jest także widoczny w 
obszarze kardiologii i skutkuje systematycznym zmniejszeniem chorobowości, 
śm iertelności oraz poprawą jakości życia pacjentów z chorobam i sercowo- 
naczyniowymi. Wciąż pozostaje jednak wiele pytań i wątpliwości, pogłębianych przez 
sprzeczne niekiedy ze sobą wyniki prac doświadczalnych i klinicznych. Podobną 
sytuację obserwuje się w badaniach nad wypadaniem płatków zastawki mitralnej 
(MVP, ang. mitrai valve prolapse). Ta najczęściej występująca wada serca u dzieci i 
młodzieży, opisana przed blisko 50-laty wciąż niesie ze sobą wiele niejasności. 
Niepoznana jest w pełni dokładna częstość występowania MVP, jej etiologia, 
patogeneza objawów oraz przyczyny powstawania powikłań. Podejrzewa się, że 
istotną rolę w patofizjologii MVP odgrywa autonomiczny układ nerwowy (ANS, ang. 
autonomic nervous system), a jego oddziaływanie na układ krążenia u dzieci z MVP 
jest przedmiotem niniejszej pracy. 


1.2. Wypadanie płatków zastawki mitralnej 


1.2.1. Dane ogólne 


Informacje o istnieniu zastawek w sercu pojawiają się już w starożytności, 
kiedy zostały opisane przez Greków: Philistona i Erasistratosa [129]. Nazwa 
"zastawka mitralna" (MV, ang. mitrai valve) została wprowadzona przez Andreasa 
Vasaliusa w 1550 roku, ze względu na podobieństwo do mitry biskupiej. Pierwsze 
opisy objawów, mogące sugerować zespół MVP, przedstawił DaCosta w XIX wieku, 
kiedy zaobserwował u żołnierzy kołatania serca, bóle w klatce piersiowej, lęk oraz 


- 7 -
		

/p0008.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


zawroty głowy i nazwał je "sercem drażliwym" ("irritable heart") [129]. Z tego okresu 
pochodzą też opisy charakterystycznych dla MVP zjawisk osłuchowych nad sercem 
(Cuffer). Podobne objawy, do opisywanych przez DaCostę, zaobserwował u 
żołnierzy Lewis i nazwał je "sercem żołnierskim" oraz (ze względu na podejrzewaną 
przyczynę) "zespołem zmęczenia". W 1941 roku Wood donosił, że powyższe objawy 
występują nie tylko u żołnierzy, ale również u osób cywilnych, szczególnie kobiet i 
określił je jako "nerwica lękowa" ("anxiety neurosis") [129]. Powiązanie kliku i szmeru 
skurczowego nad koniuszkiem serca z MV nastąpiło w 1961 roku (Reid), a dwa lata 
później Barlaw stwierdził, że są one wynikiem cofania się płatka MV do lewego 
przedsionka. Termin "wypadanie" wprowadził w 1966 roku Criley, który uwidocznił w 
trakcie badania angiograficznego nieprawidłowy ruch płatków MV, potwierdzając 
hipotezę Barlow'a [129,171]. 


1.2.2. Epidemiologia 


Dane dotyczące częstości występowania pierwotnego MVP różnią się istotnie, 
co wynika zapewne ze stosowania odmiennych metod oraz kryteriów 
diagnostycznych, jak również z badania odmiennych populacji [167]. Szacuje się, że 
MVP występuje z częstością 2,4% do 17%, częściej u kobiet [54,95,147]. We 
Framingham Heart Study echokardiograficzne cechy MVP stwierdzono u 7.6% kobiet 
i 2.5% mężczyzn, a w badaniu Freed i wsp. u 2.4% populacji osób dorosłych 
[54,147]. Pierwotne MVP jest najczęściej rozpoznawaną wadą serca u dzieci. 
Według Ohary i wsp. wada ta występuje u 5.1 % dzieci w wieku 12-15 lat [109]. 


1.2.3. Etiologia i klasyfikacja 


W zależności od przyczyny wywołującej MVP, dzieli się je na pierwotne i 
wtórne. Postać pierwotna może występować rodzinne lub sporadyczne. Unielicznej 
grupy chorych, szczególnie z rodzinną formą MVP (dziedziczoną najczęściej 
autosomalnie dominująco), udowodniono podłoże genetyczne. Mutacje stwierdzono 
w loci 11 p15.4, 13q31.3, 16p11.2 i Xq28 [44,52,85,107]. 
Wtórne postaci MVP, spowodowane mln. uszkodzeniem aparatu 
zastawkowego, dysfunkcją mięśni brodawkowatych, czy zmniejszeniem objętości 
lewej komory obserwuje się w przebiegu takich chorób jak kardiomiopatia 


- 8 -
		

/p0009.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


przerostowa i rozstrzeniowa, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, odwodnienie, 
choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie płucne, reumatyczne lub jatrogenne 
uszkodzenie MV [129]. MVP istotnie częściej występuje u chorych z zespołem 
Marfana, Ehlersa-Danlosa, pseudoxanthoma elasticum oraz osteogenesis imperfecta 
[166]. 


W pierwotnym MVP stwierdza się zmiany degeneracyjne płatków i nicI 
ścięgnistych w postaci zwyrodnienia śluzakowatego i dyskolagenozy. Proliferacja 
warstwy gąbczastej, zbudowanej min. z mukopolisacharydów oraz degeneracja 
włókien elastyny i kolagenu powoduje ogniskowe przerywanie ciągłości warstwy 
włóknistej (korowej), a wtórnie - włóknienie powierzchni płatków i wydłużenie nici 
ścięgn istych. 
W wyniku tych procesów płatki stają się wiotkie i pogrubiałe oraz dochodzi do 
poszerzenia pierścienia mitralnego, co może powodować niedomykalność zastawki 
[39,112]. 


1.2.4. Zaburzenia hemodynamiczne 


Zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu MVP obserwuje się u chorych ze 
współistniejącą niedomykalnością MV. W przebiegu stopniowo narastającej 
(przewlekłej) niedomykalności mitralnej początkowo stwierdza się wzrost ciśnienia w 
lewym przedsionku, spowodowany falą zwrotną oraz jego postępującą rozstrzeń. W 
późniejszych etapach dochodzi do przeciążenia objętościowego lewej komory i jej 
niewydolności, a w ostatnim stadium do rozwoju nadciśnienia płucnego. 
W ostrej niedomykalności mitralnej, spowodowanej zazwyczaj pęknięciem 
struny ścięgnistej, zaburzenia hemodynamiczne są znacznie bardziej nasilone, ze 
względu na niewydolność mechanizmów kompensacyjnych. U tych pacjentów 
obserwuje się ostrą niewydolność lewej komory i obrzęk płuc [67]. 


1.2.5. Objawy 


Większość chorych z MVP nie ma objawów, a rozpoznanie stawia Się 
przypadkowo na podstawie badania fizykalnego lub echokardiograficznego, 
wykonywanego z innych przyczyn (bezobjawowe MVP). Jednak u części pacjentów 
obserwuje się całe spektrum dolegliwości, które po potwierdzeniu anatomii wady w 


- 9 -
		

/p0010.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


badaniach obrazowych, składają się na zespół wypadania płatków zastawki mitralnej. 
Spośród tych objawów najczęściej stwierdza się niecharakterystyczny, często 
kłujący, ból w klatce piersiowej, kołatania serca, duszność, męczliwość, omdlenia, 
zasłabnięcia oraz lęk i napady paniki [50,95,109,129,137,146]. Przyczyna tych 
objawów w znacznym stopniu pozostaje niejasna, trudno bowiem wyjaśnić je 
wyłącznie zmianami strukturalnymi MV. Wśród hipotez wymienia się niedokrwienie 
mięśni brodawkowatych, nadmierną aktywację układu współczulnego, nieprawidłową 
funkcję baroreceptorów, hiperwentylację oraz zaburzenia elektrolitowe (min. 
hipomagnezemię) [23,81,96,129]. 
Klasycznym objawem stwierdzanym w badaniu przedmiotowym są zmiany 
osłuchowe nad sercem: klik śródskurczowy oraz mezo-, tele- bądź holasystoliczny 
szmer skurczowy, najlepiej słyszany nad koniuszkiem. Klik, czyli krótki dźwięk o 
wysokiej częstotliwości, powstaje w skutek naprężenia strun ścięgnistych, natomiast 
szmer wynika ze wstecznego przepływu krwi w czasie skurczu przez niedomykalną 
MV [67,75]. Nasilenie zjawisk osłuchowych zależy od objętości końcowo- 
rozkurczowej lewej komory. Stąd też klik i szmer są najlepiej słyszalne w pozycji 
stojącej, przy głębokim wdechu oraz w czasie próby Valsalvy i u chorych 
odwodnionych [58,67,91]. Częściej niż w ogólnej populacji dziecięcej, u dzieci z MVP 
występuje przyspieszona lub niemiarowa czynność serca [27,76]. 
W badaniu fizykalnym nierzadko obserwuje się wady kostne klatki piersiowej, 
asteniczny typ budowy i skrzywienie kręgosłupa [8,58]. 


1.2.6. Diagnostyka obrazowa 


Podstawową metodą diagnostyczną u dzieci z MVP jest echokardiografia, 
która pozwala na ocenę anatomii MV, strun ścięgnistych i mięśni brodawkowatych, 
wielkości jam serca oraz kurczliwości lewej komory. 
Istotą MVP jest uwypuklanie się jednego lub obu płatków MV w głąb lewego 
przedsionka w fazie skurczu komory, czemu może towarzyszyć niedomykalność tej 
zastawki. Podstawowym kryterium echokardiograficznym jest przemieszczanie 
płatkalpłatków o >2 mm powyżej płaszczyzny pierścienia mitralnego w projekcji 
przymostkowej wasi długiej lewej komory (ryc. 1). W postaci klasycznej obserwuje 
się dodatkowo pogrubienie jednego lub obu płatków MV;::: 5 mm (pomiar w końcowej 
fazie rozkurczu). W postaci nieklasycznej grubość płatków MV jest mniejsza niż 5 


- 10 -
		

/p0011.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


mm (ryc. 2 i 3). U niektórych chorych występuje poszerzenie pierścienia MV, 
przerwanie ciągłości nici ścięgnistych oraz współistnienie wypadania płatków 
zastawki trójdzielnej [58,94,122]. W prezentacji jednowymiarowej rejestruje się 
późnoskurczowe lub holasystoliczne (hamakowate) ugięcie płatków o co najmniej 3 
mm poniżej linii zamknięcia C-D [58,129]. Ze względu na siodłowaty kształt 
pierścienia mitralnego rozpoznanie MVP w projekcji czterojamowej jest obarczone 
ryzykiem uzyskania wyniku fałszywie dodatniego [94]. 
Do oceny niedomykalności MV wykorzystuje się echokardiografię 
dopplerowską z odwzorowaniem przepływu krwi w kolorze, która pozwala na 
uwidocznienie zasięgu strumienia fali zwrotnej do lewego przedsionka, jej 
powierzchni i frakcji oraz pomiar szerokości wrót niedomykalności (vena contracta) 
[129] (ryc. 4). 
Echokardiograficzne badanie przezklatkowe jest całkowicie wystarczające do 
oceny morfologii wady i stopnia zaburzeń hemodynamicznych u większości dzieci, 
jednak niekiedy istnieje potrzeba wykonania dodatkowych badań obrazowych z 
wykorzystaniem echokardiograficznego badania przezprzełykowego, rezonansu 
magnetycznego serca oraz angiokardiografii. 


- 11 -
		

/p0012.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


Rycina 1. 
Echokardiogram dwuwymiarowy 
Projekcja przymostkowa wasi długiej 
Widoczne wypadanie płatków zastawki 
mitralnej do lewego przedsionka 


Rycina 2. 
Echokardiogram dwuwymiarowy 
Projekcja koniuszkowa czterojamowa 
Zwracają uwagę wiotkie, wydłużone i 
pogrubiałe płatki zastawki mitralnej 
oraz struny ścięgniste 


Rycina 3. 
Echokardiogram dwuwymiarowy 
Projekcja przymostkowa wasi krótkiej 
Zwracają uwagę pogrubiałe płatki 
zastawki mitralnej 


- 12 -
		

/p0013.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


Rycina 4. 
Badanie dopplerowskie z 
odwzorowaniem przepływu krwi w 
kolorze 
Projekcja koniuszkowa czterojamowa 
Widoczna fala zwrotna 
niedomykalności mitralnej do lewego 
przedsionka 


1.2.7. Diagnostyka elektrokardiograficzna 


U większości dzieci z MVP spoczynkowy zapis EKG jest prawidłowy. U części 
obserwuje się nieswoiste zmiany ST-T (zazwyczaj w odprowadzeniach II, III, aVF, 
V5-6) oraz wydłużenie czasu skorygowanego odstępu OT i dyspersji OT [132]. U 
niektórych chorych stwierdza się w zapisie EKG zaburzenia rytmu serca, najczęściej 
pobudzenia dodatkowe przedsionkowe i komorowe [24,129]. 


1.2.8. Powikłania i historia naturalna 


U chorych z MVP obserwuje się pełne spektrum przebiegu naturalnego: od 
łagodnego, z populacyjną długością życia, do niekorzystnego z dużą chorobowością i 
śmiertelnością. Większość chorych ma dobre rokowanie i niskie ryzyko wystąpienia 
powikłań [53]. Część chorych charakteryzuje się jednak złym rokowaniem. W 
badaniu Avierinosa i wsp., na 833 osób z MVP w czasie średniej obserwacji 5,4 lat 
zmarło 96 osób (12%), u 20,5% stwierdzono wystąpienie innych chorób sercowo- 
naczyniowych: niewydolności serca u 7%, migotania przedsionków u 6%, udaru 
mózgu u 4,5%, zatorów obwodowych u 1 % i zapalenia wsierdzia u 0,5% [12]. 


- 13 -
		

/p0014.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


W krajach rozwiniętych MVP jest najczęstszą przyczyną niedomykalności 
mitralnej oraz przyczyną wymiany MV [11,31,154]. Ponieważ powikłania narastają z 
wiekiem, ciężką niedomykalność zastawki dwudzielnej u dzieci obserwuje się rzadko 
[19,84]. Znacznie częściej występują zaburzenia rytmu serca, zwykle pobudzenia 
przedwczesne przedsionkowe komorowe, częstoskurcze nadkomorowe 
komorowe, rzadziej bloki przedsionkowo-komorowe i dysfunkcja węzła zatokowego. 
Donoszono również o częstszym niż w ogólnej populacji występowaniu zespołu 
preekscytacji u chorych z MVP [24,27,33,76,109,148]. Przyczyny częstszego 
występowania arytmii w tej grupie chorych są złożone. Postuluje się wpływ dysfunkcji 
autonomicznego układu nerwowego, mechanicznej stymulacji wsierdzia przez płatki 
zastawki, pociągania mięśni brodawkowatych przez zmienione struny ścięgniste, 
zmniejszenia homogenności repolaryzacji oraz zaburzeń elektrolitowych 
[24,26,27,29,43,76,163,174]. 
Powikłania zakrzepowo-zatorowe, w tym udary niedokrwienne mózgu, 
obserwuje się zwykle u osób dorosłych [10,12,46,72]. Zatory z obszarze tętnicy 
ocznej i tętnicy mózgu tylnej są odpowiedzialne za występowanie zaburzeń widzenia 
[170]. Ich przyczyną mogą być złogi fibrynowo-płytkowe powstające na zmienionej 
powierzchni płatków MV. Uszkodzona zastawka oraz niekorzystne warunki 
hemodynamiczne zwiększają ryzyko infekcyjnego zapalenia wsierdzia, głównie u 
chorych z istotną niedomykalnością mitralną [176]. 
Nagła śmierć sercowa (SCD, ang. sudden ca rdia c death) jest 
najpoważniejszym i najrzadszym powikłaniem MVP «0,5%). Mimo, że niektóre 
badania epidemiologiczne kwestionują związek MVP z SCD [53], istnieją 
przekonujące dowody na zwiększone ryzyko SCD u chorych z prolapsem mitralnym 
[5,19,46,108,131,138,148]. Corrado i wsp. w badaniu pośmiertnym stwierdzili MVP u 
10% młodych osób, które zmarły nagle [35]. Wobec tego zagrożenia istnieje 
konieczność wyodrębnienia spośród całej populacji chorych grupy zwiększonego 
ryzyka. Ważnym echokardiograficznym czynnikiem ryzyka jest grubość płatków MV 
przekraczająca 5 mm, która wiąże się ze zwiększonym ryzykiem SCD i zapalenia 
wsierdzia [108], udaru i ciężkiej niedomykalności mitralnej [100] oraz złożonej arytmii 
komorowej [175]. Do innych czynników ryzyka zalicza się zatrzymanie krążenia, 
utrwalony częstoskurcz komorowy i omdlenia w wywiadzie, SCD w rodzinie, 
wydłużenie OTc, liczne pobudzenia przedwczesne komorowe, prolaps dwupłatkowy 


- 14 -
		

/p0015.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


oraz istotną niedomykalność mitralną (szczególnie gdy towarzyszy jej upośledzona 
kurczliwość lewej komory) [100,131]. 


- 15 -
		

/p0016.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


1.3. Wpływ autonomicznego układu nerwowego na układ krążenia 


1.3.1. Fizjologia układu krążenia 


Układ krążenia zapewnia homeostazę wewnątrzustrojową poprzez utrzymanie 
odpowiedniego przepływu krwi przez tkanki i narządy. Wielkość tego przepływu, 
wyrażana pojemnością minutową, jest pochodną częstości pracy serca oraz objętości 
wyrzutowej, która z kolei zależy od kurczliwości mięśnia lewej komory oraz 
obciążenia wstępnego i następczego serca (oporu systemowego). Każdy z tych 
elementów znajduje się pod wpływem licznych mechanizmów kontrolujących. 
Pozwalają one na utrzymanie względnie stałych ciśnień i przepływów krwi, 
umożliwiając jednocześnie dynamiczną reakcję układu sercowo-naczyniowego na 
zmieniające Się warunki wewnętrzne zewnętrzne. Do najważniejszych 
mechanizmów kontrolujących należą: ANS, mechanoreceptory, chemoreceptory, 
czynniki hormonalne, układ renina-angiotensyna-aldosteron i inne [32,164]. 
Mechanoreceptory (baroreceptory) reagujące na zmianę ciśnienia tętniczego 
krwi (BP, ang. blood pressure) znajdują się głównie w ścianie łuku aorty i opuszki 
tętnicy szyjnej oraz w sercu. Stanowią ważny element neurogennej modulacji układu 
krążenia stanowiąc ramię dośrodkowe odruchu z baroreceptorów [32,158]. 
Chemoreceptory, zlokalizowane w kłębkach szyjnych i aortalnych oraz w rdzeniu 
przedłużonym, reagują na hipoksję i hiperkapnię oraz zmiany pH płynu mózgowo- 
rdzeniowego wpływając na układ oddechowy sercowo-naczyniowy [32]. 
Podstawowym mechanizmem kontrolującym funkcje serca i naczyń, będącym 
jednocześnie wspólną drogą eferentną odruchów z mechano- i chemoreceptorów jest 
ANS. 


1.3.2. Struktura autonomicznego układu nerwowego 


ANS składa się z części ośrodkowej (min. kora wyspy, zakrętu obręczy, jądro 
pasma samotnego, ciało migdałowate, jądra podwzgórza i mostu oraz ośrodki w 
rdzeniu kręgowym) i obwodowej. Wyróżnia się dwa odrębne anatomicznie i 
funkcjonalnie części: 


- 16 -
		

/p0017.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


a. współczulną - która za pośrednictwem adrenaliny i noradrenaliny zwiększa 
siłę skurczu lewej komory, przyspiesza częstość spoczynkowej depolaryzacji 
węzła zatokowego i usprawnia przewodnictwo przedsionkowo-komorowe; w 
efekcie zwiększa częstość rytmu serca i rzut minutowy, 
b. przywspółczulną - która za pośrednictwem nerwu błędnego (poprzez 
uwalnianie acetylachaliny) zwalnia rytm serca i zmniejsza kurczliwość 
przedsionków [32,164]. 
Serce unerwione jest współczulnie przez włókna zazwojowe pochodzące ze 
zwoju gwiaździstego i zwojów szyjnych, natomiast przywspółczulnie włóknami 
biegnącymi w nerwie błędnym [32]. 


1.3.3. Metody oceny aktywności autonomicznego układu nerwowego 


Aktywność ANS oraz jego poszczególnych składowych można oceniać w 
sposób bezpośredni lub pośredni. Wśród tych metod stosowane są miedzy innymi: 


1.3.3.1. Metody bezpośrednie [90,155]: 


1. Pomiar mięśniowej aktywności współczulnego układu nerwowego za pomocą 
mikroneurografii (MS NA, ang. Muscle Sympathetic Nerve Activity). 


2. Obrazowanie za pomocą komputerowej tomografii emisyjnej pojedynczego 
fotonu (SPECT, ang. Single Photon Emission Computed Tomography), a 
szczególnie pozy tronowej tomografii emisyjnej (PET, ang. Positron Emission 
Tomography), które za pomocą swoistych ligandów umożliwiają ocenę 
unerwienia współczulnego serca, a niekiedy również jego aktywności. 


1.3.3.2. Metody pośrednie [66,155]: 


A. Biochemiczne: 
1. Oznaczenie poziomu katecholamin w osoczu. 
2. Oznaczenie wydalania z moczem katecholamin i ich metabolitów. 
3. Pomiar miejscowego obrotu i stężenia katecholamin. 


- 17 -
		

/p0018.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


B. Elektrokardiograficzne (oceniające głównie wpływ ANS na układ krążenia): 
1. Zmienność rytmu serca (HRV, ang. heart rate variability). 
2. Turbulencja rytmu serca (HRT, ang. heart rate turbulence). 
3. Wrażliwość baroreceptorów (BRS, ang. baroref/ex sensitivity). 
4. Asymetria rytmu serca (HRA, ang. heart rate asymmetry). 
5. Zmienność ciśnienia tętniczego (BPV, ang. blood pressure variability). 
6. Deceleration capacity (DC) i acceleration capacity (AC). 


Utrzymywanie homeostazy ustroju wymaga zapewnienia odpowiedniej perfuzji 
narządowej, co tradycyjnie łączono z utrzymywaniem względnie stałego BP. Pogląd 
ten wynikał z obserwacji, że wartości BP mają tendencję do powrotu do pewnej 
średniej, mimo stale działających czynników zakłócających. Tymczasem 
szczegółowe badania fizjologiczne i kliniczne dowodzą, że dynamiczne zmiany BP 
oraz innych parametrów hemodynamicznych, w tym częstości rytmu serca (HR, ang. 
heart rate), nie są zwykłym "szumem", lecz przeciwnie - niosą ze sobą liczne 
informacje pozwalające na ocenę mechanizmów kontroli układu sercowo- 
naczyniowego, w tym aktywności ANS. Opisanie zmienności zachodzących w 
układzie krążenia jest możliwe dzięki zastosowaniu różnych metod, których założenia 
przedstawiono poniżej. 


1.3.4. Zmienność rytmu serca 


HRV opisuje fizjologiczne zjawisko zmian długości odstępów RR (odległości 
miedzy kolejnymi zespołami ORS) rytmu zatokowego. Podłożem tego zjawiska jest 
zmienna szybkość powolnej spoczynkowej depolaryzacji komórek rozrusznikowych 
węzła zatokowo-przedsionkowego. Znajduje się ona pod stałym modulującym 
wpływem czynników zewnętrznych i wewnętrznych, wśród których zasadniczą rolę 
odgrywa układ neurohormonalny [127]. Mimo, że zjawisko niemiarowości rytmu serca 
opisywane było już w XVIII i XIX wieku (Hales, Piotrowski), a w latach 30-tych XX 
wieku opisano zmniejszenie niemiarowości zatokowej w przebiegu chorób serca 
(Schlomka), pierwsze doniesienie o jej klinicznym znaczeniu pojawiło się w 1965 r., 
gdy Hon i Lee zaobserwowali ograniczenie HRV w sytuacji zagrażającej śmierci 
wewnątrzłonowej płodu [68]. Od tego czasu obserwuje się gwałtowny rozwój metod 


- 18 -
		

/p0019.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


analizy HRV potwierdzanie jej użyteczności w różnych stanach klinicznych [1]. 
Udowodniono użyteczność wskaźników HRV wacenie rokowania u chorych po 
zawale mięśnia sercowego [4,18,80], z niewydolnością serca [169] oraz w 
szacowaniu ryzyka arytmii [151]. Pozwalają one również na ocenę ryzyka incydentów 
sercowo-naczyniowych w populacji ogólnej [165]. 


1.3.5. Metody oceny zmienności rytmu serca 


Istnieją dwie podstawowe metody analizy HRV: czasowa i częstotliwościowa 
(widmowa) [1]. Inne metody oceny HRV oparte na teorii chaosu i dynamice 
nieliniowej stosowane są rzadko. Pomiary parametrów HRV dokonuje się z 
wybranych fragmentów czasowych zapisu holterowskiego lub trwającej ponad 5 
minut spoczynkowej rejestracji EKG. 


1.3.5.1. Analiza czasowa 


W analizie czasowej wykorzystywane są następujące wskaźniki obliczone 
bezpośrednio ze zmierzonych odstępów RR: 
a) SDNN (ang. standard deviation of all NN interva/s) - odchylenie 
standardowe od średniego czasu trwania wszystkich odstępów RR w 
analizowanym okresie czasu, określające całkowitą zmienność rytmu 
zatokowego; 
b) SDANN (ang. standard deviation of the averages of NN interva/s) - 
odchylenie standardowe od średniej czasu trwania odstępów RR w kolejnych 
5-minutowych fragmentach zapisu EKG, pozwala ocenić wolno zmieniające 
się składowe HRV; 
c) RMSSD (ang. the square root of the mean of the sum of the squares of 
differences between adjacent NN interva/s) - pierwiastek kwadratowy ze 
średniej sumy kwadratów różnic między kolejnymi odstępami RR, ocenia 
zmienność krótkookresową, koreluje z pasmem wysokiej częstotliwości w 
analizie częstotliwościowej; 
d) SDNN index (ang. mean of the standard deviations of all NN interva/s for all 
5 min. segments) - średnia z odchyleń standardowych czasu trwania 


- 19 -
		

/p0020.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


odstępów RR rytmu zatokowego w kolejnych 5 minutowych fragmentach 
zapisu EKG; 
e) SDSD (ang. standard deviation of differences between adjacent NN 
interva/s) - odchylenie standardowe różnic między kolejnymi odstępami RR; 
f) NN50 count (ang. number of pairs of adjacent NN interva/s differing by more 
than 50 ms) - liczba odstępów RR różniących się od poprzednich o minimum 
50 ms; 
g) pNN50 (ang. NN50 count divided by the total number of all NN interva/s) - 
odsetek różnic między kolejnymi odstępami RR dłuższych niż 50 ms (%). 
Analiza czasowa jest stosunkowo prosta i najdłużej stosowana w praktyce 
klinicznej oraz w badaniach naukowych, jest jednak wrażliwa na skrócenie czasu 
rejestracj i. 


1.3.5.2. Analiza częstotliwościowa 


Analiza częstotliwościowa HRV polega na analizie widma HRV i pozwala na 
ujawnienie cykliczności zmian odstępów RR, wynikających z różnych procesów 
fizjologicznych (oddychanie, aktywność ANS, czynność baro- i chemoreceptorów). W 
analizie częstotliwościowej stosuje się metodę szybkiej transformacji Fouriera lub 
autoregresji. W praktyce klinicznej ocenia się następujące składowe analizy 
częstotliwościowej HRV: 
a) TP (ang. total power) - całkowita moc widma - warianCja wszystkich 
odstępów RR; 
b) ULF (ang. ultra law frequency) - pasmo ultrakrótkich częstotliwości « 
0,0033 Hz), korelujące z SDANN; 
c) VLF (ang. very law frequency) - pasmo bardzo niskich częstotliwości 
(0,0033 do 0,04 Hz), którego podłoże fizjologiczne pozostaje nie w pełni 
poznane, a postuluje się udział czynników neurohormonalnych i rytmów 
okołodobowych ; 
d) LF (ang. law frequency) - pasmo niskich częstotliwości (0,04-0,15 Hz), 
związane z aktywnością układu współczulnego oraz przywspółczulnego; 
e) HF (ang. high frequency) - pasmo wysokich częstotliwości (0,15-0,4 Hz), 
związane z układem przywspółczulnym, korelujące z rMSSD i pNN50; 


- 20-
		

/p0021.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


f) HF/LF - stosunek odzwierciedlający współzależność obu typów reakcji 
wegetatywnej, a według niektórych autorów głównie aktywność układu 
współczulnego [1]. 


Istotnym ograniczeniem tej metody jest brak powszechnie akceptowanych 
norm dla dzieci w poszczególnych przedziałach wiekowych. Wartości parametrów 
HRV zmieniają się bowiem z wiekiem, odzwierciedlając zmiany w modulacji ANS. 
Przy uwzględnieniu zastrzeżeń [1] analiza zmienności długości odstępów RR, 
czyli HRV jest powszechnie akceptowaną, nieinwazyjną metodą oceny 
autonomicznej modulacji układu krążenia. Analiza HRV pozwala na ilościowe 
określenie sercowej aktywności układu współczulnego i przywspółczulnego oraz ich 
wzajemnych relacji. Stąd też jest wykorzystywana do oceny aktywności ANS w wielu 
jednostkach chorobowych: chorobie niedokrwiennej serca, kardiomiopatiach, 
niewydolności serca, nadciśnieniu tętniczym, cukrzycy typu drugiego i innych 
[1,16,18,78,169]. Wykazano, że zmniejszona HRV wiąże się ze zwiększonym 
ryzykiem zgonu u chorych po zawale mięśnia sercowego (obniżony SDNN) [86] i z 
niewydolnością serca (obniżone LF) [57]. 


1.3.6. Odruch z baroreceptorów 


Odruch z baroreceptorów (ang. baroref/ex) jest fizjologicznym zjawiskiem 
polegającym na zmianie HR i wartości BP w odpowiedzi na zmianę napięcia ścian 
naczyń tętniczych [87]. Rozciągnięcie ścian naczyń tętniczych pod wpływem wzrostu 
BP powoduje pobudzenie baroreceptorów zatoki szyjnej i łuku aorty, a następnie 
aktywację nerwu błędnego. Pobudzenie przywspółczulnego układu nerwowego 
skutkuje zwolnieniem HR (składowa sercowa odruchu) oraz obniżeniem BP 
(składowa naczyniowa). Do oceny odruchu z baroreceptorów najczęściej stosuje się 
wrażliwość baroreceptorów (BRS, ang. baroref/ex sensitivity), którą przedstawia się 
jako przyrost długości cyklu serca (w milisekundach) spowodowany wzrostem BP o 1 
mmHg. Wacenie BRS wykorzystuje się zarówno nasilenie odruchu jak i jego 
opóźnienie. 
BRS może służyć do szacowania ryzyka zgonu u chorych po zawale mięśnia 
sercowego [48,86] i z niewydolnością serca [49,133] oraz ryzyka wystąpienia 


- 21 -
		

/p0022.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


groźnych arytmii komorowych [88]. Istnieje wiele metod oceny BRS, spośród których 
za "złoty standard" uznawana jest próba farmakologiczna z fenylefryną, stosowana 
od lat 60-tych XX wieku [87]. Do badania BRS stosuje się również nitroglicerynę oraz 
próbę Valsalvy. Do pomiaru BRS coraz częściej wykorzystuje się metody 
nieinwazyjne, które ze swoJeJ natury wydają się być szczególnie użyteczne w 
praktyce pediatrycznej, w tym metodę korelacji krzyżowych (xBRS, ang. cross- 
core/ation Baroref/ex Sensitivity), oceniającą samoistną zmienność długości cyklu 
serca oraz wartości BP (tzw. spontaniczna BRS) [87,125]. 


1.3.7. Turbulencja rytmu serca 


Turbulencja rytmu serca (HRT, ang. heart rate turbulence) to fizjologiczna, 
dwufazowa odpowiedź węzła zatokowego na przedwczesny skurcz komorowy, 
opisana przez Schm idta i wsp. w 1999 roku [149]. Odpowiedź ta składa się z krótkiej 
fazy wczesnego przyspieszenia, po której następuje zwolnienie częstości rytmu 
serca. Chociaż nie zidentyfikowano dokładnie wszystkich mechanizmów 
odpowiedzialnych za powstawanie HRT, wydaje się on być warunkowany głównie 
odruchem z baroreceptorów, pośredniczonym przez ANS. W przypadku kiedy 
autonomiczna kontrola serca nie jest zaburzona, to zmiana ciśnienia w aorcie na 
skutek skurczu przedwczesnego pobudza baroreceptory i wywołuje natychmiastową 
odpowiedź w postaci HRT. Kiedy dochodzi do zaburzenia funkcji autonomicznej 
kontroli serca, wówczas odpowiedź ta jest osłabiona lub całkowicie zniesiona. Do 
ilościowej oceny HRT wykorzystuje się 2 parametry: początek turbulencji (TO, ang. 
turbulence anset) i jej nachylenie (TS, ang. turbulence s/ope). 
Analiza HRT jest przydatna wacenie ryzyka zgonu u osób dorosłych min. z 
chorobą niedokrwienną serca. U chorych po zawale serca oraz z pierwotnymi 
kardiomiopatiami, HRT - niezależnie od innych czynników ryzyka SCD - posiada 
niezależną wartość predykcyjną i, jako jeden z parametrów elektrokardiograficznych, 
jest wykorzystywana w celach prognostycznych [13,59,63]. Ograniczeniem metody 
jest możliwość jej zastosowania wyłącznie u pacjentów z komorowymi zaburzeniami 
rytmu serca. Stwierdzono, że u dzieci TS koreluje z wiekiem, co wynika 
prawdopodobnie ze zmian w aktywności ANS związanych z dojrzewaniem [83]. 


- 22-
		

/p0023.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


1.3.8. Deceleration capacity i acceleration capacity 


Wiele procesów biologicznych zachodzących w organizmie człowieka cechuje 
się periodycznością, m. in. HR, oddychanie, zmiany BP, rytm snu i czuwania, 
ekspresja genów i uwalnianie hormonów. Cykliczność tych procesów jest jednak 
stale zaburzana przez różnego rodzaju czynniki egzo- i endogenne, co w efekcie 
prowadzi do desynchronizacji oscylacji i utrudnia ich ocenę za pomocą tradycyjnych 
metod, takich jak analiza spektralna. 
W 2006 roku Bauer i wsp. opracowali dwa nowe, elektrokardiograficzne 
parametry opisujące autonomiczną modulację rytmu serca [14]. W opinii autorów, 
dzięki zastosowaniu algorytmu PRSA (ang. phase rectified signal averaging - 
uśrednianie sygnału metodą korekcji fazowej) synchronizującego w fazie wszystkie 
periodyczne oscylacje odstępu RR oraz eliminującego składowe nieperiodyczne (w 
tym szumy, artefakty) uzyskano wskaźniki, które oddzielnie charakteryzują skracanie 
(AC, ang. acce/eration capa city) i wydłużanie (DC, ang. dece/eration capa city) 
odstępów RR. Zatem DC i AC pozwalają na ilościową oceną zdolności rytmu serca 
do zwalniania i przyspieszania. W praktyce klinicznej zastosowanie znalazł DC, który 
okazał się bardziej wartościowym wskaźnikiem ryzyka zgonu po zawale mięśnia 
sercowego w porównaniu z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory i 
konwencjonalnymi wskaźnikami HRV (SDNN) [14]. DC, wyrażając zdolność do 
zwalniania czynności serca, opisuje modulację rytmu zależną od nerwu błędnego. 
W niniejszej pracy autor posługuje się terminami acceleration capacity 
deceleration capacity, ze względu na brak określenia tych pojęć w języku polskim. 


1.3.9. Asymetria rytmu serca 


Asymetria rytmu serca (HRA, ang. heart rate asymmetry), opisana w 2006 r. 
przez Guzika i wsp., polega na istotnie większym udziale zwolnień niż przyspieszeń 
pracy serca w krótkoterminowej HRV [62]. Ocenia się ją na podstawie analizy 
wykresów Poincare (PP, ang. Poincare plot) odstępów RR, odzwierciedlających 
chwilowe związki między czasem trwania kolejnych uderzeń serca [128]. Stopień 
asymetrii zależy od równowagi między wpływem współczulnego i przywspółczulnego 
układu nerwowego na układ krążenia. Aczkolwiek pochodzenie tego fizjologicznego 


- 23 -
		

/p0024.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


zjawiska jest niejasne, prawdopodobnie zależy ono od odruchu z baroreceptorów 
[61 ]. 


1.3.10. Zmienność ciśnienia tętniczego 


Pierwsze obserwacje zmian BP spowodowanych oddychaniem pojawiły się w 
XVIII w. w pracy Halesa. Pod koniec następnego stulecia Mayer w swojej klasycznej 
pracy "Studien zur Physiologie des Herzens und der Blutgefasse: Ober spontane 
Blutdruckschwankungen" opisał oscylacje BP wolniejsze niż rytm oddechowy (tzw. 
fale Mayera), sugerując, że wynikają one z aktywności naczynioruchowej. Podobnie 
jak w przypadku HRV zmiany wartości BP można przedstawić jako zespół oscylacji o 
różnych częstotliwościach i różnym udziale w całkowitej zmienności ciśnienia 
tętniczego (BPV, ang. blood pressure variability). Postęp technologiczny i rozwój 
metod analitycznych pozwolił na wyróżnienie w zakresie widma BPV trzech głównych 
przedziałów: oscylacji o wysokiej częstotliwości (0,15-0,4 Hz; high frequency - HF) 
zależnych głównie od aktywności oddechowej; pośredniej częstotliwości (0,1 Hz; mid 
frequency - MF), czyli tzw. fal Mayera oraz oscylacji wolnych «0,1 Hz; law frequency 
- LF) zależnych od wielu różnych zjawisk fizjologicznych. Bardzo często składowe 
MF i LF ocenia się wspólnie jako widmo niskich częstotliwości, zależne od nerwowo- 
naczyniowej kontroli BP, w tym aktywności współczulnej ANS [114,118]. W pracach 
badawczych parametry spektralne stosowane są od niedawna. Częściej BPV 
oceniano na podstawie wielokrotnych pomiarów BP w ciągu całej doby wyliczając 
odchylenie standardowe (SD, ang. standard deviation) od średniego BP w ciągu dnia 
i w nocy [117]. 
Pomiary BPV mają udowodnioną wartość kliniczną. Wykazano, że zwiększona 
BPV wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych (zgon, 
zawał serca, udar mózgu), progresją miażdżycy oraz uszkodzeniem narządów 
wewnętrznych (przerostem lewej komory, nefropatią, retinopatią), szczególnie u osób 
z nadciśnieniem tętniczym [115,124,142]. 


- 24-
		

/p0025.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


1.3.11. Spoczynkowa częstość rytmu serca 


Podwyższona spoczynkowa HR jest prostym, uznanym i niezależnym 
czynnikiem ryzyka chorobowości i śmiertelności sercowo-naczyniowej. W dużych 
badaniach epidemiologicznych, obejmujących zarówno dorosłe osoby zdrowe, jak i z 
chorobami układu krążenia (min. chorobą niedokrwienną serca, nadciśnieniem 
tętniczym, niewydolnością serca) udowodniono, że HR <70/min wiąże się z 
najlepszym rokowaniem co do zgonu z dowolnej przyczyny i nagłego zgonu z 
przyczyn sercowo-naczyniowych [71,105,110,152]. Ponadto wyższa spoczynkowa 
HR koreluje z zaawansowaniem zmian miażdżycowych [123], nasileniem 
ogólnoustrojowej reakcji zapalnej [141] i zaburzeniami metabolicznymi [28]. 
Wykazano również, że nie tylko HR, zmierzona w trakcie badania lekarskiego, lecz 
również średnia HR w 24-godzinnym badaniu holterowskim może być wskaźnikiem 
ryzyka zgonu w wybranych grupach chorych [34]. Dodatkowym argumentem 
potwierdzający znaczenie HR jest fakt, że korzystny wpływ leków beta- 
adrenolitycznych na wydłużenie życia koreluje ze stopniem zwolnienia akcji serca 
[79]. Warto zauważyć, że osoby regularnie uprawiające wysiłek fizyczny, pozwalający 
na osiągnięcie zachowanie równowagi metabolicznej, hemodynamicznej, 
immunologicznej i neurohumoralnej, cechują się spoczynkową bradykardią. 
Znana jest tzw. koncepcja biologiczna zakładająca, że długość życia 
organizmu zależy od częstości pracy jego serca. Levine podaje przykłady tej 
zależności u zwierząt: żółw z Galapagos - HR 6/min, przewidywana długość życia 
177 lat; mysz polna - HR 240/min, przewidywana długość życia 5 lat [93]. Serce 
człowieka w ciągu życia może wykonać ok. 3 miliardy uderzeń, stąd zwolnienie rytmu 
serca z 70 do 60/min teoretycznie pozwala na wydłużenie życia o około 13 lat. 


- 25 -
		

/p0026.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


2. CELE PRACY 


Celem pracy była ocena zaburzeń autonomicznej modulacji układu krążenia u 
dzieci z pierwotnym wypadaniem płatków zastawki dwudzielnej. 
Cele szczegółowe: 
1. Porównanie zmienności rytmu serca u dzieci zdrowych i z wypadaniem płatków 
zastawki dwudzielnej. 
2. Porównanie średniej, spoczynkowej częstości rytmu serca u dzieci zdrowych i z 
wypadaniem płatków zastawki dwudzielnej. 
3. Ocena zmienności ciśnienia tętniczego u dzieci zdrowych z wypadaniem 
płatków zastawki dwudzielnej. 
4. Ocena wrażliwości baroreceptorów u dzieci zdrowych i z wypadaniem płatków 
zastawki dwudzielnej. 
5. Ocena asymetrii rytmu serca u dzieci zdrowych i z wypadaniem płatków zastawki 
dwudzielnej. 
6. Porównanie acceleration capacity i deceleration capacity u dzieci zdrowych i z 
wypadaniem płatków zastawki dwudzielnej. 


- 26-
		

/p0027.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


3. PACJENCI I METODY 


3.1 Materiał 


Badaniami objęto grupę 95 dzieci (5-18 lat). Protokół badania został 
zaakceptowany przez Komisję Bioetyczną przy Uniwersytecie Medycznym im. Karola 
Marcinkawskiego w Poznaniu (uchwała Komisji nr 153/07). Badania zostały 
przeprowadzone zgodnie z zasadami Good Clinical Practice w latach 2007 - 2008. 
Wszystkie osoby badane i ich opiekunowie prawni wyrazili dobrowolną zgodę na 
udział w badaniu. 


3.1.1. Grupa z MVP 


Badaniami objęto 43 dzieci z MVP (29 dziewcząt) w wieku od 5 do 18 lat 
(średnia:tSD: 13,3:t3,5 lat), nie stosujących żadnych leków. Z badania wyłączano 
dzieci z wtórnymi postaciami MVP, innymi wadami serca, z kardiomiopatiami oraz 
chorobami ogólnoustrojowymi mogącymi mieć wpływ na funkcjonowanie układu 
krążenia oraz ANS. 


3.1.2. Grupa kontrolna 


Grupę kontrolną stanowiło 52 dzieci (28 dziewcząt) w wieku od 9 do 18 lat 
(średnia:tSD: 13,8:t2,7). Do grupy kontrolnej kwalifikowano dzieci w poczuciu 
zdrowia, bez dolegliwości, bez niepokojących objawów obserwowanych przez 
rodziców, z prawidłowym wynikiem badania przedmiotowego, prawidłowym 
spoczynkowym zapisem EKG i prawidłowym obrazem echokardiograficznym oraz 
bez zaburzeń rytmu serca w badaniu holterowskim. 


- 27 -
		

/p0028.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


3.2. Metody 


U wszystkich dzieci wykonano badanie kliniczne, standardowe 12- 
odprowadzeniowe badanie EKG, 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie EKG 
metodą Holtera, badanie echokardiograficzne oraz rejestrację danych do analizy 
modulacji ANS. Badania te zostały przeprowadzone w Klinice Kardiologii i Nefrologii 
Dziecięcej (kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Aldona Siwińska) oraz w Klinice 
Intensywnej Terapii Kardiologicznej Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu 
Medycznego w Poznaniu (kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Henryk Wysocki). 


3.2.1. Badanie kliniczne 


3.2.1.1. Badanie podmiotowe 


W badaniu podmiotowym zwracano uwagę na występujące w wywiadach 
zasłabnięcia, utraty przytomności, bóle w klatce piersiowej, gorszą tolerancję wysiłku, 
kołatania serca, bóle i zawroty głowy, duszność oraz nagłe zgony w najbliższej 
rodzinie. 


3.2.1.2. Badanie przedmiotowe 


Przeprowadzono kompleksowe badanie przedmiotowe, w którym zwracano 
szczególną uwagę na występowanie infekcji, zaburzeń nawodnienia organizmu oraz 
objawów niewydolności serca. Ze względu na zależność objawów osłuchowych od 
przyjętej pozycji ciała, badanie przeprowadzono w pozycjach stojącej, siedzącej i 
leżącej. U wszystkich dzieci wykonano pomiar ciśnienia tętniczego. 


3.2.2. Badanie echokardiograficzne 


Badanie echokardiograficzne w prezentacji dwuwymiarowej, jednowymiarowej 
oraz badanie dopplerowskie przeprowadzono aparatem VIVID 7 (General Elecric). 
Do badania użyto głowic 5 MHz, 3 MHz, 2,5 MHz. Metodyka badania była zgodna ze 
standardami Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego. MVP 


- 28 -
		

/p0029.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


rozpoznawano, gdy płatek wypadał o >2 mm powyżej pierścienia mitralnego w 
projekcji przymostkowej wasi długiej lewej komory. Badanie dopplerowskie z 
odwzorowaniem przepływu krwi w kolorze umożliwiło wykrycie i półilościową ocenę 
stopnia niedomykalności MV. Falę zwrotną przez zastawkę oceniano w projekcji 
przymostkowej wasi długiej lewej komory i w projekcji koniuszkowej czterojamowej. 
W zależności od jej zasięgu do lewego przedsionka wyróżniono cztery stopnie 
niedomykalności MV. 


3.2.3. Standardowe badanie EKG 


Spoczynkowy 12 - odprowadzeniowy zapis EKG wykonywano w POZYCJI 
leżącej. Do badania użyto aparatu sześciokanałowego Siemens Megacart. 


3.2.4. 24-godzinne badanie EKG metodą Holtera 


Monitorowanie EKG rozpoczynano w godzinach rannych, po uprzednim 
poinformowaniu i przygotowaniu pacjenta. Badanie wykonywano przy użyciu 
systemu Dei Mar Reynolds według obowiązujących zaleceń [126]. Na podstawie 
analizy zapisu ustalano średnią, maksymalną i minimalną HR w ciągu doby, 
obecność arytmii komorowej i nadkomorowej oraz zaburzeń przewodzenia 
przedsionkowo-komorowego. Badanie to wykonywano celem wykluczenia istotnych 
zaburzeń rytmu serca (m.in. dysfunkcji węzła zatokowego, napadowego migotania 
przedsionków) mogących mieć wpływ na czynność ANS. 


3.2.5. Rejestracja danych do analizy czynności autonomicznego układu 
nerwowego 


Wszystkie badania przeprowadzono w tym samym pomieszczeniu o 
przyciemnionym świetle oraz w całkowitej ciszy, w temperaturze ok. 22° C, w pozycji 
leżącej, w czasie spontanicznego oddychania. Dzieci co najmniej 2 godziny przed 
rejestracją nie spożywały posiłków. U każdego dziecka przeprowadzano 30- 
minutową rejestrację sygnału EKG, BP oraz czynności oddechowej, przy czym 
pierwsze 15 minut badania służyło osiągnięciu stabilizacji hemodynamicznej i nie 


- 29-
		

/p0030.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


było dalej analizowane. Dane z pięciominutowej rejestracji posłużyły do oceny 
średniej HR, HRV, BRS, BPV, HRA oraz AC i DC. 


3.2.5.1. Rejestracja sygnału EKG 


Do rejestracji sygnału EKG wykorzystano konwerter analogowo-cyfrowy Porti 
5 (TMS, Holandia), który rejestrował jednocześnie zapis EKG z trzech odprowadzeń i 
falę tętna otrzymywaną za pomocą aparatu Portapres 2 (ryc. 5). Analiza zapisu EKG 
odbywała się z częstością próbkowania sygnału równą 1600 Hz w każdym kanale. 


ECG 


BP 


RESP 


Rycina 5. Jednoczesna rejestracja sygnału elektrokardiograficznego (ECG) i fali tętna na 
poziomie palca (SP) oraz krzywej oddechowej (RESP). 


Rejestracja wszystkich sygnałów odbywała się w czasie rzeczywistym. System 
jednocześnie rejestrował dane i przesyłał je na twardy dysk komputera. Po 
zakończeniu badania sygnały EKG i fali tętna poddawane były analizie z 
wykorzystaniem programu libRASCH/RASCHlab v. 0.6.1 (R. Schneider, Technische 
Universitat MClnchen, Niemcy, www.librasch.org - program ogólnodostępny). W 
trakcie analizy dokonywano identyfikacji zespołów ORS (zatokowy, przedwczesny), 
artefaktów i czasów trwania odstępów RR oraz kontrolowano prawidłowość detekcji 
ciśnień. Przykładowe zapisy badania u dziecka zdrowego i dziecka z MVP 
przedstawiono na rycinie 6 i 7. 


- 30 -
		

/p0031.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


Rycina 6. Przykładowy zapis krzywej EKG, ciśnienia tętniczego, czynności oddechowej oraz 
tachogramu u zdrowego dziecka. Zwraca uwagę niemiarowość oddechowa rytmu serca. 


Rycina 7. Przykładowy zapis krzywej EKG, ciśnienia tętniczego, czynności oddechowej oraz 
tachogramu u dziecka z MVP. Zwraca uwagę przyspieszony, "sztywny" rytm serca. 


- 31 -
		

/p0032.djvu

			K. Czyż Ocena autonomicznei modulacii układu krażenia u dzieci z MVP. 


3.2.5.2. Pomiar krzywej ciśnienia 


Podczas badań w sposób ciągły i nieinwazyjny rejestrowano falę tętna na 
poziomie palca z wykorzystaniem fotopietyzmagrafii za pomocą urządzenia 
Portapres 2 (FMS TNO, Holandia). Na środkowy palec, znajdujący się na wysokości 
serca, zakładano mankiet, w którym znajdowała się dioda LED emitująca 
promieniowanie podczerwone i detektor mierzący absorpcję (ryc. 8). Krzywa fali tętna 
na poziomie palca oraz wartości skurczowego, rozkurczowego i średniego BP 
otrzymywane były przez pomiar zmian absorpcji promieniowania podczerwonego 
przez przepływającą krew [69]. Pomiar BP za pomocą fotopietyzmagrafii jest zgodny 
z pomiarami tradycyjnymi u dzieci, co wykazał Tanaka i wsp. [161]. 


paliczek środkowy 


dioda LED 
(b) 


detektor promieniowania 
podczerwonego 
(a) 


tętnice 


Rycina 8. Schemat mankietu do ciągłej rejestracji krzywej fali tętna na poziomie palca 
(Portapres 2). Na lewym panelu pokazano sposób założenia mankietu na palec, a na prawym 
przekrój przez palec z mankietem. (Schemat dzięki uprzejmości dr Tomasza Krauze) 


- 32 -
		

/p0033.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


3.2.6. Ocena zmienności rytmu serca 


Oceniono średni odstęp NN (RR) oraz parametry HRV pochodzące z analizy 
spektralnej, otrzymane przy użyciu szybkiej transformacji Fouriera, tj.: całkowitą moc 
widma (TP), moc w zakresie bardzo niskiej (VLF), niskiej (LF) i wysokiej 
częstotliwości (HF) oraz stosunek LF/HF. 


Widmo HRV podzielono na następujące zakresy częstotliwości: 
1) VLF: 0- 0,04 Hz 
2) LF: 0,04 - 0,15 Hz 
3) HF: 0,15 - 0,4 Hz 


3.2.7. Ocena wrażliwości baroreceptorów 


BRS oceniono za pomocą metody korelacji krzyżowych, wykorzystującej 
spontaniczną zmienność BP i rytmu serca. Analizie podlegały systo- i tachogramy, z 
których wyodrębniono sekwencje 3 ewolucji serca, podczas których wzrostowi lub 
obniżeniu ciśnienia krwi towarzyszyły odpowiednio wydłużenie lub skrócenie długości 
cyklu serca [168]. Badanie wykonano w warunkach stabilizacji układu krążenia. 
Wyznaczano zarówno średnią geometryczną BRS, jak i czas opóźnienia barorefleksu 
T (tau). 


3.2.8. Ocena zmienności ciśnienia tętniczego krwi 


BPV oceniono analogicznie do HRV za pomocą analizy widmowej 
wyznaczając całkowitą moc widma (TP), moc w zakresie bardzo niskiej (VLF), niskiej 
(LF) i wysokiej częstotliwości (HF). 


Widmo BPV podzielono na następujące zakresy częstotliwości: 
1) VLF: 0- 0,04 Hz 
2) LF: 0,04 - 0,15 Hz 
3) HF: 0,15 - 0,4 Hz 


- 33 -
		

/p0034.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


3.2.9. Deceleration capacity i acceleration capacity 


DC oraz AC zostały wyliczone za pomocą algorytmu PRSA [14]. W zapisie 
EKG odstępy RR [X(O)] dłuższe (dla DC) lub krótsze (dla AC) niż poprzedzający 
odstęp RR [X(-1)] zostały definiowane jako "punkty zaczepienia" tzw. anchors. Wraz 
z poprzedzającymi je oraz następującymi po nich odstępami RR tworzyły "segmenty". 
W kolejnym kroku centrowano wszystkie segmenty na [X(O)] (anchors), a następnie 
uśredniano odpowiadające sobie odstępy RR, przykładowo wszystkie [X( -2)] z 
każdego segmentu. W efekcie powstawała jedna, uśredniona krzywa, której 
wychylenie centralne [X(O) - X(-1)] wyraża zdolność do zwalniania czynności serca 
(w przypadku AC - zdolność do przyspieszania czynności serca). Oba parametry 
wyliczano się z następującego wzoru: 


DC (AC) = [X(O) + X(1) - X(-1) - X(-2)] 14 


Zasadę oceny DC i AC na podstawie PRSA przedstawiono na rycinie 9. 


- 34 -
		

/p0035.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


Rycina 9. Ocena DC i AC za pomocą PRSA. (Wg Bauer i wsp. 2006) 


- 35 -
		

/p0036.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


3.2.10. Asymetria rytmu serca 


HRA oceniano na podstawie analizy wykresów Poincare odstępów RR, które 
są graficzną prezentacją czasowych zależności między długością kolejnych cykli 
pracy serca [62]. Na osi X znajduje się czas trwania aktualnego odstępu RR (RRi), 
na osi Y - kolejnego (RRi+1). Punkty opisujące pary kolejnych cykli serca o równym 
czasie trwania (RRi = RRi+1) znajdują się na tzw. linii identyczności. Wszystkie 
punkty nad tą linią reprezentują zwolnienia czynności serca (RRiRRi+1). 
Wykres Poincare opisywano za pomocą dwóch parametrów SD1 i SD2, gdzie 
SD1 jest miarą rozproszenia punktów w poprzek linii identyczności i wyraża 
krótkoterminową HRV, natomiast SD2 opisuje rozproszenie wzdłuż tej linii i jest 
związany z długoterminową HRV (ryc. 10). Uważna analiza wykresu Poincare 
pozwala na stwierdzenie, że nie jest on symetryczny. Udział punktów znajdujących 
się nad linią identyczności (SD1 up) w całkowitej wariancji odległości punktów od tej 
linii (SD1), jest różny od udziału punktów znajdujących się pod nią (SD1 down). 
Innymi słowy udział zwolnień rytmu serca w całkowitej, krótkoterminowej HRV jest 
różny od udziału przyspieszeń rytmu zatokowego. Ta obserwacja stała się 
przyczynkiem do opisania asymetrii rytmu serca [62]. Wielkość HRA ocenia się przez 
wyliczenie względnego udziału deceleracji (Cup) i akceleracji (Cdown) rytmu serca w 
całkowitej wariancji odległości punktów od linii identyczności, według wzoru 
(odpowiedn io): 


Cup = SD1 up 2 /SDF 
Cdown = SD1 down 2 /SDF 


- 36 -
		

/p0037.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


Rycina 10. Przykładowy wykres Poincare odstępów RR z 5 minutowej rejestracji EKG 
(Guzik i wsp. 2006) 


3.3. Analiza statystyczna 


Dane ilościowe przedstawiono jako średnią arytmetyczną. Miarą rozproszenia 
wyników był błąd standardowy średniej (SEM). 
Wiek badanych przedstawiono jako średnią arytmetyczną :t odchylenie 
standardowe (SD). 
Dla cech jakościowych częstość danej cechy wyrażono w wartościach 
względnych (procentach). 
Rozkład płci wabu grupach porównywano testem chi kwadrat (X 2 ). 
Zgodność rozkładu wartości danej grupy z rozkładem normalnym sprawdzano 
testem D' Agostino-Pearsona. 
Różnice między grupami oceniano za pomocą nieparametrycznego testu U 
Manna-Whitney'a, ponieważ rozkłady różniły się istotnie od rozkładu normalnego. 
Za istotną statystycznie przyjęto wartość p<0.05. 


- 37 -
		

/p0038.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


4. WYNIKI 


4.1. Ogólna charakterystyka grup 


Nie stwierdzono istotnej różnicy wieku i rozkładu płci między grupą badaną i 
grupą kontrolną (tab. 1). 


13,3:t3,5 
67 


13,8:t2,7 
54 


ns 


ns 


Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej i grupy kontrolnej. 


W chwili kwalifikacji do badań 35 (82%) dzieci z MVP nie zgłaszało żadnych 
dolegliwości. Najczęstszym zgłaszanym objawem był izolowany ból w klatce 
piersiowej (n=5; 12%) oraz okresowe uczucie duszności i kołatania serca (n=3; 6%). 
Spośród 43 dzieci z MVP jedynie u 2 dzieci w badaniu przedmiotowym nie 
stwierdzono żadnych zjawisk osłuchowych nad sercem. Najczęstszą zmianą 
osłuchową był śród- lub późnoskurczowy szmer z towarzyszącym śródskurczowym 
klikiem (n=30; 70%), najlepiej słyszalne w rzucie koniuszka serca na przednią ścianę 
klatki piersiowej. Rzadziej stwierdzano izolowany szmer śród- lub późnoskurczowy 
(n=8; 19%) oraz izolowany klik śródskurczowy (n=3; 7%). U żadnego dziecka w 
chwili kwalifikacji do badań nie stwierdzono nadciśnienia tętniczego oraz objawów 
niewydolności serca. 
W badaniu echokardiograficznym u 4 (9%) dzieci z MVP nie stwierdzono 
niedomykalności mitralnej. U większości dzieci z grupy badanej stwierdzono 
niedomykalność MV I stopnia (n=21; 49%) i II stopnia (n=17; 40%). U jednego 
dziecka (2%) stwierdzono niedomykalność mitralną III stopnia. U żadnego dziecka 
nie stwierdzono rozstrzeni jam serca oraz zaburzeń kurczliwości lewej komory. 
Obraz echokardiograficzny serca u wszystkich dzieci z grupy kontrolnej był 
prawidłowy. 


- 38 -
		

/p0039.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


W spoczynkowym badaniu EKG oraz w 24-godz. badaniu EKG systemem 
Holtera u wszystkich dzieci z grupy badanej i grupy kontrolnej rytmem podstawowym 
był rytm zatokowy. W zapisach EKG nie stwierdzono cech przerostu komór i 
powiększenia przedsionków. W grupie badanej, w oparciu o 24-godz. ambulatoryjne 
monitorowanie EKG stwierdzono nieliczną pojedynczą ekstrasystolię nadkomorową u 
9 (21%) oraz nieliczne pobudzenia przedwczesne komorowe u 8 (19%) chorych. U 
żadnego dziecka nie obserwowano napadowych tachyarytmii komorowych i 
nadkomorowych. U żadnego dziecka z grupy kontrolnej nie stwierdzono zaburzeń 
rytm u serca. 


4.2. Zmienność rytmu serca 


U dzieci z MVP w porównaniu z dziećmi zdrowymi obserwowano w zakresie 
spektralnej HRV mniejszą TP (5207:t704 vs 9083:t1036 ms 2 ; p=0,003) oraz niższe 
wartości VLF (1841 :t141 vs 3776:t582 ms 2 ; p=0,009), LF (1420:t221 vs 2126:t261 
ms 2 ; p=0,022) i HF (1772:t376 vs 2876:t435 ms 2 ; p=0,035) (ryc. 11). Współczynnik 
LF/HF nie różnił się istotnie między grupami (1 ,44:t0, 18 vs 1, 18:t0, 12; ns). 


A 
p = 0,003 


15000 



 10000 
II> 
E 
...... 


I 


a.. 
I- 5000 


o 


I 
MVP 


I 
KONTROLA 


- 39 -
		

/p0040.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


B 
p = 0,009 
5000 
4000 I 
..... 
N 
II> 3000 
E 
...... 
LI.. 2000 
...J 
> 
1000 
O 
I I 
MVP KONTROLA 
C 
P = 0,022 
3000 
I 
..... 2000 
N 
II> 
E I 
...... 
LI.. 
...J 1000 


o 
I I 
MVP KONTROLA 
D 
P = 0,035 
4000 
3000 I 
..... 
N 
II> 
E 2000 I 
..... 
LI.. 
::I: 
1000 
O 
I I 
MVP KONTROLA 


Rycina 11. Całkowita mocy widma (A), moc widma w zakresie bardzo niskich (S), niskich 
(C) i wysokich częstotliwości (D) w grupie MVP i grupie kontrolnej (średnia :ł: SEM). 


- 40-
		

/p0041.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


Przykładowe widma HRV u dziecka z MVP i zdrowego przedstawiono na 
rycinach 12 i 13. 


300 


250 


..", 200 

 


... 

 

 150 
8. 


0.5 


Rycina 12. Widmo HRV u 13-letniego zdrowego chłopca. 


20 


15 
.. 
'" 

 
... 10 
OJ 

 
8. 
5 


!Q.o 


0.2 0.3 
&equem:y [Hz] 


0.4 


0.5 


Rycina 13. Widmo HRV u 13-letniego chłopca z MVP. Zwraca uwagę znacznie ograniczenie 
zmienności w całym zakresie widma. 


- 41 -
		

/p0042.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


4.3. Spoczynkowa częstość rytmu serca 


U dzieci z MVP w porównaniu z dziećmi zdrowymi zaobserwowano istotnie 
krótszy średni odstęp RR (764:t20 vs 832:t20 ms; p=0,028), co odpowiada istotnie 
wyższej średniej HR (79/min vs 72/min) (ryc. 14). 


p = 0,028 


1000 
900 
..... 
II> 800 
E 
...... 
a::: 700 
a::: 
600 
500 
I I 
MVP KONTROLA 


Rycina 14. Średni odstęp RR w grupie MVP i grupie kontrolnej (średnia :ł: SEM). 


4.4. Odruch z baroreceptorów 


Wartość xBRS nie różniła się istotnie wabu grupach (grupa MVP vs grupa 
kontrolna: 15,7:t1,6 vs 18,5:t1,5 ms/mmHg; ns). U dzieci z MVP w porównaniu z 
dziećmi zdrowymi zaobserwowano tendencję w kierunku wzrostu wartości 
opóźnienia odruchu z baroreceptorów (2,01 :tO, 06 vs 1 ,87:t0,06 s), jakkolwiek różnica 
między badanymi grupami nie była istotna statystycznie (p=0,069) (ryc. 15). 


- 42-
		

/p0043.djvu

			K. Czyż 


..... 

 2.5 
::::s 
II> 

 
CI) 
ii: 

 2.0 
o 
lo. 
C'łS 
.c 

 1.5 
CI) 
s::: 
'N 
'O 
a. 1.0 
O 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


p = 0,069 


I 
MVP 


I 
KONTROLA 


Rycina 15. Opóźnienie barorefleksu w grupie MVP i grupie kontrolnej (średnia :ł: SEM). 


4.5. Zmienność ciśnienia tętniczego krwi 


Nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie parametrów analizy spektralnej 
BPV (TP, VLF, LF, HF) u dzieci z MVP w porównaniu z grupą kontrolną (tab. 2). 


87,29:t8,65 102,9:t14,24 ns 
66,11 :t7,36 78,59:t12,17 ns 
13,07:t1,10 15,72:t1,89 ns 
6,73:t0,86 7,25:t0,88 ns 


Tabela 2. Zestawienie parametrów BPV w grupie MVP i grupie kontrolnej. 


- 43 -
		

/p0044.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


4.6. Deceleration capacity i acceleration capacity 


U dzieci z MVP i u dzieci zdrowych DC i AC nie różniły się istotnie. 
Zaobserwowano tendencję w kierunku niższych wartości DC (19,8:t1,8 vs 25,1 :t2,0 
ms; p=0,090) i AC (-18,3:t1,5 vs -22,7:t1,6 ms; p=0,092) w grupie z MVP (ryc. 16). 


p = 0,09 


30 


I 


..... 20 
II> 
E 
...... 
U 
C 10 


I 


o 


I 
MVP 


I 
KONTROLA 


p = 0,092 


o 


..... -1 O 
II> 
E 
...... 
U 
« -20 


I 


-30 


I 
MVP 


I 
KONTROLA 


Rycina 16. DC (u góry) i AC (u dołu) w grupie MVP i grupie kontrolnej (średnia :ł: SEM). 


- 44-
		

/p0045.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


4.7. Asymetria rytmu serca 


HRA (wyrażona jako Cup i Cdown) była podobna w grupie dzieci z MVP i 
dzieci zdrowych (odpowiednio Cup: 55,4:t0,7 % vs 56,1 :t0,6 %, ns; Cdown 44,6:t0,7 
% vs 43,9:t0,6 %, ns) (ryc. 17). 


ns 


0.6 



 0.5 
o 
...... 


a. 
::::J 
U 0.4 


I 
MVP 


I 
KONTROLA 


ns 


0.50 



 0.45 

 
...... 


r::: 

 0.40 
o 
"C 
U 0.35 


I 
MVP 


I 
KONTROLA 


Rycina 17. Cup (u góry) i Cdown (u dołu) w grupie MVP i grupie kontrolnej (średnia :ł: 
SEM). 


- 45 -
		

/p0046.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


5. DYSKUSJA 


Podsumowując uzyskane wyniki należy podkreślić, że u dzieci z MVP 
stwierdzono ograniczenie zmienności rytmu serca zarówno w całym zakresie widma 
jak i w wysokich, niskich i bardzo niskich częstotliwościach oraz szybszą 
spoczynkową częstość rytmu serca w porównaniu z dziećmi zdrowymi. Natomiast 
zmienność ciśnienia tętniczego krwi, wrażliwość baroreceptorów, asymetria rytmu 
serca oraz acceleration capacity i deceleration capacity nie różniły się istotnie w 
grupie dzieci zdrowych i z wypadaniem płatków zastawki mitralnej. 


5.1 Zmienność rytmu serca 


Wiele metod oceniających aktywność układu współczulnego nie pozwala na 
wybiórcze określenie wpływu ANS na układ krążenia. Do tego celu wykorzystuje się 
metody pośrednie (takie jak HRV, BRS i inne), które wprawdzie nie pozwalają na 
określenie poziomu neurotransmiterów w sercu i naczyniach, jednak mierząc 
fizjologiczne skutki aktywności obu składowych układu autonomicznego umożliwiają 
bardziej swoistą ocenę interakcji ANS - układ krążenia. Rola HRV w określaniu 
sercowej aktywności ANS wynika pośrednio z faktu, iż szybkość depolaryzacji węzła 
zatokowo-przedsionkowego (zarówno częstość rytmu serca, jak i jego zmienność) 
znajduje się pod ścisłą kontrolą ANS. HRV jest bowiem wypadkową aktywności 
nerwu błędnego oraz tonicznego napięcia układu współczulnego, modulowanymi 
przez oscylacje centralne (ośrodek naczynioruchowy, oddechowy) i obwodowe 
(zmiany ciśnienia tętniczego, ruchy oddechowe) [1,99]. 
Nie istnieje pełna zgodność co do znaczenia poszczególnych parametrów 
analizy spektralnej HRV. Powszechnie akceptuje się HF jako wskaźnik napięcia 
nerwu błędnego - w badaniach na zwierzętach i ludziach udowodniono, że zarówno 
stymulacja tego nerwu, jak i jego blokowanie za pomocą atropiny w istotny sposób 
wpływa na moc widma w zakresie wysokiej częstotliwości [47]. Tymczasem 
interpretowanie LF jako wskaźnika modulacji adrenergicznej [145] jest 
kwestionowane [1,98]. Wynika to między innymi z obserwacji, że w niektórych 


- 46-
		

/p0047.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


stanach pobudzenia układu współczulnego obserwuje się zmniejszenie zarówno TP, 
jak i LF [130]. Inni uważają składową LF i TP za wykładnik aktywności obu 
składowych układu autonomicznego [1,7]. LF/HF jest w różnych doniesieniach 
traktowany za miernik aktywności adrenergicznej lub równowagi współczulno- 
przywspółczulnej [97]. Fizjologiczne podłoże zmienności rytmu serca w zakresie 
bardzo niskich i ultra niskich częstotliwości jest niejasne [1]. Postuluje się wpływ 
czynników neurohumoralnych. Badania na zwierzętach i ludziach, oceniające wpływ 
atropiny na HRV wskazują, że zmniejszenie napięcia nerwu błędnego lub 
zwiększenie aktywności adrenergicznej prowadzi do ograniczenia HRV w całym 
zakresie widma (TP) [6,103]. Trudność w porównywaniu parametrów HRV między 
badanymi wynika również z ich zależności od płci, wieku, zawartości tkanki 
tłuszczowej, aktywności fizycznej, pozycji ciała, fazy cyklu miesiączkowego u kobiet 
oraz pory dnia [21,101,102,134-136]. Dodatkowo u osób z MVP parametry HRV 
zależą od obecności niedomykalności MV [55,159]. Pamiętać należy, że składowe 
HRV określają bardziej stopień autonomicznej modulacji, aniżeli poziom napięcia obu 
części ANS [1]. 
W niniejszej pracy stwierdzono istotnie mniejszą TP, VLF i LF u dzieci z 
MVP w porównaniu z dziećmi zdrowymi, co przemawia za zwiększoną aktywnością 
współczulną i/lub obniżoną aktywnością przywspółczulną u tych chorych. Istotnie 
mniejsza VLF może wynikać dodatkowo ze zmienionych mechanizmów 
neuroendokrynnych, w tym układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), co byłoby 
zgodne z danymi literaturowymi. Zdrojewski i wsp. zaobserwowali u osób z MVP 
istotnie wyższe stężenie aldosteronu oraz zwiększoną aktywność reninową osocza w 
porównaniu do grupy kontrolnej [173]. 
Pierwsze prace wskazujące na nieprawidłową aktywność ANS u chorych z 
MVP wykazywały wyższe stężenia katecholamin (adrenaliny i noradrenaliny) w 
osoczu i moczu objawowych chorych z MVP [30,37,121,156], choć w niektórych 
badaniach podobnych zależności nie stwierdzano [92]. Obserwacje te zostały 
następnie potwierdzone przy pomocy analizy HRV. Wykazano, że chorzy z MVP 
charakteryzują się obniżonym napięciem nerwu błędnego i/lub zwiększoną 
aktywnością współczulną w porównaniu z osobami zdrowymi. Han i wsp., w grupie 
67 dzieci z MVP w wieku 9-18 lat, w oparciu o 24-godzinne zapisy EKG metodą 
Holtera stwierdzili istotnie mniejsze wartości parametrów czasowych 
częstotliwościowych HRV oraz większą spoczynkową HR u dzieci z MVP w 


- 47 -
		

/p0048.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


porównaniu z grupą kontrolną oraz u dziewczynek z MVP w porównaniu z chłopcam i, 
jak również brak różnic w zakresie tych parametrów między chorymi objawowymi i 
bezobjawowymi [65]. Podobne wyniki otrzymali Kochiadakis i wsp. w populacji 
dorosłych [81]. Również Tacoy i wsp. obserwowali istotnie mniejszą HRV (w analizie 
czasowej), która znamiennie wzrosła w trakcie 3-miesięcznej terapii metoprololem, 
nie różniąc się wówczas istotnie od wartości HRV w grupie osób zdrowych [160]. W 
analizie HRV z fragmentów 5-minutowych zapisu holterowskiego Bobkowski i wsp. 
stwierdzili w grupie 151 dzieci z MVP istotnie większe LF n.u. i stosunek LF/HF oraz 
mniejsze HF n.u. w porównaniu do grupy kontrolnej [25]. Obserwowane różnice 
występowały zarówno w czasie dnia jak i w nocy i nie zależały od płci dziecka. 
Gunduz i wsp. oceniali HRV i HRT w grupie 50 dorosłych z MVP [60]. Parametry 
czasowe HRV były nieistotnie statystycznie niższe w grupie badanej, nie stwierdzono 
również różnic w zależności od postaci MVP (klasyczna i nieklasyczna) oraz 
obecności lub braku niedomykalności mitralnej. Zaobserwowano natomiast, że 
parametry HRT były u tych chorych istotnie upośledzone (szczególnie Turbulence 
Onset), co według autorów świadczyło o dysfunkcji ANS. Podobnie brak różnic w 
zakresie analizy czasowej HRV stwierdzili Digeos-Hasnier i wsp. [43]. 
Porównywanie wyników analizy czasowej i spektralnej HRV uzyskanych przez 
różnych autorów jest jednak trudne, a często niemożliwe. Odmienne rezultaty mogą 
wynikać z zastosowanej metodologii (analiza HRV w zapisach kilkuminutowych lub 
24-godzinnych) oraz z doboru grupy kontrolnej (w pracy Gunduza u wszystkich osób 
"zdrowych" występowały komorowe zaburzenia rytmu). Długoterminowa zmienność 
rytmu serca (np. całodobowa) wydaje się bardziej zależeć od czynników 
środowiskowych (zewnętrznych), które uruchamiają szereg różnych odruchów 
fizjologicznych, aniżeli od czynników endogennych. Sprzeczne doniesienia o 
zaburzeniach w zakresie HRV u dzieci z MVP mogą również wynikać z faktu, że na 
wartość parametrów HRV w istotny sposób wpływa spoczynkowa HR zależna od płci, 
ogólna wydolność fizyczna oraz poziom aktywności ruchowej [140]. Koutlianos i wsp. 
porównując wybrane nieinwazyjne wskaźniki elektrokardiograficzne (min. HRV, 
skorygowany odstęp OT, obecność późnych potencjałów komorowych oraz 
mikrowoltową zmienność załamka T) u młodych sportowców z MVP i zdrowych nie 
stwierdzili istotnych różnic wabu grupach [82]. Według autorów świadczy to o 
korygującym wpływie systematycznego treningu fizycznego na dysfunkcję 
autonom iczną. 


- 48 -
		

/p0049.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


5.2 Odruch z baroreceptorów 


Badanie BRS umożliwia ocenę jednego z najważniejszych fizjologicznych 
mechanizmów odruchowych, regulujących homeostazę układu krążenia, 
pozwalających w szczególności na zmniejszenie wahań BP. Upośledzenie BRS 
obserwowane w różnych stanach chorobowych, dotyczących nie tylko układu 
sercowo-naczyniowego, może być miarą nasilenia procesów patofizjologicznych 
prowadzących do progresji choroby. Obniżona BRS wiąże się ze zwiększonym 
ryzykiem powikłań, w tym SCD m.in. u chorych po zawale mięśnia sercowego [48,86] 
i u chorych z niewydolnością serca [49,133]. 
Należy zaznaczyć, że większość doniesień naukowych potwierdzających 
wartość rokowniczą BRS opierała się na teście z fenylefryną. Fenylefryna, jako 
czysty agonista receptorów a-adrenergicznych, powoduje skurcz naczyń 
krwionośnych i podnosi BP nie wpływając znacząco na kurczliwość serca i czynność 
ośrodkowego układu nerwowego. W efekcie fenylefryna wywołuje odruchowe 
zwolnienie HR (czyli wydłużenie odstępów RR), spowodowane pobudzeniem nerwu 
błędnego. Testy nieinwazyjne opierają się natomiast na analizie samoistnej 
zmienności BP i długości cyklu serca, które to oscylacje są wynikiem wielu 
endogennych, zwrotnych procesów regulacyjnych. Ze względu na różnice 
metodologiczne spontaniczna BRS nie jest równoważna testowi z fenylefryną, 
niektórzy badacze uważają jednak, że pomiary nieinwazyjne mogą być alternatywą 
dla metody referencyjnej [38,125]. Ich niewątpliwą zaletą jest znikoma uciążliwość 
dla pacjentów oraz większa prostota wykonania. 
Warto podkreślić, że BRS mierząc zmiany odstępu RR wywołane zmianami 
BP, w rzeczywistości opisuje tylko jedno ramię odruchu z baroreceptorów - składową 
sercową. Ocena składowej naczyniowej jest trudniejsza, bowiem wymagałaby 
pomiaru zmian systemowego oporu naczyniowego "z uderzenia na uderzenie" (beat- 
to-beat), ale za to pozwoliłaby na pełną ocenę odruchu. 
Wacenie BRS wykorzystuje się nasilenie odruchu I jego opoznlenie. Sama 
wielkość reakcji odruchowej wydaje się być bardziej związana z aktywnością szybko 
działającego nerwu błędnego, natomiast jego opóźnienie zależy głównie od tonicznej 
aktywności układu współczulnego, której zmiany zachodzą znacznie wolniej. 
Wykazano, że odpowiedź węzła zatokowego na zm lanę napięcia układu 


- 49-
		

/p0050.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


adrenergicznego jest opóźniona o co najmniej 5 s, podczas gdy reakcja rytmu serca 
na zmianę aktywności nerwu błędnego jest praktycznie natychmiastowa (opóźnienie 
ok. 0,5 s). 
W niniejszej pracy stwierdzono, że BRS jest podobny u dzieci z MVP i 
zdrowych, natomiast opóźnienie barorefleksu, jakkolwiek nieistotnie statystycznie, 
wykazuje tendencję do wydłużenia w grupie chorych z MVP. Może to świadczyć o 
większym napięciu układu adrenergicznego u dzieci z MVP, jednak ze względu na 
stosunkowo niedużą różnicę w zakresie tego parametru (0,14 s) wnioski te należy 
wyciągać ostrożnie. 
BRS nie był dotąd oceniany u dzieci z MVP. BRS różni się znacząco w 
populacji dzieci zdrowych. Dietrich i wsp. zaobserwowali znaczną rozpiętość wartości 
B RS u ponad 1800 dzieci w wieku 1 0-13 lat - od 2,3 do 73 m sim m Hg. Wartości były 
mniejsze u osób starszych, płci żeńskiej oraz otyłych [42]. Mniejszą rozpiętość BRS 
w grupie osób w wieku 11-20 lat stwierdziła Zavodna - od 3,9 (5 centyl) do 18,7 
ms/mmHg (95 centyl) [172]. 
W niniejszej pracy także stwierdzono znaczne różnice międzyosobnicze, 
zarówno u dzieci zdrowych (2,8 - 44,7 ms/mmHg) jak i z MVP (2,2 - 56,1 ms/mmHg). 
Duża rozpiętość wyników może być uwarunkowana różnicami antropometrycznymi, 
stylem życia i czynnikami genetycznymi [73,162]. 


5.3 Spoczynkowa częstość rytmu serca 


Jak wspomniano we wstępie przyspieszona spoczynkowa HR jest niezależnym 
czynnikiem ryzyka zgonu w populacji osób dorosłych, zarówno zdrowych jak i z 
chorobami układu krążenia. Szczególnie silny związek stwierdzono między HR a 
ryzykiem nagłego zgonu sercowego [70]. Mimo że istnieją dane wskazujące na 
przewagę znaczenia HRV nad spoczynkowym HR, ze względu na łatwość i 
dostępność metoda ta powinna być uwzględniana wacenie ryzyka u chorych 
kardiologicznych. Istnieje kilka hipotez wyjaśniających związek między 
przyspieszonym rytmem serca a zwiększoną śmiertelnością: (1) osoby z szybką HR 
cechują się obniżonym progiem pobudliwości myokardium, co skutkuje zwiększeniem 
ryzyka wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu; (2) wzrost HR zwiększa 
zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen i jednocześnie zmniejsza perfuzję 
wieńcową; (3) przyspieszona HR wiąże się z podwyższonym ryzykiem pęknięcia 


- 50 -
		

/p0051.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


blaszki miażdżycowej. Z drugiej strony wzrost HR może być traktowany jako przejaw 
zmniejszonej aktywności nerwu błędnego i przewagi układu współczulnego, 
nieprawidłowości w zakresie innych szlaków regulacji neurohormonalnej oraz stanu 
zapalnego [64]. 
W badaniach naukowych oceniano spoczynkową HR zarówno na podstawie 
krótkich zapisów EKG, jak i wyliczając średnią HR w zapisie 24-godzinnym. Ta druga 
wartość wydaje się mieć większe znaczenie rokownicze, gdyż lepiej odzwierciedla 
stan hemodynamiczny ustroju [77]. 
W niniejszej pracy stwierdzono istotnie krótszy średni odstęp RR, czyli wyższą 
średnią HR w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną. Może to wskazywać 
na zwiększoną aktywność współczulną, lub zmniejszoną aktywność przywspółczulną 
u dzieci z MVP. 
Dostępne w literaturze wyniki badań dotyczących analizy HR u dzieci z MVP 
są sprzeczne. W badaniu oceniającym grupę 151 dzieci z MVP stwierdzono istotnie 
wyższą średnią HR w 24-godz. zapisie holterowskim w porównaniu z dziećmi 
zdrowymi oraz u dziewcząt w porównaniu z chłopcami [20]. W pracy Han i wsp. 
podobne zależności nie były istotne statystycznie [65]. 
Da Silva u 46 dorosłych chorych stwierdził istotnie szybszą spoczynkową HR 
ocenianą na podstawie zapisu EKG w grupie MVP w porównaniu z grupą kontrolną 
[37]. Natomiast w badaniach Tacoy'a i wsp. oraz Gunduza i wsp. średnia HR w 
zapisie 24-godzinnym była podobna wabu badanych grupach [60,160]. 


5.4. Deceleration capacity i acceleration capacity 


Jak wspomniano we wstępie, rytm serca modulowany jest przez ANS, którego 
ośrodki stale odpowiadają na zm ienne sygnały płynące z serca, naczyń i płuc. 
Zmienność tych sygnałów sprawia, że periodyczności w zmianach długości cyklu 
serca są stacjonarne tylko w krótkich okresach czasu, a wszelkie niestacjonarności 
sygnału biologicznego (zmiany amplitudy, częstotliwości i fazy) odpowiadają za 
powstanie szumu, który maskuje słabe i przejściowe oscylacje. Opracowana metoda 
uśredniania sygnału metodą korekcji fazowej (PRSA), w założeniu jej autorów, ma za 
zadanie wyodrębnienie z niestacjonarnego sygnału (poprzez synchronizację w fazie) 
wszystkich składowych cyklicznych. PRSA umożliwia wyliczenie DC i AC, które 
pozwalają na liczbowe wyrażenie zdolności do zwalniania i przyspieszania rytmu 


- 51 -
		

/p0052.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


serca. DC, który według autorów metody pozwala na ocenę przywspółczulnej 
modulacji serca, jest bardzo silnym wskaźnikiem ryzyka zgonu w grupie chorych po 
zawale mięśnia sercowego [14]. 
W dostępnej literaturze nie oceniano dotychczas DC i AC u chorych z MVP. W 
badaniach własnych stwierdzono, że u zdrowych dzieci oba te parametry były 
zależne od częstości oddychania [36]. Przy wolnym oddychaniu DC i AC były 
największe. Poczynione obserwacje sugerują, że DC i AC zależą od interakcji między 
układem sercowo-naczyniowym, oddechowym oraz ANS, a w ich powstawaniu może 
brać udział niemiarowość oddechowa rytmu zatokowego i/lub odruch z 
chemoreceptorów. 
Jakkolwiek różnice w zakresie DC i AC między badanymi w pracy grupami nie 
osiągnęły istotności statystycznej, to stwierdzono tendencję do niższych wartości DC 
i AC u dzieci z MVP. Może to sugerować, że w tej grupie chorych zdolność do 
zwalniania i przyspieszania rytmu serca może być mniejsza niż u dzieci zdrowych. 
Ważnym podkreślenia jest różnica w metodologii stosowania PRSA. W 
oryginalnej pracy Bauer i wsp. odrzucili z analizy wszystkie wydłużenia i skrócenia 
odstępów RR większe niż 5% celem zmniejszenia ilości błędów w zapisie 
holterowskim (spowodowanymi min. artefaktami) oraz w celu zwiększenia wartości 
prognostycznej DC w populacji osób dorosłych [14]. W niniejszej pracy celowo 
zrezygnowano z tego filtra z dwóch powodów. Po pierwsze do analizy wykorzystano 
krótkie, 30 minutowe rejestracje EKG, w których dokładnie zidentyfikowano oraz 
usunięto artefakty i pobudzenia przedwczesne. Po drugie odrzucanie pobudzeń 
serca różniących się od poprzedniego o ponad 5 % spowodowałby konieczność 
usunięcia istotnej części prawidłowych ewolucji rytmu zatokowego, co wynika ze 
znacznie bardziej nasilonej niemiarowości oddechowej rytmu serca u dzieci w 
porównaniu z osobami dorosłymi. 


5.5 Zmienność ciśnienia tętniczego 


Chociaż fluktuacje BP były opisywane od prawie 200 lat, ich kliniczne 
znaczenie mogło być poznane wraz z rozwojem precyzyjnych metod badawczych. 
Pierwsze doniesienia dotyczące BPV zostały poprzedzone wprowadzeniem 24- 
godzinnych pomiarów wewnątrznaczyniowych, pozwalających na ocenę zmian BP "z 
uderzenia na uderzenie" [17]. Znaczącym postępem wacenie ciśnienia tętniczego 


- 52 -
		

/p0053.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


stało się wprowadzenie do użytku klinicznego urządzeń pozwalających na 
długookresowy pomiar nieinwazyjny (ABPM; ang. ambulatory blood pressure 
monitoring). Wadą tych urządzeń jest jednak nieciągły sposób rejestracji danych 
(pomiar BP co 15-30 minut). Najnowsze metody oceny BPV wykorzystują 
nieinwazyjny, ciągły (beat-ta-beat) pomiar BP na poziomie palca (min. system 
Portapres wykorzystany w niniejszej pracy). 
BPV jest złożonym zjawiskiem, a jego interpretacja w istotnym stopniu zależy 
od zastosowanej metodologii. Dane z rejestracji krótkoterminowych (najczęściej 5 
minutowych) przeprowadzanych zwykle w warunkach laboratoryjnych 
wykorzystywanych do analizy spektralnej nie pozwalają na ocenę BPV w zakresie 
ultra-niskich częstotliwości, w tym rytmów okołodobowych oraz nie odzwierciedlają 
zmian, które mają miejsce w codziennym życiu. Z kolei rejestracje 24-godzinne, 
oceniane za pomocą parametrów czasowych i widmowych, pozwalają na analizę 
najwolniejszych składowych BPV i ocenę zmienności dzień-noc, jednak w znacznym 
stopniu zależą od czynników środowiskowych i behawioralnych, co może ograniczać 
ich powtarzalność [118]. Ponadto próbkowanie sygnału biologicznego ze zbyt małą 
częstością, jak to ma miejsce w trakcie badania ABPM, może prowadzić do 
wystąpienia zjawisk typu "oversmoothing" ("wygładzenie" sygnału) lub "aliasing" 
(niepożądany efekt polegający na przetworzeniu liniowego sygnału analogowego na 
cyfrowy w taki sposób, że jego cyfrowa postać jest identyczna z cyfrową 
reprezentacją liniowego sygnału analogowego o innej częstotliwości, tzn. sygnał o 
określonej częstotliwości podczas próbkowania zmienia częstotliwość na inną) i 
uniemożliwiać ocenę szybkich zmian BP [119]. 
W badaniach klinicznych BPV była najczęściej wyrażana jako odchylenie 
standardowe (SD) od średniego BP podczas 24 godzinnej rejestracji ABPM. Ten 
sposób oceny zmienności ma jednak istotne ograniczenia. Nie uwzględnia złożoności 
zjawiska jakim jest BPV (który zawiera składowe o różnej szybkości zmian), nie 
rozróżnia udziału szybkich zmian BP (spowodowanych np. emocjami) od 
długotrwałych zmian (spowodowanych przykładowo cyklem dzień-noc, szczególnie 
związanych zasypianiem lub budzeniem), w końcu, opisując rozproszenie pomiarów 
wokół wartości średniej, nie charakteryzuje kształtu rozkładu BP [116]. 
Na wartość BPV składają się zmiany rytmiczne i nierytmiczne. Te pierwsze 
wydają się być związane z ośrodkową regulacją nerwową, drugie - wynikają z takich 
zjawisk jak aktywność umysłowa lub fizyczna. Cykliczne zmiany BP (analogicznie do 


- 53 -
		

/p0054.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


HRV) można oceniać za pomocą analizy spektralnej, wyróżniając w widmie BPV 
zakresy wysokiej (HF), niskiej (LF) i bardzo niskiej częstotliwości (VLF). Jednak 
wiedza o podłożu fizjologicznym poszczególnych składowych jest ograniczona. Próby 
opisania tych zależności zostały podjęte w badaniach przeprowadzonych na ludziach 
i na zwierzętach. Składnik HF BPV wydaje się być w małym stopniu związany z 
aktywnością ANS. Uważa się, że reprezentuje on mechaniczny wpływ oddychania na 
gradienty ciśnień w klatce piersiowej, wymiary i funkcję serca oraz dużych naczyń 
[118,144]. Wykazano, że składowa HF nie jest znacząco zmieniona w sercach 
odnerwionych [15], co wskazywałoby na pewną niezależność od regulacji nerwowej, 
z drugiej jednak strony wpływ ten może być pośredni. Stwierdzono bowiem udział 
zależnych od nerwu błędnego zmian w HR i objętości wyrzutowej w tworzeniu 
spektrum wysokich częstotliwości BPV [144]. Składowa LF BPV jest modulowana 
przez różne mechanizmy, w tym przez ANS. Pagani i wsp. wykazali, że stanom 
pobudzenia układu współczulnego u ludzi, ocenianego za pomocą mikroneurografii 
(MSNA) towarzyszy wzrost wartości LF widma BPV, natomiast zmniejszenie 
aktywności współczulnej wiązało się ze zmniejszeniem wartości składowej LF [114]. 
Podobne zależności potwierdzili Furlan i wsp. w analizie ciągłego, całodobowego 
pomiaru BP [56]. Di Rienzo i wsp. stwierdzili natomiast, że u zwierząt po odnerwieniu 
baroreceptorów zatoki szyjnej i aorty dochodzi do wzrostu BPV, głównie frakcji LF 
[40]. Laitinen i wsp. dowiedli, że u zdrowych ludzi wskaźnik LF/HF HRV (uznawany 
za wskaźnik równowagi współczulno-przywspółczulnej) koreluje dodatnio, a HF i 
BRS (zależny głównie od nerwu błędnego) koreluje ujemnie z TP, VLF oraz LF BPV 
[89]. Ponadto stwierdzono, że BPV zależy od wieku, płci, indeksu masy ciała (BMI) 
oraz średniego BP. LF jest modulowane również przez inne mechanizmy związane z 
naczyniowym oporem obwodowym, układem RAA, funkcją śródbłonka 
termoregulacją [3,45,118]. 
Kontrola BP ma podstawowe znaczenie dla prawidłowej funkcji układu 
krążenia. U zdrowych osób sprawnie działające mechanizmy regulacyjne, w tym 
odruch z baroreceptorów, utrzymują wartości BP na względnie stałym poziomie w 
ciągu dnia oraz istotnie je obniżają w czasie snu. Tradycyjnie największe znaczenie 
przypisuje się bezwzględnym wartościom BP. Badania ostatnich lat pokazały, że 
BPV odgrywa także istotną rolę w patogenezie chorób układu sercowo- 
naczyniowego. Najwięcej doniesień o znaczeniu BPV w praktyce klinicznej zostało 
opracowanych na podstawie pomiarów długoterminowych, min. za pomocą ABPM, u 


- 54 -
		

/p0055.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


chorych Z nadciśnieniem tętniczym. Wykazano, że zwiększona BPV, skurczowego 
lub rozkurczowego, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem uszkodzeń narządowych 
(ang. end-organ damage, np. przerost mięśnia lewej komory, nefropatia) [51,115], 
rozwoju miażdżycy [142] oraz incydentów sercowo-naczyniowych, w tym zgonu 
[124]. Co istotne efekt ten jest niezależny od wartości średniego BP. Zwrócono 
również uwagę na znaczenie zmian BP w układzie dzień-noc: zarówno brak 
obniżenia BP jak i jego nadmierny spadek w nocy (>20%) są związane ze 
zwiększonym ryzykiem udaru mózgu, odpowiednio niedokrwiennego i krwotocznego 
[106,157]. 
BPV oceniany za pomocą analizy spektralnej rejestracji krótkoterminowych 
rzadziej był oceniany w badaniach klinicznych. Laitinen i wsp. stwierdzili, że u osób 
dorosłych BRS odwrotnie koreluje ze składowymi widma BPV [89], co pośrednio 
potwierdza pogląd, że wzrost BPV może być traktowany jako przejaw przewagi 
układu adrenergicznego nad przywspółczulnym. Duprez i wsp. zaobserwowali u osób 
z granicznym nadciśnieniem istotnie wyższe wartości składowych LF i HF BPV w 
porównaniu z grupą kontrolną [45], a Siche i wsp. wykazali wyższe wartości 
składowych VLF i LF BPV w grupie osób z nadciśnieniem tętniczym [153]. 
Według mojej wiedzy nie oceniano wcześniej BPV u dzieci z MVP. 
Stwierdzony w niniejszej pracy brak różnic w zakresie parametrów spektralnych BPV 
między grupą dzieci MVP i grupą kontrolną może mieć kilka przyczyn. Możliwe, że u 
chorych z MVP nie dochodzi do upośledzenia autonomicznej kontroli BP. Z drugiej 
strony ewentualne zmiany w regulacji BP mogą występować dopiero w wieku 
dorosłym, a nawet jeśli pojawiają się w dzieciństwie to są zbyt małe, by można było 
je wykryć w analizowanej grupie. 


5.6 Asymetria rytmu serca 


HRA wynika z większego udziału zwolnień niż przyspieszeń rytmu zatokowego 
w krótkoterminowej HRV [62]. Fizjologiczne podłoże tego zjawiska nie jest do końca 
jasne. Zwalnianie HR jest wynikiem pobudzenia układu przywspółczulnego i/lub 
zmniejszenia aktywności współczulnej, stąd uzasadnione jest twierdzenie, że HRA 
znajduje się pod kontrolą ANS. Przyjmuje się, że głównym czynnikiem modulującym 
krótkoterminową HRV jest nerw błędny, którego działanie na efektory jest praktycznie 
natychm iastowe, w przeciwieństwie do układu adrenergicznego, cechującego się 


- 55 -
		

/p0056.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


znacznie dłuższym opóźnieniem działania. Stąd też wydaje się, że HRA jest bardziej 
zależne od aktywności przywspółczulnej niż współczulnej. Przypuszcza się, że za 
powstanie zjawiska HRA odpowiada głównie odruch z baroreceptorów [62], który 
sam jest również asymetryczny (większy w czasie wzrostu BP aniżeli w czasie jego 
obniżenia) [139]. 
Dotychczas nie badano zjawiska HRA u chorych z MVP. W populacji 
zdrowych osób dorosłych stwierdzono, że HRA dodatnio koreluje z wartościami HRV 
i BRS [61]. W badaniach własnych wykazano, że u zdrowych dzieci HRA jest silniej 
wyrażona w czasie wolnego oddychania [22]. 
W niniejszej pracy HRA nie różniła się istotnie wabu badanych grupach. Jako 
że nie stwierdzono także różnic w zakresie BRS i znając wcześniej opisane relacje 
między HRA i BRS, uzyskane wyniki nie zaskakują. Mogą one wynikać z różnych 
przyczyn. Możliwe, że u chorych z MVP nie dochodzi do upośledzenia mechanizmów 
odpowiedzialnych za przewagę zwolnień czynności serca w całkowitej HRV, 
ewentualnie upośledzenie to jest u dzieci zbyt małe, by było możliwe do wykrycia w 
badanej grupie lub tą metodą. 


5.7 Potencjalne związki między MVP a autonomicznym układem nerwowym 


Przyczyna występowania dysfunkcji ANS u chorych z MVP jest niejasna. W 
badaniach histopatologicznych wykazano obecność włókien współczulnych i 
przywspółczulnych na przedsionkowej powierzchni MV [111]. Przypuszcza się, że 
mechaniczna stymulacja tych nerwów związana z prolapsem płatków warunkuje 
zmiany relacji na linii ośrodkowy ANS - sercowe nerwy obwodowe. 
Dodatkowo, u chorych z MVP, u których dochodzi do postępu choroby, 
przyczyną dysautonomii wydają się być również zaburzenia hemodynamiczne 
prowadzące do remodelingu lewego przedsionka. Lewy przedsionek pełni nie tylko 
funkcję mechaniczną, wpływając biernie i czynnie na napełnianie lewej komory, ale 
również funkcję endokrynną (głównie synteza ANP - przedsionkowego peptydu 
natiuretycznego) i regulacyjną (poprzez wpływ na ANS, układ RAA i sekrecję 
wazopresyny). ANP, wydzielany min. na skutek rozciągnięcia ścian przedsionka, 
posiada stosunkowo szerokie spektrum aktywności, a działając generalnie 
przeciwstawnie do układu współczulnego i układu RAA, zmniejsza obciążenie 
ciśnieniowe i objętościowe serca. Wykazano, że egzogenny ANP hamuje aktywność 


- 56 -
		

/p0057.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


obwodowych włókien współczulnych [2]. W sytuacjach wzrostu objętości i ciśnienia w 
lewym przedsionku jak to ma miejsce w przebiegu wad MV lub niewydolności lewej 
komory, ANP działa ochronnie na układ krążenia zmniejszając produkcję 
katecholamin, angiotensyny II, aldosteronu oraz endoteliny oraz zmniejszając opór 
obwodowy [150]. Jednak wraz z narastaniem rozstrzeni lewego przedsionka i 
pogarszaniem się jego funkcji skurczowej, jak to ma miejsce w przebiegu istotnej 
hemodynamicznie niedomykalności MV, zmniejsza się wrażliwość tkanek 
docelowych, a wraz z nią protekcyjne działanie ANP. Postuluje się udział ANP w 
modulowaniu równowagi współczulno-przywspółczulnej patogenezie zmian 
hemodynam icznych w przebiegu MVP [41,120] 
Ważną rolę w modulacji ANS pełnią również baroreceptory sercowo-płucne. 
Wykazano, że aktywacja mechanoreceptorów w lewym przedsionku zwiększa 
aktywność sercowych włókien współczulnych [74]. Ozdemir i wsp. stwierdzili, że u 
osób ze zwężeniem MV parametry HRV korelują z wymiarami i ciśnieniem w lewym 
przedsionku (dodatnio z LF, ujemnie z HF, SDNN, RMSSD i pNN50) oraz, że 
parametry HRV istotnie poprawiają się po leczeniu interwencyjnym [113]. Podobnie 
Ashino i wsp. w grupie chorych z ta samą wadą zaobserwowali wzrost aktywności 
adrenergicznej i upośledzoną BRS, która ulegała normalizacji po leczeniu 
zabiegowym [9]. W przebiegu niedomykalności MV dochodzi również do 
przeciążenia i remodelingu lewego przedsionka, co może prowadzić do podobnych, 
jak w zwężeniu zastawki, zmian w aktywności ANS. U osób z izolowaną 
niedomykalnością mitralną obserwuje się większe stężenie noradrenaliny we krwi 
[104], jednak nie oceniano zmian w zakresie HRV w tej grupie chorych. 


5.8 Ograniczenia badania 


W niniejszej pracy oceniano zaburzenia autonomicznej modulacji układu 
krążenia u chorych z MVP w populacji dziecięcej. Powikłania tej wady narastają wraz 
z wiekiem. W grupie badanych dzieci z MVP, oprócz nieistotnej hemodynamicznie 
niedomykalności MV, nie obserwowano powikłań MVP. Jest więc prawdopodobne, 
że u badanych dzieci procesy patofizjologiczne towarzyszące MVP były stosunkowo 
słabo nasilone. Stwierdzony brak istotnych różnic w zakresie niektórych wskaźników 
oceniających ANS może wynikać z wykonania oceny zaburzeń ANS na ich 


- 57 -
		

/p0058.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


wczesnym etapie. W wyjaśnieniu tej kwestii pomogłaby ocena podobnych 
parametrów w grupie osób dorosłych. 
Ważnym zagadnieniem rzutującym na ocenę uzyskanych wyników jest 
właściwe rozumienie natury analizowanych parametrów, szczególnie opisujących 
HRV i BPV. Mimo wielu lat badań nad fizjologicznym podłożem poszczególnych 
składowych widma HRV i BPV - ich znaczenie jest wciąż niejasne. Wydaje się 
zbytnim uproszczeniem przekonanie, że konkretny zakres częstotliwości 
odpowiadający mu udział w całkowitej mocy widma może swoiście odpowiadać 
konkretnemu mechanizmowi kontroli sercowo-naczyniowej. Część badaczy 
podkreśla, że na powstanie danego szczytu widma może wpływać kilka 
mechanizmów, z kolei pojedynczy mechanizm może warunkować zmienność w 
więcej niż jednym przedziale częstotliwości. Co więcej, HRV i BPV jest tworzone nie 
tylko przez rytmiczne oscylacje, lecz również zmiany nierytmiczne, które rozkładają 
się wzdłuż całego zakresu widma [118]. Rozbieżności co do oceny znaczenia 
poszczególnych składowych widma HRV i BPV omówiono w odpowiednich 
rozdziałach dyskusji. 
Warto pamiętać, że poza nielicznymi wyjątkami (spoczynkowa HR, HRV) [135] 
nie dysponujemy normami populacyjnymi w grupie dzieci i młodzieży dla większości 
badanych w niniejszej pracy wskaźników. Ponadto wartości graniczne tych 
parametrów, wiążące się z niekorzystnym rokowaniem (np. DC :::; 2,5 ms), zostały 
określone wyłącznie dla populacji osób dorosłych, stad nie wiadomo jaka ich wartość 
u dzieci powinna być uznana za patologiczną. Nie wiadomo również, czy ewentualna 
różnica w wartości opisywanych parametrów między dziećmi zdrowymi i z MVP ma 
znaczenie kliniczne. 
Można by zadać pytanie, czy stosowanie tylu metod oceny ANS jest 
uzasadnione i czy nie opisują one po prostu tych samych zjawisk za pomocą różnych 
modeli matematycznych. Dane z prac badawczych sugerują jednak, że każdy z tych 
parametrów wyraża częściowo odmienny aspekt czynności ANS. W prospektywnym, 
wieloośrodkowym badaniu ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial 
Infarction), które potwierdziło wartość prognostyczną BRS i SDNN u chorych po 
zawale mięśnia sercowego, stwierdzono jedynie słabą korelację miedzy tymi 
parametrami [86], co wskazuje, że wynikają one przynajmniej częściowo z odrębnych 
mechanizmów. 


- 58 -
		

/p0059.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


Analizy HRV i BPV dokonano u dzieci w trakcie spontanicznego oddychania. 
Chociaż częstość oddechów ma wpływ na oba te parametry [143], wprowadzenie 
taktowanego oddychania (za pomocą metronomu) w tej grupie wiekowej byłoby 
bardzo trudne (jeśli nie niemożliwe, szczególnie u małych dzieci). 


- 59 -
		

/p0060.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


6. WNIOSKI 


1. U dzieci z wypadaniem płatków zastawki dwudzielnej występuje zaburzona 
autonomiczna modulacja układu krążenia. Ograniczenie zmienności rytmu serca 
oraz szybsza spoczynkowa czynność serca przemawia za zwiększonym 
wpływem układu współczulnego i/lub zmniejszoną aktywnością układu 
przywspółczulnego. 


2. Zaburzenia regulacji wegetatywnej układu sercowo-naczyniowego (wobec 
podobnych do dzieci zdrowych wartości zmienności ciśnienia tętniczego, 
wrażliwości baroreceptorów, opóźnienia odruchu z baroreceptorów, asymetrii 
rytmu serca, acceleration capacity i deceleration capacity) u dzieci z wypadaniem 
płatków zastawki mitralnej są prawdopodobnie na wczesnym etapie rozwoju. 


- 60-
		

/p0061.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


7. STRESZCZENIE 


Pierwotne wypadanie płatków zastawki mitralnej (MVP) jest najczęściej 
występującą wadą serca u dzieci i młodzieży. Mimo, że częstość powikłań MVP 
narasta z wiekiem, część z nich występuje już w dzieciństwie. Do najczęstszych 
należą zaburzenia rytmu serca oraz niedomykalność zastawki dwudzielnej; do 
najpoważniejszych - nagła śmierć sercowa. Na powstawanie tych powikłań wpływ 
ma wiele mechanizmów kontrolnych, w tym autonomiczny układ nerwowy (ANS). W 
chwili obecnej dysponujemy coraz szerszym spektrum badań nieinwazyjnych, które 
pozwalają na ocenę autonomicznej modulacji układu krążenia. Są to min. zmienność 
rytmu serca i ciśnienia tętniczego, spoczynkowa częstość rytmu serca, wrażliwość 
baroreceptorów, asymetria rytmu serca oraz deceleration capacity. Część z nich jest 
uznanym wskaźnikiem chorobowości i śmiertelności w wybranych grupach 
pacjentów. 
Celem pracy była ocena zaburzeń autonomicznej modulacji układu krążenia u 
dzieci z pierwotnym wypadaniem płatków zastawki dwudzielnej. Cele szczegółowe: 
(1) porównanie zmienności rytmu serca (2) porównanie średniej, spoczynkowej 
częstości rytmu serca, (3) ocena zmienności ciśnienia tętniczego, (4) ocena 
wrażliwości baroreceptorów, (5) ocena asymetrii rytmu serca oraz (6) porównanie 
acceleration capacity i deceleration capacity u dzieci zdrowych i z wypadaniem 
płatków zastawki dwudzielnej. 
Metody: Badaniami objęto 43 dzieci z MVP (29 dziewcząt) w wieku od 5 do 18 
lat (średnia:tSD: 13,3:t3,5) oraz 52 dzieci zdrowych (28 dziewcząt) w wieku od 9 
d018 lat (średnia:tSD: 13,8:t2,7). U wszystkich wykonano badanie kliniczne i 
echokardiograficzne, a następnie wykonano 30 minutową ciągłą rejestrację EKG 
ciśnienia tętniczego w warunkach pracownianych. 
Wyniki: U dzieci z MVP w porównaniu z dziećmi zdrowymi zaobserwowano w 
zakresie spektralnej HRV istotnie mniejszą TP (5207:t704 vs 9083:t1036 ms 2 ; 
p=0,003), VLF (1841:t141 vs 3776:t582 ms 2 ; p=0,009), LF (1420:t221 vs 2126:t261 
ms 2 ; p=0,022) i HF (1772:t376 vs 2876:t435 ms 2 ; p=0,035). Współczynnik LF/HF nie 
różnił się istotnie między grupami. U dzieci z MVP stwierdzono również istotnie 


- 61 -
		

/p0062.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


większą średnią częstość rytmu serca (79 vs 72/min; p=0,028). Nie stwierdzono 
istotnych różnic w zakresie parametrów analizy spektralnej BPV, asymetrii rytmu 
serca, wrażliwości baroreceptorów oraz AC i DC. U dzieci z MVP zaobserwowano 
trend w kierunku dłuższego opóźnienia odruchu z baroreceptorów (2,01 :t0,06 vs 
1,87:t0,06 s; p=0,069) i niższych wartości DC i AC (odpowiednio 19,8:t1,8 vs 
25,1 :t2,0 ms; p=0,090; -18,3:t1,5 vs -22,7:t1,6 ms; p=0,092) w porównaniu z dziećmi 
zdrowymi. 
Wnioski: 
1. U dzieci z wypadaniem płatków zastawki dwudzielnej występuje zaburzona 
autonomiczna modulacja układu krążenia. Ograniczenie zmienności rytmu serca 
oraz szybsza spoczynkowa czynność serca przemawia za zwiększonym 
wpływem układu współczulnego i/lub zmniejszoną aktywnością układu 
przywspółczulnego. 
2. Zaburzenia regulacji wegetatywnej układu sercowo-naczyniowego (wobec 
podobnych do dzieci zdrowych wartości zmienności ciśnienia tętniczego, 
wrażliwości baroreceptorów, opóźnienia odruchu z baroreceptorów, asymetrii 
rytmu serca, acceleration capacity i deceleration capacity) u dzieci z wypadaniem 
płatków zastawki mitralnej są prawdopodobnie na wczesnym etapie rozwoju. 


- 62-
		

/p0063.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


8. SUMMARY 


Mitrai valve prolapse (MVP) is a common cardiovascular abnormality in 
children. It refers to asystolic displacement of one ar bot h mitrai valve leaflets into 
the left atrium, with ar without mitrai regurgitation. Natural history of MVP in the 
community is widely heterogeneous. It can vary from benign with a normai life 
expectancy to adverse, with significant morbidity and mortality. The typical 
complications of MVP are mitrai regurgitation, heart failure, cardiac arrythmias, 
endocarditis and thromboembolism. Rarely, MVP might result in sudden cardiac 
death. Numerous data from various observations confirm, that autonomic nervous 
system (ANS) plays a central role in cardiovascular pathophysiology. It is suggested 
that MVP can be accompanied by same autonomic abnormalities. Methods such as 
heart rate and blood pressure variability (HRV, BPV), resting heart rat e (HR), 
baroreflex sensitivity (BRS), heart rate asymmetry (HRA) ar acceleration capacity 
(AC) and deceleration capacity (DC) assessment allowed studying autonomic 
modulation of cardiovascular system. 
The aim of this study was to asses cardiac autonomic regulation in children 
with MVP. This study compared HRV, BRV, BRS, HRA, AC, DC and resting heart 
rate in children with and without MVP. 
Methods: 43 children with MVP (29 girls; 5-18 years old) and 52 healthy 
children (28 girls; 7-18 years old) were included. Ali the children underwent a fuli 
clinical examination, standard 12-lead resting ECG, 24-hour ambulatory Holter 
monitoring and echocardiography examination. 
To assess the autonomic regulation of the cardiovascular system 30-minute 
resting ECG and blood pressure signals were recorded non-invasively in supine 
position. The HRV and BPV were evaluated by spectral analysis (total power (TP), 
power of very law frequency (VLF), law frequency (LF) and high frequency (HF), and 
LF/HF ratio). The BRS was measured using a cross-correlation method. DC and AC 
were calculated by means of phase rectified signal averaging. The expression of 
HRA was measured by Cup and Cdown quantifying the contribution of heart rate 
decelerations and accelerations to short-term HRV. 


- 63 -
		

/p0064.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


Results: Patients with MVP, comparing to healthy subjects, had significantly 
reduced TP (5207:t704 vs 9083:t1036 ms 2 ; p=0.003), VLF (1841:t141 vs 3776:t582 
ms 2 ; p=0.009), LF (1420:t221 vs 2126:t261 ms 2 ; p=0.022), HF (1772:t376 vs 
2876:t435 ms 2 ; p=0.035) and mean duration of cardiac cycles (764:t20 vs 832:t20 
ms; p=0.028). 
There was not quite significant reduction in DC (19.8:t1.8 vs 25.1 :t2.0 ms; 
p=0.090), AC (-18.3:t1.5 vs -22.7:t1.6 ms; p=0.092) and prolongation of delay of 
baroreflex (2.01 :t0.06 vs 1.87:t0.06 s; p=0.069) comparing MVP children with the 
control group. There was no difference in BPV, BRS and HRA among the groups. 
Conclusions: Children with MVP have a changed autonomic control of the 
cardiovascular system comparing to healthy children. Reduction of heart rate 
variability and faster resting heart rate indicated that in children with MVP occurs 
sympathovagal imbalance with reduced vagal and increased sympathetic outflow to 
the heart. Cardiac autonomic dysregulation seems to be in the early stage of 
development, because BPV, BRS, HRA, AC and DC in children with and without 
MVP are similar. 


- 64-
		

/p0065.djvu

			K. Czyż 


Rycina 1. 
Rycina 2. 
Rycina 3. 


Rycina 4. 


Rycina 5. 


Rycina 6. 


Rycina 7. 


Rycina 8. 


Rycina 9. 
Rycina 10. 


Rycina 11. 


Rycina 12. 
Rycina 13. 


Rycina 14. 
Rycina 15. 


Rycina 16. 


Rycina 17. 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


SPIS RYCIN 


Echokardiogram dwuwymiarowy. Projekcja przymostkowa wasi długiej. 
Echokardiogram dwuwymiarowy. Projekcja koniuszkowa czterojamowa. 
Echokardiogram dwuwymiarowy. Projekcja przymostkowa wasi 
krótkiej. 
Badanie dopplerowskie z odwzorowaniem przepływu krwi w kolorze. 
Projekcja koniuszkowa czterojamowa. 
Jednoczesna rejestracja sygnału elektrokardiograficznego (ECG) i fali 
tętna na poziomie palca (BP) oraz krzywej oddechowej (RESP). 
Przykładowy zapis krzywej EKG, ciśnienia tętniczego, czynności 
oddechowej oraz tachogramu u zdrowego dziecka. 
Przykładowy zapis krzywej EKG, ciśnienia tętniczego, czynności 
oddechowej oraz tachogramu u dziecka z MVP. 
Schemat mankietu do ciągłej rejestracji krzywej fali tętna na poziomie 
palca (Portapres 2). Na lewym panelu pokazano sposób założenia 
mankietu na palec, a na prawym przekrój przez palec z mankietem. 
Ocena DC i AC za pomocą PRSA. 
Przykładowy wykres Poincare odstępów RR z 5 minutowej rejestracji 
EKG. 
Całkowita mocy widma (A), moc widma w zakresie bardzo niskich (B), 
niskich (C) i wysokich częstotliwości (D) w grupie MVP i grupie 
kontrolnej (średnia :t SEM). 
Widmo HRV zdrowego dziecka (P.S., 13 lat). 
Widmo HRV dziecka z MVP (W. B., 13 lat). Zwraca uwagę znacznie 
ograniczenie zmienności w całym zakresie widma. 
Średni odstęp RR w grupie MVP i grupie kontrolnej (średnia :t SEM). 
Opóźnienie barorefleksu w grupie MVP i grupie kontrolnej (średnia :t 
SEM). 
DC (u góry) i AC (u dołu) w grupie MVP i grupie kontrolnej (średnia :t 
SEM). 
Cup (u góry) i Cdown (u dołu) w grupie MVP i grupie kontrolnej (średnia 
:t SEM). 


- 65 -
		

/p0066.djvu

			K. Czyż 


Tabela 1. 


Tabela 2. 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


SPIS TABEL 


Porównanie wieku oraz odsetka dziewcząt w grupie MVP i grupie 
kontrolnej. 
Zestawienie parametrów BPV w grupie MVP i grupie kontrolnej. 


- 66-
		

/p0067.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


PiŚMIENNICTWO 


1. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, 
and clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the 
North American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J 
1996;17:354-381 
2. Abramson BL, Ando S, Notarius CF, Rongen GA, Floras JS. Effect of atria I 
natriuretic peptide on muscle sympathetic activity and its reflex control in 
human heart failure. Circulation 1999;99:1810-1815 
3. Akselrod S, Gordon D, Madwed JB, Snidman NC, Shannon DC, Cohen RJ. 
Hemodynamic regulation: investigation by spectral analysis. Am J Physial 
1985;249:H867-H875 
4. Algra A, Tijssen JG, Roelandt JR, Pool J, Lubsen J. Heart rate variability from 
24-hour electrocardiography and the 2-year risk for sudden death. Circulation 
1993; 88: 180-185 
5. Anders S, Sa id S, Schulz F, Puschel K. Mitrai valve prolapse syndrome as 
cause of sudden death in young adults. Forensic Sci Int 2007;171:127-130 
6. Andriessen P, Janssen BJ, Berendsen RC, Oetomo SB, Wijn PF, Blanco CE. 
Cardiovascular autonomic regulation in preterm infants: the effect of atropine. 
Pediatr Res 2004;56:939-946 
7. Appel ML, Berger RD, Saul JP, Smith JM, Cohen RJ. Beat to beat variability in 
cardiovascular variabies: noise ar music? JAm Coli CardioI1989;14:1139- 
1148 
8. Arfken CL, Schulman P, McLaren MJ, Lachman AS. Mitrai valve prolapse and 
body habitus in children. Pediatr CardioI1993;14:33-36 
9. Ashino K, Gotoh E, Sumita S, Moriya A, Ishii M. Percutaneous transluminal 
mitrai valvuloplasty normalizes baroreflex sensitivity and sympathetic activity 
in patients with mitrai stenosis. Circulation 1997;96:3443-3449 
10. Avierinos JF, Brown RD, Foley DA, Nkomo V, Petty GW, Scott C, Enriquez- 
Sarano M. Cerebral ischemic events after diagnosis of mitrai valve prolapse: a 


- 67 -
		

/p0068.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


community-based study of incidence and predictive factors. Stroke 
2003; 34: 1339-1344 
11. Avierinos JF, Detaint D, Messika-Zeitoun D, Mohty D, Enriquez-Sarano M. 
Risk, determinants, and outcome implications of progression of mitrai 
regurgitation after diagnosis of mitrai valve prolapse in a single community. 
Am J Cardiol 2008;101:662-667 
12. Avierinos JF, Gersh BJ, Melton LJ, Bailey KR, Shub C, Nishimura RA, Tajik 
AJ, Enriquez-Sarano M. Natural history of asymptomatic mitrai valve prolapse 
in the community. Circulation 2002;106:1355-1361 
13. Barthel P, Schneider R, Bauer A, Ulm K, Schmitt C, Schomig A, Schmidt G. 
Risk stratification after acute myocardial infarction by heart rate turbulence. 
Circulation 2003;108:1221-1226 
14. Bauer A, Kantelhardt JW, Barthel P, Schneider R, Makikallio T, Ulm K, 
Hnatkova K, Schomig A, Huikuri H, Bunde A, Malik M, Schmidt G. 
Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial 
infarction: cohort study. Lancet 2006;367:1674-1681 
15. Bernardi L, Keller F, Sanders M, Reddy PS, Griffith B, Meno F, Pinsky MR. 
Respiratory sinus arrhythm ia in the denervated human heart. J Appl Physial 
1989;67:1447-1455 
16. Bernardi L, Ricordi L, Lazzari P, Solda P, Calciati A, Ferrari MR, Vandea I, 
Finardi G, Fratino P. Impaired circadian modulation of sympathovagal activity 
in diabetes. A possible explanation for altered temporai onset of 
cardiovascular disease. Circulation 1992;86:1443-1452 
17. Bevan AT, Honour AJ, Stott FH. Direct arterial pressure recording in 
unrestricted man. Br Heart J 1969;31:387-388 
18. Bigger JT, Jr., Fleiss JL, Steinman RC, Rolnitzky LM, Kleiger RE, Rottman JN. 
Frequency domain measures of heart period variability and mortality after 
myocardial infarction. Circulation 1992;85:164-171 
19. Bisset GS, 3rd, Schwartz DC, Meyer RA, James FW, Kaplan S. Clinical 
spectrum and long-term follow-up of isolated mitrai valve prolapse in 119 
children. Circulation 1980;62:423-429 
20. Bobkowski W. Zaburzenia rytmu serca i elektrokardiograficzne wskaźniki 
zagrożenia częstoskurczem komorowym u dzieci i młodzieży z pierwotnym 


- 68 -
		

/p0069.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej w badaniach prospektywnych.: Dział 
Wydawnictw Uczelnianych Akademii Medycznej w Poznaniu, Poznań, 2002 
21. Bobkowski W, Czyż K, Guzik P, Krauze T, Wieczorek-Filipiak M, Piskorski J, 
Surmacz R, Siwińska A. Autonomic modulation of cardiovascular system 
depends on fat amount in healthy children. Book of abstracts: 12th Congress 
of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, 
Athens, Greece, 2007: 120 
22. Bobkowski W, Czyż K, Guzik P, Krauze T, Wieczorek-Filipiak M, Piskorski J, 
Surmacz R, Siwińska A. Expression of heart asymmetry depends on 
respiratory rate in children. Book of abstracts: 12th Congress of the 
International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Athens, 
Greece, 2007:121 
23. Bobkowski W, Nowak A, Durlach J. The importance of magnesium status in 
the pathophysiology of mitrai valve prolapse. Magnes Res 2005;18:35-52 
24. Bobkowski W, Nowak A, Walczak M, Zachwieja J, Baszko A, Czyż K, 
Szymoniak N, Głowinkawska G, Siwińska. A. The value of OT dispersion and 
the rate-corrected OT interval in detecting children with mitrai valve prolapse 
susceptible to ventricular tachycardia: a prospective study. J Pediatr Neonat 
2005;2:PD11-PD15 
25. Bobkowski W, Siwińska A, Zachwieja J, Maciejewski J. Zaburzenia czynności 
autonomicznego układu nerwowego u dzieci z wypadaniem płatków zastawki 
dwudzielnej. Przegl Pediatr 2004;34:37-41 
26. Bobkowski W, Siwińska A, Zachwieja J, Mroziński B, Rzeźnik-Bieniaszewska 
A, Maciejewski J. A prospective study to determine the significance of 
ventricular late potentials in children with mitrai valvar prolapse. Cardiol Young 
2002; 12: 333-338 
27. Bobkowski W, Siwińska A, Zachwieja J, Mroziński B, Rzeźnik-Bieniaszewska 
A, Maciejewski J. Ocena uśrednionego zapisu EKG, występowania późnych 
potenjałów oraz komorowych zaburzeń rytmu serca u dzieci z pierwotnym 
wypadaniem płatków zastawki dwudzielnej. Ped Pol 2002;77:395-401 
28. Bonaa KH, Arnesen E. Association between heart rat e and atherogenic blood 
lipid fractions in a population. The Tromso Study. Circulation 1992;86:394-405 


- 69-
		

/p0070.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


29. Boudoulas H, Kolibash AJ, Jr., Baker P, King BD, Wooley CF. Mitrai valve 
prolapse and the mitrai valve prolapse syndrome: a diagnostic classification 
and pathogenesis of symptoms. Am Heart J 1989;118:796-818 
30. Boudoulas H, Reynolds JC, Mazzaferri E, Wooley CF. Metabolic studies in 
mitrai valve prolapse syndrome. A neuroendocrine - cardiovascular process. 
Circulation 1980;61:1200-1205 
31. Braunwald E. Postepy w kardiologii Harrisona. Lublin: Czelej, 2005 
32. Bullock J. Fizjologia. Wrocław: Urban & Partner, 1997 
33. Chiou CW, Chen SA, Chiang CE, Tsai DS, Cheng CC, Wu T J, Tai CT, Lee 
SH, Hsu TL, Chen CY. Mitrai valve prolapse in patients with paroxysmal 
supraventricular tachycardia. Am J CardioI1995;75:186-188 
34. Capie X, Hnatkova K, Staunton A, Fei L, Camm AJ, Malik M. Predictive power 
of increased heart rate versus depressed left ventricular ejection fraction and 
heart rate variability for risk stratification after myocardial infarction. Results of 
a two-year follow-up study. JAm Coli CardioI1996;27:270-276 
35. Corrado D, Basso C, Nava A, Rossi L, Thiene G. Sudden death in young 
people with apparently isolated mitrai valve prolapse. G Ital CardioI1997;27: 
1097-1105 
36. Czyż K, Guzik P, Bobkowski W, Krauze T, Piskorski J, Siwińska A, Schmidt G. 
Values of deceleration and acceleration capacity are related to resting 
respiratory rate in healthy children. Folia Cardiol Excerpta 2008;3(Suppl A):10 
37. da Silva EP, Pedro MM, Varela MG, Cortez-Dias N, Bicho MP, Madeira HC, 
Lopes MG. Heart rate and blood pressure in mitrai valve prolapse patients: 
divergent effects of long-term propranolal therapy and correlations with 
catecholamines. Anadolu Kardiyol Derg 2007;7(SuppI1):107-109 
38. Davies LC, Colhoun H, Coats AJ, Piepoli M, Francis DP. A noninvasive 
measure of baroreflex sensitivity without blood pressure measurement. Am 
Heart J 2002;143:441-447 
39. Davies MJ, Moore BP, Braimbridge MV. The floppy mitrai valve. Study of 
incidence, pathology, and complications in surgical, necropsy, and forensic 
material. Br Heart J 1978;40:468-481 
40. Di Rienzo M, Parati G, Castiglioni P, Omboni S, Ferrari AU, Ramirez AJ, 
Pedotti A, Mancia G. Role of sinoaortic afferents in modulating BP and pulse - 


- 70-
		

/p0071.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


interval spectral characteristics in unanesthetized cats. Am J Physiol1991; 
261:H1811-1818 
41. Di Salvo G, Pergola V, Ratti G, Tedesco MA, Giordano C, Scialdone A, lacono 
A. Atrial natriuretic factor and mitrai valve prolapse syndrome. Minerva 
CardioangioI2001;49:317-325 
42. Dietrich A, Riese H, van Roon AM, van Engelen K, Ormel J, Neeleman J, 
Rosmalen JG. Spontaneous baroreflex sensitivity in (pre)adolescents. J 
Hypertens 2006;24:345-352 
43. Digeos-Hasnier S, Capie X, Paziaud O, Abergel E, Guize L, Diebold B, 
Jeunemaitre X, Berrebi A, Piat O, Lavergne T, Le Heuzey Jy. Abnormalities of 
ventricular repolarization in mitrai valve prolapse. Ann Noninvasive 
Electrocardiol 2005; 10:297-304 
44. Disse S, Abergel E, Berrebi A, Houot AM, Le Heuzey JY, Diebold B, Guize L, 
Carpentier A, Corvol P, Jeunemaitre X. Mapping of a first locus for autosomai 
dom inant myxomatous mitrai valve prolapse to chromosame 16p11.2-p12.1. 
Am J Hum Genet 1999;65:1242-1251 
45. Duprez DA, De Sutter JH, De Buyzere ML, Rietzschel ER, Rimbaut S, 
Kaufman JM, Van Hoecke MJ, Clement DL. Renin-angiotensin-aldosterone 
system, RR interval, and blood pressure variability during posturai changes in 
borderline arterial hypertension. Am J Hypertens 1995;8:683-688 
46. Duren DR, Becker AE, Dunning AJ. Long-term follow-up of idiopathic mitrai 
valve prolapse in 300 patients: a prospective study. JAm Coli Cardiol 
1988;11:42-47 
47. Eckberg DL. Human sinus arrhythmia as an index of vagal cardiac outflow. J 
Appl PhysioI1983;54:961-966 
48. Farrell TG, Paul V, Cripps TR, Malik M, Bennett ED, Ward D, Camm AJ. 
Baroreflex sensitivity and electrophysiological correlates in patients after acute 
myocardial infarction. Circulation 1991;83:945-952 
49. Ferguson DW, Berg WJ, Roach PJ, Oren RM, Mark AL. Effects of heart failure 
on baroreflex control of sympathetic neural activity. Am J CardioI1992;69:523- 
531 
50. Fontana ME, Sparks EA, Boudoulas H, Wooley CF. Mitrai valve prolapse and 
the mitrai valve prolapse syndrome. Curr Probl CardioI1991;16:309-375 


- 71 -
		

/p0072.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


51. Frattola A, Parati G, Cuspidi C, Albini F, Mancia G. Prognostic value of 24- 
hour blood pressure variability. J Hypertens 1993;11:1133-1137 
52. Freed LA, Acierno JS, Jr., Dai D, Leyne M, Marshall JE, Nesta F, Levine RA, 
Slaugenhaupt SA. A locus for autosomai dominant mitrai valve prolapse on 
chromosom e 11 p15.4. Am J Hum Genet 2003;72:1551-1559 
53. Freed LA, Benjamin EJ, Levy D, Larson MG, Evans JC, Fuller DL, Lehman B, 
Levine RA. Mitrai valve prolapse in the general population: the benign nature 
of echocardiographic features in the Framingham Heart Study. JAm Coli 
CardioI2002;40:1298-1304 
54. Freed LA, Levy D, Levine RA, Larson MG, Evans JC, Fuller DL, Lehman B, 
Benjamin EJ. Prevalence and clinical outcome of mitrai valve prolapse. N Engl 
J Med 1999;341:1-7 
55. Frisinghelli A, Turiel M, Milletich A, Crema C, MaIliani A. The role of mitrai 
regurgitation in the neurovegetative regulation of mitrai valve prolapse. 
Cardiologia 1992;37:781-783 
56. Furlan R, Guzzetti S, Crivellaro W, Dassi S, Tinelli M, Baselli G, Cerutti S, 
Lombardi F, Pagani M, MaIliani A. Continuous 24-hour assessment of the 
neural regulation of systemic arterial pressure and RR variabilities in ambulant 
subjects. Circulation 1990;81:537-547 
57. Galinier M, Pathak A, Fourcade J, Androdias C, Curnier D, Varnous S, Boveda 
S, Massabuau P, Fauvel M, Senard JM, Bounhoure JP. Depressed law 
frequency power of heart rate variability as an independent predictor of 
sudden death in chronic heart failure. Eur Heart J 2000;21:475-482 
58. Griffin B, Topol E. Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: 
Lippincott, 2004 
59. Grimm W, Schmidt G, Maisch B, Sharkova J, Muller HH, Christ M. Prognostic 
significance of heart rat e turbulence following ventricular premature beats in 
patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Cardiovasc Electrophysiol 
2003;14:819-824 
60. Gunduz H, Arinc H, Kayardi M, Akdemir R, Ozyildirim S, Uyan C. Heart rate 
turbulence and heart rate variability in patients with mitrai valve prolapse. 
Europace 2006;8:515-520 


- 72-
		

/p0073.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


61. Guzik P, Piskorski J, Krauze T, Rutkawska A, Milewska A, Wykrętowicz A, 
Wysocki H. Ekspresja asymetrii rytmu serca jest związana z autonomiczną 
modulacją pracy układu krążenia. Folia Cardiol Excerpta 2007;2:14 
62. Guzik P, Piskorski J, Krauze T, Wykrętowicz A, Wysocki H. Heart rate 
asymmetry by Poincare plots of RR intervals. Biomed Tech 2006;51:272-275 
63. Guzik P, Schmidt G. A phenomenon of heart rate turbulence, its evaluation, 
and prognostic value. Card Electrophysiol Rev 2002;6:256-261 
64. Hamaad A, Sosin M, Blann AD, Patel J, Lip GY, MacFadyen RJ. Markers of 
inflammation in acute coronary syndromes: association with increased heart 
rate and reductions in heart rat e variability. Clin CardioI2005;28:570-576 
65. Han L, Ho TF, Vip WC, Chan KY. Heart rate variability of children with mitrai 
valve prolapse. J Electrocardiol 2000;33:219-224 
66. Hilz MJ, Dutsch M. Ouantitative studies of autonomic function. Muscle Nerve 
2006;33:6-20 
67. Hoffman M, Rydlewska-Sadowska W, Rużyłło W. Wady serca. Warszawa: 
PZWL, 1989 
68. Hon E, Lee S. Electronic evaluations of the fetal heart rate patterns preceding 
fetal death. Am J Obstet Gynec 1965;87:814-819 
69. Imholz BP, Wieling W, Langewouters GJ, van Montfrans GA. Continuous 
finger arteria I pressure: utility in the cardiovascular laboratory. Clin Auton Res 
1991; 1:43-53 
70. Jouven X, Empana JP, Schwartz PJ, Desnos M, Courbon D, Ducimetiere P. 
Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death. N Engl J 
Med 2005;352:1951-1958 
71. Kannel WB, Kannel C, Paffenbarger RS, Cuppies LA. Heart rat e and 
cardiovascular mortality: the Fram ingham Study. Am Heart J 1987; 113: 1489- 
1494 
72. Karakurum B, Topcu S, Yildirim T, Karatas M, Turan I, Tan M, Benli S. Silent 
cerebral infarct in patients with mitrai valve prolapse. Int J Neurosci 2005; 115: 
1527-1537 
73. Kardos A, Watterich G, de Menezes R, Csanady M, Casadei B, Rudas L. 
Determ inants of spontaneous baroreflex sensitivity in a healthy working 
population. Hypertension 2001;37:911-916 


- 73 -
		

/p0074.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


74. Karim F, Kidd C, Malpus CM, Penna PE. The effects of stimulation of the left 
atria I receptors on sympathetic efferent nerve activity. J PhysioI1972;227:243- 
260 
75. Kavey RE. Childhood mitrai valve prolapse. Pediatrician 1986;13:152-157 
76. Kavey RE, Blackman MS, Sondheimer HM, Byrum CJ. Ventricular arrhythmias 
and mitrai valve prolapse in childhood. J Pediatr 1984;105:885-890 
77. Kent KM, Smith ER, Redwood DR, Epstein SE. Electrical stability of acutely 
ischemic myocardium. Influences of heart rat e and vagal stimulation. 
Circulation 1973;47:291-298 
78. Kienzle MG, Ferguson DW, Birkett CL, Myers GA, Berg WJ, Mariana DJ. 
Clinical, hemodynamic and sympathetic neural correlates of heart rate 
variability in congestive heart failure. Am J CardioI1992;69:761-767 
79. Kjekshus JK. Importance of heart rate in determining beta-blocker efficacy in 
acute and long-term acute myocardial infarction intervention triais. Am J 
CardioI1986;57:43F-49F 
80. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT, Jr., Mass AJ. Decreased heart rate variability 
and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. 
Am J CardioI1987;59:256-262 
81. Kochiadakis GE, Parthenakis FI, Zuridakis EG, Rombola AT, Chrysostomakis 
SI, Vardas PE. Is there increased sympathetic activity in patients with mitrai 
valve prolapse? Pacing Clin ElectrophysioI1996;19:1872-1876 
82. Koutlianos NA, Kouidi EJ, Metaxas TI, Deligiannis AP. Non-invasive cardiac 
electrophysiological indices in soccer players with mitrai valve prolapse. Eur J 
Cardiovasc Prev Rehabil 2004; 11: 435-441 
83. Kowalewski M, Alifier M, Bochen D, Urban M. Heart rate turbulence in children 
- age and heart rat e relationships. Pediatr Res 2007;62:710-714 
84. Krzystolik-Ładzińska J, Szydłowski L, Michalak K, Morka A. Mitrai valve 
prolapse as the cause of severe mitrai regurgitation and heart failure in a 17- 
year old male - a case report. Kardiol Pol 2005;62:492-496 
85. Kyndt F, Schott JJ, Trochu JN, Baranger F, Herbert O, Scott V, Fressinaud E, 
David A, Moisan JP, Bouhour JB, Le Marec H, Benichou B. Mapping of X- 
linked myxomatous valvular dystrophy to chromosame Xq28. Am J Hum 
Genet 1998;62:627-632 


- 74-
		

/p0075.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


86. La Rovere MT, Bigger JT, Marcus FI, Mortara A, Schwartz PJ. Baroreflex 
sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after 
myocardial infarction. ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After 
Myocardiallnfarction) Investigators. Lancet 1998;351:478-484 
87. La Rovere MT, Pinna G, Mortara A. Clinical guide to cardiac autonomic tests. 
Assessment of baroreflex sensitivity. London: Kluwer Academic Publishers, 
1998 
88. La Rovere MT, Pinna GD, Hohnloser SH, Marcus FI, Mortara A, Nohara R, 
Bigger JT, Camm AJ, Schwartz PJ. Baroreflex sensitivity and heart rate 
variability in the identification of patients at risk for life-threatening arrhythmias: 
implications for clinical triais. Circulation 2001;103:2072-2077 
89. Laitinen T, Hartikainen J, Niskanen L, Geelen G, Lansimies E. Sympathovagal 
balance is major determinant of short-term blood pressure variability in healthy 
subjects. Am J PhysioI1999;276:H1245-H1252 
90. Lautamaki R, Tipre D, Bengel FM. Cardiac sympathetic neuronal imaging 
using PET. Eur J Nuci Med Mollmaging 2007;34(SuppI1):S74-S85 
91. Lax D, Eicher M, Goldberg SJ. Effects of hydration on mitrai valve prolapse. 
Am Heart J 1993;126:415-418 
92. Lenders JW, Fast JH, Blankers J, de Boa T, Lemmens WA, Thien T. Normai 
sympathetic neural activity in patients with mitrai valve prolapse. Clin Cardiol 
1986;9:177-182 
93. Levine HJ. Rest heart rate and life expectancy. JAm Coli CardioI1997;30: 
1104-1106 
94. Levine RA, Stathogiannis E, Newell JB, Harrigan P, Weyman AE. 
Reconsideration of echocardiographic standards for mitrai valve prolapse: lack 
of association between leaflet displacement isolated to the apical four 
cham ber view and independent echocardiographic evidence of abnormality. J 
Am Coli CardioI1988;11:1010-1019 
95. Levy D, Savage D. Prevalence and clinical features of mitrai valve prolapse. 
Am Heart J 1987;113:1281-1290 
96. Lichodziejewska B, Klas J, Rezler J, Grudzka K, Dłużniewska M, Budaj A, 
Ceremużynski L. Clinical symptoms of mitrai valve prolapse are related to 
hypomagnesemia and attenuated by magnesium supplementation. Am J 
CardioI1997;79:768-772 


- 75 -
		

/p0076.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


97. Malik M, Camm AJ. Components of heart rate variability - what they really 
mean and what we really measure. Am J CardioI1993;72:821-822 
98. MaIliani A, Lombardi F, Pagani M. Power spectrum analysis of heart rate 
variability: a tool to explore neural regulatory mechanisms. ar Heart J 
1994;71:1-2 
99. MaIliani A, Pagani M, Lombardi F, Cerutti S. Cardiovascular neural regulation 
explored in the frequency domain. Circulation 1991;84:482-492 
100. Marks AR, Choong CY, Sanfilippo AJ, Ferre M, Weyman AE. Identification of 
high-risk and low-risk subgroups of patients with mitral-valve prolapse. N Engl 
J Med 1989;320:1031-1036 
101. Massin M, von Bernuth G. Normai ranges of heart rate variability during 
infancy and childhood. Pediatr CardioI1997;18:297-302 
102. Massin MM, Maeyns K, Withofs N, Ravet F, Gerard P. Circadian rhythm of 
heart rate and heart rate variability. Arch Dis Child 2000;83:179-182 
103. Medigue C, Girard A, Laude D, Monti A, Wargon M, Elghozi JL. Relationship 
between pulse interval and respiratory sinus arrhythmia: a time- and 
frequency-domain analysis of the effects of atropine. Pf/ugers Arch 2001;441: 
650-655 
104. Mehta RH, Supiano MA, Oral H, Grossman PM, Montgomery DS, Smith MJ, 
Starling MR. Compared with control subjects, the systemic sympathetic 
nervous system is activated in patients with mitrai regurgitation. Am Heart J 
2003; 145: 1078-1085 
105. Mensink GB, Hoffmeister H. The relationship between resting heart rate and 
all-cause, cardiovascular and cancer mortality. Eur Heart J 1997; 18: 1404- 
1410 
106. Metoki H, Ohkubo T, Kikuya M, Asayama K, Obara T, Hashimoto J, Totsune 
K, Hoshi H, Satoh H, Imai Y. Prognostic significance for stroke of a morning 
pressor surge and a nocturnal blood pressure decline: the Ohasama study. 
Hypertension 2006;47:149-154 
107. Nesta F, Leyne M, Yosefy C, Simpson C, Dai D, Marshall JE, Hung J, 
Slaugenhaupt SA, Levine RA. New locus for autosomai dominant mitrai valve 
prolapse on chromosame 13: clinical insights from genetic studies. Circulation 
2005;112:2022-2030 


- 76-
		

/p0077.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


108. Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, Miller FA, listrup DM, Tajik AJ. 
Echocardiographically documented mitral-valve prolapse. Long-term follow-up 
of 237 patients. N Engl J Med 1985;313:1305-1309 
109. Ohara N, Mikajima T, Takagi J, Kato H. Mitrai valve prolapse in childhood: the 
incidence and clinical presentations in different age groups. Acta Paediatr Jpn 
1991;33:467-475 
110. Okamura T, Hayakawa T, Kadowaki T, Kita Y, Okayama A, Elliatt P, Ueshima 
H. Resting heart rate and cause-specific death in a 16.5-year cohort study of 
the Japanese general population. Am Heart J 2004;147:1024-1032 
111. Oki T, Fukuda N, Kawano T, luchi A, Tabata T, Manabe K, Kageji Y, Sasa ki 
M, Yamada H, Ito S. Histopathologic studies of innervation of normai and 
prolapsed human mitrai valves. J Heart Valve Dis 1995;4:496-502 
112. Olsen EG, AI-Rufaie HK. The floppy mitrai valve. Studyon pathogenesis. ar 
Heart J 1980;44:674-683 
113. Ozdemir O, Alyan O, Soylu M, Metin F, Kacmaz F, Demir AD, Geyik B, Aras 
D, Sasmaz H, Korkmaz S. Improvement in sympatho-vagal imbalance and 
heart rate variability in patients with mitrai stenosis after percutaneous balloon 
commissurotomy. Europace 2005;7:204-210 
114. Pagani M, Montano N, Porta A, MaIliani A, Abboud FM, Birkett C, Somers VK. 
Relationship between spectral components of cardiovascular variabilities and 
direct measures of muscle sympathetic nerve activity in humans. Circulation 
1997;95:1441-1448 
115. Palatini P, Penzo M, Racioppa A, Zugno E, Guzzardi G, Anaclerio M, Pessina 
AC. Clinical relevance of nighttime blood pressure and of daytime blood 
pressure variability. Arch Intern Med 1992;152:1855-1860 
116. Parati G. Arterial baroreflex control of heart rate: determ ining factors and 
methods to assess its spontaneous modulation. J Physio/2005;565:706-707 
117. Parati G. Blood pressure variability: its measurement and significance in 
hypertension. J Hypertens 2005;23(Suppl) :S19-S25 
118. Parati G, Saul JP, Di Rienzo M, Mancia G. Spectral analysis of blood pressure 
and heart rate variability in evaluating cardiovascular regulation. A critical 
appraisal. Hypertension 1995;25:1276-1286 
119. Parati G, Valentini M. Prognostic relevance of blood pressure variability. 
Hypertension 2006;47:137-138 


- 77 -
		

/p0078.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


120. Pasternac A, Kouz S, Gutkowska J, Petitclerc R, Taillefer R, Cequier A, de 
Champlain J, Cantin M. Atrial natriuretic factor: a possible link between left 
atrium, plasma volume, adrenergic control and renin-aldosterone in the mitrai 
valve prolapse syndrome. J Hypertens 1986;4(Suppl):S76-S79 
121. Pasternac A, Tubau JF, Puddu PE, Kroi RB, de Champlain J. Increased 
plasma catecholamine levels in patients with symptomatic mitrai valve 
prolapse. Am J Med 1982;73:783-790 
122. Perloff JK, Child JS. Mitrai valve prolapse. Evolution and refinement of 
diagnostic techniques. Circulation 1989;80:710-711 
123. Perski A, Hamsten A, Lindvall K, Theorell T. Heart rate correlates with severity 
of coronary atherosclerosis in young postinfarction patients. Am Heart J 1988; 
116:1369-1373 
124. Pickering TG, James GD. Ambulatory blood pressure and prognosis. J 
Hypertens 1994; 12(Suppl): S29-S33 
125. Pinna GD, La Rovere MT, Maestri R, Mortara A, Bigger JT, Schwartz PJ. 
Comparison between invasive and non-invasive measurements of baroreflex 
sensitivity; implications for studies on risk stratification after a myocardial 
infarction. Eur Heart J 2000;21:1522-1529 
126. Piotrowicz R. Technika holterowskiego monitorowania EKG. W: Standardy 
postępowania w zakresie wybranych zagadnień elektrokardiografii 
nieinwazyjnej. ESS 1998;5 (supl. II), 2-9. 
127. Piotrowicz R. Zmienność rytmu serca. Gdańsk: Via Medica, 1995 
128. Piskorski J, Guzik P. Geometry of the Poincare plot of RR intervals and its 
asymmetry in healthy adults. Physial Meas 2007;28:287-300 
129. Piwowarska W, Kitliński M. Objawowe i bezobjawowe wypadanie płatka 
zastawki dwudzielnej. Warszawa: Bel Corp, 1997 
130. Pomeranz B, Macaulay RJ, Caudill MA, Kutz I, Adam D, Gordon D, Kilbarn 
KM, Barger AC, Shannon DC, Cohen RJ. Assessment of autonomic function 
in humans by heart rate spectral analysis. Am J PhysioI1985;248:151-153 
131. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C, Bossaert L, Breithardt G, Brugada 
P, Camm AJ, Cappata R, Cobbe SM, Di Mario C, Maron BJ, McKenna WJ, 
Pedersen AK, Ravens U, Schwartz PJ, Trusz-Gluza M, Vardas P, Wellens HJ, 
Zipes DP. Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of 
Cardiology. Eur Heart J 2001;22:1374-1450 


- 78 -
		

/p0079.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


132. Puddu PE, Pasternac A, Tubau JF, Kroi R, Farley L, de Champlain J. QT 
interval prolongation and increased plasma catecholamine levels in patients 
with mitrai valve prolapse. Am Heart J 1983;105:422-428 
133. Raczak G, la Rovere MT, Pinna GD, Maestri R, Świątecka G. Assessment of 
baroreflex sensitivity in patients with preserved and impaired left ventricular 
function by means of the Valsalva manoeuvre and the phenylephrine test. Clin 
Sci 2001;100:33-41 
134. Ramaekers D, Ector H, Aubert AE, Rubens A, Van de Werf F. Heart rat e 
variability and heart rate in healthy volunteers. Is the female autonomic 
nervous system cardioprotective? Eur Heart J 1998;19:1334-1341 
135. Rękawek J. Zmienność rytmu serca u dzieci zdrowych. Warszawa: EMU, 2002 
136. Roach D, Wilson W, Ritchie D, Sheldon R. Dissection of long-range heart rate 
variability: controlled induction of prognostic measures by activity in the 
laboratory. JAm Coli Cardiol 2004;43:2271-2277 
137. Rokicki W, Krzystolik-Ładzińska J, Goc B. Clinical characteristics of primary 
mitrai valve prolapse syndrome in children. Acta CardioI1995;50:147-153 
138. Ronneberger DL, Hausmann R, Betz P. Sudden death associated with 
myxomatous transformation of the mitrai valve in an 8-year-old boy. Int J Legal 
Med 1998;111:199-201 
139. Rudas L, Crossman AA, Morillo CA, Halliwill JR, Tahvanainen KU, Kuusela 
TA, Eckberg DL. Human sympathetic and vagal baroreflex responses to 
sequential nitroprusside and phenylephrine. Am J PhysioI1999;276(Suppl): 
H1691-H1698 
140. Sacknoff DM, Gleim GW, Stachenfeld N, Coplan NL. Effect of athletic training 
on heart rat e variability. Am Heart J 1994;127:1275-1278 
141. Sajadieh A, Nielsen OW, Rasmussen V, Hein HO, Abedini S, Hansen JF. 
Increased heart rate and reduced heart-rate variability are associated with 
subclinical inflammation in middle-aged and elderly subjects with no apparent 
heart disease. Eur Heart J 2004;25:363-370 
142. Sander D, Klingelhofer J. Diurnal systolic blood pressure variability is the 
strongest predictor of early carotid atherosclerosis. Neurology 1996;47:500- 
507 
143. Sandersan JE, Yeung LY, Yeung DT, Kay RL, Tomlinsan B, Critchley JA, Woo 
KS, Bernardi L. Impact of changes in respiratory frequency and posture on 


- 79-
		

/p0080.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


power spectral analysis of heart rate and systolic blood pressure variability in 
normai subjects and patients with heart failure. Clin Sci 1996;91:35-43 
144. Saul JP, Berger RD, Albrecht P, Stein SP, Chen MH, Cohen RJ. Transfer 
function analysis of the circulation: unique insights into cardiovascular 
regulation. Am J PhysioI1991;261(Suppl):H1231-H1245 
145. Saul JP, Rea RF, Eckberg DL, Berger RD, Cohen RJ. Heart rat e and muscle 
sympathetic nerve variability during reflex changes of autonomic activity. Am J 
PhysioI1990;258(Suppl):H713-H721 
146. Savage DD, Devereux RB, Garrison RJ, Castelli WP, Anderson SJ, Levy D, 
Thomas HE, Kannel WB, Feinleib M. Mitrai valve prolapse in the general 
population. 2. Clinical features: the Framingham Study. Am Heart J 1983;106: 
577-581 
147. Savage DD, Garrison RJ, Devereux RB, Castelli WP, Anderson SJ, Levy D, 
McNamara PM, Stokes J, 3rd, Kannel WB, Feinleib M. Mitrai valve prolapse in 
the general population. 1. Epidemiologic features: the Framingham Study. Am 
Heart J 1983;106:571-576 
148. Savage DD, Levy D, Garrison RJ, Castelli WP, Kligfield P, Devereux RB, 
Anderson SJ, Kannel WB, Feinleib M. Mitrai valve prolapse in the general 
population. 3. Dysrhythmias: the Framingham Study. Am Heart J 1983;106: 
582-586 
149. Schmidt G, Malik M, Barthel P, Schneider R, Ulm K, Rolnitzky L, Camm AJ, 
Bigger JT, Jr., Schomig A. Heart rate turbulence after ventricular premature 
beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction. Lancet 1999; 
353: 1390-1396 
150. Schrier RW, Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N 
Engl J Med 1999;341:577-585 
151. Schwartz PJ, La Rovere MT. ATRAMI: a mark in the quest for the prognostic 
value of autonomic markers. Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial 
Infarction. Eur Heart J 1998;19:1593-1595 
152. Shaper AG, Wannamethee G, Macfarlane PW, Walker M. Heart rate, 
ischaemic heart disease, and sudden cardiac death in middle-aged British 
men. Br Heart J 1993;70:49-55 


- 80 -
		

/p0081.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


153. Siche JP, Tremel F, Comparat V, de Gaudemaris R, Mallion JM. Examination 
of variability in arterial blood pressure at rest using spectral analysis in 
hypertensive patients. J Hypertens 1995;13:147-153 
154. Singh RG, Cappucci R, Kramer-Fox R, Roman MJ, Kligfield P, Borer JS, 
Hochreiter C, Isom OW, Devereux RB. Severe mitrai regurgitation due to 
mitrai valve prolapse: risk factors for development, progression, and need for 
mitrai valve surgery. Am J Cardiol 2000;85:193-198 
155. Siński M, Lewandowski J, Abramczyk P, Narkiewicz K, Gaciong Z. Why study 
sympathetic nervous system? J Physial PharmacoI2006;57(SuppI11):79-92 
156. Śnieżek-Maciejewska M, Dubiel JP, Piwowarska W, Mroczek-Czernecka D, 
Mazurek S, Jaśkiewicz J, Kitliński M. Ventricular arrhythmias and the 
autonomic tone in patients with mitrai valve prolapse. Clin CardioI1992;15: 
720-724 
157. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, O'Brien ET, Clement D, de Leeuw PW, 
Mancia G, Nachev C, Palatini P, Parati G, Tuomilehto J, Webster J. Predicting 
cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older 
patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial 
Investigators. JAMA 1999;282:539-546 
158. Stauss HM, Perssan PB. Power spectral analysis of heart rate and blood 
pressure: markers for autonomic balance ar indicators of baroreflex control? 
Clin Sci 1995;88:1-2 
159. Strano S, De Castro S, Ferrucci A, Mazzei A, Urani C, Giannantoni P, 
Marcheselli A, Massima Ciavarella G, Calcagnini G, Cerutti S. Modification of 
the sympatho-vagal interaction in mitrai valve prolapse syndrome. Evaluation 
of heart rat e variability by spectrum analysis. Cardiologia 1992;37:755-760 
160. Tacoy G, Balcioglu AS, Arslan U, Durakoglugil E, Erdem G, Ozdemir M, 
Cengel A. Effect of metoprolal on heart rate variability in symptomatic patients 
with mitrai valve prolapse. Am J CardioI2007;99:1568-1570 
161. Tanaka H, Thulesius O, Yamaguchi H, Mino M, Konishi K. Continuous non- 
invasive finger blood pressure monitoring in children. Acta Paediatr 1994;83: 
646-652 
162. Tank J, Jordan J, Diedrich A, Staffeis M, Franke G, Faulhaber HD, Luft FC, 
Busjahn A. Genetic influences on baroreflex function in normai twins. 
Hypertension 2001;37:907-910 


- 81 -
		

/p0082.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


163. Taylor AA, Davies AO, Mares A, Raschko J, Pool JL, Nelson EB, Mitchell JR. 
Spectrum of dysautonomia in mitrai valvular prolapse. Am J Med 1989;86:267- 
274 
164. Traczyk W. Fizjologia człowieka w zarysie. Warszawa: PZWL, 1989 
165. Tsuji H, Larson MG, Venditti FJ, Manders ES, Evans JC, Feldman CL, Levy D. 
Impact of reduced heart rate variability on risk for cardiac events. The 
Framingham Heart Study. Circulation 1996;94:2850-2855 
166. van Karnebeek CD, Naeff MS, Mulder BJ, Hennekam RC, Offringa M. Natural 
history of cardiovascular manifestations in Marfan syndrome. Arch Dis Child 
2001;84: 129-137 
167. Warth DC, King ME, Cohen JM, Tesoriero VL, Marcus E, Weyman AE. 
Prevalence of mitrai valve prolapse in normai children. JAm Coli Cardiol 
1985;5:1173-1177 
168. Westerhof BE, Gisalf J, Stok WJ, Wesseling KH, Karemaker JM. Time-domain 
cross-correlation baroreflex sensitivity: performance on the EUROBAVAR data 
set. J Hypertens 2004;22:1371-1380 
169. Wijbenga JA, Balk AH, Meij SH, Simoans ML, Malik M. Heart rate variability 
index in congestive heart failure: relation to clinical variabies and prognosis. 
Eur Heart J 1998;19:1719-1724 
170. Wilson LA, Keeling PW, Malcolm AD, Russel RW, Webb-Peploe MM. Visual 
complications of mitralleaflet prolapse. Br Med J 1977;2:86-88 
171. Wooley CF. Where are the diseases of yesteryear? DaCosta's syndrome, 
soldiers heart, the effort syndrome, neurocirculatory asthenia and the mitrai 
valve prolapse syndrome. Circulation 1976;53:749-751 
172. Zavodna E, Honzikova N, Hrstkova H, Novakova Z, Moudr J, Jira M, Fiser B. 
Can we detect the development of baroreflex sensitivity in humans between 
11 and 20 years of age? Can J Physial Pharmacol 2006;84:1275-1283 
173. Zdrojewski TR, Wyrzykowski B, Krupa-Wojciechowska B. Renin-aldosterone 
regulation during upright posture in young men with mitrai valve prolapse 
syndrome. J Heart Valve Dis 1995;4:236-241 
174. Zouridakis EG, Parthenakis FI, Kochiadakis GE, Kanoupakis EM, Vardas PE. 
QT dispersion in patients with mitrai valve prolapse is related to the 
echocardiographic degree of the prolapse and mitralleaflet thickness. 
Europace 2001;3:292-298 


- 82 -
		

/p0083.djvu

			K. Czyż 


Ocena autonomiczne i modulac i i układu kr a żenia u dzieci z MVP. 


175. Zuppiroli A, Mori F, Favilli S, Barchielli A, Corti G, Montereggi A, Dolara A. 
Arrhythm ias in mitrai valve prolapse: relation to anterior m itralleatlet 
thickening, clinical variabies, and color Doppler echocardiographic 
parameters. Am Heart J 1994;128:919-927 
176. Zuppiroli A, Rinaldi M, Kramer-Fox R, Favilli S, Roman MJ, Devereux RB. 
Natural history ot mitrai valve prolapse. Am J Cardio/1995;75:1028-1032 


- 83 -